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2020年07月21日
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 不論是在診室還是在好大夫在線上，關(guān)于兒童便秘的問題非常常見，很多家長都遇到過孩子便秘的問題。據(jù)統(tǒng)計，我國城市兒童(12歲以下)便秘者占19.8%，也就是說，大約每5個孩子中就有一個被便秘折磨?？梢?，兒童便秘是一個非常普遍的現(xiàn)象。為了讓孩子健康成長，也為了解決家長的焦慮，今天我們就來說說便秘那些事。1.一天一排才是正常？有很多家長說：“我家孩子一天都沒拉臭臭的，是不是便秘了？”“我家孩子三四天才上一次，會不會有什么問題？”其實便秘與否并不是看排便周期，而更應(yīng)該關(guān)注排便的質(zhì)和量。如果寶寶排便不費力，大便是軟的成形的，吃飯也沒有異常，就算孩子三天五天才排一次便，也是正常的。尤其是6個月以下，還在母乳喂養(yǎng)的過程中的孩子，有的十幾天才排一次便，也不要過分擔(dān)心，這有可能是孩子在“攢肚”。我們要知道，大便需要在體內(nèi)有一定的積累才會排出體外，而對于6個月以下純母乳喂養(yǎng)的孩子，十幾天不排便很可能是因為母乳本身非常適合，孩子吸收的很好，并沒有多余殘渣，所以需要攢好多天才能形成一次排便的量。綜上，孩子并不是一天一排才算正常，有的可以一天排便幾次，有的可以3天5天才排便一次，正常與否要看排便的質(zhì)和量。2.怎么樣才算便秘？如果孩子大便干燥，量少，排便困難，情緒煩躁，肚子脹氣，食欲不振，就可以判斷為便秘。就算是一天一排便，但有以上癥狀，也可以判斷為便秘。便秘一定要及時改善，否則會影響孩子的心情食欲生長以及免疫力等方面。3.怎么預(yù)防便秘？（1）合理飲食每天保證充足的營養(yǎng)攝入，蔬菜水果和優(yōu)質(zhì)蛋白都是生活中不可或缺的，每天合理搭配。少喝飲料，多喝白水。適當(dāng)運動，增加腸道蠕動，促進(jìn)排便。（2）不要抑制便意有的孩子比較貪玩，不想浪費任何時間去上廁所，就會刻意的抑制自己的便意。這是非常不好的習(xí)慣，家長朋友們應(yīng)該及時糾正這種行為。長期、反復(fù)抑制便意，會導(dǎo)致排便反射閾值升高、便意消失,長期下來就會導(dǎo)致便秘甚至更嚴(yán)重的后果。這里建議家長朋友門，最好是有意識的培養(yǎng)孩子按時排便，形成習(xí)慣。（3）適量運動如果孩子太小，不能自己運動，家長可以幫助孩子運動，比如動動手腳；以其肚臍為中心按順時針方向輕輕按摩其腹部，這些都有助于促進(jìn)孩子的腸蠕動，還有助于其入眠。4.便秘應(yīng)該怎么治？便秘一般分為兩類：一類是功能性便秘，比如飲食不合理，長期積食，排便不規(guī)律等。功能性便秘占比約為90%。另一類是器質(zhì)性便秘，比如先天性巨結(jié)腸，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，先天性甲狀腺功能減退等。器質(zhì)性便秘占比為10%左右。如果是器質(zhì)性便秘，就有可能需要通過手術(shù)來進(jìn)行矯正治療。如果是功能性便秘，可以通過飲食調(diào)理，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣來治療。比如增加一些富含高纖維素的蔬果攝入，毛豆豌豆蘋果梨西梅草莓藍(lán)莓等。多喝水，并適量運動。引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。一般來說，孩子到18個月大，膀胱和直腸神經(jīng)的發(fā)展開始成熟，肛門與尿道口的括約肌也逐漸發(fā)育成熟，這時候孩子也可以表達(dá)自己的想法，并且能夠聽懂家長的指令了。這時候就可以開始訓(xùn)練孩子排便習(xí)慣了。建議在吃完飯后10分鐘左右讓孩子去排便，最開始就算排不出來也沒關(guān)系，主要是讓孩子養(yǎng)成習(xí)慣。而家長也不要太過著急，排便訓(xùn)練是一個循序漸進(jìn)的過程，不要因為幾天沒有學(xué)會就責(zé)罵孩子。以上方法只是治療便秘的基礎(chǔ)手段，或者說是平時就應(yīng)該注意的。孩子便秘如果比較嚴(yán)重，更多的要通過藥物來治療。一歲以內(nèi)的可以用開塞露幫助排便，但要注意正確使用開塞露。一歲以上的，可口服乳果糖類藥物。八歲以上的首先推薦聚乙二醇類藥物（前3-6天，每天1-1.5g/kg體重，之后通常每天0.4g/kg開始，醫(yī)生需要根據(jù)具體情況調(diào)整）通常建議維持至少兩個月，在便秘癥狀消失后至少一個月逐漸減量，不能突然停藥。5.益生菌可以緩解兒童便秘嗎？答案是：當(dāng)前并沒有明確的證據(jù)表明益生菌可以有效緩解兒童便秘。那為什么奶粉中基本都會宣傳添加來益生菌呢？奶粉的出現(xiàn)是為了最大限度的還原母乳甚至超越母乳。而母乳中是含有益生菌的，目前證據(jù)也認(rèn)為益生菌是安全的，所以奶粉中添加益生菌無可厚非。6.吃香蕉有助于改善便秘嗎？生活中，有很多家長朋友認(rèn)為吃香蕉可以預(yù)防或者改善便秘。但其實這是一種錯誤的觀點。因為香蕉的纖維素含量不高，但淀粉和果膠含量很高，所以香蕉并不能預(yù)防或改善便秘，相反，多吃香蕉很有可能加重便秘。而且，便秘的孩子，如果平時飲食很均衡，是不需要額外補(bǔ)充纖維素食物的。如果是因為纖維素攝入不足導(dǎo)致的便秘，可以嘗試吃些毛豆豌豆蘋果梨西梅草莓藍(lán)莓等纖維素含量高的果蔬。當(dāng)然，果汁是不可以代替真正的水果的，尤其是調(diào)味果汁。7.“神藥”開塞露可以常用嗎？會不會產(chǎn)生依賴？開塞露是非常常用并且常見的便秘藥物。他的“神”就神在效果明顯，所以是家庭必備藥不可或缺的一份子。目前市面上的開塞露，主要是這兩種成份：一種是甘油，另外一種是山梨醇，雖然成份不一樣，但性質(zhì)和作用原理都一樣，都是高滲性的瀉藥，擠入肛門后都是靠刺激直腸壁引發(fā)排便反射來排便。雖然目前沒有直接的證據(jù)說長期用開塞露會造成依賴，但經(jīng)常依靠高滲刺激直腸來引發(fā)排便，是治標(biāo)不治本的，不論大人和小孩都不應(yīng)該經(jīng)常使用藥物促進(jìn)排便。8.治療兒童便秘的臨床推薦藥物-乳果糖和聚乙二醇4000乳果糖和聚乙二醇4000在治療兒童功能性便秘上都是安全并且有效的。聚乙二醇4000的臨床療效要優(yōu)于乳果糖，但乳果糖在緩解厭食癥狀方面要優(yōu)于聚乙二醇4000。不過要注意，對于8歲以下的寶寶要選擇乳果糖。因為聚乙二醇藥物說明里寫著成人及8歲（包括8歲）以上兒童便秘的癥狀治療。兒童應(yīng)為短期治療，最長療程不應(yīng)超過3個月。雖然國外已經(jīng)發(fā)表了8歲以下兒童使用本品的療效及安全性的循證醫(yī)學(xué)報告。但國內(nèi)尚無8歲以下兒童使用本品安全性研究報道。9.孩子便秘要掛什么科室呢？孩子便秘可以去醫(yī)院掛肛腸科，或者是兒?？?。2020年07月12日3097
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 便秘兒童一種非常常見的疾病，常見到醫(yī)院里和兒童相關(guān)的醫(yī)生幾乎都在看這個病，甚至朋友和鄰居都能給你一些建議，更甚至是朋友家的保姆，鄰居家的阿姨也都可以給你一些他們的意見。但我想告訴你的是，便秘真的不是一個簡單的疾病，也不是一個很容易治療的疾病。 講便秘之前，讓我們先來了解一下人體排便的生理過程，了解了排便過程就容易理解便秘的形成和治療了。 “排便”是人體最基本的生理機(jī)能，但排便也是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射活動，這一活動過程受大腦的控制和支配，而排便動作則是在一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用下完成的。 當(dāng)糞便充滿直腸時刺激腸壁的感受器，發(fā)出神經(jīng)沖動傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級排便中樞，同時上傳至大腦皮層產(chǎn)生便意。如果有排便意愿，則大腦皮層發(fā)出沖動使排便中樞興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生排便反射。乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，將糞便排出體外。 如果不想排便，人就會有意識的收縮盆底肌肉和肛門外括約肌控制糞便排出，持續(xù)幾分鐘則大便逆行返回結(jié)腸，排便反射消失，便意消除，直到下一次結(jié)腸的推動運動再次出現(xiàn)時，便意重新產(chǎn)生。 經(jīng)常憋便，會使直腸對糞便的壓力刺激反應(yīng)減弱，逐漸失去敏感性。加之糞便在大腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多的吸收而變干變硬，導(dǎo)致排出困難。 了解了正常的排便過程和憋便的影響，下面我們就來正式聊一聊兒童功能性便秘。 功能性便秘是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)性便秘，又稱為習(xí)慣性便秘或單純性便秘，我們平時說的便秘指的就是功能性便秘。 一、便秘的表現(xiàn) 便秘主要表現(xiàn)在三個方面： 一是排便間隔時間，二是大便性狀，三是排便狀態(tài)。 排便間隔： 在便秘的定義里，大便頻率定為每周≤2次，持續(xù)時間在1個月以上。 對于小嬰兒，排便頻率是次要的，大便性狀更為重要。 嬰幼兒的排便頻率差別很大，排便間隔不能真正反應(yīng)便秘與否。未添加輔食的孩子，可以一天幾次大便，也可以幾天一次。特別是純母乳喂養(yǎng)的孩子，吸收好，便量少，甚至可以7天以上才排便一次。這種孩子只要大便不干，無排便困難，孩子無不適，就不算便秘，也不需要治療。 大便性狀： 便秘孩子的大便往往都是粗大、干結(jié)的糞塊，有的甚至是“羊糞蛋”一樣一粒一粒的，更有甚者隔著肚皮都能摸到腸子里干結(jié)的糞塊。便秘導(dǎo)致肛裂者，伴有便后肛門出血。 排便狀態(tài)： 便秘的孩子排便時都會伴有不同程度的排便困難和排便疼痛，有時大便在肛門口隱現(xiàn)而不能排出。有的孩子甚至出現(xiàn)憋便的行為，表現(xiàn)為大便前孩子弓背夾臀，前后搖晃，強(qiáng)忍便意，拒絕排便。 二、便秘的原因 便秘的原因主要包括三個方面：食物因素、行為因素和心理因素。 食物因素： 便秘的孩子往往飲食結(jié)構(gòu)不合理，只愿意吃肉，不愿意吃蔬菜和水果。食物加工過于精細(xì)，缺少膳食纖維，不愿意喝水，水分?jǐn)z入量少，配方奶偏稠，都可能引發(fā)便秘。另外食物過敏也可以引起便秘。 補(bǔ)鈣也可以造成便秘，鈣與腸道內(nèi)的草酸或脂肪結(jié)合，會使大便變干。 行為因素： 孩子運動量少，會減少結(jié)腸蠕動。排便時注意力不集中，邊排便邊玩耍，會使腸道的敏感度下降。有的孩子怕耽誤玩耍，有便感時強(qiáng)忍便意，不去排便。這些不良行為會導(dǎo)致大便在結(jié)腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多吸收，使大便變干變硬，也會導(dǎo)致便秘。 另外，便秘會引起排便疼痛，導(dǎo)致孩子恐懼排便，進(jìn)而拒絕排便。憋便又會進(jìn)一步加重便秘，如此惡性循環(huán)，隨著時間推移，排便的沖動會逐漸減少。 心理因素： 包括個人、家庭及環(huán)境等方面。 突然的精神刺激，心理創(chuàng)傷，比如父母對孩子的訓(xùn)斥、打罵；生活環(huán)境的改變，比如剛?cè)雽W(xué)，孩子不愿意到公共廁所排便，這些都有可能引發(fā)便秘。 小兒容易出現(xiàn)功能性便秘的三個時期： 開始添加輔食，開始如廁訓(xùn)練，剛?cè)雽W(xué)的時候。 剛開始添加輔食，食物的性狀發(fā)生了改變，如果腸道不適應(yīng)，或者輔食中蛋白成分過多，纖維素含量少，就有可能引發(fā)便秘。 開始如廁訓(xùn)練時，排便行為發(fā)生了改變，如果在孩子沒有便意時強(qiáng)行排便，可能會造成孩子心理緊張或不適，而出現(xiàn)拒絕排便的行為導(dǎo)致便秘。 剛?cè)雽W(xué)時，排便環(huán)境發(fā)生了改變，有些孩子不習(xí)慣在新的環(huán)境下排便，就會憋著大便，等到回家便意已經(jīng)消失了，長此以往就會引起便秘。 三、便秘的治療 下面來說說便秘的治療，這也是家長最關(guān)心的。 便秘的治療簡單說包括三個方面：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)大便習(xí)慣，輔以藥物治療。 1、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，軟化大便。 便秘的孩子往往偏愛肉食，不愿意吃蔬菜，這種飲食習(xí)慣減少了膳食中的纖維素含量，容易引起便秘。 纖維素有很強(qiáng)的吸水性，吸水后使腸內(nèi)容物體積增大，大便變松軟，通過腸道時會更順暢。與此同時，膳食纖維能刺激腸道的蠕動，加快大便排泄，起到治療便秘的功效。 人乳中的低聚糖是一種可溶性纖維素，在大腸中敗解，增加糞便中的水分。它能選擇性地促進(jìn)腸道內(nèi)正常菌群的生長，從而促進(jìn)腸道及全身免疫系統(tǒng)成熟，并能軟化大便。所以，純母乳喂養(yǎng)的小嬰兒往往大便稀頻，而吃奶粉的孩子常常大便較干。 另外，水的攝入量減少，也會導(dǎo)致大便干燥，加重便秘。 便秘最基本的治療就是調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中纖維素的含量。 纖維素含量高的食物有谷物、豆類、蔬菜、水果等，不含纖維素食物有雞、魚、肉、蛋等。果汁的制作過程破壞了水果中的纖維素，除非連水果渣一起吃，否則對便秘作用不大。蘋果的纖維素及營養(yǎng)成分主要在蘋果皮，削了皮的蘋果就不再是好蘋果了。市面上的香蕉都不是正常成熟的，含有鞣酸，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合形成鞣酸蛋白具有收斂作用，不但不治便秘，還可能引起便秘。 2、排便訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣。 大便在結(jié)腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多吸收，就會變干變硬，導(dǎo)致便秘。因此，養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣對于便秘的治療是非常重要的。 便秘的孩子往往排便不規(guī)律，排便間隔時間長。良好的排便習(xí)慣需要通過排便訓(xùn)練養(yǎng)成，孩子2歲以后就可以進(jìn)行排便訓(xùn)練了。 人在進(jìn)食后，胃充盈會反射地引起結(jié)腸運動增加，這種現(xiàn)象稱為“胃結(jié)腸反射（gastro-colic reflex )”，結(jié)腸運動會將糞便送入直腸而引發(fā)排便反射。 我們可以利用胃結(jié)腸反射對孩子進(jìn)行排便訓(xùn)練。讓孩子在每次餐后坐在馬桶上5-10分鐘，以充分利用餐后胃結(jié)腸反射，幫助排便。然后逐漸過渡到每天固定時間排便。 如果利用餐后“胃結(jié)腸反射”的方法無效，可以進(jìn)行“強(qiáng)化刺激”培養(yǎng)排便習(xí)慣。每天選擇一個固定的時間進(jìn)行排便訓(xùn)練，首先餐后坐馬桶，如果不能排便，則用棉簽蘸魚肝油刺激肛門，可將棉簽頭伸入肛門內(nèi)。如還不能排便，可以用肥皂條塞肛。切取肥皂條長3cm，粗0.5cm，用水濕潤表面后搓成光滑的圓錐狀，塞入肛門促使其排便。如果仍然不能排便，就要使出最后一招——開塞露灌腸。最好不要直接塞肛灌，可以用注射器抽取開塞露5ml，用一個直徑1-2mm的細(xì)導(dǎo)管插入肛門灌入，這樣孩子沒有疼痛感，也就不會懼怕，不會排斥。通過1-2周的排便訓(xùn)練，讓孩子逐步養(yǎng)成每天定時大便的習(xí)慣。 開塞露的成分主要是甘油，短期應(yīng)用不會產(chǎn)生所謂的“依賴性”，不必?fù)?dān)心。 對于因肛門疼痛而抗拒排便的孩子，可通過軟化大便，減輕排便疼痛，使其消除排便恐懼后再進(jìn)行排便訓(xùn)練。 孩子的便器應(yīng)有適宜的高度，一般認(rèn)為雙膝應(yīng)高于臀部,?雙足應(yīng)著地，以利于排便用力。 中國傳統(tǒng)的“把便”其實也是一種如廁訓(xùn)練方法，但這種方法存在爭議。網(wǎng)上有許多關(guān)于“把便”危害的言論，其實都是道聽途說，危言聳聽，沒有確切依據(jù)。個人認(rèn)為只要到了可以進(jìn)行排便訓(xùn)練的年齡，把便未嘗不可，只要不過于頻繁，每次時間不要過長（不超10分鐘）即可。 成功的排便對于孩子來說是一項必須掌握的生理性行為，發(fā)現(xiàn)孩子有便意時要及時鼓勵孩子排便，甚至可以獎勵成功的排便，要避免羞辱和懲罰行為。 3、輔助藥物，強(qiáng)化治療。 如果通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和排便訓(xùn)練仍不能緩解便秘，則需要輔以藥物治療。藥物包括開塞露、乳果糖、聚乙二醇、小麥纖維素及益生菌等。 開塞露：主要成分是利用甘油或山梨醇，利用其高滲作用，刺激直腸，引發(fā)排便反射，再加上其具有潤滑作用，使大便容易排出。開塞露不能軟化已經(jīng)干結(jié)的糞便，但是能夠輔助排出干結(jié)的糞便。對于有糞便嵌塞者，可以用開塞露灌腸通便，清除腸道障礙，以利于新形成的糞便排出。 乳果糖：是由半乳糖和果糖合成的雙糖，具有滲透活性，可使小腸內(nèi)的水、電解質(zhì)等保留在腸腔內(nèi)，軟化大便，并能酸化腸道，刺激腸蠕動，從而起到緩瀉作用。乳果糖不會被人體吸收，不直接作用于腸神經(jīng)，緩瀉作用無毒性和依賴性，可用于1歲以下的孩子。 聚乙二醇：屬于滲透性瀉劑，能夠增加腸道內(nèi)的水分，改善糞便的硬度，同時促進(jìn)腸蠕動。聚乙二醇不在腸道內(nèi)降解，不產(chǎn)生有機(jī)酸和氣體，不影響腸道的pH值，也不改變腸道正常菌群，不良反應(yīng)少，可用于1歲以上的兒童。 小麥纖維素：是一種容積型瀉劑，其成分不被人體吸收，具有促進(jìn)腸道蠕動和促進(jìn)排泄的作用，適用于6個月以上兒童。 益生菌：腸道微生物菌群對大便的形成起著至關(guān)重要的作用，良好的益生菌可以起到有效調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。 便秘治療的其他方面：家庭教育和排便日記 便秘治療是一個長期的過程，需要家長的積極配合，持之以恒。家長的依從性很重要，家長要想辦法保證飲食中合理的纖維素和液體量的攝入。 排便日記用來記錄孩子的排便時間，排便過程，大便性狀，及伴隨癥狀。排便日記可為醫(yī)生提供詳盡的排便資料，協(xié)助醫(yī)生評估便秘的程度及治療的效果。 便秘好轉(zhuǎn)后，不能馬上停止治療措施，需要繼續(xù)鞏固強(qiáng)化，維持治療效果，避免便秘復(fù)發(fā)。 對于大便不干，但排便間隔時間長的小嬰兒是否需要干預(yù)？標(biāo)準(zhǔn)是孩子是否存在不適。如果孩子“吃、喝、玩、樂、睡”都正常，則不必?fù)?dān)心。如孩子存在腸絞痛，食欲下降，奶量減少，口腔異味，則需要適時輔助其排出大便。 便秘有程度，治療有梯度。 輕度便秘，可能通過單純調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)就可以治愈。嚴(yán)重的便秘，還要加上排便習(xí)慣的培養(yǎng)，更嚴(yán)重的要輔以藥物治療。 小兒便秘就是 同“干”共“苦”：大便干，排便苦。 治療就是“除干去苦”，讓孩子“苦盡甘來”。2020年07月11日2755
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 轉(zhuǎn)載自 丁香媽媽在和媽媽們聊天的時候，常常聽到憂心忡忡的對話：寶寶好幾天沒有便便了，怎么辦？肯定是便秘了，快給他吃點益生菌吧！你是不是也經(jīng)常有這種困擾？如果寶寶便秘了，你又會如何處理呢？下面給大家介紹 9 個誤區(qū)，看看你中招了沒？誤區(qū)一沒有每天便便，一定便秘了便秘并不是以排便間隔時間為標(biāo)準(zhǔn)，只有大便干結(jié)、排便費勁才是便秘。如果單獨排便時間間隔長（有些人稱為「攢肚」），或是有時候?qū)氊惐惚銜r很用力，可能都是正常的。只要寶寶飲食正常，生長曲線正常，精神狀態(tài)良好，都沒有擔(dān)心的必要。只有當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時，需要開始注意了：排便困難；便便小而干，像兔子便便；也有時候大而硬；寶寶煩躁，排便時痛苦、哭泣；肚子脹氣并有硬塊；便便表面有條紋狀血。可能是由于便便較硬引起「肛裂」。誤區(qū)二母乳喂養(yǎng)的寶寶容易發(fā)生便秘其實，母乳喂養(yǎng)的寶寶便秘發(fā)生的概率很小。因為母乳的營養(yǎng)雖然易被消化吸收，但含有相對更多的水溶性膳食纖維低聚糖，能在寶寶腸道中增加糞便體積，減少便秘的發(fā)生。母乳喂養(yǎng)的寶寶也幾乎不會出現(xiàn)牛乳蛋白過敏而導(dǎo)致便秘。誤區(qū)三奶粉里有益生菌，喝奶粉肯定不便秘首先，添加益生菌是不是能改善便秘都沒有定數(shù)，并不是常規(guī)推薦。此外，即使有額外添加的益生菌，奶粉或混合喂養(yǎng)的寶寶便秘的發(fā)生的情況反而較多。原因有：奶粉沖調(diào)過稠：這種情況下需要媽媽們確保按照正確的水、粉比例沖調(diào)奶粉；盲目地補(bǔ)充鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)：若給寶寶喂養(yǎng)配方奶，其各種營養(yǎng)素已能滿足寶寶需求，額外補(bǔ)充的礦物質(zhì)會與脂肪酸結(jié)合形成鈣皂，引起便秘；牛乳蛋白過敏。誤區(qū)四今天不拉，明天不拉，總會拉的并不是這樣。如果積留在寶寶腸道的便便越多、時間越長，就會變得更硬、更干，于是就更難從體內(nèi)排出。而且由于干燥的大便排出時非常疼痛，孩子或大人會下意識地將大便憋回去，造成問題進(jìn)一步加重。所以，有問題要盡早解決??！誤區(qū)五喝酸奶可以治便秘不一定。很多酸奶的賣點是「益生菌添加」。就像上面說的一樣，添加益生菌改善便秘并沒有充足證據(jù)，通常認(rèn)為是沒有效果的。誤區(qū)六寶寶便秘，用開塞露就足夠了使用開塞露，是一種很好的便秘治療方式。開塞露安全無刺激，臨時使用幾次完全沒有問題。不過，在寶寶培養(yǎng)排便習(xí)慣的時期，總是使用開塞露并不利于排便整體的協(xié)調(diào)性進(jìn)步，不應(yīng)該作為常規(guī)長期使用的方式。從源頭解決更為關(guān)鍵。誤區(qū)七多喝水可以治療便秘水分?jǐn)z入少會增加排便難度，但多喝水對便秘改善的也有限。大部分便秘還是跟膳食纖維攝入不足等相關(guān)的功能性便秘。其他可能引起便秘的原因包括：發(fā)燒；脫水；寶寶飲食的改變；某些藥物的影響；某些疾病：如先天性巨結(jié)腸、肛裂、痔瘡等。誤區(qū)八吃香蕉可以治療便秘吃多了生香蕉反而會引起或者加重便秘。未成熟的香蕉內(nèi)含有較多的鞣酸，有較強(qiáng)的「收斂」作用，反而會抑制胃腸液分泌并抑制其蠕動，如果寶寶攝入過多，就有可能引起便秘或加重便秘病情。成熟的香蕉，通便效果在水果當(dāng)中也不突出。相比之下，西梅、杏、蘋果、梨、紅心火龍果是更好的防便秘水果選擇。它們除了有豐富膳食纖維，還有山梨醇等短鏈碳水化合物，可以起到高滲通便作用。誤區(qū)九寶寶便秘了，吃點益生菌就會好相比于益生菌，益生元可能更為合適來緩解寶寶便秘的癥狀。不需要多買什么膳食補(bǔ)充劑，益生元其實就是那些有助于腸道細(xì)菌繁殖，人體不易消化的食物成分（比如：膳食纖維）。它能幫助腸道內(nèi)的有益細(xì)菌繁殖，在增加有益菌群數(shù)量的同時，抑制有害細(xì)菌的生長。讓寶寶多增加點膳食纖維的攝入就對了。對于開始添加輔食的嬰兒和 2 歲以下兒童，每日膳食纖維的攝入量約為 3～5 g。2 歲以上兒童，每日膳食纖維攝入量可用年齡加上 5～10 進(jìn)行估算，比如 2 歲每天應(yīng)攝入膳食纖維 7～12 g。一般而言，寶寶每天食用的一份蔬菜泥或水果泥（每份約 30～50 g）可以提供大約 1 g 的膳食纖維，而西梅、豌豆等食物中膳食纖維含量更高。最后提醒大家，若寶寶有頑固性便秘，請及時到醫(yī)院檢查，確定病因，排除器質(zhì)性疾病或食物過敏等問題，對癥解決。2020年06月13日1729
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張友波主任醫(yī)師 南通市婦幼保健醫(yī)院 兒外科 便秘是兒童一種非常常見的疾病，常見到醫(yī)院里和兒童相關(guān)的醫(yī)生幾乎都在看這個病，甚至朋友和鄰居都能給你一些建議，更甚至是朋友家的保姆，鄰居家的阿姨也都可以給你一些他們的意見。但我想告訴你的是，便秘真的不是一個簡單的疾病，也不是一個很容易治療的疾病。 講便秘之前，讓我們先來了解一下人體排便的生理過程，了解了排便過程就容易理解便秘的形成和治療了。 “排便”是人體最基本的生理機(jī)能，但排便也是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射活動，這一活動過程受大腦的控制和支配，而排便動作則是在一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用下完成的。 當(dāng)糞便充滿直腸時刺激腸壁的感受器，發(fā)出神經(jīng)沖動傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級排便中樞，同時上傳至大腦皮層產(chǎn)生便意。如果有排便意愿，則大腦皮層發(fā)出沖動使排便中樞興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生排便反射。乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，將糞便排出體外。 如果不想排便，人就會有意識的收縮盆底肌肉和肛門外括約肌控制糞便排出，持續(xù)幾分鐘則大便逆行返回結(jié)腸，排便反射消失，便意消除，直到下一次結(jié)腸的推動運動再次出現(xiàn)時，便意重新產(chǎn)生。 經(jīng)常憋便，會使直腸對糞便的壓力刺激反應(yīng)減弱，逐漸失去敏感性。加之糞便在大腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多的吸收而變干變硬，導(dǎo)致排出困難。 了解了正常的排便過程和憋便的影響，下面我們就來正式聊一聊兒童功能性便秘。 功能性便秘是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)性便秘，又稱為習(xí)慣性便秘或單純性便秘，我們平時說的便秘指的就是功能性便秘。 一、便秘的表現(xiàn) 便秘主要表現(xiàn)在三個方面： 一是排便間隔時間，二是大便性狀，三是排便狀態(tài)。 排便間隔： 在便秘的定義里，大便頻率定為每周≤2次，持續(xù)時間在1個月以上。 對于小嬰兒，排便頻率是次要的，大便性狀更為重要。 嬰幼兒的排便頻率差別很大，排便間隔不能真正反應(yīng)便秘與否。未添加輔食的孩子，可以一天幾次大便，也可以幾天一次。特別是純母乳喂養(yǎng)的孩子，吸收好，便量少，甚至可以7天以上才排便一次。這種孩子只要大便不干，無排便困難，孩子無不適，就不算便秘，也不需要治療。 大便性狀： 便秘孩子的大便往往都是粗大、干結(jié)的糞塊，有的甚至是“羊糞蛋”一樣一粒一粒的，更有甚者隔著肚皮都能摸到腸子里干結(jié)的糞塊。便秘導(dǎo)致肛裂者，伴有便后肛門出血。 排便狀態(tài)： 便秘的孩子排便時都會伴有不同程度的排便困難和排便疼痛，有時大便在肛門口隱現(xiàn)而不能排出。有的孩子甚至出現(xiàn)憋便的行為，表現(xiàn)為大便前孩子弓背夾臀，前后搖晃，強(qiáng)忍便意，拒絕排便。 二、便秘的原因 便秘的原因主要包括三個方面：食物因素、行為因素和心理因素。 食物因素： 便秘的孩子往往飲食結(jié)構(gòu)不合理，只愿意吃肉，不愿意吃蔬菜和水果。食物加工過于精細(xì)，缺少膳食纖維，不愿意喝水，水分?jǐn)z入量少，配方奶偏稠，都可能引發(fā)便秘。另外食物過敏也可以引起便秘。 補(bǔ)鈣也可以造成便秘，鈣與腸道內(nèi)的草酸或脂肪結(jié)合，會使大便變干。 行為因素： 孩子運動量少，會減少結(jié)腸蠕動。排便時注意力不集中，邊排便邊玩耍，會使腸道的敏感度下降。有的孩子怕耽誤玩耍，有便感時強(qiáng)忍便意，不去排便。這些不良行為會導(dǎo)致大便在結(jié)腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多吸收，使大便變干變硬，也會導(dǎo)致便秘。 另外，便秘會引起排便疼痛，導(dǎo)致孩子恐懼排便，進(jìn)而拒絕排便。憋便又會進(jìn)一步加重便秘，如此惡性循環(huán)，隨著時間推移，排便的沖動會逐漸減少。 心理因素： 包括個人、家庭及環(huán)境等方面。 突然的精神刺激，心理創(chuàng)傷，比如父母對孩子的訓(xùn)斥、打罵；生活環(huán)境的改變，比如剛?cè)雽W(xué)，孩子不愿意到公共廁所排便，這些都有可能引發(fā)便秘。 小兒容易出現(xiàn)功能性便秘的三個時期： 開始添加輔食，開始如廁訓(xùn)練，剛?cè)雽W(xué)的時候。 剛開始添加輔食，食物的性狀發(fā)生了改變，如果腸道不適應(yīng)，或者輔食中蛋白成分過多，纖維素含量少，就有可能引發(fā)便秘。 開始如廁訓(xùn)練時，排便行為發(fā)生了改變，如果在孩子沒有便意時強(qiáng)行排便，可能會造成孩子心理緊張或不適，而出現(xiàn)拒絕排便的行為導(dǎo)致便秘。 剛?cè)雽W(xué)時，排便環(huán)境發(fā)生了改變，有些孩子不習(xí)慣在新的環(huán)境下排便，就會憋著大便，等到回家便意已經(jīng)消失了，長此以往就會引起便秘。 三、便秘的治療 下面來說說便秘的治療，這也是家長最關(guān)心的。 便秘的治療簡單說包括三個方面：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)大便習(xí)慣，輔以藥物治療。 1、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，軟化大便。 便秘的孩子往往偏愛肉食，不愿意吃蔬菜，這種飲食習(xí)慣減少了膳食中的纖維素含量，容易引起便秘。 纖維素有很強(qiáng)的吸水性，吸水后使腸內(nèi)容物體積增大，大便變松軟，通過腸道時會更順暢。與此同時，膳食纖維能刺激腸道的蠕動，加快大便排泄，起到治療便秘的功效。 人乳中的低聚糖是一種可溶性纖維素，在大腸中敗解，增加糞便中的水分。它能選擇性地促進(jìn)腸道內(nèi)正常菌群的生長，從而促進(jìn)腸道及全身免疫系統(tǒng)成熟，并能軟化大便。所以，純母乳喂養(yǎng)的小嬰兒往往大便稀頻，而吃奶粉的孩子常常大便較干。 另外，水的攝入量減少，也會導(dǎo)致大便干燥，加重便秘。 便秘最基本的治療就是調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中纖維素的含量。 纖維素含量高的食物有谷物、豆類、蔬菜、水果等，不含纖維素食物有雞、魚、肉、蛋等。果汁的制作過程破壞了水果中的纖維素，除非連水果渣一起吃，否則對便秘作用不大。蘋果的纖維素及營養(yǎng)成分主要在蘋果皮，削了皮的蘋果就不再是好蘋果了。市面上的香蕉都不是正常成熟的，含有鞣酸，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合形成鞣酸蛋白具有收斂作用，不但不治便秘，還可能引起便秘。 2、排便訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣。 大便在結(jié)腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多吸收，就會變干變硬，導(dǎo)致便秘。因此，養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣對于便秘的治療是非常重要的。 便秘的孩子往往排便不規(guī)律，排便間隔時間長。良好的排便習(xí)慣需要通過排便訓(xùn)練養(yǎng)成，孩子2歲以后就可以進(jìn)行排便訓(xùn)練了。 人在進(jìn)食后，胃充盈會反射地引起結(jié)腸運動增加，這種現(xiàn)象稱為“胃結(jié)腸反射（gastro-colic reflex )”，結(jié)腸運動會將糞便送入直腸而引發(fā)排便反射。 我們可以利用胃結(jié)腸反射對孩子進(jìn)行排便訓(xùn)練。讓孩子在每次餐后坐在馬桶上5-10分鐘，以充分利用餐后胃結(jié)腸反射，幫助排便。然后逐漸過渡到每天固定時間排便。 如果利用餐后“胃結(jié)腸反射”的方法無效，可以進(jìn)行“強(qiáng)化刺激”培養(yǎng)排便習(xí)慣。每天選擇一個固定的時間進(jìn)行排便訓(xùn)練，首先餐后坐馬桶，如果不能排便，則用棉簽蘸魚肝油刺激肛門，可將棉簽頭伸入肛門內(nèi)。如還不能排便，可以用肥皂條塞肛。切取肥皂條長3cm，粗0.5cm，用水濕潤表面后搓成光滑的圓錐狀，塞入肛門促使其排便。如果仍然不能排便，就要使出最后一招——開塞露灌腸。最好不要直接塞肛灌，可以用注射器抽取開塞露5ml，用一個直徑1-2mm的細(xì)導(dǎo)管插入肛門灌入，這樣孩子沒有疼痛感，也就不會懼怕，不會排斥。通過1-2周的排便訓(xùn)練，讓孩子逐步養(yǎng)成每天定時大便的習(xí)慣。 開塞露的成分主要是甘油，短期應(yīng)用不會產(chǎn)生所謂的“依賴性”，不必?fù)?dān)心。 對于因肛門疼痛而抗拒排便的孩子，可通過軟化大便，減輕排便疼痛，使其消除排便恐懼后再進(jìn)行排便訓(xùn)練。 孩子的便器應(yīng)有適宜的高度，一般認(rèn)為雙膝應(yīng)高于臀部,?雙足應(yīng)著地，以利于排便用力。 中國傳統(tǒng)的“把便”其實也是一種如廁訓(xùn)練方法，但這種方法存在爭議。網(wǎng)上有許多關(guān)于“把便”危害的言論，其實都是道聽途說，危言聳聽，沒有確切依據(jù)。個人認(rèn)為只要到了可以進(jìn)行排便訓(xùn)練的年齡，把便未嘗不可，只要不過于頻繁，每次時間不要過長（不超10分鐘）即可。 成功的排便對于孩子來說是一項必須掌握的生理性行為，發(fā)現(xiàn)孩子有便意時要及時鼓勵孩子排便，甚至可以獎勵成功的排便，要避免羞辱和懲罰行為。 3、輔助藥物，強(qiáng)化治療。 如果通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和排便訓(xùn)練仍不能緩解便秘，則需要輔以藥物治療。藥物包括開塞露、乳果糖、聚乙二醇、小麥纖維素及益生菌等。 開塞露：主要成分是利用甘油或山梨醇，利用其高滲作用，刺激直腸，引發(fā)排便反射，再加上其具有潤滑作用，使大便容易排出。開塞露不能軟化已經(jīng)干結(jié)的糞便，但是能夠輔助排出干結(jié)的糞便。對于有糞便嵌塞者，可以用開塞露灌腸通便，清除腸道障礙，以利于新形成的糞便排出。 乳果糖：是由半乳糖和果糖合成的雙糖，具有滲透活性，可使小腸內(nèi)的水、電解質(zhì)等保留在腸腔內(nèi)，軟化大便，并能酸化腸道，刺激腸蠕動，從而起到緩瀉作用。乳果糖不會被人體吸收，不直接作用于腸神經(jīng)，緩瀉作用無毒性和依賴性，可用于1歲以下的孩子。 聚乙二醇：屬于滲透性瀉劑，能夠增加腸道內(nèi)的水分，改善糞便的硬度，同時促進(jìn)腸蠕動。聚乙二醇不在腸道內(nèi)降解，不產(chǎn)生有機(jī)酸和氣體，不影響腸道的pH值，也不改變腸道正常菌群，不良反應(yīng)少，可用于1歲以上的兒童。 小麥纖維素：是一種容積型瀉劑，其成分不被人體吸收，具有促進(jìn)腸道蠕動和促進(jìn)排泄的作用，適用于6個月以上兒童。 益生菌：腸道微生物菌群對大便的形成起著至關(guān)重要的作用，良好的益生菌可以起到有效調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。 便秘治療的其他方面：家庭教育和排便日記 便秘治療是一個長期的過程，需要家長的積極配合，持之以恒。家長的依從性很重要，家長要想辦法保證飲食中合理的纖維素和液體量的攝入。 排便日記用來記錄孩子的排便時間，排便過程，大便性狀，及伴隨癥狀。排便日記可為醫(yī)生提供詳盡的排便資料，協(xié)助醫(yī)生評估便秘的程度及治療的效果。 便秘好轉(zhuǎn)后，不能馬上停止治療措施，需要繼續(xù)鞏固強(qiáng)化，維持治療效果，避免便秘復(fù)發(fā)。 對于大便不干，但排便間隔時間長的小嬰兒是否需要干預(yù)？標(biāo)準(zhǔn)是孩子是否存在不適。如果孩子“吃、喝、玩、樂、睡”都正常，則不必?fù)?dān)心。如孩子存在腸絞痛，食欲下降，奶量減少，口腔異味，則需要適時輔助其排出大便。 便秘有程度，治療有梯度。 輕度便秘，可能通過單純調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)就可以治愈。嚴(yán)重的便秘，還要加上排便習(xí)慣的培養(yǎng)，更嚴(yán)重的要輔以藥物治療。 小兒便秘就是 同“干”共“苦”：大便干，排便苦。 治療就是“除干去苦”，讓孩子“苦盡甘來”。2020年06月13日1738
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王洋主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒消化科 預(yù)防便秘的重點是及時進(jìn)行有關(guān)膳食、如廁訓(xùn)練和如廁行為的事前指導(dǎo)。便秘的治療取決于兒童的年齡和癥狀的持續(xù)時間。治療方式可能包括教育、膳食改變、行為改變和藥物治療，這些方法可單用或聯(lián)用。一、預(yù)防和監(jiān)測對于所有年齡兒童，進(jìn)行常規(guī)健康檢查時都應(yīng)開展對膳食和排便習(xí)慣的詢問。孩子在幼兒期的某些時期可能發(fā)生便秘。如果對父母進(jìn)行恰當(dāng)和及時的教育，則可能預(yù)見到并預(yù)防便秘的發(fā)生，或者如果不能預(yù)防，則也可迅速采取暫時性干預(yù)措施進(jìn)行治療。可能發(fā)生便秘的時間包括：開始攝入固體食物或牛奶時；如廁訓(xùn)練時；入學(xué)時1、過渡到固體膳食—在嬰兒期，向固體食物過渡是便秘的一個常見觸發(fā)因素。這是因為過渡期膳食含有的纖維和液體量往往不足[Clin Pediatr (Phila). 2000;39(10):603.]。確保攝入充足的纖維和液體可能有助于預(yù)防便秘或治療輕度偶發(fā)性便秘。相反，幾乎沒有證據(jù)證明向膳食中添加液體或纖維可有效治療重度慢性便秘。[Am J Gastroenterol,2012,107(1):18-25]對于便秘的預(yù)防，美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine, IOM)建議纖維的目標(biāo)攝入量等于兒童年齡加5-10g/d，這意味著，2-5歲兒童的纖維攝入量為7-15g/d。尚未證實給予兒童超出這一目標(biāo)的纖維攝入量對治療便秘有益。雖然膳食纖維可幫助改善便秘，但不可溶性的纖維素對便秘?zé)o明顯療效，與使用安慰劑組無明顯差異。[Food Nutr Res,2015,59:28646]（ps：膳食纖維是多種營養(yǎng)物質(zhì)的總稱，其中可以分為兩大類可溶性膳食纖維，來源于果膠、藻膠、魔芋等，包括果膠等親水膠體物質(zhì)和部分半纖維素不可溶性膳食纖維，在全谷類糧食中，包括麥片、糙米、麥麩、豆類、果蔬等中都含有不可溶性膳食纖維，包括纖維素、木質(zhì)素和部分半纖維素。粗纖維指的是植物組織經(jīng)過一定濃度的酸、堿、醇等試劑在一定的溫度條件下，經(jīng)過時間處理后留下的殘留物，主要成分為纖維素與木質(zhì)素。粗纖維是膳食纖維的一部分。纖維素是一種單一化合物，以β-1,4糖苷鍵連接的葡萄糖線性化合物。纖維素是粗纖維的一部分。）除了維持性需求，沒有必要增加液體攝入量，除非有證據(jù)證明該兒童存在脫水。每日最低液體攝入量取決于兒童的體重，其范圍為5kg體重的嬰兒為液體500mL、10kg的兒童1000mL，15kg的兒童為1250mL，20kg的兒童為1500mL。一些兒童從母乳或配方奶粉過渡到牛奶似乎也會引發(fā)便秘，但尚未確認(rèn)這種相關(guān)性。如果便秘的發(fā)生與過渡到牛奶之間有時間上的關(guān)聯(lián)，則可嘗試鈣強(qiáng)化豆奶或過渡配方奶。還應(yīng)評估這些兒童的膳食，以確保他們獲得了足量的纖維。便秘也可能因肛裂而發(fā)生，有肛裂的嬰兒會因疼痛而忍便不排(避免排便)。肛裂還可因更換尿布時劇烈擦拭肛門或因排出較硬或較大糞便而發(fā)生。2、如廁訓(xùn)練—如廁訓(xùn)練年齡段的兒童容易發(fā)生便秘，因為年幼兒童可能對排便需求沒有反應(yīng)，和/或因為兒童使用成人尺寸的馬桶，沒有腳部支持而可能沒有充分的杠桿作用以成功排出大便。一旦忍便不排的惡性循環(huán)已開始，就只能通過軟化大便以促進(jìn)無痛排便來逆轉(zhuǎn)。預(yù)防措施包括增加纖維和減少牛奶的攝入量、延遲如廁訓(xùn)練直到兒童表現(xiàn)出準(zhǔn)備好進(jìn)行如廁訓(xùn)練的征象。如果兒童有忍便不排的征象，通常有必要采取短期膳食干預(yù)或使用輕瀉藥，有時有必要延遲如廁訓(xùn)練。應(yīng)識別并治療肛裂。對于有忍便不排行為的兒童，攝入過量的纖維有增加糞便嵌塞的風(fēng)險。因此，對于有忍便不排或有糞便嵌塞病史的兒童，僅應(yīng)在結(jié)直腸張力恢復(fù)后，例如使用輕瀉藥成功治療數(shù)月后，才鼓勵攝入額外的纖維。過量攝入全脂牛奶每日>960mL會降低腸動力并使兒童有飽腹感，因而可減少兒童攝入其他可促進(jìn)大便軟化的液體和食物，例如水、水果和蔬菜。3、入學(xué)—如果兒童不愿意使用學(xué)校的廁所，或作息時間的改變干擾了如廁，則兒童可能會忍便不排，從而觸發(fā)入學(xué)過度期的便秘。為避免這些問題，臨床醫(yī)生應(yīng)該鼓勵父母定期詢問孩子的排便情況。還應(yīng)鼓勵父母監(jiān)督其孩子是否會回避使用學(xué)校的廁所，或?qū)κ褂脤W(xué)校的廁所感到尷尬。此外，父母應(yīng)提倡兒童在餐后有常規(guī)、寬裕的如廁時間。最后，持續(xù)關(guān)注纖維的攝入可能有幫助。當(dāng)獲取到便秘史時，即使其持續(xù)時間較短(即，小于2周)，應(yīng)采取干預(yù)措施以防止忍便不排的惡性循環(huán)(會導(dǎo)致便秘惡化或復(fù)發(fā)性或慢性便秘)，這點是很重要的。二、治 療（一）幼兒和兒童1、急性便秘—對于1歲及以上大便較硬和排便費力但疼痛輕微且沒有忍便不排行為、出血或肛裂的兒童，改變膳食可能就足夠了。應(yīng)推薦天然含較高纖維的食物，并攝入充足的液體。對于有忍便不排行為、排便時疼痛、直腸出血或肛裂的幼兒和兒童，建議初始治療時使用加或不加電解質(zhì)的聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)。PEG的推薦劑量為0.4-0.8g/(kg·d)；如果兒童有糞便嵌塞，可使用較高劑量的PEG[1-1.5g/(kg·d)]，最長連續(xù)使用6日。如果沒有PEG可用，乳果糖應(yīng)為輕瀉藥的首選，它對所有年齡的患者都是安全的?？删植繎?yīng)用凡士林膠漿來治療肛裂；同時，應(yīng)采取上述膳食干預(yù)措施以幫助避免復(fù)發(fā)性便秘。ps：國外常用聚乙二醇3350，國內(nèi)臨床制劑為聚乙二醇40002、復(fù)發(fā)性便秘—誘發(fā)事件可能包括排便疼痛反復(fù)發(fā)作(如，因肛裂、大便干硬所致)、害怕使用學(xué)校的廁所、輕瀉藥治療不充分和過早停用，以及在餐后或在學(xué)校沒有足夠時間使用廁所。這些兒童在處理誘發(fā)因素期間可能需要采取以下1種或多種干預(yù)措施。優(yōu)化膳食纖維攝入 –應(yīng)該對復(fù)發(fā)性便秘兒童進(jìn)行膳食評估，以確保攝入推薦的膳食纖維量(年齡加上5-10g/d)。如果攝入的膳食纖維量不足，可使用纖維補(bǔ)充劑。兒童可安全使用的膳食纖維補(bǔ)充劑無需處方即可買到。然而，使用這些補(bǔ)充劑的兒童還應(yīng)每日攝入960-1920mL的水或其他非奶類液體才能起效。同時，有忍便不排行為或有糞便嵌塞史的兒童應(yīng)避免過量攝入纖維。輕瀉藥 –復(fù)發(fā)性便秘的兒童在發(fā)作時可能還需要1劑或2劑的輕瀉藥（文中所指輕瀉藥如下表），以清除硬便并促進(jìn)規(guī)率排便。如果大便仍然較硬、較粗或繼續(xù)造成疼痛，應(yīng)考慮進(jìn)行輕瀉藥的維持方案。解除嵌塞 –數(shù)日未排便和不能排便的兒童可能存在糞便嵌塞。這類兒童的治療可采用較高劑量的口服輕瀉藥(最多使用1周)，或者使用開塞露，隨后使用一種口服輕瀉藥。對于該類患兒的治療周期，也有相關(guān)文獻(xiàn)做推薦，只列舉了3歲及以上兒童治療流程，如下：（二）嬰兒對于存在嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性便秘的嬰兒，特別是自出生就有便秘的嬰兒，應(yīng)仔細(xì)評估有無潛在的器質(zhì)性病因，包括赫什朋病、肛門直腸畸形。1、急性便秘（1）對于尚未開始進(jìn)食固體食物的嬰兒，可向配方奶粉中加入不能消化、有滲透活性的碳水化合物來治療急性便秘，逐步調(diào)整劑量來誘導(dǎo)每日排便。加入含山梨醇的果汁(如，蘋果汁、西梅汁或梨汁)。對于4個月及以上的嬰兒，合理的起始劑量是每日2-4盎司的100%果汁。對于4個月月齡以下的嬰兒，1-2盎司稀釋的西梅汁是合理的起始劑量?！?盎司≈29ml】也可將乳果糖(每日約1mL/kg)加入配方奶中。急性便秘癥狀消退后，還應(yīng)進(jìn)行隨訪和提供咨詢以避免攝入果汁過多，因為果汁對膳食質(zhì)量和后續(xù)體重增加(可能出現(xiàn)體重增加不足或過多)均有潛在不良影響。（2）對于已進(jìn)食固體食物的嬰兒，可使用含山梨醇的水果泥。為了增加嬰兒固體食物中的纖維含量，可用雜糧麥片或大麥麥片替代米粉，以及可用豌豆泥或西梅泥替代其他的果蔬泥。過去使用的是玉米糖漿，然而，現(xiàn)在的玉米糖漿制劑不一定含有可在結(jié)腸被發(fā)酵成滲透活性粒子的糖蛋白類，所以玉米糖漿有可能對治療便秘?zé)o效。如果直腸內(nèi)的大便很硬，偶爾可使用甘油栓或用潤滑的直腸溫度計刺激直腸。嬰兒排便困難是小嬰兒便秘樣癥狀的一個常見原因。嬰兒排便困難定義為：其他方面健康的嬰兒需要經(jīng)過至少10分鐘的用力排便和哭鬧才能成功地排出軟便。2、復(fù)發(fā)性便秘—復(fù)發(fā)性便秘嬰兒的治療應(yīng)采用與上述急性便秘相同的膳食干預(yù)。對于盡管采取了膳食干預(yù)但仍存在持續(xù)或復(fù)發(fā)性便秘的6個月以上的嬰兒，建議使用滲透性瀉藥治療，例如不含電解質(zhì)的PEG、乳果糖或山梨醇。應(yīng)避免對嬰兒使用刺激性輕瀉藥(如，番瀉葉、比沙可啶)、礦物油和灌腸劑，因為這類藥物可能有不良反應(yīng)。隨訪—隨訪對于避免復(fù)發(fā)性便秘的惡性循環(huán)很重要。雖然并不是每個兒童都必須每日排便，但如果持續(xù)存在較硬的糞便或排便疼痛，則采取措施以軟化大便和增加排便頻率至關(guān)重要。早期干預(yù)可能有助于防止糞便潴留，而糞便潴留可能進(jìn)展為慢性便秘和大便失禁。醫(yī)生&寶爸寶媽的小分歧—在治療過程中絕大多數(shù)的阻礙來源于家長，表現(xiàn)在家長對于醫(yī)學(xué)知識的缺乏導(dǎo)致對治療的阻撓。通常問題集中于“瀉藥”的 定義，兒童是否應(yīng)該使用瀉藥，是否有依賴性，藥物的安全性，治療效果不佳時的反應(yīng)及對于便秘患兒的教育問題。醫(yī)生應(yīng)該讓患兒家屬充分理解在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用藥物治療，絕大多數(shù)是安全、不具有依賴性的；當(dāng)治療效果不佳時要首先查看家長的執(zhí)行情況以及用藥的規(guī)范性；在患兒的治療過程中， 正確的排便引導(dǎo)是不可或缺的一部分；雖然貿(mào)然停藥對于患兒來講暫時無生命危險，但會在很大程度上影響治療效果，造成疾病的反復(fù)或加重。附本文僅限于對便秘知識的了解，不等同于醫(yī)生治療方案的選擇，發(fā)生便秘的寶寶要第一時間到醫(yī)院就診（非醫(yī)生指導(dǎo)下切勿盲目用藥，以免耽誤寶寶?。?/a>2020年06月12日3422
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嚴(yán)磊主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 小兒便秘是小兒常見病之一，幾乎每個寶寶都會和小兒便秘偶遇，雖然小兒便秘不是什么嚴(yán)重的異常，卻常使家長不知所措。便秘早期癥狀較輕，易被家長忽視。嚴(yán)重便秘常合并腹脹、食欲減退和腹部包塊，甚至污便。對于患兒的社會活動、心理發(fā)育和學(xué)習(xí)成績都有很大的影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。 1、如何診斷你的小孩是不是便秘呢？ 先來給你家小朋友的大便分分型吧。 如果你家小朋友大便屬于堅果狀或干硬狀，就要警惕了！ 再來看看你家小朋友是否出現(xiàn)了以下情況： ①排便次數(shù)減少，糞便干硬 ②排便困難，糞便嵌頓時溢糞或大便失禁 ③腹部脹滿，食欲減退 ④口氣重、舌胎厚，眼干、有眼屎 如果孩子出現(xiàn)以上情況，就要考慮是不是出現(xiàn)便秘。 2、專業(yè)的醫(yī)生是根據(jù)什么來判斷的呢？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前國際通用的兒童功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，即羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，分為新生兒／嬰幼兒和兒童／青少年功能性便秘。 對于2020年06月09日2034
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王曉茵主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒消化科 什么叫便秘？便秘是指以大便干燥、排便困難，排便時間間隔久或雖有便意中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化科王曉茵而排不出大便等一系列癥狀為臨床表現(xiàn)的疾病。兒童便秘的臨床表現(xiàn)兒童便秘根據(jù)機(jī)制及原因的不同，在臨床上分為三型：1.慢傳輸型便秘；2.出口梗阻型便秘；3.混合型便秘。不同類型便秘各有其臨床特點，慢傳輸型便秘是因減慢的結(jié)腸傳輸作用，導(dǎo)致糞便在結(jié)腸中停留時間過長所引起，表現(xiàn)為排便次數(shù)少，少便意，糞質(zhì)堅硬，排便困難，疼痛感明顯。出口梗阻型便秘是由于直腸肛門疾病所致，臨床表現(xiàn)為排便費力，量少，排不盡感或下墜感，便意多，指診檢查直腸內(nèi)泥樣糞便或軟糞塊?；旌闲捅忝厥莾煞N原因都存在而導(dǎo)致的便秘，臨床上具有兩種便秘的特點。便秘如何治療？保證排便時無痛苦，軟化大便是治療便秘的關(guān)鍵。首先應(yīng)該清除嵌塞的大便：長期持續(xù)頑固性便秘患兒，一般糞塊粗大，堵塞廁所下水道，因為排便時肛門口疼痛，患兒會恐懼排便，進(jìn)而憋住大便，不愿意排便，這樣就會導(dǎo)致腸道里有宿便嵌塞。所以清除嵌塞是治療的關(guān)鍵。常用聚乙二醇4000散口服，劑量遵醫(yī)囑，連續(xù)6天的嵌塞清除率接近70%，副反應(yīng)為水樣便和便失禁。其次為持續(xù)性藥物治療：藥物治療在沒有形成規(guī)律排便前，應(yīng)持續(xù)相當(dāng)長的時間。（1）容積性瀉劑：小麥麩皮、魔芋淀粉、瓊脂等，此類制劑作用機(jī)制為進(jìn)入腸道后吸水形成凝膠，增加糞便量并刺激腸蠕動，改善糞便硬度，利于排出；（2）滲透瀉劑：聚乙二醇、乳果糖等，此類制劑的作用機(jī)制是增加結(jié)腸的滲透負(fù)荷，擴(kuò)大糞便量，增加排便；（3）刺激性瀉劑：番瀉葉、大黃、蘆薈，刺激腸蠕動和黏液分泌而導(dǎo)瀉，可造成電解質(zhì)紊亂，兒童慎用；（4）潤滑劑：石蠟油，因嬰幼兒易吸入也不推薦使用。目前，國內(nèi)外多推薦滲透瀉劑如乳果糖和聚乙二醇；（5） 灌腸劑和肛栓劑 水、鹽水、高滲磷酸鈉和礦物油均可用作便秘灌腸（在嬰幼兒中易造成水電解質(zhì)失衡），不主張用肥皂水和高滲鹽溶液；（6） 益生菌；（7）運動： 較大的兒童，適當(dāng)增加運動能改善便秘。如何指導(dǎo)患兒掌握排便方法和技巧：（1）嬰幼兒：使用色彩鮮艷、外觀吸引兒童（小動物形象）的坐便器，減弱患兒反感排便心理；可利用胃結(jié)腸反射的原理，在早餐或者晚餐后30分鐘進(jìn)行排便訓(xùn)練，每天1次，逐漸養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，也可以采用獎勵的辦法。（2）較大兒童：指導(dǎo)患兒在適當(dāng)時間，早餐或者晚餐后30分鐘，如果患兒因上學(xué)或者上幼兒園，早上時間緊張，可以安排在晚餐后，這樣可避免因時間緊迫而精神緊張；選用適當(dāng)坐便器，采取適當(dāng)?shù)呐疟阕藙?，放松腿和腳，雙膝稍高于臀部，深呼吸屏氣同時向下推進(jìn)，反復(fù)訓(xùn)練，直到能正常排便。便秘患兒如何進(jìn)行飲食治療提倡均衡飲食（嬰兒期要注意乳類和固體食物比例）、適量飲食纖維素和適量的水份攝入。目前認(rèn)為適量纖維素攝入對治療有益，即2歲以內(nèi)已經(jīng)添加輔食的患兒為 5g/d，2歲為（年齡+ 5）g/d。部分嬰兒便秘與牛奶蛋白過敏相關(guān)，母乳喂養(yǎng)的患兒，母親應(yīng)回避牛奶制品，人工喂養(yǎng)的患兒應(yīng)以低敏配方營養(yǎng)粉替代。關(guān)于喝水的作用，每日喝水量不足不利于糞便正常排出，但過多的攝入只能增加排尿，而不能軟化糞便和增加排便。要關(guān)注孩子心理行為問題嗎？慢性頑固性便秘患兒常合并便失禁而受到家長懲罰、小朋友的嘲笑，導(dǎo)致患兒缺乏自信、抑郁、回避交往、易被激怒及其他行為問題，可能會加重便秘。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硇袨橹委?，包括解除排便恐懼、排便痛苦（軟化糞便）等。頑固性便秘怎么辦？傳統(tǒng)治療無效的頑固性便秘患兒，應(yīng)考慮是否嘔器質(zhì)性疾病存在，應(yīng)仔細(xì)分析各系統(tǒng)性疾病原因并進(jìn)行?？茩z查，如腸道傳輸試驗、肛門直腸測壓、排便造影、直腸活檢等，可檢出巨結(jié)-直腸、慢傳輸和不協(xié)調(diào)排便等解剖和功能異常。2020年06月08日11235
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代存忠主治醫(yī)師 中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)興仁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 全科醫(yī)學(xué)科 1.便便的形狀 攢肚：寶寶只是便便的次數(shù)減少，但便便的性狀依然是稀糊狀，寶寶排便時不費勁; 便秘：寶寶的便便比較干、硬，所以排便時會比較費勁，有時候能把臉憋紅。 2.精神的狀態(tài) 攢肚：寶寶的精神狀態(tài)、食量、睡眠等一切表現(xiàn)都如常; 便秘：寶寶可能還會出現(xiàn)睡眠不穩(wěn)、便便時容易哭鬧、煩躁不安等不良情緒。 3.發(fā)生時間 攢肚：只發(fā)生在寶寶2～6個月; 便秘：任何階段都可能發(fā)生。 4.治療方案 攢肚：不需要特殊治療，但也可以嘗試給寶寶按摩。 便秘：可嘗試按摩、食療，或在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用開塞露，不建議自己使用（開塞露刺激性較強(qiáng)，容易導(dǎo)致依賴）2020年05月14日1109
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趙娜主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 兒科 排便的生理過程 排便這個動作看起來十分簡單，但實際上是一個復(fù)雜的反射過程。當(dāng)糞便從乙狀結(jié)腸進(jìn)入直腸達(dá)到一定數(shù)量以后，直腸就開始擴(kuò)張，內(nèi)括約肌松弛，外括約肌收縮，這時由于糞便壓迫刺激直腸粘膜，通過神經(jīng)傳入人的大腦，人就會產(chǎn)生一種想要大便的感覺。當(dāng)這種感覺增加到一定程度，人就要去廁所，并有意識地增加腹壓，放松肛門括約肌，將糞便排出。 正常的排便頻次及性狀 胎糞：嬰兒出生后 10~12 h 開始排出墨綠色、無臭、黏稠的胎便。生后最初 3~4d，每天排胎糞 4~5 次。 過渡性糞便：哺乳后，嬰兒排出混合性糞便，棕綠色、稀薄、粘稠，可有奶塊，見于生后 4-7d，每天排便 4-8 次。 未添加輔食的嬰兒：母乳喂養(yǎng)兒的糞便為金黃色、均勻糊狀或軟塊狀，略帶酸味；黏附于尿布上，每日 1-8 次，平均 2-4 次。有些嬰兒每次奶后均排便。人工喂養(yǎng)兒的糞便為淡黃色、堅硬。乳兒糞便暴露在空氣中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色或棕色。 普通糞便：開始添加切碎的輔食時，食物可能尚未消化、原樣從糞便中排出。隨消化能力的增強(qiáng)，糞便過渡到正常成形便。 正常排便頻率：每日排便次數(shù)與攝食物總量有關(guān)。 新生兒差異較大，生后 1~3 個月，母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的排便次數(shù)均下降，到 1 歲時，大多數(shù)嬰兒每天僅排便 1 次，個別嬰兒可多或少于 1 次。 對于正常飲食的兒童，可以用布里斯托大便分型來判斷大便性狀是否正常。 兒童便秘的原因 器質(zhì)性：占 5% ~ 10%，先天性巨結(jié)腸、腸神經(jīng)元發(fā)育不良、先天性肛門直腸畸形、骶尾部畸胎、隱形脊柱裂、先天性巨結(jié)腸類緣病等。 特發(fā)性：占 90%，盆底肌失遲緩綜合征、結(jié)腸慢傳輸性便秘、排便動力學(xué)異常、肛門括約肌發(fā)育異常等。 其他：不良飲食及生活習(xí)慣、內(nèi)分泌（如甲減）、過敏性（如牛奶蛋白過敏）、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素（壓力、緊張、恐懼）、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物等。 兒童便秘的臨床分級 根據(jù)大便性質(zhì)及排便情況，臨床上將便秘分為 4 級，以表示便秘程度的輕重。Ⅰ級：大便干結(jié)，肛檢有干糞塊，每兩天排便次數(shù)< 1 次；Ⅱ級：1 ～ 2 次/周排便或腹部可捫及糞塊；Ⅲ級：1 次/周排便，有大糞塊阻塞，X 線提示大的糞塊陰影；Ⅳ級：1 ～ 2 次/月排便，伴腹脹，X 線提示巨直腸、乙狀結(jié)腸。 接診便秘患兒的注意事項 注意便秘的報警征象：貧血、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的腹痛等。 問診要點： 便秘病史采集：排胎便的時間、便秘病程、大便性狀（便條的粗細(xì)和粘稠度、顏色）、是否合并腹痛、溢糞、污褲、起病年齡、輔食添加、家族史、飲食習(xí)慣、性格與行為異常；便秘治療方法和效果；父母的排便模式等，問診時注意有無報警信號。 查體：肛門位置、括約肌收縮情況 (肛診)、有無肛裂、骶尾骨外形，腹部觸診，特別是左下腹，注意是否有腹脹。 相關(guān)常規(guī)檢查：肛門指診、腹部平片、肛門直腸測壓檢查、鋇劑灌腸造影、結(jié)腸傳輸試驗、腸鏡結(jié)腸測壓檢查、直腸組織活檢檢查等。甲功系列（T3、T4、TSH)、血糖、血鈣、過敏檢測、心理評估等等。 兒童功能性便秘的診治流程： 兒童功能性便秘的治療 從下面 5 個方面入手 飲食和運動 品種多樣化，忌過多油膩，增加液體和富含纖維膳食的攝入量，以增加胃腸的蠕動，讓孩子多吃青菜、水果；適量運動，多飲水。 排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 具體訓(xùn)練方法是每天在規(guī)定的時間讓患兒坐在高度合適的便盆上，保持雙膝水平略高于臀部，雙足著地以便用力，并讓患兒學(xué)會排便用力，即呼氣后屏氣增加腹壓來用力排便，協(xié)調(diào)肛門括約肌運動，集中精力反復(fù)訓(xùn)練，直至排出大便。時間選擇一般在早晨睡醒后和晚餐后 1 h 左右，每次訓(xùn)練時間 10 min 左右，每天堅持 2 次訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中需鼓勵、給孩子信心，相信能夠排出糞便。 藥物治療 可選擇的藥物有：滲透性瀉劑（具有高滲性，如乳果糖、山梨醇等）、容積性瀉劑（又稱膨松劑，如麥麩和聚乙二醇）、刺激性瀉劑（如二甲苯烷類、酚酞等）、潤滑性瀉劑（石蠟油、甘油、多庫酯鈉、蜂蜜等）、新型藥物（魯比前列酮、利那洛肽、普盧卡必利），此外，還有微生態(tài)制劑（可添加雙歧桿菌和乳酸桿菌）、糞菌移植。 灌腸 軟化糞便，解除糞便嵌塞。 對于長期嚴(yán)重的便秘，治療的 3 個階段： 清除腸道潴留的糞便（灌腸、大劑量的聚乙二醇電解質(zhì)散、乳果糖）；↓ 維持治療，逐漸減量；↓ 停藥觀察，對有反復(fù)的要及時重新服藥。 心理疏導(dǎo) 給予患兒鼓勵、獎勵、信心。也可進(jìn)行生物反饋治療，對出口梗阻型便秘有確切療效。還可以應(yīng)用于對飲食及藥物療法不敏感的 FC 患兒。 參考文獻(xiàn)： 1. 王茂貴, 王寶西. 兒童便秘的基礎(chǔ)治療 [J]. 實用兒科臨床雜志,2006(07):446-448. 2. 張潔, 閆坤龍. 兒童功能性便秘的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 [J]. 國際兒科學(xué)雜志,2019,46(3):170-173. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2019.03.006. 以上全部轉(zhuǎn)自 兒科時間 公眾號2020年05月10日1847
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