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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段之一，因其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)被國(guó)內(nèi)外廣泛使用。然而事實(shí)上，不僅是普通人，很多醫(yī)務(wù)工作者也因“先入為主”的經(jīng)驗(yàn)，“以訛傳訛”的跟風(fēng)做法，導(dǎo)致霧化吸入治療仍存在許多不規(guī)范之處，從而影響治療效果，甚至是無(wú)效，讓美好的“霧化”變成了“誤化”。通常，霧化吸入療法的主要目的是消除炎癥和水腫、解痙、控制感染、稀化痰液、幫助祛痰等。目前臨床常用霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動(dòng)篩孔霧化器三種。有效霧化顆粒的直徑是能沉積在氣道和肺部的霧化顆粒直徑，應(yīng)在0.5-10.0μm，以3.0-5.0μm最佳。霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸入裝置，使藥液形成粒徑0.01~10μｍ的氣溶膠微粒被吸入，并沉積于氣道和肺部發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對(duì)藥物沉積位置有直接影響。有沒(méi)有簡(jiǎn)便的方法分辨霧化顆粒大??？很多國(guó)內(nèi)專家表示最簡(jiǎn)單的方法就是拿一張紙對(duì)著氣霧，能使紙張變濕的是水霧，不能使紙張變濕的是氣溶膠顆粒，即達(dá)到了下呼吸道吸入顆粒要求。理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應(yīng)少，在理化特性上具有“兩短一長(zhǎng)”的特點(diǎn)，即在氣道黏膜表面停留時(shí)間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時(shí)間長(zhǎng)。臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）、短效膽堿Ｍ受體拮抗劑（SAMA）和黏液溶解劑等幾大類。在我國(guó)常用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，SABA有沙丁胺醇和特布他林，SAMA有異丙托溴銨及其復(fù)合制劑，祛痰藥有乙酰半胱氨酸，抗感染藥物如僅有部分廠家的注射用兩性霉素B被批準(zhǔn)用于霧化吸入治療嚴(yán)重的系統(tǒng)性真菌感染等。霧化吸入治療不良反應(yīng)程度與類型各不相同，與患者本身因素、霧化吸入不規(guī)范、霧化治療藥物副作用以及非霧化劑型不合理使用等因素有關(guān)，因此需要進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育。?1.沒(méi)有正確指導(dǎo)患者準(zhǔn)確的吸入方法采用舒適的坐位或半臥位，用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進(jìn)行深呼吸，使藥液充分達(dá)到支氣管和肺部。吸氣流量過(guò)快，易在局部產(chǎn)生產(chǎn)生湍流，使氣溶膠顆粒因互相撞擊而沉積于支氣管分叉部，肺內(nèi)沉積量反而下降。建議機(jī)械通氣患者霧化治療時(shí)，床頭抬高30°~50°，采取健側(cè)臥位，利于藥液沉積到患側(cè)。對(duì)于嬰幼兒和兒童，為保持平靜呼吸宜在安靜或睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。2.治療時(shí)不注重口腔分泌物及食物殘?jiān)那宄F化吸入治療前1h不應(yīng)進(jìn)食，嬰幼兒和兒童治療前30min內(nèi)不應(yīng)進(jìn)食，應(yīng)清潔口腔分泌物和食物殘?jiān)苑漓F化過(guò)程中氣流刺激引起嘔吐，且避免妨礙霧滴吸入。充分清除氣道分泌物，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。呼吸道分泌物多時(shí)，先拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。有鼻腔分泌物者，可先將鼻腔沖洗再霧化。3.霧化治療前，不注重清除痰液和肺不張等因素氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣、分泌物潴留等病變導(dǎo)致氣道阻力增加時(shí)，吸入的氣溶膠在呼吸道分布不均，致使無(wú)狹窄氣道部分藥物濃度可能會(huì)增加，需要治療的有阻塞氣道部分藥物沉積反而減少，因此，霧化治療前，應(yīng)盡量清除痰液和擴(kuò)張肺泡，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。4.藥液的溫度，濃度及PH值不適宜氣溶膠溫度過(guò)低、輸送的氣溶膠密度過(guò)高、霧化溶液PH值不當(dāng)、低滲及高滲氣溶膠或可導(dǎo)致哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)立即停止霧化吸入，并予以相應(yīng)治療措施。5.沒(méi)有注意告知患者霧化前不能涂抹油性面膏洗臉、不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。6.霧化治療前后不注重手衛(wèi)生進(jìn)行霧化治療前后，操作者均需洗手，以防患者間病原菌傳播。?1.封住空氣端口很多人擔(dān)心藥物流失過(guò)多，在霧化時(shí)故意封住霧化器的空氣端口，其實(shí)這是錯(cuò)誤的做法。霧化用的劑量已經(jīng)包含霧化過(guò)程中會(huì)正常丟失的部分，封住空氣端口反而可能使吸入藥量增加，可能會(huì)增加藥物的副作用。??2.氧氣的流量調(diào)節(jié)不適宜一般為6-8/min，吸入藥液的濃度不能過(guò)大，量也不宜過(guò)多，吸入速度由慢到快，霧化量由小到大，使患者逐漸適應(yīng)。3.幼兒在哭鬧時(shí)行霧化治療年幼兒安靜時(shí)吸入比哭吵時(shí)效果更好，幼兒哭鬧時(shí)吸氣短促，藥物主要留存在口咽部，從而影響療效。對(duì)于哭鬧厲害的嬰幼兒可暫停治療。4.不注重患者病情觀察心腎功能不全及年老體弱的患者，如果短時(shí)間內(nèi)大量液體經(jīng)霧化吸入到體內(nèi)，也有可能導(dǎo)致濕化或霧化量過(guò)大、肺積液過(guò)多（肺水腫），或氣道內(nèi)附著的干稠分泌物經(jīng)短時(shí)間稀釋后體積膨脹，導(dǎo)致急性氣道堵塞。采用氧氣源霧化治療時(shí)，可因氧分壓迅速提高，對(duì)于存在CO2潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可引起呼吸抑制和加重CO2?潴留，因這些患者呼吸興奮主要依賴于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激減弱，需引起警惕。對(duì)于出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重，如是霧化吸入過(guò)快或過(guò)猛導(dǎo)致，應(yīng)放緩霧化吸入的速度；出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣等不適，不必恐慌，及時(shí)停藥，如為SABA類藥物，如特布他林引起，一般停藥后即可恢復(fù)，后隨訪告知醫(yī)生；出現(xiàn)呼吸急促、感到困倦或突然胸痛，應(yīng)停止治療并立即就醫(yī)。5.認(rèn)為霧化時(shí)間越長(zhǎng)越好隨著霧化的進(jìn)行，霧化罐里的藥液會(huì)隨著溶劑的蒸發(fā)，藥液的濃縮，氣霧中藥量會(huì)減少，氣霧微粒將增大，霧化效果會(huì)變差。一般每次霧化治療時(shí)間應(yīng)控制在10～15分鐘。6.不注意觀察是否有眼部不適戴面罩進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，藥物可能會(huì)沉積在眼部，刺激眼球。如發(fā)生應(yīng)立即用清水清洗，并換用咬嘴。2022年05月05日
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陳如沖主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 選對(duì)用對(duì)，事半功倍！哮喘是常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，吸入治療在哮喘的治療過(guò)程中起著舉足輕重的作用。而作為吸入治療的載體——吸入裝置，其正確使用和哮喘的良好控制密不可分。特別是在新冠疫情期間，廣大哮喘患友更需要熟練掌握各種吸入裝置的使用技巧。為此，在“世界哮喘日”到來(lái)之際，醫(yī)學(xué)界呼吸頻道特邀來(lái)自廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心、廣州呼吸健康研究院的陳如沖教授為我們傳授正確選用吸入裝置的相關(guān)知識(shí)，一起來(lái)看看吧！陳如沖教授指出，吸入治療是哮喘治療里最核心的環(huán)節(jié)，目前全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）、慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）均推薦吸入治療作為哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性氣道疾病的首選治療方法[1]。區(qū)別于全身給藥，吸入給藥可使藥物直接到達(dá)靶器官，增加局部藥物濃度，減少全身性的藥物吸收，從而在提高療效的同時(shí)，也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。吸入裝置正是幫助哮喘患者將治療藥物輸送到氣道里的常備法寶。因此，選擇合適的吸入裝置非常關(guān)鍵。隨著科技的發(fā)展，新型吸入裝置不斷涌現(xiàn)，目前臨床常用的吸入裝置有壓力定量氣霧吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）和霧化吸入器。▌1、pMDI（主動(dòng)裝置）[2]pMDI是藥物以液體形式儲(chǔ)存在加壓罐體中（含有拋射劑和藥物），通過(guò)氣霧快速遞送預(yù)先確定的劑量。主要分為3種：（1）傳統(tǒng)pMDI：分溶液型和混懸型。特點(diǎn)：患者使用溶液型時(shí)必須在按壓罐體的同時(shí)吸氣，對(duì)手口協(xié)調(diào)性要求高，存在尾損現(xiàn)象（即在藥罐即將耗盡仍繼續(xù)使用裝置時(shí)，其噴射出的劑量會(huì)越來(lái)越少）；而混懸型由于其中的藥物成分密度不一、顆粒粒徑也不一致，同時(shí)使用過(guò)程中振搖的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和震蕩的強(qiáng)度都不同，因此每次掀壓噴出的藥物比例不穩(wěn)定。（2）新型pMDI：采用一種新載體制劑技術(shù)的共懸浮pMDI。特點(diǎn)：與傳統(tǒng)pMDI相比，共懸浮技術(shù)輸送的氣溶膠中，藥物可按等比例輸出，不受吸氣流速及使用前裝置振搖的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的影響。（3）pMDI+儲(chǔ)霧罐：將裝有單向閥的儲(chǔ)霧罐和pMDI相連接。特點(diǎn)：適合手口協(xié)調(diào)能力差、掀壓閥門(mén)時(shí)難以保證同步緩慢深吸氣的患者。▌2、DPI（被動(dòng)裝置）[2]通過(guò)患者吸氣和裝置內(nèi)部阻力產(chǎn)生湍流使藥物與載體解聚成粉霧。干粉吸入劑有單劑量膠囊型、囊泡型以及多劑量的儲(chǔ)庫(kù)型。特點(diǎn)：由患者吸氣觸發(fā)，對(duì)患者協(xié)同性要求較低，但需要中到高速的吸氣流速，不同DPI所需吸氣流速不同；患者需要達(dá)到最佳吸氣流速并持續(xù)2~3s，才能提高遞藥速率；DPI使用時(shí)需要快速有力的吸氣。▌3、SMI（主動(dòng)裝置）[2]SMI以患者旋轉(zhuǎn)底座壓縮彈簧的機(jī)械能為動(dòng)力，降低對(duì)患者吸氣流速的要求，同時(shí)通過(guò)毛細(xì)管精準(zhǔn)定量和獨(dú)創(chuàng)Uniblock結(jié)構(gòu)使兩束藥液射流，以特定角度撞擊形成獨(dú)特“軟霧”。特點(diǎn)：主動(dòng)噴霧，需與呼吸同步；微細(xì)顆粒含量高，66%-75%為微細(xì)顆粒，利于肺部的高效沉積；顆粒運(yùn)行速度慢，約0.8m/s，可減少口咽部沉積；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1.5s，有助于協(xié)同吸入。▌4、霧化吸入器（氣溶膠發(fā)生裝置）[2]霧化吸入器主要包含噴射霧化器、超聲霧化器（已不常用）和震動(dòng)篩孔式霧化器，可使得藥物溶液或混懸液形成氣溶膠。特點(diǎn)：可稀釋氣道分泌物，具有濕化的作用；對(duì)患者的協(xié)同性要求低，可同時(shí)輔助供氧，可根據(jù)患者病情需要選擇藥物和調(diào)整劑量；常用于重度及極重度慢阻肺急性加重期的患者，可在住院或者居家使用。陳如沖教授強(qiáng)調(diào)，不同吸入裝置的特點(diǎn)不同，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況（吸氣流速、手口協(xié)調(diào)性、病情嚴(yán)重程度等）個(gè)體化地為哮喘患者選擇合適的裝置。例如：對(duì)于吸氣流速不佳的患者，應(yīng)避免DPI，可選用pMDI+儲(chǔ)霧罐或SMI；對(duì)于手口協(xié)調(diào)性不好（老人、小孩等）的患者，可選用DPI。談及吸入裝置的使用，陳如沖教授表示：“吸入裝置使用方法錯(cuò)誤，療效簡(jiǎn)直是天壤之別。舉個(gè)例子，門(mén)診新診斷的哮喘患者里，第一次復(fù)診時(shí)往往只有三分之一患者的使用方式能夠過(guò)關(guān)，剩下的都存在不同程度的問(wèn)題，甚至完全不過(guò)關(guān)?！毕颊呤褂梦胙b置的各類錯(cuò)誤：pMDI的藥物未能正確按壓或手口配合不協(xié)調(diào)；裝置使用時(shí)位置錯(cuò)誤，如使用都保給藥時(shí)，未保持裝置直立；給藥不正確，如都保裝置需通過(guò)旋轉(zhuǎn)下方紅色旋柄實(shí)現(xiàn)給藥，正確的方法應(yīng)該是向一個(gè)方向擰到底再向相反方向擰回來(lái)，聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”聲才完成一次上藥；吸藥前不呼氣；吸氣較淺，吸力不夠；吸藥后未屏住呼吸；使用含激素的吸入藥物后未漱口或漱口不徹底。那么，哮喘患者該如何正確使用吸入裝置呢？可以記住這“十步法”[3]（適用于大部分吸入裝置，但具體建議在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用）。正如上文所述，不同吸入裝置特性不同、使用方式各異，具體操作還需專人指導(dǎo)，那么臨床醫(yī)生該如何幫助患者合理使用吸入裝置達(dá)到應(yīng)有的臨床效果呢？陳如沖教授說(shuō)道：“其實(shí)現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都很重視門(mén)診或病房患教，醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)哮喘患者進(jìn)行吸入裝置使用的專門(mén)培訓(xùn)。我們?cè)趶?fù)診的時(shí)候，往往還要親眼看一次患者是如何使用吸入裝置的，以便及時(shí)糾正他們的錯(cuò)誤操作?，F(xiàn)在隨著科技發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)也成為患者管理的媒介，臨床醫(yī)生可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)患者進(jìn)行更好的指導(dǎo)?！标惾鐩_教授也分享了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院針對(duì)呼吸慢病患者的線上管理經(jīng)驗(yàn)：在官方公眾號(hào)投放各類吸入裝置的使用視頻，門(mén)診、住院患者通過(guò)掃描二維碼即可觀看、練習(xí)?；颊吲臄z自己的用藥過(guò)程發(fā)給醫(yī)生，醫(yī)護(hù)人員在線上進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估?！巴ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)交流，患者學(xué)習(xí)吸入裝置的操作更為便捷，醫(yī)護(hù)人員也能更好地對(duì)患者的操作進(jìn)行評(píng)估。希望在今后，線上管理模式能越來(lái)越普及，助力哮喘的管理與控制，大大減輕我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)，也響應(yīng)今年世界哮喘日的主題：消除差距，實(shí)現(xiàn)哮喘的同質(zhì)化管理?！标惾鐩_教授總結(jié)道。專家簡(jiǎn)介陳如沖教授、主任醫(yī)師博士研究生導(dǎo)師廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心、廣州呼吸健康研究院呼吸內(nèi)科學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室獨(dú)立PI，變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏與臨床免疫）科副主任兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組秘書(shū)中國(guó)咳嗽聯(lián)盟委員、學(xué)術(shù)秘書(shū)廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)青委副主委廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)青年學(xué)組組長(zhǎng)廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)青年學(xué)組副組長(zhǎng)獲廣東省科技進(jìn)步特等獎(jiǎng)、廣州市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)獲全國(guó)中青年呼吸學(xué)者精英、廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才、廣東省千百十工程培養(yǎng)對(duì)象、廣東省高校優(yōu)秀青年教師、廣州市高層次人才、廣州市衛(wèi)生重點(diǎn)人才、廣州市優(yōu)秀教師、羊城抗疫醫(yī)師等榮譽(yù)稱號(hào)參考文獻(xiàn)：[1]周亨雅,趙卉.霧化吸入——呼吸道疾病的首選治療方法[J].健康向?qū)?2022,28(1):14-15.DOI:10.3969/j.issn.1006-9038.2022.01.009.[2]中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)專委會(huì)吸入治療與呼吸康復(fù)學(xué)組,中國(guó)慢性阻塞性肺疾病聯(lián)盟.穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,42(4):241-253.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.04.001.[3]吳秀鳳,張瑋,陳芳芳,等.吸入給藥七步法的改進(jìn)及其效果[J].藥學(xué)與臨床研究,2020,28(4):286-288.本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道本文整理：咔咔審核專家：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?陳如沖責(zé)任編輯：戴戴?章麗2022年05月04日1052
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李紅葉副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 兒科 2022年5月3日是第二十四個(gè)“世界哮喘日”，今年世界防治哮喘日的主題是“縮小哮喘照護(hù)上的差距（ClosingGapsinAsthmaCare）”著重強(qiáng)調(diào)了哮喘護(hù)理在哮喘全程治療中的重要地位。在我國(guó)支氣管哮喘已成為僅次于慢性阻塞性肺病的第二大呼吸道疾病，患病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)，是近些年來(lái)兒童及青年最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，具有發(fā)病率高，控制率低等特點(diǎn)。正確認(rèn)識(shí)哮喘支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的氣道炎癥性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為可逆性的喘息和呼吸困難。如胸悶、氣促、喘息、反復(fù)咳嗽等，急性發(fā)作往往伴有不同程度的呼吸困難。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短各異，從數(shù)分鐘后至數(shù)小時(shí),甚至幾天。哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致的危害1.哮喘頻繁急性發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)可能導(dǎo)致患者肺功能的下降，長(zhǎng)此以往甚至導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、氣胸、甚至繼發(fā)肺心病影響患者生命。2.哮喘頻繁發(fā)作會(huì)造成患者身體精神上的痛苦，嚴(yán)重會(huì)影響患者的日常學(xué)習(xí)、工作、生活。3.哮喘頻繁急性發(fā)作的治療費(fèi)用會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。哮喘患者治療的誤區(qū)：很多家長(zhǎng)對(duì)于哮喘的認(rèn)識(shí)經(jīng)常出現(xiàn)各種誤區(qū)，對(duì)哮喘治療的誤解妨礙了哮喘的有效控制，使很多患兒得不到及時(shí)有效的治療誤區(qū)1：哮喘是一種兒童與青少年疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，哮喘可以自行痊愈。誤區(qū)2：哮喘只有發(fā)作時(shí)才需要治療。誤區(qū)3：哮喘患者不能參加體育運(yùn)動(dòng)。誤區(qū)4：只有通過(guò)大劑量激素才能的到有效的控制哮喘。誤區(qū)5：哮喘應(yīng)用激素治療會(huì)有很大副作用然而事實(shí)是哮喘可以發(fā)生在任何年齡，包括兒童、青少年、成人，甚至是老年人，不會(huì)隨著年齡的增大而自行痊愈。除了呼吸道感染疾病誘發(fā)哮喘，哮喘是不會(huì)傳染的，但是哮喘有一定的遺傳傾向。在哮喘得到有效的控制，病情平穩(wěn)后，患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。大部分哮喘都可以通過(guò)低劑量、規(guī)范的吸入激素治療得到良好的控制，只有少數(shù)重癥哮喘患者，需要高劑量的激素及其他多種綜合治療才能有效的控制哮喘。與全身應(yīng)用激素不同，吸入用糖皮質(zhì)激素的量是很小的，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用是安全的。哮喘的預(yù)防和治療：1.自我管理是控制哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。2.藥物治療是哮喘控制的核心。重視哮喘的日常護(hù)理在哮喘治療中，日常護(hù)理往往容易被大家忽略，為此，2022年“世界防治哮喘日”的主題確定為“縮小哮喘照護(hù)上的差距”。該主題旨在呼吁全球的哮喘患者和醫(yī)生采取行動(dòng)，重視哮喘的日常護(hù)理，實(shí)現(xiàn)哮喘規(guī)范的治療的全程管理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。1.保持室內(nèi)外空氣流通：哮喘患者居家環(huán)境應(yīng)時(shí)刻保持室內(nèi)外空氣的流通，，夏季保持通風(fēng)涼爽，冬季溫暖，陽(yáng)光充足。避免接觸到特殊的氣味氣體，出行可佩戴口罩。2.飲食清淡:哮喘患者需飲食清淡,且保證營(yíng)養(yǎng)豐富,盡量禁食辛辣刺激、生冷、油膩等容易誘發(fā)哮喘發(fā)作的飲食。3.避免過(guò)敏原：常見(jiàn)過(guò)敏原包括塵螨，霉菌、狗毛、貓毛，花粉及蛋白、大豆、花生魚(yú)蝦蟹等易致敏食物，哮喘患者在生活及飲食上應(yīng)盡量避免4.補(bǔ)充水分：保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，使呼吸道粘液屏障發(fā)揮最大保護(hù)作用，尤其在哮喘急性發(fā)作時(shí)，除用藥物以外，要補(bǔ)充水分5．適當(dāng)體育鍛煉:在病情平穩(wěn)的情況下，可以選擇一些適宜的運(yùn)動(dòng),例如散步、慢跑、游泳、騎車(chē)等。即達(dá)到鍛煉身體的目的,同時(shí)可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。6.保持健康的心理狀態(tài):心理壓力大，精神緊張，情緒的劇烈波動(dòng)等都可以誘發(fā)哮喘的發(fā)作。因此，哮喘患者要正確認(rèn)知自己的疾病，以積極的心態(tài)面對(duì)，家長(zhǎng)也要鼓勵(lì)參與孩子的治療和預(yù)防，營(yíng)造好的家庭氛圍，讓孩子保持心情舒暢，減少發(fā)作。7．病情自我監(jiān)測(cè)和管理:哮喘兒童及家長(zhǎng)平時(shí)要做好對(duì)病情的監(jiān)測(cè)和管理，包括記錄哮喘日記和正確使用峰流速儀，方便對(duì)病情變化及控制水平作出判斷，并及時(shí)調(diào)整藥物。哮喘是一種復(fù)雜的慢性疾病，在治療過(guò)程中,患者、家長(zhǎng)、醫(yī)生共同行動(dòng)起來(lái)，互相配合，參與到哮喘規(guī)范化治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能最后戰(zhàn)勝哮喘，讓哮喘患兒享有順暢的呼吸、自由的生活。?????2022年05月04日697
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程克斌主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2022年3月以來(lái)，新冠病毒“奧密克戎”肆虐上海，疫情防控到了最吃勁的階段，廣大病友就醫(yī)、配藥尤其艱難。最近上海發(fā)生兩起成年人因嚴(yán)重哮喘發(fā)作、搶救不及時(shí)而喪命，令人心痛，同時(shí)也令許多人感到大為震驚：哮喘也可能威脅生命。那么，你真的了解哮喘嗎？哮喘應(yīng)該如何治療？如何識(shí)別或預(yù)判哮喘急性發(fā)作？一旦出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作，又該如何做到自救？哮喘是一種影響人類生活質(zhì)量的慢性、難治性氣道炎癥性疾病，這種慢性炎癥主要與氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限有關(guān)，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2010年，我國(guó)主要城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為3.02%。半數(shù)以上的中國(guó)哮喘患者是在兒童期發(fā)病。因此，在許多人印象中，哮喘是兒童“專利”，其實(shí)不然。哮喘在我國(guó)的患病率越來(lái)越高，不僅僅是兒童，我國(guó)20歲以上的哮喘患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)。2019年“中國(guó)肺健康研究”（CPH）調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，大約有4570萬(wàn)哮喘患者。近年來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣了哮喘的規(guī)范化診治，哮喘患者的控制率總體有所提高，但2017年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)城區(qū)哮喘總體控制率仍僅為28.5%。我國(guó)農(nóng)村人口多，哮喘患者數(shù)量龐大，治療水平差，由此可見(jiàn)全國(guó)哮喘的控制率更低，也就是說(shuō)4/5的哮喘患者未達(dá)到良好控制。哮喘一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始有規(guī)律的控制治療，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān)重要。大家都知道，哮喘的治療分為慢性持續(xù)期的維持治療和急性發(fā)作期的臨時(shí)治療。慢性持續(xù)期的治療包括：1、避免接觸各種過(guò)敏原及發(fā)熱人群，盡量減少外出，外出時(shí)戴口罩，保持社交距離、勤洗手、常通風(fēng)，避免使用誘發(fā)哮喘發(fā)作的消毒劑；疫情期間應(yīng)調(diào)整自身心理狀態(tài)，避免情緒波動(dòng)引發(fā)的哮喘發(fā)作。2、規(guī)律使用抗炎解痙的控制藥物，主要是吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（如沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、倍氯米松福莫特羅氣霧劑）、口服孟魯司特片、口服激素等。依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素。疫情期間，不可自行減量，更不可隨意停藥；盡量保證有1~2周的剩余藥量，一旦發(fā)現(xiàn)即將用完，請(qǐng)?zhí)崆盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院購(gòu)藥或線下就診配藥。3、對(duì)于部分過(guò)敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脫敏治療，一般適用于過(guò)敏原明確且在嚴(yán)格的環(huán)境控制及藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。4、生物靶向治療：已經(jīng)上市的哮喘靶向藥包括抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）、抗IL-5單克隆抗體（美泊利單抗）、抗IL-5受體的單克隆抗體（貝那利單抗）、抗IL-4受體的單克隆抗體。5、支氣管熱成形術(shù)。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。多數(shù)哮喘患者發(fā)作前都有不同程度的前驅(qū)癥狀和表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些先兆表現(xiàn)，并采取相應(yīng)處理措施，可避免致死性發(fā)作事件的發(fā)生。對(duì)于哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別，有2個(gè)絕招：（1）依據(jù)癥狀，如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等先兆癥狀；（2）依據(jù)PEF監(jiān)測(cè)結(jié)果，使用PEF儀的病友，如發(fā)現(xiàn)近期PEF值下降至自己最佳值的60%~80%或更低，或較平?；A(chǔ)值降低20%以上，需警惕急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。支氣管哮喘防治指南（2020年版）也指出，存在哮喘死亡相關(guān)高危因素的患者應(yīng)密切觀察防護(hù)，這些因素包括：（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄l(fā)作而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）對(duì)哮喘治療依從性差；（8）有食物過(guò)敏史。????對(duì)于發(fā)生較為嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病友，應(yīng)該如何第一時(shí)間完成自救呢？我們建議以下幾點(diǎn)：（1）及時(shí)自行使用急救藥物。短效β2受體激動(dòng)劑是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，如萬(wàn)托林（沙丁胺醇）。連續(xù)噴萬(wàn)托林1~2撳，如果無(wú)明顯緩解，可以每間隔20分鐘再噴1~2撳，直到癥狀減輕。平時(shí)使用的布地奈德福莫特羅或倍氯米松福莫特羅也可作為急救藥物，在不超過(guò)每日最大用量的前提下，可以臨時(shí)加吸。（2）自我調(diào)整情緒。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，哮喘病友可能會(huì)緊張、焦慮、恐慌，應(yīng)盡量緩慢呼吸以平復(fù)情緒，減少因恐慌帶來(lái)的癥狀加重。家屬也要盡可能保持鎮(zhèn)定，冷靜有效地采取措施，幫助病人緩解情緒。（3）及時(shí)聯(lián)系救護(hù)車(chē)送至醫(yī)院急診救治。如果反復(fù)噴吸急救藥仍不能緩解或氣喘等癥狀持續(xù)加重，家屬要第一時(shí)間呼叫120聯(lián)系救護(hù)車(chē)，電話中應(yīng)告知患者位置、所患疾病以及目前狀況，并請(qǐng)救護(hù)人員帶上哮喘發(fā)作的急救藥物（如靜脈用激素、支氣管擴(kuò)張劑等）。在等急救車(chē)的過(guò)程中，繼續(xù)使用自己身邊的急救藥。在此提醒：哮喘病友必須關(guān)注疫情期間周邊醫(yī)院急診和門(mén)診的開(kāi)診情況，避免因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)院或科室閉環(huán)管理無(wú)法得到及時(shí)救治，造成不良后果。2022年04月23日1484
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林勇主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 呼吸科 對(duì)于這種確診哮喘的患者，我們臨床醫(yī)生都會(huì)給病人配備一支急救用藥，也就是我們講的這種貝塔受體激動(dòng)劑，這種藥物主要的作用是可以快速的緩解氣道痙攣,舒張氣道，幫助病人能夠正常的呼吸。所以說(shuō)對(duì)于所有確診的哮喘，即便是你控制得非常好，一段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有發(fā)作，自己身邊也一定要攜帶一個(gè)這樣的急救用藥。另外一定要知道自己對(duì)什么樣的藥物什么樣的因素過(guò)敏。比如有一個(gè)這種對(duì)油漆過(guò)敏的病人，那么他接觸到油漆以后，出現(xiàn)這哮喘的急性發(fā)作，一定要快速的離開(kāi)這種環(huán)境，避免過(guò)敏原的進(jìn)一步刺激，這樣同時(shí)配合使用支氣管擴(kuò)張劑，才能夠得到迅速的緩解。2022年04月19日327
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是一種慢性氣道炎癥性疾病，病理生理特征主要為氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限，其臨床癥狀和氣流受限具有可變性。哮喘患者，一般醫(yī)生會(huì)給予IgE檢測(cè)。我國(guó)呼吸系統(tǒng)過(guò)敏性疾病研究聯(lián)盟調(diào)查顯示，鼻炎患者和哮喘患者中至少1種變應(yīng)原特異性IgE（sIgE）檢測(cè)陽(yáng)性的比例分別是65.4%和75.4%，其中半數(shù)以上的過(guò)敏性哮喘患者合并變應(yīng)性鼻炎。此外，哮喘還常合并食物過(guò)敏、特應(yīng)性皮炎，合并癥的存在極大增加了哮喘患者各方面的疾病負(fù)擔(dān)，包括影響疾病控制、增加醫(yī)療花費(fèi)、多種藥物同時(shí)使用降低其依從性等。根據(jù)2019年《中國(guó)過(guò)敏性哮喘診治指南》建議，過(guò)敏性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合全球哮喘防治創(chuàng)議（globalinitiativeofasthma，GINA）和我國(guó)《支氣管哮喘診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在可變性的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等臨床癥狀，有可變性氣流受限的客觀證據(jù)，并排除其他可引起哮喘樣癥狀的疾?。唬?）暴露于變應(yīng)原（主要為塵螨、花粉、霉菌和動(dòng)物毛發(fā)）可誘發(fā)或加重癥狀；（3）變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清sIgE檢測(cè)至少對(duì)一種變應(yīng)原呈陽(yáng)性反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)中、重度過(guò)敏性哮喘的診斷建議按以下4個(gè)步驟進(jìn)行：（1）明確過(guò)敏性哮喘診斷；（2）明確哮喘嚴(yán)重程度（符合GINA/中國(guó)支氣管哮喘防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，中度哮喘即按照GINA第3級(jí)治療能達(dá)到完全控制者；重度哮喘即需要第4級(jí)或第5級(jí)治療才能達(dá)到完全控制，或者即使經(jīng)過(guò)第4級(jí)或第5級(jí)治療仍不能達(dá)到控制者）；（3）明確共存疾病和危險(xiǎn)因素。需要注意的是，無(wú)變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果不能確診過(guò)敏性哮喘，而僅有變應(yīng)原點(diǎn)刺或血清sIgE陽(yáng)性也不能診斷過(guò)敏性哮喘。一、平時(shí)檢測(cè)的IgE值與哮喘的關(guān)系IgE是由兩條相同的重鏈和兩條相同的輕鏈組成的免疫球蛋白。重鏈由1個(gè)可變區(qū)和4個(gè)恒定區(qū)構(gòu)成，其中具有獨(dú)特性的、抗原特異性的部分，稱為ε決定簇。經(jīng)木瓜蛋白酶水解后，IgE會(huì)產(chǎn)生一個(gè)含有ε決定簇的Fc片段和兩個(gè)Fab片段。其中Fab片段包含抗原結(jié)合位點(diǎn)，而Fc片段的三級(jí)結(jié)構(gòu)對(duì)于IgE蛋白與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和力FcεRⅠ受體的結(jié)合力具有重要的意義。高親和力FcεRⅠ受體是在肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和人類皮膚朗格漢斯細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的IgE的高親和力受體。與高親和力FcεRⅠ受體結(jié)合的IgE在抗原作用下產(chǎn)生橋聯(lián)后，導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。低親和力FcεRⅡ（CD23）受體則位于B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞表面。該受體分成A（CD23a）、B（CD23b）兩種類型，其中A型僅存在B淋巴細(xì)胞表面，而B(niǎo)型存在于所有表達(dá)CD23的細(xì)胞表面。IL-4和IL-13能夠上調(diào)所有細(xì)胞這種受體的表達(dá)。IgE和這類受體的結(jié)合可以使IgE參與到許多重要的效應(yīng)細(xì)胞活化過(guò)程的中間環(huán)節(jié)。IgE介導(dǎo)過(guò)敏性哮喘的發(fā)病機(jī)制：（1）IgE介導(dǎo)變應(yīng)原的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)：IgE從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)存在兩種途徑，一種是IgE通過(guò)低親和力FcεRⅡ受體跨上皮細(xì)胞運(yùn)輸，即攜帶結(jié)合的變應(yīng)原從氣道管腔向黏膜下結(jié)締組織逆向轉(zhuǎn)移；另一種是樹(shù)突狀細(xì)胞（dendriticcell，DC）通過(guò)IgE捕獲變應(yīng)原，即IgE與變應(yīng)原的復(fù)合物還可與DC表面的高親和力FcεRⅠ受體結(jié)合，從上皮下間隙穿透到氣道管腔。而DC表面的FcεRⅠ能加強(qiáng)DC的抗原提呈能力，致使Th淋巴細(xì)胞向Th2亞群分化成熟，導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的觸發(fā)閾值顯著降低，此時(shí)處于速發(fā)相反應(yīng)階段。（2）IgE介導(dǎo)變應(yīng)原觸發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)：肥大細(xì)胞和（或）嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE與高親和力FcεRⅠ橋聯(lián)后，能再次與變應(yīng)原結(jié)合，數(shù)分鐘至1h內(nèi)迅速發(fā)生大氣道的收縮，出現(xiàn)支氣管痙攣、平滑肌水腫、黏液分泌，導(dǎo)致肺功能急性快速的下降，臨床表現(xiàn)為喘息、氣短、痰液增多（速發(fā)相反應(yīng)）。（3）IgE對(duì)過(guò)敏級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用：暴露于變應(yīng)原2h或更長(zhǎng)時(shí)間后，IgE與DC上的高親和力FcεRⅠ受體結(jié)合，使Th2細(xì)胞分化及分泌IL-4、IL-13等細(xì)胞因子，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，合并其他炎性介質(zhì)一起導(dǎo)致氣道的慢性炎癥、支氣管狹窄等（遲發(fā)相反應(yīng)）。（4）IgE可直接作用于平滑肌細(xì)胞促進(jìn)氣道重塑。氣道平滑肌表面可表達(dá)FcεRⅠ與FcεRⅡ兩種IgE受體，而IgE與平滑肌細(xì)胞增殖和Ⅰ、Ⅲ、Ⅶ型膠原和纖維連接蛋白的產(chǎn)生直接相關(guān)。此外，IgE可直接和（或）間接上調(diào)嗜酸性粒細(xì)胞水平。同時(shí)，IgE可通過(guò)活化的肥大細(xì)胞增加前列腺素D2（prostaglandinD2，PGD2）的產(chǎn)生。這種前列腺素能夠通過(guò)CRTh2（DP2）受體的介導(dǎo)，吸引和激活過(guò)敏性與非過(guò)敏性炎癥中的嗜酸性粒細(xì)泡、嗜堿性粒細(xì)胞以及Th2淋巴細(xì)胞和2型固有淋巴細(xì)胞。另外，由于IgE是介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的重要免疫分子，除過(guò)敏性哮喘外，IgE也是變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎/濕疹、食物過(guò)敏等發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因子。二、抗IgE與治療哮喘1、作用機(jī)制2、初步認(rèn)識(shí)奧馬珠單抗這個(gè)治療哮喘的靶向治療用藥奧馬珠單抗在成人和兒童過(guò)敏性哮喘中的應(yīng)用已累積了豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。無(wú)論是藥物臨床研究還是真實(shí)世界研究，都提示中重度過(guò)敏性哮喘患者使用奧馬珠單抗后急性發(fā)作顯著減少、哮喘癥狀有效改善、急診就診和住院率減少、OCS和急救藥物及ICS劑量減少。長(zhǎng)期接受奧馬珠單抗治療可帶來(lái)持續(xù)獲益，體現(xiàn)在可持續(xù)改善癥狀控制和降低加重風(fēng)險(xiǎn)、減少皮質(zhì)類固醇的使用和急診就診次數(shù)。奧馬珠單抗治療兒童中重度過(guò)敏性哮喘的臨床療效及安全性研究也顯示其可顯著改善中重度過(guò)敏性哮喘患兒的臨床癥狀、肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量，且安全性較好，有望在治療兒童中重度過(guò)敏性哮喘中發(fā)揮重要作用。目前奧馬珠單抗在全球范圍內(nèi)的真實(shí)世界研究最長(zhǎng)治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12年，治療期間患者癥狀控制持續(xù)穩(wěn)定、肺功能持續(xù)改善、OCS使用劑量持續(xù)降低，且無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。中國(guó)Ⅲ期臨床研究及中國(guó)真實(shí)世界研究結(jié)果顯示，對(duì)于我國(guó)中高劑量ICS+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）（GINA第4級(jí)）治療后部分控制或未控制的過(guò)敏性中重度哮喘患者，使用奧馬珠單抗治療24周后肺功能、哮喘癥狀及生活質(zhì)量等得到顯著改善。除此之外，奧馬珠單抗還可以減少急性發(fā)作次數(shù)及OCS用量，使過(guò)敏性哮喘患者獲益。有真實(shí)世界研究顯示，80%中重度過(guò)敏性哮喘患者使用奧馬珠單抗治療16周時(shí)應(yīng)答良好，哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分、一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）均高于治療前，呼出氣一氧化氮（FeNO）、血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于治療前，基線時(shí)使用OCS的患者80%可以停用OCS。長(zhǎng)期治療不僅減少過(guò)敏性哮喘患者急性發(fā)作率，還有助于改善臨床結(jié)局，同時(shí)改善患者小氣道功能。通過(guò)對(duì)比國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，民族、種族及地理環(huán)境等因素不影響奧馬珠單抗對(duì)中重度過(guò)敏性哮喘患者的臨床療效和安全性。三、如何用奧馬珠單抗1、使用奧馬珠單抗的適應(yīng)證奧馬珠單抗的適應(yīng)證在不同國(guó)家或地區(qū)略有差異，在中國(guó)奧馬珠單抗適用于治療確診為IgE介導(dǎo)的6歲及以上兒童青少年和成人哮喘患者［經(jīng)ICS和LABA治療后（GINA3級(jí)以上），仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘］。2、使用奧馬珠單抗的禁忌證與排除條件、用法用量（1）奧馬珠單抗活性成分為奧馬珠單克?。?IgE）抗體；輔料包括蔗糖、L-組氨酸、L-鹽酸組氨酸一水合物和聚山梨酯20。對(duì)奧馬珠單抗活性成分或者其他任何輔料有過(guò)敏反應(yīng)者，禁忌使用本品。（2）奧馬珠單抗不適用于哮喘的急性加重或急性發(fā)作的治療。（3）患者總IgE＜30U/ml或＞1500U/ml或體重＜20kg或＞150kg均超出奧馬珠單抗適用范圍，原則上不建議使用奧馬珠單抗。（4）奧馬珠單抗用法用量總IgE水平是計(jì)算患者用藥劑量的基礎(chǔ)，根據(jù)患者治療前測(cè)定的血清總IgE（U/ml）和體重（kg），利用劑量表確定奧馬珠單抗合適的給藥劑量和給藥頻率（每2周或4周給藥1次）。每次給藥劑量為75~600mg，若劑量≤150mg，則于1個(gè)部位皮下注射；若劑量＞150mg，則按需分1~4個(gè)部位分別皮下注射。奧馬珠單抗每次給藥的最大推薦劑量為600mg，每2周1次。我國(guó)奧馬珠單抗說(shuō)明書(shū)中，用于計(jì)算劑量的患者基線血清總IgE水平范圍為30~1500U/ml。3、奧馬珠單抗的藥品注射（1）注射地點(diǎn)：由于注射后有過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在具備留觀條件和搶救過(guò)敏性休克相關(guān)醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射。（2）注射人員：須為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士。（3）注射部位：注射部位為上臂的三角肌區(qū)，大腿前側(cè)部或者臍周5cm外下腹部注射給藥［每次注射劑量超過(guò)1支（150mg）選擇不同注射點(diǎn)］，避開(kāi)皮膚有滲出、紅斑、硬結(jié)或瘢痕位置。4、給奧馬珠單抗后的注意事項(xiàng)注射后觀察：奧馬珠單抗全球上市后報(bào)告中，大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在給藥后2h以內(nèi)，其中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，僅約為0.2%；早發(fā)相反應(yīng)一般注射后數(shù)秒至數(shù)分鐘即發(fā)生，15~30min達(dá)到高峰，因此注射后一般建議觀察30~60min。根據(jù)歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)（EAACI）重度哮喘生物制劑推薦指南建議，在奧馬珠單抗注射后的一段時(shí)期內(nèi)，應(yīng)密切觀察是否有過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，推薦前3次注射后觀察60min，并可由醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)或既往不良反應(yīng)史決定注射后觀察時(shí)間。5、奧馬珠單抗用藥療程：奧馬珠單抗治療分為療效評(píng)估期和持續(xù)治療期。療效評(píng)估期即起始治療16周綜合評(píng)估其有效性。持續(xù)治療期即治療16周后應(yīng)根據(jù)哮喘總體控制水平判斷是否繼續(xù)應(yīng)用奧馬珠單抗（奧馬珠單抗16周應(yīng)答率在60%~80%）。如不確定療效則延長(zhǎng)使用至6~12個(gè)月，1年內(nèi)不推薦停藥，如若仍無(wú)顯著改善，則不應(yīng)繼續(xù)使用；如果出現(xiàn)顯著改善，應(yīng)繼續(xù)奧馬珠單抗治療。雖然目前尚無(wú)任何哮喘指南有明確療程的建議，而大部分使用均為個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)性用藥，但在持續(xù)使用奧馬珠單抗時(shí)應(yīng)常規(guī)每3個(gè)月對(duì)哮喘控制情況進(jìn)行評(píng)估，至少持續(xù)治療12個(gè)月，如患者在中等劑量的ICS治療下仍能得到很好的哮喘控制，且未再次接觸到變應(yīng)原，才可以考慮嘗試停用，治療有效的患者大部分需要治療12個(gè)月以上，過(guò)早停藥容易導(dǎo)致哮喘失控。根據(jù)基線血清總IgE和體重精準(zhǔn)給藥并持續(xù)使用奧馬珠單抗的患者臨床療效較好。6、判斷用奧馬珠單抗的療效生物標(biāo)志物對(duì)奧馬珠單抗療效的預(yù)測(cè)作用：奧馬珠單抗適用于中至重度過(guò)敏性哮喘患者，對(duì)其療效預(yù)測(cè)作用的生物標(biāo)志物主要包括外周血嗜酸性粒細(xì)胞、FeNO、IgE水平和致敏變應(yīng)原種類。（1）嗜酸性粒細(xì)胞：無(wú)論外周血嗜酸性粒細(xì)胞高低均有應(yīng)答，但外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥300×106/L的人群在減少急性發(fā)作獲益更多；（2）FeNO：經(jīng)規(guī)范治療仍控制不佳的重度過(guò)敏性哮喘患者，高FeNO組（FeNO≥19.5ppb）患者使用奧馬珠單抗治療哮喘急性發(fā)作減少更顯著，更可能獲益；（3）無(wú)論IgE水平如何，奧馬珠單抗治療過(guò)敏性哮喘均有顯著療效。血清總IgE水平≥76U/ml及變應(yīng)原陽(yáng)性種類＞3種的患者對(duì)奧馬珠單抗治療應(yīng)答較好。7、奧馬珠單抗如何調(diào)整劑量奧馬珠單抗治療后劑量需調(diào)整者包括無(wú)應(yīng)答者和反應(yīng)良好者，劑量調(diào)整主要針對(duì)反應(yīng)良好的持續(xù)治療人群，包括減少劑量和延長(zhǎng)給藥間隔兩種方式。首先接受奧馬珠單抗治療反應(yīng)良好的患者12個(gè)月內(nèi)不應(yīng)考慮停用，至少持續(xù)治療12個(gè)月，患者僅接受中等劑量的ICS即可維持良好控制，并且可脫離既往明確診斷的刺激因素暴露者可考慮減量。持續(xù)治療18個(gè)月后OCS停用或減少至最低劑量且肺功能水平較治療前改善者奧馬珠單抗劑量可減少50%，每6個(gè)月評(píng)估，如保持持續(xù)改善則再減少奧馬珠單抗劑量50%，哮喘失去控制則返回上一步劑量，超過(guò)50%重度過(guò)敏性哮喘患者經(jīng)過(guò)治療實(shí)現(xiàn)疾病控制，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后逐漸減量的過(guò)程，最終可安全地減少或停用奧馬珠單抗，需警惕中止治療后患者哮喘癥狀惡化；使用奧馬珠單抗持續(xù)治療，達(dá)到良好控制的哮喘患者適當(dāng)增加給藥間隔較減少每次注射劑量效果好。奧馬珠單抗治療過(guò)程中當(dāng)患者體重發(fā)生顯著改變時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量，20%患者使用奧馬珠單抗的劑量有增加。8、奧馬珠單抗使用過(guò)程中伴隨用藥的調(diào)整在使用奧馬珠單抗治療后，可顯著減少患者ICS或OCS的使用量，患者不應(yīng)立即停用全身性糖皮質(zhì)激素或ICS，建議根據(jù)病情維持ICS的使用。在足夠療程的奧馬珠單抗治療后，應(yīng)根據(jù)中國(guó)哮喘診治指南的降階梯指引和患者哮喘穩(wěn)定控制情況決定是否調(diào)整全身糖皮質(zhì)激素和ICS的劑量。無(wú)論因何種原因停止奧馬珠單抗治療后，應(yīng)該為患者提供后續(xù)的哮喘長(zhǎng)期維持治療方案及隨訪計(jì)劃，避免患者因治療不充分導(dǎo)致病情惡化。9、奧馬珠單抗藥物安全性臨床研究結(jié)果證實(shí)，奧馬珠單抗的總體安全性良好。匯總對(duì)照研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，奧馬珠單抗組的不良事件發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，大多數(shù)不良事件為輕中度，且持續(xù)時(shí)間短。12歲及以上青少年患者和成人患者奧馬珠單抗治療不良事件發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)（≥1/100~＜1/10）主要表現(xiàn)為注射部位不良反應(yīng)（注射部位疼痛、腫脹、紅斑、瘙癢）和全身不良反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛），多為輕中度，且持續(xù)時(shí)間短，均可自行消失。奧馬珠單抗治療后過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)（≥1/10000~＜1/1000），表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣、低血壓、暈厥、蕁麻疹和（或）喉頭或舌頭血管性水腫。其他潛在風(fēng)險(xiǎn)包括免疫系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈血栓栓塞事件、寄生蟲(chóng)感染等。但尚無(wú)明確證據(jù)顯示這些事件與奧馬珠單抗使用存在因果關(guān)系。來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及真實(shí)世界的大樣本分析結(jié)果表明，奧馬珠單抗與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。奧馬珠單抗與疫苗接種的安全性：接受疫苗注射并非奧馬珠單抗使用的禁忌證，目前尚無(wú)使用奧馬珠單抗的患者在接種疫苗后抗體水平變化或疫苗效力缺乏的信息。從機(jī)制上看，奧馬珠單抗具有抗體特異的清除機(jī)制，故奧馬珠單抗與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性極低。由于奧馬珠單抗的作用機(jī)制不會(huì)引發(fā)生免疫抑制，所以?shī)W馬珠單抗對(duì)疫苗接種（如麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、新型冠狀病毒疫苗等）沒(méi)有禁忌。從臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，目前無(wú)奧馬珠單抗與其他藥物或疫苗相互作用的正式臨床試驗(yàn)。在奧馬珠單抗的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，有少數(shù)患者使用了疫苗（包括霍亂、白喉、甲型肝炎、乙型肝炎、破傷風(fēng)類毒素、流感、傷寒和肺炎球菌疫苗），但數(shù)據(jù)有限，不足以說(shuō)明奧馬珠單抗與疫苗間的相互作用。建議對(duì)于可能需要合并使用疫苗的患者，同時(shí)應(yīng)參考疫苗制劑說(shuō)明書(shū)，關(guān)注有無(wú)藥物配伍禁忌?？紤]到如今新型冠狀病毒肺炎疫情尚未結(jié)束，基于目前的風(fēng)險(xiǎn)獲益，在采取適當(dāng)預(yù)防措施的前提下，GINA建議哮喘患者應(yīng)接種2019冠狀病毒病（COVID-19）疫苗。根據(jù)2021年發(fā)布的新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南，新型冠狀病毒疫苗的接種禁忌不包括與生物制劑共同使用，但對(duì)于哮喘患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)特別注意“慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者”是接種新型冠狀病毒疫苗的禁忌證之一。我國(guó)現(xiàn)使用的5款新型冠狀病毒疫苗分屬3大類：滅活新型冠狀病毒疫苗、重組亞單位疫苗和腺病毒載體疫苗，均可接種于穩(wěn)定期哮喘患者。此外，因?yàn)閵W馬珠單抗是一種免疫調(diào)節(jié)類藥物，即通過(guò)直接調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)發(fā)揮作用。因此，在mRNACOVID-19疫苗接種前14d和（或）接種后14d內(nèi)不需要停用奧馬珠單抗。建議應(yīng)盡量避免在接種mRNA疫苗的同一天接受奧馬珠單抗注射。10、奧馬珠單抗在特殊人群的使用（1）兒童及青少年患者：2018年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局開(kāi)始批準(zhǔn)符合適應(yīng)證的≥6歲兒童及青少年使用奧馬珠單抗治療，其安全性和有效性較成人患者并無(wú)明顯差別。在兒童及青少年中使用奧馬珠單抗具有長(zhǎng)期的耐受性和良好的安全性，其不良反應(yīng)與成人相似。在年齡＜6歲兒童中應(yīng)用的報(bào)道較少，在國(guó)外有5個(gè)月的嬰兒使用奧馬珠單抗的病例報(bào)道，因此其安全性和有效性需要進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。此外，奧馬珠單抗正在進(jìn)行一項(xiàng)2~6歲兒童用藥的Ⅱ期臨床研究（NCT02570984），可根據(jù)患兒體重與總IgE按0.016mg·kg-1·U-1計(jì)算用藥劑量，每4周給藥1次。（2）老年患者：老年過(guò)敏性哮喘患者（≥65歲）使用奧馬珠單抗的療效與安全性與＜65歲人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有限的研究表明，奧馬珠單抗在過(guò)敏性哮喘和慢性自發(fā)性蕁麻疹（chronicspontaneousurticaria，CSU）老年患者中的使用是一種有效且耐受性良好的治療選擇。目前真實(shí)世界中使用奧馬珠單抗的最大年齡患者為85歲，并無(wú)證據(jù)表明老年患者需要?jiǎng)┝空{(diào)整。（3）妊娠及哺乳期患者：在妊娠和哺乳期使用奧馬珠單抗被認(rèn)為是安全的。我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局對(duì)奧馬珠單抗妊娠和哺乳期應(yīng)用進(jìn)行了批復(fù)，指出如有臨床需要，可以考慮在妊娠和哺乳期使用奧馬珠單抗。動(dòng)物研究，無(wú)證據(jù)顯示奧馬珠單抗對(duì)生殖系統(tǒng)有產(chǎn)生直接或間接的毒性作用。來(lái)自對(duì)妊娠期婦女使用奧馬珠單抗的研究顯示，并無(wú)證據(jù)表明妊娠期奧馬珠單抗暴露會(huì)增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，且通過(guò)母乳喂養(yǎng)暴露于奧馬珠單抗的嬰兒數(shù)據(jù)分析顯示，奧馬珠單抗對(duì)母乳喂養(yǎng)嬰兒未產(chǎn)生不良影響。（4）變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）：最近一項(xiàng)匯總分析，納入了17篇文獻(xiàn)共104例使用奧馬珠單抗治療的ABPA合并哮喘和（或）囊性纖維化的患者，結(jié)果顯示奧馬珠單抗治療可降低總IgE和嗜酸性粒細(xì)胞水平，減少急性發(fā)作次數(shù)和全身性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，并能改善肺功能?，F(xiàn)有研究顯示奧馬珠單抗治療亦可減少單純ABPA患者急性發(fā)作的次數(shù)和全身性糖皮質(zhì)激素的劑量，并可以改善FEV1的下降率和FEV1的變異性，患者使用3~60個(gè)月。除注射部位可能發(fā)生不良反應(yīng)外，在用奧馬珠單抗治療期間沒(méi)有發(fā)生明顯的不良事件或感染惡化，奧馬珠單抗治療ABPA安全有效。我國(guó)《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)》2017年版即指出奧馬珠單抗治療可改善癥狀，減少急性發(fā)作和住院次數(shù)，改善肺功能，減少OCS劑量。GINA在ABPA的管理中提及一項(xiàng)在重度哮喘合并ABPA患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，奧馬珠單抗與安慰劑相比可顯著降低急性加重頻率。（5）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）：因研究數(shù)據(jù)有限，奧馬珠單抗在EGPA患者中的有效性目前尚無(wú)明確定論。有限的數(shù)據(jù)表明，奧馬珠單抗的使用可改善部分EGPA患者的哮喘癥狀和急性發(fā)作，并可提高肺功能、減少OCS的用量。我國(guó)《嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治規(guī)范多學(xué)科專家共識(shí)》也指出奧馬珠單抗可減少EGPA患者喘息和（或）鼻竇相關(guān)癥狀，減少糖皮質(zhì)激素的劑量?；诂F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，奧馬珠單抗用于EGPA患者的給藥劑量和頻率主要遵循過(guò)敏性哮喘適應(yīng)證的劑量表（基于患者基線血清總IgE和體重），給藥劑量300~600mg/次，給藥頻率每2或4周1次，使用時(shí)間從16周至5年。對(duì)于血清總IgE和（或）體重超出劑量表的EGPA患者，可給予劑量表最大劑量600mg/次，每2周1次進(jìn)行初始治療。（6）寄生蟲(chóng)感染患者：IgE可能參與一些蠕蟲(chóng)感染的免疫應(yīng)答。研究顯示接受奧馬珠單抗治療的受試者腸道蠕蟲(chóng)感染的風(fēng)險(xiǎn)略有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是，蠕蟲(chóng)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，特別是到蠕蟲(chóng)感染流行的地區(qū)旅行時(shí)。如果患者對(duì)推薦的抗蠕蟲(chóng)治療沒(méi)有應(yīng)答，應(yīng)考慮停用奧馬珠單抗。奧馬珠單抗治療前不用常規(guī)進(jìn)行寄生蟲(chóng)感染篩查，如果患者符合下表中提示特征，可考慮在奧馬珠單抗治療前進(jìn)行相關(guān)篩查。11、奧馬珠單抗在治療過(guò)敏性哮喘合并其他過(guò)敏性疾病的臨床應(yīng)用哮喘患者往往合并其他的過(guò)敏性疾病，最常見(jiàn)的包括變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP），過(guò)敏相關(guān)皮膚疾?。ㄈ纾篊SU、特應(yīng)性皮炎）及食物過(guò)敏等，而奧馬珠單抗能夠顯著改善哮喘合并的多種過(guò)敏疾病的癥狀，從而帶來(lái)全面臨床獲益。到目前為止，奧馬珠單抗已在全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)獲批了CSU的適應(yīng)證，在2019年獲得日本季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的適應(yīng)證，2020年被歐洲藥品管理局（EMA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療CRSwNP的患者。過(guò)敏性哮喘合并CSU/變應(yīng)性鼻炎/CRSwNP患者使用奧馬珠單抗治療，應(yīng)按照過(guò)敏性哮喘適應(yīng)證劑量進(jìn)行用藥。研究顯示，奧馬珠單抗治療1年，85%的患者可改善哮喘伴隨蕁麻疹癥狀，同時(shí)可有效改善合并變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀，減少其他鼻炎用藥，提高生活質(zhì)量，且安全性良好。對(duì)于有CRSwNP的過(guò)敏性哮喘患者，在接受奧馬珠單抗治療4個(gè)月后，鼻部癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯改善。對(duì)于合并癥的治療療程，推薦在CSU、CRSwNP和常年性變應(yīng)性鼻炎的患者中不少于6個(gè)月，對(duì)于季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，建議覆蓋過(guò)敏高發(fā)季節(jié)，至少治療12周。除已獲批的適應(yīng)證外，值得關(guān)注的是美國(guó)FDA在2018年批準(zhǔn)了奧馬珠單抗的突破性治療療法，用于預(yù)防過(guò)敏患者意外接觸一種或多種食物后的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。從真實(shí)世界的研究也有發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重哮喘伴食物過(guò)敏的患者使用奧馬珠單抗4個(gè)月后食物過(guò)敏的閾值增加8.6倍，部分患者甚至可以重新攝入過(guò)敏食物。由于食物限制減少，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅲ期研究旨在探索奧馬珠單抗單獨(dú)或與多種變應(yīng)原聯(lián)合口服免疫治療的可能性，以期幫助多種食物過(guò)敏的患者不再出現(xiàn)食物相關(guān)劑量限制癥狀（NCT03881696）。也有數(shù)據(jù)顯示奧馬珠單抗治療1年后，哮喘合并特應(yīng)性皮炎的患者中特應(yīng)性皮炎的癥狀完全緩解或明顯改善率達(dá)82.1%。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量也有明顯的改善。總之，根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)而言，過(guò)敏性哮喘合并其他過(guò)敏性疾病的患者均可以在奧馬珠單抗的治療中獲益。四、不僅僅只有奧馬珠單抗是唯一選擇1、抗IgE抗體與其他靶向藥物在中重度哮喘治療中的選擇對(duì)于已接受規(guī)范的中高劑量ICS+LABA治療，仍有頻繁急性加重或癥狀未控制的中重度過(guò)敏性或嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘患者，在排除吸入技術(shù)不正確、用藥依從性差、吸煙、共存疾病、誤診等因素后，可根據(jù)治療費(fèi)用、藥物可及性、患者意愿綜合考慮增加針對(duì)哮喘炎癥反應(yīng)表型的靶向治療。哮喘的炎癥表型可分為T(mén)2型和非T2型炎癥反應(yīng)。GINA指出外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥150×106/L、FeNO≥20ppb、痰嗜酸性粒細(xì)胞≥2%、癥狀由變應(yīng)原誘發(fā)、需要OCS維持治療有助提示為T(mén)2型炎癥。目前，針對(duì)T2型炎癥反應(yīng)，GINA推薦使用的生物制劑有抗IgE單克隆抗體——奧馬珠單抗（omalizumab）、IL-5單克隆抗體——美泊利單抗（mepolizumab）和瑞利珠單抗（reslizumab）、抗IL-5受體（IL-5R）單克隆抗體——貝那利單抗（benralizumab）和抗IL-4R單克隆抗體——度普利尤單抗（dupilumab）。EAACI《重度哮喘生物制劑選擇路徑》2020版指南指出，如果患者同時(shí)符合抗嗜酸性粒細(xì)胞和抗IgE生物制劑的使用標(biāo)準(zhǔn)，則優(yōu)先考慮使用抗IgE治療。2、奧馬珠單抗聯(lián)合變應(yīng)原免疫治療（allergenimmunotherapy，AIT）按AIT階段不同，奧馬珠單抗聯(lián)合AIT方案及療程主要有以下兩種：（1）在AIT啟動(dòng)之前的4~8周（亦有研究報(bào)道9~13周）先使用奧馬珠單抗治療，在啟動(dòng)AIT后，奧馬珠單抗至少應(yīng)與AIT重疊治療3~12周，一般為8周，再進(jìn)行AIT，通常在AIT進(jìn)行劑量維持期后可暫停奧馬珠單抗的使用；（2）在AIT劑量維持階段根據(jù)患者的不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和合并過(guò)敏性疾?。ㄈ缦喜⒆儜?yīng)性鼻炎）的發(fā)作程度聯(lián)合使用奧馬珠單抗，具體療程視哮喘和其他系統(tǒng)的過(guò)敏癥狀控制程度和時(shí)間而定，目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。奧馬珠單抗是一種重組人源化抗IgE單抗，已在全球廣泛應(yīng)用，療效確切。奧馬珠單抗已在中國(guó)上市，為國(guó)內(nèi)過(guò)敏性哮喘患者提供了新的治療選擇。附2022年支氣管哮喘治療新進(jìn)展2022年支氣管哮喘治療新進(jìn)展，奧馬珠單抗作為單克隆抗體的代表仍然具有非常的治療地位。一、單克隆抗體層出不窮我們知道，吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘治療的基石，但是對(duì)于ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）治療效果不佳的哮喘患者，需要考慮添加生物靶向治療。生物靶向治療是近些年哮喘治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，單克隆抗體層出不窮。哮喘的氣道炎癥主要分為2型氣道炎癥和非2型氣道炎癥，針對(duì)不同的哮喘炎癥類型和特定靶點(diǎn)，目前已有多種單克隆抗體上市和處于研發(fā)過(guò)程中。表1目前已經(jīng)上市或正在研發(fā)的哮喘單克隆抗體單克隆抗體一直都是作為全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA）階梯治療中階梯5的附加治療，在最新發(fā)布的GINA2022中，成人和12歲以上青少年的階梯5附加治療中新增了抗TSLP單抗tezepelumab（圖1）。我國(guó)發(fā)布的《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》中，單克隆抗體也是作為哮喘患者階梯式治療中第5級(jí)的附加治療（表2）。其中，奧馬珠單抗（抗IgE單抗）是全球哮喘領(lǐng)域第一個(gè)生物靶向治療藥物，于2017年8月由我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA，以前稱CFDA）批準(zhǔn)上市，2018年3月正式在我國(guó)進(jìn)入臨床使用?？梢钥吹?，不管是GINA2022還是2020年版支氣管哮喘防治指南，奧馬珠單抗都是作為第5級(jí)的附加治療。不過(guò)，2019年發(fā)布的《中國(guó)過(guò)敏性哮喘診治指南》指出，對(duì)明確診斷為過(guò)敏性哮喘、血清IgE明顯升高并排除其他引起IgE升高的疾病、合并其他過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹的患者，若需求強(qiáng)烈、經(jīng)濟(jì)條件許可，其適應(yīng)證可放寬至第3級(jí)治療（表3）。我國(guó)最新發(fā)布的《奧馬珠單抗治療過(guò)敏性哮喘的中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中也將奧馬珠單抗的適應(yīng)癥修改為，確診為IgE介導(dǎo)的6歲及以上兒童青少年和成人哮喘患者［經(jīng)ICS和LABA治療后（GINA3級(jí)以上），仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘］。奧馬珠單抗除了用于治療過(guò)敏性哮喘外，還被推薦用于治療變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）以及哮喘合并其他的過(guò)敏性疾病，如變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻炎伴鼻息肉、特應(yīng)性皮炎和食物過(guò)敏等。這些內(nèi)容在這個(gè)科普中都有詳細(xì)論述。對(duì)于過(guò)敏性哮喘患者，奧馬珠單抗還可以與變應(yīng)原免疫治療（AIT）聯(lián)合應(yīng)用，通常是在AIT啟動(dòng)之前的4~8周先使用奧馬珠單抗治療，在啟動(dòng)AIT治療后，奧馬珠單抗至少應(yīng)與AIT重疊治療8周。除了奧馬珠單抗，還有抗IL-5/IL-5R單抗、抗IL-4R單抗、抗TSLP單抗以及抗IL-13單抗等。IL-5是迄今發(fā)現(xiàn)對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、動(dòng)員、活化和生存最具特異性的炎癥介質(zhì)，抗IL-5和抗IL-5R單克隆抗體已經(jīng)成為了哮喘（尤其是嗜酸性粒細(xì)胞哮喘）治療的又一個(gè)新靶點(diǎn)。其中，美泊利單抗（mepolizumab）是第一個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市的抗IL-5單抗，用于治療嗜酸性粒細(xì)胞增多的重癥哮喘患者。我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）于2021年11月批準(zhǔn)美泊利單抗用于治療EGPA，但尚未批準(zhǔn)用于治療哮喘。瑞替珠單抗（reslizumab）是第二款用于治療哮喘的抗IL-5單抗，于2016年3月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，用于≥18歲、嗜酸性粒細(xì)胞增高重癥哮喘的附加維持治療。不過(guò)，該藥尚未在我國(guó)上市。貝那利珠單抗（benralizumab）是一款抗IL-5R單抗，能夠與嗜酸性粒細(xì)胞表面的IL-5受體α亞基結(jié)合，募集NK細(xì)胞，通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，降低哮喘急性發(fā)作率，改善肺功能和哮喘癥狀評(píng)分。該藥于2017年11月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，用于≥12歲嗜酸性粒細(xì)胞增多重癥哮喘的附加維持治療，但尚未在我國(guó)上市。二、支氣管熱成形術(shù)近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于支氣管熱成形術(shù)（BT）的一些研究進(jìn)展。BT能夠減少氣道平滑?。ˋSM）的數(shù)量，降低ASM收縮力，改善哮喘控制水平、提高生活質(zhì)量、減少藥物的使用。我國(guó)于2014年3月就已經(jīng)批準(zhǔn)將該技術(shù)用于治療重癥哮喘，主要適用人群是使用ICS及LABA后仍無(wú)法有效控制的18歲及以上的重度持續(xù)性哮喘患者。然而，BT的長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥尚不完全明確，也是大家所顧慮的。國(guó)外研究表明，BT能夠使哮喘重度急性加重率降低32%，工作/學(xué)校/其他日常生活中因哮喘的缺席天數(shù)降低66%。此外，在BT治療5年后，住院治療、哮喘癥狀、臨床并發(fā)癥未見(jiàn)增加，在胸部高分辨CT上未見(jiàn)影像學(xué)改變，國(guó)內(nèi)方面，中日友好醫(yī)院術(shù)后隨訪研究顯示，BT術(shù)后一年，患者哮喘急性發(fā)作以及急性發(fā)作導(dǎo)致的住院次數(shù)均明顯減少（表4）。?三、大環(huán)內(nèi)酯類藥物還有待進(jìn)一步研究大環(huán)內(nèi)酯類藥物（主要是阿奇霉素）在哮喘治療領(lǐng)域的研究進(jìn)展。近幾年研究表明，使用阿奇霉素可降低不同類型哮喘的急性加重率，減少I(mǎi)CS用量，減輕細(xì)菌感染（圖2）。2019年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）聯(lián)合發(fā)布的《難治性哮喘診治指南》有條件的推薦，在第5級(jí)的成人哮喘患者，經(jīng)規(guī)范治療后仍然不能控制，可以試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如口服阿奇霉素250-500mg，每周3次，治療26-48周，可以減少哮喘的急性發(fā)作。不過(guò)，長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能有腹瀉、Q-T間期延長(zhǎng)、聽(tīng)力減退等不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療一年以上對(duì)哮喘的獲益和風(fēng)險(xiǎn)還缺乏臨床研究。2022年04月18日3879
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陳智鴻主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 那什么來(lái)拯救你，當(dāng)哮喘急性發(fā)作?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科陳智鴻?新冠疫情的早晨，起床習(xí)慣性地刷了一下微信，瀏覽最新情況。突然讀到（3月30日）浦東一居民大伯因哮喘發(fā)作，在家中急救未獲成功猝然離世，下面的網(wǎng)友留言中說(shuō)“沒(méi)想到一位身體健康，成天笑瞇瞇、經(jīng)常投喂小區(qū)貓狗的善良老人竟然突然去世?！笨吹竭@則消息，作為長(zhǎng)期致力于哮喘防治的呼吸科醫(yī)生，心里咯噔跳了一下；3月23日，一名浦東護(hù)士盛妮姐姐因哮喘急性發(fā)作不幸離世，哎……才短短一周，又走了一位哮喘患者！作為一名哮喘?？漆t(yī)生，一種深深的無(wú)助感包圍著我！思緒回到16年前（2006年），我剛博士畢業(yè)留院工作，擔(dān)任總值班承擔(dān)呼吸科的全院會(huì)診任務(wù)，其中最重要、最急迫的是到急診搶救室會(huì)診。我還記得晚上9-10點(diǎn)鐘接到會(huì)診請(qǐng)求，這位60多歲的哮喘患者坐在搶救室外區(qū)的凳子上，已給予了心電監(jiān)護(hù)和鼻導(dǎo)管氧療，他呼吸急促，講話也不連貫，且脾氣煩躁，對(duì)醫(yī)生的講解和要求有些抵觸情緒。會(huì)診后我督促他使用萬(wàn)托林噴霧急救，靜脈通道建立后給予了氨茶堿、激素和抗生素等藥物。12點(diǎn)電話響起，急診室醫(yī)生說(shuō)該患者情況仍不理想，要求再次會(huì)診。奔過(guò)去查看患者，的確不好，他呼吸很快，心率也升高到120次，雙肺滿布不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到的哮鳴音，額頭和胸部大汗，病人很急躁，要求趕快幫他緩解癥狀。我給予他“愛(ài)全樂(lè)”噴霧，并增加了激素的用量，還用了一劑硫酸鎂，囑咐急診室醫(yī)生隨訪血?dú)?。凌?點(diǎn)，電話鈴再次響起，急診醫(yī)生說(shuō)，你快來(lái)，病人不行了。到了急診查看血?dú)?，發(fā)現(xiàn)PCO2分壓已從昨晚的32mmHg升高到47mmHg，病人面色晦暗，十分疲憊，呼吸困難仍未明顯緩解，立即聯(lián)系氣管插管，給予機(jī)械通氣，但遺憾的是患者在數(shù)十分鐘搶救后，還是去世了。這位哮喘患者從來(lái)我院到去世也就短短6-7個(gè)小時(shí)。這一幕對(duì)還剛剛執(zhí)業(yè)的小醫(yī)生我來(lái)說(shuō)，沖擊挺大的。我一位醫(yī)院同事（非呼吸科的）拍拍我的肩說(shuō)，看到浦東新聞了嗎？哮喘怎么會(huì)死人呢，是不是用藥不夠??？是啊，從醫(yī)以來(lái)，我的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和職稱都在漸漸積累，身邊也有許多哮喘病友，其中也不乏重度哮喘（穩(wěn)定期）的患者，但哮喘嚴(yán)重致猝死的案例，在我們身邊少之又少。我們上海哮喘專家一起開(kāi)研討會(huì)，大家也都贊同這種趨勢(shì)，“住院部基本收不到哮喘急性發(fā)作的病人，大部分哮喘患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，長(zhǎng)期在門(mén)診得到了很好的治療和管理”。疫情，又將我們帶回了殘酷的現(xiàn)實(shí)，我們不得不面對(duì)疾病的基本問(wèn)題，還有必需要進(jìn)行的科普。?哮喘病死率的流行狀況針對(duì)哮喘“病死”、“猝死”為主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，這一命題的文章多發(fā)表于2000年或之前。其中一篇來(lái)自日本學(xué)者，報(bào)道了1995年～1997年因哮喘死亡的295例患者，發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的死亡者年齡為60-79歲，但中青年猝死的趨勢(shì)已開(kāi)始顯現(xiàn)。1/3的直接死因是窒息，21.9%是由于哮喘持續(xù)狀態(tài)。約一半以上患者死亡地點(diǎn)是住院部或急診室，大部分致命性哮喘發(fā)作的地點(diǎn)為家里。中國(guó)學(xué)者對(duì)哮喘猝死是以系列病例報(bào)道的形式發(fā)表，一般為2000～2002年左右，此后報(bào)道此類話題的論文極少。呼吸頂刊EuropeanRespiratoryJournal（歐洲呼吸雜志）2019年發(fā)表文章探討哮喘的發(fā)展和病死率，文中寫(xiě)到由于診斷及時(shí)和治療的進(jìn)步，在過(guò)去30年間，哮喘病死率已明顯降低（圖1）。來(lái)自英國(guó)醫(yī)師聯(lián)合會(huì)的報(bào)告稱，哮喘死亡的主要危險(xiǎn)因素有：①過(guò)量的β2-受體激動(dòng)劑使用（SABA）;②未進(jìn)行維持治療；③既往因哮喘住院；④對(duì)指南推薦的措施的依從性差等。還強(qiáng)調(diào)已有大量詢證證據(jù)支持吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的臨床應(yīng)用，可大大改善哮喘的癥狀，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。??圖1：哮喘病死率降低?哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)n?嚴(yán)重呼吸困難n?肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺n?神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡n?奇脈n?嚴(yán)重呼氣流速下降??????應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF＜100L/min，或??????＜60%正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定n?發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留n?經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)重癥哮喘發(fā)作的常見(jiàn)“誘因”n?致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在n?呼吸道感染未能控制n?嚴(yán)重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道n?對(duì)b2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高n?情緒過(guò)度緊張n?糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過(guò)快?如何識(shí)別“死亡高風(fēng)險(xiǎn)”的哮喘患者日本學(xué)者2005年發(fā)表論文探討了哮喘猝死的病因?qū)W和如何預(yù)防，發(fā)現(xiàn)兒童哮喘猝死前，輕度/中度/重度哮喘分別為：26%,30%,43%；成人哮喘猝死前的哮喘嚴(yán)重度分級(jí)分別為：輕度9.3%,中度41.4%和重度49.2%。說(shuō)明對(duì)大部分哮喘猝死者而言，并非完全的“猝死”，而是存在哮喘的控制不佳。當(dāng)哮喘不幸急性發(fā)作時(shí)，有些病人心存僥幸，認(rèn)為是“老毛病犯了”，而忽視了對(duì)重度哮喘或致命性哮喘發(fā)作的識(shí)別。那么，有哪些征兆預(yù)示重度哮喘發(fā)作呢？全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA指南）在表2中，闡明了詳細(xì)的觀點(diǎn)：n?以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘需要?dú)獾啦骞芎蜋C(jī)械通氣管n?在過(guò)去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者n?目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者n?沒(méi)用使用吸入糖皮質(zhì)激素者n?過(guò)度依賴于速效吸入型b2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇者n?有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者n?對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者??針對(duì)哮喘急性發(fā)作，病人該如何自救當(dāng)哮喘急性發(fā)作時(shí)，病人應(yīng)該意識(shí)到“這是一次發(fā)作”，癥狀包括氣喘、咳嗽和胸悶等，或可根據(jù)以前的哮喘發(fā)作癥狀來(lái)判斷。自救措施具體有：①用峰流速儀自測(cè)“PEF”（呼氣峰流速）;②用SABA（沙丁胺醇）急救；③用含有ICS/福莫特羅的藥物急救，如信必可、啟爾暢等；④增加平時(shí)控制用藥的劑量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；⑤可口服40-50mg/天的潑尼松；⑥如對(duì)上述處理無(wú)效，趕快到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作的治療措施救治過(guò)哮喘急性發(fā)作的醫(yī)生都知道，這類患者發(fā)作后，一般都非常緊張和焦慮，有些表現(xiàn)甚至為脾氣暴躁和難以“應(yīng)付”，作為醫(yī)生都非常體諒這些情緒，部分患者在病情緩解后，也會(huì)為當(dāng)時(shí)情緒失控而致歉。了解院內(nèi)對(duì)哮喘的診治措施和流程，會(huì)消解患者和家屬的緊張情緒，使之能更好地與醫(yī)護(hù)配合，度過(guò)難關(guān)。常用的治療措施和方法有：?1.??????反復(fù)吸入速效b2受體激動(dòng)劑為哮喘急性發(fā)作一線基礎(chǔ)治療①?輕-中度發(fā)作：手掀式定量氣霧劑（如萬(wàn)托林）（適合家庭使用）；第1h內(nèi)??2-4噴/20min；其后，輕度：2-4噴/3-4h；中度：6-10噴/1-2h；②?中-重度發(fā)作：溶液霧化吸入，速效b2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林等）；第1h內(nèi)1次/20min；以后每日3-4次。?聯(lián)合霧化b2受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物，適用于中度以上急性發(fā)作，例如：沙丁胺醇2mg+異丙托溴銨0.5mg。（定量吸入/干粉吸入/霧化裝置，如圖3）???圖3：常用的定量吸入/干粉吸入/霧化裝置2.??????茶堿類藥物靜脈應(yīng)用以氨茶堿為例，負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射，滴注速度≤0.25mg/kg/min；維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴。?3.??????全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中應(yīng)用①輕-中度哮喘發(fā)作；SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5-1mg/kg或等效的其他激素；②嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射激素如甲強(qiáng)龍或氫化可的松等。?4.??????其它常規(guī)治療如控制性氧療；建立靜脈通道，糾正脫水、糾正酸堿失衡等。?5.??????控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染，選擇藥物的原則為：①??靜脈給藥；②先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案。?6.??????無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)通氣治療當(dāng)發(fā)生重度哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)，如：呼吸困難進(jìn)一步加重，“靜息肺”，意識(shí)模糊或CO2潴留時(shí)，要考慮立即給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。尚無(wú)證據(jù)表明無(wú)創(chuàng)通氣在病死率方面優(yōu)于有創(chuàng)通氣，若嘗試無(wú)創(chuàng)通氣需密切監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)，特別是焦慮緊張而不能配合無(wú)創(chuàng)通氣者，可選擇有創(chuàng)通氣。疫情無(wú)情人有情。希望通過(guò)這篇科普，哮喘患友們能更重視哮喘、識(shí)別哮喘發(fā)作，尤其是重度發(fā)作，及早處理。讓我們共同期盼寒冬后春天的來(lái)臨！?參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.2.BatemanED,HurdSS,BarnesPJ,etal.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention:GINAexecutivesummary.?EurRespirJ.2008;31(1):143-178.3.Matsui,Takehiko.?Nihonrinsho.Suddenasthmadeath:etiologyandprevention.Japanesejournalofclinicalmedicine?vol.2005;65(7):1214-9.4.NakazawaT,KawakamiY,SudoM,KobayashiS,SuetsuguS,NakajimaS,YamakidoM,NaganoH.AsthmadeathamongadultsinJapan1995-1997.Analysisof295casesreportedquestionnairessenttohospitalswithmorethan100beds.AsthmaDeathInvestigationCommittee.Arerugi.2000Jun;49(6):505-115.O'ByrneP,FabbriLM,PavordID,PapiA,PetruzzelliS,LangeP.Asthmaprogressionandmortality:theroleofinhaledcorticosteroids.?EurRespirJ.2019;54(1):1900491.（陳智鴻未經(jīng)同意不得轉(zhuǎn)載22-4-7）??????????????????????????????????2022年04月07日476
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金美玲主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 最近一個(gè)月，是上海疫情最嚴(yán)峻的時(shí)候，更是廣大病友最困難的時(shí)候?；颊吒鞣N途徑求助購(gòu)藥、求助就醫(yī)，更有哮喘急性發(fā)作不幸去世的悲劇發(fā)生，讓我們非常痛心！也使我們更迫切意識(shí)到規(guī)范哮喘治療，教育患者自我管理哮喘的重要性。說(shuō)到哮喘，很多人可能覺(jué)得只是一個(gè)呼吸方面的病，平時(shí)就是喘一喘或咳一咳，沒(méi)什么大不了的事。但事實(shí)上當(dāng)哮喘急性發(fā)作時(shí)，有時(shí)候是非常兇險(xiǎn)的，也可能會(huì)危及生命。特別是平時(shí)控制不佳的哮喘，或者救治不及時(shí)的哮喘，急性發(fā)作的時(shí)候是非常危險(xiǎn)的。所以不管在任何時(shí)候任何情況下，一旦出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，必須及時(shí)有效地進(jìn)行處理。當(dāng)然，我們并不希望哮喘病人出現(xiàn)急性發(fā)作，所以特別強(qiáng)調(diào)只有平時(shí)規(guī)律使用哮喘控制藥物，才是預(yù)防哮喘急性發(fā)作的最重要措施。一、哮喘急性發(fā)作時(shí)的自我應(yīng)對(duì)1.及時(shí)自行使用急救藥物。若哮喘急性發(fā)作，第一時(shí)間反復(fù)使用急救藥物（如吸入性沙丁胺醇?xì)忪F劑、吸入性布地奈德/福莫特羅粉霧劑、全身糖皮質(zhì)激素等），觀察癥狀是否有好轉(zhuǎn)。若氣喘或胸悶等癥狀緩解，則可以休息觀察后決定下一步措施；若使用急救藥后，癥狀不緩解甚至越來(lái)越重，需要盡早到醫(yī)院救治，切忌拖延。2.必要時(shí)及時(shí)聯(lián)系救護(hù)車(chē)，并采取適當(dāng)措施。如發(fā)作時(shí)癥狀迅速發(fā)生并加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，家屬要鎮(zhèn)靜且第一時(shí)間呼叫120急救，聯(lián)系救護(hù)車(chē)時(shí)，除了表達(dá)位置等信息，盡量告知救護(hù)隊(duì)病人的疾病及目前的癥狀，請(qǐng)救護(hù)人員帶上哮喘發(fā)作的急救藥物（如靜脈用激素、支氣管擴(kuò)張劑等），可以讓病人第一時(shí)間用上急救藥，盡早緩解病情。在等急救車(chē)的過(guò)程中，繼續(xù)使用自己身邊的急救藥（如反復(fù)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑或布地奈德/福莫特羅粉霧劑等，或口服糖皮質(zhì)激素）。3.自我舒緩情緒。哮喘急性發(fā)作時(shí)，病人可能會(huì)存在緊張、焦慮甚至恐慌的情緒，盡量緩慢呼吸以平緩情緒，減少因恐慌帶來(lái)的癥狀加重。家屬也要盡可能保持鎮(zhèn)定，以更冷靜有效地采取措施，同時(shí)幫助病人緩解情緒。二、哮喘非急性發(fā)作期規(guī)范治療及自我管理哮喘是慢性病，平時(shí)的規(guī)范治療至關(guān)重要。長(zhǎng)期吸入以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的藥物是預(yù)防急性發(fā)作的根本途徑。哮喘患者切記要做到以下幾點(diǎn)：1.重視哮喘的規(guī)范治療。哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，需要長(zhǎng)期的抗炎解痙治療。即使在沒(méi)有癥狀的情況，氣道的炎癥也是持續(xù)存在的，需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥。目前常用控制藥物有吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合制劑（如沙美特羅替卡松干粉吸入劑、布地奈德福莫特羅干粉吸入劑）、口服孟魯司特片等，應(yīng)該規(guī)律遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量，更不可隨意停藥。因?yàn)橄锹圆。绺哐獕?、糖尿病一樣需要長(zhǎng)期規(guī)律治療，切記不可有癥狀時(shí)候用藥而無(wú)癥狀時(shí)不用藥，謹(jǐn)記“規(guī)律每天用藥”。使用的控制藥物應(yīng)常備，盡量保證家里有1~2周的剩余藥量，一旦發(fā)現(xiàn)藥物即將用完，請(qǐng)?zhí)崆百?gòu)藥。其次，正確使用吸入藥物，吸入藥物有“三多一不同”特點(diǎn)：劑型多、裝置多、用藥步驟多、裝置不同而操作不同。使用上容易存在很多錯(cuò)誤，需要一一指導(dǎo)和反復(fù)練習(xí)，如果操作不正確，即便天天用藥也達(dá)不到應(yīng)有的療效。文后所附的二維碼是每個(gè)吸入裝置的操作視頻解說(shuō)，請(qǐng)大家掃碼學(xué)習(xí)。2.遠(yuǎn)離過(guò)敏源，減少因過(guò)敏導(dǎo)致的哮喘急性發(fā)作。保持良好的心態(tài)，即使生活不易，我們也要樂(lè)觀面對(duì)。3.家中一定要常備哮喘急救藥物（如吸入性沙丁胺醇?xì)忪F劑、吸入性布地奈德/福莫特羅粉霧劑等，還需要備有口服糖皮質(zhì)激素類藥物），一旦哮喘發(fā)作，可盡早自行使用急救藥物。4.哮喘治療誤區(qū)多。我國(guó)廣大病患對(duì)哮喘的認(rèn)知度相對(duì)不高，甚至對(duì)吸入治療存在一定誤區(qū)，普遍依從性不好。希望廣大病患重視哮喘，重視哮喘的規(guī)范治療，以預(yù)防哮喘急性發(fā)作，提高病患生命質(zhì)量。為此我們制作了各種吸入制劑的二維碼，以供大家正確掌握吸入藥物。2022年04月04日759
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林勇主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 呼吸科 疫情防控下，哮喘患者癥狀加重了怎么辦？！記住下面幾條，大多數(shù)患者能夠轉(zhuǎn)危為安。01吸入藥物緊急救治首先，盡快離開(kāi)導(dǎo)致哮喘發(fā)作的環(huán)境，保持環(huán)境中空氣流通。立刻吸入急救藥萬(wàn)托林1-2吸，若無(wú)明顯緩解，每隔20分鐘可以再吸1-2吸，直至癥狀緩解。若平時(shí)使用信必可（福莫特羅/布地奈德）和啟爾暢（丙酸倍氯米松/福莫特羅），可注意每日總量限制，酌情同時(shí)增加二者原有的劑量。若家中備有霧化吸入器和霧化藥物，立即進(jìn)行家庭霧化（布地奈德混懸液1-2支，加入特步他林霧化溶液1支，每6-8小時(shí)霧化一次）。經(jīng)上述處理，無(wú)緩解要及時(shí)就醫(yī)。02激素為重度患者保駕護(hù)航重度哮喘患者發(fā)作時(shí)，也可及時(shí)服用潑尼松片（激素），可以根據(jù)病情口服2-12片潑尼松片（以0.5-1mg/kg），注意激素的副作用（如胃腸道刺激，建議飯后服用）。做好及時(shí)就醫(yī)準(zhǔn)備。03做好急診就醫(yī)準(zhǔn)備哮喘患者可每日關(guān)注周邊醫(yī)院的急診和門(mén)診的開(kāi)診情況，以防病情危重時(shí)，臨時(shí)找不到對(duì)應(yīng)的醫(yī)院，造成不可挽回的損失。2022年03月31日361
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商艷主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 說(shuō)起哮喘患者，常常會(huì)想到的是他們氣喘吁吁、步履蹣跚的樣子，又或者是發(fā)作時(shí)呼吸急促、喘息困難的樣子。然而你很難想象，哮喘患者也可以挑戰(zhàn)自我，參加高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，甚至成為世界冠軍。有這樣一個(gè)人，2歲時(shí)患哮喘，19歲奪得索契冬奧會(huì)金牌，曾19次打破世界紀(jì)錄，在剛剛結(jié)束的北京冬奧會(huì)上，順利晉級(jí)男子自由滑決賽，挑戰(zhàn)難度極大的4A，他就是羽生結(jié)弦。“容顏如玉，身姿如松，翩若驚鴻，婉若游龍”，羽生結(jié)弦用自己的親身經(jīng)歷證明了，哮喘不僅需要克服疾病的勇氣，還需要科學(xué)規(guī)范的管理，具備了這些，哮喘也是可以被征服的，也可以“哮”對(duì)人生。很多人都對(duì)哮喘都有很大的誤解，認(rèn)為哮喘是“不治之癥”，其實(shí)哮喘并沒(méi)有那么可怕，很多哮喘患者因?yàn)橐?guī)范治療、積極鍛煉、科學(xué)預(yù)防而避免哮喘的反復(fù)發(fā)作，可以像正常人一樣的運(yùn)動(dòng)、生活。首先來(lái)了解一下什么是哮喘？哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度可隨時(shí)間而變化，多有誘因，并常常伴有呼氣氣流受阻和阻塞性通氣功能障礙。哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可逆性的氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。哮喘的治療原則：盡早開(kāi)始，長(zhǎng)期堅(jiān)持，規(guī)范隨訪。常用的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、白三烯拮抗劑等幾大類。其次解答一下對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的誤區(qū)：運(yùn)動(dòng)會(huì)誘發(fā)哮喘嗎？一部分患者運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)呼吸道癥狀，因此，有一些哮喘患兒家長(zhǎng)不讓孩子進(jìn)行體育活動(dòng)，這其實(shí)是錯(cuò)誤的。有研究認(rèn)為，規(guī)律且適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)患者的體質(zhì)、呼吸道抗感染能力，還能減少哮喘急救藥物的使用。目前，沒(méi)有研究提示運(yùn)動(dòng)會(huì)使哮喘患者癥狀惡化。因此，癥狀控制良好的哮喘患者，可以定期參加力所能及的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但需要提醒大家的是必須在哮喘癥狀控制的情況下，并選擇合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)方式。在哮喘急性發(fā)作的時(shí)候，或肺功能?chē)?yán)重降低的時(shí)候，應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。那么，哮喘患者該如何運(yùn)動(dòng)？運(yùn)動(dòng)時(shí)又該注意什么？一般認(rèn)為，需要大量丟失熱量和水分的劇烈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可能不適于哮喘患者，如登山、沖刺短跑等，建議選擇慢跑、劃船、游泳（盡量選擇室外通風(fēng)的泳池或非氯氣消毒的泳池）、太極拳等對(duì)病情影響較小的運(yùn)動(dòng)。1、合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)建議哮喘患者在規(guī)范使用藥物控制期間和哮喘非急性發(fā)作期進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2、適宜的運(yùn)動(dòng)環(huán)境空氣污染嚴(yán)重或寒冷干燥的冬季不適宜進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，交通流量大的道路附近及氯濃度過(guò)高的游泳池也可能誘發(fā)哮喘，應(yīng)當(dāng)盡量避免，環(huán)境中存在較多過(guò)敏原如花粉時(shí)，也應(yīng)當(dāng)避免接觸過(guò)敏原。像羽生結(jié)弦在2017年前往加拿大參加訓(xùn)練時(shí)，就因環(huán)境太過(guò)寒冷，而導(dǎo)致其哮喘嚴(yán)重發(fā)作。建議選擇空氣溫暖濕潤(rùn)，污染物及過(guò)敏原較少的環(huán)境進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。3、合理的運(yùn)動(dòng)安排建議每周運(yùn)動(dòng)2-4次，每次持續(xù)20-60分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度隨個(gè)人運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，以不出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀如咳嗽、胸悶為宜；體能較差的人，可以開(kāi)始先運(yùn)動(dòng)20分鐘，再適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，也可在運(yùn)動(dòng)中插入一定的休息間隔。4、適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施開(kāi)始常規(guī)運(yùn)動(dòng)前，先進(jìn)行約15分鐘不同強(qiáng)度的熱身運(yùn)動(dòng)；在運(yùn)動(dòng)中盡量避免張口呼吸，或佩戴口罩達(dá)到對(duì)空氣加溫加濕的作用；必要時(shí)可在運(yùn)動(dòng)前15分鐘吸入藥物預(yù)防哮喘急性發(fā)作（具體藥物及用量遵醫(yī)囑）。切記隨身攜帶哮喘急性發(fā)作時(shí)的急救藥物，尤其是近期有哮喘發(fā)作病史的患者。即使是病情輕微的新患者也需要攜帶，避免緊急情況的出現(xiàn)。盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)規(guī)范化用藥可以達(dá)到哮喘癥狀控制，維持正常肺通氣功能并減少急性發(fā)作，像正常人一樣順暢呼吸。長(zhǎng)海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科楊爽?商艷2022年03月05日979
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