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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 過敏性鼻炎是最常見的過敏性疾病之一，全世界有40%的兒童受到過敏性鼻炎的困擾，且發(fā)病率持續(xù)上升，疾病負(fù)擔(dān)沉重 。 典型的過敏性鼻炎的癥狀 表現(xiàn)為 鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏、眼部癥狀(發(fā)癢、紅腫、腫泡眼)、咳嗽。在較小的兒童以上癥狀不明顯時三大特殊體征高度考慮過敏性鼻炎的存在。1 “變應(yīng)性敬禮” 患兒為緩解鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻的動作2 “變應(yīng)性暗影” 患兒下眼瞼腫脹導(dǎo)致靜脈回流障礙而出現(xiàn)的下瞼暗影3 “變應(yīng)性皺褶” 患兒經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮膚表面出現(xiàn)的橫行皺紋過敏性鼻炎是過敏性疾病的器官特異性體現(xiàn)。因此，它常與具有共同過敏性基礎(chǔ)的其他器官特異性疾病共存。兒童過敏性鼻炎容易引起多種合并癥，合并癥發(fā)生更加影響患兒健康。兒童過敏性鼻炎的合并癥 過敏性結(jié)膜炎：鼻眼反射 和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)是主要機(jī)制。 慢性鼻竇炎：過敏性鼻炎和鼻竇炎之間的關(guān)系主要為系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)： 因鼻咽部分泌物通過鼻后滴流方式吸入下呼吸道而刺激氣管和支氣管咳嗽感受器而引起UACS 。過敏性鼻炎患者的咳嗽敏感性高于正常人群，活化鼻部神經(jīng)可能是導(dǎo)致咳嗽敏感性增加的原因特應(yīng)性皮炎(AD) ：皮膚過敏原刺激后反復(fù)致敏可引起表皮屏障功能障礙，從而導(dǎo)致全身性致敏的AD表型，進(jìn)而增加過敏性鼻炎、肺部炎癥和氣道高反應(yīng)性的患病風(fēng)險 中耳炎(OME) 咽鼓管(ET)連接中耳和鼻咽部，過敏性鼻炎可引起該區(qū)域產(chǎn)生炎癥和腫脹(導(dǎo)致ET阻塞)1，大多數(shù)OME可能由Th2優(yōu)勢的Ｉ型變態(tài)反應(yīng)直接或者間接導(dǎo)致。存在過敏因素的中耳炎患者的中耳積液不能正常清除，可能是因?yàn)檠h(huán)中的肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等遷移到炎癥局部起作用。過敏性鼻炎導(dǎo)致OME遷延化、難治化。 腺樣體肥大：鼻黏膜過敏性炎癥產(chǎn)生分泌物刺激，引起或加重腺樣體肥大 。特別是過敏性鼻炎合并鼻涕后流(鼻后滴漏綜合征)時，對腺樣體刺激加重更導(dǎo)致其肥大。吸入性過敏原刺激下的過敏反應(yīng)，改變腺樣體組織的免疫反應(yīng) 。伴腺樣體肥大的過敏性疾病患者的腺樣體中檢測到嗜酸性粒細(xì)胞、IL4、IL5水平升高。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥：過敏性鼻炎兒童張口呼吸，下頜骨發(fā)育的改變使咽部直徑減小，導(dǎo)致打鼾。鼻腔阻塞使咽部產(chǎn)生負(fù)壓，引起咽部收縮，睡眠時低氧最終導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥。 哮喘 過敏性鼻炎是哮喘發(fā)病危險因素之一8兒童過敏性鼻炎患者在青春期前、青春期或成年時哮喘的發(fā)病風(fēng)險顯著增加2-7倍。兒童過敏性鼻炎與如此多的疾病有錯綜復(fù)雜的關(guān)系，更需要有效治療。兒童過敏性鼻炎。有效治療包括1環(huán)境控制：以防為主環(huán)境控制主要指避免接觸變應(yīng)原和各種刺激物。2藥物治療，3免疫治療，4健康教育。藥物治療是過敏性鼻炎主要治療方法。藥物治療主要包括 抗組胺藥： ü 口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，為輕度間歇性和輕度持續(xù)性過敏性鼻炎首選治療藥物ü 口服H1抗組胺藥對鼻塞癥狀的改善作用欠佳；對于低齡兒童仍需評估其有效性及不良反應(yīng)ü 氮卓斯汀抗炎作用和血管收縮作用不及糖皮質(zhì)激素 鼻用糖皮質(zhì)激素： ü 治療中重度持續(xù)性過敏性鼻炎首選藥物，也可用于輕度患者 ü 對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等 癥狀均有作用，療程至少4周 白三烯受體拮抗劑： 是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸人糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用 白三烯是氣道過敏性疾病的重要內(nèi)源性炎性介質(zhì)33，其主要作用是舒張血管平滑肌，增加血管通透性，促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞的趨化和粘附，刺激黏液分泌，在變態(tài)反應(yīng)的速發(fā)相和遲發(fā)相均發(fā)揮重要作用1 LTRA與半胱氨酰白三烯(CysLTs)受體選擇性結(jié)合，競爭性地阻斷 CysLTs的作用，其代表藥物為孟魯司特 孟魯司特顯著改善兒童過敏性鼻炎患者鼻部和眼部癥狀并降低嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。孟魯司特治療顯著降低哮喘伴過敏性鼻炎的兒童患者日間和夜間鼻部和眼部癥狀。 色酮類藥物： ü 對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效慢 減充血劑 ： ü 鼻塞嚴(yán)重時可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血劑，連續(xù)應(yīng)用不超過7天 鼻腔鹽水沖洗 ： ü 是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法 健康教育：與患兒及家長溝通，讓家長了解該疾病的特點(diǎn)，及其對生活、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其可誘發(fā)哮喘)，以提高治療依從性9對于季節(jié)性發(fā)病的兒童，需提示家長在季節(jié)前2-3周預(yù)防性用藥。2019年07月19日1812
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 兒童AR治療需要防治結(jié)合，防治原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。兒童AR的防治應(yīng)采取階梯治療模式（見圖1）。 1.避免接觸過敏原 室外過敏原不能完全避免，室內(nèi)過敏原則可以避免。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)過敏原的AR患兒，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸過敏原。對花粉過敏的AR患兒，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。 2.藥物治療 輕度間歇性兒童AR采取抗組胺藥物治療，中-重度間歇性和持續(xù)性兒童AR采取鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物或（和）白三烯受體拮抗劑聯(lián)合用藥。 抗組胺藥物 組胺是廣泛存在于人體組織中的一種具有促炎作用的神經(jīng)遞質(zhì)?？菇M胺藥與組胺有共同的乙胺基團(tuán)，可與H1受體結(jié)合，使活性受體向非活性受體轉(zhuǎn)換，進(jìn)而拮抗組胺發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。 口服抗組胺藥 第二代抗組胺藥為兒童AR的一線治療藥物，臨床推薦用于兒童患者的治療。這類藥物起效快速，持續(xù)作用時間較長，能顯著改善鼻癢、噴嚏和流涕等鼻部癥狀，對合并眼部癥狀也有效，改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。5歲以下年幼兒童推薦使用糖漿。目前，臨床上兒童AR常用的口服二代抗組胺藥物為氯雷他定及西替利嗪。 第二代口服抗組胺藥能有效控制輕度和一部分中-重度間歇性兒童AR。對于嚴(yán)重的、持續(xù)性發(fā)病的患兒，可與鼻用激素聯(lián)用?？菇M胺藥物不但可以治療過敏性疾病，還能減少呼吸道病毒感染和喘鳴次數(shù)，在哮喘的二級預(yù)防中有非常重要的作用。伴有濕疹、眼部過敏癥狀的患兒更適用口服抗組胺藥治療。 鼻用抗組胺藥 鼻用抗組胺藥物起效快，臨床上季節(jié)性、常年性、間歇性發(fā)作的患兒可使用該類藥物。 鼻用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài)。 鼻用糖皮質(zhì)激素是兒童AR的一線治療藥物，對兒童AR患者的大多數(shù)鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，主要用于中重度兒童AR。中重度間歇性兒童AR使用鼻用糖皮質(zhì)激素的每個療程原則上不少于2周；中重度持續(xù)性兒童AR聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥每個療程4周以上。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患兒避免朝向鼻中隔噴藥。 白三烯受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑選擇性地與半胱氨酸白三烯CysLT1受體結(jié)合，通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物活性而發(fā)揮作用］，更為適用于學(xué)齡前期鼻塞較重的患兒。對于中重度AR患兒，白三烯受體拮抗劑可作為聯(lián)合用藥，特別是與鼻用糖皮質(zhì)激素一起使用。一部分并發(fā)哮喘的患兒可受益于此藥. 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為兒童AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。其中，色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對緩解兒童AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果。 減充血劑 對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期局部使用減充血劑，連續(xù)使用不超過1周。臨床不推薦口服減充血劑（偽麻黃堿等）常規(guī)治療AR。 中藥 某些中草藥成分具有抗過敏、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［33-34］，其中草藥香葉醇（geraniol）成分具有抗過敏、抗炎作用。 鼻腔沖洗 鼻腔鹽水或海水沖洗是一種安全、 方便的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，更適用于嬰幼兒，一般在其他鼻用藥物之前使用。使用生理鹽水或高滲鹽水或海水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物、 過敏原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。 免疫治療 該療法是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗），誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，使患者在再次接觸相應(yīng)過敏原時癥狀明顯減輕，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療應(yīng)選擇具有明確AR病史、變應(yīng)原陽性的患者，即變應(yīng)原誘導(dǎo)的AR患者。皮下注射降低了免疫治療在學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童中的依從性和接受率［］。免疫治療具有改變自然病程、控制癥狀、減少用藥、減少哮喘等并發(fā)癥、預(yù)防過敏原種類增加的優(yōu)點(diǎn)。不足之處在于：費(fèi)用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、處置頻率高、疼痛、起效慢［38］。 5.4.1 皮下免疫治療 在兒童AR早期開展皮下免疫治療，對疾病的預(yù)后具有重要意義。除鼻部癥狀明顯改善外，接受皮下免疫治療的患者新出現(xiàn)過敏原致敏的數(shù)量明顯少于藥物治療的患者［39］。值得注意的是，不同種類的過敏原疫苗的劑量尚未統(tǒng)一，其療效和安全性有差別。因此，宜在確保治療安全性的前提下，根據(jù)患兒的病情調(diào)整治療方案，避免發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)。 5歲以下兒童不推薦使用皮下免疫治療，主要因?yàn)閮和嬖诮涣骼щy，以及免疫注射為有創(chuàng)治療，較小的兒童難以接受［40］。 5.4.2 舌下免疫治療 舌下免疫治療是一種經(jīng)口腔黏膜給予過敏原疫苗，使患者逐漸實(shí)現(xiàn)免疫耐受的特異性免疫治療方法。大量國內(nèi)外臨床研究以及系統(tǒng)評價和薈萃分析證實(shí)了其對AR和哮喘的療效及安全性［41-47］。用于舌下免疫治療的過敏原疫苗有滴劑和片劑兩種劑型。國內(nèi)目前可供臨床使用的舌下含服標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗僅有粉塵螨滴劑一種，故對花粉等其他種類過敏原致敏的AR患者尚不能進(jìn)行有針對性的免疫治療。 手術(shù)治療 對于大齡兒童AR經(jīng)藥物保守治療無效的，特別是鼻塞癥狀加重、需進(jìn)行外科手術(shù)治療的，推薦對雙側(cè)下鼻甲黏膜下行低溫等離子射頻消融術(shù)，緩解鼻塞癥狀。研究證實(shí)，低溫等離子射頻消融技術(shù)治療常年性兒童變應(yīng)性鼻炎，療效顯著。有利于減輕鼾癥伴過敏性鼻炎患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善通氣功能，且創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，安全有效［49］。 健康教育 健康教育在兒童AR的防治體系中具有十分重要的意義。兒童AR的健康教育可以分為3個方面： 首診教育、 強(qiáng)化教育（隨診教育）以及家庭和看護(hù)人員教育［50］。主要內(nèi)容包括： （1）過敏知識的普及，讓患兒了解AR的病因、 風(fēng)險因素、 疾病進(jìn)程以及潛在危害； （2）告知患兒過敏原檢查的必要性和主要檢測方法； （ 3）指導(dǎo)患兒或監(jiān)護(hù)人如何進(jìn)行良好的環(huán)境控制， 避免接觸或盡可能少接觸過敏原； （4）介紹藥物和免疫治療的療效、 療程和潛在的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒用藥以及治療方案的調(diào)整。2019年07月16日3159
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張攀副主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 這一篇科普本來是想留在后幾篇寫的，畢竟鼻炎的種類很多，過敏性鼻炎只是其中一種，但是今天是世界過敏性疾病日（7月8日），而過敏性鼻炎的患者又特別多，于是就先寫這一篇。 首先說文解字，“過敏”性鼻炎者，過于敏感的鼻炎也，也就是說這個疾病的關(guān)鍵在于人體對過敏原反應(yīng)過于敏感，其實(shí)這個病還有一個更正式的名稱“變應(yīng)性鼻炎”，也就是變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，變態(tài)變態(tài)，并非常態(tài)，就是說人體對變應(yīng)原（過敏原）的反應(yīng)超過正常狀態(tài)，可是因?yàn)椤白儜B(tài)”這個詞這些年比較敏感，各家醫(yī)院在科普時都默默的收回了“變態(tài)”二字，使用“過敏性鼻炎”這個通俗易懂的稱呼。據(jù)說，現(xiàn)在全世界有22%的人有各種各樣的過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、濕疹、過敏性結(jié)膜炎等等，每年在過敏性疾病上的醫(yī)療支出達(dá)幾百億美元。那么這個過敏性疾病又是如何產(chǎn)生的呢？經(jīng)常門診有患者問：我們家從來沒有這個病史，怎么會得這個??？以前好好的，為什么會得這個??？小孩子為什么會得這個病？說實(shí)話，我只知道這個病是由于人體對過敏原產(chǎn)生特殊反應(yīng)而導(dǎo)致。為什么現(xiàn)在會有越來越多的這類患者？我也不知道，不但我不知道，全世界最頂尖的科學(xué)家也不知道，工業(yè)污染是大家最常放在嘴邊的一種猜測，但也沒有被科學(xué)研究完全證實(shí)。 不過沒有做到尋根溯源，并不妨礙我們?nèi)ピ\斷和治療這個疾病。過敏性鼻炎的患者通常有幾大癥狀：鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水涕，有的患者同時還有眼癢、咽喉不過沒有做到尋根溯源，并不妨礙我們?nèi)ピ\斷和治療這個疾病。過敏性鼻炎的患者通常有幾大癥狀：鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水涕，有的患者同時還有眼癢、咽喉癢甚至咳喘等癥狀，有患者會問：那不是結(jié)膜炎、咽喉炎和哮喘么。是的，鼻、咽、喉、氣管、支氣管其實(shí)是同屬于呼吸道，其粘膜結(jié)構(gòu)非常類似，起病原因也類似，所以造成了這些部位過敏性疾病常常交叉發(fā)作，我們這一行有一句俗話“同一個氣道，同一個疾病”。 門診上遇見這些癥狀的患者，通常有兩種處理方式，一種是對于反復(fù)發(fā)作或長期發(fā)作的中重度患者，通常我們會做鼻內(nèi)鏡檢查和過敏原檢測；對于偶然發(fā)作的輕度患者，一般前鼻鏡檢查后給予一些抗過敏口服藥或者外用藥就可以了。那為什么要做過敏原檢測呢？首先鼻炎還是分很多種的，有些種類的鼻炎，比如血管運(yùn)動性鼻炎的癥狀和過敏性鼻炎就很類似，所以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹v要診斷過敏性鼻炎就必須找到過敏原；第二，就和過敏性鼻炎的治療有關(guān)了。 講治療前，先談?wù)劇斑^敏”這個元兇是怎么在體內(nèi)“大鬧天宮”的。首先過敏原（比如空氣中塵螨分泌物）被我們吸入鼻腔，鼻粘膜上的抗體就好比哨兵一樣認(rèn)出這個講治療前，先談?wù)劇斑^敏”這個元兇是怎么在體內(nèi)“大鬧天宮”的。首先過敏原（比如空氣中塵螨分泌物）被我們吸入鼻腔，鼻粘膜上的抗體就好比哨兵一樣認(rèn)出這個偷偷溜進(jìn)人體的小賊，于是喊來了肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞這兩個衛(wèi)兵，衛(wèi)兵們使用“組胺”、“白三烯”這兩種武器對付小賊，這兩個武器在體內(nèi)種種反應(yīng)后可以讓我們流鼻涕（沖洗出“小賊”）；打噴嚏（噴出“小賊”）；同時還喊來嗜酸性細(xì)胞、Th2細(xì)胞等更多的衛(wèi)兵來對付“小賊”，衛(wèi)兵數(shù)量一多鼻腔就阻塞了（鼻粘膜水腫）。 有讀者可能會問：這些反應(yīng)不是很好么？徹底的清理了過敏原這個“小賊”。但關(guān)鍵在于“過”這個字，老祖宗說“過猶不及”，這個免疫反應(yīng)一旦過分了，就給我們帶來無窮的苦惱，鼻子塞、癢、流涕、噴嚏（有些患者還伴發(fā)眼癢、咽部癢、咳嗽），三分錯在過敏原，七分卻要責(zé)怪我們自身的免疫系統(tǒng)。所以有時候，小患者的爺爺奶奶爸爸媽媽會問：我們家小孩是不是“抵抗力”太差了，所以才會得這個過敏性鼻炎，是不是多運(yùn)動就好了。每次遇到這種問題，我都會笑得有點(diǎn)尷尬，我想：我要是說這是因?yàn)槟鷮O子“抵抗力”過強(qiáng)導(dǎo)致的，我將會使用削弱您孫子免疫力的藥物。您會不會打我？當(dāng)然這樣說又過于大白話和簡單化了，應(yīng)該說是使用抑制患者產(chǎn)生過于敏感的免疫反應(yīng)的藥物。 明白了這個病的機(jī)理，再說明治療的手段就容易理解了。第一步，發(fā)作期，戴干凈衛(wèi)生的口罩肯定是有好處的，別的病是病從口入，這個是病從鼻入，減少過敏原吸入肯定有改善作用。第二步，藥物治療，就是前面所說的抑制過敏反應(yīng)藥，包括激素、抗組胺藥、抗白三烯藥以及一些中成藥、鼻腔沖洗等等，但是有一類藥我很不推薦，就是鼻腔減充血劑，這種藥收縮鼻腔血管，一用鼻腔就通氣，但長期使用后患無窮，容易導(dǎo)致藥物性鼻炎。本來國內(nèi)這個藥已經(jīng)很少應(yīng)用了，可是現(xiàn)在代購業(yè)又把這些藥從國外代購回來，比如日本的“某某鼻炎水”國外一般用于急性鼻炎，使用時間很短，代購商把它神話為治療過敏性鼻炎的靈藥，很多患者一用就產(chǎn)生了依賴性。 另一種方法就是免疫治療或者說是脫敏治療，脫敏的治療思路與用藥抑制過敏反應(yīng)不一樣，是給予患者逐步增加的治療性疫苗（過敏原），使患者逐漸對過敏原另一種方法就是免疫治療或者說是脫敏治療，脫敏的治療思路與用藥抑制過敏反應(yīng)不一樣，是給予患者逐步增加的治療性疫苗（過敏原），使患者逐漸對過敏原的反應(yīng)變輕。這個治療方法已經(jīng)有一百的歷史了，包括注射法和舌下法脫敏，理論和實(shí)踐上可以治愈大多數(shù)過敏性鼻炎患者。但是這個方法也有兩大缺點(diǎn)，一是“起效慢”，往往兩到三個月以上才能見到療效；二是“時間長”，脫敏治療的時間往往長達(dá)三年。與之相比，用藥雖然不能“根治”，但起效卻快多了，全身用藥的療程也一般在一個月以內(nèi)。其他的方法還有手術(shù)治療，不過這是二線治療了，一般是其他治療方法無效，或者患者拒絕脫敏治療的時候，才會考慮使用。這些在后面的篇章中會詳細(xì)介紹。 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院現(xiàn)在開設(shè)鼻炎專病門診，做到專病專治，精細(xì)化治療，可以現(xiàn)場掛號或揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院微信服務(wù)號預(yù)約“鼻炎專病科”。 我的鼻炎專病門診為揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院周二下午，耳鼻咽喉科專家門診為周四全天：張攀，副主任醫(yī)師，中國中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會揚(yáng)州市耳鼻咽喉專業(yè)委員會委員，從事耳鼻咽喉科專業(yè)二十年，對鼻炎的用藥治療、脫敏治療、手術(shù)治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾在北京同仁醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，擁有四級（最高級別）鼻內(nèi)鏡手術(shù)資質(zhì)，從事變應(yīng)性鼻炎免疫診療十五年，曾參與三種變應(yīng)性鼻炎新藥的開發(fā)研究。2019年07月09日2086
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 兒童過敏性鼻炎（AR），也稱兒童變應(yīng)性鼻炎，已經(jīng)成為兒童主要的呼吸道炎性疾病，發(fā)病率高。治療需要防治結(jié)合，防治原則包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。兒童AR的防治應(yīng)采取階梯治療模式。避免接觸過敏原 室外過敏原不能完全避免，室內(nèi)過敏原則可以避免。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)過敏原的AR患兒，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸過敏原。對花粉過敏的AR患兒，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。藥物治療：輕度間歇性兒童AR采取抗組胺藥物治療，中-重度間歇性和持續(xù)性兒童AR采取鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物或（和）白三烯受體拮抗劑聯(lián)合用藥。1．抗組胺藥物1.1 口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為兒童AR的一線治療藥物，臨床推薦用于兒童患者的治療。這類藥物起效快速，持續(xù)作用時間較長，能顯著改善鼻癢、噴嚏和流涕等鼻部癥狀，對合并眼部癥狀也有效，改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。5歲以下年幼兒童推薦使用糖漿。 目前，臨床上兒童AR常用的口服二代抗組胺藥物為氯雷他定及西替利嗪。第二代口服抗組胺藥能有效控制輕度和一部分中-重度間歇性兒童AR。對于嚴(yán)重的、持續(xù)性發(fā)病的患兒，可與鼻用激素聯(lián)用。抗組胺藥物不但可以治療過敏性疾病，還能減少呼吸道病毒感染和喘鳴次數(shù)，在哮喘的二級預(yù)防中有非常重要的作用。伴有濕疹、眼部過敏癥狀的患兒更適用口服抗組胺藥治療。1.2 鼻用抗組胺藥 ：藥物起效快，臨床上季節(jié)性、常年性、間歇性發(fā)作的患兒可使用該類藥物。2．鼻用糖皮質(zhì)激素： 糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài)。鼻用糖皮質(zhì)激素是兒童AR的一線治療藥物，對兒童AR 患者的大多數(shù)鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，主要用于中重度兒童AR。中重度間歇性兒童AR使用鼻用糖皮質(zhì)激素的每個療程原則上不少于2周；中重度持續(xù)性兒童AR聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥每個療程4周以上。3.白三烯受體拮抗劑：選擇性地與半胱氨酸白三烯受體結(jié)合，通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物活性而發(fā)揮作用，更為適用于學(xué)齡前期鼻塞較重的患兒。對于中重度AR患兒，白三烯受體拮抗劑可作為聯(lián)合用藥，特別是與鼻用糖皮質(zhì)激素一起使用。一部分并發(fā)哮喘的患兒可受益于此藥。4.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：為兒童AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。其中，色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對緩解兒童AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果。5.減充血劑 ：對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期局部使用減充血劑，連續(xù)使用不超過1周。臨床不推薦口服減充血劑（偽麻黃堿等）常規(guī)治療AR。鼻腔沖洗 鼻腔鹽水或海水沖洗是一種安全、方便的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療，更適用于嬰幼兒，一般在其他鼻用藥物之前使用。使用生理鹽水或高滲鹽水或海水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物、過敏原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。免疫治療 該療法是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗），誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，使患者在再次接觸相應(yīng)過敏原時癥狀明顯減輕，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療應(yīng)選擇具有明確AR病史、變應(yīng)原陽性的患者，即變應(yīng)原誘導(dǎo)的AR患者。 免疫治療具有改變自然病程、控制癥狀、減少用藥、減少哮喘等并發(fā)癥、預(yù)防過敏原種類增加的優(yōu)點(diǎn)。不足之處在于：費(fèi)用高、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、處置頻率高、起效慢。 舌下免疫治療是一種經(jīng)口腔黏膜給予過敏原疫苗，使患者逐漸實(shí)現(xiàn)免疫耐受的特異性免疫治療方法。大量國內(nèi)外臨床研究以及系統(tǒng)評價和薈萃分析證實(shí)了其對AR和哮喘的療效及安全性。2019年07月07日2123
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李勇主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 2018年1月5日，最新一期發(fā)表的《科學(xué)》（Science）雜志以“腸道菌群與癌癥”作封面，且三篇研究同期發(fā)表，分別從不同的方面證實(shí)了腸道菌群對于免疫治療的重要作用。對此，佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)系Christian Jobin教授撰文稱，微生物有望革新精準(zhǔn)療法。2個月前，《科學(xué)》雜志發(fā)布了兩篇揭示腸道細(xì)菌可影響腫瘤免疫治療效果的文章，第一次在人體上證明腸道菌群可影響腫瘤免疫治療的效果。這一成果曾在醫(yī)療圈內(nèi)人的朋友圈風(fēng)靡一時。這兩篇研究分別來自于法國古斯塔夫·魯西腫瘤研究所和MD安德森癌癥中心。現(xiàn)代科學(xué)證實(shí)了中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》上所說的“肺與大腸”相表里。隨著益生菌研究深入，發(fā)現(xiàn)腸道益生菌與全身免疫疾病有密切聯(lián)系，李勇主任團(tuán)隊(duì)近期致力于益生菌與過敏性鼻炎直接關(guān)系的研究，目前已有文章可以證實(shí)益生菌與鼻炎的發(fā)病機(jī)制、Th1/Th2平衡、以及治療療效之間有著較強(qiáng)的聯(lián)系，綜述已發(fā)表在《中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志》，受到各位專家的高度關(guān)注。2018年09月11日10761
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劉長山主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 立秋后，隨著天氣轉(zhuǎn)涼，過敏性疾病的就診量明顯增多。舉例1. 6歲的小明，近兩年立秋后出現(xiàn)打噴嚏、流清水鼻涕、揉鼻子、揉眼、鼻塞的癥狀，每天起床后噴嚏、流涕不止，需用1包多面巾紙，而且晚上鼻塞嚴(yán)重，入睡困難，癥狀從秋涼后一直持續(xù)到11月上旬，而且間斷有咳嗽、喘息發(fā)作，活動后胸悶、憋氣。小明幾個月時濕疹重，父母都患有過敏性鼻炎。小明是不是患了過敏性鼻炎？是不是有哮喘？兒童常見過敏性疾病有哪些？患病率情況？小明是典型的過敏性鼻炎，并且有哮喘病在兒童過敏性疾病包括胃腸道過敏癥狀、特應(yīng)性皮炎（異位性皮炎、濕疹）、過敏性鼻炎、哮喘以及食物過敏等。這些疾病在不同年齡的兒童患病率各有側(cè)重，在小嬰兒多為消化道癥狀，如腸絞痛、大便中有血絲等以及特應(yīng)性皮炎，1-2歲后逐漸出現(xiàn)過敏性鼻炎和哮喘，年長兒鼻炎、哮喘更常見，這即所謂過敏進(jìn)程。目前在我國特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎兒童患病率，均超過10%，有的地區(qū)超過20%，兒童哮喘8年前為3.02%、天津?yàn)?.78%，現(xiàn)在還要上升，兒童食物過敏約5%。過敏性疾病已是困擾兒童生活學(xué)習(xí)的主要疾病。舉例2 小明的弟弟小亮2個月，近10余天，每天夜間哭鬧不止，間斷發(fā)作，常常持續(xù)數(shù)小時，大便帶有血絲，小亮系足月順產(chǎn)，配方奶喂養(yǎng)，面部濕疹較多。到醫(yī)院后，醫(yī)生診斷為腸絞痛，考慮是牛奶過敏，停原用配方奶改用氨基酸奶粉，癥狀消失。檢測血清過敏原，證實(shí)診斷。過敏性疾病的識別小亮的例子說明要識別，即及時診斷過敏性疾病。如何識別包括：1.依據(jù)過敏性疾病的癥狀2.有無接觸過敏原后癥狀加重的病史如小明秋季鼻炎和喘息的癥狀可能與接觸秋季草粉過敏有關(guān)，小亮接觸的配方奶中的牛奶蛋白。還有聞到異常氣味，如油漆味、花露水、香水、電蚊香等等，帶毛的寵物玩偶，家中做衛(wèi)生、掃除時的螨蟲，濕、潮熱如伏天是的霉菌、包括冬季加濕器應(yīng)用后的螨蟲和霉菌等，接觸后鼻炎或哮喘的癥狀加重3.個人過敏史和過敏的家族史 如小明嬰兒期濕疹即為個人過敏史，父母過敏性鼻炎、弟弟牛奶過敏，即為家族史4.過敏原的檢測：包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清過敏原特異性IgE 檢測和皮膚斑貼試驗(yàn)等方法。5.治療的反應(yīng)性：過敏性疾病大多對治療有反應(yīng)，但容易復(fù)發(fā)。哮喘、鼻炎給與治療后癥狀明顯控制和改善，也說明是這類疾病舉例3 小明在去年過敏性鼻炎和哮喘發(fā)病時，查血清過敏原特異性IgE檢測，草粉組合3級、蒿草4級、牛奶2級、雞蛋1級，如何解讀，是不是忌食牛奶和雞蛋？過敏性疾病識別的誤區(qū)有過敏性癥狀，但過敏原檢測陰性。過敏原檢測陰性，不足以否定過敏性疾病，要結(jié)合癥狀、過敏原接觸后的表現(xiàn)、家族和個人過敏史，治療反應(yīng)等綜合分析。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)受實(shí)驗(yàn)前應(yīng)用藥物的影響；血清過敏原特異性IgE 在幼兒可能陰性。需過敏或哮喘?？漆t(yī)生協(xié)助判斷2.過敏原陽性，無過敏癥狀如某些食物血清特異性IgE 陽性，要結(jié)合病史癥狀綜合分析。很多患兒家屬，包括非?？漆t(yī)生看到過敏原檢測報告中雞蛋、牛奶陽性就讓孩子忌食這些食物，不一定正確。向小明雞蛋和牛奶特異性IgE陽性，但級別不高，而他已經(jīng)6歲了，一直吃雞蛋和牛奶，沒有其它癥狀，且鼻炎和喘息多發(fā)生在秋季，過敏原有意義的是草粉、主要是北方地區(qū)常見的蒿草，因而沒有必要忌食雞蛋和牛奶。3.要用規(guī)范地過敏原檢測方法。過敏原檢測方法有許多。我們討論的過敏性疾病如兒童哮喘、過敏性鼻炎主要是IgE介導(dǎo)的過敏性疾病，主要檢測的是血清過敏原的特異性IgE。檢測食物不耐受、雙手握住儀器檢測等方法難以作為這些過敏性疾病的指導(dǎo)。目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)可檢測包括用標(biāo)準(zhǔn)化試劑做的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，而且要在實(shí)驗(yàn)前1-2天禁用抗過敏藥物，還有就是UniCAP法的過敏原檢測。否則，花錢不少，結(jié)果難以判定，甚至誤判。我們見過許多年長兒，根據(jù)不規(guī)范的過敏原檢測報告，忌食多種食物，造成孩子面黃肌瘦、營養(yǎng)不良。過敏原檢測報告最好找過敏?？漆t(yī)師指導(dǎo)解讀。舉例4 小芳10歲，患哮喘8年余，經(jīng)抗哮喘規(guī)范化治療，療效顯著，已2年無哮喘發(fā)作。小芳有嚴(yán)重的牛奶過敏，牛奶特異性IgE檢測6級，數(shù)值>100,任何一點(diǎn)點(diǎn)含牛奶制品都不能食用。因服用黑芝麻糊后，出現(xiàn)過敏性休克，包括嚴(yán)重哮喘發(fā)作，未能及時送醫(yī)搶救而死亡。過敏性疾病危害的認(rèn)識過敏性疾病中，過敏性鼻炎、鼻竇炎，特異性皮炎盡管有的嚴(yán)重影響兒童生活，學(xué)習(xí)，但一般不危及生命，但是重度發(fā)作的哮喘，尤其是過敏原持續(xù)暴露、合并食物過敏者，可危及生命，小芳就是例子。許多家屬、患兒，包括部分醫(yī)生對此認(rèn)識不足。鄧麗君、柯受良、于小洋等都是哮喘發(fā)作而致死的。加強(qiáng)對哮喘等過敏性疾病知識的了解，積極查找過過敏因素，堅(jiān)持醫(yī)生指導(dǎo)下的規(guī)范治療是預(yù)防悲劇發(fā)生的必要手段。如何應(yīng)對過敏性疾病先識別診斷清楚有過敏疾病的癥狀，尤其是季節(jié)性強(qiáng)，明顯與過敏原相關(guān)，臨床癥狀典型者，找過敏?？漆t(yī)師確診，檢測過敏原是非常必要的。年幼兒的氣傳過敏原陽性，如塵螨、霉菌、樹木和草花粉、動物毛屑，蟑螂碎屑等都非常有意義。食物過敏原陽性一定要結(jié)合病史，看有無與陽性食物相關(guān)的病史，必要時要由?？漆t(yī)師進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)確診，兒童正是生長發(fā)育的黃金時期，不可以僅憑一張檢驗(yàn)報告就忌食。2.提高治療的依從性過敏性疾病大多是慢性長期的疾病，有體質(zhì)的特應(yīng)性，即是所謂的過敏體質(zhì)，藥物治療的療程大多較長，而有的如哮喘風(fēng)險很高，需要家屬配合，患兒、家屬對疾病的認(rèn)知程度是治療的依從性的關(guān)鍵，所以向哮喘病的治療多稱之為管理，而非簡單治療。3.病因治療過敏性疾病的病因治療就是脫敏療法。包括皮下注射脫敏和舌下含服脫敏治療，療程大多為3年，可以明顯緩解癥狀，尤其過敏性鼻炎的癥狀，減少藥物治療的藥量。目前成熟開展的有塵螨脫敏治療。目前，對于6歲以上的兒童，已有針對過敏性疾病如哮喘重癥，或合并嚴(yán)重鼻炎癥狀，或嚴(yán)重濕疹癥狀者，可用抗IgE 藥物的精準(zhǔn)治療，可收到較好療效，也是我們看到了過敏性疾病治愈的曙光。2018年08月15日3697
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