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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 乙酰半胱氨酸，是臨床常用的一種袪痰藥，常用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。對于哮喘患者，臨床一般都禁用或慎用乙酰半胱氨酸，原因主要有2點：1.效果并不好多項研究表明，哮喘發(fā)作時，加用乙酰半胱氨酸，并未見明顯效果。哮喘急性發(fā)作時的常用藥物，包括支氣管舒張劑和激素，并沒有推薦乙酰半胱氨酸等化痰藥；而且，哮喘長期五階梯治療方案中，也沒有化痰藥的地位。所以，哮喘治療過程中主次必須分明，基礎(chǔ)治療中化痰藥并不是主要的。2.誘發(fā)支氣管痙攣風險乙酰半胱氨酸，有引發(fā)支氣管痙攣不良反應(yīng)風險。即使哮喘患者，伴有痰多癥狀，也可以選用氨溴索、溴己新、羧甲司坦及愈創(chuàng)木酚甘油醚等多種化痰藥替代，沒必要鋌而走險使用乙酰半胱氨酸。臨床工作中，要時刻謹記：任何治療都要考慮到「安全、有效」這兩方面，而「安全」永遠是首位的。2022年03月03日
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孫慧媛副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 綜合科 首先區(qū)分輕中度哮喘和重度危重度，分別對癥治療。二者首先都要脫離過敏原，即哮喘的誘發(fā)因素。常見的哮喘誘發(fā)因素如：①吸煙：香煙煙霧（包括被動吸煙）是一種重要的哮喘促發(fā)因素；②吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等；③感染：如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；④食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、面粉等；⑤藥物：如普奈洛爾（心得安）、阿司匹林等；⑥化妝品：如唇膏、脂粉、指甲油、擦臉油、染發(fā)劑等；⑦消毒劑、防腐劑及殺蟲劑：如84消毒液、福爾馬林、DDV等；⑧精神因素亦可誘發(fā)哮喘：許多病人受到精神刺激以后哮喘發(fā)作或加重；⑨氣候變化、運動、妊娠都可能成為哮喘的誘發(fā)因素。哮喘急性發(fā)作期，可用激素靜脈滴注，聯(lián)用支氣管舒張劑(β2受體激動劑、茶堿及抗膽堿能藥)，喘息緩解后，停用或按需使用支氣管舒張劑，用吸入激素維持治療，以消除氣道炎癥，防止復發(fā)。吸入激素全身副作用小，可長期使用。重度至危重度急性哮喘發(fā)作，應(yīng)立即給予氧療，聯(lián)用糖皮質(zhì)激素及平喘藥物。①氧療：出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)經(jīng)鼻導管吸入較高濃度的氧氣，以糾正缺氧。如缺氧嚴重，應(yīng)經(jīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO2＞60mmHg。②輔助通氣：如患者全身情況進行性惡化，甚至改變，意識模糊，PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg,宜及時做氣管插管或氣管切開，行機械輔助通氣。也可應(yīng)用允許性高碳酸血癥通氣，又稱控制性低通氣量輔助呼吸，不良反應(yīng)小，且可糾正低氧血癥。③可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林）或靜脈滴注沙丁胺醇，靜脈點滴氨茶堿，霧化吸入抗膽堿能藥（異丙托溴銨）；靜脈點滴糖皮質(zhì)激素如甲基強的松龍或氫化可的松100～300mg/d,病情控制后，可改為口服給藥乃至吸入用藥。可加用白三烯拮抗劑（如扎魯斯特）。④注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止失水造成痰液粘稠咳不出，或痰栓形成阻塞氣道。糾正酸堿失衡。⑤選用敏感抗生素治療合并的下呼吸道感染。⑥注意并發(fā)癥的及時處理。如氣胸、縱膈氣腫的及時引流。具體如下：（一）消除誘因，脫離過敏原避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。（二）控制急性發(fā)作哮喘發(fā)作時，宜兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，合并細菌感染者酌情給予抗生素。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。1β2腎上腺受體激動劑簡稱β2受體激動劑，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。主要作用機制是興奮β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的合成，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜。作用特點是舒張支氣管作用強，平喘作用迅速，不良反應(yīng)小。常用制劑有：①短效-速效β2受體激動劑：如沙丁胺醇和特布他林氣霧劑，每次吸入1～2噴，適用于控制哮喘急性發(fā)作。②短效-遲效β2受體激動劑：如沙丁胺醇和特布他林片劑，每次1～2片，每天三次口服，適用于治療日間哮喘。控釋劑作用時間較長，已有取代片劑的趨勢。班布特羅為新型前體藥，近來使用也逐漸增多。急性發(fā)作。③長效-遲效β2受體激動劑：如沙美特羅氣霧劑，適用于防治夜間哮喘。④長效-速效β2受體激動劑：如福莫特羅干粉吸入劑，既可用于防治夜間哮喘，也適用于控制哮喘急性發(fā)作。2茶堿（黃嘌呤）類藥物臨床常用茶堿緩釋片或控釋片，每次1片，每天1～2次，適用于夜間哮喘的治療。氨茶堿靜脈注射應(yīng)緩慢進行，速度一般為每小時0.5mg/kg,注射速度過快，可能造成嚴重的心律失常，甚至死亡。氨茶堿血藥濃度個體差異大，監(jiān)測血清或唾液中茶堿濃度，可以及時調(diào)整茶堿的用量。3抗膽堿藥物常用制劑包括阿托品、東莨菪堿、654-2和溴化異丙托品等。其中溴化異丙托品氣霧劑作用較強而不良反應(yīng)較小，用法為每次吸入3～4噴（每噴20ug），每天3～4次。該類尤其適合有吸煙史的老年患者。抗膽堿藥物與β受體激動劑聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。此類藥物的不良反應(yīng)有口干、痰液粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。青光眼、前列腺肥大患者妊娠3個月的婦女慎用。4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抑制氣道炎癥、抗過敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌等作用，是最強的抗炎劑，是目前GINA方案中推薦的一線藥物，不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預防用藥。常用藥物有二丙酸倍氯米松吸入劑、布地奈德吸入劑、丙酸氟替卡松吸入劑等。5非激素類抗炎藥主要是肥大細胞膜穩(wěn)定劑如色甘酸二鈉和奈多羅米鈉等。6其他藥物鈣拮抗劑（維拉帕米、硝苯地平等）、酮替芬、曲尼司特、白三烯受體拮抗劑（扎魯斯特、孟魯斯特）血栓烷A2受體拮抗劑等。鈣拮抗劑可治療運動性哮喘，酮替芬對過敏性哮喘有效，白三烯受體拮抗劑主要用于慢性哮喘的防治。（三）危重哮喘的處理1氧療與輔助通氣出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)經(jīng)鼻導管吸入較高濃度的氧氣，以糾正缺氧。如缺氧嚴重，應(yīng)經(jīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO2＞60mmHg。如患者全身情況進行性惡化，甚至改變，意識模糊，PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg,宜及時做氣管插管或氣管切開，行機械輔助通氣。也可應(yīng)用允許性高碳酸血癥通氣，又稱控制性低通氣量輔助呼吸，不良反應(yīng)小，且可糾正低氧血癥。2解痙平喘①β2受體激動劑：可用舒喘靈溶液持續(xù)霧化吸入，或皮下或靜脈注射β2受體激動劑。老年人心律不齊或心動過速者慎用。②氨茶堿：靜脈滴注每小時0.3～0.4mg/kg,可以維持有效血藥濃度。③抗膽堿藥：可以同時霧化吸入溴化異丙托品溶液與β2受體激動劑溶液，兩者有協(xié)同作用。3糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂①補液：糾正脫水，避免痰液粘稠導致氣道堵塞；②糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射，但應(yīng)避免形成堿血癥，因為氧離曲線左移不利于血氧在組織中的釋放；③糾正電解質(zhì)紊亂：及時糾正低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。4抗生素酌情選用廣譜抗生素，靜脈滴注，可以防治呼吸道和肺部的感染。但應(yīng)注意發(fā)生藥物的變反應(yīng)。5糖皮質(zhì)激素可選用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸鈉。6其他重度哮喘發(fā)作的患者哮鳴音突然降低或消失，但其紫紺和呼吸困難更為嚴重時，應(yīng)引起警惕，及時查明原因，并采取有效的對癥處理措施。（四）緩解期的治療加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。注射哮喘菌苗和脫敏療法?？墒褂梦胄蕴瞧べ|(zhì)激素等藥物以減少復發(fā)。引用自山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院陳憲海主任醫(yī)師的好大夫網(wǎng)站http://bdsjw.cn/doctor/88090.html2022年02月04日478
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孔瑞主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科 過敏體質(zhì)的人與過敏原接觸時會出現(xiàn)呼吸道、皮膚、消化道等一系列過敏癥狀，今天我們先來聊一聊過敏引起的呼吸道癥狀……?癥狀呼吸道過敏引起的最常見的疾病為過敏性鼻炎和過敏性哮喘，常常合并咽癢、眼癢、眼紅、流淚等呼吸道外癥狀,那么過敏引起的鼻炎和哮喘都會有什么癥狀呢，來看小熊醫(yī)生敲黑板?為什么會發(fā)生過敏過敏反應(yīng)是免疫系統(tǒng)接觸過敏原而發(fā)生的過度應(yīng)答，這一反應(yīng)主要分為2個階段：第一階段為“致敏”，當機體與過敏原發(fā)生首次接觸時，免疫系統(tǒng)識別其為有害物質(zhì)，免疫系統(tǒng)中的巨噬細胞捕獲過敏原后提呈給淋巴細胞，淋巴細胞產(chǎn)生針對過敏原的特異性IgE抗體，IgE結(jié)合到肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞表面使其處于致敏狀態(tài)；第二階段為“激發(fā)”，當肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞再次接觸過敏原時，細胞表面IgE與過敏原結(jié)合并激活下游信號轉(zhuǎn)導，釋放炎癥介質(zhì)，進而引起臨床癥狀。?對我們的影響過敏反應(yīng)可以給人的日常生活帶來消極影響，導致睡眠質(zhì)量差、疲勞、誤工誤學以及工作和學習表現(xiàn)不佳，而且會對日?；蛐蓍e活動，以及社交關(guān)系造成影響。如何治療隨著時間的推移，過敏原的種類會逐漸增多，癥狀也會逐漸加重，部分過敏性鼻炎患者可逐漸進展為過敏性哮喘，嚴重威脅生命安全。因此過敏性疾病需要及早干預。對于過敏性疾病的治療，首先應(yīng)該避免接觸過敏原，減少過敏原對機體的激發(fā)，減少癥狀的發(fā)作；其次為對癥治療緩解癥狀；過敏原特異性免疫治療為唯一針對病因的治療方法。過敏原特異性免疫治療，亦稱為脫敏治療，是通過漸進地、規(guī)律地給與機體接觸過敏原，來增加機體對過敏原的耐受。它是如何發(fā)揮效用的呢？過敏原特異性免疫治療使機體重新適應(yīng)過敏原的存在并重新平衡免疫應(yīng)答，該療法可以減少或減輕過敏癥狀，甚至使癥狀完全消失，同時，該療法還能預防其他過敏原引起的過敏，并預防過敏性鼻炎向哮喘的發(fā)展。當然，如果真的懷疑自己有過敏性疾病，一定要到變態(tài)（過敏）?？凭驮\，通過系統(tǒng)全面的詢問病史以及相關(guān)的輔助檢查，由醫(yī)師制定適合自己的治療方案，才能達到最好的治療效果??2022年02月04日894
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孫慧媛副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 綜合科 哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2－受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β2－受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2－受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值＞80%或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復使用速效β2－受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時一次）。目前尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β2受體激動劑。聯(lián)合使用β2－受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效β2－受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼松龍30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV1?25%～30%）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等。可先采用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值%恢復到或個人最佳值60%者以上可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1為40%～60%者應(yīng)在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEF或FEV1＜25%或治療后＜40%者應(yīng)入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應(yīng)當為患者制訂一個詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制訂避免接觸的措施，調(diào)整控制性治療方案。嚴重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應(yīng)當給予密切監(jiān)護、長期隨訪，并進行長期哮喘教育。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應(yīng)嚴格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。引用自山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院陳憲海主任醫(yī)師的好大夫網(wǎng)站http://bdsjw.cn/doctor/88090.html2022年02月04日365
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2022年01月18日498
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸悶變異性哮喘(CTVA)是近年來我國專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復發(fā)作的喘息、氣促等典型哮喘表現(xiàn)，常伴有焦慮。肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理生理特征。并對ICS或ICS+LABA等治療有效。 一、發(fā)病機制 典型支氣管哮喘因氣道壁發(fā)生顯著炎癥導致氣道平滑肌明顯痙攣，從而表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，而CTVA患者氣道僅存在輕微病理生理改變，還沒有發(fā)生顯著的氣管痙攣與黏膜充血水腫，通常不會觀察到明顯的哮喘臨床表現(xiàn)，但卻可充分因呼吸功能異常導致胸悶。因此，CTVA的發(fā)病機制與典型哮喘相同，僅僅存在程度上的不同。 其是否會同咳嗽變異性哮喘（CVA）一樣是典型哮喘的前期表現(xiàn)，會進一步發(fā)展為典型哮喘仍需臨床進一步的驗證。 ?二、臨床表現(xiàn) 胸悶可能是CTVA患者的唯一臨床表現(xiàn)，可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作頻繁，少數(shù)患者可伴咳嗽不適，無喘息，氣促、發(fā)熱等。大部分患者胸悶癥狀可自行緩解或深呼吸后緩解，發(fā)作頻繁時直接影響睡眠及日常生活。 患者多描述為胸部憋悶感、緊縮感、胸部不適、自覺呼吸不暢，常通過深呼吸或嘆息樣呼吸緩解。 ?三、診斷 ①胸悶持續(xù)或反復發(fā)作≥8周，胸悶是其唯一或主要的癥狀，部分患者可有少許咳嗽，但無典型喘息表現(xiàn)。 ②胸悶發(fā)作時雙肺聽診無哮鳴音。 ③胸部X線或CT檢查無明顯器質(zhì)性改變。 ④支氣管激發(fā)試驗陽性。 ⑤抗哮喘治療有效。 四、治療 CTVA的治療方法與典型哮喘的治療相同?？上冉o予β2受體激動劑（或ICS或白三烯受體拮抗劑等）行診斷性治療1~2周，如胸悶癥狀緩解，明確CTVA診斷后則按哮喘長期規(guī)范治療，療程不少于8周。2022年01月06日567
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿是臨床常用藥物。這三種藥物都是茶堿衍生物，均可用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫的治療，但又有各自特點。 一、醫(yī)保情況 醫(yī)保甲類藥品，不僅是同類藥品中價格較低的藥品，而且是臨床治療必須的藥品。例如氨茶堿注射劑和茶堿緩釋制劑。 醫(yī)保乙類藥品，雖然是同類藥品中價格較高的藥品，但在某些情況下，也會成為臨床治療必須的藥品。例如多索茶堿注射劑。 二、藥理作用 藥理作用是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)，掌握氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿藥理作用的區(qū)別，有助于臨床選擇藥物。 1、支氣管擴張作用：多索茶堿的支氣管擴張作用約為氨茶堿的10-15倍，二羥丙茶堿約為氨茶堿的1/10。 2、強心作用：氨茶堿能增強心臟收縮力，可誘發(fā)致命的心律失常。多索茶堿的心臟興奮作用約為氨茶堿的1/10，二羥丙茶堿約為氨茶堿的1/20-1/10。 二羥丙茶堿通常不用于哮喘急性嚴重發(fā)作，比較適用于伴心動過速、不耐受氨茶堿的哮喘患者。 3、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用：茶堿在血藥濃度較低（5-10 mg/L）時即具有明顯的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。有研究認為，多索茶堿的抗炎作用弱于茶堿。 因此，小劑量的茶堿緩釋片在慢性哮喘的長期控制中應(yīng)用更為廣泛。 三、臨床應(yīng)用 1、哮喘急性發(fā)作的治療 茶堿類藥物的支氣管擴張作用不如β2受體激動劑，而且與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時易出現(xiàn)心律失常。 輕、中度患者不需要使用茶堿類藥物，重度患者可聯(lián)合使用茶堿類藥物。 重度患者：因為氨茶堿存在較大的個體差異，而且可引起致命的嚴重心律失常，氨茶堿可靜脈滴注，不推薦靜脈推注；多索茶堿的心臟毒性＜氨茶堿，既可靜脈滴注，也可靜脈推注。 注射劑溶媒選擇：氨茶堿注射劑建議嚴格按照說明書要求，選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋。 2、慢性哮喘的長期控制 1）首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德，丙酸氟替卡松等吸入劑。 2）不單獨使用茶堿類藥物，包括普通片和緩釋控釋片。 3）對用ICS不能控制的哮喘，可選用ICS+緩釋茶堿（第3級）。 4）對用ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可選用ICS/?長效β2受體激動劑（LABA）+緩釋茶堿（第4級）。 5）茶堿緩釋片，口服，每次0.1-0.2 g，bid，血藥濃度控制在5-15 mg/L范圍內(nèi)。 【溫馨提示】：小劑量茶堿聯(lián)合激素，與較高劑量激素具有同等療效，并可減小激素對下丘腦、垂體、腎上腺的抑制作用。 為什么推薦選用茶堿緩釋片？ 茶堿緩釋片能維持12小時的有效濃度，早晚各1次，可有效減少夜間、凌晨的哮喘發(fā)作。 四、相互作用 1、二羥丙茶堿：主要以原形隨尿排出，不經(jīng)過肝臟代謝，在體內(nèi)不會轉(zhuǎn)化為茶堿。它的血藥濃度受肝功能和肝藥酶的影響不大，受吸煙的影響不大。 2、多索茶堿：主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物主要為羥乙基茶堿和極少量的茶堿。大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素）對多索茶堿代謝影響不明顯。與氟喹酮類藥物如伊諾沙星、環(huán)丙沙星合用，宜減量。吸煙者，多索茶堿代謝速度加快。 3、氨茶堿：茶堿主要通過肝藥酶CYP1A2代謝。除阿奇霉素、莫西沙星外，大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類對氨茶堿影響較大，需要減量或監(jiān)測血藥濃度。吸煙者，茶堿的代謝速度明顯加快。吸煙和戒煙都需要調(diào)整劑量。 最后提醒：正在服用茶堿類藥物者，不要同時飲用含咖啡因的飲料或食品。2021年12月23日3148
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馬永貞副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 內(nèi)科 在我國，哮喘的控制現(xiàn)狀雖然有進步，但仍不夠理想。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國有55.1% 的哮喘患者未得到很好的控制[1]。尤其是在邊遠地區(qū)及基層醫(yī)院，檢查設(shè)備和診療條件有限，哮喘患者的控制率可能更低。 由于哮喘患者對自身病情的不重視，錯過最佳就醫(yī)時期，不僅導致病情發(fā)展加重，同時增加經(jīng)濟負擔。目前國內(nèi)外指南均要求哮喘患者要長期接受治療，同時推薦吸入療法給藥。 實現(xiàn)哮喘的有效控制，進行長期規(guī)范化治療是關(guān)鍵，以下三方面需要注意。 一、哮喘治療的首要原則就是長期 哮喘的治療目標以控制病情發(fā)展、減少和減輕急性發(fā)作為主。長期規(guī)范化治療是哮喘控制的首要原則。因此，醫(yī)生需告知患者，無論在心態(tài)或治療上都應(yīng)做好長期準備。盡管現(xiàn)有醫(yī)學手段尚難做到哮喘根治，但通過長期規(guī)范的吸入藥物治療，已能夠幫助哮喘達到長期良好控制，實現(xiàn)正常人同樣的生活質(zhì)量[2]。 哮喘急性發(fā)作時，患者由于胸悶、喘息、呼吸困難而痛苦不堪，一般治療初期會積極配合，一旦病情緩解就不能堅持治療，甚至停止治療。需加強患者健康教育，提高長期用藥意識，規(guī)范治療[3] 。哮喘患者氣道高反應(yīng)經(jīng)治療后可緩解，進而改善癥狀以及生活質(zhì)量，如未堅持用藥，易造成復發(fā)，增加治療難度[4] 。 二、長期吸入藥物是哮喘的首選治療 哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的呼吸疾病，無論是喘息、胸悶、氣促或咳嗽等，其根源都在于氣道持續(xù)的慢性炎癥。這一特性決定了哮喘必須接受長期有效的抗炎治療。 糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。與口服、靜脈注射相比，吸入治療方式使藥物直接作用到肺部、起效迅速，療效好。同時藥物進入血液循環(huán)量少，不良反應(yīng)更低，是目前國內(nèi)外哮喘指南推薦的首選治療方式[5] 。 三、長期吸入治療多方面使患者獲益 1.長期吸入治療更經(jīng)濟 長期治療的經(jīng)濟負擔往往是哮喘患者更多關(guān)注的問題。我國哮喘研究協(xié)作組的一項研究結(jié)果顯示：吸入治療1年的費用約為3000元，未堅持長期吸入治療的患者每次哮喘發(fā)作單次平均住院費用是11051元，機械通氣平均費用為26740元[7]。因此，長期規(guī)范化吸入治療可以降低哮喘患者的經(jīng)濟負擔。 2.長期吸入治療更有效 長期吸入治療可以明顯改善哮喘癥狀，使患者獲益。研究顯示，雙藥聯(lián)合吸入治療能夠分別使急性發(fā)作、重度急性發(fā)作風險降低51%和60%[8]，明顯改善哮喘控制以及長期治療效果。 3.長期吸入治療更安全 長期使用吸入激素的安全性是患者關(guān)注的重點。全身性激素一般通過口服或靜脈注射給藥，藥物進入全身血液循環(huán)導致不良反應(yīng)的發(fā)生。吸入激素不同于全身性激素，主要分布于肺部，發(fā)揮抗炎作用，全身暴露量極低，因此，不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[9]。 總結(jié) 哮喘作為一種慢性炎癥性疾病，需要長期規(guī)范治療，才能達到維持癥狀控制，預防哮喘急性發(fā)作的效果。 參考文獻 （可上下滑動瀏覽） 1. Zhong N, et al. Ther Adv Respir Dis. 2016 Dec;10(6):507-517. 2. 林江濤.中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(008): 594-595. 3. 梓楨.康復, 2014, 000(006): 55-55. 4. Fraenkel DJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2021[R/OL].https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf.2021年12月14日778
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 在眾多抗生素當中，有一種抗生素堪稱異類，這就是阿奇霉素，它是一個老藥，但不斷被發(fā)現(xiàn)新療效，它是一個便宜藥，卻不斷地解決著多種昂貴藥物無法緩解的慢性病，它是一個溫和的藥，卻以其自有的節(jié)奏對多種其他抗生素無效的細菌起到奇效，是實實在在的阿“奇”霉素，那他有哪些讓人嘖嘖稱奇的作用呢？讓我們來梳理一下。 可以破壞某些細菌的生物被膜 這一點相當于踢足球時候的助攻，有些細菌比如呼吸系統(tǒng)常見的銅綠假單胞菌，本身就很容易耐藥，本來有效的一些抗生素，用一段時間沒用了，以至于很多肺病患者肺內(nèi)長期寄生這種細菌而難以殺滅，尤其是支氣管擴張患者，導致很多藥物無法起效的一個重要原因就是這個細菌很容易產(chǎn)生生物被膜，細菌表面就像裹上了厚厚的被子，藥物很難進入其中，阿奇霉素這時候可以強行剝?nèi)ゼ毦砻娴摹氨蛔印保屍渌幬镉袡C會進入細菌內(nèi)部殺滅細菌，所以有時候支氣管擴張用其他藥物久久不能起效時，可以考慮加用阿奇霉素治療。 可以治療很多慢性肺病 除了上面說到的支氣管擴張之外，還有很多其他肺部慢性病尤其是慢性氣道疾病，在其他藥物無效的情況下，不妨使用阿奇霉素長期口服試試看，這不是個人經(jīng)驗，而是各種專家共識和全球治療指南共同之處的結(jié)論，比如支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病，在使用吸入藥物以及各種舒張支氣管的口服藥物還是不能控制的情況下，都可以使用阿奇霉素試試看，不少人可以起到一定的效果。另外還有一類特殊的肺部疾病，常常和鼻竇炎相伴隨出現(xiàn)的彌漫性泛細支氣管炎，必須要用阿奇霉素一類的藥物治療才能好轉(zhuǎn)，用其他的抗生素常常無效。 令人稱奇的服用方法 阿奇霉素有一個和其他抗生素類藥物迥異的特性，叫做抗菌后效應(yīng)，就是它的療效可以在停藥后還能夠持續(xù)顯現(xiàn)，以至于它有一些特殊的服用方法，就是吃三天休息四天，對的，你沒有看錯，停藥休息的時間比服用的時間還要長，在休息期，其療效還是能持續(xù)顯現(xiàn)，等到四天休息完再繼續(xù)吃，其療效還是能續(xù)上，這種療效讓其副反應(yīng)的發(fā)生壓縮到最小同時還能起到一定的治療作用。 非常廣泛的抗菌覆蓋率 很多強有力的抗生素也有短板，比如青霉素類、頭孢霉素類抗生素，雖然殺菌能力很強，但抗菌譜很窄。其實能夠感染人體導致疾病的病原體種類其實很多，包括細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等等，像前面說到的青霉素類和頭孢霉素類，大部分只能對付細菌當中的一部分病原體，對于支原體、衣原體以及軍團菌等非典型病原體都很難起效，而阿奇霉素不但能夠?qū)Ω洞蟛糠旨毦瑢τ谶@些非典型病原體都有一定的療效，有不少疾病還得用上阿奇霉素才能治好。 阿奇霉素以其不斷被發(fā)現(xiàn)的臨床療效而越來越受到醫(yī)生的重視，它從一個默默無聞的普通抗生素，一步一步的脫穎而出甚至登上王者寶座簡直是實至名歸，但不管怎么說，療效再好也是藥，是藥就有副反應(yīng)，所以大家一定要在醫(yī)生充分評估病情后的指導下使用，千萬不要自己在家使用，發(fā)生嚴重副反應(yīng)可能得不償失。2021年11月13日2699
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 69歲的王大爺有慢性支氣管炎和肺氣腫，最近因受涼感冒，反復干咳氣喘半個月，王大爺心想以前一吃氨茶堿就好了，于是去藥店買了一盒氨茶堿片。回家后，王大爺覺得一定還有炎癥存在，就將家里自備的消炎藥羅紅霉素與氨茶堿放一起吃，沒想到吃兩次之后，王大爺出現(xiàn)了惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、心慌的癥狀，去急診就診，心電圖提示室性心律失常，醫(yī)生判斷為氨茶堿中毒，緊急搶救后，轉(zhuǎn)危為安。 氨茶堿這個藥，問年紀大點的人都知道是治喘的藥，這個藥有70多年的歷史，很多老慢支和哮喘病人可能都吃過這個藥。然而無論是支氣管哮喘指南還是COPD治療指南，這個藥都不是一線推薦用藥。這是為什么呢？ 從作用機理來說，氨茶堿作用多多。體現(xiàn)在： 1.能夠松弛支氣管平滑肌，舒張支氣管，對支氣管黏膜的充血、水腫有一定的緩解作用； 2.增加心排血量，有一定的強心作用，增加腎血流量和腎小球濾過率，有一定的利尿作用。 3.茶堿類的藥物還具有一定的擴張冠狀動脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。 4.具有一定的擴張冠狀動脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。 5.免疫調(diào)節(jié)作用。 從作用機理來看，氨茶堿可謂是非常好的平喘藥物，對心臟、腎臟都有好處，然而這個藥最大的壞處是：治療劑量與中毒劑量非常接近，其治療窗很窄。氨茶堿有效的血藥濃度保持在5-15ug/ml，超過20ug/ml時不良反應(yīng)就容易增多，甚至可能引起茶堿中毒。氨茶堿是否發(fā)生不良反應(yīng)，個體差異很大，如果長期使用或者同時和其它藥物聯(lián)合使用時，一定要注意監(jiān)測氨茶堿血藥濃度。 為何羅紅霉素與氨茶堿一起服用發(fā)生了茶堿中毒呢？ 很多藥物會影響氨茶堿的清除率，同時使用這些藥物時，更容易引起體內(nèi)茶堿血藥濃度升高，使茶堿中毒的發(fā)生概率上升。主要包括以下幾類藥物： 1.部分大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥物 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素；氟喹諾酮類如依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等；其他包括克林霉素、林可霉素等均可降低體內(nèi)茶堿清除率，增高其血藥濃度，從而容易發(fā)生茶堿中毒，聯(lián)合使用時需要減量，并至少間隔1小時以上。 2.某些降壓藥及治療心律失常藥 鈣離子拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米，抗心律失常藥物普羅帕酮、美西律、心得安，使用這些藥物時盡量避免和茶堿類藥物合用，這類藥物可能干擾肝臟中茶堿類藥物代謝，導致其血藥濃度增高，引起中毒。 3.H2受體抑酸劑 使用H2受體的抑酸劑西米替丁時，使用氨茶堿，可能導致肝臟代謝氨茶堿能力下降，引起其血液中濃度升高，容易產(chǎn)生中毒癥狀。 此外，使用茶堿類藥物（氨茶堿、多索茶堿、復方甲氧那明等）時，盡量不要喝咖啡或濃茶，茶堿類藥物與咖啡因存在相互促進毒性作用，使用茶堿類藥物后再喝咖啡濃茶會加快心率，加重心律失常發(fā)作的風險。2021年10月24日1075
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