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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 最近在做哮喘視頻課程，主要面向于在職的醫(yī)生的，有一定的質(zhì)量要求，深度需要比科普深那么一點，因此把教科書，歷年的哮喘診治指南以及最新的2021年診治指南都統(tǒng)統(tǒng)翻了一遍，對哮喘的認知又更加進了一步，這種認知的進步不能僅僅用在課程中，我想，科普內(nèi)容里也應(yīng)該講講，盡量簡單淺顯一些，讓大家都看得懂。為什么父母沒有哮喘，孩子卻查出哮喘我們知道哮喘是有一定遺傳性的，正常情況下孩子有哮喘，父母身上也會有相應(yīng)的特顯，很多時候這一點是顯而易見的，但偏偏有一些患者父母并無哮喘，這個問題怎么解釋呢？其實哮喘是過敏導(dǎo)致的一種氣喘性疾病，而過敏需要兩方面條件，一個是身體體質(zhì)是一種過敏體質(zhì)，另外一個就是遇到了導(dǎo)致過敏體質(zhì)發(fā)作過敏的過敏原。如果一個人雖然是過敏體質(zhì)，但一輩子不會遇到可以導(dǎo)致自己過敏的過敏原，他一輩子都不會發(fā)病，就會被認為沒有哮喘。父母沒有哮喘可能只是沒有遇到過敏原，而我國工業(yè)化進程導(dǎo)致大量化學(xué)物質(zhì)污染生態(tài)，現(xiàn)代人和父母那一輩人接觸到的物質(zhì)完全不一樣，從而導(dǎo)致父母一輩沒有哮喘癥狀，兒女卻在某一時間段出現(xiàn)哮喘。為什么沒有氣喘也被診斷哮喘哮喘其實是多種病因以不同機制導(dǎo)致的氣道反應(yīng)性增高以致于影響到肺功能的一大類疾病的總稱。這話說得有點復(fù)雜了，分解一下，什么是氣道反應(yīng)性呢？說得通俗一點就是氣道的敏感度，有些人可以聞到一般人聞不到的灰塵味，坐在打印機旁邊都受不了，更加不要說聞到香煙殺蟲劑等刺激性氣味了，當然，這個敏感性增高可以是鼻咽部、咽喉部、也可以是氣道，尤其是小的氣管，如果發(fā)生于小的氣管，并產(chǎn)生了氣管痙攣或者刺激性咳嗽，那就有可能是哮喘。這里有兩個很重要的概念分別是咳嗽變異性哮喘和胸悶型哮喘，兩者雖然被稱為哮喘，但并沒有氣喘癥狀，前者只有咳嗽，而且以晚間干咳為主，后者則主要是胸悶，也沒有明顯的氣喘，但他們共同的特征都有氣道反應(yīng)性增高，具體表現(xiàn)為呼出氣一氧化氮檢測可能會陽性，而支氣管舒張或者激發(fā)試驗必須有一個陽性，肺功能通常都是正常的。用普通的止咳藥治療不好咳嗽變異性哮喘，需要用抗哮喘藥物。哮喘必須要用吸入性激素很多人談激素色變，覺得一用激素必然會導(dǎo)致“滿月臉”、“水牛背”等身體脂肪再分布的外形變形甚至糖尿病、高血壓、免疫力下降等嚴重副反應(yīng)，所以從心理上拒絕使用，我在門診上常常遇到這樣拒絕的病人，但其實哮喘的患者并不需要使用全身激素，包括口服和靜脈滴注到身體里的激素，治療哮喘的主要藥物為吸入激素。全球哮喘治療的指南中特別提出，只要診斷了哮喘，不管是重的，還是輕的，都必須用以吸入激素為核心的治療方案治療，這樣才能緩解癥狀，減輕氣管的炎癥反應(yīng)，緩解氣道的高反應(yīng)性。有人特別怕激素產(chǎn)生依賴，一輩子用藥，其實大部分不用擔心，長期的穩(wěn)定治療只會有利于病情緩解延長壽命，在肺功能穩(wěn)定，癥狀緩解的情況下，也是可以停藥觀察的。哮喘能不能除根呢？哮喘其實是一種體質(zhì)性疾病，是過敏性體質(zhì)在氣管的體現(xiàn)，是寫在基因里的，這種過敏性體質(zhì)如果遇到激發(fā)其發(fā)作的過敏原就會導(dǎo)致肺功能發(fā)作性下降，癥狀呈時而正常時而緩解的表現(xiàn)，就是說患者接觸到過敏原時氣喘，完全不接觸過敏原時可以毫無癥狀，因而你會觀察到哮喘患者不發(fā)作時可以登臺唱歌，發(fā)作時則氣喘不息。而且有一個奇怪的現(xiàn)象，就是一些演唱為主的演員會是哮喘患者，不知道是否和患者發(fā)作時需要用力呼吸鍛煉了呼吸肌肉有關(guān)，代表人物就是鄧麗君和梅葆玖。所以，上文也說過，我們其實可以看出來，哮喘發(fā)作有兩個必要條件，一個是過敏體質(zhì)，一個是遇到過敏原刺激，前者不可改變，后者其實可以通過更換生活環(huán)境來避免接觸，從而達到不發(fā)作的目的，也算是一種變相根治，現(xiàn)在有很多患者從不利于呼吸道疾病的高海拔，較寒冷的地域向空氣環(huán)境較為純凈的溫暖地帶遷徙已經(jīng)成為一種治療疾病的手段。哮喘治療新方法和理念1.ICS-福莫特羅成為哮喘治療核心藥物由于ICS-福莫特羅復(fù)合藥物具有速效作用，在剛剛發(fā)表的2021年全球哮喘管理和預(yù)防策略中，ICS-福莫特羅成為各個嚴重程度的哮喘分組中成為重要的治療基礎(chǔ)藥物。其急救功能甚至可以比擬重要的速效支氣管舒張短效藥沙丁胺醇。從下圖中可以看出，哮喘治療可以從兩個路徑切入， 路徑2是傳統(tǒng)的短效支氣管舒張藥方案，路徑1是新的ICS-福莫特羅方案。2.阿奇霉素成為重癥哮喘患者可選擇的方案新的META分析研究得出結(jié)論，對于≥18歲的重癥哮喘患者中，阿奇霉素疊加常規(guī)治療可能起到一定的作用。阿奇霉素是一種廣譜抗生素，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)除了抗感染之外，它還在呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著額外的作用，除了哮喘，它在慢性阻塞性肺病患者中起到作用。3.針對過敏體質(zhì)的生物治療這一部分有一些是新上市藥物，原理是既然哮喘是一種過敏性疾病，針對體內(nèi)導(dǎo)致過敏的各種參與細胞和抗體的治療，理論上是一種有效的治療方法，比如IgE抗體是掌管過敏的抗體，因此對于該抗體升高的患者，可以注射奧馬珠單抗，嗜酸性粒細胞是掌管過敏的細胞，使用美泊利單抗針對過度升高的嗜酸性粒細胞進行治療，可以用于哮喘患者STEP5治療。4.兒童哮喘的一級預(yù)防新的指南中提示，如果是哮喘孕婦或者備孕女性，最好檢查一下維生素D水平，如果缺乏，要及時補充和糾正。有利于預(yù)防后代哮喘。哮喘是一種復(fù)雜而又難以根治的疾病，大部分情況下只能用藥維持，但治療得當，很多人可以無癥狀的生活，信心和心情對于哮喘的控制和預(yù)防發(fā)作非常重要，要盡量保持好的生活心態(tài)。特別聲明：上述治療方案需在醫(yī)生評估和指導(dǎo)下采用，切不可自行買藥使用。2021年05月07日
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王斌義副主任醫(yī)師 寧縣中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 支氣管哮喘是目前世界上最常見，同時也是嚴重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一。在我國，支氣管哮喘不僅患病人數(shù)多、控制率低，患病率和發(fā)病率也正呈現(xiàn)快速上升趨勢，部分地區(qū)甚至呈“井噴式”增長。據(jù)預(yù)測，在未來的20年里，哮喘的患病率還會繼續(xù)顯著增加。由此可見，我國支氣管哮喘的現(xiàn)狀非常嚴峻，提高全民和基層醫(yī)生對哮喘的正確認識和防治水平尤為重要、刻不容緩。 今年5月5日是第23個“世界哮喘日”，今年主題為“揭示哮喘的誤區(qū)（Uncovering Asthma Misconceptions）”，可見樹立人們對哮喘的正確認識對提高哮喘的防治和依從性是多么重要。 現(xiàn)實中確實存在太多的誤區(qū)影響了哮喘患者的依從性和正確用藥，妨礙了患者從疾病管理中獲益和得到有效控制。今天筆者就來給大家揭示其中的六大誤區(qū)。 誤區(qū)1：哮喘可以根治。 “根治”的美好期望可以理解，事實上目前全世界都沒有辦法能做到根治，但如果及時并堅持接受規(guī)范性治療，可以得到有效控制。 正是抓住人們期望“根治”的心理，以及激素是控制哮喘最有效的藥物，一些見利忘義之徒于是打著“祖?zhèn)鞲蜗胤健钡钠焯?，非法制作、銷售摻有糖皮質(zhì)激素粉末的“純中藥“（假藥）牟取暴利。不僅讓廣大患者花了大量的錢，也帶來很多副作用，如糖尿病、滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松等——至今仍有不少哮喘患者（特別是廣大農(nóng)村）在使用這樣的三無藥品，亟需特別注意和提高認識 誤區(qū)2：口服比吸入更好。 因受到傳統(tǒng)陳舊觀念的影響，如高血壓、糖尿病等常見病都是以口服藥物治療，很多人誤以為治療哮喘也是如此。 口服藥物是全身用藥方式，其劑量大，且需要經(jīng)過首關(guān)效應(yīng)，副作用相對大，而吸入療法不僅是劑量小，而且藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合、給藥方便等優(yōu)勢。 也就是說，對于非急性發(fā)作期和輕中度發(fā)作的哮喘來說，主要是以吸入為主，而且吸入方式更常用更實用和更獲益。 誤區(qū)3：長期吸入激素副作用大且會依賴。 眾所周知，長期口服激素副作用大且副作用較多，很多人就誤以為長期吸入激素（ICS）也是如此。 其實不然。 哮喘是以慢性氣道炎癥為特征的疾病，吸入激素（ICS）是控制哮喘的一線基本藥物，也是哮喘維持治療的首選藥物。其實吸入激素的劑量非常少，而且直接作用于氣道，全身的副作用很小，即使極少量激素吸收到體內(nèi)的量微乎其微，同時注意吸藥后應(yīng)及時且到位的漱口可減少吸入激素在口咽部的微量殘留，可以幫助進一步減少其副作用，因此不必過度擔心吸入激素的副作用。 就像高血壓、糖尿病，并不是因為需要長期用藥就是對藥物的依賴，而是因為該疾病需要藥物長期治療，這只是很多似懂非懂的人自作聰明的誤解了其中的含義和意義——只要是科學(xué)規(guī)范的吸入激素不會產(chǎn)生依賴。 誤區(qū)4：沒有癥狀了就可以停藥。 很多人誤以為哮喘癥狀一旦緩解或者消失就已經(jīng)”治好“了，不要用藥了，從而擅自停藥。結(jié)果造成了哮喘癥狀遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。 實際上，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥性疾病，我們看到的咳嗽、喘息這些哮喘臨床癥狀就好似露出海平面的火山口，在火山口之下的慢性炎癥、氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)等病變依然存在。 也就是說，經(jīng)過治療，急性發(fā)作癥狀得到暫時控制，但實際上并沒有完全控制慢性炎癥，只有控制慢性炎癥，才能得到良好的控制。因此，哮喘需要長期治療——至少需要規(guī)范化治療控制三個月期間沒有急性發(fā)作才可以考慮減量，如果不是已經(jīng)是最小劑量則不應(yīng)停藥。 誤區(qū)5：哮喘發(fā)作就用抗生素。 誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的原因往往是接觸過敏原、未堅持規(guī)范用藥等，雖然感染也是誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的其中因素，但以病毒感染為相對常見，而抗生素對病毒是沒有效果的，因此如果沒有黃痰、發(fā)熱、感染指標或影像學(xué)等細菌感染相關(guān)表現(xiàn)，不應(yīng)擅自使用抗生素，而且濫用抗生素會導(dǎo)致貽誤病情、誘導(dǎo)選擇耐藥菌、增加醫(yī)藥費用和引起藥物性哮喘等危害。因此，應(yīng)嚴格掌握抗生素指征。 誤區(qū)6：未重視尋找和脫離過敏原，未重視治療過敏性鼻炎。 很多支氣管哮喘患者和過敏原有很大的關(guān)系，在臨床上經(jīng)常遇到很多患者不重視尋找誘發(fā)過敏原，導(dǎo)致哮喘難以控制。 實際上，很多哮喘患者遠離過敏原很快可以得到有效控制，甚至可以停藥或“不藥而愈”，因此積極地查明過敏原或其他致喘因子也是非常重要。 與哮喘發(fā)病有關(guān)常見過敏原有塵螨（屋塵螨、粉塵螨）、花粉（蒿草、豚草等）、霉菌等，蟑螂、鼠尿、蠶絲、甲苯二異氰酸甲酯 (TDl)也可能誘發(fā)哮喘。 另外，過敏性鼻炎也是繼發(fā)哮喘和影響治療效果的重要原因，對于合并過敏性鼻炎的哮喘患者，應(yīng)同時積極治療合并癥，否則哮喘很難得以有效控制。2021年05月05日1271
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 霧化吸入裝置使用后，面罩或咬嘴內(nèi)壁可附著細菌。為避免交叉感染，可選擇一次性使用管路、面罩或口含器，如需重復(fù)使用，應(yīng)做到專人專用。每次使用后對儲藥池、管路、面罩徹底清洗消毒，晾干后封閉存放，避免霧化吸入裝置成為新的感染源。 對于霧化吸入祛痰問題，患者朋友建議了解一下以下問題。 痰液潴留、咳痰困難是臨床最為常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一，不僅降低患者生活質(zhì)量，更可能影響臨床預(yù)后。常用祛痰治療包括物理祛痰及藥物祛痰，后者的給藥途徑包括口服、靜脈和霧化吸入；其中，霧化吸入祛痰總體上安全、快速、有效，適用于伴有痰液黏稠、咳痰困難的慢性阻塞性肺疾病、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫以及圍手術(shù)期等多種疾病。 痰量增多、痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、慢性氣道疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)，也可見于圍手術(shù)期、神經(jīng)肌肉疾病等患者。痰液潴留會造成咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等不適，重者可阻塞氣道，甚至危及生命。因此，在病因治療的基礎(chǔ)上，重視痰液管理有利于減輕癥狀、縮短病程、改善預(yù)后。痰液管理的主要措施為物理排痰和藥物祛痰，其中霧化祛痰治療可使藥物直達氣道、起效迅速、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)小，在氣道疾病痰液管理中具有獨特優(yōu)勢；且應(yīng)用方便，對吸氣流速無要求，因此也對于兒童、老人等配合治療有困難的患者，合并濃稠黏液分泌過多時，也可考慮給予霧化祛痰。霧化祛痰治療在臨床實踐中已被廣泛采用，然而尚存諸多問題，如藥物選擇不當、配伍禁忌的藥物混合霧化、超說明書用藥、裝置操作不恰當?shù)痊F(xiàn)象；為了促進其規(guī)范、合理使用，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織呼吸、兒科、藥學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ǚ衔覈鴮嵺`情況的霧化祛痰臨床應(yīng)用專家共識，以期為各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者開展規(guī)范的霧化祛痰提供參考。 一、總論 （一）痰液形成和潴留的機制 黏液的分泌和清除對于氣道完整性和肺部防御極為重要。健康人每天約分泌黏液10~100 ml，形成厚度約為2~5 ?m的黏液層，從細支氣管延伸到上呼吸道。黏液是由氣管、支氣管中杯狀細胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺體分泌的水、糖類、蛋白質(zhì)、脂類及礦物質(zhì)組成的混合物，其中水分占97%，固體物質(zhì)占3%。正常情況下，黏液在氣流和纖毛的作用下從下呼吸道轉(zhuǎn)移到咽部。但當黏液的分泌量或成分改變、纖毛清除功能下降、咳嗽能力不足時，可造成黏液無法有效排出，潴留于氣道，與鼻咽、口咽分泌物、細胞碎片和微生物共同形成痰液。 氣道黏液的分泌量或成分的改變由氣道上皮黏蛋白表達以及分泌增加所致，與吸煙、空氣細顆粒物暴露、細菌或病毒感染等因素相關(guān)。長期吸煙人群氣道上皮黏蛋白水平明顯高于正常人群；PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路導(dǎo)致黏蛋白分泌增加。細菌感染時，炎癥因子聚集改變痰液成分、痰量及流變學(xué)特征，同時可導(dǎo)致胞外Toll樣受體2/4（Toll-like receptor 2/4，TLR2/4）介導(dǎo)的p38 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路激活，引起黏蛋白分泌增加。病毒感染可激活胞內(nèi)的TLR3受體，促使p38-MAPK活化，導(dǎo)致黏蛋白分泌增加。纖毛清除功能下降多由炎癥或機械通氣導(dǎo)致的纖毛功能受損或纖毛丟失導(dǎo)致。 慢性氣道炎癥性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。研究顯示，慢阻肺患者氣道上皮中杯狀細胞數(shù)目、黏蛋白分泌明顯增加，近50%的患者存在咳痰癥狀；哮喘患者的氣道黏液清除功能較正常人明顯下降，約20%~40%的患者痰量增加；超過90%的支氣管擴張癥患者存在咳嗽，且多伴有咳痰（75%~100%）。此外，在外科術(shù)后、機械通氣、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，由于胸腹活動受限、傷口疼痛、意識水平降低等因素引起咳嗽能力不足，繼而導(dǎo)致痰液潴留的現(xiàn)象也十分常見。 （二）祛痰管理的常用方法 臨床常用祛痰方法包括危險因素干預(yù)、物理祛痰以及藥物祛痰。 1. 危險因素干預(yù)：如積極戒煙、減少顆粒物暴露、防治呼吸道感染。吸煙是氣道黏液高分泌最常見的危險因素，因此戒煙對于祛痰管理尤為重要。 2. 物理祛痰：包括指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩擊、體位排痰以及呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）和胸壁高頻振蕩（high-frequency chest wall oscillation，HFCWO）等。濕化療法也是物理祛痰方式的一種，通過濕化氣道可降低分泌物黏稠度以促進排出。有報道通過吸入空氣中飽和的巖鹽氣溶膠微粒（直徑1~5 μm，濃度3 mg/m3以上），可改善支氣管內(nèi)容物的流變性，從而促進黏液廓清。 3. 藥物祛痰：給藥途徑有霧化吸入、口服及靜脈滴注。藥物霧化吸入除在局部發(fā)揮祛痰作用外，同時可濕化氣道。具體藥物及其用法詳見以下內(nèi)容。 二、霧化祛痰治療的規(guī)范流程 （一）常用霧化吸入裝置 霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般3 h）或肺挫裂傷重（如胸膜腔閉鎖等），并出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀或有痰難以咳出時，可在術(shù)后霧化吸入祛痰藥物幫助清除氣道分泌物。 （六）氣道介入手術(shù) 1. 臨床意義：支氣管鏡術(shù)中及術(shù)后常引起患者不適，呼吸道黏膜損傷、出血、氣道水腫可引起咳嗽、咳痰、支氣管痙攣等各種并發(fā)癥。因各種良惡性氣道狹窄置入硅酮支架或金屬覆膜支架后還會因纖毛受支架覆蓋以及支架段氣道彈性消失而使痰液潴留的幾率顯著增加。另一方面，由于患者常合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，支氣管鏡術(shù)前即存在痰液滯留的情況亦十分常見。針對4 000多例支氣管鏡操作患者的研究顯示，高達39.1%的患者術(shù)前存在咳痰癥狀。痰液滯留不僅影響支氣管鏡操作視野，嚴重者甚至可能導(dǎo)致氣道阻塞、呼吸衰竭。因此對于術(shù)前存在氣道痰液滯留，或術(shù)后引發(fā)咳痰的患者，應(yīng)及時予以祛痰。術(shù)前霧化祛痰對于降低痰液黏稠度、提高鏡檢視野清晰度、縮減操作及麻醉時間有一定意義。 2. 推薦意見：診斷性支氣管鏡檢查以及痰液黏稠、咳痰困難需要支氣管鏡吸痰的患者，可在操作前霧化吸入祛痰藥物。對于支氣管鏡檢查或治療術(shù)后出現(xiàn)咳痰、痰潴留癥狀的患者，可霧化吸入祛痰藥物以幫助痰液排出。而對于支架置入患者，建議術(shù)后常規(guī)霧化吸入祛痰藥物以減少痰潴留，直至咳痰、痰潴留癥狀消失或顯著減輕。如檢查提示痰液滯留較多或有痰栓形成時，可依據(jù)患者情況增加霧化祛痰的頻次和用藥天數(shù)。 （七）兒童 1. 臨床意義：兒童（尤其是嬰幼兒）由于氣道管腔狹小、肺泡數(shù)量少以及纖毛清除能力弱等因素，黏液分泌增多、腺體增生時更容易堵塞氣道，導(dǎo)致多種危害，如嚴重通氣功能障礙、誘發(fā)或加重呼吸道感染，甚至引起呼吸衰竭和死亡。因此兒童發(fā)生痰液增多時，應(yīng)積極給予祛痰治療。霧化吸入黏液溶解劑或黏液調(diào)節(jié)劑可安全有效地改善患兒咳黏痰癥狀。霧化吸入祛痰對患兒配合度要求低，尤其適用于兒童祛痰治療。 2. 推薦意見：對于3歲以下無法正確使用咬嘴（口含法）的兒童，應(yīng)使用面罩吸入方式，年長兒童可使用霧化口含嘴或成人專用霧化面罩。兒童患者咳嗽能力較弱，霧化治療時應(yīng)由家長幫助其拍背、促進痰液排出。吸入用祛痰藥物應(yīng)用于兒童患者時，應(yīng)根據(jù)臨床反應(yīng)和治療效果調(diào)整用藥劑量和次數(shù)。 （八）孕婦 1. 臨床意義：妊娠時雌激素水平上升可引起上氣道黏膜水腫、充血、黏液分泌增加以及纖毛清除功能降低，合并呼吸系統(tǒng)疾病時更易出現(xiàn)咳痰困難問題，在孕晚期尤為明顯。若痰液不易咳出，咳嗽劇烈，對孕婦和胎兒均產(chǎn)生不良影響。N-乙酰半胱氨酸的FDA妊娠等級為B級，必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 2. 推薦意見：當孕產(chǎn)婦因咳嗽、咳痰需祛痰治療時，應(yīng)謹慎選用安全的祛痰藥物。 （九）機械通氣患者 1. 臨床意義：機械通氣患者因通氣模式改變、意識水平下降引起的咳嗽反射不足等原因，容易發(fā)生痰液潴留。如不及時清除，可引起呼吸道堵塞，甚至呼吸衰竭。痰液潴留影響病原體的排出，增加墜積性肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生風險。對于氣管插管患者，存在細菌生物膜也是增加感染風險和治療難度的重要因素。祛痰管理是機械通氣或插管患者的標準治療措施，主要方式包括物理祛痰及藥物祛痰。霧化吸入黏液溶解劑可降低機械通氣患者分泌物的黏稠度，有助于痰液祛除，同時可抑制和破壞細菌生物膜，減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。在霧化吸入裝置的選擇上，如呼吸機本身未配備霧化功能，建議選擇超聲霧化器或振動篩孔霧化器，并關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量。如關(guān)閉基礎(chǔ)氣流，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y形管15 cm處，當基礎(chǔ)氣流存在時，建議將霧化器置于加熱濕化器進氣口處。 2. 推薦意見：應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合理的祛痰方法，當痰量過多、濃稠時，可采用霧化吸入N-乙酰半胱氨酸或氨溴索聯(lián)合物理方法進行祛痰。機械通氣患者霧化吸入祛痰藥物的同時應(yīng)適當增加吸痰次數(shù)，避免痰液堵塞氣道。 （十）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1. 臨床意義：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者由于意識障礙、咳嗽中樞受損、肌肉無力等因素，常存在咳嗽反射受損，痰液不能有效排出，增加肺部感染發(fā)生風險。而咳嗽反射受損引起的吸入性肺炎也可導(dǎo)致痰量增多和痰液性狀改變。此外，當患者存在肢體活動受限或長期臥床時，也會增加痰液潴留風險。因此有效祛痰是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者氣道管理的重要措施，對于防治肺部感染具有積極意義。 2. 推薦意見：對于咳痰困難、長期臥床的患者，可采用霧化吸入祛痰藥物聯(lián)合深呼吸、體位引流、拍擊胸背、吸痰等物理祛痰方式幫助提高祛痰效果。霧化吸入治療前應(yīng)評估患者的咳痰能力。 黏液高分泌和（或）排出障礙見于多種呼吸系統(tǒng)疾病和圍手術(shù)期、氣道介入治療等情況，霧化祛痰是這些患者臨床治療的重要組成部分。循證證據(jù)顯示，霧化吸入祛痰藥物可幫助改善癥狀、提高治療效果以及降低疾病遠期風險，在大部分情況下具有較好的安全性。為了確保霧化祛痰治療的療效和安全性，應(yīng)掌握霧化祛痰藥物的適用人群、霧化吸入方法和不良反應(yīng)觀察及處理。2021年04月27日4836
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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 今天的專家門診來了一個高二女生，說從昨天開始喘了一天了，晚上都沒有睡好覺，我問她什么時候開始的？有沒有什么原因?qū)е碌?？就是在體育課上跑完800米后開始的。她回答到。我一到這里，心中就有了初步診斷了，拿起聽診器聽了起來，果然在肺部聽到了哮鳴音。叫她趕緊去做了一個肺功能和支氣管舒張試驗，結(jié)果回來提示是陽性。等她回來后我又詳細地詢問了一下病史，既往有過敏性鼻炎史，以前也有過運動后氣喘，但不嚴重，休息后就好了，這次發(fā)作的比較嚴重?？吹竭@里你也許也能猜出是什么病了吧。這個女生是支氣管哮喘患者，由于運動引發(fā)她出現(xiàn)了急性發(fā)作癥狀，醫(yī)學(xué)上稱之為運動誘發(fā)哮喘，是指患有哮喘的人在運動期間或運動后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。運動誘發(fā)哮喘有哪些癥狀？患者通常發(fā)生在開始運動10至15分鐘后，會出現(xiàn)胸悶、咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀，但在大多數(shù)情況下，癥狀會在1小時后消失。所以有許多人并沒有意識到這些胸悶、咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀就是哮喘發(fā)作，認為是劇烈運動后供氧不足導(dǎo)的。但如果這些胸悶、咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀發(fā)作很嚴重或很頻繁，就要當心運動誘發(fā)哮喘了，要及時去醫(yī)院就診了。哮喘病人需要避免鍛煉嗎？完全不需要。實際上，運動對哮喘病人也很重要。運動可以增強體質(zhì)，改善生活質(zhì)量和可以提高免疫力。其實有不少游泳運動員都是哮喘患者，美國名將Amy Van Dyken（六枚奧運金牌得主）和中國運動員傅園慧也是從小就被診斷為哮喘。但是在哮喘發(fā)作的日子里，最好避免劇烈運動。哮喘患者定期進行適度的體育鍛煉對健康有益。對哮喘患者特別有幫助的運動包括游泳、散步、徒步旅行以及室內(nèi)外騎行。運動誘發(fā)的哮喘該如何治療？我給這個女生開了一支沙丁胺醇氣霧劑，告訴她這是救命藥，要隨時帶在身邊，發(fā)作時要吸兩口可以緩解癥狀。如果癥狀仍無緩解，可以在20分鐘后再吸兩次。所以說，如果你患有運動誘發(fā)哮喘，一定要隨身攜帶“快速緩解”的吸入劑，如沙丁胺醇氣霧劑，發(fā)作時使用。同時按照哮喘的治療方案規(guī)范治療哮喘。如何預(yù)防運動誘發(fā)的哮喘？1. 平時規(guī)律使用治療哮喘藥物，可以降低運動時出現(xiàn)癥狀的機率。2. 運動前可以使用預(yù)防藥物：通常于運動前5到20分鐘開始吸入短效β2受體激動劑能有效預(yù)防哮喘發(fā)作，一般來說，沙丁胺醇氣霧劑是最常用于預(yù)防運動性哮喘的藥物。3. 對于運動量較大的人，可以選擇服用白三烯受體拮抗劑。4. 避免在寒冷、干燥的環(huán)境下運動。5. 運動前熱身運動可使患者產(chǎn)生運動不應(yīng)狀態(tài)，有助于預(yù)防由運動引起的哮喘，但這對部分人有效?？傊\動對保持健康很重要。患有哮喘，要及時規(guī)范治療，即使患有運動誘發(fā)哮喘，也不需要完全避免運動來防止其發(fā)生。規(guī)律的運動和健身實際上可以幫助減少哮喘的發(fā)生，游泳、散步、徒步旅行以及室內(nèi)外騎行對運動性哮喘患者來說都是非常適合的戶外運動。運動前可以適當使用藥物來預(yù)防。2021年01月31日1021
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周琴主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 兒科 1. 室內(nèi)使用高性能吸濕機和空調(diào)機，將濕度控制在50％以下。2. 枕頭不用蕎麥、稻殼類，枕芯需定期更換，被子盡量不使用羽毛類天然材質(zhì)，改用化學(xué)纖維材質(zhì)，可使用特殊的防螨材料包裹床墊、被子和枕頭。3. 每2周清洗一次床單、被套、枕頭套，清洗前用高于55℃的熱水浸泡10分鐘以上。枕頭、被子、床墊等晾曬3個小時能有效地起到殺毒除味的作用。4. 家中盡量不鋪地毯。窗（布）簾或遮光簾可換為百葉窗，家庭裝飾織物應(yīng)換為乙烯樹脂或皮革墊，家具可用木制家具。5. 盡量避免接觸絨毛玩具，不能熱水浸泡的軟玩具和小件物品（如枕頭和特殊衣物），可在－17℃至－20℃冰箱冷凍至少24小時后再清洗。6. 空調(diào)第一次開機前務(wù)必先清洗濾網(wǎng)并隔離患兒，使用過程中建議每月對空調(diào)過濾網(wǎng)用流水清洗一次。塵螨控制是過敏性疾病整體治療中非常重要的一部分。過敏性鼻炎、哮喘或特應(yīng)性皮炎患者，如果對塵螨過敏，通過一般治療或吸入治療不能控制病情，可來院咨詢脫敏治療相關(guān)事宜。2021年01月14日2365
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曹彧副主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 哮喘病人喝咖啡呢，其實是有一定的好處的，因為咖啡呢，和和我們的茶葉其實里面都有一些，這個咖啡是咖啡因，茶葉呢是茶堿，對我們的支氣管呢，都有一定的舒張作用，因此哮喘的病人呢，適當?shù)暮纫恍┎枘睾涂Х饶?，還都是有對他的病情有好處的，所以建議病人呢，可以適當?shù)暮瓤Х?，也別喝太多那個。 影響睡眠也也不好，但是呢，還有一個就是咖啡呢，它因為這個咖啡因，它其實會增加心跳心率的次數(shù)，所以如果說我們，呃，用著這個口服的勃利康尼啊，還有口服的茶堿呢，還有一些吸入的藥物呢，它這擴張支氣管的同時呢，也有一個副作用，就是會增加心率，所以呢，我們一定不要多喝，適當?shù)纳倭亢瓤Х冗€是有好處的。 這樣的杯子咖啡一天喝一杯吧，應(yīng)該就可以了，而且盡量呢，是白天喝，早上喝，這樣對睡眠的影響呢，也比較小一些，如果說實在是咖啡非常成癮的話，下午喝一杯也可以，一天一定不要超過三杯，兩杯或者一杯最好。2021年12月29日909
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 概 述 哮病，是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾病。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。相當于西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘等。 病 因 哮病的發(fā)生，為宿痰伏肺，加之外感、飲食等因素，導(dǎo)致痰阻氣道，肺氣上逆所致。 臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)為呈反復(fù)發(fā)作性。發(fā)作時多突然，喉間有明顯的哮鳴音，呼吸困難，不能平臥，平時可一如常人。多與先天稟賦不足有關(guān)，家中可有哮喘病史。 并發(fā)癥及危害 病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可有輕度喘鳴，大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。 預(yù)防與調(diào)護 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。避免海膻發(fā)物，煙塵異味。平時可常服玉屏風散、腎氣丸等藥物，以調(diào)護正氣，提高抗病能力。 中醫(yī)治療 （一）內(nèi)治法 “發(fā)時治標，平時治本”為基本原則。發(fā)時攻邪治標，祛痰利氣；平時扶正治本，采取補肺、健脾、益腎等法。 中醫(yī)辨證施治及常用制劑選擇： ①冷哮證 主癥可見鳴如水雞聲（似吹哨笛），咳不甚，痰少色白而多泡沫，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。 可選用射干麻黃湯、杏蘇合劑等。 ②熱哮證 主癥可見痰鳴如吼，喘而氣粗，痰色黃，面赤身熱。 可選用麻杏甘石合劑、定喘湯等。 ③風痰證 主癥可見聲如拽鋸，或如鳴聲，喘急胸滿，但坐不得臥。 可選用平喘固本湯等。 ④肺脾氣虛證 主癥可見氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，自汗，怕風，常易感冒。 可選用玉屏風顆粒等。 ⑤肺腎兩虛證 主癥可見短氣息促，動則為甚，耳鳴，腰酸腿軟?；蛭泛?，面色蒼白。 可選用哮喘膠囊（片）等。 常備中成藥 玉屏風顆粒、哮喘膠囊（片）、喘舒片、百令膠囊等。 （二）外治法 1.中藥穴位貼敷 主治咳喘痰多。取定喘、肺俞、風門、天突等穴位，每日1次。 2. 冬病夏治 取穴肺俞、心俞、隔俞等，用炙白芥子、延胡索、甘遂、細辛共研細末，加生姜汁調(diào)成糊狀，并貼敷穴位，分別在初伏、中伏、末伏各貼敷1次。 3.針刺 主穴肺俞、定喘、大椎、風門。痰多者，加足三里、豐??；痰阻氣道者，加天突、膻中；兼外感者，加合谷、列缺、曲池。 4.懸灸法 三伏天清晨起床后用艾條懸灸足三里10分鐘，石門5分鐘，每日1次，局部發(fā)紅發(fā)熱為妥，3次為一療程，連灸3年。 5.耳穴法 取穴肺、支氣管、交感、腎上腺、平喘、敏感點，用膠布將王不留行籽活磁珠壓在上述穴位，每天直壓4～5次，每次2分鐘。 日常食療方推薦 哮喘患者多食用祛痰潤肺的食物，如胡蘿卜、梨子、木耳、豆?jié){、銀耳、蜂蜜等?？沙Ｊ骋恍┦朝熕幧牛Ч膊诲e。 杏仁雪梨山藥糊 取北杏仁10g，雪梨1個，淮山米粉、白糖各適量。把杏仁、雪梨攪拌成泥；用清水適量，把杏梨泥、淮山米粉、白糖調(diào)成糊，倒入沸水鍋內(nèi)不斷攪拌，煮熟即可，隨量食用。 百合銀耳羹 百合、銀耳各20g，冰糖、清水各適量。將銀耳用溫水泡開，去黃頭洗凈。把百合、銀耳放入燉盅，摻入清水，小火燉至銀耳軟糯時，放入冰糖熬化即可。有滋陰潤肺、化痰平喘的作用，適用于哮喘緩解期肺氣虛患者的飲食調(diào)補。 溫馨提示： 1.脫離并長期避免接觸各種致喘因素，是防治哮喘最有效的方法。 2.哮喘不能根治，但是通過長期中西醫(yī)規(guī)范治療，能夠控制哮喘的癥狀避免急性加重。 3.未經(jīng)合理治理治療，反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)肺氣腫、肺心病，預(yù)后差。2020年12月24日1409
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李靖主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-變態(tài)反應(yīng)科 除了前面提及的細菌及環(huán)境致敏原對產(chǎn)生過敏癥的重要性外，生活習慣亦是影響過敏癥的原因。 現(xiàn)代社會的隱憂 有研究指出，城市人的過敏癥發(fā)病率較農(nóng)村人高，以德國為例，當東、西德仍然分隔的時候，東德居民患上過敏和哮喘情況遠遠低于西德居住的人民，由此可見生活模式與過敏癥的發(fā)病率是息息相關(guān)的。 空氣內(nèi)的柴油微粒 比如在德國，雖然東德的空氣污染較西德嚴重，但患有過敏癥的人民以西德地區(qū)多，元兇卻是汽車釋放出來的空氣污染物“柴油微?！?。就柴油微粒反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，兒童的居住地點愈靠近馬路，他們患有呼吸和心臟病的機會愈大。由此推斷，兒童吸入柴油微粒的數(shù)量，有可能是直接影響他們將來會否患有過敏癥的重要因素。 溫馨提示 注意生活上的每一個細節(jié)，可減低過敏癥的機會： 01 適量運動 02 少吸收飽和脂肪，如油炸食品 03 避免吸入二手煙2020年12月22日1366
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 關(guān)于哮喘以下的重要知識，你知道嗎。 那么，支氣管哮喘發(fā)作，一般是有特定誘因的常見的誘因，劉上呼吸道感染運動冷空氣過敏，你應(yīng)該知道自己哮喘的誘因，這個很重要，并且采取措施來避免誘因，那么第二個就是過敏原的種類大部分哮喘是由于過敏所以導(dǎo)致的。 而每位校長患者的過敏原可能不一樣，你應(yīng)該好好的查一下過敏源，并且記住啊，自己到底對什么過敏是螨蟲啊，是花粉還是真菌還是你的貓毛狗毛盡量的去避免第三呢，急救藥物的使用，萬一哮喘急性發(fā)作了，你應(yīng)該隨時可以拿出備好的急救藥物最長的藥物就是沙丁胺醇西游記。 這些知識你都記住了嗎，請關(guān)注了解更多的哮喘者。2020年12月20日920
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哮喘相關(guān)科普號
支玉香醫(yī)生的科普號
支玉香 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
變態(tài)（過敏）反應(yīng)科
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中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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