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陳智鴻主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 哮喘急性發(fā)作時才需用藥？陳智鴻1馬圓1黃悅蕾21復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科2復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院老年呼吸科?支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，全球哮喘患者總數(shù)已超過3億人，嚴重威脅人類健康。雖然目前哮喘仍無法“根治”，但是通過規(guī)范治療，可以有效控制哮喘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。2022年5月3日是第24個世界哮喘日，今年的主題是“消除差距，實現(xiàn)哮喘的同質(zhì)管理”。哮喘全球防治創(chuàng)議（globalinitiativeforasthma，GINA）自2006年提出“哮喘控制”的概念后，2014年和2019年又強調(diào)哮喘控制，既要達到當前哮喘癥狀控制又要降低未來發(fā)作的風險，實現(xiàn)哮喘總體控制的目標。但當前哮喘的控制情況并不理想，超7成哮喘患者，未規(guī)范治療，飽受哮喘之害！部分哮喘患者平時未規(guī)律用藥，急性發(fā)作才臨時抱佛腳。一些患者堅持認為“是藥三分毒”，過度擔心藥物毒性與不良反應(yīng)，癥狀好一些就自行停藥。?那么，哮喘為什么需要長期控制呢？左側(cè)：正常支氣管，右側(cè)：哮喘支氣管?醫(yī)生：哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，與糖尿病、高血壓等慢性疾病一樣，哮喘需要長期治療。從致病機理上說，該慢性炎癥所導致的氣道高反應(yīng)性可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，且隨著病程遷延，后期會出現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)改變即“氣道重塑”。因此哮喘的長期治療的目的除了減輕癥狀、抗擊慢性氣道炎癥外，還可保護我們的肺功能。?有一種哮喘稱為“脆性哮喘”，它是一類比較罕見的、嚴重的、發(fā)病兇險的、反復(fù)發(fā)作的哮喘病，該類患者在多數(shù)情況無或僅有或有很輕的哮喘癥狀，發(fā)作前常無明顯誘因，但可出現(xiàn)嚴重的發(fā)作，有時甚至達到危急生命的程度。例如：著名歌星鄧麗君因感冒引起哮喘急性發(fā)作，再加上交通堵塞延誤治療，最終經(jīng)搶救無效逝世。而北京2022年冬季奧運會上，花滑冠軍羽生結(jié)弦2歲時患支氣管哮喘，通過規(guī)范治療和科學的體能訓練，哮喘控制良好?？梢娤颊唛L期、規(guī)范用藥有多么重要。堅持長期控制，能有效減少哮喘的急性發(fā)作，從而降低由于急性發(fā)作導致的各種高危癥狀，提高生活質(zhì)量。?哮喘患者：醫(yī)生，我現(xiàn)在的主要的問題是，我想知道我急性發(fā)作的時候應(yīng)該怎么用藥？醫(yī)生：我們現(xiàn)在來談?wù)勏毙园l(fā)作的表現(xiàn)及自救措施。哮喘可在隱匿的情況下誘發(fā)，比如聞到香水、花香、柳絮后；有人在大掃除、整理衣柜后誘發(fā)；有人因運動誘發(fā)、情緒激動或感冒后誘發(fā)。發(fā)作后的表現(xiàn)各不相同，有的患者述說為胸悶、氣短，有的描述為夜間憋醒、氣悶；一部分病人自己可聞及哮鳴音。當哮喘急性發(fā)作時，病人應(yīng)該意識到“這是一次發(fā)作”，自我急救措施具體有：①用峰流速儀自測“PEF”（呼氣峰流速）;②用SABA（沙丁胺醇）急救；③用含有ICS/福莫特羅的藥物急救，如信必可、啟爾暢等；④增加平時控制用藥的劑量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；⑤可短期口服40-50mg/天的潑尼松；⑥如對上述處理無效，趕快到相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)接受治療。?哮喘患者：謝謝醫(yī)生您詳細的回答。那平時不發(fā)作時，是否可以不服藥呢？規(guī)律用藥是不是指在沒有癥狀的時候也要謹遵醫(yī)囑一直用藥？??醫(yī)生：不能理解為不發(fā)作的時候就可以不服藥。哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期期。慢性持續(xù)期和臨床緩解期屬于非急性發(fā)作期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀4周以上，1年內(nèi)無急性發(fā)作且肺功能正常。慢性持續(xù)期治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持正?；顒铀剑M可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風險，其長期治療主要以藥物吸入治療為主，強調(diào)規(guī)律用藥，應(yīng)遵循分級治療和階梯治療的原則（表1，表2）。預(yù)防哮喘發(fā)作的最主要措施也是規(guī)律用藥。哮喘的發(fā)作間期氣道炎癥仍然未完全消除，只是通過激素等藥物將急性炎癥控制了。如果后續(xù)不能規(guī)律用藥，輕微的誘因都可能導致哮喘發(fā)作。所以哮喘患者應(yīng)該規(guī)范、規(guī)律用藥。哮喘患者：太謝謝您的回答了，我明白了，我一定根據(jù)醫(yī)囑規(guī)律服藥。如果說我遵醫(yī)囑服藥，哮喘控制的比較好了，可以停藥嗎？醫(yī)生：可以根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用藥，不能盲目停藥。當哮喘癥狀控制好時，切記不能怕激素不良反應(yīng)什么的盲目停藥，容易導致哮喘病情惡化。整個哮喘治療過程中需要連續(xù)對患者進行評估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)。當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)正常并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療（降級治療其實也是依據(jù)GINA的哮喘階梯治療原則，只不過方向相反，藥物級別下降而已（圖1））。關(guān)于降級的最佳時機、順序、劑量等方面的研究甚少，降級方法則因人而異，主要依據(jù)患者目前治療情況、風險因素、個人偏好等。如降級過度或過快，即使癥狀控制良好的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風險也會增加。完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風險。圖1：GINA哮喘分級治療示意圖降級治療原則：（1）哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。如存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月>1支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1占預(yù)計值%<60%、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細胞增高、存在合并癥或有重大心理或社會經(jīng)濟問題，或存在固定的氣流受限等，一般不推薦降級治療。確需降級也應(yīng)在嚴密的監(jiān)督和管理下進行；（2）降級治療應(yīng)選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；（3）每3個月減少ICS劑量25%~50%通常是安全可行的；（4）每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗，有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)到原來的治療方案。哮喘患者：那，我聽明白了，醫(yī)生您的講解打消了我的顧慮，也使我知道哮喘是可防可治的。我一定會遵醫(yī)囑，并定時到醫(yī)院隨訪檢查。?參考文獻[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(2020年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志2020:1023–48.[2]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)學會臨床藥學分會，中華醫(yī)學會雜志社等，支氣管哮喘基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(07):572-581.[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(3):171-178..[4]2.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention:update2022[EB/OL].[2022-06-24].http://www.ginaasthma.org/.（原創(chuàng)，不僅本人允許，不得轉(zhuǎn)載。22-9-4）2022年09月04日
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 嗯，呃，治療咳嗽變異性哮喘，孟里斯孟魯斯特納咀嚼片可以長期服用嘛，副作用乳嘛，是這樣的哈，我們在治療咳嗽變異性哮喘的時候，我們會用孟魯斯特納，因為孟魯斯特納呢，就是它叫白三烯受體拮抗劑，對于咳嗽呢，它有很好的效果，但是呢，我們僅僅靠木乳蘇酸鈉我覺得不夠，應(yīng)該是加吸入激素，它代替不了吸入激素，它可以輔助一起哈，抗炎它有抗炎的作用，最好是在加，呃，性必可就是呃，或者是呃，舒力蝶就是就是呃，布吉南德福波特羅或者是弗提卡松，呃，那個沙米特特羅提卡松這些呢，我們綜合起來治療，再根據(jù)有沒有鼻炎的問題，如果有鼻炎要對鼻子要加鼻噴劑，那長期治療呢，現(xiàn)在現(xiàn)在我們還沒可。 做到特殊，但報道的時候就有，哎呀，母乳斯酸鈉影響情緒啊，或者影響其他的，但是呢，作為一些藥物，現(xiàn)在沒有副作用，是不讓你生產(chǎn)的，它會在副作用寫一大堆，但從現(xiàn)在看，我們應(yīng)用當中還沒有看到明顯的副作用。 好，我贈送一個加號，呃，再送愛心券哈，呃，然后呢，結(jié)束這個問題的回答，那么繼續(xù)哈，嗯，哎呀這個問題。2022年07月20日276
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 三伏天到了，很多家長問問我哮喘孩子能不能去貼三伏貼啊？三伏貼是否對哮喘孩子有作用呢？這個屬于祖國醫(yī)學的范疇，我在這里呢不做討論，主要的我對三伏貼的禁忌癥做一些介紹。根據(jù)三伏貼干預(yù)兒童哮喘專家共識，貼三伏貼的禁忌癥包括以下內(nèi)容啊第一個哮喘孩子如果急性發(fā)作期是不能貼的，對敷貼的藥物輔料。 如果有過敏的，患有接觸性皮炎，或者敷貼部位啊，皮膚有破損的，孩子有發(fā)熱，處于感染性疾病的發(fā)熱期，不能貼，有嚴重的心肝腎的功能不全，或者有出血傾向，或者有結(jié)核，惡性腫瘤等消耗性的疾病，最后一點，如果孩子屬于陰虛以及內(nèi)熱體質(zhì)，是不能貼的，那么這個體質(zhì)怎么去界定呢？需要到中醫(yī)那邊去鑒定一下。2022年07月17日489
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高翔副主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 變態(tài)（過敏）反應(yīng)科 的話，然后就是蕁麻疹，可能會引起一系列的精神的這個問題，但是它的前提是什么呢？它前提是你不要一直去吃孟魯斯特啊，怎么樣才能停用孟魯斯特，就是你首先進行綜合治療，讓這個疾病的良好的控制了。孟魯斯特一般來說兩個星期到三個星期就可以逐漸減量了，最長時間我們有吃過六個星期到八個星期的，那患者控制很好之后呢，停掉這個藥物也不會再發(fā)，那會不會復(fù)發(fā)呢？會復(fù)發(fā)的，復(fù)發(fā)的這個前提就是又給他吃了。我們不建議吃的東西，就是對過敏有促進作用的食物，最主要的就是啊，甜食、零食，面包點心，酸奶、餅干等等。 怎么看是不是塵螨過敏，這個問題其實我們已經(jīng)回答了啊，通過兩種方式。2022年07月15日393
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 用于哮喘治療的藥物可以分為控制藥物、緩解藥物以及重度哮喘的附加治療藥物，大家非常熟悉的布地奈德、氟替卡松、孟魯司特都是控制藥物，沙丁胺醇是則是緩解藥物。在所有用于哮喘治療的藥物中，基石是吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），具體的藥物給大家例舉如下：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）對所有的哮喘患者來說都太重要了。哮喘的本質(zhì)一種慢性氣道炎癥，而糖皮質(zhì)激素就是能最有效控制這種炎癥的藥物。ICS因為是吸入給藥的方式，能讓激素直接作用于呼吸道，使用的劑量很小，所以全身不良反應(yīng)也比較少。比較常見的代表藥物有國產(chǎn)的吉舒（布地奈德）、威菲寧（環(huán)索奈德）和進口的輔舒酮（丙酸氟替卡松）等。2022年07月08日294
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 啊，這個問題說變異性哮喘，呃，變性哮喘癥狀就是咳，咳累了就喘，晚上尤為嚴重，請問怎么治療呃。 我覺得這個他提這個問題，非趁咳嗽變性哮喘，就是在晚上咳嗽，但是。 嗯，很多就是晚上咳得重，凌晨咳得重，白天挺好的，而且冷空氣異味刺激有時候會加重。 止咳藥抗菌素是沒有效果的，那么你應(yīng)該怎么治療，按照哮喘去治療，而且要按照中度以上的哮喘去治療，它這樣就有效的。所以咳嗽變異性哮喘，假如我們給再說說咳嗽變異性哮喘，特點就是他的反復(fù)咳嗽超過八周，多數(shù)在夜間或者凌晨發(fā)作加重，而且呢，遇到冷空氣刺激，幽溫刺激，它會加劇。嗯，通常用的咳嗽止咳藥抗菌素沒有效果，那么我們在這一部分病人，我們做支氣管實驗，就支氣管激發(fā)實驗或者濕張舒張實驗是陽性的，呼出器一氧化氮濃度檢測呢，也可能是就是是增高的就可以確診。那按照哮喘的治療呢，它應(yīng)該是中度以上的，中度以上的哮喘來治療。 那好，我們，我也去贈送一個愛心券，希望下次你能夠，你能繼續(xù)來問診我，或者是呢，就能夠給我，呃，那個。 或者是呢，能夠到我們這來看病，那么我這個呢，就結(jié)束問答哈，那再再看一個問題，那么。2022年06月24日269
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 支氣管哮喘我的一位高中英語老師，他的夫人曾經(jīng)有哮喘病史，但多年沒發(fā)作。然而，某天師母下班，爬上六樓后突然胸悶氣喘，越來越嚴重，甚至已經(jīng)有嚴重憋悶的感覺，再爬下樓去醫(yī)院肯定是不可能了，好在家里有一只早已過期的吸入劑，趕緊吸了幾口，放松心態(tài)，逐漸的緩解了。之后，老師果斷賣掉了舊房子，買了一個電梯房。曾經(jīng)好喝酒的他，從此滴酒不沾，他說萬一師母發(fā)病時要用車。很多人覺得哮喘是個小毛病，那是沒有見識過它的威力。哮喘急性發(fā)作時，有可能因呼吸衰竭而危及生命。上海疫情爆發(fā)后，新聞報道的已有兩位哮喘病人急性發(fā)作未得到及時搶救而不治。名人里，“飛人”柯受良、“一代歌后”鄧麗君都是因支氣管哮喘去世。哮喘經(jīng)常性的突然發(fā)作，令人措手不及，甚至上一秒還能唱歌，下一秒就說不出話來。所以，緊急處理非常重要。支氣管哮喘的最重要原因是人體的過敏體質(zhì)，體質(zhì)過敏再加上遇到誘發(fā)過敏的因素就促成了人體過敏癥狀的出現(xiàn)。一些具有過敏體質(zhì)的人，在接觸過敏源后，肺內(nèi)的血管中的嗜酸性粒細胞及肥大細胞會突然反應(yīng)激烈，釋放出可以引起支氣管收縮的物質(zhì)，突然收緊全肺的各級支氣管，甚至痙攣，同時，大量炎性介質(zhì)的釋放會誘發(fā)呼吸道粘膜水腫，氣道受阻，呼吸阻力顯著增大?？諝饧炔蝗菀孜M來，也不容易通過氣道喘出去，導致氧氣不夠用，這時候缺氧又會刺激身體拼命的喘氣來補充氧氣供應(yīng)，就引起了哮喘。如果一個人在家，哮喘急性發(fā)作時如何自救？1.脫離過敏源，比如是吸到的一些什么氣味，或者接觸了什么，這時候第一時間要盡量脫離過敏原的環(huán)境。2.趕緊找一個地方坐下，保持半臥位或坐位，平復(fù)心態(tài)和情緒，千萬不能緊張，越緊張會越難呼吸。盡可能勻速的深呼吸，不要試圖喝水緩解呼吸困難。3.拿出急救藥，常用藥為沙丁胺醇氣霧劑，深吸氣時噴1-2噴，可以緩解癥狀。當癥狀略緩解后趕緊打電話求救。如果家里有霧化機和霧化藥，可以緊急霧化吸入，特別是霧化布地奈德是最好的。沒有霧化機和霧化藥物的話，可以臨時口服糖皮質(zhì)激素。如果家里有吸氧裝置，趕緊吸氧緩解缺氧。由于沙丁胺醇氣霧劑的用量一天不能超過八次，否則可能會引起心臟事件，甚至過量可能會引起心臟驟停。所以，目前對于哮喘急性發(fā)作，不建議單獨反復(fù)使用短效的沙丁胺醇，而是建議加用吸入性激素和長效的β受體激動劑，比如信必可、舒利迭都可以選擇。2022年05月15日870
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林勇主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 呼吸科 不要避免輕視檢查。除了堅持用藥，也應(yīng)定期檢查肺功能。治療不可短視。治療過程中不能隨意的停減藥物。抗炎治療很重要。哮喘的炎癥是一種非特異性的炎癥，糖皮質(zhì)激素是目前最強的抗炎藥物，是哮喘長期正規(guī)治療所必須的。治療中不要夸大副作用。糖皮質(zhì)激素吸入治療是一種非常安全的治療方法，可很大程度上有效地避免全身糖皮質(zhì)激素的副作用。規(guī)范的吸入治療是取得良好療效的關(guān)鍵。患友應(yīng)在專業(yè)人士的指導下正確的使用吸入裝置，而且吸入治療后應(yīng)漱口，減少藥物在口腔的殘留，進一步避免糖皮質(zhì)激素的副作用。2022年05月06日394
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