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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 治療哮喘的藥物主要有兩大類，分別是：①支氣管擴張劑常見的支氣管擴張劑包括沙丁胺醇、特布他林，這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣；吸入用沙丁胺醇制劑在使用后3~5分鐘內(nèi)起效，能夠快速解除支氣管痙攣的狀態(tài)；特布他林在吸人后5~15分鐘發(fā)揮擴張支氣管的作用。因此，在哮喘的急性期，沙丁胺醇可以作為迅速改善哮喘癥狀的首選藥物。②吸入用糖皮質(zhì)激素常用的有倍氯米松、布地奈德、氪替卡松。這類藥物在哮喘的控制治療中，發(fā)揮不可替代的作用，從經(jīng)濟方面考慮也是性價比很高的治療方案。布地奈德可用于12歲以下兒童，也是美國食品藥品管理局(FDA)目前批準的唯一可用于4歲以下兒童的霧化吸人糖皮質(zhì)激素；丙酸氟替卡松適用于4~16歲兒童；丙酸倍氯米松同樣適用于4歲以上兒童。2019年全球哮喘GINA指南有一個里程碑式的變化，建議輕度哮喘的5歲以上兒童、青少年在第一階段方案中使用支氣管擴張劑，同時需聯(lián)合低劑量的吸入用糖皮質(zhì)激素。吸入用糖皮質(zhì)激素有不同的劑型，比如霧化吸入混懸液、壓力定量氣霧劑和干粉吸入劑，均具有較好的臨床療效。孟魯司特鈉一般不是哮喘首用藥物哮喘的首選藥是吸入激素。吸入激素不能有效控制癥狀時才考慮增加激素劑量、聯(lián)用支氣管擴張劑或聯(lián)合使用孟魯司特鈉。過敏性鼻炎一線治療用藥常常選擇鼻用激素和抗組胺藥，孟魯司特的療效不如鼻噴激素。過敏性鼻炎合并哮喘時，孟魯司特鈉可作為次選藥物。但藥物是把雙刃劍，在產(chǎn)生療效的同時，都可能存在潛在的副作用，因此、使用任何藥物都要評估風險和受益。對于孟魯司特鈉，目前比較受關(guān)注的是其神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應，如噩夢、幻聽、失眠、易恐、攻擊性行為、抑郁、自殺傾向等，需要大家在用藥期間密切觀察。特別是在開始治療或增加劑量時，一旦出現(xiàn)可疑不良反應的反應時，需要及時停并就醫(yī)。2022年10月30日90
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 在通過臨床表現(xiàn)，初步考慮CVA的診斷后，可以先進行診斷性治療。推薦的辦法是“予以口服β2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周，咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。”可以選擇用儲霧罐吸入沙丁胺醇氣霧劑（如萬托林），也可以選擇霧化吸入沙丁胺醇或者特布他林，效果良好有助于CVA的診斷。一旦明確診斷咳嗽變異性哮喘，應該按照哮喘的標準治療方案，進行規(guī)范化治療。推薦的辦法是“選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周”。具體而言，可以選擇以下方案之一，或者兩個方案聯(lián)合應用：1、每日通過儲霧罐吸入丙酸氟替卡松（輔舒酮）或者每日用霧化器霧化吸入布地奈德，具體劑量需由醫(yī)生根據(jù)孩子的情況安排。2、每日口服孟魯司特鈉，具體劑量需由醫(yī)生根據(jù)孩子的情況安排。在使用以上方案治療的同時，如果發(fā)生喘息、胸悶、夜間咳醒或者劇烈干咳，可以根據(jù)需要用儲霧罐吸入沙丁胺醇氣霧劑，也可以選擇使用沙丁胺醇或者特布他林霧化吸入。在啟動以上方案進行藥物治療一段時間后需進行一次評估，以確定治療的效果。如果控制良好，那么可以維持治療，或者嘗試降級（比如從吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑，降級為只吸入糖皮質(zhì)激素），繼續(xù)治療滿8周后再次評估，如果控制良好，可以嘗試停藥，或者繼續(xù)治療一段時間。所有的評估和治療方案，都是個體化的，需要家長和醫(yī)生密切配合、討論，然后再給出下一步的治療和評估方案。2022年10月30日452
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 開始回答這個問題，這個問題是醫(yī)生，哮喘怎么判定？夜間偶爾會發(fā)作正常嗎？不知道屬于哪種類型，發(fā)作時會服用細密可和孟魯斯特。我首先說你夜間不管你偶爾，你很可能就是哮喘。我們哮喘的診斷標準就是反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，多數(shù)在夜間或凌晨發(fā)作，這是第一條，第二條這是癥狀。 就可以經(jīng)過治療環(huán)節(jié)或者自行環(huán)節(jié)，第三個呢，就是在查體的時候可以聽到哮鳴音，第四個呢，就支氣管舒張試驗或者激發(fā)試驗是陽性的，那么再一個呢，第五條要排除其他的疾病，這是我們的診斷標準，你這個在夜間發(fā)作的時候不正常，一定是哮喘。 我不是說應該是考慮哮喘哈，應該說那個不能說發(fā)作的時候用藥，哮喘的治療是需要持之以恒，長治久安，哮喘不管是性必可愛好蒙有錯刺特鈉，首先性別可是一個基礎性的東西，藥物哈，需要不管是性必可愛，舒力梨這類吸入激所加拉叭，它屬基礎用藥，你需要長期用，并且呢，需要。 應用三個月以上，病情穩(wěn)定三個月以上，才開始考慮減量，那么孟斯特鈉呢，我們也可以作為一個補充，它還有一定的抗炎的作用，抗治療咳嗽作用，但極個別的人，那么他用上以后會情緒一些變化，所以我們在停藥的時候，首先?？诜偃ネＮ?，所以你這2022年10月26日37
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隗合坤主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 風濕科 龍某某，女，60歲。公交乘務員，已退休。編號：5987主訴：過敏性哮喘年余。診斷氣道哮喘。生氣加重。病因不清楚。去年6月開始咳嗽，夜間1～3點加重。用“奧馬珠單抗”、“復方甲氧那明膠囊”、“孟魯司特鈉片”、“氣道噴霧劑”。有過敏性鼻炎。肺結(jié)節(jié)。過敏原檢測：鹽香菜茴香芒果等十多種食品水果過敏。其父親患哮喘“年年住院”，已故。右脈緩略緊似動，左脈動些緩小些。舌潤苔薄少質(zhì)紅些。分析：脾氣急躁與喘有關(guān)。有遺傳傾向。立法：調(diào)心平喘。?R:（飲片）地黃40g天冬10g烏梅10g蜜麻黃9g前胡10g茯苓30g白芍30g當歸15g醋五味子10g炒苦杏仁10g炒紫蘇子10g炒芥子6g醋北柴胡15g醋香附10g苦參10g白果仁9g陳皮10g炒萊菔子10g麥冬30g郁金10g合歡皮30g黃芩片15g法半夏9g蒲公英30g劑數(shù)：7劑頻次：每天一劑煎法：機煎2022.09.28二診好轉(zhuǎn)。繼續(xù)。2022.10.12三診明顯好轉(zhuǎn)。不忌口。繼續(xù)。2022年10月14日1082
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個哈，說你好大夫，我過敏呼吸特別困難，怎么回事，嗜酸粒細胞高，其實這種嗜酸粒細胞高，你這個問題提的特別好，如果嗜酸粒細胞不知道多么高，嗜酸粒細胞高伴有呼吸困難，那我們首先考慮哮喘，如果一個年輕人有哮喘的基礎上，我們還要進一步考慮，我們會做IG，如果IG都幾千了。 然后呢，我們再做什么呢？會做肺功能支氣管激發(fā)實驗，呼屬細氧化鈉濃度檢測這些來確診是不是有哮喘，那哮喘基礎上我們再分，那有些人我們在做，我們叫M3，就是曲霉菌抗原，嗯，那個曲霉菌抗體，我們在做曲霉菌抗體，然后呢，我們還會做血管炎的相關(guān)指標檢測，來確定它這個哮喘是ABPA啊，還是嗜酸粒細胞性血管炎，所以有哮喘，它未必是單純的哮喘，我們要去去明確診斷，所以這里頭呢，檢查的方法挺多的，我還是希望你能夠來為醫(yī)院找我來看病。 呃，呃，就是送這個。 我也給送過家愛心券哈，送一個愛心券哈，然后把這個結(jié)束了，這個呢，就說大夫號長期經(jīng)?？人?，有痰很難咳。2022年10月05日63
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陳智鴻主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 咳嗽老不好，一定要小心“咳嗽變異性哮喘”復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科陳智鴻，崔博???有一句廣告詞相信大家都聽說過，“咳嗽老不好，多半是肺熱?！笨人赃@種常見的癥狀，時常發(fā)生在大家的生活中，有時可能是花粉過敏，有時可能是感冒發(fā)燒，總是持續(xù)一段時間就過去了，但是咳嗽老不好，可就要警惕啦，不光是“肺熱”會引起持久咳嗽，當咳嗽藥，感冒藥，抗菌藥輪番上陣，咳嗽都不好的時候，就要警惕咳嗽變異性哮喘啦（簡稱CVA）。??只咳嗽就是哮喘?不至于吧？還真的可能是！接下來就給大家科普下什么是CVA。?【癥狀篇】咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要癥狀或者唯一癥狀的哮喘。咳嗽變異性哮喘本質(zhì)是哮喘，屬于哮喘的一種特殊類型，咳嗽癥狀持續(xù)、頑固、不易緩解，病程一般持續(xù)超過8周。以刺激性咳嗽、夜間咳嗽為主要特征，可于接觸過敏原、吸入冷空氣、情緒激動時發(fā)作[]。一些常見的“情景”，需警惕CVA,如下：l?夜間咳嗽為主，一旦發(fā)作就控制不住，多為陣發(fā)性，痙攣性l?有些患者還會伴隨一些過敏性的癥狀，比如鼻子癢，嗓子癢，眼睛癢等等l?在接觸冷空氣，花粉，動物皮毛，灰塵或者其他刺激性氣味后誘發(fā)或者咳嗽加重，有些患者運動之后會咳嗽加重。?【診斷篇】?CVA該怎么辦？如果有上述的癥狀，大家可以參考下列CVA的診斷標準。最好是去做一下肺通氣功能和氣道高反應性檢查。[](1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。?【治療篇】咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種，需要及時準確的治療。出現(xiàn)咳嗽變異性哮喘，如果治療及時可能達到治愈。如果控制不好，很可能反復發(fā)作，甚至進展為典型性哮喘，此時治療起來較困難。那么，如何治療CVA？1、CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同；即長期，規(guī)范，個體化三大原則。即要求患者在治療過程中要能夠堅持用藥，規(guī)范用藥以及根據(jù)癥狀調(diào)整用藥。[]2、大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(β2激動劑或茶堿)即可，或兩者的復合制劑；3、必要時可口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療；4、治療時間不少于8周?，F(xiàn)有的管理指南建議CVA采用與典型哮喘相同的策略，推薦三類藥物：短效β2受體激動劑、吸入或口服皮質(zhì)類固醇和白三烯受體拮抗劑。[]1、皮質(zhì)類固醇激素(ICS)：吸入皮質(zhì)類固醇一周通?？梢云鹦]，如二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。如果是嚴重的咳嗽，在吸入類激素無效時則需要通過誘導痰或者肺泡灌洗液檢查以評估氣道炎癥以決定是否需要實施更積極的抗炎治療即提高吸入激素的劑量或口服激素如潑尼松。2、β2受體激動劑：???β2受體激動劑作為常用的支氣管擴張劑，被推薦和吸入性皮質(zhì)類固醇一起作為CVA患者的治療。對于有間斷咳嗽癥狀的患者可按需使用支氣管擴張劑，以短效β2受體激動劑為主如沙丁胺醇、特布他林。對于頻繁咳嗽或吸入性激素仍不能控制癥狀的，可以加用長效β2受體激動劑如沙美特羅、福莫特羅。3、白三烯受體拮抗劑(LTRA)：白三烯受體拮抗劑已被報道對CVA患者的咳嗽癥狀緩解、減低氣道炎癥、改善肺功能等方面有效，但由于目前還未證實白三烯受體拮抗劑對進展為典型哮喘有預防作用[]，因此使用時最好聯(lián)合激素治療，對于激素不耐受或者依從性差的CVA患者方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療如孟魯司特、扎魯司特等。?【隨訪，預防篇】所以啊，如果診斷了咳嗽變異性哮喘，建議到醫(yī)院呼吸科進行規(guī)范治療，并且定時復查肺功能或者呼出氣一氧化氮等檢查，爭取盡早控制住癥狀，避免疾病進展為典型性哮喘。在一般情況下，咳嗽變異性哮喘的治療最少需要三個月的時間，如果是病情較嚴重的患者，需要規(guī)范規(guī)律的服用藥物，半年以上才可以有效的改善癥狀。在日常生活中想要控制好CVA，除了藥物治療，定期隨訪外，平時生活中務必做到：1、增強體質(zhì)，積極鍛煉2、戒煙3、遠離過敏原4、堅持正確規(guī)范的使用吸入藥物，定期復查肺功能。?愿醫(yī)生與患者攜手，共同抗擊CVA！早期藥到病除，使患者生活更健康，更多彩！??參考文獻{{1}}AntoniuSA,MihaescuT,DonnerCF.Pharmacotherapyofcough-variantasthma.ExpertOpinPharmacother.2007Dec;8(17):3021-8.doi:10.1517/14656566.8.17.3021.{{2}}DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006Jan;129(1Suppl):75S-79S.doi:10.1378/chest.129.1_suppl.75S.{{3}}中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(2020年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2020,43(12):1023-1048.{{4}}DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006Jan;129(1Suppl):75S-79S.doi:10.1378/chest.129.1_suppl.75S.{{5}}DoanT,PattersonR,GreenbergerPA.Coughvariantasthma:usefulnessofadiagnostic-therapeutictrialwithprednisone.AnnAllergy.1992Dec;69(6):505-9.{{6}}NiimiA,MatsumotoH,MinakuchiM,etal.Airwayremodelingincough-variantasthma.Lancet2000;356:564–565（原創(chuàng)，非本人同意，不得轉(zhuǎn)載。陳智鴻22-9-4）2022年09月04日1284
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