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呂登坤副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 小兒外科 便秘是小兒常見的癥狀之一。便秘包括大便頻度減少及其相關(guān)的異常狀態(tài)，如直腸排空不全、大便干結(jié)、變量減少、排便困難及污糞等。慢性便秘指癥狀持續(xù)發(fā)作6個(gè)月以上者。它對(duì)患兒會(huì)造成一定生理及心理損害，診斷和處理均較困難。 小兒正常排便情況： ①在正常情況下，胎糞大多數(shù)可在出生后24小時(shí)以內(nèi)排出。早產(chǎn)兒則常稍晚。 ②哺乳期嬰兒，其排便次數(shù)可從每日5~8次到每日1次。如果不伴其他癥狀，可視為正常。 ③2歲以內(nèi)幼兒的糞便常不成形，用牛奶喂養(yǎng)者每日可排便1~3次。 ④幼兒從1~2歲起開始對(duì)排便有控制能力，至4歲基本可完全控制。過早或強(qiáng)制性排便訓(xùn)練，常可導(dǎo)致小兒對(duì)排便興致降低或發(fā)生心理抵觸，從而造成慢性便秘。 小兒便秘常見原因： ①腸道刺激不足，如食物攝入量過少，食物中所含纖維成分不足，攝入水分不夠等。 ②腸平滑肌張力下降，如小兒營養(yǎng)不良、佝僂病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退等。 ③腸管及括約肌張力過高，較重要的為先天性巨結(jié)腸、直腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如所致的結(jié)腸、直腸痙攣使糞便傳輸障礙。 ④先天性巨結(jié)腸類緣病，以頑固性便秘為主，但病理上神經(jīng)組織改變與巨結(jié)腸不同。 ⑤乙狀結(jié)腸冗長。 ⑥習(xí)慣性便秘，由于小兒過于貪玩，長時(shí)間忽視便意或有意抑制排便感覺形成習(xí)慣性便秘。 ⑦果殼性便秘，小兒吞食大量不能消化的果殼或果核，多見為西瓜籽，引起亞急性便秘。 ⑧腸道內(nèi)、外腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄，也會(huì)引起小兒排便困難。 小兒便秘原因的鑒別： ①年齡，新生兒便秘常見于胎糞栓綜合征、稠奶綜合征、先天性巨結(jié)腸等。嬰兒便秘多與攝入水分不足、飲食質(zhì)量不佳、幽門痙攣、幽門狹窄及先天性巨結(jié)腸等有關(guān)。兒童期便秘的主要原因?yàn)榕疟懔?xí)慣不良、肌源性疾病、巨結(jié)腸及其類緣病、長期反復(fù)使用瀉藥及精神因素等。 ②排便規(guī)律及大便形狀，稀便性便秘多見于巨結(jié)腸及其類緣病。 ③飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、服藥史。 小兒便秘的治療： 慢性便秘的治療應(yīng)盡量爭取達(dá)到恢復(fù)正常排便頻率和糞便稠度，消除排便不適感，無需人為幫助而可維持適當(dāng)排便規(guī)律的目的。 1.病因治療，對(duì)便秘原因明確者，有針對(duì)性的采取相應(yīng)措施積極治療。 2.一般治療：①糾正不良飲食習(xí)慣。②訓(xùn)練良好的排便習(xí)慣，應(yīng)培養(yǎng)和建立每天一次大便的習(xí)慣。③培養(yǎng)良好的生活習(xí)性。2020年09月03日
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錢雄副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 寶寶便秘，腦闊疼！不少孩子被便秘困擾，甚至有的孩子因便秘出現(xiàn)肛裂，這讓家長非常頭疼。孩子為什么會(huì)便秘？如何通過飲食干預(yù)來預(yù)防或調(diào)理寶寶便秘？1、為什么寶寶會(huì)便秘？便秘分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘，大多數(shù)情況下為功能性便秘，主要原因是膳食纖維攝入不足，或液體攝入不夠，導(dǎo)致大便干燥[1]。而沒有養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)不足、精神長期過于緊張、大量補(bǔ)鈣等，也會(huì)導(dǎo)致或加重便秘的發(fā)生。2、為什么膳食纖維攝入不足容易出現(xiàn)便秘？膳食纖維分為可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維，存在于谷類、蔬菜和水果當(dāng)中。它通常不被人體消化吸收，但與人體健康密切相關(guān)，具有增加飽腹感、促進(jìn)排便、降低血糖、改善腸道菌群等作用［2］。膳食纖維是腸道益生菌的“糧食”，而益生菌對(duì)維持腸道健康方面發(fā)揮著重要作用。不溶性膳食纖維具有吸水性，可增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，起到軟化大便、預(yù)防便秘的作用。研究發(fā)現(xiàn)，不同來源食物的膳食纖維預(yù)防便秘的效果不同，谷類纖維比水果、蔬菜類纖維能更有效地增加糞便體積和預(yù)防便秘（所以記得適量攝入全谷類食物）。3、兒童需要每天攝入多少膳食纖維才能防治便秘？根據(jù)相關(guān)建議：2歲以下的嬰幼兒，每天推薦攝入含有5克膳食纖維量的食物；2歲以上的兒童，每天攝入膳食纖維量為年齡+（5~10）克[3]，例如4歲的孩子，每天攝入膳食纖維的量要達(dá)到9克~14克。也有建議按照飲食中14克/ 1000千卡來攝入膳食纖維量[4]。但有研究指出，一些嚴(yán)重的便秘靠多吃富含膳食纖維的食物沒用，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的治療。4、怎么保證孩子吃到足夠的膳食纖維？一般情況下確實(shí)沒那么容易達(dá)到。就拿一個(gè)7歲的孩子來說，每天要攝入12克~17克膳食纖維，那么一頓應(yīng)攝入4克~6克以上膳食纖維。舉例Ta吃的某一餐，米飯200克+炒萵筍絲100克+炒豆腐干75克+巴沙魚75克，算下來，只有1.2克的膳食纖維，這距離目標(biāo)量相差甚遠(yuǎn)。如果把這頓飲食進(jìn)行優(yōu)化，雜糧飯（白米、燕麥、黑米1:1:1）200克+炒青菜100克+炒萵筍絲100克+剁椒巴沙魚75克，膳食纖維量就能增加到4.8克，如果再加100克蘋果，膳食纖維可達(dá)到6.5克。這就告訴我們，如果想要預(yù)防便秘，讓孩子獲得充足的膳食纖維，就得注意3點(diǎn)：1、谷類含有的膳食纖維通便效果較好， 主食不能吃得過于精細(xì)，要適量攝入燕麥、糙米、黑麥、蕎麥、紅豆、煮玉米等全谷類。白米飯可改成雜糧飯2、蔬菜攝入充足，尤其是富含膳食纖維的綠葉蔬菜、毛豆米、西蘭花、甘藍(lán)等。3、保持充足的水果攝入，例如蘋果、梨、西梅、火龍果、圣女果等。5、哪些水果有利于通便？大多數(shù)人都認(rèn)為香蕉有利于通便，但事實(shí)上，香蕉的通便效果往往不佳，生的香蕉含有較多的鞣酸，不推薦兒童吃香蕉緩解便秘[5]。而蘋果、梨、西梅等含有山梨糖醇的水果或果汁更有利于通便，多吃火龍果也有利于通便。6、小寶寶便秘了該怎么調(diào)理？添加輔食以后，由于食物轉(zhuǎn)換，加上輔食含有膳食纖維少，就容易造成寶寶便秘?？梢越o寶寶增加高纖維輔食，如燕麥粉、青菜泥、豌豆泥，水果可選擇含有山梨醇的蘋果、梨、西梅等打成泥或成品泥。必要時(shí)，可以試試以下方案：方案1：給寶寶喝點(diǎn)含有山梨醇的果汁或果泥，如西梅汁或泥、蘋果汁或泥、梨汁或泥，每天60毫升~120毫升的100％果汁作為起始劑量起始劑量， 根據(jù)具體情況酌情添加（不推薦嬰兒喝果汁，醫(yī)學(xué)用途除外）。方案2：選用乳果糖或益生元進(jìn)行調(diào)理，乳果糖按照每天1毫升每千克體重不等服用，具體請(qǐng)咨詢專業(yè)醫(yī)生。7、孩子吃蔬菜太少，該如何預(yù)防便秘？我們應(yīng)引導(dǎo)孩子攝入充足的蔬菜，如果孩子蔬菜吃得少，可以先增加水果的攝入。但對(duì)于肥胖的孩子，還要注意總熱量的控制。對(duì)于2歲以上的孩子，把多種水果洗凈或切成小塊，放到孩子容易拿到的地方，可作為加餐或正餐的組成部分，如果出現(xiàn)便秘時(shí)水果可以吃得更多一些。2020年07月22日2550
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 便秘兒童一種非常常見的疾病，常見到醫(yī)院里和兒童相關(guān)的醫(yī)生幾乎都在看這個(gè)病，甚至朋友和鄰居都能給你一些建議，更甚至是朋友家的保姆，鄰居家的阿姨也都可以給你一些他們的意見。但我想告訴你的是，便秘真的不是一個(gè)簡單的疾病，也不是一個(gè)很容易治療的疾病。 講便秘之前，讓我們先來了解一下人體排便的生理過程，了解了排便過程就容易理解便秘的形成和治療了。 “排便”是人體最基本的生理機(jī)能，但排便也是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射活動(dòng)，這一活動(dòng)過程受大腦的控制和支配，而排便動(dòng)作則是在一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用下完成的。 當(dāng)糞便充滿直腸時(shí)刺激腸壁的感受器，發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級(jí)排便中樞，同時(shí)上傳至大腦皮層產(chǎn)生便意。如果有排便意愿，則大腦皮層發(fā)出沖動(dòng)使排便中樞興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生排便反射。乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，將糞便排出體外。 如果不想排便，人就會(huì)有意識(shí)的收縮盆底肌肉和肛門外括約肌控制糞便排出，持續(xù)幾分鐘則大便逆行返回結(jié)腸，排便反射消失，便意消除，直到下一次結(jié)腸的推動(dòng)運(yùn)動(dòng)再次出現(xiàn)時(shí)，便意重新產(chǎn)生。 經(jīng)常憋便，會(huì)使直腸對(duì)糞便的壓力刺激反應(yīng)減弱，逐漸失去敏感性。加之糞便在大腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多的吸收而變干變硬，導(dǎo)致排出困難。 了解了正常的排便過程和憋便的影響，下面我們就來正式聊一聊兒童功能性便秘。 功能性便秘是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)性便秘，又稱為習(xí)慣性便秘或單純性便秘，我們平時(shí)說的便秘指的就是功能性便秘。 一、便秘的表現(xiàn) 便秘主要表現(xiàn)在三個(gè)方面： 一是排便間隔時(shí)間，二是大便性狀，三是排便狀態(tài)。 排便間隔： 在便秘的定義里，大便頻率定為每周≤2次，持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上。 對(duì)于小嬰兒，排便頻率是次要的，大便性狀更為重要。 嬰幼兒的排便頻率差別很大，排便間隔不能真正反應(yīng)便秘與否。未添加輔食的孩子，可以一天幾次大便，也可以幾天一次。特別是純母乳喂養(yǎng)的孩子，吸收好，便量少，甚至可以7天以上才排便一次。這種孩子只要大便不干，無排便困難，孩子無不適，就不算便秘，也不需要治療。 大便性狀： 便秘孩子的大便往往都是粗大、干結(jié)的糞塊，有的甚至是“羊糞蛋”一樣一粒一粒的，更有甚者隔著肚皮都能摸到腸子里干結(jié)的糞塊。便秘導(dǎo)致肛裂者，伴有便后肛門出血。 排便狀態(tài)： 便秘的孩子排便時(shí)都會(huì)伴有不同程度的排便困難和排便疼痛，有時(shí)大便在肛門口隱現(xiàn)而不能排出。有的孩子甚至出現(xiàn)憋便的行為，表現(xiàn)為大便前孩子弓背夾臀，前后搖晃，強(qiáng)忍便意，拒絕排便。 二、便秘的原因 便秘的原因主要包括三個(gè)方面：食物因素、行為因素和心理因素。 食物因素： 便秘的孩子往往飲食結(jié)構(gòu)不合理，只愿意吃肉，不愿意吃蔬菜和水果。食物加工過于精細(xì)，缺少膳食纖維，不愿意喝水，水分?jǐn)z入量少，配方奶偏稠，都可能引發(fā)便秘。另外食物過敏也可以引起便秘。 補(bǔ)鈣也可以造成便秘，鈣與腸道內(nèi)的草酸或脂肪結(jié)合，會(huì)使大便變干。 行為因素： 孩子運(yùn)動(dòng)量少，會(huì)減少結(jié)腸蠕動(dòng)。排便時(shí)注意力不集中，邊排便邊玩耍，會(huì)使腸道的敏感度下降。有的孩子怕耽誤玩耍，有便感時(shí)強(qiáng)忍便意，不去排便。這些不良行為會(huì)導(dǎo)致大便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多吸收，使大便變干變硬，也會(huì)導(dǎo)致便秘。 另外，便秘會(huì)引起排便疼痛，導(dǎo)致孩子恐懼排便，進(jìn)而拒絕排便。憋便又會(huì)進(jìn)一步加重便秘，如此惡性循環(huán)，隨著時(shí)間推移，排便的沖動(dòng)會(huì)逐漸減少。 心理因素： 包括個(gè)人、家庭及環(huán)境等方面。 突然的精神刺激，心理創(chuàng)傷，比如父母對(duì)孩子的訓(xùn)斥、打罵；生活環(huán)境的改變，比如剛?cè)雽W(xué)，孩子不愿意到公共廁所排便，這些都有可能引發(fā)便秘。 小兒容易出現(xiàn)功能性便秘的三個(gè)時(shí)期： 開始添加輔食，開始如廁訓(xùn)練，剛?cè)雽W(xué)的時(shí)候。 剛開始添加輔食，食物的性狀發(fā)生了改變，如果腸道不適應(yīng)，或者輔食中蛋白成分過多，纖維素含量少，就有可能引發(fā)便秘。 開始如廁訓(xùn)練時(shí)，排便行為發(fā)生了改變，如果在孩子沒有便意時(shí)強(qiáng)行排便，可能會(huì)造成孩子心理緊張或不適，而出現(xiàn)拒絕排便的行為導(dǎo)致便秘。 剛?cè)雽W(xué)時(shí)，排便環(huán)境發(fā)生了改變，有些孩子不習(xí)慣在新的環(huán)境下排便，就會(huì)憋著大便，等到回家便意已經(jīng)消失了，長此以往就會(huì)引起便秘。 三、便秘的治療 下面來說說便秘的治療，這也是家長最關(guān)心的。 便秘的治療簡單說包括三個(gè)方面：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)大便習(xí)慣，輔以藥物治療。 1、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，軟化大便。 便秘的孩子往往偏愛肉食，不愿意吃蔬菜，這種飲食習(xí)慣減少了膳食中的纖維素含量，容易引起便秘。 纖維素有很強(qiáng)的吸水性，吸水后使腸內(nèi)容物體積增大，大便變松軟，通過腸道時(shí)會(huì)更順暢。與此同時(shí)，膳食纖維能刺激腸道的蠕動(dòng)，加快大便排泄，起到治療便秘的功效。 人乳中的低聚糖是一種可溶性纖維素，在大腸中敗解，增加糞便中的水分。它能選擇性地促進(jìn)腸道內(nèi)正常菌群的生長，從而促進(jìn)腸道及全身免疫系統(tǒng)成熟，并能軟化大便。所以，純母乳喂養(yǎng)的小嬰兒往往大便稀頻，而吃奶粉的孩子常常大便較干。 另外，水的攝入量減少，也會(huì)導(dǎo)致大便干燥，加重便秘。 便秘最基本的治療就是調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中纖維素的含量。 纖維素含量高的食物有谷物、豆類、蔬菜、水果等，不含纖維素食物有雞、魚、肉、蛋等。果汁的制作過程破壞了水果中的纖維素，除非連水果渣一起吃，否則對(duì)便秘作用不大。蘋果的纖維素及營養(yǎng)成分主要在蘋果皮，削了皮的蘋果就不再是好蘋果了。市面上的香蕉都不是正常成熟的，含有鞣酸，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合形成鞣酸蛋白具有收斂作用，不但不治便秘，還可能引起便秘。 2、排便訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣。 大便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多吸收，就會(huì)變干變硬，導(dǎo)致便秘。因此，養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣對(duì)于便秘的治療是非常重要的。 便秘的孩子往往排便不規(guī)律，排便間隔時(shí)間長。良好的排便習(xí)慣需要通過排便訓(xùn)練養(yǎng)成，孩子2歲以后就可以進(jìn)行排便訓(xùn)練了。 人在進(jìn)食后，胃充盈會(huì)反射地引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增加，這種現(xiàn)象稱為“胃結(jié)腸反射（gastro-colic reflex )”，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)會(huì)將糞便送入直腸而引發(fā)排便反射。 我們可以利用胃結(jié)腸反射對(duì)孩子進(jìn)行排便訓(xùn)練。讓孩子在每次餐后坐在馬桶上5-10分鐘，以充分利用餐后胃結(jié)腸反射，幫助排便。然后逐漸過渡到每天固定時(shí)間排便。 如果利用餐后“胃結(jié)腸反射”的方法無效，可以進(jìn)行“強(qiáng)化刺激”培養(yǎng)排便習(xí)慣。每天選擇一個(gè)固定的時(shí)間進(jìn)行排便訓(xùn)練，首先餐后坐馬桶，如果不能排便，則用棉簽蘸魚肝油刺激肛門，可將棉簽頭伸入肛門內(nèi)。如還不能排便，可以用肥皂?xiàng)l塞肛。切取肥皂?xiàng)l長3cm，粗0.5cm，用水濕潤表面后搓成光滑的圓錐狀，塞入肛門促使其排便。如果仍然不能排便，就要使出最后一招——開塞露灌腸。最好不要直接塞肛灌，可以用注射器抽取開塞露5ml，用一個(gè)直徑1-2mm的細(xì)導(dǎo)管插入肛門灌入，這樣孩子沒有疼痛感，也就不會(huì)懼怕，不會(huì)排斥。通過1-2周的排便訓(xùn)練，讓孩子逐步養(yǎng)成每天定時(shí)大便的習(xí)慣。 開塞露的成分主要是甘油，短期應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生所謂的“依賴性”，不必?fù)?dān)心。 對(duì)于因肛門疼痛而抗拒排便的孩子，可通過軟化大便，減輕排便疼痛，使其消除排便恐懼后再進(jìn)行排便訓(xùn)練。 孩子的便器應(yīng)有適宜的高度，一般認(rèn)為雙膝應(yīng)高于臀部,?雙足應(yīng)著地，以利于排便用力。 中國傳統(tǒng)的“把便”其實(shí)也是一種如廁訓(xùn)練方法，但這種方法存在爭議。網(wǎng)上有許多關(guān)于“把便”危害的言論，其實(shí)都是道聽途說，危言聳聽，沒有確切依據(jù)。個(gè)人認(rèn)為只要到了可以進(jìn)行排便訓(xùn)練的年齡，把便未嘗不可，只要不過于頻繁，每次時(shí)間不要過長（不超10分鐘）即可。 成功的排便對(duì)于孩子來說是一項(xiàng)必須掌握的生理性行為，發(fā)現(xiàn)孩子有便意時(shí)要及時(shí)鼓勵(lì)孩子排便，甚至可以獎(jiǎng)勵(lì)成功的排便，要避免羞辱和懲罰行為。 3、輔助藥物，強(qiáng)化治療。 如果通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和排便訓(xùn)練仍不能緩解便秘，則需要輔以藥物治療。藥物包括開塞露、乳果糖、聚乙二醇、小麥纖維素及益生菌等。 開塞露：主要成分是利用甘油或山梨醇，利用其高滲作用，刺激直腸，引發(fā)排便反射，再加上其具有潤滑作用，使大便容易排出。開塞露不能軟化已經(jīng)干結(jié)的糞便，但是能夠輔助排出干結(jié)的糞便。對(duì)于有糞便嵌塞者，可以用開塞露灌腸通便，清除腸道障礙，以利于新形成的糞便排出。 乳果糖：是由半乳糖和果糖合成的雙糖，具有滲透活性，可使小腸內(nèi)的水、電解質(zhì)等保留在腸腔內(nèi)，軟化大便，并能酸化腸道，刺激腸蠕動(dòng)，從而起到緩瀉作用。乳果糖不會(huì)被人體吸收，不直接作用于腸神經(jīng)，緩瀉作用無毒性和依賴性，可用于1歲以下的孩子。 聚乙二醇：屬于滲透性瀉劑，能夠增加腸道內(nèi)的水分，改善糞便的硬度，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)。聚乙二醇不在腸道內(nèi)降解，不產(chǎn)生有機(jī)酸和氣體，不影響腸道的pH值，也不改變腸道正常菌群，不良反應(yīng)少，可用于1歲以上的兒童。 小麥纖維素：是一種容積型瀉劑，其成分不被人體吸收，具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和促進(jìn)排泄的作用，適用于6個(gè)月以上兒童。 益生菌：腸道微生物菌群對(duì)大便的形成起著至關(guān)重要的作用，良好的益生菌可以起到有效調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。 便秘治療的其他方面：家庭教育和排便日記 便秘治療是一個(gè)長期的過程，需要家長的積極配合，持之以恒。家長的依從性很重要，家長要想辦法保證飲食中合理的纖維素和液體量的攝入。 排便日記用來記錄孩子的排便時(shí)間，排便過程，大便性狀，及伴隨癥狀。排便日記可為醫(yī)生提供詳盡的排便資料，協(xié)助醫(yī)生評(píng)估便秘的程度及治療的效果。 便秘好轉(zhuǎn)后，不能馬上停止治療措施，需要繼續(xù)鞏固強(qiáng)化，維持治療效果，避免便秘復(fù)發(fā)。 對(duì)于大便不干，但排便間隔時(shí)間長的小嬰兒是否需要干預(yù)？標(biāo)準(zhǔn)是孩子是否存在不適。如果孩子“吃、喝、玩、樂、睡”都正常，則不必?fù)?dān)心。如孩子存在腸絞痛，食欲下降，奶量減少，口腔異味，則需要適時(shí)輔助其排出大便。 便秘有程度，治療有梯度。 輕度便秘，可能通過單純調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)就可以治愈。嚴(yán)重的便秘，還要加上排便習(xí)慣的培養(yǎng)，更嚴(yán)重的要輔以藥物治療。 小兒便秘就是 同“干”共“苦”：大便干，排便苦。 治療就是“除干去苦”，讓孩子“苦盡甘來”。2020年07月11日2753
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張友波主任醫(yī)師 南通市婦幼保健醫(yī)院 兒外科 便秘是兒童一種非常常見的疾病，常見到醫(yī)院里和兒童相關(guān)的醫(yī)生幾乎都在看這個(gè)病，甚至朋友和鄰居都能給你一些建議，更甚至是朋友家的保姆，鄰居家的阿姨也都可以給你一些他們的意見。但我想告訴你的是，便秘真的不是一個(gè)簡單的疾病，也不是一個(gè)很容易治療的疾病。 講便秘之前，讓我們先來了解一下人體排便的生理過程，了解了排便過程就容易理解便秘的形成和治療了。 “排便”是人體最基本的生理機(jī)能，但排便也是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射活動(dòng)，這一活動(dòng)過程受大腦的控制和支配，而排便動(dòng)作則是在一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用下完成的。 當(dāng)糞便充滿直腸時(shí)刺激腸壁的感受器，發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級(jí)排便中樞，同時(shí)上傳至大腦皮層產(chǎn)生便意。如果有排便意愿，則大腦皮層發(fā)出沖動(dòng)使排便中樞興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生排便反射。乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，將糞便排出體外。 如果不想排便，人就會(huì)有意識(shí)的收縮盆底肌肉和肛門外括約肌控制糞便排出，持續(xù)幾分鐘則大便逆行返回結(jié)腸，排便反射消失，便意消除，直到下一次結(jié)腸的推動(dòng)運(yùn)動(dòng)再次出現(xiàn)時(shí)，便意重新產(chǎn)生。 經(jīng)常憋便，會(huì)使直腸對(duì)糞便的壓力刺激反應(yīng)減弱，逐漸失去敏感性。加之糞便在大腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多的吸收而變干變硬，導(dǎo)致排出困難。 了解了正常的排便過程和憋便的影響，下面我們就來正式聊一聊兒童功能性便秘。 功能性便秘是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)性便秘，又稱為習(xí)慣性便秘或單純性便秘，我們平時(shí)說的便秘指的就是功能性便秘。 一、便秘的表現(xiàn) 便秘主要表現(xiàn)在三個(gè)方面： 一是排便間隔時(shí)間，二是大便性狀，三是排便狀態(tài)。 排便間隔： 在便秘的定義里，大便頻率定為每周≤2次，持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上。 對(duì)于小嬰兒，排便頻率是次要的，大便性狀更為重要。 嬰幼兒的排便頻率差別很大，排便間隔不能真正反應(yīng)便秘與否。未添加輔食的孩子，可以一天幾次大便，也可以幾天一次。特別是純母乳喂養(yǎng)的孩子，吸收好，便量少，甚至可以7天以上才排便一次。這種孩子只要大便不干，無排便困難，孩子無不適，就不算便秘，也不需要治療。 大便性狀： 便秘孩子的大便往往都是粗大、干結(jié)的糞塊，有的甚至是“羊糞蛋”一樣一粒一粒的，更有甚者隔著肚皮都能摸到腸子里干結(jié)的糞塊。便秘導(dǎo)致肛裂者，伴有便后肛門出血。 排便狀態(tài)： 便秘的孩子排便時(shí)都會(huì)伴有不同程度的排便困難和排便疼痛，有時(shí)大便在肛門口隱現(xiàn)而不能排出。有的孩子甚至出現(xiàn)憋便的行為，表現(xiàn)為大便前孩子弓背夾臀，前后搖晃，強(qiáng)忍便意，拒絕排便。 二、便秘的原因 便秘的原因主要包括三個(gè)方面：食物因素、行為因素和心理因素。 食物因素： 便秘的孩子往往飲食結(jié)構(gòu)不合理，只愿意吃肉，不愿意吃蔬菜和水果。食物加工過于精細(xì)，缺少膳食纖維，不愿意喝水，水分?jǐn)z入量少，配方奶偏稠，都可能引發(fā)便秘。另外食物過敏也可以引起便秘。 補(bǔ)鈣也可以造成便秘，鈣與腸道內(nèi)的草酸或脂肪結(jié)合，會(huì)使大便變干。 行為因素： 孩子運(yùn)動(dòng)量少，會(huì)減少結(jié)腸蠕動(dòng)。排便時(shí)注意力不集中，邊排便邊玩耍，會(huì)使腸道的敏感度下降。有的孩子怕耽誤玩耍，有便感時(shí)強(qiáng)忍便意，不去排便。這些不良行為會(huì)導(dǎo)致大便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多吸收，使大便變干變硬，也會(huì)導(dǎo)致便秘。 另外，便秘會(huì)引起排便疼痛，導(dǎo)致孩子恐懼排便，進(jìn)而拒絕排便。憋便又會(huì)進(jìn)一步加重便秘，如此惡性循環(huán)，隨著時(shí)間推移，排便的沖動(dòng)會(huì)逐漸減少。 心理因素： 包括個(gè)人、家庭及環(huán)境等方面。 突然的精神刺激，心理創(chuàng)傷，比如父母對(duì)孩子的訓(xùn)斥、打罵；生活環(huán)境的改變，比如剛?cè)雽W(xué)，孩子不愿意到公共廁所排便，這些都有可能引發(fā)便秘。 小兒容易出現(xiàn)功能性便秘的三個(gè)時(shí)期： 開始添加輔食，開始如廁訓(xùn)練，剛?cè)雽W(xué)的時(shí)候。 剛開始添加輔食，食物的性狀發(fā)生了改變，如果腸道不適應(yīng)，或者輔食中蛋白成分過多，纖維素含量少，就有可能引發(fā)便秘。 開始如廁訓(xùn)練時(shí)，排便行為發(fā)生了改變，如果在孩子沒有便意時(shí)強(qiáng)行排便，可能會(huì)造成孩子心理緊張或不適，而出現(xiàn)拒絕排便的行為導(dǎo)致便秘。 剛?cè)雽W(xué)時(shí)，排便環(huán)境發(fā)生了改變，有些孩子不習(xí)慣在新的環(huán)境下排便，就會(huì)憋著大便，等到回家便意已經(jīng)消失了，長此以往就會(huì)引起便秘。 三、便秘的治療 下面來說說便秘的治療，這也是家長最關(guān)心的。 便秘的治療簡單說包括三個(gè)方面：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)大便習(xí)慣，輔以藥物治療。 1、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，軟化大便。 便秘的孩子往往偏愛肉食，不愿意吃蔬菜，這種飲食習(xí)慣減少了膳食中的纖維素含量，容易引起便秘。 纖維素有很強(qiáng)的吸水性，吸水后使腸內(nèi)容物體積增大，大便變松軟，通過腸道時(shí)會(huì)更順暢。與此同時(shí)，膳食纖維能刺激腸道的蠕動(dòng)，加快大便排泄，起到治療便秘的功效。 人乳中的低聚糖是一種可溶性纖維素，在大腸中敗解，增加糞便中的水分。它能選擇性地促進(jìn)腸道內(nèi)正常菌群的生長，從而促進(jìn)腸道及全身免疫系統(tǒng)成熟，并能軟化大便。所以，純母乳喂養(yǎng)的小嬰兒往往大便稀頻，而吃奶粉的孩子常常大便較干。 另外，水的攝入量減少，也會(huì)導(dǎo)致大便干燥，加重便秘。 便秘最基本的治療就是調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中纖維素的含量。 纖維素含量高的食物有谷物、豆類、蔬菜、水果等，不含纖維素食物有雞、魚、肉、蛋等。果汁的制作過程破壞了水果中的纖維素，除非連水果渣一起吃，否則對(duì)便秘作用不大。蘋果的纖維素及營養(yǎng)成分主要在蘋果皮，削了皮的蘋果就不再是好蘋果了。市面上的香蕉都不是正常成熟的，含有鞣酸，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合形成鞣酸蛋白具有收斂作用，不但不治便秘，還可能引起便秘。 2、排便訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣。 大便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多吸收，就會(huì)變干變硬，導(dǎo)致便秘。因此，養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣對(duì)于便秘的治療是非常重要的。 便秘的孩子往往排便不規(guī)律，排便間隔時(shí)間長。良好的排便習(xí)慣需要通過排便訓(xùn)練養(yǎng)成，孩子2歲以后就可以進(jìn)行排便訓(xùn)練了。 人在進(jìn)食后，胃充盈會(huì)反射地引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增加，這種現(xiàn)象稱為“胃結(jié)腸反射（gastro-colic reflex )”，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)會(huì)將糞便送入直腸而引發(fā)排便反射。 我們可以利用胃結(jié)腸反射對(duì)孩子進(jìn)行排便訓(xùn)練。讓孩子在每次餐后坐在馬桶上5-10分鐘，以充分利用餐后胃結(jié)腸反射，幫助排便。然后逐漸過渡到每天固定時(shí)間排便。 如果利用餐后“胃結(jié)腸反射”的方法無效，可以進(jìn)行“強(qiáng)化刺激”培養(yǎng)排便習(xí)慣。每天選擇一個(gè)固定的時(shí)間進(jìn)行排便訓(xùn)練，首先餐后坐馬桶，如果不能排便，則用棉簽蘸魚肝油刺激肛門，可將棉簽頭伸入肛門內(nèi)。如還不能排便，可以用肥皂?xiàng)l塞肛。切取肥皂?xiàng)l長3cm，粗0.5cm，用水濕潤表面后搓成光滑的圓錐狀，塞入肛門促使其排便。如果仍然不能排便，就要使出最后一招——開塞露灌腸。最好不要直接塞肛灌，可以用注射器抽取開塞露5ml，用一個(gè)直徑1-2mm的細(xì)導(dǎo)管插入肛門灌入，這樣孩子沒有疼痛感，也就不會(huì)懼怕，不會(huì)排斥。通過1-2周的排便訓(xùn)練，讓孩子逐步養(yǎng)成每天定時(shí)大便的習(xí)慣。 開塞露的成分主要是甘油，短期應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生所謂的“依賴性”，不必?fù)?dān)心。 對(duì)于因肛門疼痛而抗拒排便的孩子，可通過軟化大便，減輕排便疼痛，使其消除排便恐懼后再進(jìn)行排便訓(xùn)練。 孩子的便器應(yīng)有適宜的高度，一般認(rèn)為雙膝應(yīng)高于臀部,?雙足應(yīng)著地，以利于排便用力。 中國傳統(tǒng)的“把便”其實(shí)也是一種如廁訓(xùn)練方法，但這種方法存在爭議。網(wǎng)上有許多關(guān)于“把便”危害的言論，其實(shí)都是道聽途說，危言聳聽，沒有確切依據(jù)。個(gè)人認(rèn)為只要到了可以進(jìn)行排便訓(xùn)練的年齡，把便未嘗不可，只要不過于頻繁，每次時(shí)間不要過長（不超10分鐘）即可。 成功的排便對(duì)于孩子來說是一項(xiàng)必須掌握的生理性行為，發(fā)現(xiàn)孩子有便意時(shí)要及時(shí)鼓勵(lì)孩子排便，甚至可以獎(jiǎng)勵(lì)成功的排便，要避免羞辱和懲罰行為。 3、輔助藥物，強(qiáng)化治療。 如果通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和排便訓(xùn)練仍不能緩解便秘，則需要輔以藥物治療。藥物包括開塞露、乳果糖、聚乙二醇、小麥纖維素及益生菌等。 開塞露：主要成分是利用甘油或山梨醇，利用其高滲作用，刺激直腸，引發(fā)排便反射，再加上其具有潤滑作用，使大便容易排出。開塞露不能軟化已經(jīng)干結(jié)的糞便，但是能夠輔助排出干結(jié)的糞便。對(duì)于有糞便嵌塞者，可以用開塞露灌腸通便，清除腸道障礙，以利于新形成的糞便排出。 乳果糖：是由半乳糖和果糖合成的雙糖，具有滲透活性，可使小腸內(nèi)的水、電解質(zhì)等保留在腸腔內(nèi)，軟化大便，并能酸化腸道，刺激腸蠕動(dòng)，從而起到緩瀉作用。乳果糖不會(huì)被人體吸收，不直接作用于腸神經(jīng)，緩瀉作用無毒性和依賴性，可用于1歲以下的孩子。 聚乙二醇：屬于滲透性瀉劑，能夠增加腸道內(nèi)的水分，改善糞便的硬度，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)。聚乙二醇不在腸道內(nèi)降解，不產(chǎn)生有機(jī)酸和氣體，不影響腸道的pH值，也不改變腸道正常菌群，不良反應(yīng)少，可用于1歲以上的兒童。 小麥纖維素：是一種容積型瀉劑，其成分不被人體吸收，具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和促進(jìn)排泄的作用，適用于6個(gè)月以上兒童。 益生菌：腸道微生物菌群對(duì)大便的形成起著至關(guān)重要的作用，良好的益生菌可以起到有效調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。 便秘治療的其他方面：家庭教育和排便日記 便秘治療是一個(gè)長期的過程，需要家長的積極配合，持之以恒。家長的依從性很重要，家長要想辦法保證飲食中合理的纖維素和液體量的攝入。 排便日記用來記錄孩子的排便時(shí)間，排便過程，大便性狀，及伴隨癥狀。排便日記可為醫(yī)生提供詳盡的排便資料，協(xié)助醫(yī)生評(píng)估便秘的程度及治療的效果。 便秘好轉(zhuǎn)后，不能馬上停止治療措施，需要繼續(xù)鞏固強(qiáng)化，維持治療效果，避免便秘復(fù)發(fā)。 對(duì)于大便不干，但排便間隔時(shí)間長的小嬰兒是否需要干預(yù)？標(biāo)準(zhǔn)是孩子是否存在不適。如果孩子“吃、喝、玩、樂、睡”都正常，則不必?fù)?dān)心。如孩子存在腸絞痛，食欲下降，奶量減少，口腔異味，則需要適時(shí)輔助其排出大便。 便秘有程度，治療有梯度。 輕度便秘，可能通過單純調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)就可以治愈。嚴(yán)重的便秘，還要加上排便習(xí)慣的培養(yǎng)，更嚴(yán)重的要輔以藥物治療。 小兒便秘就是 同“干”共“苦”：大便干，排便苦。 治療就是“除干去苦”，讓孩子“苦盡甘來”。2020年06月13日1736
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王洋主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒消化科 引言—估計(jì)有3%-5%的兒科就診原因?yàn)楸忝刂?，多達(dá)30%的兒童受到便秘的困擾。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道便秘的發(fā)病高峰年齡在學(xué)齡前期。性別對(duì)兒童便秘的患病率無一致影響。在1歲及以上的健康兒童中，95%以上的便秘為功能性便秘，這種便秘在學(xué)齡前兒童中尤其常見。雖然常見，但對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估以識(shí)別出少數(shù)具有便秘器質(zhì)性原因的患兒很重要。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化科王洋首先了解一下正常排便模式—便秘常包括排便困難或排便頻率減少。由于生長發(fā)育帶來的變化，大便的頻率和類型必須與兒童年齡、飲食和成熟階段預(yù)期的正常模式相比較：在足月新生兒中，首次排便通常發(fā)生在出生后36小時(shí)內(nèi)，但早產(chǎn)兒排便可能延遲；90%的正常新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)便會(huì)排出胎糞。在出生后第1周，嬰兒平均每日排便4次，但這因嬰兒是母乳喂養(yǎng)還是接受配方奶而異。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生后最初幾日排便次數(shù)可少至一日1次，隨后排便頻率通常隨母乳產(chǎn)量增加而增加。在出生后最初3個(gè)月內(nèi)，排便頻率受喂養(yǎng)方式和配方奶類型的影響：母乳喂養(yǎng)的嬰兒平均每日排便3次。一些正常母乳喂養(yǎng)的新生兒可能每次喂奶后都會(huì)排便，或可能最長達(dá)7日都不排便。配方奶喂養(yǎng)的嬰兒平均每日排便2次，但根據(jù)配方奶類型而變化。與牛乳配方奶相比，一些大豆配方奶往往使得大便更硬，排便次數(shù)更少，而水解酪蛋白配方奶則使得大便更松散，排便更頻繁。到2歲時(shí)，平均排便次數(shù)已降至略低于每日2次。4歲以后，平均排便次數(shù)略高于一日1次。隨著年齡的增長，排便頻率逐漸降低，這與胃腸道傳輸時(shí)間的變化和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)模式的改變有關(guān)。在1-3月齡時(shí)，平均胃腸道總傳輸時(shí)間為8.5小時(shí)，4-24月齡時(shí)為16小時(shí)，3-13歲時(shí)為26小時(shí)，青春期后則為30-48小時(shí)。那么引起便秘的原因都有哪些呢—有3個(gè)時(shí)期嬰兒和發(fā)育中的兒童特別容易發(fā)生功能性便秘。第1個(gè)階段是在嬰兒膳食中加入谷物和固體食物后，第2個(gè)是排便訓(xùn)練時(shí)，第3個(gè)為開始上學(xué)時(shí)。排便疼痛—排便疼痛是抑制排便的常見觸發(fā)因素，還能促使慢性便秘的發(fā)生和持續(xù)存在。在大多數(shù)慢性便秘兒童中，僅在直腸發(fā)現(xiàn)異常的動(dòng)力活動(dòng)；直腸可能擴(kuò)張，以致沒有足夠的壓力推動(dòng)糞便進(jìn)入肛管。測壓檢查表明，一些便秘兒童出現(xiàn)“肛門痙攣”(當(dāng)他們嘗試排便時(shí)外括約肌收縮)，但一些專家認(rèn)為這一表現(xiàn)是有意的(即憋便在測壓上的反映)。在特定人群中，如標(biāo)準(zhǔn)治療難治性嚴(yán)重慢傳輸型便秘兒童，結(jié)腸動(dòng)力和組織學(xué)異常已有報(bào)道，這表明存在潛在的神經(jīng)肌肉功能障礙。排便疼痛往往先于慢性糞便嵌塞和大便失禁。排便訓(xùn)練問題—排便訓(xùn)練是影響自尊和獨(dú)立的發(fā)育里程碑。在兒童發(fā)育上做好準(zhǔn)備之前，如果大力鼓勵(lì)排便訓(xùn)練，可能會(huì)加劇這一問題。如果父母強(qiáng)迫兒童排便訓(xùn)練則可能出現(xiàn)反抗，可能導(dǎo)致各種問題，其中之一就是便秘。美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)強(qiáng)調(diào)，父母和照料者應(yīng)避免強(qiáng)迫兒童進(jìn)行排便訓(xùn)練，而應(yīng)關(guān)注兒童發(fā)育方面準(zhǔn)備就緒的征象。排便訓(xùn)練效果最好的方式是按照發(fā)育的每個(gè)階段進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。飲食方面的考慮—現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是兒童便秘的原因之一。與以前的兒童不同，現(xiàn)在的兒童食用大量經(jīng)高度加工過的食品，而不是水果、蔬菜和膳食纖維。盡管對(duì)于急慢性便秘患者，經(jīng)常推薦增加膳食纖維的攝入，但這一做法的證據(jù)基礎(chǔ)十分薄弱并且還具有一定的沖突。盡管對(duì)于所有兒童，推薦的平衡膳食包括水果、蔬菜和膳食纖維，且平衡膳食可能有助于預(yù)防或治療輕度便秘，但目前幾乎沒有證據(jù)支持在膳食中添加膳食纖維能有效治療嚴(yán)重便秘。對(duì)嬰兒來說，在膳食中添加谷物可使糞便更成形，有時(shí)也可引起便秘。通過重點(diǎn)病史采集通常可發(fā)現(xiàn)這一誘因。牛奶和便秘之間的關(guān)系具有爭議。部分嬰兒或兒童在牛奶換為大豆配方奶后便秘確實(shí)看上去改善。學(xué)者已提出一種過敏機(jī)制，但這種機(jī)制尚未確立。遺傳學(xué)—在一些家族中，兒童可能易發(fā)生便秘。這種家族性便秘傾向的原因尚不清楚，可能包括共同的遺傳、環(huán)境和或飲食因素。相關(guān)癥狀—大便失禁(這一術(shù)語優(yōu)于功能神經(jīng)性大便失禁)現(xiàn)已被納入功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)?0%的大便失禁兒童有潛在的便秘。相反，可多達(dá)50%的慢性難治性便秘兒童最終發(fā)生大便失禁?？赡艿臋C(jī)制是，隨著慢性直腸擴(kuò)張、肛管縮短以及肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter, IAS)擴(kuò)張。在這種情況下，肛門外括約肌一過性松弛會(huì)釋放半固體的糞便到肛周皮膚和衣物上。在便秘兒童中，伴和不伴大便失禁的兒童在病理生理學(xué)或心理學(xué)方面沒有明確差異。功能性便秘常伴有腹痛，但腹痛并未被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。約90%表現(xiàn)為反復(fù)腹痛的兒童有功能性病因，如便秘或腸易激綜合征。事實(shí)上，一項(xiàng)研究提示，臨床醫(yī)生往往過度診斷便秘，而漏診腸易激綜合征。其他—孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders, ASD)似乎可誘發(fā)功能性便秘伴或不伴大便失禁。與沒有ASD的兒童相比，這些兒童往往年齡更大，癥狀持續(xù)時(shí)間更長。功能性便秘和相關(guān)的大便失禁在注意力缺乏多動(dòng)障礙( ADHD)兒童中尤其常見。ADHD與功能性便秘的關(guān)系機(jī)制尚不清楚，但可能包括不典型的感覺處理或忽視感覺刺激，或是干擾正常排便訓(xùn)練進(jìn)程的其他因素。如何診斷便秘?在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)4歲以下和4歲及以上患兒分為兩個(gè)部分。此診斷需基于仔細(xì)的病史詢問及體格檢查，在此過程中，應(yīng)敏銳發(fā)現(xiàn)一些以便秘為癥狀的其他疾病的線索并予以進(jìn)一步檢查排除。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：對(duì)于便秘病例中，器質(zhì)性原因占比不到5%。通過病史采集或體格檢查所示的臨床特征，通?？梢澡b別這些病例與功能性便秘。嬰兒大便困難—大便困難描述的是無效排便，表現(xiàn)為在沒有便秘的情況下排便費(fèi)力。嬰兒大便困難是一種功能紊亂，定義為其他方面健康的嬰兒在成功排出軟便前至少用力排便和哭鬧有10分鐘。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)納入的發(fā)病年齡為小于6月齡，但隨后的病例系列研究表明這一現(xiàn)象可發(fā)生于不超過9月齡的嬰兒。這種癥狀可能是由于排便努力過程中未能放松盆底。此外，嬰兒腹肌張力也不足，以致于不能做出Valsalva動(dòng)作。嬰兒大便困難通常隨著嬰兒發(fā)育成熟而自行緩解，對(duì)父母進(jìn)行安慰是恰當(dāng)?shù)?。直腸刺激可能適得其反，使用輕瀉藥一般沒有必要。大便困難的嬰兒必須與成形大便或肛裂引起的排便疼痛患兒或食物蛋白誘導(dǎo)的直腸炎患兒區(qū)分開來。排便疼痛的嬰兒可能會(huì)學(xué)習(xí)憋便行為。表現(xiàn)為身體僵硬和面部變紅，這和嬰兒大便困難非常相似。因此，對(duì)于疑似大便困難的嬰兒，評(píng)估有無大便偏硬和/或有無任何肛裂或刺激的證據(jù)非常重要。赫什朋病（先天性無神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸）—赫什朋病是一種結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙，其原因是直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天性缺失。因此，受累的結(jié)腸段不能放松，導(dǎo)致功能性阻塞。雖然本病少見(5000例活產(chǎn)兒中約有1例)，但及時(shí)診斷對(duì)于避免并發(fā)癥很重要，并發(fā)癥可能危及生命。以下情況應(yīng)懷疑存在赫什朋?。撼錾蟮?周出現(xiàn)癥狀胎糞延遲排出(出生后超過48小時(shí)才首次排出胎糞)腹部膨隆嘔吐鋇劑灌腸顯示過渡區(qū)少數(shù)情況下，如果病情較輕(如“超短節(jié)段的”赫什朋病)，赫什朋病可能直到后來的嬰兒期甚至兒童期才得以診斷。這類患者通常有慢性便秘和生長遲滯病史。體格檢查可能顯示肛管過緊和直腸壺腹空虛。極罕見情況下，赫什朋病在成人期才被診斷。牛奶不耐受—一些嬰兒和兒童的膳食中去掉牛奶后便秘改善，這一觀察結(jié)果提示了牛乳攝入和便秘之間的關(guān)系。牛奶攝入與便秘關(guān)聯(lián)的機(jī)制尚不清楚，但學(xué)者已提出了過敏機(jī)制。這些患兒也更可能存在基線時(shí)肛裂和肛周紅斑或水腫、直腸黏膜炎癥的證據(jù)，以及超敏反應(yīng)的征象(如抗牛奶抗原的特異性IgE抗體)。這一兒童亞組的便秘可能是牛奶“蛋白不耐受”的表現(xiàn)；牛奶“蛋白不耐受”在嬰兒期通常表現(xiàn)為結(jié)腸炎或小腸結(jié)腸炎。牛奶與便秘的關(guān)系仍可能用非特異性機(jī)制來解釋，類似于其他飲食改變引起糞便稠度變化。甲狀腺功能減退癥 先天性或獲得性甲狀腺功能減退癥兒童可出現(xiàn)便秘。肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥（IAS失弛緩癥)在嬰兒早期開始表現(xiàn)出便秘，有時(shí)可能類似于赫什朋病的癥狀。無論是IAS失弛緩癥還是赫什朋病，肛門直腸測壓都顯示對(duì)直腸球囊擴(kuò)張的直腸括約肌反射缺失。這些疾病可通過直腸吸引活檢來鑒別，IAS失弛緩癥中活檢可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，而赫什朋病中則無該細(xì)胞。排便協(xié)同失調(diào)排便協(xié)同失調(diào)是以直腸糞便排空不完全為特征的一種功能性障礙，由用力排便時(shí)反常收縮或未能松弛盆底肌導(dǎo)致，如直腸肛門測壓所提示。其被認(rèn)為是一種習(xí)得性功能障礙，往往對(duì)生物反饋治療有反應(yīng)，該治療教患者排便時(shí)如何放松盆底肌。因?yàn)樯锓答佇枰啻螌W(xué)習(xí)，要用到肛門探針和相關(guān)練習(xí)，所以僅對(duì)積極性高的較年長兒童和青少年實(shí)用。嬰兒肉毒中毒 肉毒中毒是一種罕見但可能危及生命的神經(jīng)麻痹綜合征，由產(chǎn)芽胞微生物肉毒梭菌(Clostridium botulinum)的神經(jīng)毒素作用所致。蜂蜜與嬰兒肉毒中毒直接相關(guān)。玉米糖漿雖然有涉及到，但從未與肉毒中毒直接相關(guān)。（因此蜂蜜也不推薦為便秘嬰兒食用）超低出生體重兒 伴有神經(jīng)發(fā)育障礙的超低出生體重兒到上學(xué)年齡時(shí)發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)似乎增加。與無便秘的出生體重匹配的對(duì)照組相比，這些患者的感覺神經(jīng)受損率顯著更高，并且韋克斯勒兒童智力量表Ⅲ(the Wechsler Intelligence Scale for Children III, WISC Ⅲ)的平均IQ評(píng)分更低。這些患者中，相關(guān)排便問題(包括大便失禁和大便潴留)的發(fā)生率似乎也明顯更高。神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)受損的兒童，特別是腦性癱瘓和椎管閉合不全的兒童，常常會(huì)有排便相關(guān)問題。大多數(shù)腦性癱瘓兒童被發(fā)現(xiàn)存在便秘，原因是腸張力過低和運(yùn)動(dòng)麻痹。肛門直腸異?！亻T直腸發(fā)育異常包括從肛門高位閉鎖到肛門前移等一系列異常。大多數(shù)肛門閉鎖病例存在肛瘺，最初這一異常可能被忽視，因?yàn)椴糠痔ゼS可能通過瘺管或陰道口排出。乳糜瀉—盡管乳糜瀉典型表現(xiàn)為腹瀉，但其也可與便秘相關(guān)。（此病歐美較為常見，國內(nèi)無發(fā)病率相關(guān)文獻(xiàn)）鉛中毒 鉛中毒的臨床表現(xiàn)取決于鉛水平和暴露個(gè)體的年齡。鉛絞痛包括散發(fā)性嘔吐、間歇性腹痛以及便秘，可發(fā)生于鉛水平低至60g/dL(2.90mol/L)時(shí)。慢性腸假性梗阻 慢性腸假性梗阻是一種罕見的、先天性或獲得性疾病，由各種類型的胃腸道神經(jīng)源性和肌源性疾病引起，導(dǎo)致阻塞性腸道癥狀，不伴任何機(jī)械性梗阻。腸神經(jīng)元發(fā)育不良 腸神經(jīng)元發(fā)育不良(intestinal neuronal dysplasia, IND)是一種在慢性便秘嬰兒或年齡較大兒童中行直腸吸引活檢發(fā)現(xiàn)的一種組織學(xué)異常模式。這一表現(xiàn)的臨床意義尚不清楚，仍存在爭議。特征包括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增多(其中神經(jīng)節(jié)巨大或異位)，以及乙酰膽堿酯酶染色增加。類似的變化可見于郝什朋病無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段的近端。關(guān)于這一組織學(xué)表現(xiàn)代表的是腸黏膜下層和腸肌層副交感神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常(慢性便秘的結(jié)果)，還是正常腸發(fā)育的一種變異，尚存在爭議。一項(xiàng)研究在105例組織學(xué)異常符合IND B型的便秘患者中考查了他們的長期結(jié)局，這些患者接受了保守治療，包括飲食、輕瀉藥以及有時(shí)肛門擴(kuò)張。大多數(shù)患者在1歲以內(nèi)發(fā)病。在隨訪5-10年時(shí)，94%的患者排便正?；蚪咏?，表明病情隨時(shí)間推移逐步改善。2020年06月12日2893
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趙娜主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 兒科 排便的生理過程 排便這個(gè)動(dòng)作看起來十分簡單，但實(shí)際上是一個(gè)復(fù)雜的反射過程。當(dāng)糞便從乙狀結(jié)腸進(jìn)入直腸達(dá)到一定數(shù)量以后，直腸就開始擴(kuò)張，內(nèi)括約肌松弛，外括約肌收縮，這時(shí)由于糞便壓迫刺激直腸粘膜，通過神經(jīng)傳入人的大腦，人就會(huì)產(chǎn)生一種想要大便的感覺。當(dāng)這種感覺增加到一定程度，人就要去廁所，并有意識(shí)地增加腹壓，放松肛門括約肌，將糞便排出。 正常的排便頻次及性狀 胎糞：嬰兒出生后 10~12 h 開始排出墨綠色、無臭、黏稠的胎便。生后最初 3~4d，每天排胎糞 4~5 次。 過渡性糞便：哺乳后，嬰兒排出混合性糞便，棕綠色、稀薄、粘稠，可有奶塊，見于生后 4-7d，每天排便 4-8 次。 未添加輔食的嬰兒：母乳喂養(yǎng)兒的糞便為金黃色、均勻糊狀或軟塊狀，略帶酸味；黏附于尿布上，每日 1-8 次，平均 2-4 次。有些嬰兒每次奶后均排便。人工喂養(yǎng)兒的糞便為淡黃色、堅(jiān)硬。乳兒糞便暴露在空氣中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色或棕色。 普通糞便：開始添加切碎的輔食時(shí)，食物可能尚未消化、原樣從糞便中排出。隨消化能力的增強(qiáng)，糞便過渡到正常成形便。 正常排便頻率：每日排便次數(shù)與攝食物總量有關(guān)。 新生兒差異較大，生后 1~3 個(gè)月，母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的排便次數(shù)均下降，到 1 歲時(shí)，大多數(shù)嬰兒每天僅排便 1 次，個(gè)別嬰兒可多或少于 1 次。 對(duì)于正常飲食的兒童，可以用布里斯托大便分型來判斷大便性狀是否正常。 兒童便秘的原因 器質(zhì)性：占 5% ~ 10%，先天性巨結(jié)腸、腸神經(jīng)元發(fā)育不良、先天性肛門直腸畸形、骶尾部畸胎、隱形脊柱裂、先天性巨結(jié)腸類緣病等。 特發(fā)性：占 90%，盆底肌失遲緩綜合征、結(jié)腸慢傳輸性便秘、排便動(dòng)力學(xué)異常、肛門括約肌發(fā)育異常等。 其他：不良飲食及生活習(xí)慣、內(nèi)分泌（如甲減）、過敏性（如牛奶蛋白過敏）、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素（壓力、緊張、恐懼）、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物等。 兒童便秘的臨床分級(jí) 根據(jù)大便性質(zhì)及排便情況，臨床上將便秘分為 4 級(jí)，以表示便秘程度的輕重。Ⅰ級(jí)：大便干結(jié)，肛檢有干糞塊，每兩天排便次數(shù)< 1 次；Ⅱ級(jí)：1 ～ 2 次/周排便或腹部可捫及糞塊；Ⅲ級(jí)：1 次/周排便，有大糞塊阻塞，X 線提示大的糞塊陰影；Ⅳ級(jí)：1 ～ 2 次/月排便，伴腹脹，X 線提示巨直腸、乙狀結(jié)腸。 接診便秘患兒的注意事項(xiàng) 注意便秘的報(bào)警征象：貧血、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的腹痛等。 問診要點(diǎn)： 便秘病史采集：排胎便的時(shí)間、便秘病程、大便性狀（便條的粗細(xì)和粘稠度、顏色）、是否合并腹痛、溢糞、污褲、起病年齡、輔食添加、家族史、飲食習(xí)慣、性格與行為異常；便秘治療方法和效果；父母的排便模式等，問診時(shí)注意有無報(bào)警信號(hào)。 查體：肛門位置、括約肌收縮情況 (肛診)、有無肛裂、骶尾骨外形，腹部觸診，特別是左下腹，注意是否有腹脹。 相關(guān)常規(guī)檢查：肛門指診、腹部平片、肛門直腸測壓檢查、鋇劑灌腸造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、腸鏡結(jié)腸測壓檢查、直腸組織活檢檢查等。甲功系列（T3、T4、TSH)、血糖、血鈣、過敏檢測、心理評(píng)估等等。 兒童功能性便秘的診治流程： 兒童功能性便秘的治療 從下面 5 個(gè)方面入手 飲食和運(yùn)動(dòng) 品種多樣化，忌過多油膩，增加液體和富含纖維膳食的攝入量，以增加胃腸的蠕動(dòng)，讓孩子多吃青菜、水果；適量運(yùn)動(dòng)，多飲水。 排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 具體訓(xùn)練方法是每天在規(guī)定的時(shí)間讓患兒坐在高度合適的便盆上，保持雙膝水平略高于臀部，雙足著地以便用力，并讓患兒學(xué)會(huì)排便用力，即呼氣后屏氣增加腹壓來用力排便，協(xié)調(diào)肛門括約肌運(yùn)動(dòng)，集中精力反復(fù)訓(xùn)練，直至排出大便。時(shí)間選擇一般在早晨睡醒后和晚餐后 1 h 左右，每次訓(xùn)練時(shí)間 10 min 左右，每天堅(jiān)持 2 次訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中需鼓勵(lì)、給孩子信心，相信能夠排出糞便。 藥物治療 可選擇的藥物有：滲透性瀉劑（具有高滲性，如乳果糖、山梨醇等）、容積性瀉劑（又稱膨松劑，如麥麩和聚乙二醇）、刺激性瀉劑（如二甲苯烷類、酚酞等）、潤滑性瀉劑（石蠟油、甘油、多庫酯鈉、蜂蜜等）、新型藥物（魯比前列酮、利那洛肽、普盧卡必利），此外，還有微生態(tài)制劑（可添加雙歧桿菌和乳酸桿菌）、糞菌移植。 灌腸 軟化糞便，解除糞便嵌塞。 對(duì)于長期嚴(yán)重的便秘，治療的 3 個(gè)階段： 清除腸道潴留的糞便（灌腸、大劑量的聚乙二醇電解質(zhì)散、乳果糖）；↓ 維持治療，逐漸減量；↓ 停藥觀察，對(duì)有反復(fù)的要及時(shí)重新服藥。 心理疏導(dǎo) 給予患兒鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)、信心。也可進(jìn)行生物反饋治療，對(duì)出口梗阻型便秘有確切療效。還可以應(yīng)用于對(duì)飲食及藥物療法不敏感的 FC 患兒。 參考文獻(xiàn)： 1. 王茂貴, 王寶西. 兒童便秘的基礎(chǔ)治療 [J]. 實(shí)用兒科臨床雜志,2006(07):446-448. 2. 張潔, 閆坤龍. 兒童功能性便秘的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 [J]. 國際兒科學(xué)雜志,2019,46(3):170-173. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2019.03.006. 以上全部轉(zhuǎn)自 兒科時(shí)間 公眾號(hào)2020年05月10日1847
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湯衛(wèi)紅主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 在工作中經(jīng)常有寶媽問？醫(yī)生，我家孩子總是便秘，一星期才便兩次，便便又干又硬…… 我家小寶寶一便秘就哭鬧，根本不愿意上廁所，我太難了！ 類似這樣的問題很多，咋整！ 兒童便秘是家長們不得不面對(duì)的頭疼問題，兒童便秘多數(shù)為功能性便秘，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便困難，其他的臨床表現(xiàn)是腸道局部癥狀和全身癥狀，患病率高達(dá)0.5%-32.2%。 一項(xiàng)納入我國北方5個(gè)城市(北京、天津、沈陽、長春和哈爾濱)19286例兒童便秘患者的調(diào)查，結(jié)果顯示，兒童功能性便秘的患病率為4.73%。 為什么孩子總便秘 我們一起了解一下兒童功能性便秘的五大原因 1. 飲食 牛奶喂養(yǎng)、食物中蛋白質(zhì)含量超標(biāo)、飲水量不足或脫水均可使大便干硬導(dǎo)致便秘，而食物中膳食纖維攝入過低也是兒童慢性便秘的危險(xiǎn)因素之一。 2. 腸道功能異常 生活不規(guī)律和缺乏排便能力的訓(xùn)練，未形成排便的條件反射導(dǎo)致便秘。 3. 心理行為異常及心理因素 研究顯示兒童心理行為異常是導(dǎo)致兒童便秘病因之一；孤獨(dú)癥、肥胖兒、好斗或膽怯、失望、抑郁、神經(jīng)質(zhì)、肛裂疼痛、公廁恐懼癥、生活學(xué)習(xí)環(huán)境改變、父母過度干預(yù)等均可導(dǎo)致便秘。 4. 運(yùn)動(dòng)量不足 運(yùn)動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢，易形成便秘。 5. 遺傳因素 部分便秘患兒有遺傳傾向。 那寶寶便秘究竟怎么辦呢 嬰兒便秘應(yīng)根據(jù)病因的不同選擇相應(yīng)的治療方案。 器質(zhì)性便秘：首先治療嬰兒的原發(fā)疾病。 功能性便秘：主要采用綜合治療的原則，包括及時(shí)清除腸道內(nèi)蓄積的糞塊，幫助患兒建立良好的排便習(xí)慣，合理安排飲食等。 一般治療 教育指導(dǎo) 向嬰兒家長詳細(xì)的介紹排便的生理過程及便秘形成的機(jī)制，解除家長的焦慮情緒，幫助患兒積極治療。 飲食 足量飲水，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，牛乳或奶粉喂養(yǎng)時(shí)可在飲食中增加8%～10%的食用糖，增加胃腸道的蠕動(dòng)，稍大月齡的嬰兒可在輔食中適當(dāng)增加豆類、水果和蔬菜，如成熟香蕉、火龍果和獼猴桃等。 清除腸道阻塞 避免用肥皂液或純水清洗直腸，可遵醫(yī)囑使用開塞露，以達(dá)到軟化大便，促進(jìn)糞便排出的目的，但不能長期使用。對(duì)于灌注方法不能排出糞塊的嬰兒，可考慮用手指掏出，但應(yīng)注意不能損傷嬰兒的直腸黏膜和肛門肌肉。 排便訓(xùn)練 8～12月齡的嬰兒可以開始訓(xùn)練排便，可在每日的清晨或進(jìn)食后定時(shí)排便，從而養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 藥物治療 患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用以下藥物進(jìn)行治療。 緩瀉劑 乳果糖是一種滲透性瀉藥，可在結(jié)腸內(nèi)被消化道菌群分解，通過滲透作用增加結(jié)腸內(nèi)容量，改善大便性狀，并刺激腸道蠕動(dòng)，使排便加快通暢，可用于嬰兒功能性便秘的治療。 微生態(tài)制劑 益生菌是一種微生態(tài)制劑，通過降低腸道的PH值、增加腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，從而改善嬰兒功能性便秘的癥狀。不用個(gè)體選擇不同菌株和菌屬的益生菌也很有講究，需要專業(yè)人員指導(dǎo)下有選擇性使用。 功能性便秘持續(xù)時(shí)間較長，如果不積極治療，50%的患兒可延續(xù)至成年，治療的效果與治療的時(shí)間和癥狀的程度有關(guān)，干預(yù)的時(shí)間越早，癥狀越輕，治愈的可能性也越大，80%的患兒經(jīng)過1年的長期治療后可被治愈，且治療時(shí)間越長，治愈率越高。 湯衛(wèi)紅主任醫(yī)師專家門診時(shí)間 星期二全天 專家門診 星期五上午 名醫(yī)門診 杭州市兒童醫(yī)院下城區(qū)文暉路195號(hào) 也通過好大夫在線預(yù)約加號(hào)2020年04月13日2115
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謝勇副主任醫(yī)師 湖里區(qū)婦幼保健院 兒科 問題 1：便秘是不是?。?便秘是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)的減少、排便困難、糞便干結(jié)等。 提醒：便秘在所有臨床科室都非常常見，但目前還沒有被作為單獨(dú)的一個(gè)疾病進(jìn)行處理。人們都認(rèn)為這是一個(gè)簡單的問題，不是病，只是一個(gè)癥狀，不會(huì)影響什么，停留在傳統(tǒng)的、經(jīng)驗(yàn)性的認(rèn)識(shí)上。醫(yī)生對(duì)這個(gè)問題已習(xí)以為常，十個(gè)醫(yī)生可能會(huì)有十個(gè)答案。 問題 2：小兒便秘到底是什么原因？ 不同年齡段的兒童便秘特點(diǎn)有所不同，據(jù)報(bào)道，兒童便秘發(fā)病率為 12%，其中 90% 兒童便秘為功能性便秘，沒有什么明顯的器質(zhì)性病變。其形成原因主要有遺傳因素、代謝因素、精神因素、飲食因素等，遺傳因素和飲食不合理是造成兒童功能性便秘的主因。 提醒：便秘原因和機(jī)制復(fù)雜，目前沒有人能夠解釋清楚。人們對(duì)便秘所造成的不良后果，還沒有充分的認(rèn)識(shí)。 問題 3：長期便秘會(huì)有什么不良后果？ 長期便秘會(huì)使兒童反應(yīng)遲鈍，精力不集中、缺乏耐性、貪睡、喜哭、不愛說話。 補(bǔ)充說明：長期便秘，會(huì)導(dǎo)致直腸張力越來越小，感應(yīng)性越來越差，直腸容積越來越大，也就導(dǎo)致大便積聚越來越多，越來越粗，越來越難排泄；便秘會(huì)影響毒素排泄，所以體內(nèi)毒素會(huì)增加，尤其是重金屬；長期便秘會(huì)造成腸道代謝紊亂； 直腸肛門黏膜被干硬的大便劃傷、撕裂傷，造成局部的慢性炎癥，進(jìn)一步影響其功能；每天的恐懼心理刺激造成不可估量的精神心理壓力，這種壓力反過來又會(huì)影響植物神經(jīng)功能，并進(jìn)一步傷害了胃腸道的正常生理功能，而且精神壓力也會(huì)影響兒童的智力發(fā)育。 提醒：由于兒童的敘事能力較弱，不能夠很好地表達(dá)自己的這種不適，很容易被家長忽視。 問題 4：寶寶便秘要不要盡早治療？ 家長必須對(duì)小兒便秘有正確的認(rèn)識(shí)，并爭取盡早治療。 提醒：寶寶會(huì)因?yàn)楸忝貏⊥炊a(chǎn)生對(duì)大便的恐懼心理，因此又會(huì)故意壓制便意，盡量延遲排便，故便秘反而逐漸加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)。 通過有效的治療，可以防治或大大減輕這種不良后果，特別是防止對(duì)兒童的身心傷害，因此寶寶便秘需要盡早治療。 問題 5：行為干預(yù)治療便秘有用嗎？ 行為干預(yù)，主要強(qiáng)調(diào)的是兒童排便習(xí)慣的訓(xùn)練，讓兒童腸道恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，建立規(guī)律排便。如鼓勵(lì)、訓(xùn)練如廁、飲食調(diào)理、增加運(yùn)動(dòng)等，但只對(duì)一小部分患兒有效，對(duì)大部分患兒只能起到幫助作用，不能起到治療作用，必須與藥物治療配合。 提醒：這期間家長不能急躁，不能急于求成，也不能坐視不管，更不能訓(xùn)斥、責(zé)備患兒。要給予患兒心理安慰疏導(dǎo)、行為干預(yù)和飲食調(diào)理，最重要的還是要靠安全的、溫和的、不吸收的通便藥物來長期維持治療。 問題 6：寶寶便秘要多久才會(huì)好轉(zhuǎn)？ 小兒便秘從剛出生到十幾歲，都有可能發(fā)生。但目前病因機(jī)制也沒有完全明確，大多數(shù)幾個(gè)月或數(shù)年后會(huì)好轉(zhuǎn)：大約有 50% 的患兒在 1 年內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，25% 患兒 2 年內(nèi)好轉(zhuǎn)，還有 25% 患兒需要多年才能好轉(zhuǎn)。 提醒：本文不討論器質(zhì)性病變引起的便秘，如先天性巨結(jié)腸等。 問題 7：寶寶便秘可以用開塞露嗎？ 肛塞制劑，如開塞露以及灌腸只能臨時(shí)使用，也就是救急時(shí)使用。 提醒：不可以作為常規(guī)使用，不可長期持續(xù)使用，因?yàn)殚L期使用會(huì)造成依賴。 問題 8：寶寶便秘可以用大黃片嗎？ 刺激性瀉藥，一般少用或不用，如番瀉葉、硫酸鎂、酚酞片、果導(dǎo)片、大黃片等。 提醒：以往治療小兒便秘，多給予果導(dǎo)、番瀉葉、液體石蠟等。近年來，臨床已逐漸減少了這類藥物的使用，轉(zhuǎn)而應(yīng)用其他藥物。 問題 9：寶寶便秘可以用媽咪愛嗎？ 近年來，臨床在進(jìn)行小兒便秘治療時(shí)，將治療方向轉(zhuǎn)為改善患兒腸道菌群、糾正腸道內(nèi)環(huán)境上，具有調(diào)節(jié)腸道菌群類藥物逐漸被廣泛應(yīng)用。比較常用的有媽咪愛等。 提醒：文獻(xiàn)報(bào)道，在飲食調(diào)節(jié)、排便訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療之上，再加用腸道菌群類藥物，可提升治療效果。 臨床用藥：導(dǎo)瀉藥物知多少 有文獻(xiàn)對(duì)臨床常用的 3 種藥物進(jìn)行了用藥評(píng)價(jià)： 小麥纖維素顆粒：主要成分是小麥纖維素。其成分不被人體消化吸收，服用后以糞便形式排出體外。適用于成人及 6 個(gè)月以上兒童。 機(jī)制：通過不可溶性纖維素與水結(jié)合能力，增加糞便體積，使糞便軟化，進(jìn)而排便正常。不妨礙兒童對(duì)鈣、鐵、鋅等微量元素的吸收，不會(huì)造成胃腸道菌群失調(diào)。服用期間建議喝足量的水，可達(dá)到最佳效果。 聚乙二醇 4000（福松）：是一種易溶于水的高分子化合物，在腸道內(nèi)不被吸收、分解，也不參與生物轉(zhuǎn)化，以原形排出。適用于成人和 8 歲以上兒童便秘的短期治療，最長療程不超過 3 個(gè)月。 機(jī)制：結(jié)構(gòu)中含有氫鍵，能夠增加胃腸道的水分，改善糞便的硬度，從而增加腸道蠕動(dòng)，順利排便。服用過量會(huì)引起腹瀉。因本品含有山梨糖醇，果糖不耐受兒童禁用。 乳果糖口服液：是人工合成的雙糖，在小腸內(nèi)不被吸收。 機(jī)制：雙糖的高滲性使水電解質(zhì)等保留在腸道中，從而增加腸道內(nèi)的含水量。乳果糖被腸道菌叢分解成小分子有機(jī)酸，降低腸道內(nèi) PH 值，阻止腸道氨的吸收，維持健康的腸道環(huán)境。 荷蘭的相關(guān)指南推薦乳果糖作為 1 歲左右患兒的首選藥物，其用于兒童功能性便秘取得了很好的效果。 功能性便秘：藥物治療三步走 對(duì)于小兒功能性便秘，藥物治療需三步走： 第一步：解除糞便嵌塞。有文獻(xiàn)報(bào)道，患兒對(duì)聚乙二醇耐受性更好，常被作為解除糞便嵌塞的一線用藥，一般推薦劑量為 1.5 g /（kg?d）。 如嵌塞嚴(yán)重，則首先考慮使用灌腸治療。若滲透性瀉藥無效，可選取刺激性瀉藥或潤滑劑軟化糞便。需注意的是，刺激性瀉藥常因不良反應(yīng)等因素，多用于 1 歲以上的幼兒。 第二步：維持治療。維持治療的目的在于防止再次嵌塞，聚乙二醇仍作為首要選擇，每天用量 0.2～ 0.8 g /kg，維持治療的時(shí)間至少 2 個(gè)月。 第三步：減量藥物。在維持治療的基礎(chǔ)上，便秘癥狀改善（每周至少 3 次大便）1 個(gè)月之后，可考慮逐漸減少藥物用量，同時(shí)增加膳食纖維和液體的含量，此過程至少需要 4～6 個(gè)月，旨在恢復(fù)正常的腸道蠕動(dòng)及防止復(fù)發(fā)。 據(jù)報(bào)道，在治療后 6～12 個(gè)月 50% 左右的功能性便秘患兒可以恢復(fù)至正常，另外 10% 服藥后癥狀消失，剩余 40% 癥狀持續(xù)存在。 經(jīng)驗(yàn)分享：乳果糖效果不好怎么解決？ 乳果糖在腸道內(nèi)可以被細(xì)菌分解代謝，口服后雖然讓糞便濕潤了，但如果患兒沒有在 2 天內(nèi)排泄出這些大便，其中的乳果糖可能已經(jīng)基本被細(xì)菌代謝完畢，結(jié)果導(dǎo)致糞便在腸道內(nèi)再次變得干結(jié)。 即使每天都在吃，但后面進(jìn)去的乳果糖可能無法到達(dá)糞塊的最前方，畢竟該藥是比較溫和的藥，且兒童使用劑量往往偏少。 解決的辦法有 2 個(gè)： 一是進(jìn)一步加大乳果糖使用劑量（感覺同樣劑量下，每天單次使用比分成兩次使用效果要好）；二是換成聚乙二醇 4000，原因是該藥不能被細(xì)菌代謝，一直保留在糞便中，發(fā)揮持續(xù)的軟化大便作用。 有一點(diǎn)要說明：雖然國外臨床醫(yī)生也常給兒童使用聚乙二醇 4000，過去幾年幾項(xiàng)針對(duì)兒童便秘臨床試驗(yàn)證明該藥通便效果要好于杜密克，且同樣安全，但基于幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)的樣本仍然不足的考慮，F(xiàn)DA 尚未批準(zhǔn)聚乙二醇 4000 用于兒童便秘。所以說明書中只有成年人使用說明。 國產(chǎn)「聚乙二醇電解質(zhì)散劑」雖然其包裝說明書中未寫兒童使用，但其網(wǎng)站上的藥物說明卻標(biāo)注有嬰幼兒兒童的使用方法。（包裝內(nèi)有 A 包和 B 包，A 包是聚乙二醇 4000，B 包是電解質(zhì)散，請(qǐng)不要給兒童吃 B 包）。2020年03月13日1806
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