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2024年08月18日
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陳長(zhǎng)城主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 血液腫瘤科 復(fù)發(fā)難治的急性白血病，目前是全世界的難題。整體預(yù)后差，需要骨髓移植的支持。骨髓移植前如果能達(dá)到緩解狀態(tài)，會(huì)提升移植的效果。但這部分病人大部分都會(huì)出現(xiàn)耐藥，可能需要新的藥物或新的技術(shù)來(lái)幫助他們緩解，從而有機(jī)會(huì)去移植。目前上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液科，針對(duì)復(fù)發(fā)難治的白血病，有幾項(xiàng)在研的臨床研究，可以招募復(fù)發(fā)難治IMM01治療難治兒童急性白血病”的探索性臨床研究白血病，給這部分患兒更多的希望和可能性2024年08月18日66
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 近期，醫(yī)院的門診大廳內(nèi)，來(lái)了兩位特殊的到訪者——?jiǎng)⑴浚ɑ┠缸樱灰?jiàn)他們捧著兩束鮮花走了進(jìn)來(lái)，并將這兩束寄托著母子二人感激、祝福的鮮花送到了主任們手中。作為醫(yī)院的老朋友，劉女士身上有著多個(gè)“標(biāo)簽”：優(yōu)雅、知性的法語(yǔ)老師，美麗、溫柔的年輕媽媽……此外，還是第一例外院移植后復(fù)發(fā)入院進(jìn)行二次移植的成人急淋B戰(zhàn)友，供者是她當(dāng)時(shí)年僅6歲的兒子辰辰（化名）。如今，三年半過(guò)去了，劉女士恢復(fù)得怎么樣？當(dāng)初那位勇敢救母的小男孩有沒(méi)有健康成長(zhǎng)呢？突如其來(lái)的命運(yùn)重錘，唯一能做的就是勇敢面對(duì)在生病之前，我一直認(rèn)為自己是被命運(yùn)眷顧的寵兒，凡事都能順風(fēng)順?biāo)嚎忌侠硐氲拇髮W(xué)，研究生畢業(yè)，順利地成為一名法語(yǔ)老師，和家人一起在美麗的城市幸福地生活。日子雖然忙碌但是特別充實(shí)，我也以為人生就會(huì)這樣繼續(xù)下去，但一切美好卻在一張?jiān)\斷單前戛然而止。因?yàn)槌３８械椒α?、容易犯困、眼瞼下面發(fā)白、缺血，暑期放假后，以為是貧血的我就去醫(yī)院查了一下血常規(guī)?？扇f(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，查著查著竟然查出了白血??！縱有萬(wàn)般錯(cuò)愕、驚恐、難以置信，但在事實(shí)面前，我只能選擇接受、面對(duì)。住院后我先做了骨穿，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限，還有很多檢查需要寄到北京等地方去做。在煎熬等待檢查結(jié)果的同時(shí)，我們一家人斟酌考慮后，決定帶著我直接到北京接受治療。北上入院治療，那是一段異?；野档娜兆?，無(wú)論是身體還是心理，我都備受煎熬。在經(jīng)歷了五個(gè)療程的化療，熬過(guò)了惡心、嘔吐、腹瀉等化療不良反應(yīng)后，我終于進(jìn)倉(cāng)接受了親緣半相合造血干細(xì)胞移植。進(jìn)倉(cāng)的時(shí)候剛好是過(guò)年，我在倉(cāng)里不僅是身體上難受，情緒上也是非常難過(guò)，痛哭宣泄，我們家人在外面租房也沒(méi)有心情過(guò)年。終于熬到出倉(cāng)的那一天，家人來(lái)接我，我望著窗外的積雪，心想著難熬的冬天終于過(guò)去了。第一次移植讓我短暫地獲得了一段寧?kù)o的日子，然而僅僅四個(gè)半月，白血病就卷土重來(lái)，且來(lái)勢(shì)洶洶——我的大腦里也查出了白血病細(xì)胞，醫(yī)生束手無(wú)策……不愿意放棄任何一個(gè)機(jī)會(huì)，多方打聽(tīng)后我來(lái)到了博仁。時(shí)至今日，我仍然清楚地記得剛來(lái)博仁的情形，那天爸媽、姐姐都陪著我（老公也在趕來(lái)北京的路上），我們一家人圍在童春容主任的診室里面。坦白說(shuō)，剛來(lái)博仁的時(shí)候，我們內(nèi)心也有質(zhì)疑，但真的是在和童主任溝通后，她豐富的治療經(jīng)驗(yàn)和邏輯清晰的治療思路，讓我不由得對(duì)這家醫(yī)院產(chǎn)生了信任和安全感。當(dāng)天中午骨穿結(jié)果出來(lái)后，我就辦理了住院手續(xù)。由于是移植后復(fù)發(fā)，所以剛開(kāi)始治療時(shí)，童主任團(tuán)隊(duì)包括我的家人，都期望CAR-T能夠徹底治好疾病。在接受CD19、CD22CAR-T細(xì)胞治療后，我的疾病維持得很好，定期骨髓、腰穿疾病持續(xù)完全緩解狀態(tài)。就在我以為生活終于回歸正軌的時(shí)候，差不多是治療后一年的復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞如同幽靈一般再次出現(xiàn)。這一次我徹底崩潰了！三年來(lái)，不斷的期望，不斷的失望，每當(dāng)我感覺(jué)自己終于要爬出深淵時(shí)，又再次狠狠地跌落下去，我還可以擁有將來(lái)嗎？退無(wú)可退，一位母親的艱難抉擇看到過(guò)希望，還是不愿意就此放棄，我們又重新和童主任她們商量，要怎么把我這條命給救回來(lái)?？紤]到我的病情，主任建議我進(jìn)行二次移植。但一次移植時(shí)的供者，也就是我的姐姐，篩查后發(fā)現(xiàn)不適合做我二次移植的供者，骨髓庫(kù)里也遲遲沒(méi)有找到合適的供者，當(dāng)時(shí)才6歲的兒子成了移植供者的最佳人選。一時(shí)間，我實(shí)在無(wú)法做出決定，因?yàn)樯￠L(zhǎng)期在北京治療的緣故，我已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了孩子成長(zhǎng)的很多重要時(shí)刻，在外人眼中，我也許并不是一個(gè)合格的媽媽，如今還要讓孩子冒著風(fēng)險(xiǎn)來(lái)救我，哪怕這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)微乎其微，我也無(wú)法接受，保護(hù)孩子是一個(gè)母親的本能。可天不遂人愿，邊治療邊等待骨髓庫(kù)供者期間，有段時(shí)間，我右胳膊開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)麻的癥狀，以為是不要緊的神經(jīng)癥狀，拖幾個(gè)月拖到過(guò)年，發(fā)現(xiàn)胳膊動(dòng)不了了。做PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞已經(jīng)浸潤(rùn)到全身，我的病情真的不能再拖延下去了。童春容主任團(tuán)隊(duì)、吳彤主任團(tuán)隊(duì)共同討論了我的病情，建議我盡快進(jìn)行二次移植。這是一次“生死抉擇”，我不想以傷害孩子為代價(jià)，來(lái)?yè)Q取自己的一線生機(jī)。主任們跟我說(shuō)，孩子做供者，此前案例不少，而且人體自我更新能力很強(qiáng)，在現(xiàn)在的技術(shù)下，可以做到不影響孩子的未來(lái)成長(zhǎng)發(fā)育，叫我不用擔(dān)心。我又想起了第一次移植后，那段時(shí)間我結(jié)束治療回到家里，每天都和孩子在一起，他真的特別開(kāi)心，幼兒園的老師都發(fā)信息告訴我說(shuō)，他在學(xué)校各種表現(xiàn)都很好?？墒侨缃瘢绻也唤邮芤浦病D難抉擇之時(shí)，我反而鎮(zhèn)靜了下來(lái)，“我要活下來(lái)，孩子還那么小，不能沒(méi)有媽媽！”我是一個(gè)白血病患者，也是一個(gè)母親，兒子成長(zhǎng)中我已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了很多，我不想再錯(cuò)過(guò)他以后的人生。這是我人生中最艱難的決定，但也是最正確的決定。之后的事情出乎意料的順利。一邊通過(guò)童主任團(tuán)隊(duì)的個(gè)性化方案治療，我的白血病病情得到了有效控制，達(dá)到了一個(gè)較好的移植前狀態(tài)。另一邊，孩子的造血干細(xì)胞也十分給力，采集非常順利。2019年5月20日，兒子的造血干細(xì)胞順利回輸?shù)搅宋殷w內(nèi)，那是一種特別奇妙、無(wú)法言說(shuō)的感覺(jué)，從此以后“5·20”對(duì)我有了不一樣的含義。二次移植得益于吳彤主任、宋艷智主任團(tuán)隊(duì)定制的個(gè)性化移植方案，整個(gè)移植過(guò)程我的全身反應(yīng)都比較輕，出倉(cāng)后也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的排異反應(yīng)。倉(cāng)內(nèi)的日子也不同于第一次那么難受、難過(guò)，宋艷智主任、袁二輝醫(yī)生時(shí)刻關(guān)注著我的各項(xiàng)檢查指標(biāo)，讓我很是安心；護(hù)理團(tuán)隊(duì)日常工作也非常細(xì)心，王小霞護(hù)士長(zhǎng)每天都會(huì)噓寒問(wèn)暖，告訴我如何配合好醫(yī)生護(hù)士，這也給了我十足的安全感。三年后，我可以異常堅(jiān)定地說(shuō)“不后悔”！三年半時(shí)光匆匆而過(guò)，不久前我也剛剛完成“三年大查”，各項(xiàng)指標(biāo)都很不錯(cuò)。這次來(lái)京復(fù)查，兒子也剛好放暑假，我就特意把他帶了過(guò)來(lái)，想給病友們一些鼓勵(lì)：我是用小孩做供者，如果有人也有這樣顧慮的話，讓他們看看，不用擔(dān)心，是可以的。辰辰現(xiàn)在已是一名小學(xué)四年級(jí)的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)很好，還是個(gè)小暖男。特別讓我欣慰的是，如同當(dāng)初吳彤主任說(shuō)的那樣，孩子的生長(zhǎng)發(fā)育并沒(méi)有受到影響，和同齡的小朋友一樣健康地成長(zhǎng)，看著眼前這位個(gè)頭馬上要趕上我的小小少年，我也體會(huì)到了“吾家有兒初長(zhǎng)成”的幸福感。我也更加慶幸自己當(dāng)初的選擇，也感恩我有一個(gè)勇敢的兒子，我常常對(duì)外人說(shuō)辰辰是一個(gè)來(lái)報(bào)恩的孩子，我為他驕傲。這一次來(lái)北京，我還見(jiàn)到了很多熟悉的面孔，豪爸、謝飛大哥，他們都曾幫助、鼓勵(lì)過(guò)我，我也特別感激他們。謝飛大哥還說(shuō)在病友間，我一度被稱作是“奇跡”，我想說(shuō)創(chuàng)造這個(gè)奇跡，離不開(kāi)博仁醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的堅(jiān)持和努力，再次感謝童主任、吳主任她們帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，包括我到博仁就作為我主治醫(yī)生的宋艷智主任，還有袁二輝醫(yī)生、林躍輝醫(yī)生，他們陪伴我、支持我一路走下來(lái)，對(duì)我而言，他們就像家人一樣親切。最后抗白路上，我親愛(ài)的病友，我想對(duì)你們說(shuō)：“不要放棄！堅(jiān)持下去！”你們現(xiàn)在所承受的我曾經(jīng)都經(jīng)歷過(guò)，要配合好醫(yī)護(hù)人員，學(xué)會(huì)調(diào)整自己的心態(tài)，我們都有情緒低落的時(shí)候，難過(guò)、沮喪過(guò)之后，用自己舒服的方式去排解掉它，打起精神來(lái)再戰(zhàn)斗！不念過(guò)往，不畏將來(lái)，活在當(dāng)下，愿我們都能走過(guò)生命的嚴(yán)冬，迎來(lái)新生！主治醫(yī)生點(diǎn)評(píng)劉女士，非常高危的白血病，博仁第一例外院移植后復(fù)發(fā)來(lái)我院進(jìn)行二次移植的成人急淋B患者，供者為6歲的兒子。確診急性B淋巴細(xì)胞白血病后，于外院化療后出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，接受親緣半相合造血干細(xì)胞移植（供者為姐姐）后僅僅四個(gè)半月復(fù)發(fā)，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。來(lái)到博仁后，童春容主任、吳彤主任為其制定了個(gè)性化治療方案，先后給予CD19、CD22CAR-T細(xì)胞治療，達(dá)到完全緩解。CR近一年后，劉女士又不幸出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，專家團(tuán)隊(duì)建議盡早進(jìn)行二次移植。因患者不想讓兒子做供者，只能先等待骨髓庫(kù)供者。童主任團(tuán)隊(duì)再次給予其CD22CAR-T后達(dá)到緩解，但不久疾病又復(fù)發(fā)，給予靶向藥治療后，沒(méi)有達(dá)到完全的分子學(xué)緩解。之后又出現(xiàn)全面復(fù)發(fā)，查PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，專家團(tuán)隊(duì)通過(guò)化療降低腫瘤負(fù)荷，又給予CD19CAR-T，骨髓、腦脊液均達(dá)到緩解，但髓外白血病尚未完全緩解，無(wú)奈之下只能選擇強(qiáng)移。因遲遲等不到骨髓庫(kù)供者，患者病情已經(jīng)不能再拖延，最后還是選擇6歲的兒子為供者。小供者雖然年紀(jì)尚小，當(dāng)時(shí)體重只有26公斤，但幸運(yùn)的是干細(xì)胞非常給力，回輸后骨髓順利植活，也沒(méi)有出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者很順利的出院。劉女士復(fù)發(fā)當(dāng)時(shí)，國(guó)內(nèi)二次移植的病例數(shù)還很少，風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者狀態(tài)差，非常瘦弱，全身狀況差；移植前大化療時(shí)，還出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，折騰許久才好轉(zhuǎn)，好在最后治療效果非常好。出院后復(fù)查至今，劉女士各項(xiàng)檢查結(jié)果都很好，已持續(xù)緩解三年多，病情、身體情況都恢復(fù)得很好?！獏峭魅?、宋艷智主任團(tuán)隊(duì)袁二輝醫(yī)生2023年02月16日472
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例兒童（男/6歲）急性混合型白血病(T系＆髓系）移植前放療（新冠核酸陽(yáng)性）-TOMO放療1例（男/31歲）混合型白血?。═系＆髓系）移植后中樞復(fù)發(fā)——TOMO放療急性混合細(xì)胞白血病的孩子(T系和髓系）免疫表型是T系和髓系雙克隆的朱某某（YB），男，6歲（出生時(shí)間：2016-11-14），宜昌秭歸人化療后在院外新冠核酸陽(yáng)性：曾輝醫(yī)生（2022-12-12）按：入院當(dāng)天核酸結(jié)果沒(méi)有出來(lái)我沒(méi)有戴口罩就抱了小孩。稍咳嗽，無(wú)其他不時(shí)。放療計(jì)劃展示：2022年11月29日367
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鄧偉副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒血液腫瘤科 急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)是兒童期最常見(jiàn)的惡性腫瘤。在過(guò)去30年中，隨著診斷、分型水平的提高和治療方案的改進(jìn)，其無(wú)病生存及治愈率有了很大的提高。國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院緊跟國(guó)際進(jìn)展，根據(jù)國(guó)內(nèi)具體情況不斷完善、優(yōu)化治療方案，取得了很好的治療效果。國(guó)內(nèi)3個(gè)多中心研究“中國(guó)兒童白血病協(xié)作組(ChineseChildren7SLeukemiaGroup，CCLG)”．ALL2008方案，上海兒童醫(yī)學(xué)中心(SCMC)一ALL-2005方案和廣州(GZ)-2002方案的長(zhǎng)期無(wú)事件生存率(eventfreesurvival，EFS)達(dá)70％一80％，接近國(guó)際先進(jìn)水平¨“。為規(guī)范兒童ALL的診斷與治療，吸收國(guó)外先進(jìn)治療研究組新的診治理念與手段，并參考國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院近年來(lái)的有益經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)就2006年制定的兒童ALL診療建議(第三次修訂)進(jìn)行了再次修訂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)2022年07月11日388
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 華南地區(qū)兒童白血病協(xié)作組于2022年1月16日在廣州舉行白血病復(fù)發(fā)方案研討會(huì)。雖然大多數(shù)兒童急性淋巴細(xì)胞（急淋）白血病病人經(jīng)過(guò)一線治療能獲得治愈，但仍然有10%左右的病人會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后還有沒(méi)有治愈的希望呢？一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)病人復(fù)發(fā)的時(shí)間、骨髓或者髓外復(fù)發(fā)情況、是B細(xì)胞還是T細(xì)胞急淋等等，將復(fù)發(fā)病人分為低危、中危或者高危型， 經(jīng)過(guò)積極的治療，低中高危病人當(dāng)中分別仍有70%、50%和20%左右的病人獲得治愈，因此，急淋白血病復(fù)發(fā)后不要輕易放棄。本次研討會(huì)將對(duì)復(fù)發(fā)的急淋白血病制定一個(gè)全新的方案，開(kāi)展前瞻性多中心臨床研究，以進(jìn)一步改善這些病人的預(yù)后。2022年01月18日903
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 ??????白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過(guò)程中于某一階段發(fā)生分化阻滯，凋亡障礙和惡性增殖的疾病，是克羅恩病和基因病。據(jù)20世紀(jì)90年代的統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)白血病的發(fā)病率以每10萬(wàn)人口計(jì)，上海2.64～3.65，天津2.85～4.33，河南平頂山3.5～7.09，發(fā)病率低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家而與其他亞洲國(guó)家相似。兒童惡性腫瘤中白血病約占32％～37％，我國(guó)14歲以下兒童約占總?cè)丝诘慕?0％，因此，粗略估計(jì)我國(guó)每年新發(fā)病的兒童白血病約15000例。我國(guó)兒童白血病中95％以上是急性白血病，其中65％～70％是急性淋巴細(xì)胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL），30％左右是急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）。在發(fā)達(dá)地區(qū)的大城市中，惡性腫瘤已是兒童首位的致死疾病，而白血病又首當(dāng)其沖，因此，深入研究?jī)和籽〉姆乐斡兄匾目茖W(xué)意義和社會(huì)意義。在過(guò)去的幾十年間白血病的基礎(chǔ)研究和臨床療效有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展，分子生物學(xué)方面，尤其是白血病的發(fā)病與耐藥機(jī)制方面的研究取得了很大進(jìn)展。這些方面的發(fā)展導(dǎo)致了治療策略的不斷更新。兒童急性白血病，尤其是ALL已成為可以治愈的惡性腫瘤。兒童ALL的治療根據(jù)危險(xiǎn)程度分型實(shí)施化療，完全緩解（CR）率可達(dá)95％以上，5年以上無(wú)事件生存（eventfreesurvival，EFS）率可達(dá)80％～90％，是當(dāng)今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤性疾病之一。近幾年來(lái)化療個(gè)體化和藥物遺傳學(xué)成為研究的焦點(diǎn)，某些藥物代謝關(guān)鍵酶的遺傳多態(tài)性與藥物耐受的相關(guān)研究以及第二腫瘤預(yù)防對(duì)策的相關(guān)性已取得很大進(jìn)展。宿主對(duì)化療藥物代謝存在明顯的個(gè)體差異，從而提出化療個(gè)體化的創(chuàng)見(jiàn)。微量殘留白血病（MRD）可反映治療的強(qiáng)度，越來(lái)越多的證據(jù)表明它是一個(gè)極為重要的預(yù)后因素，因此，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)MRD日益成為評(píng)估治療反應(yīng)的一種有效手段，并以此重新修正臨床危險(xiǎn)度，調(diào)整治療方案，提高總體療效?？傊鶕?jù)白血病細(xì)胞的生物學(xué)特性，宿主遺傳的異質(zhì)性和微量殘留白血病等因素，實(shí)施化療個(gè)體化，將會(huì)大大提高兒童白血病的治愈率。為進(jìn)一步提高治愈率，當(dāng)今，兒童白血病工作者將以下幾個(gè)問(wèn)題作為研究的熱點(diǎn)予以努力探索：①深入研究預(yù)后因素，更為準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)程度分型，以避免治療過(guò)度或不及；②進(jìn)一步探討化療藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥物遺傳學(xué)，實(shí)施化療個(gè)體化；③進(jìn)行白血病細(xì)胞的分子遺傳學(xué)和宿主細(xì)胞藥物基因組學(xué)的研究，并闡明白血病的發(fā)病及耐藥機(jī)制；④檢測(cè)早期治療反應(yīng)，監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的MRD，修正臨床危險(xiǎn)度評(píng)估并調(diào)整治療（強(qiáng)度）方案；⑤從各個(gè)方位探索更為特異的靶向治療。本節(jié)從以上幾個(gè)方面研究的進(jìn)展出發(fā)，闡明其治療觀念、治療方法及其治療結(jié)果的進(jìn)展。二、危險(xiǎn)程度分型不同危險(xiǎn)程度的ALL型有不同的預(yù)后。為了改善高度危險(xiǎn)程度ALL的療效和減輕低度危險(xiǎn)程度ALL的治療副作用，應(yīng)按不同危險(xiǎn)程度采用不同強(qiáng)度的化療方案。近20年來(lái)，歐美的一些兒童白血病治療中心分別對(duì)ALL制訂并不斷修正判斷危險(xiǎn)程度的因素，并對(duì)其作了危險(xiǎn)程度分型，以指導(dǎo)治療提高療效。（一）兒童ALL危險(xiǎn)因素目前人們對(duì)按疾病危險(xiǎn)度進(jìn)行ALL治療已形成共識(shí)，但事實(shí)上要確定哪些是易復(fù)發(fā)因素還很困難，即便目前認(rèn)為是低危的患者，其中仍有15%~20%的病例遲早要復(fù)發(fā)。危險(xiǎn)因素評(píng)判系統(tǒng)是依據(jù)多種因素，如年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫表型和融合基因改變進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。ALL臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，超過(guò)60個(gè)預(yù)后因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除兒童腫瘤協(xié)作組（CCG）的報(bào)告外，大多數(shù)研究提示男性預(yù)后不良。用睪丸白血病或T-ALL也不能完全解釋為何男孩的預(yù)后較女孩差。1，年齡因素70%～75%小于1歲的嬰兒白血病有MLL（HRX）基因重排，尤其以t（4；11），AF4-MLL融合基因者（約占其中的50％）預(yù)后不良。在青少年和成人ALL中，t（9；22）bcr-abl融合基因的發(fā)生率達(dá)25％～30％，兒童約占4％-5％。t（4；11）等MLL基因重排異常約5％～9％，這些基因型預(yù)后差。相反，高二倍體染色體（多于50條／細(xì)胞）和t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因通常發(fā)生在1～9歲的兒童，預(yù)后較好。這兩種類型的ALL中大多數(shù)患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低。t（12；21）是預(yù)后好的標(biāo)記。編碼還原葉酸載體的基因（reducedfolatecarrier，RFC）在21號(hào)染色體上，與葉酸代謝有關(guān)。在高二倍體ALL中，21號(hào)染色體增加是最常見(jiàn)的異常。B系A(chǔ)LL患者的原始細(xì)胞中由于有多于2個(gè)拷貝的21號(hào)染色體，所以可以聚集更多的長(zhǎng)鏈聚谷氨酸甲氨蝶呤（MTXpolyglutamates，MTXPGs）。有MLL基因重排的患兒也有預(yù)后較好者，如有t（11；19）和MLL-ENL融合基因的T-ALL。2～9歲的t（4；11）ALL比＜1歲者預(yù)后明顯要好。＜2歲、＞9歲、白細(xì)胞＞25x109／L、有t（9；22）bcr-abl融合基因的ALL，由于預(yù)后差，故在緩解后宜行造血干細(xì)胞移植，但年齡在2～9歲、診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜25x109／L、潑尼松試驗(yàn)良好反應(yīng)（PGR）的t（9；22）bcr-abl的ALL患兒預(yù)后比前者要好。2．細(xì)胞遺傳學(xué)異常在兒童ALL中細(xì)胞遺傳學(xué)異常是一個(gè)重要的預(yù)后因素，有t（4；11）（q21；q23)MLL-AF4、t(9;22)(q34;q11)bcr-abl預(yù)后差，t（12；21）（p12-13；q22），ETV6-CBFA2、多二倍體（染色體＞50條）者預(yù)后較好。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)染色體畸變者比有染色體畸變者預(yù)后要好。3．診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)也是一個(gè)重要的預(yù)后因素，診斷時(shí)外周血白細(xì)胞＞100x109／L，是一個(gè)預(yù)后不良的因素。4．早期治療反應(yīng)在年齡、WBC、性別和染色體核型等預(yù)后因素中，由于預(yù)測(cè)價(jià)值有限，提示需要更好的預(yù)后分類。Pinkel稱ALL真正唯一的預(yù)后因素是治療。如果“極端”地說(shuō)，這種觀點(diǎn)應(yīng)該是有理的，如果不接受治療，ALL是致命的；如對(duì)每位患者給予正確的治療，假設(shè)可以進(jìn)入好的營(yíng)養(yǎng)和治療狀態(tài)以及有好的依從性，那么ALL就不一定是致命的。不幸的是，目前還沒(méi)有對(duì)每位患者給予合理和正確的治療。盡管有不良預(yù)后標(biāo)記，如t（9；22）bcr-abl融合基因、t（4；11）等MLL基因重排的患兒，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低并且早期潑尼松試驗(yàn)治療PGR的患兒，通過(guò)強(qiáng)烈的化療，有可能治愈，其預(yù)后不很壞。誘導(dǎo)緩解治療中早期外周血幼稚細(xì)胞和骨髓反應(yīng)觀察是十分重要的，有助于指導(dǎo)治療，即便患者起病時(shí)年齡在1-9歲、低白細(xì)胞、超過(guò)50條高二倍體染色且有ETV6-CBFA2的早期前B-ALL，如潑尼松試驗(yàn)早期治療反應(yīng)差（PPR），仍應(yīng)從新劃分為高危ALL進(jìn)行治療。早期治療反應(yīng)不良的評(píng)判系統(tǒng)見(jiàn)表1.（二）危險(xiǎn)程度分型上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心參考美國(guó)StJude兒童研究醫(yī)院（表2）和BFM-ALL-95的ALL分級(jí)系統(tǒng)，制定了ALL-XH-99方案的臨床分型。表2StJude兒童研究醫(yī)院ALL疾病危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)ALL-BFM95方案在以往研究基礎(chǔ)上，提供了一種新的更為準(zhǔn)確的危險(xiǎn)程度分組體系，與以前體系（主要依據(jù)危險(xiǎn)因素和早期潑尼松反應(yīng)）比較,更為準(zhǔn)確地對(duì)標(biāo)危組(SRG)利中危組(MRG)進(jìn)行分組。SRG患兒必須滿足以下條件：①早期潑尼松反應(yīng)佳（PGR）；②第33天骨髓完全緩解；③無(wú)t(9;22)易位或bcrlabl基因重組;④無(wú)t(4;11）易位或MLL/AF4基因重排；⑤WBC＜20×109L及年齡≥1歲＜6歲；⑥非T-ALL。中危組除滿足前4個(gè)條件外還應(yīng)包括以下條件之一：①WBC＜20×109L；②年齡＜1歲；③年齡≥6歲。高?；純褐恍璺舷铝袟l件之一：①早期潑尼松反應(yīng)差（PPR）；②第33天骨髓不完全緩解；③t（9；22）易位或bcrlabl基因重組；④t（4；11）易位或MLL/AF4基因重排。新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學(xué)中心ALL-XH-99危險(xiǎn)程度分型（ALL-XH-99方案的ALL臨床危險(xiǎn)度分型）：1．危險(xiǎn)因素（1）診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50×109L，＜100×109/L。（2）DNA指數(shù)＜1.16或＞1.60。（3）染色體核型異常為t(1;19),t(8;14)等或染色體為低二倍體＜45。（4）T-ALL.（5）診斷或誘導(dǎo)治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和（或）睪丸白血病（TL）者。（6）診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×109L（7）染色體核型異常為t（9：22），t（4；111）者。（8）發(fā)病年齡＜1歲、＞12歲。（9）治療早期效應(yīng)不佳。1）潑尼松60mg/m2治療7天白血病細(xì)胞＞1×109/L2）誘導(dǎo)治療第19天骨髓象原淋+幼淋＞5%者3）誘導(dǎo)治療第35天未獲完全緩解（NR）者（10）由MDS轉(zhuǎn)化的ALL。2.危險(xiǎn)度分型（1）低危型（LR-ALL）：不存在上述危險(xiǎn)因素中的任何1項(xiàng)者。（2）中危型（MR-ALL）：存在危險(xiǎn)因素第1~5項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)者。（3）高危型（HR-ALL）：存在危險(xiǎn)因素第6～10項(xiàng)中任何1項(xiàng)者。三、治療原則和策略（一）治療原則迄今白血病的治療仍以化學(xué)治療（化療）為主要手段?；煹闹饕瓌t是，按型選方案，強(qiáng)調(diào)早期連續(xù)適度化療和分階段堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)則化療。分階段化療包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后治療和髓外白血病防治?；熯^(guò)程中應(yīng)周密進(jìn)行對(duì)癥治療和并發(fā)癥的防治，包括出血和DIC的防治積極防治感染；白細(xì)胞淤滯和腫瘤溶解綜合征的防治。使用G-CSF可以縮短骨髓抑制時(shí)間，但是不能改善白血病患兒的長(zhǎng)期無(wú)病生存（disease-freesurvivor，DFS）率。目前的ALL緩解概念不僅僅是形態(tài)學(xué)上的緩解，應(yīng)該爭(zhēng)取達(dá)到免疫學(xué)和分子學(xué)緩解。（二）治療策略兒童ALL治療策略的進(jìn)展：治療策略的不斷改進(jìn)是兒童ALL療效進(jìn)展的重要原因，在BFM90方案中，9年預(yù)期EFS可達(dá)78%。最近StJude兒童研究醫(yī)院報(bào)道ALLS年EFS達(dá)到81%，并對(duì)其原因進(jìn)行了總結(jié)，見(jiàn)表3。表3StJude兒童研究醫(yī)院各階段療效總結(jié)與治療策略（三）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病長(zhǎng)期無(wú)病生存的幾個(gè)關(guān)鍵措施1．根據(jù)上述不同危險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的不同強(qiáng)度的治療。2．早期連續(xù)適度化療是首要關(guān)鍵，包括按不同危險(xiǎn)程度給予不同強(qiáng)度的誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、庇護(hù)所（髓外白血病）防治和早期強(qiáng)化治療。3．長(zhǎng)期規(guī)則的維持治療和定期的強(qiáng)化治療。4．積極長(zhǎng)期的髓外白血病防治。5．積極的支持治療和防治感染，減少治療相關(guān)死亡。四、治療進(jìn)展通過(guò)目前的聯(lián)合化療和支持治療，95％以上的兒童ALL可以獲得CR，對(duì)危險(xiǎn)程度較高的ALL，力爭(zhēng)通過(guò)早期強(qiáng)烈化療盡快減少白血病細(xì)胞負(fù)荷、減少腫瘤細(xì)胞耐藥機(jī)會(huì)。在誘導(dǎo)緩解中使用4種或更多的藥物可以改善預(yù)后。地塞米松比潑尼松容易進(jìn)入血腦屏障，在腦脊液中的半衰期更長(zhǎng)，故在誘導(dǎo)緩解、強(qiáng)化和維持治療中使用地塞米松可以起到更好的防治CNSL的作用。以往認(rèn)為成熟B-ALL的預(yù)后欠佳，但通過(guò)間斷使用大劑量環(huán)磷酰胺＋大劑量MTX（3～5g／㎡）＋阿糖胞苷，預(yù)后大大改善，治療時(shí)間只需2～8個(gè)月。有些研究組建議在此基礎(chǔ)上加用異環(huán)磷酰胺和（或）VM-26，可以進(jìn)一步提高治療效果，法國(guó)一個(gè)研究組治療102名患兒，治愈率達(dá)到85％，如能完成以上方案，無(wú)須對(duì)成熟B-ALL進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。（一）治療進(jìn)展歷程36年前Aur等對(duì)35例兒童ALL完成TotalStudyV治療方案，20年以上長(zhǎng)期無(wú)病生存（LTDFS）率達(dá)50％。近20多年多個(gè)治療中心報(bào)道，經(jīng)積極治療，兒童ALL的緩解率可達(dá)95％以上，＞5年的無(wú)事故生存（EFS）率可達(dá)75％～90％。新華醫(yī)院1978～1988年收治的139例兒童ALL，緩解率達(dá)97.1％。緩解的135例中105例經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)治療者，5年以上持續(xù)完全緩解（CCR）率58.6％，5年以上生存率達(dá)71.9％。北京兒童醫(yī)院收治的215例ALL5年持續(xù)完全緩解率和5年生存率也分別達(dá)50.6％和69％。新華醫(yī)院在1988～1991年，采用XH-88方案，進(jìn)一步加強(qiáng)早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，57例ALL的緩解率是96.5％，5年CCR率是81.3％，1997～2003年實(shí)施ALL-XH-99方案，158例患兒5年EFS達(dá)72.4％±7.8％?？梢?jiàn)現(xiàn)代治療兒童ALL的目的不再是獲得緩解及延長(zhǎng)生命，而是爭(zhēng)取治愈。目前，經(jīng)積極治療至少一半以上的兒童ALL可以獲得治愈。要達(dá)此理想目標(biāo)，必須根據(jù)兒童ALL的不同危險(xiǎn)程度，采用相應(yīng)強(qiáng)度的化療，并遵循早期、連續(xù)、適度化療，“前緊后松”的策略和長(zhǎng)期治療。（二）治療步驟1．誘導(dǎo)緩解治療20世紀(jì)60年代，國(guó)外多用VP方案，完全緩解率可達(dá)80％～85％，但長(zhǎng)期持續(xù)完全緩解（CCR）率較低，故70年代對(duì)VP作為誘導(dǎo)治療產(chǎn)生疑慮，80年代大多摒棄（Rivera，1986年）。近20年來(lái)我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院仍單純采用VP方案作誘導(dǎo)治療，在很大程度上影響了遠(yuǎn)期療效，極少有患者長(zhǎng)期存活，應(yīng)引起基層縣市級(jí)醫(yī)院重視并予以糾正。兒童ALL誘導(dǎo)緩解治療的標(biāo)準(zhǔn)方案采用VDLP：長(zhǎng)春新堿（vincristine，VCR，V）；柔紅霉素（daunorubine，DNR，D）；門冬酰氨酶（asparaginase，ASP，L）和潑尼松（prednisone，PED，P）（劑量和用法見(jiàn)后述）。用VDLP可獲95％以上的完全緩解（CR）率，其中DNR和ASP不僅能提高CR率，而且是獲得長(zhǎng)期無(wú)事生存（EFS）關(guān)鍵的2個(gè)藥物。新華醫(yī)院的新華ALL-XH-88方案（表4）用VDLP對(duì)標(biāo)危和高危ALL作誘導(dǎo)緩解治療，CR率96.5％；ALL-XH-99方案CR率96.8％。現(xiàn)在大多數(shù)治療中心誘導(dǎo)緩解治療，SR-ALL多采用VDLP方案，HR-ALL有用VDLP±環(huán)磷酰胺［CTX（C）］方案，完全緩解率都在95％以上。北京兒童醫(yī)院用CODP（環(huán)磷酰胺＋柔紅霉素＋潑尼松＋長(zhǎng)春新堿）方案作誘導(dǎo)緩解治療，88例患兒完全緩解率達(dá)98％。大多數(shù)用法是VCR1.5mg/m2每周1次，共4次；潑尼松每日60mg/m2共28日；ASP6000～10000U/m2隔日1次，共8～10次；DNR20～40mg/m2每日1次，共3日（第1～3日）；CTX600～1000mg/m2第1日。新華醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院均獲得高完全緩解率和高長(zhǎng)期無(wú)病生存率，正是采納了上述現(xiàn)代治療的觀點(diǎn)。集國(guó)內(nèi)外20多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，DNR和ASP是提高完全緩解率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率的兩個(gè)關(guān)鍵性藥物。上述治療方案的治療過(guò)程中，絕大多數(shù)患兒在治療的第10～20日骨髓象呈明顯抑制，原淋＋幼淋0～＜5％，表明極大程度地殺傷了白血病細(xì)胞，從而能達(dá)到高質(zhì)量的完全緩解，有效防止繼發(fā)性耐藥發(fā)生所導(dǎo)致的早期復(fù)發(fā)。由于危險(xiǎn)程度不同，其CR率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率不同，因此，應(yīng)該采用不同強(qiáng)烈程度的化療。對(duì)HR-ALL采用更強(qiáng)烈的早期連續(xù)強(qiáng)烈化療、維持治療以及定期強(qiáng)化治療可明顯提高完全緩解率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率，力爭(zhēng)縮小HR-ALL與SR-ALL遠(yuǎn)期療效的差異。2．緩解后治療緩解后治療包括鞏固治療、庇護(hù)所（髓外白血?。┓乐?、早期強(qiáng)化治療、長(zhǎng)期規(guī)則的維持治療和定期的強(qiáng)化治療。一般總的治療時(shí)間是，女孩2.5年，男孩3年。（1）鞏固治療：強(qiáng)烈的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下，最大限度地殺滅微量殘留?。∕RD）細(xì)胞的有力措施，可有效防止早期復(fù)發(fā)，并在盡可能少的MRD狀況下進(jìn)入維持治療。BFM（1983年）、Gaynou（1988年），Hass（1983年），CCSG（1986年）等采用環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+硫鳥(niǎo)嘌呤的CAT方案，新華醫(yī)院ALL-XH-88方案中也用CAT（M）作鞏固治療，CTX600mg/m2第1日，Ara-C每日100mg/m2共7日或第1-5日、第8-12日；6-TG(或疏嘌呤6-MP)每日75mg/m2,與Ara-C同步應(yīng)用。有的治療中心用中、大劑量甲氨蝶呤(HDMTX+CF)既作全身鞏固治療,又作庇護(hù)所治療，如POG組用1g/m2，ALGB組、Hass用500mg/m2，StJude醫(yī)院用2g/m2，StLouis醫(yī)院StJude兒童研究醫(yī)院的TotalXIIB、上海兒童醫(yī)學(xué)中心的ALL-XH-99對(duì)SR-ALL用3g/m2，HR-ALL用5g/m2鞏固治療和庇護(hù)所治療。（2）庇護(hù)所治療：由于大多數(shù)化療藥物不能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸和眼球等庇護(hù)所，若不作積極的庇護(hù)所治療，在化療的3年期間CNSL發(fā)生率可高達(dá)30%～50%，而在男孩中睪丸白血病(testisleukemia,TL)發(fā)生率5%~20%。由CNSL和TL導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)治療失敗。因此，強(qiáng)烈的庇護(hù)所治療是ALL獲長(zhǎng)期無(wú)病生存的關(guān)鍵之一。在誘導(dǎo)治療期間每周鞘內(nèi)注射1次，共4次，用MTX、Ara-C和地塞米松（DX），即稱為“三聯(lián)”鞘內(nèi)注射。鞏固治療后的強(qiáng)烈庇護(hù)所治療，首選HDMTX＋CF方案。新華醫(yī)院在1983年對(duì)HDMTX做了劑量為1g/m2的藥代動(dòng)力學(xué)研究，測(cè)定治療過(guò)程中血清和腦脊液中MTX濃度的動(dòng)態(tài)變化，其最高血清濃度可達(dá)3.7×10-5mol／L，24小時(shí)后仍可達(dá)（2.8～7.2）×10-6mol／L，66小時(shí)還有1.1×10-7mol／L，這樣在用藥的24小時(shí)內(nèi)可穿透身體各組織，消滅MRD。腦脊液中的MTX濃度，在靜脈推注總量1／3后5分鐘，鞘內(nèi)注射前，腦脊液中的MTX濃度已達(dá)3×10-6mol／L，鞘內(nèi)注射MTX后最高濃度可達(dá)6.7×10-4mol／L，24小時(shí)后仍達(dá)（0.58～2.6）×10-6mol／L（中位數(shù)0.7×10-6mol／L），這個(gè)濃度在24小時(shí)內(nèi)MTX可穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各部位，有效殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細(xì)胞。1986年起又做了劑量為3g/m2的HDMTX藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)。血清中最高的MTX濃度是5×10-5mol／L，72小時(shí)是（2～3）×10-6mol/L，而腦脊液中的濃度至少在12小時(shí)內(nèi)達(dá)2×10-6mol／L，24小時(shí)后仍有2×10-7mol/L，MTX3g/m2劑量時(shí)比1g/m2更有效地殺滅全身組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的MRD，對(duì)男孩ALL是最有效的防止TL復(fù)發(fā)的措施。MTX總量1～2g/m2的用法是，1/3量（極量為500mg）靜脈推注，其余量靜脈滴注，持續(xù)24小時(shí)，在靜脈滴注0.5～2小時(shí)間鞘內(nèi)注射MTX12.5mg/m2、DX5mg和Ara-C1mg/kg，在用藥開(kāi)始后的第37小時(shí)肌注亞葉酸鈣（CF）15mg/m2,每6小時(shí)1次，共6～8次。為了減少HDMTX＋CF治療的毒性，必須做到：①肝腎功能必須正常；②用藥之日起每日輸入液體3000ml/m2，共4日（水化）；③堿化尿液（尿pH須≥7），用藥前、后3日口服碳酸氫鈉1.5～3g／d，用藥時(shí)先靜脈滴注5％碳酸氫鈉5ml／kg，每日1次，共4日；④按時(shí)按量用亞葉酸鈣（CF）解救。高白細(xì)胞的T-ALL須在持續(xù)完全緩解后6～12個(gè)月間（已完成4個(gè)療程HDMTX＋CF后）作頭顱照射，劑量是12Gy。在20世紀(jì)80年代SR-ALL多作頭顱照射，劑量是18Gy。在90年代發(fā)現(xiàn)放療明顯影響生存質(zhì)量（主要是生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育）。因此，在90年代中期，對(duì)SR-ALL不作放療，甚至HR-ALL也盡可能不作放療，而用每3個(gè)月1次HDMTX＋CF全身化療以及加強(qiáng)鞘內(nèi)化療來(lái)取代。放療期間鞘注“三聯(lián)”3次。絕對(duì)不能在頭顱照射后再用HDMTX＋CF治療，否則將引起嚴(yán)重的腦白質(zhì)變性。凡有不能使用HDMTX指征者（如肝功能損害等），或已有過(guò)CNSL者，則在鞏固治療后作頭顱照射，劑量同上。不同的治療方法，CNSL發(fā)生率不同。近年來(lái)MTX的研究表明，在相同胞外MTX濃度下，不同特征的ALL細(xì)胞形成的MTX長(zhǎng)鏈聚谷氨酸鹽（MTXPG）及其聚集量不同，在預(yù)后較好的高二倍體ALL患兒比非高二倍體者要高，T-ALL細(xì)胞要達(dá)到MTXPG95％飽和所需的胞外濃度為48umol／L，而B(niǎo)-ALL細(xì)胞約為34μmol／L。因此有必要按型、按危險(xiǎn)度使用不同劑量的HDMTX治療兒童ALL。其意義是加強(qiáng)對(duì)中、高危患兒的髓外白血病治療以及鞏固治療。近8～9年來(lái)，新華醫(yī)院／上海兒童醫(yī)學(xué)中心的研究表明，對(duì)低危ALL患兒HDMTX劑量應(yīng)為3g／㎡，中、高危為5g／㎡。HDMTX維持24小時(shí)比維持12小時(shí)起到更好的鞏固治療及髓外白血病防治作用。顱腦放療是BFM協(xié)作組對(duì)高危兒童進(jìn)行CNSL預(yù)防治療并獲良好療效的有效措施，考慮放療對(duì)長(zhǎng)期生存質(zhì)量的影響，StJude兒童研究醫(yī)院則對(duì)兒童ALL顱腦放療進(jìn)行了嚴(yán)格限制。新華醫(yī)院用HDMTX3g／㎡、1g／㎡和頭顱照射＋鞘注，CNSL發(fā)生率分別是7.4％（1／27）、12.7％（10／79）和9.7％（3／31），HDMTX后追加頭顱照射者則降低到4.2％（2／48）。用5g／㎡的HDMTX＋CF以及加強(qiáng)鞘內(nèi)化療以來(lái)的8～9年中CNSL發(fā)生率＜2％。而所有用HDMTX5g／㎡者無(wú)1例發(fā)生TL。在維持治療期間每3個(gè)月鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療，StJude兒童研究醫(yī)院認(rèn)為CNSL預(yù)防的主要作用還是早期強(qiáng)烈的鞘內(nèi)化療，其在18個(gè)月內(nèi)根據(jù)危險(xiǎn)程度（低、中和高危）鞘注“三聯(lián)”分別是18、20和22次。（3）早期強(qiáng)化治療：為了使MRD減少到盡可能少的程度，有些治療中心采用早期強(qiáng)化（再誘導(dǎo)）治療，多用VDLP或替尼泊苷（VM-26）＋Ara-C方案。新華醫(yī)院ALL-XH-88方案在庇護(hù)所治療后緊接VDLP和VM-26＋Ara-C作早期強(qiáng)化治療。經(jīng)上述早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，在5個(gè)月左右時(shí)間中，使用9～10種藥物，4個(gè)不同的方案相繼積極治療（見(jiàn)表4），可有效避免繼發(fā)性耐藥的發(fā)生。根據(jù)兒童ALL長(zhǎng)期無(wú)病生存與“治療積分”的關(guān)系來(lái)計(jì)算，已完成達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)病生存所需總積分的70％左右，有效地保障了長(zhǎng)期無(wú)病生存。近5年來(lái)我們治療的患兒中，凡完成上述早期連續(xù)強(qiáng)烈化療者，較少有早期復(fù)發(fā)，與國(guó)外治療中心療效相似。（4）規(guī)則的維持治療和定期強(qiáng)化治療：國(guó)內(nèi)外大多數(shù)治療中心多采用每周MTX20～30mg／㎡＋6-MP75mg／kg每日晚間頓服，共3周，VP1周。ALL-XH-88方案對(duì)HR-ALL，在每療年的第3、9個(gè)月用COAP作“小強(qiáng)化”，第6個(gè)月用VDLP，第12個(gè)月用VM-26＋Ara-C作“大強(qiáng)化”治療；SR-ALL則每年用VLDP或VM-26＋Ara-C強(qiáng)化1次。HR-ALL總治療時(shí)間3.5年，SR-ALL是3年。1987年前新華醫(yī)院收治并堅(jiān)持5年治療的一組110例患兒，持續(xù)完全緩解5年后已按醫(yī)囑終止治療者81例（74％），至今只有8例復(fù)發(fā)。StJude醫(yī)院的TotalStudyXI方案采用VP-16＋CTX（1次／周），MTX＋6-MP，共7日，VM-26＋Ara-C（1次／周），VCR（1次）＋Pred（7日），每6周序貫一個(gè)輪回，總療程120周作為整個(gè)維持強(qiáng)化治療。由于以往SR-ALL的治療有很高的長(zhǎng)期生存率并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，因此在治療上更多地考慮生存質(zhì)量、避免遠(yuǎn)期毒性及繼發(fā)性腫瘤，并節(jié)省治療開(kāi)支。近3-4年，國(guó)際上一些治療協(xié)作組降低了SR-ALL的化療強(qiáng)度。近來(lái)，國(guó)內(nèi)的治療中心正在對(duì)SR-ALL的治療強(qiáng)度作一定調(diào)整，根據(jù)這個(gè)原則，新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學(xué)中心在1998年1月～2005年4月實(shí)施了ALL-XH-99方案。五、急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄒ唬┲委熢瓌t按不同危險(xiǎn)度分型選方案，采用早期連續(xù)適度化療和分階段長(zhǎng)期規(guī)范治療的方針。治療程序依次是：誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防治療、早期強(qiáng)化治療、維持治療和維持治療期間的強(qiáng)化治療（為了使ALL患兒經(jīng)治療后能獲得更好的遠(yuǎn)期療效，提高長(zhǎng)期存活幾率及存活質(zhì)量，建議盡可能并盡早將患兒轉(zhuǎn)送到有兒童血液腫瘤專業(yè)的大醫(yī)院，以獲得及時(shí)、系統(tǒng)的規(guī)范診治，不做無(wú)序的化療）。(二）高危ALL(HR-ALL)1.誘導(dǎo)緩解治療（1）VDLP方案4周：長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mg/m2（每次最大量不大于2mg/m2）靜脈注射，于第8,15,22,29天;柔紅霉素(DNR)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml后稀釋快速靜脈滴注（30分鐘），于第8-10天，共3次；門冬酰氨酶（ASP）6000～10000U/m“靜脈滴注或肌注，于第11、13,15,17,19,21,23,25,27,29天共10次;潑尼松第1-7天為潑尼松試驗(yàn)，60mg/（m.d），分次口服，第8～28天為40mg/（m2.d），分次口服，第29天起每2天減半，1周內(nèi)減停。說(shuō)明：①對(duì)于高白細(xì)胞血癥（WBC＞100×109)者,DNR推遲到白細(xì)胞＜50×109/L時(shí)開(kāi)始連用3天。②于誘導(dǎo)緩解化療的第19天必須復(fù)查骨髓涂片，可能出現(xiàn)3種不同的結(jié)果：a.MI狀態(tài)：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋＜5%；2）；b.M2狀態(tài)：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋5%～25%；c.M3狀態(tài)：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋＞25%，MI者提示療效和預(yù)后良好；M2者提示療效較差，即改用CAM方案，用法見(jiàn)下述；M3或不緩解者提示無(wú)效，屬難治性白血病，必須及時(shí)改換更為強(qiáng)烈的化療方案，如DAEL方案等。(2)DAEL方案:地塞米松(Dex)20mg/(m‘-d)分次口服或靜注,1-6天;Ara-C2g/m2q12hx5次，靜滴3小時(shí)1-3天；VP-16100mg/m2q12hx4次，靜滴3小時(shí)，3～5天；L-ASP25000U/m，靜滴4小時(shí)，6天。（3）高白細(xì)胞血癥（外周血白細(xì)胞＞100×109L)的治療:用戊羥脲20~30mg/(kg.d)口服，至白細(xì)胞＜50×109L開(kāi)始化療。對(duì)有肺部低氧和（或）腦部癥狀者，有條件的單位應(yīng)作血漿置換去除高白細(xì)胞，預(yù)防細(xì)胞溶解綜合征，并服用別票醇200～300mg/（m2.d），預(yù)防高尿酸血癥，同時(shí)充分水化和堿化尿液。2，鞏固治療在誘導(dǎo)緩解治療達(dá)CR時(shí)，盡早在誘導(dǎo)緩解治療36±7天開(kāi)始用CAM方案。環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg/m2入0.9%氯化鈉100ml中快速靜滴，第1天；阿糖胞苷（Ara-C）1g/m2，q12hx6次，第2～4天，或2g/m2,q12hx4次，第2~3天，靜脈滴注；6-硫基嘌呤(6-MP)50mg/(m2.d)，晚間1次口服，第1～7天。3，髓外白血病預(yù)防性治療（1）三聯(lián)鞘注（IT）：于誘導(dǎo)治療的第3天起僅用甲氨蝶呤（第MTX）+Dex，此后第8、15、22、29天用三聯(lián)（劑量見(jiàn)表5），誘導(dǎo)期間共5次，早期強(qiáng)化治療末用1次。大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）+亞葉酸鈣（CF）后三聯(lián)鞘注每8周1次，共22次。初次鞘注時(shí)應(yīng)避免損傷。表5不同年齡三聯(lián)鞘注藥物劑量（2）HDMTX+CF：于鞏固治療休息1～3周后，視血象恢復(fù)情況，待中性粒細(xì)胞（ANC）＞1.5×109L,WBC≥3×109L,肝、腎功能無(wú)異常時(shí)盡早開(kāi)始，每10天1療程，共3個(gè)療程。每療程MTX5.0g/m，1/6量（不超過(guò)500mg/次）作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，余量于24小時(shí)內(nèi)均勻滴人。突擊量MTX滴入后0.5~2小時(shí)內(nèi)，行三聯(lián)IT1次。開(kāi)始滴注MTX36小時(shí)后用CF解救，劑量為15mg/m2，每6小時(shí)1次，首劑靜脈注射，以后q6h，口服或肌注，共6~8次。有條件者檢測(cè)血漿MTX濃度（＜0.1umol/為無(wú)毒性濃度，不需CF解救），以調(diào)整CF應(yīng)用的次數(shù)和劑量。HDMTX治療前、后3天口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，并在治療當(dāng)天給予5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，保持尿pH≥7。用HDMTX當(dāng)天及后3天需水化治療[4000ml/（m.d）。在用HDMTX同時(shí)，每晚頓服6MP50mg/m2，共7天，HDMTX+CF連續(xù)3療程后每12周重復(fù)1療程，共6療程。對(duì)沒(méi)有條件監(jiān)測(cè)血漿MTX濃度的醫(yī)院建議用3.0g/m2的HDMTX+CF。但應(yīng)創(chuàng)造條件監(jiān)測(cè)血漿MTX濃度，盡量爭(zhēng)取做5.0g/m2的HDMTX+CF,以提高高危ALL的遠(yuǎn)期療效。（3）顱腦放療：原則上適用于4歲以上患兒。凡診斷時(shí)WBC計(jì)數(shù)≥100×109L的T-ALL，診斷時(shí)有CNSL，在完成HDMTX+CF4個(gè)療程后，于CR5～6個(gè)月后進(jìn)行；以及因種種原因不宜作HDMTX治療者?？倓┝?2Gy，分15次于3周內(nèi)完成，同時(shí)每周1T1次。放療第3周用VD方案，VCR1.5mg/m2靜注1次;DXM8mg/(m2.d),第1-7天，口服。4.早期強(qiáng)化治療（1）VDLD方案:VCR、DNR均于第1、8天，劑量和用法同誘導(dǎo)治療方案；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5，7、9，11，13和15天，共8次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天。第3周減停。休療1~2周（待血象恢復(fù)，肝、腎功能無(wú)異常）后用依托泊音（VP-16）+Ara-C3次（劑量與用法見(jiàn)下述）。(2)VP-16或替尼泊音(VM-26)+Ara-C,VP-16(或VM-26)200mg/m2，靜脈滴注3小時(shí),Ara-C300mg/m2，第1，4，8天，靜脈滴注2小時(shí)（每次均是VP-16在先，Ara-C在后）。5，維持及加強(qiáng)治療(1)維持治療:6-MP+MTX:6-MP75mg/（m2.d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg/m2，肌注，每周1次，連用3周。繼以VD（VCR+DXM）1周，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在6-MP+MTX用藥3周末WBC計(jì)數(shù)保持3×109L左右，ANC1.0～1.5×109L，根據(jù)WBC、ANC計(jì)數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強(qiáng)治療：COAD：自維持治療起，每年第3、9個(gè)月各用1療程。CTX為600mg／㎡，1天；VCR1.5mg／㎡，1天；Ara-C100mg／㎡分2次，q12h，皮下或肌注，第1～5天；DXM6mg／（㎡·d），第1～7天。（3）加強(qiáng)強(qiáng)化治療：維持治療期每年第6個(gè)月用VDLD（用法同早期強(qiáng)化治療）。每年第12個(gè)月用VP-16（或VM-26）＋Ara-C1療程［（用法同早期強(qiáng)化（2）］。（4）在連續(xù)3個(gè)療程HDMTX＋CF后3個(gè)月重復(fù)進(jìn)行HDMTX＋CF治療，每3個(gè)月1療程，共3個(gè)療程。此后，每8周三聯(lián)鞘注1次，共22次。作顱腦放療者，不能再作HDMTX＋CF治療，只能采用三聯(lián)鞘注每8周1次。6．總療程女孩2.5年，男孩3年。7．有t（9；22）／bcr-abl融合基因；t（4；11）／MLL-AF4融合基因者，完全緩解后在有條件的情況下做異基因造血干細(xì)胞移植。（三）中危ALL（MR-ALL）化療1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但ASP減為8次。2．鞏固治療方案CAM：CTX1000mg／㎡，快速靜滴，第1天；Ara-C1g／㎡，q12h，靜滴，共6次，第1～3天；6-MP50mg／（㎡·d），晚間頓服，第1～7天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF療法同HR-ALL，HDMTX＋CF每3月1療程，共2個(gè)療程，完成HDMTX＋CF治療后三聯(lián)鞘注每8周1次，共20次。4．早期強(qiáng)化治療（1）除ASP減為6次外，其余同HR-ALL。（2）DVL＋HDAra-C（共8天為1個(gè)療程）：DXM8mg／（㎡·d）分3次口服，1～8天；VCR1.5mg／㎡（最大量2.0mg／次），靜注，第1、8天；ASP6000～10000U／㎡，靜滴3～4小時(shí)，第4、5天；Ara-C1g／㎡，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時(shí)。5．維持治療及加強(qiáng)治療（1）維持治療：6-MP＋MTX及VD序貫維持用藥（用法及劑量同HR-ALL）。（2）強(qiáng)化治療：維持治療期間每年強(qiáng)化1次，第1、3年末選用VDLD，第2年末選用DVL+HDAra-C。（3）HDMTX-CF：同HR-ALL，但比HR-ALL減少1個(gè)療程HDMTX，共用5療程。6．總療程時(shí)間女孩2年半，男孩3年。（四）低危ALL（LR-ALL）1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但DNR減為2次，第8、9天；L-ASP從第10天起，并減為6次。2．鞏固治療CAM：CTX劑量1000mg/m2，快速靜滴，1天；Ara-C75mg/（m2.d）分2次，q12h，肌注，第1-4天，第8-11天；6-MP50mg/（m2.d），晚間頓服，第1～14天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注誘導(dǎo)治療期間4次，HDMTX-CF療法，劑量3g/m2（與HR-ALL相比)，總程減2次，共為4次，HDMTX+CF后三聯(lián)鞘注每8周1次，共18次。4．早期強(qiáng)化治療（1）VDLD：VCR，DNR第1、8天，劑量同前；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5、7、9、11天共6次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天，第3周減停。(2)DVL+HDAraC(共8天為1個(gè)療程):DXM8mg/（m2.d），分3次口服，第1～8天；VCR1.5mg/m2（最大量2.0mg/次），靜推，第18天；ASP10000U/m2，靜滴3～4小時(shí)，第45天；AraC1g/m2，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時(shí)。5．維持及加強(qiáng)治療（1）維持治療：6-MP＋MTX：6-MP75mg/（㎡·d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg／㎡，肌注，每周1次，連用3周。接著VD，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在6-MP＋MTX用藥3周末保持WBC計(jì)數(shù)3×10／L左右，ANC1.0～1.5×10／L，根據(jù)WBC、ANC計(jì)數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強(qiáng)強(qiáng)化治療：CCR12個(gè)月時(shí)用VDLD（用法同早期強(qiáng)化），或COAD強(qiáng)化治療1次。6．總療程女孩2.0年，男孩2.5年。（五）成熟B-ALL按IV期B-NHL方案治療。（六）初診時(shí)CNSL的治療在進(jìn)行誘導(dǎo)化療的同時(shí)，三聯(lián)鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次，一般在鞘注化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強(qiáng)化治療后（誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后，第6個(gè)月），作顱腦放療18Gy，作完放療后不能再作HDMTX＋CF治療，但三聯(lián)鞘注必須每8周1次，直至終止治療。CR后發(fā)生CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療，但在完成三聯(lián)鞘注第5次后，必須用VDLD和VM-26＋Ara-C各1個(gè)療程作全身強(qiáng)化治療，以免由CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)，并繼續(xù)完成總共8次的三聯(lián)鞘注。顱腦放療緊接全身強(qiáng)化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周1次，直至終止治療。2021年12月01日1392
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 患者提問(wèn)：疾?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病，病情描述：我們家孩子，13歲，發(fā)病時(shí)BCR-ABL融合基因陽(yáng)性，一療程結(jié)束后骨髓殘留0.002%，融合基因0.14%，這種情況用移植嗎？?jī)嚎茀乾B回復(fù)：BCR-ABL融合基因陽(yáng)性（患兒常常具有Ph染色體）既往認(rèn)為預(yù)后極差，把具有此基因的孩子歸為高危組，認(rèn)為這部分孩子只有行骨髓移植方能提高長(zhǎng)期生存率。幸運(yùn)的是，近些年來(lái)，隨著酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼或達(dá)沙替尼等）的積極應(yīng)用，具有該基因的孩子總體預(yù)后得到了很大的改善，國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示這部分患兒長(zhǎng)期無(wú)病生存率可達(dá)到70-80%。酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合化療的成功應(yīng)用也完全顛覆了之前必須要行骨髓移植才能治療這類白血病的治療模式。盡管發(fā)病時(shí)年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等對(duì)預(yù)后都會(huì)有影響，但越來(lái)越多的研究表明，誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)的骨髓殘留及融合基因是否轉(zhuǎn)陰是提示遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。我們科近些年的研究數(shù)據(jù)表明，如果誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)骨髓BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰的孩子，2年以上的總生存率可達(dá)80%以上，而骨髓融合基因未轉(zhuǎn)陰的孩子，這個(gè)數(shù)值則不到50%。這些數(shù)據(jù)提示，對(duì)于兒童病人，治療反應(yīng)好的選用化療聯(lián)合靶向藥就能得到比較好的長(zhǎng)期治療效果，而不必把骨髓移植當(dāng)做首選治療。在治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)BCR-ABL融合基因定量是非常必要的，如果治療后很快轉(zhuǎn)為陰性，并且持續(xù)陰性，提示預(yù)后好；如果基因由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，要警惕復(fù)發(fā)可能，并注意是否之前的靶向藥存在耐藥的情況。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預(yù)防。2020年03月11日6044
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 日前，吳彤主任接受《暖白小屋》采訪，幫助白血病病友答疑解惑。讓我們一起來(lái)看一下吳彤主任對(duì)大家提問(wèn)的回復(fù)~1、二次移植進(jìn)倉(cāng)，有什么建議或需要注意的？吳彤主任：二次移植進(jìn)倉(cāng)需要做的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)與第一次移植相同，但通常二次移植特別是兩次移植間隔時(shí)間較短的患者體力會(huì)更弱、更容易發(fā)生感染、情緒也更容易低落。所以兩次移植盡量間隔在1年以上，預(yù)處理需要適當(dāng)減低強(qiáng)度，之前需要充分評(píng)價(jià)臟器功能，要調(diào)整好情緒與心態(tài)。2、急淋費(fèi)陽(yáng)全合移植，基因陰性，殘留陰性，沒(méi)有排異，需不需要促排？吳彤主任：Ph+急淋如果移植后bcr-abl定量持續(xù)為0%，不一定非要誘發(fā)排異反應(yīng)。通常采用口服達(dá)沙替尼等有效的靶向藥物，監(jiān)測(cè)bcr-abl的定量及嵌合率。3、白血病成年患者移植后對(duì)生育能力有影響嗎？如果還有生育可能的話需要幾年才能要小孩？吳彤主任：如果是清髓移植，大約有10%的人可以自然生育，對(duì)男性的影響比女性小。通常移植后5年疾病不復(fù)發(fā)認(rèn)為治愈了再考慮要孩子。可以在化療緩解后早期冷凍精子或卵子，移植后如果不能自然受孕，可以做試管嬰兒。北京家恩德運(yùn)醫(yī)院的劉家恩主任是這個(gè)領(lǐng)域的佼佼者。4、兒童和成人急淋的年齡界限怎么界定？吳彤主任：小于14歲以下的為兒童，14歲以上的為成人。14~35歲為年輕成人，通常治療結(jié)果好于35歲以上的成人。5、急淋CR1、CR2移植前是否需要全身放療，移植前后需要做夠多少腰穿？吳彤主任：成人急淋采用含全身照射的預(yù)處理方案可以降低移植后的復(fù)發(fā)率，無(wú)論是CR 1還是CR 2；兒童特別是5歲以下的盡量不用全身照射方案，除非有腦白和髓外白血病。移植后預(yù)防性腰穿鞘注通常做4次，如果有腦白需要根據(jù)情況增加鞘注次數(shù)。6、移植后之前接種的疫苗抗體是不是都沒(méi)了？是否需要重新打疫苗？移植后多久打合適？用什么疫苗？吳彤主任：移植后不是所有以前接種的疫苗抗體都消失了，比如以前接種過(guò)乙肝疫苗，移植后許多患者乙肝表面抗體持續(xù)存在。移植后抗GVHD藥物停用，且免疫功能恢復(fù)正常者才能接種疫苗。通常需要在移植2年以后，可以接種流感疫苗等。7、髓外復(fù)發(fā)的高發(fā)因素有哪些？如何降低髓外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？吳彤主任：髓外復(fù)發(fā)主要與白血病細(xì)胞本身的特點(diǎn)有關(guān)，如：急淋、急性單核細(xì)胞白血病、急性髓性白血病M4型容易發(fā)生髓外白血病及緩解后的髓外復(fù)發(fā)。降低髓外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)誘導(dǎo)化療緩解后采用中大劑量的化療來(lái)清掃髓外部位的白血病細(xì)胞，可以通過(guò)腰穿鞘注化療藥物預(yù)防腦白的發(fā)生，某些類型的白血病還可以應(yīng)用靶向藥物，如：Ph+急淋可以服用達(dá)沙替尼等。移植后的患者采用預(yù)防性腰穿鞘注預(yù)防腦白的發(fā)生。8、是否可以通過(guò)藥物加快移植后免疫力的重建？還是說(shuō)只能靠自身慢慢恢復(fù)？吳彤主任：移植后的免疫重建有一定的規(guī)律，通常清髓的異基因移植免疫功能在移植后1.5~2年恢復(fù)正常。如果沒(méi)有活動(dòng)的GVHD，可以逐漸減少免疫抑制劑的應(yīng)用，有助于免疫功能的盡早恢復(fù)。不主張自行應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，因?yàn)橛姓T發(fā)GVHD的風(fēng)險(xiǎn)。9、一定要融合基因轉(zhuǎn)陰才能移植嗎？（另：既然轉(zhuǎn)陰了為什么還要移植.....）吳彤主任：當(dāng)白血病威脅生命而化療又難以治愈的情況下應(yīng)選擇造血干細(xì)胞移植，主要通過(guò)剛診斷時(shí)的染色體及基因異常（腫瘤的惡性程度）及對(duì)化療是否敏感來(lái)決定，前者與后者任何一條不好都容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。所以對(duì)于高危白血病即使融合基因轉(zhuǎn)陰仍容易復(fù)發(fā)，選擇移植比化療的治愈率顯著提高。如果化療不轉(zhuǎn)陰則更需要移植。同樣情況下，移植前殘留白血病為陰性者，移植后復(fù)發(fā)率會(huì)降低，但有些化療不敏感的患者，殘留白血病很難通過(guò)化療轉(zhuǎn)陰。2019年10月24日2060
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