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潘家華主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒科 兒童過敏鼻炎的診斷和治療原則兒童過敏鼻炎對兒童的危害很大。 首先對生活質量有影響，如鼻塞、打噴嚏、流鼻涕，影響睡眠，影響日?；顒?，其次，會影響學習成績，不斷出現(xiàn)的癥狀影響孩子注意力，造成聽課效率下降，第三，如果孩子有哮喘，會影響或加重哮喘病情，使哮喘控制不佳。 典型的過敏性鼻炎的表現(xiàn)相對比較簡單，如鼻塞、流鼻涕、鼻子癢、打噴嚏等。少數(shù)患兒因鼻竇炎、頭疼被誤診為腦炎，有的小孩夜間鼻子出血，倒流入味在吐出來，被誤認為消化道出血，還有的小孩老是清嗓子，被誤認為是多發(fā)性抽動癥，給予錯誤的治療。特別是很多孩子因為鼻涕倒流引起慢性咳嗽，被誤診為咳嗽變異性哮喘，治療效果不佳，鼻炎加重發(fā)展成鼻竇炎，甚至腺樣體肥大，嚴重影響睡眠，做了手術后暫時好轉，時間不長，癥狀再次復發(fā)。哪些鼻炎要治療呢？應該按照病情的輕重及癥狀是否持續(xù)來決定要不要系統(tǒng)治療。一般來講，鼻炎癥狀不影響睡眠，不影響生活，不影響運動，不影響社交，不影響學習。 就以回避過敏源為主，不必給予藥物治療或按需給予短期治療。如果對生活、學習、睡眠、社交、運動有影響，就要給予系統(tǒng)治療。如果癥狀是間歇的，其癥狀每周持續(xù)小于4天，總時間小于4周03月22日
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湯小云副主任醫(yī)師 越秀區(qū)兒童醫(yī)院 眼耳鼻喉科 一、國內(nèi)現(xiàn)狀????過敏性鼻炎，又稱變應性鼻炎，指具有過敏體質的患者接觸了過敏原之后，引起鼻粘膜水腫的免疫性疾病，，在兒童群體中發(fā)病率高，常表現(xiàn)為鼻塞、流涕，鼻癢、打噴嚏等癥狀。不僅患者影響其生活質量，還可能導致睡眠障礙、學習能力下降，具有反復發(fā)作的特點，常給人無法根治的感覺，但又不得不就醫(yī)，給患者帶來非常大的煩惱，如果延誤治療，還可引起鼻竇炎,鼻息肉，腺樣體肥大，過敏性結膜炎，甚至引發(fā)哮喘等并發(fā)癥。????近年來，隨著環(huán)境污染、生活方式改變以及過敏原接觸的增加，兒童過敏性鼻炎的發(fā)病率呈上升趨勢，一線城市發(fā)病率更高。很多常感嘆，為何過去年代鼻炎就那么少，現(xiàn)在卻如此之多。其實，和以下原因有關：二、病因??1.遺傳因素：家族中有過敏性鼻炎、哮喘或濕疹病史患者的，兒童患有過敏性鼻炎可能性顯著增加。??2.環(huán)境因素：隨著經(jīng)濟和城鎮(zhèn)化的發(fā)展，尤其是一線城市，工業(yè)排污和汽車尾氣的增加，空氣污染和過去相比，有明顯加重癥。此外，花粉、塵螨、霉菌、吸煙、毛織物品、寵物皮毛皮屑、甲醛等吸入性過敏原，現(xiàn)代生活中亦有明顯增加，致使過敏性鼻炎患者普遍存在，有部分患者，只要換個好的環(huán)境，發(fā)病率則會明顯減少。??3.飲食因素：現(xiàn)代生活水平已明顯提高，多數(shù)家庭均非常重視兒童的身高及營養(yǎng)健康，大量攝入了雞蛋、牛奶、海鮮、牛肉、羊肉等高蛋白高熱量致敏性食物，而傳統(tǒng)的雞肉、豬肉、蔬菜、水果等非過敏性食物攝入量越來越少，導致身體頻繁出現(xiàn)過敏癥狀。??4.免疫系統(tǒng)異常：過敏性鼻炎是一種超敏反應，當過敏原進入鼻腔后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過度反應，釋放組胺、白三烯等炎癥介質，導致鼻黏膜的炎癥。??5.體質因素：身體素寒、素熱、疳積、體虛、情志異常等均容易引起過敏性鼻炎。三、臨床表現(xiàn)過敏性鼻炎的典型癥狀包括：??1.鼻部癥狀：鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏、鼻鼾。??2.眼部癥狀：部分患者，可能出現(xiàn)眼部癥狀，如眼癢、流淚、結膜充血、白色泡沫狀眼分泌物等。??3.其他癥狀：部分可出現(xiàn)咳嗽、清嗓、咽癢、嗅覺減退，睡眠障礙、注意力不集中等。?四、診斷與檢查????兒童過敏性鼻炎的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及以下輔助檢查：??1.前鼻鏡檢查：通過前鼻鏡可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻道有清水樣分泌物，后期可因感染或上火因素，轉為黃色或膿性分泌物。??2.過敏原檢測：??1）皮膚點刺試驗：是通過皮膚對過敏原的反應來判斷，將少量高度純化的致敏原液體滴于患者前臂、再用點刺針輕輕刺入皮膚表層，如患者對該過敏原過敏，則會于十五分鐘內(nèi)在點刺部位出現(xiàn)類似蚊蟲叮咬的紅暈，根據(jù)紅暈的程度或風團的大小，可評估受試者對相應過敏原的過敏程度，可較快知道檢驗結果。如有過敏性休克病史、哮喘發(fā)作期、嚴重急性炎癥和發(fā)熱性疾病等，應避免進行皮膚試驗，在進行過敏原皮膚實驗前需停用抗過敏藥物，長期服用抗過敏藥物，可能會有假陰性表現(xiàn)。??2）血液檢測：血清過敏原檢測是通過抽血檢查直接測定血清中特異性IgE，以確定各種過敏原的敏感性。是目前臨床上使用較為普遍、效果比較顯著的檢測方法，能夠有效檢查出兒童的過敏原和過敏的嚴重程度。適用于：a、有過敏癥狀（如鼻炎、哮喘、濕疹等）但不確定過敏原者；b、無法進行皮膚點刺測試者（如皮膚條件不佳或正在服用抗組胺藥）；c、兒童對皮膚測試有恐懼不合作的。3.電子鼻咽鏡檢查：用于觀察鼻腔粘膜、鼻甲、鼻道情況，及排除鼻部其他疾病，如鼻息肉、鼻竇炎、腺樣體肥大等。五、治療方法????過敏性鼻炎的最大特點是容易反復發(fā)作，要想真正治愈，則必須做到防治結合，標本兼治；即控制病發(fā)癥狀、改善體質，并預防接觸過敏原。具體治療方法包括：?1.避免過敏原：??減少或避免各種過敏原，如居家時，搞好家庭衛(wèi)生，清除塵螨、蟑螂、甲醛等，避免接觸毛織物品或者寵物；戶外活動時，盡量佩戴口罩，避免塵螨花粉吸入。飲食方面，少食雞蛋牛奶海鮮牛肉等易敏食品，為了避免盲目忌口，可進行過敏原檢測，確定過敏原。2.藥物治療：??1）抗組胺藥：如西替利嗪、氯雷他定，酮替芬等，可緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等過敏癥狀。??2）鼻用糖皮質激素：如布地奈德、糠酸莫米松，糠酸氟地卡松，丙酸氟地卡松等，是控制鼻部炎癥的首選藥物。??3）白三烯受體拮抗劑：如孟魯司特等，可緩解鼻炎，尤其是伴有哮喘者。??4）減輕粘膜充血劑：如羥甲唑啉，萘甲唑啉等，可快速緩解鼻塞，但不宜長期使用。3.免疫治療??脫敏治療：也稱為過敏原特異性免疫治療，是一種用于治療過敏性疾病的方法。它通過逐步增加患者對過敏原的接觸量，幫助免疫系統(tǒng)逐漸適應，從而減少或消除過敏反應。脫敏治療通常用于治療由花粉、塵螨、寵物皮屑、霉菌和某些昆蟲叮咬等引起的過敏癥狀。目前有兩種治療方法：1）、皮下免疫治療：??即通過注射的方式將過敏原提取物注入患者皮下。??-治療分為兩個階段：a初始階段，每周注射1次，一般3到6個月；b維持階段，每2到4周注射一次，通常需要持續(xù)3-5年。2）、舌下免疫治療：??即將過敏原提取物以滴劑或片劑的形式置于舌下，每天用藥1次，含服1-2分鐘待其吸收后吞咽。用藥后至少30分鐘避免飲食喝水，確保藥物充分吸收。優(yōu)點是患者可以在家中自行使用，但需要定期隨訪，治療周期通常為3-5年。4.手術治療??過敏性鼻炎的手術治療通常是在藥物治療和免疫治療效果不佳，或者患者存在明顯的解剖結構異常（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等）時考慮的一種治療選擇。手術的主要目的是改善鼻腔通氣、減輕癥狀，但并不能根治過敏本身，手術后仍需堅持藥物治療。主要包括以下手術：a、下鼻甲減容術（激光或微波治療、射頻消融術、下鼻甲部分切除術），b、鼻中隔矯正術，c、鼻息肉切除術，d、后鼻神經(jīng)切斷術，e、鼻竇開放術等，f、腺樣體切除術。?5.中醫(yī)中藥治療?????過敏性鼻炎在中醫(yī)中屬于“鼻鼽”范疇，認為其發(fā)病與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以及外感風邪、寒邪或熱邪有關。?????兒童的生理特點是“肝常有余，脾常不足”：兒童生機蓬勃，肝氣旺盛，但調(diào)節(jié)能力較弱，容易出現(xiàn)肝氣過亢或肝火旺盛的表現(xiàn)；脾主運化，負責消化食物、吸收營養(yǎng)。兒童脾胃，易受飲食不節(jié)、外邪侵襲的影響，導致脾虛；脾虛日久，亦致肺虛，兒童臟腑嬌嫩，行氣未充，肺氣不足情況較為常見。肺主呼吸，腎主納氣，兩者配合，共同完成呼吸。?????兒童容易偏食、暴飲暴食，常食辛辣煎炸，肥甘厚膩之品，不注重飲食均衡，容易導致積食上火、體質敏感，傷及肺脾腎，常見的證型有：肺氣虛寒，脾胃虛弱，腎陽不足，外感風邪等，須辨證論治，選方調(diào)理。????“急則治其標，緩則治其本”，西藥能快速緩解癥狀，但難改變過敏體質，難防止過敏性鼻炎復發(fā)，要徹底根治，避免復發(fā)，則須在避開過敏原的同時，結合中醫(yī)中藥，調(diào)理身體，增強體質。中西醫(yī)結合，更能有效治愈過敏性鼻炎。????過敏性鼻炎其他輔助治療有，負壓洗鼻，鼻壓縮霧化，蒸汽吸入，針灸治療，電針治療，艾灸治療，推拿按摩，紅外線理療，激光理療，空氣凈化，飲食調(diào)理，心理調(diào)節(jié)，運動鍛煉等。03月08日56
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 常見塵螨過敏性疾病及其治療方法塵螨可引起多種過敏性疾病，其中最常見的是過敏性哮喘、過敏性鼻炎，還有特應性皮炎、慢性蕁麻疹、過敏性結膜炎等。此外，塵螨能夠侵襲并寄生于人體內(nèi)從胃腸道到肺的各個組織器官，引發(fā)肺螨癥、腸螨癥、尿螨癥、陰道螨癥、外耳道螨癥等。臨床治療塵螨過敏的方法主要是三種：藥物治療、脫敏治療和“隔離”過敏原。常用于治療過敏的藥物有：抗組胺藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗白三烯藥物。脫敏治療：是通過給病人連續(xù)注射或通過其他途徑給予誘導其過敏反應的過敏原，并逐漸遞增劑量，從而增強患者對此類變應原的耐受性，達到減輕或消除癥狀的目的?！案綦x”過敏原：就是盡量避免與過敏原接觸，絕大多數(shù)情況下，人們是做不到完全與過敏原“隔離”的，但是可以盡量減少生活環(huán)境中塵螨的存在。家庭塵螨的控制目標是：減少活塵螨的總量；降低塵螨過敏原的水平；減少人對塵螨及其過敏原的暴露。怎樣防控家庭塵螨？塵螨孳生的主要條件是合適的溫度、適宜的濕度、食物和氧氣。日常生活中防控塵螨也主要從這幾個方面著手。1.暴曬或冷凍最適合塵螨發(fā)育的環(huán)境溫度是20℃~25℃，當環(huán)境溫度上升至50℃以上時，或低于10℃時，塵螨就難以長期存活。太陽好的時候，將需要除螨的物品放在日光下暴曬，或放入一個黑塑料袋中扎緊袋口暴曬，可使物品相對濕度下降而溫度上升，促使塵螨因高溫和脫水而死亡，這是一種有效的控制方法，既簡單又安全。小物件，比如孩子的玩具放在冰箱里冷凍，可滅殺塵螨。北方在寒冷季節(jié)，將床墊和枕頭在室外放置?24小時，也是一個推薦的殺螨方法。在溫度低于–23℃時，塵螨體內(nèi)的水分就會形成冰晶而導致其死亡，在–20℃放置30分鐘，塵螨死亡率為100%。2.通風換氣塵螨理性的生存、發(fā)育相對濕度為70%~75%。塵螨必須從環(huán)境周圍獲取足夠的水分才能得以存活和繁衍，因此，將相對濕度控制在50%以下是控制塵螨最常用的方法。試驗表明，在相對濕度40%～50%、溫度25～34℃的環(huán)境中，成年螨會在5～11天內(nèi)脫水死亡?？刂骗h(huán)境濕度，居室應經(jīng)常通風換氣，在安裝空調(diào)并鋪設地毯的房間，應特別注意居室的通風、換氣。3.真空存儲塵螨自身沒有完整的呼吸系統(tǒng)，也沒有與外界相通的氣門，它們依賴外界的氧氣生活，生長代謝過程中產(chǎn)生二氧化碳。因此，在沒有氧氣的空間，塵螨是無法存活的。對于需要較長時間儲存的衣物，可以用抽真空的收納袋存儲，沒有了空氣，螨蟲就不能生存。4.定期清掃衛(wèi)生塵螨以粉末性物質為食，如人和動物皮屑、面粉、棉籽餅和真菌等。不給螨蟲提供食物，這一點不可能徹底做到。人體每時每刻都在代謝，人體碎屑可是螨蟲的美食，不可能徹底杜絕。但通過勤洗勤換衣物、床單被罩、沙發(fā)墊等居家用品，能有效減少螨蟲的食物。普通洗衣粉在25度和至少浸泡5分鐘?的條件下，可去除絕大多數(shù)塵螨，我們平時的洗滌就可以輕易地做到這些。每周用55度及以上的熱水洗滌可殺死塵螨和去掉絕大多數(shù)塵螨過敏原，一般的滾筒洗衣機都可以做到。食糖、干果、蜜餞等甜食品的儲存時間不要太長，在食用甜食制品之前，要認真辨別儲藏容器中是否有小白點樣生物爬動，對于盛裝糖品的容器要定期進行徹底清洗和烘干。有嬰幼兒、兒童的家庭，盡量不要把餅干容器放在床邊，謹防塵螨爬到床上“叮咬”孩子嬌嫩的皮膚。塵螨具有強大的繁殖能力，控制室內(nèi)螨孳生的措施必須全面實施、經(jīng)常實施，否則當足夠的食物和適宜的微環(huán)境存在時，剩余活螨可以很快繁衍為一個龐大的群體。2024年01月23日962
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顧美珍主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 大家好，今天和大家聊聊關于過敏性鼻炎孩子的護理。目前兒童過敏性鼻炎的患病率迅速增加，引起了大家廣泛的關注，并且呈上升趨勢。過敏性鼻炎在中醫(yī)學屬于鼻咽范疇，可有肺氣虛寒、肺脾氣虛、腎陽不足、肺經(jīng)服熱等癥型。中醫(yī)來講，鼻炎的發(fā)病根源不僅在于鼻，與肺、脾、腎亦密切相關。鼻為肺之外竅，是人體的九竅之一，脾肺氣虛不足以抵御外邪，最有可能引起鼻炎。通過經(jīng)絡的聯(lián)系，鼻與脾炎密切相關。中醫(yī)認為四季脾旺不受邪，即脾胃功能強的人，抵抗力強，不易生病。脾胃虛的小兒特別容易患感冒，表現(xiàn)為面色微黃，鼻量有青筋，身體瘦小，食欲減退，睡眠不安。 常有腹瀉，調(diào)理脾胃的關鍵是合理喂養(yǎng)，藥物只是輔助。對脾胃虛弱的孩子可以喝粥養(yǎng)胃，主要食材以選擇健脾異味為主，例如小米、燕麥、薏米、山藥、南瓜、紅棗等。小米粥最陽脾氣，可以加點健脾益氣的食材，比如蓮子、芡實、山藥等，滋補脾胃。補脾其實也可以平補的，比如用淮山藥、蓮子肉、薏苡仁、芡實，這些都是平和的，可作為基礎方可適當加一點白術、黨參等補脾氣滯脾?；蛘呒由蠀⒌亍⑸成?、麥冬等養(yǎng)陰潤燥制品，在你無法區(qū)分的情況下平補就可以了。比如紅棗小米粥適用。 用于消化不良伴有夜食的脾虛小2023年07月12日944
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朱莉娜主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 特需門診（明醫(yī)館） 孩子有一年多的時間一直患有過敏性鼻炎，并且無論感冒與否，都有很多鼻涕、咳嗽等癥狀。后來，我們一家去了一次三亞，并堅持每天對孩子進行一些方法以提高他的抵抗力，孩子的癥狀終于有所改善，現(xiàn)在已經(jīng)很久沒流鼻涕了，也沒有感冒。我覺得提高孩子的抵抗力是十分重要的。我從以下幾個方面進行了努力。首先，我每天觀察孩子的舌苔是否發(fā)白。健康的孩子的舌苔是紅色的。如果舌苔發(fā)白，感冒就快到了。我們會每隔幾天給孩子喝一些煮湯（用蘋果、山楂、紅棗熬的），這個湯可以促進消化和健脾，根據(jù)中醫(yī)理論，健脾胃就能改善身體狀況。其次，我們每隔一天讓孩子泡腳30分鐘，使用的配方是蔥頭、花椒、生姜、艾草和陳皮，像煲湯一樣燉煮。這幾種材料一起起到了驅寒和去濕的作用，對孩子十分有益。另外，每晚睡前我們一定會順時針揉孩子的肚子50次。小孩子的腸胃很脆弱，揉肚子時要輕柔，不能用力。慢慢揉可以改善孩子的大便，減少體內(nèi)毒素。另外，每晚也會按摩孩子的背部兩次，有時候會聽到響聲。背上脊柱兩側有許多穴位，每天按摩可以增加孩子的陽氣，陽氣充足就不容易生病。最后，運動也是很重要的。每天孩子放學后必須在外面玩一個半小時才能回家。有空就會帶孩子出去玩，少呆在家里。這些方法并不能立竿見影，需要長期堅持。之前我也曾面對孩子一直吃藥卻不見好轉的情況，同時又擔心藥物對孩子的腎和肝有害，有點感到急于求成。無論是網(wǎng)上的治療鼻炎的方法，我都試了一遍。幸好我堅持下來，現(xiàn)在孩子很少感冒，鼻炎也完全好了。此外，為了提高孩子的抵抗力，我之前也給孩子吃過益生菌、維生素和鈣片等。但是，會發(fā)現(xiàn)這些方法只是暫時起到效果，并不能從根本上解決問題。如果有像我們家孩子一樣經(jīng)常感冒、病程周期長、患有過敏性鼻炎的孩子，你們也可以嘗試一下。希望對大家有所幫助。祝愿世界上的寶寶們都健康成長！2023年07月08日198
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胡競敏主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 這位居民朋友問到主任您好，請問一歲的寶寶過敏性鼻炎有什么辦法嗎？因為咱寶寶太小了，現(xiàn)在目前來說對低齡這種，呃，嬰幼娃呢，過敏性鼻炎目前來說主要治療方式還是一些鹽水，鹽鹽水沖洗，就是一些往鼻腔噴霧，鹽水噴霧，平時呢，還要尋找致敏源，孩子一歲寶寶過敏性鼻炎很多時候有他沒有辦法，濕疹很多孩子也有濕，小時候可能幾個月他就有濕疹，腹瀉這種情況，平時看看寶寶，嗯，你周圍呆一個環(huán)境，環(huán)境的防護很重要，看寶寶在什么樣的環(huán)境中癥狀更明顯，有沒有寵物呀，青斑環(huán)境呀，花草呀，這種情況環(huán)境的防護，另外治療呢，還是局部的鼻腔沖洗鹽水啊，鹽鹽水，嗯，用鹽水噴霧吧，太小沖洗不了，噴霧就可以。其他藥物目前來說也。 這個寶寶治療藥物還是有效蠻有限的啊，使用起來還是蠻還是蠻有限的啊，感謝主任的回答，那我們再來看下一位居民朋友問的問題。 這位親人朋友問。2023年02月14日51
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 變應性鼻炎（AR）是特應性個體暴露于過敏原（變應原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。近年來兒童AR患病率明顯上升，嚴重影響患兒的生活質量，造成了很大的疾病負擔。本刊于2011年發(fā)表了《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》，對提高兒童AR的認識、規(guī)范臨床診療發(fā)揮了較大的作用。隨著研究的不斷發(fā)展，對兒童AR的認識也在不斷深入，為進一步滿足臨床工作的需要，本刊編委會組織專家對該指南進行了大幅度修訂，新增了流行病學、發(fā)病機制、鑒別診斷等內(nèi)容，在治療方面為臨床醫(yī)生提供了更多高質量的循證醫(yī)學證據(jù)，旨在促進兒童AR的規(guī)范化診斷和治療。本指南適用于2~18歲的AR患者。02流行病學兒童AR、變應性哮喘（本文簡稱哮喘）等變態(tài)反應性疾病患病率的迅速增加引起了全球的關注。國際兒童哮喘和變態(tài)反應研究顯示：AR自報患病率在6~7歲兒童中平均為8.5%，在13~14歲兒童中平均為14.6%，不同國家和地區(qū)之間存在顯著差異。我國部分地區(qū)的流行病學研究顯示，兒童AR自報患病率為18.10%~49.68%，確診患病率為10.80%~21.09%，并呈增長趨勢。AR的發(fā)病與環(huán)境因素直接相關，不同地區(qū)的過敏原也有所不同。我國各地區(qū)環(huán)境因素、氣候因素及經(jīng)濟水平等差距較大，吸入過敏原的構成差異明顯?，F(xiàn)有國內(nèi)兒童AR過敏原譜的研究多為單中心報道，較為分散，缺少全國性數(shù)據(jù)。新近的臨床資料顯示，不同年齡段和性別的兒童過敏原陽性率存在差異。北京地區(qū)兒童常見吸入過敏原為塵螨、真菌、雜草花粉和動物毛等；北方（西北和東北）地區(qū)主要過敏原為雜草花粉；南方（華東、華中和華南）地區(qū)過敏原以粉塵螨和屋塵螨為主。近年來，飼養(yǎng)寵物導致兒童對貓毛和狗毛過敏、以及某些食物過敏原與花粉過敏原之間存在交叉抗原性的問題也受到關注。與生活在城市的兒童相比，生活在農(nóng)村或農(nóng)場的兒童AR發(fā)生率較低，這與過敏原的暴露及環(huán)境中的內(nèi)毒素水平密切相關。AR的遺傳特征較為明顯，父母罹患變應性疾病會增加兒童AR的發(fā)病風險。我國在兒童AR衛(wèi)生經(jīng)濟學方面還無相關研究數(shù)據(jù)。在美國，兒童AR導致的直接和間接費用每年約為248億美元。一份來自韓國國家健康保險局的報告顯示，18歲以下兒童每年接受AR治療的醫(yī)療費用在10年間從5000萬美元增加到1.317億美元。隨著變態(tài)反應進程，各種伴隨疾病的患病率也有相應變化，導致AR醫(yī)療花費不僅有直接費用，還包括合并哮喘和鼻竇炎等疾病的進一步經(jīng)濟負擔。03發(fā)病機制兒童與成人AR發(fā)病的免疫病理學機制基本相同，主要是吸入過敏原在鼻腔黏膜局部引發(fā)的由IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應（圖1）。當特應性個體暴露于吸入過敏原時，過敏原在鼻黏膜局部被樹突狀細胞捕獲和處理后，提呈給次級淋巴器官的初始T細胞，分化為2型濾泡輔助型T細胞（Tfh2細胞）或2型輔助性T細胞（Th2細胞）。其中Tfh2細胞在淋巴濾泡產(chǎn)生白細胞介素（IL）-4和IL-13，誘導B細胞發(fā)生抗體類別轉換，產(chǎn)生過敏原特異性IgE（sIgE）。sIgE通過循環(huán)系統(tǒng)到達鼻黏膜，與局部肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的高親和力受體（FcεRI）結合，使機體處于致敏狀態(tài)。當致敏機體再次暴露于同一過敏原時，過敏原與錨定在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的sIgE結合，導致細胞脫顆粒釋放組胺、白三烯和血小板活化因子等炎性介質，誘發(fā)包括血管擴張與通透性增加、血管內(nèi)容物滲出、黏液產(chǎn)生、感覺神經(jīng)刺激及炎性細胞向鼻黏膜局部趨化聚集等一系列的病理反應，引起AR臨床癥狀。圖1變應性鼻炎發(fā)病機制模式圖 B為B細胞；DC為樹突狀細胞；IL為白細胞介素；ILC2為Ⅱ型固有淋巴細胞；IgE為免疫球蛋白E；T為CD4+T細胞；Tfh為濾泡輔助性T細胞；Th2為2型輔助性T細胞（姚銀、劉爭作圖）研究顯示，除上述獲得性免疫外，先天性免疫也參與了AR發(fā)病。具有酶活性的過敏原可以破壞上皮細胞的緊密連接，使得過敏原更易進入黏膜，激發(fā)獲得性免疫應答。過敏原可誘導鼻黏膜上皮細胞釋放細胞因子胸腺基質淋巴細胞生成素（TSLP）、IL-25和IL-33，直接活化肥大細胞、嗜堿粒細胞和固有淋巴細胞來激活先天性免疫應答。此外，免疫系統(tǒng)和外周甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互影響在AR發(fā)病機制中的作用近年來也備受關注?；蚝铜h(huán)境因素在兒童AR的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。與成人相比，兒童AR受遺傳因素影響的可能性更大。此外，抗生素使用等原因可導致新生兒腸道菌群多樣性下降，與兒童AR的發(fā)生相關。兒童免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，針對過敏原的免疫反應與成人存在一定差異，其可塑性更強，更易被調(diào)控。然而，目前尚無研究系統(tǒng)地比較兒童與成人AR發(fā)病機制及免疫反應的異同，其年齡相關特征還有待進一步研究。04臨床分類關于兒童AR的分類，目前仍主要基于發(fā)病季節(jié)、病程和其對生活質量的影響程度。這些分類和基本臨床分型可被認為是AR的基本表型，目前有關兒童AR內(nèi)在型的研究尚無證據(jù)支持。按過敏原種類分類1.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過敏原。花粉過敏引起的季節(jié)性變應性鼻結膜炎也稱花粉癥。不同地區(qū)季節(jié)性過敏原暴露的時間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。2.常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原。按癥狀發(fā)作時間分類1.間歇性AR：癥狀發(fā)作<4d/周，或<連續(xù)4周。2.持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。按疾病嚴重程度分類1.輕度AR：癥狀較輕，對學習、文體活動和睡眠無明顯影響。2.中-重度AR：癥狀明顯，對學習、文體活動和睡眠造成影響。05診斷兒童AR診斷應依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并具備過敏原檢測中任何一項的陽性結果。癥狀兒童AR癥狀的發(fā)作和持續(xù)時間不盡相同。當鼻塞、流涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏等局部癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項）、每日癥狀持續(xù)或累計1h以上時，可根據(jù)癥狀進行初步診斷。?鼻塞：通常為兒童AR最突出的癥狀，可呈間歇性或持續(xù)性，單側或雙側，輕重程度不一，進食或睡眠時表現(xiàn)明顯。?流涕：大量清水樣涕，有時可不自覺地從前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼兒通常不會擤鼻涕，而表現(xiàn)為反復吸鼻、咳嗽及清嗓等。?鼻癢：常為異物感或蟻行感，患兒可頻繁揉鼻。“變應性敬禮”（allergicsalute）為兒童AR的特殊動作，患兒由于鼻癢、鼻塞等不適癥狀，經(jīng)常用手向上推移鼻尖或鼻翼。?噴嚏：每天可數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次常多于3個，多在晨起、夜晚或接觸過敏原后出現(xiàn)。?其他癥狀：鼻出血是兒童AR另一較為多見的癥狀，可在白天或夜間發(fā)作，多易止，部分患兒以鼻出血為主要癥狀就診。眼癢、眼紅等癥狀也可在患兒中出現(xiàn)，部分同時有濕疹、哮喘等變應性疾病的相關癥狀。低齡患兒的AR癥狀多不典型，可引起食欲下降、喂養(yǎng)困難或睡眠呼吸障礙。此外，一些認知和精神問題也可能與AR相關，包括注意力缺乏、多動和運動能力下降等。體征AR發(fā)作時最主要的體征是雙側鼻黏膜腫脹、蒼白，下鼻甲水腫，鼻腔內(nèi)有多量清水樣分泌物，針對兒童還應注意以下特殊體征。?變應性黑眼圈（allergicshiner）：指眼瞼呈藍黑色，多見于年幼的患兒，由于眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血回流受阻所致；?Dennie-Morgan線（Dennie線）：為下眼瞼皮膚上的新月形皺褶，可能與眼瞼皮膚水腫和血液循環(huán)不良引起的瞼板肌局部缺氧而出現(xiàn)持續(xù)痙攣有關；?變應性皺褶（allergiccrease）：指由于患兒經(jīng)常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)的橫行皺紋；?唇上摩擦痕：為患兒反復摩擦鼻尖與上唇之間的錐形區(qū)域導致的皮損。過敏原檢測?皮膚點刺試驗：具有高敏感性和較高特異性，操作方便，但由于受年齡和配合度的限制，3歲以下兒童的臨床應用具有一定局限性。應注意的是，皮膚點刺試驗結果受某些藥物影響，在檢測前需停用口服抗組胺藥、含抗組胺藥成分的抗感冒藥和中成藥、外用糖皮質激素1周以上。?血清IgE檢測：過敏原sIgE定量檢測具有高特異性和較高敏感性，適用于任何年齡，且不受皮膚條件限制。血清總IgE因易受年齡、寄生蟲感染等多種因素影響，不能單獨作為診斷AR的依據(jù)。過敏原檢測的操作方法和結果判斷標準參見《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》。06鑒別診斷急性鼻炎急性鼻炎亦稱普通感冒，早期可有噴嚏、鼻塞、清水樣涕等癥狀，與間歇性AR的臨床表現(xiàn)相似，全身癥狀較輕，發(fā)熱不明顯或僅有低熱。而流感引發(fā)的急性鼻炎多突然起病，常有咳嗽、流涕或鼻塞癥狀，其主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達39～40℃，伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀。過敏原及病原學檢測有助于鑒別。非變應性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征該病臨床表現(xiàn)與AR難以區(qū)分，但癥狀較重，可伴嗅覺減退。其主要特征是高倍鏡下鼻分泌物嗜酸粒細胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒細胞增多，過敏原檢測為陰性。血管運動性鼻炎其癥狀與兒童AR相似，主要包括鼻塞及清水樣涕，少數(shù)患者亦有噴嚏及鼻癢。誘發(fā)因素包括溫度濕度變化、刺激性氣味及運動等。鼻腔檢查鼻黏膜一般可呈充血或蒼白，外周血和鼻分泌物嗜酸粒細胞數(shù)量正常，過敏原檢測為陰性。鼻竇炎鼻竇炎可與AR有相似的癥狀，如鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、嗅覺減退等，兩者也可能合并存在。但鼻竇炎患兒鼻腔分泌物通常為黏膿性，可伴面部疼痛或壓痛。鼻內(nèi)鏡檢查及必要時的鼻竇CT檢查有助于鼻竇炎的診斷。腦脊液鼻漏兒童腦脊液鼻漏多為先天性，臨床癥狀多表現(xiàn)為單側清水樣涕，量可因頭位變化而改變。鼻漏出液的糖定量或β2轉鐵蛋白檢查有助于鑒別，必要時鼻內(nèi)鏡或影像學檢查可幫助識別漏口位置。抽動障礙指突然、無目的、快速、刻板的肌肉收縮，臨床癥狀多樣，可表現(xiàn)為皺鼻、吸氣、眨眼等，與部分AR患兒癥狀相似。抽動癥狀不由某些物質、藥物或其他醫(yī)療事件引起，鼻腔檢查及過敏原檢測均為陰性。其他疾病兒童先天性后鼻孔閉鎖、鼻腔狹窄、鼻腔異物、鼻中隔偏曲和腺樣體肥大等疾病可引起鼻塞癥狀，也需要與AR進行鑒別。07伴隨疾病哮喘AR是哮喘的發(fā)病危險因素之一，我國約有35%的AR患兒合并哮喘。中-重度AR患兒應常規(guī)評估是否合并哮喘，有效診治AR對哮喘的疾病轉歸具有積極影響。變應性結膜炎變應性結膜炎表現(xiàn)為眼部瘙癢、灼熱感及分泌物增多，重者伴有眼瞼腫脹。AR與變應性結膜炎關系密切，AR患兒中30%～71%可伴發(fā)變應性結膜炎。我國兒童變應性結膜炎中AR的發(fā)生率為61%。慢性鼻竇炎兒童AR常合并慢性鼻竇炎，這可能與鼻黏膜變應性炎癥導致的竇口堵塞、鼻竇通氣引流障礙、分泌物積聚以及合并細菌感染等有關。上氣道咳嗽綜合征AR等鼻部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征，是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。治療時應注意控制鼻部癥狀。特應性皮炎特應性皮炎是AR和/或哮喘的危險因素。特應性皮炎患兒病情加重會增加AR的發(fā)生風險。腺樣體肥大兒童腺樣體肥大和AR均可表現(xiàn)為鼻塞、流涕等癥狀，兩者存在一定相關性。12.4%～21.2%的AR患兒合并腺樣體肥大。腺樣體肥大可以加重AR患兒的癥狀嚴重程度，延長癥狀持續(xù)時間。分泌性中耳炎AR患兒分泌性中耳炎的發(fā)生率為80.3%～93.0%。如伴發(fā)分泌性中耳炎，可參照《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）》進行治療。睡眠呼吸障礙AR與睡眠呼吸障礙有一定關聯(lián)。治療AR可以有效改善患兒睡眠質量，減少白天嗜睡癥狀。08治療AR的治療策略包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，可概括地形容為“防治結合，四位一體”。首先應制定全面的環(huán)境控制計劃，采用綜合性措施進行干預，盡可能避免所有明確的過敏原和刺激物，這對兒童AR的防治尤為重要。兒童AR的治療方法包括對因治療和對癥治療，前者目前主要為過敏原特異性免疫治療（簡稱免疫治療），后者主要為藥物治療。通過規(guī)范化的綜合防治，患兒的各種癥狀可得到長期控制，生活質量可得到顯著改善。對于患兒及其監(jiān)護人應開展有針對性的健康教育，加強疾病管理和隨訪。環(huán)境控制環(huán)境控制的目的是避免或減少接觸過敏原和各種刺激物。環(huán)境控制對兒童比對成人更重要也更有效，許多兒童AR癥狀可以通過環(huán)境控制得以明顯改善。2歲以后對貓狗寵物皮屑嚴重過敏的AR伴哮喘或特應性皮炎患兒不再飼養(yǎng)或遠離寵物后，其過敏癥狀也會明顯改善甚至消失。對春季或秋季花粉嚴重過敏的AR伴哮喘或特應性皮炎患兒從中國北方移居到南方后，其癥狀明顯改善甚至消失；對塵螨、蟑螂或真菌嚴重過敏的AR伴哮喘或特應性皮炎患兒從南方移居到北方（特別是冬季）后，其癥狀顯著改善。農(nóng)村或農(nóng)場生活環(huán)境在一定程度上可減少兒童AR發(fā)病，而城市生活環(huán)境則為兒童AR的發(fā)病危險因素。藥物治療由于兒童生長發(fā)育的特殊性，其生理特點有別于成人。治療兒童AR的藥物種類與成人相同，但藥物在兒童體內(nèi)的代謝和作用特點與成人差別較大。在采用藥物治療時，應注意各類藥物的年齡限制，針對不同年齡患兒選擇合適的劑型和準確的劑量。除療效外，還需重點關注藥物的不良反應及對生長發(fā)育的影響。（一）糖皮質激素糖皮質激素具有顯著的局部抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎癥均有效。其作用機制包括快速效應（非基因組機制）和基因效應（基因組機制），快速效應可在短時間內(nèi)控制急性炎癥，緩解癥狀；基因效應需數(shù)日至數(shù)周起效，可持續(xù)控制炎癥狀態(tài)。鼻用糖皮質激素（簡稱鼻用激素）可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質激素受體而發(fā)揮治療作用，其對AR患者的所有鼻部癥狀均有顯著改善作用，是目前治療兒童AR最有效的藥物。鼻用激素可用于輕度AR和中-重度間歇性AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對于中-重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，癥狀多為輕度。鼻用激素短期治療（療程2~12周）的鼻出血發(fā)生率不到10%，且多為輕度，與安慰劑比較無明顯差異，而長期治療（療程1年以上）的鼻出血發(fā)生率可達20%。掌握正確的鼻腔噴藥方法（如避免朝向鼻中隔噴藥）可以減少鼻出血及鼻中隔穿孔的發(fā)生。鼻用激素長期治療（1年）對兒童的下丘腦-垂體-腎上腺軸和生長發(fā)育總體上無顯著影響，但仍應注意發(fā)生全身不良反應的潛在風險。臨床推薦使用全身生物利用度低的鼻用激素（圖2），注意各類藥物的年齡限制和推薦劑量，治療過程中需注意定期監(jiān)測兒童身高等生長發(fā)育指標。對于AR伴哮喘的患兒，同時使用鼻噴和吸入糖皮質激素時需特別注意不良反應的疊加效應。不推薦鼻腔注射和全身使用糖皮質激素治療兒童AR。圖2?不同種類鼻用糖皮質激素的全身生物利用度（二）抗組胺藥組胺為AR發(fā)病的核心炎性介質。H1抗組胺藥（簡稱抗組胺藥）通過競爭性結合組胺H1受體，抑制其生物學效應，可緩解AR的噴嚏、流涕和鼻癢等癥狀，包括口服和鼻用兩種劑型。口服抗組胺藥分為第一代和第二代，臨床推薦使用第二代口服抗組胺藥，其血腦屏障穿透性低，可減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，鎮(zhèn)靜和嗜睡等不良反應少見，某些藥物具有治療6～11月齡AR或其他變應性疾病患兒的安全性研究證據(jù)。第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，起效較快、持續(xù)時間長，為治療兒童AR的主要藥物。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于2周。對花粉過敏的患兒，推薦在致敏花粉播散前2~4周開始進行預防性治療。第一代口服抗組胺藥具有明顯的抗膽堿能作用、中樞抑制作用及對認知功能的潛在影響，不推薦使用。鼻用抗組胺藥的療效與第二代口服抗組胺藥相當，在鼻塞癥狀的緩解上優(yōu)于口服劑型，且起效快，臨床推薦使用。按推薦劑量每天噴鼻2次，療程不少于2周。不良反應為局部苦感和較少見的鼻部燒灼感、鼻出血等，噴鼻時應注意使用方法，避免朝向鼻中隔噴藥。（三）抗白三烯藥半胱氨酰白三烯是在變態(tài)反應過程中由脂質代謝產(chǎn)生的含有半胱氨?；囊淮箢愔|炎性介質的統(tǒng)稱，其主要病理生理作用是刺激血管平滑肌擴張和血管通透性增加、促進嗜酸粒細胞的趨化和聚集、刺激黏液分泌，是產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的核心炎性介質。白三烯受體拮抗劑可競爭性結合1型半胱氨酰白三烯受體，阻斷白三烯的生物學作用，發(fā)揮拮抗變態(tài)反應的作用。白三烯受體拮抗劑對兒童AR具有重要治療作用，臨床推薦使用。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于4周。白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，尤其在合并哮喘、腺樣體肥大及上氣道咳嗽綜合征的兒童AR患者中推薦使用。單獨評估白三烯受體拮抗劑治療兒童AR的高質量臨床研究較少，參考孟魯司特治療兒童哮喘療程長達48周的兩項研究，結果提示其除了可改善哮喘的臨床癥狀外，對合并的AR也有良好的治療效果和安全性。meta分析顯示，孟魯司特單獨使用對AR患者（包括兒童）的癥狀和生活質量均有明顯改善作用，對夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的效果優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。白三烯受體拮抗劑臨床上治療AR時可以單獨應用，但更常與抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用。白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應較輕微，主要為頭痛、口干等。2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了關于白三烯受體拮抗劑相關神經(jīng)精神事件（如噩夢、非特定性焦慮、睡眠障礙、失眠和易怒等）風險的安全警告，提示在長期治療兒童AR的用藥過程中應加強隨訪觀察，對潛在的不良反應予以足夠重視。（四）肥大細胞膜穩(wěn)定劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑可抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶，使肥大細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增加，鈣離子內(nèi)流減少，從而阻止肥大細胞脫顆粒及其引發(fā)的組胺等炎性介質的釋放。臨床常用藥物有色甘酸鈉、曲尼司特等。色甘酸鈉用于兒童AR治療的主要劑型為鼻噴劑，伴有眼部癥狀時可同時使用滴眼液，適用于2歲以上患者。由于其半衰期短，每天需給藥3~6次。曲尼司特用于兒童AR需按體重計算劑量，每天5mg/kg，分3次口服。肥大細胞膜穩(wěn)定劑起效較慢，不良反應少且輕微，主要有鼻腔刺激或灼熱感、噴嚏、鼻出血、頭痛和胃腸道反應等。（五）減充血劑鼻用減充血劑為α腎上腺素能受體激動劑，可直接刺激血管平滑肌上的α1受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，減輕炎性反應所致的鼻黏膜充血和腫脹，緩解鼻塞癥狀。兒童常用的鼻用減充血劑為羥甲唑啉和賽洛唑啉，可快速緩解鼻塞，但對AR的其他鼻部癥狀無明顯改善作用。濃度過高、療程過長或用藥過頻時易誘發(fā)藥物性鼻炎，或因反跳性鼻黏膜充血導致鼻塞，故臨床上應慎用。對于有嚴重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期使用鼻用減充血劑，6歲以上兒童給藥濃度同成人，3~5歲兒童給藥濃度應減半，連續(xù)使用不超過1周。3歲以下兒童不推薦使用。常見不良反應有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等。臨床不推薦口服減充血劑（偽麻黃堿等）治療AR。（六）抗膽堿能藥抗膽堿能藥通過與毒蕈堿受體（M受體）結合，競爭性阻斷膽堿能神經(jīng)釋放的遞質乙酰膽堿與M受體的結合，降低副交感神經(jīng)反射張力，從而減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌。鼻用抗膽堿能藥主要用于減少鼻腔分泌物，改善流涕癥狀。鼻用抗膽堿能藥有異丙托溴銨和苯環(huán)喹溴銨等。異丙托溴銨可抑制漿黏液腺分泌，對2歲以上兒童常年性AR有效，起效快，但半衰期短，每天需給藥6次，局部不良反應有鼻腔干燥、刺激感、燒灼感和鼻出血等，全身不良反應少見。苯環(huán)喹溴銨為國內(nèi)自主研制藥物，臨床應用時間較短，療效和安全性尚未在患兒中進行研究。（七）中藥AR在中醫(yī)學屬于“鼻鼽”范疇，可有肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱等證型。遵循辯證論治的原則，兒童AR多以宣通鼻竅、斂涕止嚏為治療策略，根據(jù)寒熱虛實的不同隨證施治，可作為中西醫(yī)結合治療的組成部分。（八）鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗是兒童AR的輔助治療方式。使用生理鹽水或高滲鹽水沖洗能直接清洗鼻腔黏膜，有效清除鼻內(nèi)炎性分泌物、過敏原及其他刺激性物質，降低鼻腔分泌物中組胺、白三烯及前列腺素D2等炎性介質的含量，進而減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。多項研究表明，生理鹽水或高滲鹽水鼻腔沖洗可以改善AR患兒癥狀，縮短藥物治療時間，減少藥物用量。高滲鹽水因具有較高的滲透壓，鼻腔沖洗時其減輕鼻黏膜水腫、改善鼻塞癥狀的效果較好，但建議連續(xù)使用時間不超過6周。研究顯示，與生理鹽水相比，長時間使用高滲鹽水進行鼻腔沖洗可使鼻出血、鼻燒灼感等不良反應的發(fā)生率增加。由于兒童咽鼓管的位置比成人低平，應注意鼻腔沖洗方法，避免引起或加重中耳炎。（九）抗IgE治療奧馬珠單抗是一種重組人源化抗IgE單克隆抗體，通過靶向性與IgE的特定區(qū)域特異性結合，降低血清游離IgE水平，同時可抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞等效應細胞表面高親和力受體Fc?RI與IgE結合，抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，減少炎性介質釋放，從而改善變態(tài)反應癥狀。奧馬珠單抗是全球第一個治療哮喘的生物制劑，已在臨床應用十余年。在我國，該藥獲批的適應證目前為6歲以上兒童中-重度持續(xù)性哮喘。研究表明，奧馬珠單抗可使6歲以上哮喘合并AR的患兒獲益。已有奧馬珠單抗治療成人嚴重季節(jié)性AR療效和安全性的真實世界研究。兒童單純性AR尚無應用奧馬珠單抗治療的報道。對于6歲以上中-重度持續(xù)性哮喘合并AR的患兒，血清總IgE水平是計算用藥劑量的基礎。根據(jù)治療開始前測定的患兒基線IgE水平和體重確定奧馬珠單抗合適的給藥劑量（每次給藥劑量為75~600mg）和給藥頻率（每2周或4周給藥一次）。6～12歲患兒最常見的不良反應為頭痛、發(fā)熱和上腹痛；12歲以上患者最常見的不良反應為頭痛、注射部位疼痛、腫脹和紅斑等。以上不良反應多為輕-中度，總體上藥物安全性和耐受性良好。免疫治療免疫治療為AR的對因治療方法，通過應用逐漸增加劑量的過敏原提取物（治療性疫苗）誘導機體免疫耐受，當患兒再次接觸相應過敏原時癥狀可明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療具有遠期療效，可阻止變應性疾病的進展，預防AR發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏，是目前唯一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方法。免疫治療在AR治療體系中占據(jù)重要地位，其臨床應用不需要以藥物治療無效為前提，早期開展免疫治療對疾病的預后具有重要意義。值得注意的是，不同品種的過敏原疫苗的劑量尚未統(tǒng)一，治療方案也不盡相同，宜在確保治療安全性的前提下，充分依據(jù)已有臨床研究證據(jù)，根據(jù)患兒的病情調(diào)整治療方案。目前臨床常用的免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量遞增和劑量維持兩個階段，總療程為3年。推薦使用標準化過敏原疫苗，并注意治療時機的選擇，嚴格掌握適應證和禁忌證，及時處理可能發(fā)生的局部和全身不良反應（特別是嚴重過敏反應），具體內(nèi)容參見《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》。（一）皮下免疫治療皮下免疫治療于1911年問世，其臨床療效和安全性已得到充分論證，根據(jù)劑量遞增階段注射頻率的不同，分為常規(guī)免疫治療和快速免疫治療，后者又可分為集群免疫治療和沖擊免疫治療。目前國內(nèi)臨床應用較多的為常規(guī)免疫治療和集群免疫治療。常規(guī)免疫治療的劑量遞增階段需要3~6個月，此期間每周注射1次；集群免疫治療可將劑量遞增階段縮短至6周。與常規(guī)免疫治療相比，集群免疫治療的療效與安全性均未見顯著差別，但顯效時間明顯提前。皮下免疫治療的操作流程應依據(jù)《過敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范》和《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》執(zhí)行?？紤]到兒童免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟度和治療的安全性，皮下免疫治療通常在5歲以上的患兒中開展。接受皮下免疫治療的患兒和/或其監(jiān)護人需要簽署知情同意書，通過充分良好的溝通與教育，增加其對皮下免疫治療的認知，明確治療目標，從而提高依從性和治療信心。皮下免疫治療必須在醫(yī)師的監(jiān)督下進行，須由受過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員在醫(yī)療機構進行操作，并做好應急預案。（二）舌下免疫治療舌下免疫治療是一種新型的過敏原免疫治療方式，自2006年以來在中國臨床應用日漸廣泛，其療效和安全性已得到肯定。國內(nèi)目前用于兒童舌下免疫治療的標準化過敏原疫苗僅有粉塵螨滴劑，兒童劑量遞增階段為4~5周，然后進入劑量維持階段。臨床研究證實，粉塵螨滴劑舌下免疫治療對兒童AR具有近期和遠期療效。舌下免疫治療具有良好的安全性和耐受性，可用于3歲以上兒童。有研究報道中國AR患者舌下免疫治療的不良反應發(fā)生率為8.4%~27.7%，多數(shù)屬于輕微的局部反應，可在幾天內(nèi)自行緩解。局部不良反應主要表現(xiàn)為口腔、舌、眼或唇部瘙癢和腫脹，以及鼻出血、頭痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃腸道反應，可分為速發(fā)性（給藥后30min內(nèi)發(fā)生）或遲發(fā)性（給藥后30min后發(fā)生）反應。全身不良反應主要有哮喘、蕁麻疹、發(fā)熱和上呼吸道感染等，極少發(fā)生嚴重過敏反應。舌下免疫治療的首次給藥需在醫(yī)生監(jiān)督下完成，觀察至少30min無不良反應發(fā)生，患兒方可準予離開醫(yī)院。后續(xù)治療在家中自行操作，患兒監(jiān)護人必須學會識別各種不良反應，必要時應及時就診。原則上每隔3個月進行隨訪。舌下免疫治療第一年內(nèi)退出治療的現(xiàn)象較普遍，主要原因為患者失聯(lián)、療效不佳或無法堅持長期治療。治療開始后的前2個月是預防脫落的關鍵期，定期隨訪可顯著提高治療的依從性。09療效評價AR的治療效果包括近期和遠期療效，近期療效在治療結束時評價，遠期療效至少在治療結束1年進行評價。免疫治療的療效評價應在使用標準化過敏原疫苗且連續(xù)治療2年后進行。主觀評價在治療前、治療過程中和治療后，患兒（或其監(jiān)護人協(xié)助）對相關癥狀、用藥情況和生活質量等進行自評，采用每天記錄“日記卡”的方式，計算出每天、每周和每月的平均分，反映癥狀的嚴重程度和改善情況。（一）癥狀評分主要評價指標包括4個鼻部癥狀（鼻塞、流涕、鼻癢和噴嚏）以及2個眼部癥狀（眼癢、流淚）。如果合并哮喘，需記錄喘息、咳嗽、氣促和胸悶等哮喘癥狀評分。根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表（VAS），對治療前后單個癥狀評分和/或鼻部、眼部、哮喘癥狀總評分的改善情況進行評價。患兒在0～10cm標尺上方標出各種與癥狀嚴重程度相對應的面部表情卡通圖（圖3），按0～10分進行評價，“0”代表無癥狀；“10”代表癥狀最重。VAS評分法可對AR病情嚴重程度進行量化評價。圖3?視覺模擬量表（VAS）（二）藥物評分藥物評分采用“三步法”：使用口服和/或局部（鼻用或眼用）抗組胺藥，每天計1分；鼻用激素，每天計2分；口服糖皮質激素，每天計3分。如果合并哮喘，使用β2受體激動劑，每天計1分；吸入糖皮質激素，每天計2分。所有用藥記錄的累計分即為藥物總評分。為了平衡免疫治療過程中相關癥狀和抗變態(tài)反應藥物使用之間的權重，推薦采用癥狀藥物聯(lián)合評分法。（三）生活質量評分鼻結膜炎生活質量調(diào)查問卷（rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire，RQLQ）廣泛應用于AR患者健康相關生活質量的評價。兒童版RQLQ（適用于6～12歲）包括5個方面共23個項目，青少年版RQLQ（適用于12～17歲）包括6個方面共25個項目，患兒（或其監(jiān)護人協(xié)助）根據(jù)自評情況在對應處打勾，得分越高提示生活質量越差。臨床推薦使用經(jīng)授權的漢化版RQLQ。此外，日本版RQLQ配有卡通圖，更有利于患兒理解并作出選擇，可參考使用。（四）哮喘控制評分1.兒童哮喘控制測試：適用于合并哮喘的AR患兒，可對哮喘癥狀控制水平作出評價，具有較好的可操作性和臨床應用價值。2.AR和哮喘控制測試：適用于≥14歲患者的AR和哮喘聯(lián)合控制評價。兒童版AR和哮喘控制測試適用于<14歲的兒童，包括上下呼吸道癥狀、睡眠情況、活動受限情況和超過4周的用藥增加情況等17個問題，每個問題回答“是”評1分，代表未控制；“否”評0分，代表控制。客觀評價鼻功能檢查可用于評價治療前后鼻腔通氣程度和鼻塞改善情況。對于合并哮喘的AR患兒，還可用肺功能第一秒用力呼氣容積、呼氣峰流速和呼出氣一氧化氮客觀評價哮喘的控制水平。10健康教育良好的健康教育可以預防或減少AR的發(fā)作，提高患兒對藥物治療的依從性，從而起到更好地控制癥狀、減少并發(fā)癥的作用?；谑澜缱儜B(tài)反應組織對變應性疾病患者健康教育的指導思想，考慮兒童理解能力有限、自制力較差，對AR患兒監(jiān)護人的健康教育應始終貫穿于首診和隨診過程中。加強疾病認識應對患兒及其監(jiān)護人進行有關AR發(fā)病機制和臨床特點的知識教育?？梢跃突純鹤儜B(tài)反應進程、發(fā)病情況和家族史等進行溝通，針對AR周期長、病程反復的特點，引導患兒及其監(jiān)護人以積極健康的心態(tài)面對治療，減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒，樹立康復的動機。醫(yī)護人員也要不斷更新AR診治知識，做好對患兒的健康管理。重視疾病預防告知患兒及其監(jiān)護人接受過敏原檢查的必要性和主要方法，對檢查結果進行合理解讀，結合患兒的臨床表現(xiàn)，制定有針對性的個體化預防措施。指導患兒及其監(jiān)護人進行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過敏原和刺激物。花粉過敏者在致敏花粉播散季節(jié)應關注本地區(qū)花粉預報，盡量減少外出，或外出時佩戴防護口罩、防護眼鏡等。塵螨過敏者應保持室內(nèi)清潔和空氣流通，勤曬被褥，定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng)，遠離毛絨玩具，不用地毯，季節(jié)交替時櫥柜內(nèi)的衣物應晾曬后再穿著。動物皮屑過敏者需要遠離寵物。對季節(jié)性AR患兒，應在癥狀發(fā)作前2~4周使用抗組胺藥、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、鼻用激素等進行預防性治療。提高治療依從性AR對兒童學習能力、生活質量等方面存在潛在影響和危害，并可誘發(fā)哮喘，因此應做好與患兒及其監(jiān)護人的溝通，強調(diào)積極治療控制癥狀的必要性。醫(yī)務人員應耐心解釋常用藥物的作用機制、用法用量、療程及不良反應，指導患兒正確使用藥物（特別是鼻用激素），減少其對長期用藥的恐懼，并對于在治療過程中出現(xiàn)的問題及時作出科學、合理的解答，提高患兒及其監(jiān)護人對治療的依從性，從而優(yōu)化治療效果。對于接受免疫治療的患兒，應按照免疫治療規(guī)范定期進行疾病評估和隨訪?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療及人工智能軟件亦為個性化隨訪提供了便利條件。圖，22023年02月13日760
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高翔副主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 變態(tài)（過敏）反應科 吧，嗯，這個的話，然后看一看啊，孩子經(jīng)常呼吸困難，有過敏性鼻炎，咽炎，過敏季節(jié)或鼻子好一些，但還是經(jīng)常呼吸困難一樣的，這個問題和我們之前回答的問題其實都差不多哈，那第一個問題是什么？第一個問題是有沒有做過過敏源檢查，有沒有診斷確切是一個過敏性鼻炎呀，如果是過敏性鼻炎，要進行過敏源的診斷，看陳螨霉菌花粉是不是陽性的，那如果是陽性的，我們就要考慮規(guī)范治療，首先第一條回避過敏源，我們就要四位一體的診療方案，第二條呢，口服用藥加鼻噴用藥，第三呢，口服脫，呃皮下脫敏治療，或者是口服舌下脫敏治療，兩個方法都可以，更加推薦皮膚的皮下注射脫敏治療，最后一個患者宣教，就是像我們現(xiàn)在這種回答問題一樣哈，做一下網(wǎng)上的患者。 尖叫給更多的人去解釋一下，然后你為什么會有這個疾病啊，你有了這個疾病能不能治好呀？大家其實應該發(fā)現(xiàn)了，我們其實對于孩子的這些臨床癥狀都是有非常，呃，這個快速而且非常有效的方法的，但是呢，如果這些方法，然后您不過來看門診啊，只是聽我們說一說，覺得聽上一耳朵，我這個孩子就好了啊，大家千萬不能有這樣的這個僥幸心理啊，就是因為這就像是說這個啊，我們同時然后去參加高考，然后有些這個這個人呢，就2022年10月02日69
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顧洪舟主治醫(yī)師 上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院 耳鼻喉 孩子得了過敏性鼻炎要怎么辦？對于孩子的治療呢，我相信在座應該也有很多家長啊，也非常想知道對嗎？孩子的治療呢，和成人有所不同，在選擇鼻腔清洗的這個方面，那我們更可能推薦的是一個鼻腔噴劑，因為鼻腔沖洗劑對于成人來說可以接受，但是對于很多孩子，尤其是可能五六歲以下的很難去接受，所以說我們一般是采用類似于鼻腔噴劑為優(yōu)先考慮，為什么呢？因為這樣的話對孩子的刺激比較小，在選擇藥物上呢，我們一般來說用抗過敏的叫做內(nèi)舒納，醫(yī)學名字叫做抗酸莫敏松，這樣的一個藥物，對孩子的鼻腔，因為孩子鼻腔比較稚嫩嘛，比較好，剩下的就是可以給孩子使用一些抗過敏的口服藥物，比方說兒童使用的凱瑞坦，還有就是順耳寧，這樣子綜合治療下來，會達到比較好的一個效果。2022年09月28日125
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