癲癇營養(yǎng)治療專病門診用營養(yǎng)腸道微生態(tài)技術(shù)治療癲癇及共患病癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，約1/3的患者對藥物無法控制，被認(rèn)為是難治性癲癇（或耐藥性癲癇），患者大多需要長期甚至終身服藥，長期服藥帶來的副作用不容忽視。大量的動物和臨床證據(jù)表明腸道微生物群與多種精神病、神經(jīng)病和神經(jīng)退行性疾病有關(guān)，菌群-腸-腦-軸的概念深入人心，使得干預(yù)腸道微生物來治療這些疾病成為了戰(zhàn)略方向。近年來，癲癇的免疫病因得到人們越來越多的重視，人們發(fā)現(xiàn)：很多不明原因的癲癇都可能與免疫紊亂相關(guān)。而腸道是最大的免疫器官，傳統(tǒng)認(rèn)知腸道菌群起到消化，吸收、排泄的作用，近期研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群具有：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、免疫屏障的功能。2018年在韓國舉辦的國際生酮飲食會議，腸道菌群成為熱門研究，動物實(shí)驗(yàn)研究，用抗生素消除小鼠的腸道菌群后，生酮飲食（KD）不再有抗癲癇的作用，單純使用AKK菌和糞副擬桿菌進(jìn)行灌胃，也可以起到和生酮飲食一樣的抗癲癇效果。該研究證實(shí)，腸道菌群介導(dǎo)生酮飲食的抗癲癇作用,腸道微生物群是生酮飲食有效減少癲癇發(fā)作的必要條件，是防止急性電誘發(fā)癲癇發(fā)作和自發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作所需的。癲癇發(fā)病的新機(jī)制：腸道菌群的紊亂腸道菌群：可以治療癲癇?國內(nèi)對生酮飲食治療難治性癲癇兒童腸道菌群影響的研究發(fā)現(xiàn)，與健康兒童相比，耐藥性癲癇兒童腸菌明顯不同，變形桿菌增加，擬桿菌減少，而采用生酮飲食治療后有效的病例發(fā)現(xiàn)變形桿菌減少，擬桿菌增加。XieG,LiaoJX,Ketogenicdietposesasignificanteffectonimbalancedgutmicrobiotaininfantswithrefractoryepilepsy.這提示我們補(bǔ)充擬桿菌有益于癲癇治療。擬桿菌是人腸道中主要的優(yōu)勢菌群，脆弱擬桿菌具有突出的免疫調(diào)節(jié)功能，脆弱擬桿菌839（BacteroidesFragilis，BF839）是擬桿菌門中的一株無毒菌株，它是我國微生物學(xué)家張季階于1983年9月從健康新生兒糞便中分離培養(yǎng)并產(chǎn)業(yè)化的腸道共生菌，具有調(diào)節(jié)免疫等功效，由其制成的“圖騰益生液”于1997年被批為中國新資源食品，已在中國上市超過20年。迄今，仍是全球唯一上市“擬桿菌及脆弱擬桿菌”。2019年研發(fā)亞洲人體質(zhì)專利營養(yǎng)配方，根據(jù)亞洲人體質(zhì)，為代謝系統(tǒng)疾病人群提供營養(yǎng)解決方案。2020年成立廣州圖騰逸生，將腸道微生物組應(yīng)用于臨床治療與研究。2019年4-10月招募了47例難治性癲癇患者,平均用藥3.8+1.7，病程5.5+6.1年，月均發(fā)作頻率中位數(shù)18.6次。免疫性癲癇17例，不明原因癲癇20例（檢測到可能相關(guān)的基因突變7例），遺傳性癲癇5例（2例結(jié)節(jié)性硬化、1例Dravet綜合征，2例Rett綜合征），結(jié)構(gòu)性異常癲癇5例，在原來治療基礎(chǔ)上，口服脆弱擬桿菌839（圖騰益生粉劑），每次1包，每日1-2次，持續(xù)4月，隨訪12月。臨床觀察結(jié)果反饋：結(jié)果一：療效高于現(xiàn)有藥物?干預(yù)后1-4個月期間的反應(yīng)率（發(fā)作減少≥50患者比例）為61%?中位降低百分比53%結(jié)果二：從第2月開始起效第3個月明顯起效，其中重度發(fā)作減少最明顯（減輕發(fā)作程度）干預(yù)后1-4個月期間的反應(yīng)率（發(fā)作減少≥50患者比例）為61%中位降低百分比53%結(jié)果三：無嚴(yán)重副作用，可改善共患病?副作用：4.3%腹瀉（2/47），其中1例在減量后好轉(zhuǎn)，2周后自行緩解，1例選擇I類退出。4.3%便秘（2/47），其中1例多飲水后好轉(zhuǎn)，1例不嚴(yán)重，未處理。?共患?。?8.9%（23/47）患者報告共患病好轉(zhuǎn)。其中認(rèn)知改善21.2%(10/47)，食欲好轉(zhuǎn)、體重增加6.3%(3/47)，情緒改善6.3%(3/47)（包括抑郁癥1例和躁狂癥2例），4.3%睡眠改善(2/47)，2.1%(1/47)月經(jīng)恢復(fù)正常，8.5%減少入院次數(shù)(4/47)。副作用：腸菌治療無嚴(yán)重和長期副作用4.3%腹瀉(2/47)，4.3%便秘(2/47)，還可能早期發(fā)作一過性增加(1-2月內(nèi))但不嚴(yán)重，大多可在一月后自然緩解。原因:郝氏反應(yīng)(所有的益生菌類產(chǎn)品均可出現(xiàn))，大多發(fā)生在在第一個月內(nèi)，此后可耐受緩解，過于嚴(yán)重，可減半量嘗試總結(jié)：BF839治療癲癇的作用機(jī)理：一是，修復(fù)腸粘膜屏障的作用；二是.突出的免疫調(diào)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)：對于3種藥物無效的難治性癲癇，該療法的有效率(減少50%的發(fā)作)為60%,對于6種藥物無效的難治性癲癇，有效率為30%。對于新診斷的考慮為自身免疫相關(guān)性癲癇的患者，1年無發(fā)作率為75%；非藥物治療沒有嚴(yán)重和長期的副作用；還可改善患者的其它共患病，如自閉癥、抽動癥、多動癥、認(rèn)知下降、學(xué)習(xí)困難、焦慮、抑郁、睡眠障礙、以及便秘腹痛等胃腸功能障礙等。該療法的適應(yīng)癥為：1.藥物治療效果不佳的癲癇患者2.希望采用非藥物治療的癲癇患者3.癲癇合并其它共患病的患者4.存在胃腸道疾病的患者（便秘，腹瀉，身高體重增長緩慢）歡迎患者就診!開診時間：周一至周五（需好大夫網(wǎng)上提前掛號預(yù)約）地點(diǎn)：上海德濟(jì)醫(yī)院三樓癲癇中心361辦公室相關(guān)參考文獻(xiàn)：1.OlsonCA,TheGutMicrobiotaMediates?theAnti-SeizureEffectsoftheKetogenicDiet.2.XieG,LiaoJX,Ketogenicdietposesasignificanteffectonimbalancedgutmicrobiotaininfantswithrefractoryepilepsy.3.肖波等,TheMicrobiota-Gut-BrainAxisandEpilepsy.CellMolNeurobiol.20224.GutMicrobiota:AnAlternativeTherapeuticTargetforEpilepsy?

2018年11月28日來院行生酮飲食治療2023年12月14日家屬撰寫的心路歷程感恩有你每當(dāng)回憶過去，是痛苦的，無助的，崩潰的，但為了能讓還處于痛苦中、無助中、迷茫的、沒有方向的，為了孩子找不到希望之路的家人們，看到希望之光，健康之路，愿為大家去回憶分享孩子治療的這一切。????孩子出生一切正常，在月子里的時候，有時吃奶會抗拒，哭鬧，婆婆就給孩子喝紅糖水，因?yàn)槠牌胖霸诔抢锝o人家?guī)Ш⒆?，還以為學(xué)習(xí)到了什么新式的方法，結(jié)果孩子滿月了還不如出生時的體重重，這就為以后的生長發(fā)育，以及后來出現(xiàn)的這個難治性癲癇埋下了禍根。在孩子2歲多左右，一次在喝奶時，不經(jīng)意的歪倒，還以為是孩子沒站好，就去把他扶了起來沒有發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)的不對勁，到中午時孩子開始出現(xiàn)抽搐，也不知道是怎么回事害怕極了，把孩子送到了縣醫(yī)院向醫(yī)生反應(yīng)情況醫(yī)生也沒說什么就給開了3天的藥，吃上就沒事了，等藥吃完后又開始有抽搐，斜眼情況比上次更嚴(yán)重了，就去了北京給做了一系列的檢查后，醫(yī)生給開了治療癲癇的藥，說孩子是得了癲癇，那是我第一次聽說這種病，在醫(yī)院呆了幾天就出院了，回家后孩子還有發(fā)作期間來來回回去醫(yī)院又加了藥，沒有抽搐情況了。孩子又開始轉(zhuǎn)為點(diǎn)頭愣神發(fā)作，于是北京的醫(yī)生又給加了藥，孩子已經(jīng)吃到3種藥了，德巴金，拉莫三嗪，氯硝西泮，加加減減中間有換過其它藥物但是發(fā)作還是沒有得到控制，孩子痛苦大人受累，智力一切能受到影響，孩子的智能水平直線下降，讓人心力交瘁，倍感痛苦，不知該怎么辦感到了無助害怕。再最無助時，一位老鄉(xiāng)浩浩媽媽說到了生酮飲食，他家孩子目前恢復(fù)的挺好，建議我們?nèi)ピ囋?。她耐心又熱心的跟我講生酮飲食對孩子的好處治療的益處，當(dāng)時感覺真神奇忽然覺得在黑暗中看到了一束光，又給我們說要去的路線要找的醫(yī)生，說的清清楚楚，這是浩浩媽媽這位病友給予到的溫暖。我沒有猶豫就去選擇了生酮飲食這條道路，因?yàn)樽屛覀兛吹搅讼Ｍ?。趕緊買票，從河南到上海，我們買臥鋪，睡一晚上，第二天一大早到醫(yī)院，正好能看到醫(yī)生。接著就按照她說的地址來到了醫(yī)院，找到了王曼醫(yī)生。第一次見她就覺得是那么的溫暖，給人一種踏實(shí)的感覺，我們當(dāng)天就踏實(shí)的住到了醫(yī)院開始了生酮飲食。孩子本身就挑食，偏食，喜愛吃面食，平時肉類吃的很少，營養(yǎng)不良，身高體重都不達(dá)標(biāo)，做這個生酮餐，孩子開始吃的很痛苦，我們看著也很心疼，心想這是最后的希望再難也要堅持，慢慢的在王曼醫(yī)生和丹丹的幫助下我學(xué)會了給孩子做他愛吃的配餐，就這樣孩子開始接受了生酮飲食。隨之而來的就是發(fā)作的減少，從開啟生酮前，一天頻繁的無數(shù)次的點(diǎn)頭發(fā)作，到血酮上升后，發(fā)作有減輕，這神奇的生酮飲食，讓我們真切的看到了神奇的效果?？粗⒆右惶焯斓暮棉D(zhuǎn)既開心又覺得神奇，孩子配合不偷吃，很聽話，這么乖巧，生這個病這么可憐，感覺是我們沒有照顧好孩子，孩子得了這種病。但慶幸的是我們找對了醫(yī)生，讓我們的生活看到了希望，我想等待那一天完全控制了，在這個治療路上所遭受的所有，這一切付出值得的。?????我們白天，晚上都有點(diǎn)頭愣神情況，自從生酮后王醫(yī)生一直幫我們精心細(xì)致的調(diào)整，即使回到家隨時找王醫(yī)生她都不厭其煩的耐心為我們調(diào)整，每天每晚觀察孩子，看著孩子是否出現(xiàn)發(fā)作，發(fā)作幾次，每天吃的什么配餐，孩子平時有什么變化，我都用我的小本本記錄下來。記錄這些，早已成為我的習(xí)慣，就這樣我們堅持著直到現(xiàn)在我們白天基本上沒有發(fā)現(xiàn)點(diǎn)頭發(fā)作的情況。晚上偶爾出現(xiàn)，從孩子一天無數(shù)次的發(fā)作直到現(xiàn)在的偶爾發(fā)作，相信到以后的沒有發(fā)作想想都開心，孩子治療有好轉(zhuǎn)，心就不累了，一日制作生酮餐這些勞累真的不算啥，希望就在前方。???生酮飲食治療后隨著孩子的發(fā)作得到不斷的好轉(zhuǎn)和改善，孩子的自身也得到了很大的進(jìn)步，一切都在向好的方向發(fā)展，對于孩子的健康未來充滿了希望，未來可期，當(dāng)然也要感謝我們善良的王醫(yī)生，我的老鄉(xiāng)浩浩媽媽，生酮飲食，一路走來幫助過我們的病友，還有我的家人你們是我堅強(qiáng)的后盾沒有你們就沒有孩子的現(xiàn)在未來，我們家辛福美好生活，感謝你們的幫助支持辛苦付出和不離不棄，感恩有你們！謝謝!后記：來自于王曼主任?????非常樸實(shí)的河南農(nóng)村的一家人，每次來院檢查我都印象深刻。每次來醫(yī)院都是一大早就在醫(yī)院的走廊里等我給他開住院證。坐了一夜的火車，大包小裹的，還帶著鍋碗瓢盆等制作生酮餐的工具。這個媽媽和外婆個子高高的，媽媽說話慢條斯理，她有一個小筆記本，使用鉛筆記錄，每次都寫的滿滿的一本子，她自己說我學(xué)習(xí)慢，生怕學(xué)不會，影響孩子的效果，你們醫(yī)生說什么，我都記下來，回去我慢慢的消化。孩子很可愛，很稚嫩，也很靦腆，來醫(yī)院的次數(shù)多了，就和我熟悉了，每次來醫(yī)院，喜歡坐在我辦公室不回去，就這樣看著我坐在電腦前工作。有一次他跑到我面前說，王醫(yī)生我很喜歡你，我想和你一起拍照。

近日，我院癲癇中心迎來了一位特別的“靈魂出竅”小患者，一個14歲的男孩。他說自己常常變成旁觀者，仿佛能“聽到”和“看到”自己大腦里的思緒，甚至還有飄浮或飛翔的奇異感覺。這種癥狀，他每天都會經(jīng)歷2-3次。在此之前，他曾多次求醫(yī)，甚至被誤診為精神疾病并接受了相關(guān)治療。但來到我們這里后，經(jīng)過專業(yè)評估，我們確診他為“楔前葉癲癇”。那么，“楔前葉”是什么呢？它其實(shí)是大腦中一個神奇的多功能區(qū)域，與我們的感覺、運(yùn)動、視覺、記憶等多種功能都有關(guān)聯(lián)。當(dāng)這個區(qū)域出現(xiàn)問題時，可能會引發(fā)各種奇特的癥狀，其中就包括“靈魂出竅”。?好消息是，經(jīng)過我們的多學(xué)科會診和手術(shù)，成功切除了致癲病變。如今，這個小患者已經(jīng)徹底擺脫了“靈魂出竅”的困擾，重新回到了正常的學(xué)習(xí)生活中！通過對楔前葉的深入研究，我們不僅可以更好地理解大腦的工作機(jī)制，還能為更多類似的患者提供更準(zhǔn)確的診斷和治療方案。所以，如果你或身邊的人也有類似“靈魂出竅”或其他奇特的體驗(yàn)，不妨來癲癇中心做個檢查吧！畢竟，有些“超自然”現(xiàn)象，可能只是大腦跟你開的一個小玩笑哦！

正??文????Dravet綜合征（Dravetsyndrome，DS）（OMIM：607208）為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，由法國醫(yī)生CharlotteDravet在1978年首次報道，既往又稱嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇（Severemyoclonicepilepsyininfancy，SMEI）。DS臨床特點(diǎn)為2～15月齡起病，開始常為熱性驚厥，隨后逐漸出現(xiàn)多種發(fā)作類型的無熱發(fā)作；發(fā)作具有熱敏感的特點(diǎn)；病程中容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus，SE）；抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-seizuremedications，ASMs）療效欠佳；有不同程度的發(fā)育遲緩/智力障礙；嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量。DS于2018年5月被納入中國第一批罕見病目錄（編號：105號）。近10年來國外針對DS的診斷、治療及管理的共識陸續(xù)發(fā)布。國內(nèi)目前尚缺乏DS診療相關(guān)專家共識或指南。因此，由中國抗癲癇協(xié)會創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會牽頭，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會罕見病學(xué)組及神經(jīng)學(xué)組，共同組織相關(guān)專家組，根據(jù)近年來國內(nèi)外DS臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)，共同制定本共識，旨在提高中國DS的規(guī)范化診療水平。１?共識制定方法在共識形成過程中，以“Dravet綜合征/Dravetsyndrome/Severemyoclonicepilepsyininfancy/SMEI/DS”、“丙戊酸/valproicacid/valproate”、“托吡酯/topiramate”、“氯巴占/clobazam”、“司替戊醇/stiripentol”、“左乙拉西坦/leveti-racetam”、“氯硝西泮/clonazepam”、“唑尼沙胺/zonisamide”、“大麻二酚/cannabidiol”、“芬氟拉明/fenfluramine”、“吡侖帕奈/perampanel”、“迷走神經(jīng)刺激術(shù)/vagalnervestimulation/vagusnervestimulation”、“生酮飲食/ketogenicdiet/KD”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫中相關(guān)中英文文獻(xiàn)（截至2023年4月28日）。同時參考國際抗癲癇聯(lián)盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）、中國抗癲癇協(xié)會（ChinaAssociationAgainstEpilepsy，CAAE）、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AmericanAcademyofNeurology，AAN）/美國癲癇協(xié)會（AmericanEpilepsySociety，AES）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）等國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)編著的癲癇指南的推薦意見以及臨床實(shí)踐。本共識參照AAN/AES癲癇指南的補(bǔ)充材料所述證據(jù)等級（表1）和推薦意見類別（表2）對研究證據(jù)和推薦意見進(jìn)行分類。２概述2.1??流行病學(xué)中國目前尚缺乏針對DS流行病學(xué)的大規(guī)模調(diào)查研究。根據(jù)國外文獻(xiàn)報道DS患病率為1/40900～?1/15700[14-16]。2.2??臨床表現(xiàn)2.2.1??臨床特點(diǎn)　本病起病年齡在2～15月齡，通常在3～9月齡起病，高峰年齡為6月齡，根據(jù)DS患者不同年齡臨床特點(diǎn)可將其病程分為3個階段[17]：①第一階段：發(fā)病至1歲以內(nèi)，此階段為熱敏感期，絕大多數(shù)患兒發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如洗熱水澡）后誘發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作或半側(cè)陣攣發(fā)作，易出現(xiàn)長時間的發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，發(fā)熱期間易反復(fù)發(fā)作；②第二階段：1～5歲，為發(fā)作加重期，多數(shù)患兒在此階段出現(xiàn)無熱發(fā)作，發(fā)作類型多樣，可有全面強(qiáng)直陣攣、半側(cè)陣攣、局灶性、肌陣攣及不典型失神發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作及失張力發(fā)作少見。半側(cè)陣攣發(fā)作可累及不同側(cè)別的肢體，為DS較為特征性的發(fā)作表現(xiàn)。此階段發(fā)作較頻繁，易出現(xiàn)SE，發(fā)作仍有熱敏感特點(diǎn)，約1/3的患兒發(fā)作有光敏感特點(diǎn)；③第三階段：5歲以后，此階段部分患兒發(fā)作可呈減少趨勢，故又稱之為“發(fā)作穩(wěn)定期”，多數(shù)患兒發(fā)作類型以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。隨著年齡增長，不典型失神及肌陣攣發(fā)作逐漸減少或消失，SE次數(shù)減少，熱敏感會逐漸下降，光敏感也逐漸消失，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，并有一定簇集性。2.2.2??癲癇持續(xù)狀態(tài)DS患兒在病程中易出現(xiàn)SE，發(fā)熱時更易誘發(fā)，發(fā)作類型主要為全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)及半側(cè)陣攣繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)，少數(shù)可出現(xiàn)不典型失神持續(xù)狀態(tài)及肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。在發(fā)生SE的患兒中，絕大多數(shù)患兒經(jīng)及時止驚及對癥治療后可恢復(fù)到發(fā)生SE前的發(fā)育狀態(tài)，少數(shù)患兒可出現(xiàn)急性腦?。╝cuteencephalopathy），常見于感染或SE后，此類患者死亡率高，存活者常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。DS患兒發(fā)生急性腦病的危險因素包括高熱、臨床表型較重、攜帶SCN1A基因致病變異。其中臨床表型較重表現(xiàn)為起病年齡早、病程中出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作、發(fā)作頻繁、既往多次出現(xiàn)SE。2.2.3??共患病　DS患者發(fā)病前以及發(fā)病初期發(fā)育正常，后逐漸出現(xiàn)發(fā)育遲緩甚至倒退。多數(shù)患兒到青少年時期出現(xiàn)不同程度智力障礙、行為異常、睡眠障礙（75%，如入睡困難、呼吸暫停，夜驚和不寧腿綜合征、嗜睡等）以及精神心理問題（如注意力缺陷多動障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙（22%～46%）和抑郁焦慮等）。少數(shù)成年患者還可出現(xiàn)錯覺及幻覺。運(yùn)動受累程度可輕可重，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)（59%），錐體束征陽性（22%）；部分年長兒及成年人可能會出現(xiàn)蹲伏步態(tài)（crouchgait），表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，脛骨外旋，足外翻（圖1）[27]，脊柱后凸/側(cè)后凸，可導(dǎo)致扁平足等足部畸形；還可出現(xiàn)頸部肌張力障礙（antecollis），表現(xiàn)為頭頸部彎曲，嚴(yán)重者下頜貼胸，年長者還可出現(xiàn)軀干前屈（camptocormia），姿勢異常。少數(shù)患者還可出現(xiàn)震顫、行動遲緩、肌張力增高等帕金森病樣的癥狀[20,28-32]。DS整體預(yù)后不良，發(fā)作控制可相對穩(wěn)定，但智力障礙等共患病可持續(xù)存在。圖1???DS患者蹲伏步態(tài)示意圖[27]2.2.4??死亡率　DS患者死亡率可高達(dá)10%～15%，死亡高峰年齡為3～7歲。死因可為SE后多臟器功能衰竭、癲癇猝死（Suddenunexpecteddeathof?epilepsy，SUDEP）或意外死亡等[24,33]。2.3??輔助檢查2.3.1??腦電圖DS患者發(fā)病初期腦電圖可完全正常，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)背景活動減慢，發(fā)作間期可有局灶性、多灶性和/或廣泛性癇樣放電。發(fā)作間期放電與臨床發(fā)作輕重?zé)o明顯關(guān)系，疾病早期臨床可有頻繁發(fā)作，發(fā)作間期腦電圖可正常。少數(shù)光敏感患兒閃光刺激可誘發(fā)異常放電和/或臨床發(fā)作（15%～25%），極少數(shù)患兒看到特定圖像后誘發(fā)臨床發(fā)作[22,34,35]。DS患者需定期復(fù)查腦電圖，尤其當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因反應(yīng)減低、行為遲緩、情緒異常等，或出現(xiàn)一些異常表現(xiàn)不易分辨是否為發(fā)作時，可復(fù)查長程視頻腦電圖協(xié)助診斷有無不典型失神發(fā)作、非驚厥持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作形式改變。2.3.2??頭顱影像學(xué)　DS患者早期頭顱磁共振（Magneticresonanceimaging，MRI）正常，隨年齡增長可出現(xiàn)腦萎縮，側(cè)腦室增寬等非特異性改變，少數(shù)患者可出現(xiàn)海馬硬化，在發(fā)作控制欠佳及反復(fù)SE患者中更為常見。半側(cè)陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復(fù)期可遺留半側(cè)腦萎縮。在多數(shù)SE后發(fā)生急性腦病的患者中，急性期可出現(xiàn)廣泛皮層腫脹，甚至腦疝可能[24-26,36]，后期出現(xiàn)腦萎縮。因?yàn)镈S患者頭顱影像學(xué)改變不特異，因此常規(guī)復(fù)診時通常不需要復(fù)查頭顱影像學(xué)。如發(fā)熱時出現(xiàn)長時間的發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期持續(xù)意識障礙需進(jìn)一步完善頭顱影像學(xué)檢查（含DWI序列）協(xié)助診斷有無急性腦病等。2.3.3??遺傳學(xué)檢查DS為遺傳性癲癇，主要致病基因?yàn)镾CN1A基因（編碼電壓門控鈉離子通道α1亞單位），其變異檢出率為80%～85%，少數(shù)患兒或其父母一方可攜帶SCN1A嵌合變異。其中新生變異占90%～95%，遺傳性變異（包括變異嵌合體遺傳）占5%～10%，攜帶遺傳性變異的父母一方表型可為熱性驚厥（Febrileseizures，F(xiàn)S）、熱性驚厥附加癥（Febrileseizuresplus，F(xiàn)S+）或正常；變異類型可為錯義變異、無義變異、移碼變異、剪切位點(diǎn)變異，大片段缺失或重復(fù)，未發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)變異。文獻(xiàn)報道2q24.3微缺失（包含SCN1A基因）可導(dǎo)致DS表型。其他少見的致病基因包括PCDH19、SCN2A、SCN8A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB2、GABRB3、STXBP1、HCN1、KCNA2和CHD2等[38-41]。建議對疑診DS患者可進(jìn)行SCN1A基因檢測，未發(fā)現(xiàn)變異者進(jìn)一步行全外顯子組測序，必要時進(jìn)行拷貝數(shù)變異（Copynumbervariant，CNV）測序。另外在DS患者中，約10%通過外周血DNA檢測為SCN1A“新生變異”者最終證實(shí)其父母一方為變異嵌合體（文獻(xiàn)報道變異嵌合比例為1.7%～38.8%）[40]。如果DS先證者被判定為攜帶SCN1A“新生變異”的家系中有其他同胞患癲癇并攜帶相同SCN1A變異，則高度懷疑父母一方為變異嵌合體，可對父母進(jìn)一步行多組織樣本SCN1A變異嵌合體定量檢測。DS基因型與表型相關(guān)性目前尚未完全清楚。需要注意的是，SCN1A基因變異存在顯著的表型異質(zhì)性，從無癥狀攜帶者、熱性驚厥、嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作、肌陣攣失張力癲癇到DS等。因此，僅基因檢出SCN1A變異不能確定是DS，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作類型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運(yùn)動發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異相關(guān)表型。３診斷3.1??DS的臨床診斷要點(diǎn)①2～15月齡起?。ǜ叻迥挲g為生后6月齡），表現(xiàn)為發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）誘發(fā)的全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作或半側(cè)陣攣發(fā)作；②病程中逐漸出現(xiàn)多種形式的無熱發(fā)作，包括全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、半側(cè)陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型失神等；③發(fā)作具有熱敏感的特點(diǎn)，部分具有光敏感性；④病程中容易出現(xiàn)長時間（10min以上）的發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑤發(fā)病前智力運(yùn)動發(fā)育正常，發(fā)病后逐漸出現(xiàn)不同程度的智力運(yùn)動發(fā)育落后或倒退，可有共濟(jì)失調(diào)和錐體束征；⑥腦電圖在病程早期多正常，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)背景節(jié)律減慢，全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性癇樣放電；⑦ASMs通常療效不佳，鈉離子通道阻滯劑可能會加重發(fā)作（圖2）[1,18,20,22]。圖2???Dravet綜合征的診治流程圖如發(fā)現(xiàn)DS相關(guān)致病基因變異可進(jìn)一步支持診斷。如基因檢測未發(fā)現(xiàn)致病基因亦不能排除DS診斷，可根據(jù)DS相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步確定是否?診斷DS。3.2??DS的早期識別要點(diǎn)既往發(fā)育正常的2～15月齡嬰幼兒，出現(xiàn)發(fā)熱（尤其低熱）、環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）或接種疫苗后抽搐，具有以下2條特點(diǎn)以上時應(yīng)警惕DS，盡早完善基因檢查[42]。①表現(xiàn)為局灶性陣攣發(fā)作（尤其半側(cè)陣攣發(fā)作）；②持續(xù)時間>15min；?③24h內(nèi)發(fā)作≥2次。3.3??DS診斷的排除性警示如病程中無長時間的癲癇發(fā)作（發(fā)作持續(xù)時間>10min），癲癇發(fā)作缺乏熱敏感性，起病年齡在1～2月齡或15～20月齡，起病時即存在發(fā)育遲緩，或發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常，2歲后腦電圖沒有發(fā)作間期異常放電，應(yīng)用奧卡西平、卡馬西平或拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑效果良好，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷DS[22]。如發(fā)現(xiàn)局部致癇灶或出現(xiàn)痙攣發(fā)作，應(yīng)排除DS。如未在兒童早期明確診斷的DS患者，隨年齡增長其臨床特點(diǎn)發(fā)生演變可能更難識別，基因檢測可協(xié)助鑒別診斷。進(jìn)行癲癇術(shù)前評估的年長兒或成年難治性癲癇患者，如果臨床上具有熱敏感、局灶性發(fā)作、反復(fù)長時間發(fā)作、鈉離子通道阻滯劑加重發(fā)作、起病年齡小等特點(diǎn)，應(yīng)警惕DS，需進(jìn)一步完善基因檢查協(xié)診。4鑒別診斷DS需要與SCN1A基因變異相關(guān)的非DS癲癇表型進(jìn)行鑒別，如早發(fā)性嬰兒發(fā)育性癲癇性腦?。‥arly-infantiledevelopmentalandepilepticencephalopathy，EIDEE），后者起病年齡早（3月齡以內(nèi)），癲癇發(fā)作前即存在發(fā)育落后和/或運(yùn)動障礙。一部分早發(fā)性SCN1A基因相關(guān)的EIDEE患者所攜帶變異位點(diǎn)，如Thr226Met，為功能獲得性變異，因此鈉離子通道阻滯劑治療可能有效。可根據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作類型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運(yùn)動發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異所致癲癇表型[22]。DS患兒在病程第一階段即熱敏感期要注意與熱性驚厥附加癥鑒別，多數(shù)DS患兒1歲前表現(xiàn)為復(fù)雜型熱性驚厥的特點(diǎn)，即表現(xiàn)為半側(cè)陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間大于15分鐘、24小時內(nèi)出現(xiàn)2次以上發(fā)作。當(dāng)同一患兒出現(xiàn)2條復(fù)雜型熱性驚厥的特點(diǎn)時要高度警惕DS[42]。DS患兒在病程第二階段即發(fā)作加重期，出現(xiàn)多種形式的無熱發(fā)作后，要注意與肌陣攣失張力癲癇（Epilepsywithmyoclonic-atonicseizures，MAE，既往又稱Doose綜合征）和Lennox?Gastaut綜合征（Lennox?Gastautsyndrome，LGS）鑒別[18]?？筛鶕?jù)發(fā)作起病年齡、是否有熱敏感、發(fā)作類型、腦電圖特點(diǎn)及藥物治療反應(yīng)進(jìn)行鑒別。DS還需要與結(jié)構(gòu)性局灶性癲癇及線粒體病鑒別，均可以發(fā)熱誘發(fā)的長時間局灶性發(fā)作起病，DS的局灶性陣攣發(fā)作（半側(cè)陣攣發(fā)作）通常交替累及雙側(cè)，結(jié)構(gòu)性局灶性癲癇發(fā)作通常累及同側(cè)或同一肢體，肌陣攣和不典型失神發(fā)作不常見，頭顱MRI通常顯示局灶性致癇性病灶。線粒體病通常有多系統(tǒng)受累，血乳酸升高，頭顱影像學(xué)具有特異性改變等進(jìn)行鑒別。5治療DS為難治性癲癇綜合征，ASMs治療效果欠佳，很難達(dá)到發(fā)作完全控制，治療的主要目標(biāo)是減少發(fā)作頻率及減少SE的發(fā)生，并盡可能降低ASMs的不良反應(yīng)[18]，促進(jìn)智力運(yùn)動發(fā)育，提高生存質(zhì)量。推薦治療目標(biāo)：發(fā)熱時無反復(fù)發(fā)作及長時間發(fā)作（持續(xù)時間超過10min），無熱發(fā)作不超過數(shù)月一次，發(fā)作程度輕，持續(xù)時間短（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。5.1??藥物治療2022年發(fā)布的DS診斷和管理國際共識中，丙戊酸作為一線藥物，司替戊醇、芬氟拉明和氯巴占作為二線治療，藥用級大麻二酚、托吡酯作為可選擇的治療[8]。根據(jù)國內(nèi)ASMs的具體情況，2023年中國癲癇診療指南推薦丙戊酸、氯巴占、托吡酯為治療DS的一線藥物，司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮和藥用級大麻二酚為可以添加的藥物[12]?，F(xiàn)將治療DS的ASMs治療總結(jié)如下。5.1.1??丙戊酸（Valproicacid，VPA）該藥是一種廣譜ASMs，通過增強(qiáng)GABA抑制神經(jīng)元的功能，抑制神經(jīng)元的T型鈣離子通道等發(fā)揮作用。對全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失神發(fā)作等均有效。關(guān)于丙戊酸治療DS的回顧性觀察性研究顯示其有效率（發(fā)作頻率減少50%以上）為22.2%～52%（Ⅳ級證據(jù)）。VPA已獲得2023年中國癲癇診療指南、2022年NICE指南和2021年SIGN指南[6]的一線推薦，多篇關(guān)于DS的治療綜述也一致認(rèn)為，VPA應(yīng)該是兒童DS的一線治療選擇。專家推薦：VPA是DS的一線治療藥物。?5.1.2??氯巴占（Clobazam，CLB）　該藥為一種新型苯二氮?類藥物，作用于GABAA受體的氯離子通道，增加氯離子內(nèi)流，引起神經(jīng)元的超級化，終止異常放電。一項(xiàng)回顧性研究顯示，司替戊醇+丙戊酸+氯巴占組可降低62.5%DS患者的癲癇發(fā)作頻率，其有效率高于司替戊醇+丙戊酸組（57.1%）和司替戊醇組（33.3%），提示CLB作為添加藥物治療DS是有效的（Ⅳ級證據(jù)）。CLB添加治療DS的相關(guān)回顧性觀察性研究顯示其有效率為27.6%～89%（IV級證據(jù)）。CLB在2017年北美關(guān)于優(yōu)化DS診治的共識[4]、2021年歐洲一項(xiàng)關(guān)于嬰兒及成人DS的照護(hù)指南、2023年中國癲癇診療指南、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線添加藥物。專家推薦：CLB是DS的一線添加治療藥物。5.1.3??司替戊醇（Stiripentol，STP）　該藥又名二氧苯庚醇，是GABAA受體的變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，該藥作用機(jī)制復(fù)雜，包括直接作用于GABAA受體，抑制細(xì)胞色素P450的活性，提高其他ASMs的血藥濃度，并具有神經(jīng)保護(hù)作用。對于驚厥性癲癇發(fā)作、伴意識障礙的局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及長時間發(fā)作均有效[46]。2022年7月美國食品及藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)司替戊醇用于6個月及以上、體質(zhì)量7kg及以上同時應(yīng)用CLB的DS患者的添加治療。在≥3歲DS患者中開展的2項(xiàng)Ⅲ期、雙盲、安慰劑、隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與安慰劑+VPA+CLB相比，司替戊醇+VPA+CLB治療2個月后應(yīng)答率顯著提高［STICLO-法國研究：71%vs.5%（P<0.0001），STICLO-意大利研究：67%vs.9%（P=0.0094）］，癲癇無發(fā)作率也顯著提高［STICLO-法國研究：43%vs.0%（P=0.0013）］，75%在隨訪期間耐受性良好[47-48]。（Ⅰ級證據(jù)）。其他相關(guān)觀察性研究顯示STP作為VPA和CLB的添加藥物，有效率在61%～89%[43,47-49]。STP在2023年中國癲癇診療指南[12]、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線添加藥物。推薦起始劑量15～20mg/kg/d，每1～2周增加10mg/kg/d，目標(biāo)劑量30～50mg/kg/d，兒童最大劑量可用至50mg/kg/d，成人建議劑量20～30mg/kg/d，最大每日不超過3000mg，需要與食物同服，每日2次或3次（體重10kg以內(nèi)患者每天不超過2次）。最常見的不良反應(yīng)包括嗜睡、食欲減退、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、體重減輕、肌張力低下、惡心、震顫、構(gòu)音障礙和失眠。因該藥明顯抑制細(xì)胞色素P450活性，可提高CLB、VPA和芬氟拉明等藥物的血藥濃度，因此聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意調(diào)整受影響藥物的劑量。與VPA聯(lián)用時部分患者可出現(xiàn)血氨升高或高血氨相關(guān)腦病，可通過補(bǔ)充左旋肉堿治療。A級推薦：STP可作為DS的一線添加治療。5.1.4??芬氟拉明（Fenfluramine，F(xiàn)FA）　該藥又名氟苯丙胺，為5-羥色胺拮抗劑和再攝取抑制劑，可能調(diào)節(jié)N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDAR）介導(dǎo)的興奮作用，兩項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究表明FFA聯(lián)合司替戊醇等ASMs可顯著降低DS患兒及成年患者的驚厥性癲癇發(fā)生[50-51]（Ⅰ級證據(jù)），同時研究顯示低劑量FFA（0.2mg/kg/天）即可有效減少發(fā)作[52]，STP作為添加治療在DS中的有效率為54%～78%[51-53]，未發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓及心臟瓣膜損傷，說明該藥在DS患者中治療效果好，耐受性可。2020年美國和歐盟先后批準(zhǔn)FFA作為DS治療的添加藥物。推薦起始劑量0.2mg/kg/d，每周加量，根據(jù)發(fā)作及耐受情況，最大劑量0.7mg/kg/d（不與司替戊醇合用，最大量26mg/d）或0.4mg/kg/d（與司替戊醇合用，最大量17mg/d），每6個月監(jiān)測心臟超聲。不良反應(yīng)包括心臟瓣膜病和肺動脈高壓、乏力、昏睡、嗜睡、腹瀉、食欲不振、發(fā)熱和體重減輕。A級推薦：FFA可作為DS的一線添加治療。?5.1.5??藥用級大麻二酚（Cannabidiol，CBD）　該藥是一種來自大麻植物的非精神類成分，不含四氫大麻酚，因此無欣快等副作用。該藥具體抗癲癇機(jī)制不明，可能通過G蛋白偶聯(lián)受體55和瞬時受體電位香草素1調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，并通過平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體1抑制細(xì)胞腺苷攝取發(fā)揮作用。該藥在美國和歐盟分別于2018、2019年獲批作為DS的添加治療。兩項(xiàng)Ⅲ期、雙盲、安慰劑對照RCT研究GWP-CARE1［CBD20mg/kg/天］和GWPCARE2［CBD10和20mg/kg/天］）評估了CBD在治療DS方面的有效性和安全性。在高度難治性患者（既往服用ASMs的中位數(shù)為4，聯(lián)用的ASMs為3）中，有效率顯著高于安慰劑（42.6%～49.3%vs26.2%～27.1%），在聯(lián)用CLB的患者亞組中有效率更高（47.5%～62.5%vs.23.7%～36.6%）[54-55]（Ⅰ級證據(jù)）。推薦作為DS的添加用藥，與CLB聯(lián)用效果更佳，同時注意監(jiān)測不良反應(yīng)。推薦起始劑量5mg/kg/d，一周后可調(diào)整至目標(biāo)劑量10mg/kg/d，根據(jù)發(fā)作及耐受情況最大劑量為20～25mg/kg/d，最常見的不良反應(yīng)包括嗜睡、食欲減退、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、乏力、不適、失眠。A級推薦：CBD可作為DS的一線添加治療。5.1.6??托吡酯（Topiramate，TPM）　該藥為廣譜ASMs，通過阻斷電壓依賴的鈉離子通道，抑制谷氨酸AMPA受體，增強(qiáng)GABA受體及碳酸酐酶抑制劑的作用等發(fā)揮作用。回顧性觀察性研究顯示，TPM聯(lián)合其他ASMs對DS的有效率為35%～78%[45,56-58]（Ⅳ級證據(jù)），2023年中國癲癇診療指南[12]和2021年SIGN指南[6]推薦TPM作為DS的添加治療，其他治療綜述及共識推薦TPM作為DS的添加治療（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：TPM為DS的添加藥物。5.1.7??氯硝西泮（Clonazepam，CZP）或硝西泮（Nitrazepam，NZP）　CZP、NZP為經(jīng)典的苯二氮?類藥物，CZP及NZP治療DS無相關(guān)臨床研究僅在數(shù)篇文章中提及[45,59-60]，根據(jù)國內(nèi)可獲取ASMs的特點(diǎn)，2015年中國癲癇診療指南[61]及2023年中國癲癇診療指南[12]推薦CZP、NZP為治療DS的添加藥物。專家推薦：CZP或NZP可作為DS的添加治療。5.1.8??左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV）　該藥為廣譜ASMs，是一種吡咯烷酮衍生物，通過突觸囊泡蛋白（Synapticvesicleprotein2A，SV2A）發(fā)揮作用，協(xié)助囊泡的融合或釋放。對全面性和局灶性癲癇均有效，相關(guān)回顧性觀察性研究顯示LEV對DS患兒的有效率30%～75%[45,62]（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：LEV可作為DS的添加治療。5.1.9??唑尼沙胺（Zonisamide，ZNS）　該藥是一種新型磺胺類ASMs，作用機(jī)制為抑制電壓依賴性的鈉離子通道，抑制神經(jīng)元的T型鈣離子通道，增強(qiáng)GABA神經(jīng)元的功能以及有較弱的碳酸酐酶抑制作用。相關(guān)觀察性研究顯示ZNS對DS患兒的有效率為13.5%～45.5%[43,45,50,63]（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：ZNS可作為DS的添加治療。5.1.10??吡侖帕奈（Perampanel，PER）　該藥為選擇性α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic-acid，AMPA）受體拮抗劑，與突觸后膜上的AMPA受體非競爭性結(jié)合，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性，避免神經(jīng)元過度興奮而發(fā)揮抗癲癇作用。對局灶性發(fā)作，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，失神發(fā)作等多種發(fā)作類型均有一定療效[64]。目前吡侖帕奈用于DS治療的樣本量較少，有效率為50%～80%[66-72]（Ⅳ級證據(jù)）。專家推薦：PER可作為DS的添加治療。5.1.11??避免使用的藥物　卡馬西平，奧卡西平，苯妥英，拉莫三嗪，拉考沙胺，氨己烯酸，普瑞巴林，加巴噴丁，噻加賓，醋酸艾司利卡西平等藥物，可能加重SCN1A變異相關(guān)DS患者的癲癇發(fā)作[46]。5.2??生酮飲食（Ketogenicdiet，KD）KD是一種高脂肪、低碳水化合物、合理蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的配方飲食，改變體內(nèi)代謝環(huán)境發(fā)揮作用。既往相關(guān)回顧性研究及前瞻性研究顯示生酮飲食在DS患兒中有明確效果，有效率在38.4%～85%[73-76]。2020年一項(xiàng)關(guān)于KD治療167例DS患者的薈萃分析顯示，KD治療3、6、12個月有效率分別為63%，60%和43%。無發(fā)作率（發(fā)作控制1年以上）為5%～37.5%。5篇文獻(xiàn)提及認(rèn)知及行為發(fā)育得到改善[74]（Ⅳ級證據(jù)）。2023年一項(xiàng)中國回顧性、多中心隊(duì)列研究納入114例DS患者，KD治療1、3、6和12個月有效率分別為57.9%、76.3%、59.6%和43%，副作用發(fā)生率低，表明KD治療DS安全有效，耐受性較好[76]（Ⅳ級證據(jù)）。若DS患者應(yīng)用三種以上ASMs發(fā)作仍控制欠佳，可嘗試應(yīng)用生酮飲食。經(jīng)典的生酮飲食要求嚴(yán)格控制飲食，年長兒依從性較差，對于嬰幼兒DS患者，結(jié)合家長意愿，可盡早嘗試生酮飲食治療（不用必須應(yīng)用三種以上ASMs后才考慮），青少年和成人患者可采用改良的阿特金斯飲食。該方法的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、高脂血癥和腎結(jié)石等。專家推薦：KD可作為DS的添加治療。5.3??外科治療迷走神經(jīng)刺激術(shù)（Vagusnervestimulation，VNS）是治療藥物難治性癲癇的神經(jīng)調(diào)控方法之一，在少部分DS患者中有效[8,45]。一項(xiàng)針對13項(xiàng)研究（68例DS患者）的薈萃分析顯示VNS對52.9%的患者有效，但不同研究有效性差異較大[77]（Ⅳ級證據(jù)）。一項(xiàng)針對216例遺傳性藥物難治性癲癇患者（DS患者92例）VNS療效的薈萃分析顯示，VNS可減少DS患者發(fā)作持續(xù)時間，對整體發(fā)作頻率改善有限[78]（Ⅳ級證據(jù)）。因此在選擇VNS治療前應(yīng)先嘗試ASMs和生酮飲食治療，如效果不佳可嘗試應(yīng)用VNS。不推薦對DS患者進(jìn)行胼胝體切開術(shù)及局部腦葉切除術(shù)等外科治療。5.4??癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥性癲癇發(fā)作時建議盡早使用苯二氮?類藥物終止發(fā)作，有效的院前治療可明顯縮短SE的持續(xù)時間，建議家庭備用發(fā)作急救藥品（咪達(dá)唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），如全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)3～5min不緩解可啟動院前急救，應(yīng)用家庭備用發(fā)作急救藥品，如近期有過長時間的驚厥性發(fā)作，則發(fā)作一開始就應(yīng)啟用發(fā)作急救藥品。5min后如發(fā)作仍不緩解需盡快就近醫(yī)院就診，家庭急救時不建議交替應(yīng)用不同種類急救藥品，到達(dá)醫(yī)院后如發(fā)作仍不緩解盡快啟動SE院內(nèi)治療流程（無靜脈通路可選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射或口頰粘膜給藥，水合氯醛灌腸劑灌腸等，盡快建立靜脈通路后應(yīng)用苯二氮?類藥物，如苯二氮?類藥物無效，可選用靜脈注射VPA或LEV等）。盡管苯巴比妥/苯妥英為鈉離子通道阻滯劑，不推薦用作DS的維持期治療，但在SE下，使用苯巴比妥、苯妥英或磷苯妥英作為急救治療并不是禁忌癥[8,57]。注意監(jiān)測生命體征，管理氣道等，合并發(fā)熱時應(yīng)重視積極降溫，盡量避免長時間的發(fā)作導(dǎo)致急性腦病的發(fā)生。5.5??共患病的治療盡管DS患者的共患病對其生活質(zhì)量有嚴(yán)重的負(fù)面影響，但臨床醫(yī)生對其的診斷和治療可能都不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)人對共患病的反饋普遍比醫(yī)生要高。因此需要神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、保健中心和/或精神心理科對DS患者進(jìn)行長期隨訪，定期評估，并進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，改善DS患者的整體生活質(zhì)量[8]。針對認(rèn)知障礙、語言障礙、孤獨(dú)癥譜系疾病及注意缺陷多動障礙，進(jìn)行專業(yè)評估后早期進(jìn)行認(rèn)知、行為及語言干預(yù)，必要時添加藥物治療，生酮飲食治療可在一定程度上改善認(rèn)知和行為；針對運(yùn)動障礙，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動干預(yù)訓(xùn)練、穿戴矯正鞋墊/鞋等延緩進(jìn)展；針對帕金森樣癥狀可嘗試卡比多巴-左旋多巴治療；如出現(xiàn)睡眠障礙可進(jìn)行長程腦電圖、睡眠監(jiān)測等相關(guān)檢查后酌情治療，入睡困難者可嘗試褪黑素治療；如年長兒或成年患者出現(xiàn)抑郁焦慮等情緒障礙，需及時到精神心理科尋求專業(yè)幫助；可通過積極調(diào)整ASMs或其他治療方法控制發(fā)作，增加夜間監(jiān)測設(shè)備等方法預(yù)防SUDEP的發(fā)生。如果多種ASMs聯(lián)合應(yīng)用需注意除外藥物副作用可能。5.6??DS患者發(fā)熱期間的藥物調(diào)整DS患者發(fā)作具有熱敏感性，低熱即容易誘發(fā)發(fā)作，并且在高熱時容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此對體溫的控制尤其重要，同時洗澡時要避免水溫過熱或在較悶熱的環(huán)境中洗澡時間過長。目前根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)建議DS患者在發(fā)熱期間應(yīng)積極口服或使用直腸退熱劑控制體溫，既往有SE者，若同時應(yīng)用苯二氮?類藥物者可進(jìn)行適當(dāng)加量，根據(jù)體溫情況酌情恢復(fù)至原有劑量，如未添加苯二氮?類藥物，可加用地西泮片進(jìn)行預(yù)防，根據(jù)體溫情況酌情停用。???【治療推薦意見】：丙戊酸是治療DS的一線治療藥物（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。氯巴占（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）、司替戊醇/芬氟拉明/藥用級大麻二酚（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）為一線添加藥物。托吡酯/氯硝西泮/硝西泮/左乙拉西坦/唑尼沙胺/吡侖帕奈為二線添加藥物（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。ASMs治療效果不佳者，考慮應(yīng)用生酮飲食治療，嬰幼兒患者可盡早開展（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。ASMs和生酮飲食治療效果不佳可應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）。不建議進(jìn)行胼胝體切開術(shù)及局部腦葉切除術(shù)等外科治療（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。針對SCN1A基因變異患者應(yīng)避免使用奧卡西平、拉考沙胺、卡馬西平和拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑?（Ⅳ級證據(jù)，專家推薦）。6健康管理6.1??日常管理DS患兒注意盡量避免誘發(fā)因素，有發(fā)熱時及時退熱，預(yù)防高熱；盡量減少熱水浴，天熱時避免過度活動；光敏感者注意避免電子產(chǎn)品畫面變化及室內(nèi)外光線突然變化。備用家庭自救止驚藥物（咪達(dá)唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），發(fā)作時及時止驚。部分患兒容易夜間睡眠期發(fā)作，因此監(jiān)護(hù)人應(yīng)注意可能存在夜間發(fā)作后嘔吐窒息以及SUDEP的危險。學(xué)習(xí)DS相關(guān)知識及發(fā)作時的應(yīng)對措施，規(guī)律用藥，定期復(fù)診。了解高熱時癲癇持續(xù)狀態(tài)可能會導(dǎo)致急性腦病相關(guān)知識。根據(jù)患兒情況酌情康復(fù)干預(yù)。提高對共患病的認(rèn)識及診治意識，同時注意患兒及監(jiān)護(hù)人的心理輔導(dǎo)[8,79-80]。6.2??疫苗接種DS為熱敏感相關(guān)難治性癲癇，盡管疫苗接種后出現(xiàn)反應(yīng)性發(fā)熱可能會誘發(fā)發(fā)作，但不會改變病程和預(yù)后，目前無充分證據(jù)表明DS患兒應(yīng)調(diào)整或停止疫苗接種。發(fā)作控制欠佳并非為疫苗接種的絕對禁忌（尤其是破傷風(fēng)疫苗和狂犬病疫苗），文獻(xiàn)報道表明疫苗接種后出現(xiàn)相應(yīng)病原感染時急性腦病發(fā)生率較低，疫苗接種總體獲益大于風(fēng)險[8,81-83]。在家屬知情理解情況下，建議DS患者接受所有常規(guī)疫苗接種，可在疾病相對穩(wěn)定期且無其他疫苗接種禁忌（如感染狀態(tài)、過敏等）時進(jìn)行正常疫苗接種（如流感疫苗、新型冠狀病毒疫苗等），通常在接種時或接種后24h預(yù)防性使用退熱劑和苯二氮?類藥物，但暫缺乏明確的證據(jù)支持其有效性?？傻疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院疫苗評估門診進(jìn)行規(guī)范化咨詢。?6.3??成年后管理成年期患者發(fā)作類型以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。SE次數(shù)減少，熱敏感程度降低，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，夜間發(fā)作后嘔吐窒息風(fēng)險風(fēng)險增加；成年患者日間發(fā)作時因缺少照護(hù)更容易發(fā)生危險，同時服藥依從性降低；另外睡眠障礙及情緒障礙等共患病發(fā)生率增高。醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)人員應(yīng)針對成年患者特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注及干預(yù)管理，青少年患兒應(yīng)提前做好過渡準(zhǔn)備，兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)向成人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)交接患者病情及病歷資料，做好轉(zhuǎn)診工作，幫助患者順利過渡，同時教育家庭進(jìn)行漸進(jìn)式護(hù)理過渡。?6.4??遺傳咨詢DS為遺傳性癲癇，有再生育計劃時應(yīng)到有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢。7總結(jié)與展望DS為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，通過調(diào)整ASMs和生酮飲食等治療，盡量減少發(fā)作頻率及SE的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。目前治療證據(jù)充分的藥物有司替戊醇、FFA、大麻二酚等，更多的新藥如Soticlestat（TAK-935）正在臨床試驗(yàn)階段及研發(fā)中。包括反義寡核苷酸及腺相關(guān)病毒等相關(guān)的基因治療方法也正在臨床前或臨床試驗(yàn)階段。各診療單元應(yīng)熟練掌握該病診療原則及SE治療流程。神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、保健中心、精神心理科和患者組織等多部門協(xié)作，共同提高DS患者及其家庭的生活質(zhì)量。本共識結(jié)合了國內(nèi)外最新診治研究進(jìn)展和相關(guān)指南共識，提出了具體推薦的規(guī)范化診治方案，以期促進(jìn)我國DS診治水平的提升。

????我女兒欣欣，出生幾個月后，就被癲癇發(fā)作所困擾，剛開始是發(fā)燒就抽筋，一次抽筋短的幾分鐘，長的半小時，每次發(fā)作都疲憊不堪，就這樣在老家治療了幾年，帶來上海治療，當(dāng)聽說三甲的某濟(jì)醫(yī)院做手術(shù)可以治療好時，我們籌錢做開顱手術(shù)，花了幾十萬，做了手術(shù)等于沒有做，孩子狀態(tài)也越來越差，后來再次找專家，說讓我們做迷走神經(jīng)刺激術(shù)，于是又籌錢做了迷走，結(jié)果還是抑制不住癲癇發(fā)作，長期的發(fā)病以及不斷的各種藥物治療，原本健壯的孩子，瘦弱不堪，小小的身軀經(jīng)常因癲癇發(fā)作扭曲如蝦米，每每看到，心若刀割一樣。????欣欣生病以來，求醫(yī)問藥已經(jīng)成了一家人的生活主旋律，期間諸多心酸難以訴說，不僅花光了所有的積蓄，孩子的病情還是越治越差，無法上學(xué)，每天都有發(fā)作，時不時的因?yàn)榘l(fā)作導(dǎo)致外傷。????再三考慮下，后來我們生了榮榮，榮榮的到來給我們帶來了久違的歡樂。但是好景不長，幾個月后榮榮像欣欣那樣出現(xiàn)了一樣的發(fā)作形式，這樣的遭遇猶如晴天霹靂。欣欣的求醫(yī)經(jīng)歷已經(jīng)把我們?nèi)腋愕谋轶w鱗傷，做了基因檢查，兩個孩子都是SCN1B基因突變，罕見病。欣欣的治療經(jīng)歷給我?guī)砹顺镣吹慕逃?xùn)，榮榮一定不能再走欣欣治療的老路子。生病及治療經(jīng)歷讓全家都陷入不幸之中，但不幸中的萬幸是遇到了一群同病相憐的人抱團(tuán)取暖，一群淋過雨的家長在尋找那位為我們這種罕見病的孩子撐傘的人。?????榮榮之前一直在兒童醫(yī)院看病，調(diào)藥，效果不好，還是會經(jīng)常發(fā)作，經(jīng)病友介紹我們于2019年2月18日來到了上海德濟(jì)醫(yī)院，找到王曼主任給榮榮開啟生酮飲食治療，這次生酮飲食治療讓我在黑暗之中看到了光明，在絕望中看到了希望，在希望中看到了生活的動力和堅持的意義。?????多年的求醫(yī)路，苦不堪言，我在上海德濟(jì)醫(yī)院王曼主任這里，看到了久違的尊重，給我的感覺很熟悉，很暖心，就像老朋友那樣。榮榮對于生酮飲食接受的非常好，在開始生酮飲食治療3個月后，發(fā)作基本控制，偶會因?yàn)楦腥境霈F(xiàn)幾秒鐘的小發(fā)作，由于榮榮選擇了和欣欣不一樣的治療道路，雖然是一樣的病情，但是預(yù)后的差距卻是天壤之別。榮榮因?yàn)樯嬍持委熜Ч茫悄芎托袨榘l(fā)育未受明顯影響，如今榮榮已經(jīng)是一名合格的小學(xué)生了。而欣欣錯過了治療的最佳機(jī)會，選擇了錯誤的治療方式，只能待在家里。孩子生病以來，遭受過多少白眼和不理解。介紹我兒的時候，最難的并不是解釋他患的是什么病，為什么要用這個特殊的生酮飲食，不能吃主食，不能吃學(xué)校的餐食，不能吃外面的食物，而是讓大家相信我們一直在積極的給孩子做治療。癲癇這個疾病以及無法確定的發(fā)作，這個我們家長都能忍受，比這個更難的是讓這個社會接納他，不要排擠他，給與他上學(xué)接受教育的機(jī)會。上海德濟(jì)醫(yī)院每年都舉辦癲癇關(guān)愛日，這樣的關(guān)愛日讓我感受到了醫(yī)院對這些孩子的關(guān)注，對家長的理解。在欣欣生病治療的時候，德濟(jì)醫(yī)院剛成立不久，那時我們只知道三甲級別的某濟(jì)，把所有的希望能壓在那個醫(yī)院給孩子做治療，總想著這么大的醫(yī)院，能做手術(shù)切除病灶，能夠一勞永逸，能讓孩子不發(fā)作，我們吃糠咽菜都可以生活。結(jié)果卻給了我們一個響亮的耳光，一個慘痛的教訓(xùn)，不明確的診斷和激進(jìn)的治療，讓孩子永遠(yuǎn)的失去了健康。自家兩個孩子治療結(jié)果的鮮明的對比，讓我對德濟(jì)醫(yī)院有了更深的感激，尋醫(yī)問藥難，讓大眾理解和接納更難，感恩德濟(jì)醫(yī)院，感恩永不放棄的我們自己。求醫(yī)路漫漫，困難重重，絕望中掙扎著，卻被醫(yī)院的“重視”和“尊重”感動，醫(yī)者治病更暖人心。德濟(jì)醫(yī)院成立十周年，前面我錯過了，后面一定會跟上，有句話說的好殫精竭力終為子，可憐天下父母心。最后祝福德濟(jì)醫(yī)院的醫(yī)生醫(yī)術(shù)越來越高超，救治更多像我們這種遍體鱗傷，但是仍甘愿相信醫(yī)學(xué)的希望，樂此不疲的患兒家長們。

60%的癲癇患者起病是在兒童時期，主要是孩子從出生到成年的這個階段，很容易遇到各種各樣的挑戰(zhàn)，都可能繼發(fā)癲癇發(fā)作，比如出生時宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)引起缺血缺氧性腦病，還有的孩子出生后不吃不喝低血糖引起腦損傷，有的孩子病毒或細(xì)菌感染后引起腦炎，孩子比較調(diào)皮玩耍打鬧的時候摔跤、墜落傷或不慎車禍外傷損傷到大腦，還有煤氣中毒等。另外還有的可能是先天的，比如腦皮層發(fā)育不良、灰質(zhì)異位、結(jié)節(jié)性硬化、腦血管畸形等等。還有一些可能會跟遺傳相關(guān)。

病例摘要：2歲半起病，5歲后開始加重，目前6歲5個月大。曾用左乙拉西坦，奧卡西平，丙戊酸鈉，吡侖帕奈，拉莫三嗪，3次激素沖擊，地西泮，腸道微生態(tài)(BF839）治療，目前不典型失神持續(xù)狀態(tài)，負(fù)性肌陣攣發(fā)作，睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)ESES80%.【神經(jīng)心理評估】韋氏兒童智力量表(第四版):總分27,言語理解10,知覺推理8,工作記憶7,加工速度2。Gesell:大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、適應(yīng)性、語言中度發(fā)育遲緩，個人-社交輕度發(fā)育遲緩。S-M:適應(yīng)行為能力輕度缺陷。當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院癲癇中心會診建議：1、嘗試激素+丙球治療；2、繼續(xù)口服目前抗癲癇發(fā)作藥物，繼續(xù)腸道微生態(tài)治療，待后期進(jìn)一步調(diào)整；3、收入院后行腦電圖檢查，視腦電圖情況靜推安定觀察腦電圖變化，若有效可考慮加用氯巴占4、必要時可考慮VNS神經(jīng)調(diào)控治療?；純杭议L聽取了會診意見，選擇了行激素+丙球沖擊+氯巴占結(jié)合的方案，因2022年6月曾行激素沖擊3次控制2個月。患兒于2023年4月06日開始激素加丙球沖擊3天，計劃連續(xù)沖擊治療3個月，4月沖擊激素+丙球有效，患兒狀態(tài)明顯改善，可以去上學(xué)，狀態(tài)維持十幾天后又恢復(fù)如前。5月的沖擊效果低于4月的，因頻繁失神發(fā)作，開始休學(xué)。6月沖擊后未見療效，患兒失神發(fā)作出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，負(fù)性肌陣攣頻發(fā)，智能和行為倒退，語言口齒不清晰，僅可表達(dá)日常需求，行走不穩(wěn)，不能完成刷牙，吃飯等日常生活。家長放棄繼續(xù)繼續(xù)沖擊和調(diào)整抗癲癇藥物的治療方案。目前口服德巴金6mlbid，開浦蘭6mlbid，拉莫三嗪50mgbid，氯巴占早5mg，晚10mg。患兒身高：113cm，體重：19.3kg，生酮飲食啟動比例2比1，一日計劃量為4餐，全量根據(jù)患兒的飲食喜好及饑餓感，結(jié)合患兒的病情，給與每餐320kcal的設(shè)定?；純何缚谛?，每餐完成困難，給與調(diào)整飲食攝入量：早餐和夜宵維持320大卡，中餐和晚餐減少至每餐200大卡；生酮飲食治療的起效時間：7月28日中餐開啟生酮飲食治療，7月29日早上查房時，家長反饋，孩子起床后精神狀態(tài)較前改善，變得活潑了一些，失神發(fā)作比之前在家的時候減少了，生酮飲食能這么快起效嗎？王曼主任：是的，生酮飲食可以這么快起效，原因是家長在來啟動生酮前已告知在家低碳飲食，來院后開始生酮飲食治療，凌晨3點(diǎn)測量血酮值2.3mmol/L，已經(jīng)處于營養(yǎng)性生酮狀態(tài)，孩子狀態(tài)有改善，說明生酮飲食治療起效。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，生酮飲食對于睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)ESES的患兒起效是非?？欤蠖鄶?shù)孩子在血酮上升至2.0mmol/L以上都能看到明顯的改善。生酮飲食住院5天，飲食接受良好，生酮比例2比1，一日可以完成1000kcal左右，精神狀態(tài)，語言表達(dá)較前改善，未見明顯不良反應(yīng)，給與出院繼續(xù)堅持治療。2023年9月01日生酮飲食治療1月余王曼主任：您家孩子生酮出院到現(xiàn)在，總體發(fā)作減少多少？家長：你好，王曼老師，孩子狀態(tài)還是挺好的，發(fā)作現(xiàn)在是每天可以看到1-2次。反正是好很多了，現(xiàn)在也吃一個月了，然后我尋思三個月的時候做個腦電圖看看，要是挺好的話，我就讓她上學(xué)了。孩子那個說話反應(yīng)，也比以前快。說話啥的，現(xiàn)在就是也跟正常孩子差不多，總體感覺現(xiàn)在挺好的。王曼主任：生酮飲食1個多月，偶見發(fā)作。我覺得挺好的，我認(rèn)為現(xiàn)在就可以去上學(xué)。家長：這個生酮飲食效果真的挺好的，就是像你說就像加了一種神奇的“食物藥”似的，就是她一直能保持這樣的狀態(tài)，我們就很高興了，這回我們真考慮讓她上學(xué)了。這個生酮飲食效果好，我們就一直這樣吃著，也不用來回折騰了。做腦電圖如果也有效果，那就更好了。真是太謝謝你了，老師太感謝了，孩子在找到您之前讓我們都感覺走投無路了。王曼主任：臨床發(fā)作明顯減少，孩子認(rèn)知進(jìn)步，腦電圖肯定有改善。生酮飲食不像激素會復(fù)發(fā)，只要孩子認(rèn)真吃，不會前面有效，后面無效的哈。家長：對對對，孩子她爸就說孩子發(fā)作少了，認(rèn)知和精神狀態(tài)都好了，肯定腦電圖就能好。就是不會像激素那樣復(fù)發(fā)就行了，一直維持著，我們都很嚴(yán)格的讓她吃生酮飲食餐。孩子也聽話，我們不敢給她吃任何其他的東西。目前因?yàn)槲覀冞@孩子比較嚴(yán)重嘛，我們就比較嚴(yán)格，做的餐都讓她吃完，然后也沒給她添加別的東西，額外的就吃點(diǎn)兒藍(lán)莓，就是很嚴(yán)格。對她嚴(yán)格一點(diǎn)兒，很怕她再有不好的現(xiàn)象，真是謝謝了，然后我再有什么問題再跟您溝通，王曼老師。王曼主任：好的！您家孩子身高體重都不達(dá)標(biāo)，所以體重盡可能做到每周稱量，如果一個月體重沒有增長就要給我反饋哈家長：吃一個半月生酮飲食，孩子體重漲兩斤，之前打了這么多次激素，孩子體重都沒有長，一直屬于偏瘦的。吃這個生酮剛開始以為減肥會更瘦，沒想到孩子吃的好，還能長體重。生酮飲食治療3月余，當(dāng)?shù)厝装d癇中心復(fù)查了腦電圖2023年11月21日家長：主任，孩子生酮飲食治療3個月，放電指數(shù)還是在80%,還是有發(fā)作，這個我們平時都沒有看到。但是我們觀察孩子的狀態(tài)，生酮后確實(shí)變化很大，現(xiàn)在都和正常孩子差不多了。王曼主任：生酮飲食后，主要看狀態(tài)，放電指數(shù)下降需要時間，失神發(fā)作也是比之前少了。家長：對，精神狀態(tài)每天確實(shí)都挺好的，我還尋思這次的腦電圖能好很多呢，每天的狀態(tài)真是挺好，挺活潑的。就是我們那天做腦電圖吧，我們?nèi)c(diǎn)就給她叫醒了，那天沒睡好覺，也可能狀態(tài)不太好，跟那個有沒有關(guān)系，沒睡好覺應(yīng)該是有關(guān)系吧。王曼主任:您家孩子清醒和睡眠都有放電，所以睡著和不睡著都有，主要是放電指數(shù)太高了，這個放電指數(shù)下降比較慢，我們主要先看孩子的臨床表現(xiàn)。孩子確實(shí)是比之前有明顯的進(jìn)步的，說明咱們路子走對了，接下來就是時間，未來一定是可期的家長：好的主任，我們很相信您，我覺得孩子狀態(tài)比之前確實(shí)好多了，不像之前迷迷瞪瞪的了，挺有精神頭了，我們會繼續(xù)堅持，相信時間能戰(zhàn)勝一切，謝謝您王醫(yī)生王曼主任：好，時間肯定能戰(zhàn)勝一切，孩子生酮后平時饑餓感怎樣？家長：饑餓感，剛開始吃生酮餐吃的挺費(fèi)勁的，不怎么愛吃，最近就是這幾天特別愛吃，她總說吃不飽。然后我們就給她加的那個生酮面條，加的生酮面條也能吃飽，如果哪一頓可能做的好吃了，她覺得就是沒吃夠。王曼主任：好的，說明孩子適應(yīng)了。家長：對，這一階段可愿意吃了，狀態(tài)真的挺好！主訴：間斷抽搐3年6個月起病年齡：2歲半現(xiàn)病史：2019年08月，患兒2歲9個月時無明顯誘因于睡眠中出現(xiàn)抽搐表現(xiàn)為流涎、雙眼半睜開、呼之不應(yīng)、四肢僵硬，持續(xù)約30-40分鐘，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭CT未見異常，未服用癲癇藥物。2019-08-30就診于當(dāng)?shù)厝装d癇中心，腦電圖檢查提示異常腦電圖，雙側(cè)枕區(qū)棘慢波發(fā)放，予以口服左乙拉西坦，此后患兒約每3個月發(fā)作1次，表現(xiàn)和持續(xù)時間同前。2021-02.08患兒抽搐發(fā)作，此后家屬發(fā)現(xiàn)患兒存在智力發(fā)育減慢。2021-03-19予以加用丙戊酸鈉口服液。2021-06患兒出現(xiàn)愣神，5-10秒/次，具體次數(shù)不詳。2022-01-05就診于北京兒童醫(yī)院予以加用吡侖帕奈，未見明顯好轉(zhuǎn)。2022-06-23于當(dāng)?shù)厝装d癇中心，明確診斷為癲癇、不典型失神發(fā)作、局灶性發(fā)作、睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)。給予激素3輪沖擊治療，后續(xù)口服，效果佳，沖擊后2月內(nèi)未見發(fā)作，隨后再次出現(xiàn)愣神，調(diào)整抗癲癇藥物，給予聯(lián)合應(yīng)用拉莫三嗪，左乙拉西坦，愣神發(fā)作減少，約每天1-2次。2022-11-24,基因結(jié)果回報未檢測出明確致病性變異，于門診調(diào)整抗癲病藥，停用吡侖帕奈，給予腸道微生態(tài)治療(BF839,21日)后近2月未觀察到愣神發(fā)作，且發(fā)育較前明顯好轉(zhuǎn).2023.03,患兒呼吸道感10天后再次出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)口角抽動、右上肢屈曲，握拳，右下肢屈曲抖動.持續(xù)約13分鐘給予應(yīng)用地西洋后緩解。此后出現(xiàn)頻繁失神發(fā)作，持物掉落，精細(xì)動作及大運(yùn)動退步明顯，語速減慢。目前發(fā)作形式：2種發(fā)作形式，第1種：表現(xiàn)為流涎、雙眼半睜開、呼之不應(yīng)、四肢硬，持續(xù)約30-40分鐘，每日1-2次，入睡后及早晨易出現(xiàn)；第2種：愣神，持續(xù)數(shù)秒鐘，每日數(shù)百次。目前用藥：左乙拉西坦6mlbid(60mg/kg·d),丙戊酸6mlbid(24mg/kg·d),拉莫三嗪50mgbid個人史：生長發(fā)育里程碑大致正常，發(fā)病后1年出現(xiàn)語言、智力倒退。既往史：平素健康狀況：健康，過敏史或不良藥物反應(yīng)史：無，外傷史：無，手術(shù)史：無其他：生后5天左側(cè)丘腦出血，數(shù)天后化膿性腦膜炎，好轉(zhuǎn)后未留明顯后遺癥。家族史：否認(rèn)癲癇家族史。輔助檢查：【檢驗(yàn)報告】(2022-06-09)血藥濃度：丙戊酸：113.70ug/ml。(2022-11-23)血藥濃度：丙戊酸：96.50ug/mL;拉莫三嗪：8.78ug/mL。(2023-03-31)血藥濃度：丙戊酸：86.07ug/ml?！灸X電圖】(2019-08-30當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦電圖：異常腦電圖，雙側(cè)枕區(qū)棘慢波發(fā)放。(2021-03-12當(dāng)?shù)厝装d癇中心：異常腦電圖，背景活動慢波增多，后頭部為主多灶性及廣泛性(多)棘波、(多)棘慢波、慢波發(fā)放，左側(cè)著,監(jiān)測到3次左側(cè)枕區(qū)起始電發(fā)作。(2021-12-13,當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦電圖：異常腦電圖，左側(cè)額極為主(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放，雙側(cè)后頭部為主或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，睡眠期著,監(jiān)測到清醒期數(shù)次不典型失神發(fā)作。(2022-06-13當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦電圖：背景活動慢化，雙側(cè)Rolandic區(qū)為主多灶性(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放，左側(cè)著,睡眠期異常放電明顯增多，NREM期異常放電指數(shù)85%左右，廣泛性(多)棘慢波、慢波發(fā)放，監(jiān)測到清醒期頻繁不典型失神發(fā)作。(2022-11-24當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦電圖：異常腦電圖。背景活動慢化，雙側(cè)前頭部為主多灶性(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放，廣泛性(多)棘慢波、慢波發(fā)放，監(jiān)測到清醒期多次不典型失神發(fā)作。(2023-03-28當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦電圖：異常腦電圖，基本節(jié)律偏慢，醒睡各期彌漫性混合慢波活動發(fā)放，雙側(cè)Rolandic區(qū)及后頭部為主多灶性(多)棘波、(多)棘慢波、慢波發(fā)放，睡眠期異常放電明顯增多，NREM期異常放電指數(shù)85%左右，監(jiān)測到清醒期不典型失神發(fā)作(NCSE?)、數(shù)次負(fù)性肌陣攣發(fā)作及可疑肌陣攣發(fā)作。(2023-07-15當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦電圖：異常腦電圖背景活動偏慢，醒睡各期大量左側(cè)額極、額、前顳區(qū)或左側(cè)頂、枕、中題區(qū)或右側(cè)枕、后顳區(qū)為主多灶性低-中波幅(多)棘波、(多)棘慢波散發(fā)、簇發(fā)或連續(xù)發(fā)放，左側(cè)額極著,常波及鄰近及對側(cè)導(dǎo)聯(lián)，睡眠期明顯增多。NREM期異常放電指數(shù)80%左右。常泛化為廣泛性并多伴臨床發(fā)作。發(fā)作期：監(jiān)測到清醒期數(shù)次不典型失神發(fā)作，表現(xiàn)為患兒動作(略)減少、意識(略)減低，同期EEG廣泛性2-2.5Hz高-極高波幅(多)棘慢波、慢波節(jié)律性陣發(fā)3-5秒，雙側(cè)中央、頂或雙側(cè)后頭部著或由此擴(kuò)散而來。同期EMG伴四肢肌電靜息。左側(cè)額極為主多灶性(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放，常泛化為廣泛性睡眠期著,NREM期異常放電指數(shù)約80%左右監(jiān)測到清醒期數(shù)次不典型失神發(fā)作。【影像學(xué)】(2022-06-09,當(dāng)?shù)厝装d癇中心)頭MRI:考慮右側(cè)額葉少許點(diǎn)狀出血灶，余腦功能成像+彌散未見明顯異常。(2022-11-23,當(dāng)?shù)厝装d癇中心)MRI:考慮右側(cè)額葉少許點(diǎn)狀缺血灶可能，余腦功能成像+彌散未見明顯異常，請結(jié)合臨床，必要時進(jìn)一步檢查。(2023-03-31,當(dāng)?shù)厝装d癇中心)腦部PET/CT顯像：1、大腦中線居中；雙側(cè)中央前回、前額葉、前后扣帶回、楔葉放射性攝取不均勻減低；左側(cè)額上回、右側(cè)顳葉深部及右側(cè)海馬區(qū)放射性攝取較對側(cè)減低且變細(xì)，CT示上述部位部分腦回稍細(xì)，腦溝稍深。2、雙側(cè)丘腦、左側(cè)小腦代謝減低，不除外繼發(fā)性改?！净驒z測】基因檢測(點(diǎn)突變+CNV+線粒體):未檢測出明確致病性變異。2023年4月05日當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院癲癇中心會診診斷癲癇不典型失神持續(xù)狀態(tài)負(fù)性肌陣攣發(fā)作睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)藥物難治會診建議：1、建議激素沖擊治療，必要時應(yīng)用丙球進(jìn)行免疫治療；2、繼續(xù)口服目前抗發(fā)作藥物，繼續(xù)腸道微生態(tài)治療，待后期進(jìn)一步調(diào)整；3、收入院后行腦電圖檢查，視腦電圖情況靜推安定觀察腦電圖變化，若有效可考慮加用氯巴占4、必要時可考慮VNS神經(jīng)調(diào)控治療。