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楊澤玉主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 重癥支原體和難治性支原體肺炎的診斷與治療一、重癥支原體肺炎的診斷：在一般支原體肺炎臨床表現(xiàn)（高熱、頑固劇烈咳嗽，肺部體征少）基礎(chǔ)上若有以下之一表現(xiàn)可診斷為重癥支原體肺炎：（1）壞死性肺炎表現(xiàn)；（2）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功能障礙；（4）合并閉塞性支氣管炎；（5）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征；（6）起病急、癥狀重、肺大葉實(shí)變，對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。二、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的定義：RMPP目前尚無確切定義。日本學(xué)者提出的RMPP的定義：應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。國內(nèi)學(xué)者達(dá)成的共識：① 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳(正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn))；② 患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重(除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害)；③ 病程較長(一般可>3～4周)，甚至遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎。三、造成肺炎支原體感染難治的原因:1、肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞免疫反應(yīng)是很重要的一個因素，其中有TNF-α、IFN-β、IL-4、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子參與。這些細(xì)胞因子可以加重疾病的發(fā)生和發(fā)展，引起機(jī)體進(jìn)一步損害。2、支原體的耐藥。其耐藥機(jī)制包括基因突變、大環(huán)內(nèi)酯類外排基因（mef）的存在。3、混合感染因素。四、MP感染的實(shí)驗(yàn)室檢查：1、MP－Ab-IgM：確診MP急性感染：雙份血清(間隔2周)恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1／4或MP-IgM抗體滴度持續(xù)>1：160；MP-Ab- IgG檢測可作回顧性診斷，無早期診斷價值。2、MP的分離培養(yǎng)是診斷MP感染的最可靠方法，但國內(nèi)陽性率低。3、PCR技術(shù)具有高度特異性和一定的敏感性，發(fā)病1-2天內(nèi)可以確診，與MP－Ab-IgM同時檢測可提高陽性檢出率。五、重癥支原體和RMPP的治療：1、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用：①由于紅霉素血藥濃度高，而新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）組織濃度高，因此有支原體血癥時紅霉素療效可能優(yōu)于阿奇霉素； ②大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合利福平作用于蛋白質(zhì)合成的不同階段，對MP有協(xié)同的抑菌作用；③如考慮混合感染因素，在聯(lián)合抗感染中加用抗細(xì)菌、抗病毒和抗真菌的藥物治療。2、RMPP的免疫治療：① 糖皮質(zhì)激素：可阻止免疫反應(yīng)過程中的炎性介質(zhì)作用。當(dāng)RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時可以應(yīng)用。②靜脈用免疫球蛋白（IVIG）: MP感染重癥者、有肺外并發(fā)癥者或有使用糖皮質(zhì)激素禁忌癥的患兒可試用。3、纖維支氣管鏡的應(yīng)用：RMPP患兒容易有粘液栓堵塞支氣管，導(dǎo)致肺不張，利用纖支鏡進(jìn)行肺泡灌洗，清除粘液栓有利于肺復(fù)張，改善預(yù)后。2012年04月09日
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郭彤主任醫(yī)師 深圳婦兒醫(yī)院 兒科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：我家寶寶反復(fù)咳嗽，9月30日開始咳嗽，痰多，一直到現(xiàn)在沒有好過，于10月16號在醫(yī)院檢查為肺炎支原體陽性，醫(yī)生開了一些止咳的藥，還有阿奇霉素，醫(yī)生吩咐吃3天停3天。連續(xù)吃一個月時間。另外，醫(yī)生說體質(zhì)太差，反反復(fù)復(fù)咳嗽，開了增強(qiáng)體質(zhì)的藥，這藥能和止咳藥一起吃嗎？請問，平時應(yīng)該注意什么？已經(jīng)吃了20天藥了，有副作用嗎？怎么治療才可以根治呢？深圳市婦幼保健院兒科郭彤：支原體感染是個比較麻煩的問題。首先支原體感染不易根治，另外支原體感染可以造成身體除了呼吸道以外的其他器官的多種癥狀（目前醫(yī)學(xué)上逐漸認(rèn)識到這一點(diǎn)）。所以目前比較普遍的做法是口服阿奇霉素3~5個療程（吃3天停4天）。同時注意身體其他器官的癥狀，比如過敏性鼻炎、過敏性咳嗽、胸膜炎、腹膜炎、各種皮疹等等。長時間口服阿奇霉素要同時服用益生菌，以防止腸道菌群紊亂。2011年10月20日4835
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馬洪美主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 反復(fù)低燒，流清鼻涕，在淄博中醫(yī)院診斷為肺炎支原體感染 靜滴阿奇霉素 地塞米松四天，不在發(fā)燒流鼻涕但是感覺喉嚨有痰音 還需要怎么繼續(xù)治療，才能根治濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科馬洪美：支原體肺炎在經(jīng)過治療3-5天后，患兒咳嗽反而較治療前頻繁，喉中有痰音，這是病情逐漸恢復(fù)的表現(xiàn)，一般靜滴阿奇霉素5天一個療程，停用3-5天后，可根據(jù)病情再用阿奇霉素3-5天，如果肺炎不重，用一個療程的阿奇霉素后，可口服羅紅霉素顆?；蛞阴＜顾?-7天?；颊撸褐x謝馬大夫，今天也就是靜滴阿奇霉素第四天后明顯感覺孩子喉嚨有痰音但是不咳嗽，我會根據(jù)你的建議繼續(xù)堅(jiān)持給他治療2011年10月11日13310
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 區(qū)衛(wèi)健委“孕婦課堂”上，兒童病情居家觀察、預(yù)防及生長發(fā)育科普視頻公開課https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229小兒呼吸道的非特異性免疫及特異性免疫功能均較差，咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動功能亦差，難以有效地清除吸入的塵埃及異物顆粒。嬰幼兒的IgM、IgG、IgA含量低，而SIgA更低，SIgA是呼吸道黏膜抗感染的重要因素。此外，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量及活性不足，故易患各種呼吸道感染。近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對肺炎支原體(myoplasmas pneumonia,MP)研究的深入，實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，證實(shí)了MP是小兒呼吸道感染的重要病原體之一。由于MP感染的病程較長，且病情輕重懸殊較大，在兒科臨床工作中，家長和許多醫(yī)生都感到本病在診斷和治療上均存在一些較難抉擇的問題。因此，臨床醫(yī)生有必要全面正確的認(rèn)識小兒MP感染，及時對患兒進(jìn)行評估診斷，采取正確的防治措施，以改善預(yù)后、防止誤診和濫診。1小兒支原體肺炎的病因支原體是一類界于病毒和細(xì)菌之間的沒有細(xì)胞壁的原核細(xì)胞微生物。目前已知的支原體有80多種，廣泛的存在于人體、動物體內(nèi)，大多數(shù)不致病。對人有致病性的支原體主要為MP，它可引起呼吸道感染；其它如人型支原體、解脲支原體也有一定的致病性，在某些條件下可引發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)感染。本文主要講述小兒MP感染的相關(guān)知識。2小兒支原體肺炎的傳播途徑MP主要通過呼吸道飛沫傳播，平時可見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。約每隔3～7年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點(diǎn)為持續(xù)時間甚長，可達(dá)一年余。除MP肺炎外，還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童亦可發(fā)生，痊愈后有的患兒長期可攜帶病原體。3小兒支原體肺炎的臨床表現(xiàn)3.1潛伏期約2～3周（8～35天）。3.2臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)患兒起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫可為持續(xù)性或弛張性高熱，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含小量血絲），有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難的表現(xiàn)，但嬰幼兒可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減弱，有濕性羅音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。MP肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患（如哮喘）與MP間有一定關(guān)系。MP肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹等；偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血；也可見到多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等患兒；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細(xì)菌性混合感染亦可見。白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快。3.3 X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影，可見肺不張；往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。3.4病程自然病程自數(shù)日至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長2～3周之久。偶可見復(fù)發(fā)。4小兒支原體肺炎的診斷小兒MP肺炎的診斷，依據(jù)的是患兒的病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，臨床醫(yī)生需綜合分析這些臨床資料，有時還需結(jié)合MP的流行病學(xué)情況，才能做出正確、全面的診斷。診斷要點(diǎn)為：①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長兒中同時發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。②白細(xì)胞數(shù)大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽性。③青、鏈霉素及磺胺藥無效。④血清冷凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，陽性率50%～75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第3～4周達(dá)高峰，以后降低，2～4月時消失。此為非特異性反應(yīng)，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過1∶32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。⑤血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等；此外也可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測抗原。近年有用MP膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原的報(bào)道。應(yīng)用DNA探針及PCR檢測MP-DNA，診斷有快速、特異性高等優(yōu)點(diǎn)。⑥用病人痰液或咽拭子洗液培養(yǎng)MP需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大。目前，許多用于檢測診斷MP的實(shí)驗(yàn)方法和試劑還處在實(shí)驗(yàn)研究階段，其臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確度和敏感度及可信度都有待臨床評價；已通過衛(wèi)生部認(rèn)定可臨床普及應(yīng)用的試劑仍很少。5小兒支原體肺炎的鑒別診斷本病有時須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核；②細(xì)菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥；⑥風(fēng)濕性肺炎。均可根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線隨訪觀察及細(xì)菌學(xué)檢查和血清學(xué)反應(yīng)等而予以鑒別。6小兒支原體肺炎的治療小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。6.1一般治療6.1.1呼吸道隔離由于MP感染可造成小流行，且患兒病后排MP的時間較長，可達(dá)1～2個月之外。嬰兒時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病原體，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。6.1.2護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。6.1.3氧療對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。6.2對癥處理6.2.1祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用化痰類中藥、氨嗅索等祛痰劑。由于咳嗽是MP肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。6.2.2平喘對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，4～6mg/(kg·次)，每6h 1次；亦可用舒喘靈吸入等。6.3抗生素的應(yīng)用根據(jù)MP微生物學(xué)特征，凡能阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等，對其無效。因此，治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類、氯霉素類等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素及磺胺類如SMZco等可供選用。臨床治療中最常選用的是大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，如紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對消除MP肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除MP的寄居。常用量為50mg/(kg·d)，輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，療程一般主張不少于2～3周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片。紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄，部分可從腸道內(nèi)重新吸收，相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活。口服給藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質(zhì)自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內(nèi)清除。在使用紅霉素制劑時應(yīng)注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；靜脈滴注時可發(fā)生血栓性靜脈炎；偶有過敏反應(yīng)發(fā)生，表現(xiàn)為藥物熱、蕁麻疹等。值得注意的是紅霉素性黃疸，往往在給藥14～21d產(chǎn)生上腹疼痛、惡心嘔吐，相繼出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后2～3d可恢復(fù)正常，但再給藥又可重新出現(xiàn)上述癥狀。另外，大劑量紅霉素的應(yīng)用偶可引起耳鳴和暫時性聽覺障礙，一般發(fā)生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害者。嬰幼兒口服無味紅霉素后可出現(xiàn)增生性幽門狹窄，口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜性腸炎者。應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺、17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨酶有增高現(xiàn)象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時，有增加茶堿的血藥濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時，應(yīng)減量使用或避免合用。鑒于紅霉素對胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，以及有耐藥株產(chǎn)生的報(bào)道。人們開始選用大環(huán)內(nèi)酯類的新產(chǎn)品，如羅紅霉素（roxithromycin）及甲紅霉素（clarithromycin）、阿奇霉素（azithromycin）等，口服易耐受、穿透組織能力強(qiáng)，能滲入細(xì)胞內(nèi)，半衰期長。近年來，臨床常用阿奇霉素，比較安全，口服量為10mg/(kg·d)，單次服用即可，患兒順從性較好；重癥患兒，開始治療時可靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后再改為口服用藥以鞏固治療。6.4腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對MP肺部感染作出的免疫反應(yīng)，對急性期病情發(fā)展迅速較為嚴(yán)重的患兒，或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕機(jī)體的炎癥損傷。應(yīng)用激素時應(yīng)注意排出結(jié)核感染。6.5肺外并發(fā)癥的治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺外并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)，因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同并發(fā)癥采用不同的對癥處理辦法。7小兒支原體肺炎的預(yù)防問題合理營養(yǎng)，適量的鍛煉身體，可提高孩子對環(huán)境的適應(yīng)能力，有助于提高機(jī)體對MP的抵抗力。注意保持環(huán)境清潔，孩子的住所經(jīng)常通風(fēng)換氣，盡量避免與可能攜帶MP的親屬接觸，可減少感染MP的幾率。防治營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血等嬰幼兒常見的基礎(chǔ)疾病，也有助于減少M(fèi)P的感染率。對于反復(fù)呼吸道感染的孩子，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用一些免疫增強(qiáng)劑。積極研制MP疫苗，有望減少M(fèi)P的群體感染率。小兒MP感染大多預(yù)后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復(fù)。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚粘膜綜合征。偶可再發(fā)，有時肺部病變和肺功能恢復(fù)較慢。*此文發(fā)表于《中國臨床醫(yī)生雜志》2008年第11期【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！?/a>2008年09月26日28345
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