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陸愛東主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 兒科 孩子確診了白血病，家長可能最關(guān)心的是我們孩子是什么類型？好治不好治？是不是需要移植？在這里我們先介紹兒童最常見的白血病類型—急性淋巴細胞白血?。ˋLL），簡稱急淋。骨髓是生產(chǎn)血細胞的最主要場所，造血干細胞就是生產(chǎn)血細胞的種子，造血干細胞首先會生產(chǎn)出淋巴系祖細胞和髓系祖細胞，淋巴系祖細胞可以繼續(xù)分化成T細胞和B細胞；由于各種原因?qū)е铝芟底婕毎诜只鱾€階段惡性增生或分化阻滯（不能分化成具有正常功能的成熟細胞）就引起急性淋巴細胞白血病。急淋的有效治療和預后判斷依賴于對急淋進行精確的分型，由于科技不斷進展，白血病的分型也在不斷補充完善，所以在初治做骨髓檢查時盡量能長期保存骨髓標本以便未來能進一步完善和補充分型，尋求新的免疫靶向治療方法。ALL的分型方法主要有MICM分型（M形態(tài)學分型、I免疫分型、C細胞遺傳學分型或染色體分型、M分子生物學分型）和臨床危險度分型。形態(tài)學分型??根據(jù)淋巴細胞大小和模樣可以分為L1、L2、L3型，L1型和L2型預后好壞沒有明顯差別，L3型等同于成熟B細胞淋巴瘤，治療方案需要用成熟B淋巴瘤方案治療。免疫分型急淋可以分為B細胞型、T細胞型。B細胞型占急淋的85%左右，B細胞又可分為早前B細胞、普通B細胞、前B細胞、成熟B細胞，除成熟B細胞外其它B細胞治療和預后沒有差異，成熟B細胞按照成熟B細胞淋巴瘤方案治療。T細胞型發(fā)病時通常有高白細胞、縱膈腫大及肝脾淋巴結(jié)腫大等高度侵襲性特征，T細胞型主要是識別早前T細胞型（ETP），ETP常伴有髓系白血病標記，發(fā)病時白細胞往往不高，對維奈克拉及去甲基化治療敏感。以往認為ETP預后差，目前通過聯(lián)合、分層治療，總體預后與其它T細胞沒有差別。T細胞型白血病細胞增殖快、容易有腦白和睪白，所以最好密集持續(xù)化療，不要間歇太長，另外注意鞘注及使用滲透髓外的藥物防止腦白和睪白。染色體分型染色體異常主要分染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，正常人有46條染色體（23對），B細胞型根據(jù)染色體數(shù)目分為：超二倍體（染色體數(shù)目多了，51-67條），超二倍體占兒童急淋的四分之一，通常預后較好，尤其是+4、+10、+17三體核型。亞二倍體指染色體數(shù)目<44條染色體，亞二倍體預后會差一些，尤其是近單倍體（24~30條染色體）和低亞二倍體（31~39條）預后差，低亞二倍體很容易合并TP53異常，其中有一半為胚系異常。iAMP21(21號染色體內(nèi)部擴增)以往按標危治療預后差，加強化療強度可改善預后。染色體結(jié)構(gòu)異?？捎腥旧w易位、缺失、倒位等（詳細見分子生物學分型）分子生物學分型（基因分型）B急淋常見基因分型預后良好基因：t(12;21)(p13;q22):ETV6::RUNX1、DUX4r(r代表基因重排)、NUTM1r預后中等基因：t(1;19)(q23;p13):TCF3::PBX1(容易腦白及其它髓外復發(fā)，強化療和滲透髓外的藥物化療預后好)、ZNF384r(易早期殘留陽性，但總的生存率還比較高)、t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH、ETV6-RUNX1樣的、PAX5P80R、PAX5alt、MEF2Dr預后不良基因：KMT2Ar（MLL重排）、t(9;22)(q34;q11.2):BCR::ABL1（俗稱“費陽”，TKI聯(lián)合化療后預后明顯提高）、Ph樣(BCR::ABL1樣)，有JAK-STAT通路異常(CRLF2r,EPORr,JAK1/2/3r,TYK2r,?SH2B3,IL7R,JAK1/2/3突變)，ABL類異常(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR1重排)和(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTK2Br)、t(17;19):TCF3::HLF(預后極差，維奈克拉或免疫靶向治療可改善預后)、t(17;18):TCF4::HLF、IKZF1缺失和IKZF1plusT急淋常見基因分型基因異常對T-ALL的預后影響意義不是很明確，T急淋預后主要看治療反應。通常認為NOTCH1和FBXW7突變預后好，而PTEN和PHF6預后不良。SIL：：TAL1T急淋患兒常表現(xiàn)為高白細胞、極易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，一定要及時治療。比較有意思的是MLL重排一直是預后差的標記，而據(jù)文獻報道T急淋合并MLL：：ENL異常的治愈率可達到90%以上。臨床危險度分型??根據(jù)患者上述分型及臨床特征如：發(fā)病年齡（1到10歲之間預后好）、發(fā)病時白細胞數(shù)（B急淋<50x109/L、T急淋<100x109/L預后好）以及治療反應（如：誘導緩解治療結(jié)束未緩解預后差）等將急淋分為低、中、高危型，不同的危險度治療強度不同。需要注意的是：1，不同的協(xié)作組可能危險度標準會有差別；2，上述各種預后不良因素基本是根據(jù)化療時代的數(shù)據(jù)確定的，在目前免疫靶向治療時代會有很大改變，期待越來越多以往預后不佳的類型能被治愈。??兒童急淋的分型和預后評估是個綜合性的過程，需要綜合多方面的臨床和實驗室數(shù)據(jù)。未來的研究應繼續(xù)尋找更多的預后標記物，并優(yōu)化現(xiàn)有的治療方案，以便為患有不同類型急淋的兒童提供個性化的、最有效的治療策略。2024年09月22日
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2022年08月31日469
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 華南地區(qū)兒童白血病協(xié)作組于2022年1月16日在廣州舉行白血病復發(fā)方案研討會。雖然大多數(shù)兒童急性淋巴細胞（急淋）白血病病人經(jīng)過一線治療能獲得治愈，但仍然有10%左右的病人會復發(fā)。復發(fā)后還有沒有治愈的希望呢？一般來說，根據(jù)病人復發(fā)的時間、骨髓或者髓外復發(fā)情況、是B細胞還是T細胞急淋等等，將復發(fā)病人分為低危、中?；蛘吒呶Ｐ停?經(jīng)過積極的治療，低中高危病人當中分別仍有70%、50%和20%左右的病人獲得治愈，因此，急淋白血病復發(fā)后不要輕易放棄。本次研討會將對復發(fā)的急淋白血病制定一個全新的方案，開展前瞻性多中心臨床研究，以進一步改善這些病人的預后。2022年01月18日903
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程鵬主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 作者：楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請查看之前科普介紹，此處不重復。本文重點闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應是注射部位的疼痛（高達60％），發(fā)燒（高達50％），頭痛（高達42％），疲勞（高達28％），關(guān)節(jié)痛（高達24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報導3例重度過敏反應。 此外，有些不良反應，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力，預期的治療時間來個性化，以及疫苗的供應情況。利妥昔單抗會鈍化或完全消除對疫苗的體液反應，至少停用3-4個月內(nèi)無效。但是，T細胞反應可提供一定程度的保護或降低感染的嚴重程度，從而證明在治療過程中或治療完成后進行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細胞白血?。ò姹?.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認為是安全且適當?shù)?。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時可能未產(chǎn)生有效的免疫應答，但仍在等待試驗結(jié)果。 兒童急性淋巴細胞白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認為是安全且適當?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強化治療階段之前，不應為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血?。ò姹?.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時可能不能產(chǎn)生有效的免疫應答，但仍在等待試驗結(jié)果 慢性淋巴細胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應根據(jù)報告的副作用和患者的合并癥，逐例評估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會抑制患者免疫。 慢性髓系白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況，但大多數(shù)患者，無論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法，都可能是適當?shù)模瑧诳赡艿那闆r下進行疫苗接種。通常，對于CML患者，既沒有副作用的過度風險，也沒有對有效性的擔憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當?shù)摹Ｉ袩o有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強大的免疫應答。關(guān)于疫苗接種時機的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護者的自我隔離能力，預期的治療時間和疫苗的可用性來個性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當?shù)摹Ｉ形垂_有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應，但仍在等待試驗結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會給患者帶來額外的風險，但干擾素等會降低疫苗效果。全身性肥大細胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴重新冠疾病風險（例如，年齡，肥胖，與風險增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個月內(nèi)或GVHD發(fā)生時，患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應。移植后患者應遵循標準的移植后指導方針進行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評論為2020年9月22日） 地貧無接種禁忌。 地貧理論會感染率高，但患新冠的比預期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會增加病毒感染或嚴重病毒性疾病的風險，但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻血傳播（但是否可以傳播尚無證據(jù)），輸血計劃不要延遲。 沒有關(guān)于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀，則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風險很高，并且有發(fā)生再障危象的風險，因此大多數(shù)異基因干細胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開始討論按計劃進行的程序，特別是對于已經(jīng)準備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細胞移植物傳播。 疫苗誘導的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標準： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”（肝素誘導的血小板減少癥）ELISA 非常罕見，但有以下癥狀需考慮： 嚴重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻：美國血液病協(xié)會。2021年05月01日16795
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 兒科 患者提問：M4，伴FLT3-ITD基因突變，染色體核型正常，我們家孩子的預后怎么樣？是否要做好移植準備？兒科吳珺回復：家長你好！ FLT3-ITD基因突變常發(fā)生于10歲以上的兒童急性粒細胞白血病患者中，是獨立的預后不良的指標，是小兒急性粒細胞白血病的高危類型，必須做骨髓移植才能改善預后。一旦初次診斷時發(fā)現(xiàn)患兒伴有FLT3-ITD基因突變時，我們會積極讓家長和孩子做好骨髓配型，當孩子經(jīng)化療骨髓緩解后就采取骨髓移植。很慶幸的是，近些年來，針對FLT3-ITD基因突變，新的靶向藥物的陸續(xù)問世，如索拉非尼、米哚妥林等藥物，它們聯(lián)合化療能夠提高緩解率，骨髓移植后繼續(xù)服用該類藥物也能降低復發(fā)率，極大地改善了這部分孩子的預后。 另外，在急性早幼粒細胞白血?。∕3）的患兒中，也有一部分孩子會伴有伴FLT3-ITD基因突變，但因為M3的孩子整體預后很好，即使伴有這個基因突變，對預后也沒發(fā)現(xiàn)有顯著影響。還有一部分孩子，雖然伴隨有FLT3-ITD基因突變，但同時伴有NPM1或者CEBPA雙突變這些預后較好的基因突變，這部分孩子預后中等，遠期治療效果還取決于對化療的治療反應。 伴有FLT3-ITD基因突變的孩子一般發(fā)病時白細胞計數(shù)較高，對于這部分孩子，需要積極行腰穿鞘注治療預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。2020年05月03日6065
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 兒科 患者提問：M4Eo，CBFβ-MYH11基因陽性，我們家孩子的預后怎么樣？是否要做好移植準備？兒科吳珺回復：家長你好！你的孩子CBFβ-MYH11基因陽性，這一類型的兒童白血病預后是比較好的，對化療敏感性好，完全緩解率及長期生存率高，我們科研究統(tǒng)計過這種基因陽性病例的五年生存率接近90%。治療方案首選化療，但在積極化療的同時，監(jiān)測基因結(jié)果，如果基因水平始終下降不理想，或者基因由陰性轉(zhuǎn)為持續(xù)高水平陽性，應做骨髓移植。c-KIT突變在CBFβ-MYH11融合基因陽性的患兒中發(fā)生率高達50%左右，但我們科的數(shù)據(jù)暫時還沒有發(fā)現(xiàn)對長期預后有顯著影響。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預防。2020年03月15日8735
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 日前，吳彤主任接受《向日葵兒童》邀請，為大家解答關(guān)于“兒童血液腫瘤移植”方面的問題。Tips：因為無法對患者面對面進行診斷，不了解患者的具體病情，吳彤主任意見僅作參考，具體治療方式請咨詢主治醫(yī)生。01Q：男孩，2歲，T型急性淋巴細胞白血病，目前治療中。孩子發(fā)病時1歲7個月，因SIL-TAL1基因陽性，潑尼松實驗反應不良定為T型急性淋巴細胞白血病-高危組，使用VDLP方案化療至今；19天骨髓完全緩解，微小殘留病變（MRD）為0.19%；46天MRD為0，基因轉(zhuǎn)陰；12周整體化療評估藥物反應佳，繼續(xù)化療至今。請問吳主任：（1）T急淋單純化療的治愈率為多少？（2）若選擇移植最佳時機是什么時候？（3）有無其他的新療法或者靶向藥物？謝謝主任！A：（1）總體而言，兒童T型急性淋巴細胞白血病（T急淋）化療的治愈率約為50%，目前大多數(shù)報道認為兒童SIL-TAL1陽性的T急淋與SIL-TAL1陰性的T急淋化療治愈率相似。（2）請動態(tài)監(jiān)測SIL-TAL1基因的定量并注意預防髓外白血病，如果SIL-TAL1基因不能持續(xù)為0或治療中復發(fā)，應該選擇移植；如果在第一次完全緩解期選擇移植，建議緩解后強化治療4個療程后移植。（3）目前沒有針對SIL-TAL1基因的靶向藥物，如果初診時做過基因突變的檢測，可以看一下是否有可選擇的靶向藥物。02Q：男孩，8歲，孩子確診為急性髓系白血病M5高危，目前治療中，現(xiàn)在是化療第三個療程，孩子是TP53基因缺失陽性，化療到現(xiàn)在已完全緩解轉(zhuǎn)陰。吳主任我想請問一下：孩子的這個病復發(fā)率是多少？如果不移植可以嗎？移植后的長期生存率是多少？A：急性髓系白血病M5伴TP53基因缺失變異者屬高危白血病，化療治愈率低，復發(fā)率約70%-80%，如果合并染色體復雜異常則復發(fā)率更高，因此建議在第一次完全緩解期移植。在第一次完全緩解期移植的長期無病生存率約40%-50%，低于沒有TP53基因缺失變異者。為了減少這類患者移植后的復發(fā)率，我們嘗試給予移植后的維持治療，以提高移植后的無病生存率。03Q：男孩，10歲，急性B型淋巴細胞白血病，費城染色體陽性。化療+格列衛(wèi)治療后復發(fā)，查出315Ⅰ突變，做了CAR-T和移植。請問吳主任：（1）移植21個月以后，普納替尼可以停嗎?（2）8月份血小板突然掉成4，骨穿報告、植入率、融合基因等檢查結(jié)果都是好的。醫(yī)院說可能是血象排異，現(xiàn)在孩子27Kg，每天吃四顆甲強龍，一顆環(huán)胞，吃了9天，查血小板是13。如果是血象排異，一般吃抗排異藥效果好嗎?大概多長時間漲回去?A：（1）費城染色體陽性急淋移植后應用TKI靶向藥物做維持治療可降低復發(fā)率，建議用至移植后2年再停藥，因為移植后復發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在2年以內(nèi)。（2）移植后造成血小板減少的原因有多種，如：移植物抗宿主?。℅VHD）、藥物副作用（普納替尼、環(huán)孢素或他克莫司等）、病毒感染、混合嵌合等，需要明確原因才能決定如何治療及判斷預期療效。關(guān)于血小板減少的診斷與治療建議咨詢你們的移植醫(yī)生或帶詳細資料來就診。04Q：男孩，6歲，兩年前確診急性B型淋巴細胞白血?。ǜ呶＝M），IKZF1基因外顯子1一8雜合缺失。孩子用高危方案治療，療程中經(jīng)歷過一次真菌感染，過程還是比較順利。請問吳主任：孩子一療完全緩解，基因轉(zhuǎn)陰，請問這個基因遠期復發(fā)率高嗎？我們現(xiàn)在進入維持1年了，就現(xiàn)在這種情況選擇移植還是繼續(xù)化療成功率高？謝謝！A：IKZF1缺失變異是兒童急淋獨立的預后不良因素，主要表現(xiàn)為長期無病生存率顯著降低（40%-60%）及復發(fā)率顯著增高（20%-50%）。如果在第一次完全緩解期移植，長期無病生存率約70%-80%。05Q：女孩，8歲，白血病，已結(jié)療。一年半前半相合移植，移植后半年停藥，目前所有藥物已停一年左右時間。想請教吳主任：孩子服用抗排異藥物期間血小板計數(shù)正常，150左右，停藥后血小板計數(shù)就偏低，在90~100之間，持續(xù)了9個月的時間，其他均尚可。另外EB病毒持續(xù)陽性將近一年時間，全血中的含量為103，血小板低是否跟EB病毒有關(guān)？病毒跟血小板問題需要怎么處理呢？謝謝吳主任！A：建議查血漿EBV DNA，如果陽性說明存在EB病毒激活，可能會導致血小板降低；如果血漿EBV DNA為陰性，要注意排除其它可能導致血小板減少的因素，如：移植物抗宿主?。℅VHD）、混合嵌合、抗病毒藥物的影響等。06Q：女孩，1歲。6月份確診急性淋巴細胞白血病，中危。融合基因AF9陽性。19天骨穿報告顯示部分緩解；46天沒有緩解。醫(yī)生建議移植。請問：移植的復發(fā)幾率高嗎?孩子爸爸半相合六個點，可以移植嗎？她爺爺也是白血病，這個病和遺傳有關(guān)嗎的？謝謝吳主任！A：由于患兒發(fā)病年齡小、MLL-AF9陽性、誘導化療不緩解，因此化療治愈率低，應該選擇移植。如果在第一次完全緩解期移植，治愈率為70%-80%。因為此病例為嬰幼兒白血病，又有明確的家族病史，因此建議查患兒及父母的遺傳易感基因，再結(jié)合造血及免疫功能的結(jié)果綜合判斷父母誰更適合做供者，同時建議查找非血緣供者。07Q：男孩，12歲，急性淋巴細胞白血病費城染色體陽性，治療中。孩子治療19天微小殘留病變（MRD）小于0.01%，到現(xiàn)在也是小于0.01%，但P190基因三個月檢測為0.0035，后期檢測為0.0019，未小于0.0001，現(xiàn)仍吃達沙替尼，因為未發(fā)生其它突變。請問吳主任：是否一定要做移植？有其它靶向藥可以吃嗎？謝謝！A：費城染色體（Ph）陽性急性淋巴細胞白血病屬高危急淋，盡管化療聯(lián)合TKI靶向治療顯著提高了兒童費城染色體陽性急淋的無病生存率，但你的孩子治療后的BCR- ABL融合基因定量水平仍較高，提示容易復發(fā)，建議移植。建議檢測BCR- ABL的耐藥突變，以便決定是否需要換其它敏感的TKI類藥物。也需要排除髓外白血病。08Q：男孩，5歲發(fā)病，急性淋巴細胞白血病，中危，化療結(jié)束一年，9歲復發(fā)，CAR-T治療后擬移植。移植方案如下：輸注非血緣全相合供者的造血干細胞后，還要再加上父親的造血干細胞作為第三方輸入孩子體內(nèi)。請問吳主任這是為什么？A：某些研究認為第三方細胞的應用可以降低移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生，但有些研究未能證實此作用，目前尚存在爭議。關(guān)于你孩子的移植方案采用父親第三方細胞的目的請咨詢你們的移植醫(yī)生。09Q：男孩，12歲，確診是T系急性淋巴細胞白血病，SIL-TAL1基因陽性，已結(jié)療。2015方案化療四個療程改加2008方案兩個療后移植，現(xiàn)在移植后十個月。孩子移植后三個月開始到現(xiàn)在，微小殘留病變（MRD）總是高低起伏，最高的時候是6.4×10-4，偶爾兩次小于10-4；第一次轉(zhuǎn)陽時就撤了免疫制劑，并持續(xù)打干擾素促排（仍然沒有排異），融合基因一直是陰性。我想請問吳主任：移植后融合基因陰性而流式殘留高高低低的情況是否正常？我們應該怎么辦？謝謝！A：融合基因定量比流式殘留的敏感性與特異性更高，就是說如果流式殘留為陽性時通常融合基因定量也應該為陽性，而當流式殘留已經(jīng)達到陰性時融合基因定量仍可呈陽性。因此，對你孩子而言，選擇SIL-TAL1融合基因定量的結(jié)果作為殘留白血病的標志更為可信。10Q：女孩，9歲發(fā)現(xiàn)髓系白血病M2，目前11歲復發(fā)。移植5個月了還挺順利的。請問吳主任，我家孩子減一點點激素就發(fā)燒，怎么辦？A：長期用腎上腺皮質(zhì)激素者在激素減量過程中可能會出現(xiàn)一些減藥相關(guān)的不適，包括食欲減退、惡心、乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、發(fā)熱等，這種情況需要減緩激素的減量速度；另外也需要排除是否存在活動的移植物抗宿主病（GVHD）及感染，前者需要在激素減量過程中加用其它治療移植物抗宿主病的藥物，后者需要進行抗感染治療。11Q：女孩，目前5歲，1歲發(fā)現(xiàn)白血病，目前治療中。IL10RA基因301和537兩個位點突變，口服沙利度胺12.5mg/天，氨基酸奶粉，簡單飲食；孩子發(fā)育緩慢。爸爸配型5個點，骨髓庫5/6需要高分；臍血低配7/10，高配6.5/10，A點比較少見。請問吳主任：（1）爸爸攜帶突變位點537，媽媽301，爸爸媽媽可以做供者嗎？（2）骨髓庫5/6供者，和父母半合相比，那個更有優(yōu)勢？（3）臍血的配型，相對半合，骨髓移植還有優(yōu)勢嗎？這樣的配型是繼續(xù)等一下，還是選擇一個最優(yōu)的移植？感謝吳彤主任！A：需要了解父母的IL10RA基因變異對功能是否有影響及是否有陽性家族史。通常HLA 高分辨配型9/10-10/10相合的非血緣供者可以選用。臍血移植對配型的要求相對較低。哪個是相對好的供者需要根據(jù)HLA配型、造血與免疫功能、干細胞數(shù)量與功能、患者的體重、移植前的疾病狀態(tài)及移植后的復發(fā)風險及是否需要緊急移植等多種因素綜合而定。12Q：女孩，2歲，急性髓性白血病M7，治療中。一療ADE誘導7天，骨髓象顯示10%原始細胞，殘留未見異常表型，WT1基因11.4%。二療14天地西他濱（10天）+高三尖+阿糖胞苷輸液+阿糖胞苷注射，第26天骨穿結(jié)果顯示完全緩解，殘留未見異常表型，WT1基因4%。孩子擬骨髓移植，請問吳主任：（1）通常情況下完全緩解能持續(xù)多久？醫(yī)生計劃骨穿后第三周后進行干細胞移植，時間上會不會間隔太久了？（2）臍血移植和半相合移植相比，在治療此種類型白血病應該如何選擇？謝謝吳主任解答！A：（1）如果化療后已經(jīng)達到完全緩解且流式殘留白血病為陰性，通常在化療結(jié)束后3-6周移植。（2）對于2歲急性髓性白血病的兒童，選擇臍血或半相合移植均可，主要考慮的因素為臍血的配型、細胞數(shù)量與活力、半相合供者的造血與免疫功能、是否為遺傳易感相關(guān)的急性髓性白血病、是否有陽性家族史以及移植醫(yī)院對這兩種移植類型的經(jīng)驗與療效等。13Q：女孩，12歲診斷為髓性白血病M5，目前14歲，移植后復發(fā)，一定要二次移植嗎？A：通常急性髓性白血病異基因移植后復發(fā)采用傳統(tǒng)治療（停免疫抑制劑、化療、供者淋巴細胞輸注、免疫增強劑等）有大約三分之一的患者有治愈的機會。二次移植是否獲益主要取決于疾病的惡性程度、二次移植前疾病是否緩解、兩次移植的間隔、臟器功能、是否合并感染及是否有適宜的供者等。2019年10月23日2638
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