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劉景城副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒腎病內(nèi)科 劉景城 （一）腎病綜合征患兒與新冠病毒肺炎有何關(guān)系？腎病患兒也是易感人群嗎？ 目前發(fā)現(xiàn)新冠病毒肺炎是可以人傳人，人群普遍易感的，兒童也不例外，目前各地都已有兒童病例，但都是家庭聚集性感染。 □?本次2019-nCov新冠病毒可以引起多臟器損傷，主要侵犯靶器官在肺臟，引起新冠病毒肺炎，但2月8日的一篇待審核論文顯示，新冠病毒感染患者，可能存在廣泛的腎臟損害，63%的患者出現(xiàn)了蛋白尿。分別有19%和27%的患者血肌酐和血尿素氮水平升高。CT掃描顯示100%的患者腎臟影像學(xué)異常。均提示腎功能異常。研究表明，本次新冠病毒的關(guān)鍵受體ACE2存在于全身多組織細(xì)胞內(nèi)，ACE2在人體腎臟中存在高水平表達(dá)，比肺部高出近100倍。提示腎臟可能也是本次新冠病毒攻擊的主要靶點(diǎn)之一，并且最終可能導(dǎo)致多臟器衰竭和死亡。因此，文章強(qiáng)烈建議，從感染的第一天起，就應(yīng)保持對腎功能的高度謹(jǐn)慎，盡早應(yīng)用潛在的干預(yù)措施。特別對肌酐升高者，持續(xù)的腎臟替代療法（CRRT）是預(yù)防死亡的關(guān)鍵。要防控新型冠病毒感染就要加強(qiáng)防治腎臟基礎(chǔ)病的復(fù)發(fā)。 腎病綜合征兒童 是伴有基礎(chǔ)病的易感人群。 新冠病毒感染時(shí)，病毒是通過與一種肺泡上的受體ACE2相結(jié)合后才能進(jìn)入肺泡的。隨著病毒對肺臟的損傷越來越重，導(dǎo)致一系列的代謝障礙，導(dǎo)致越來越重的全身多臟器損傷，多臟器功能障礙，尤其突出加劇了對腎臟功能的損傷，因此，雖然兒童病例為數(shù)不多，但有腎臟基礎(chǔ)病的兒童，不但是易感人群，而且是新冠病毒感染的兒童重癥病例發(fā)生的高危人群，應(yīng)該引起家長的重視。 （二）疫情隔離期間，腎病綜合征患兒如何防治復(fù)發(fā)？宅家護(hù)理的注意事項(xiàng)是什么？ 1.目前從好大夫在線上的咨詢可以看出，腎病綜合征患兒，復(fù)發(fā)?的患者增加了！新冠病毒感染疫情的特殊時(shí)期，腎病綜合征患兒都宅在家里，或說是在家中隔離，其復(fù)發(fā)的原因多是因?yàn)椴荒苋メt(yī)院復(fù)查就減藥或自行不規(guī)律減藥造成的。根據(jù)衛(wèi)健委防控指南規(guī)定，腎病綜合征可以繼續(xù)使用激素，所以要按原治療方案規(guī)范減藥，但其他免疫抑制劑應(yīng)盡量少用或停藥，以維持尿蛋白轉(zhuǎn)陰為標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)家長上好大夫在線，現(xiàn)在是圖文免費(fèi)咨詢的，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，至少是醫(yī)生根據(jù)你的臨床表現(xiàn)、最好有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的化驗(yàn)結(jié)果，可以比較精準(zhǔn)的調(diào)整藥物治療方案，如有腎病復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告好大夫在線醫(yī)生，體溫正常否，有何不適的癥狀，水腫及蛋白尿的變化情況，幫您及時(shí)判斷病情的輕重，及是否需要到發(fā)熱門診就診或住院?；颊邞?yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有腎病綜合征復(fù)發(fā)傾向，尿蛋白不穩(wěn)定的患者，首選服用或加量ACEI類腎性降壓藥物，一方面穩(wěn)定減少尿蛋白，另一方面對于已經(jīng)感染新冠病毒肺炎者來說，可與病毒競爭細(xì)胞內(nèi)ACE2受體，減少腎衰和心衰的合并癥。必要時(shí)也可以中西醫(yī)結(jié)合，加用以玉屏風(fēng)為基礎(chǔ)的雙益中藥或腎康中藥，既可以預(yù)防腎病復(fù)發(fā)，又有利于預(yù)防感冒等及新冠病毒感染。再次提醒腎病綜合征患兒，應(yīng)按時(shí)服藥，密切觀察，加強(qiáng)與好大夫在線的聯(lián)系。 2.目前正值冬末春初季節(jié)交替時(shí)期，正是流感的再次高發(fā)季節(jié)。目前報(bào)道，增加了流感和新冠病毒混合感染的病例。大量蛋白尿的孩子抵抗力差，如正在服用激素，就更容易感染。如家中有接觸史，當(dāng)前疫情高峰時(shí)期，更容易患上新冠病毒感染、甲型流感、普通感冒及化膿性扁桃腺炎，鑒別有困難，及時(shí)到醫(yī)院，無論是那種感染，都要早確診，早治療。輕癥或普通感冒，可以配合應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療。腎病的孩子宅在家里應(yīng)該每天測體溫兩次，通風(fēng)換氣早晚兩次，84地面消毒，室內(nèi)不要陪人太多。外出必須戴口罩，適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)外活動或體育鍛煉。沒有十分必要不去醫(yī)院，不去人多密集和空氣污濁的地方。 3.注意平衡飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)提高免疫力。在低鹽飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白及高維生素的食物，以雞蛋牛奶為主，瘦肉不要超過1一2兩，均含有豐富的脂溶性維生素A、D，以保持呼吸道粘膜的完整性及增強(qiáng)免疫力。避免容易過敏的食物。注意增加新鮮的蔬菜和水果，以增加維生素B、C。除腎病的急性水腫期外，都應(yīng)注意適當(dāng)多飲水，多排尿有利于毒素及病原體的排出。 4.在最先報(bào)道的三例新冠病毒肺炎兒童病例中，均以吐瀉等消化道癥狀起病，兩例發(fā)燒不明顯，同時(shí)排泄物糞便檢查新冠病毒核酸陽性。提示病毒除飛沫傳播外，還可有接觸傳染，甚至有氣溶膠的傳播途徑。因此，腎病患兒應(yīng)重視嚴(yán)格洗手規(guī)程，防止污染的手摸口鼻眼的粘膜傳播及糞口傳播。每天認(rèn)真洗澡換內(nèi)衣，保持衣物及床單清潔。 5.注意孩子的心理疏導(dǎo)。天天宅在家里，本來孩子就有慢性腎臟病，加上當(dāng)前的新冠病毒感染的高峰期，增加了孩子對疾病的恐懼感、焦慮和躁動情緒，甚至哭鬧多，都會降低孩子的免疫功能，疏導(dǎo)孩子有個(gè)良好的心態(tài)和樂觀的情緒，有利于增強(qiáng)自身免疫系統(tǒng)的功能，避免或減輕淋巴細(xì)胞的減少，有利于抗擊新型冠狀病毒感染，有利于積極預(yù)防腎病復(fù)發(fā)，有利于防治合并癥。學(xué)校至今沒有開學(xué)，學(xué)齡期的孩子上不了學(xué)，心情也會郁悶。家長應(yīng)疏導(dǎo)孩子心安勿躁，安心養(yǎng)病，對新冠病毒感染要有信心， 既要重視又不能恐懼。在家安排好空中課堂網(wǎng)課學(xué)習(xí)。 患兒及家長朋友們！讓我們共同努力，抗擊疫情，爭取早日成功！ 參考文獻(xiàn): 1.注意腎臟可能也是新冠病毒，主要攻擊靶點(diǎn)的人及早干預(yù)有望降低死亡率。醫(yī)學(xué)語音本兒論文。《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCov Patients》 2.兒童血液凈化中心新型冠狀病毒感染防控建議（試行第1版）沈茜 王墨 李秋 等,中華腎臟病雜志，202036（00）:E003-E003. 3.新型冠狀病毒肺炎糖皮質(zhì)激素使用的建議 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2020,43(00):E007-E007. 趙建平, 胡軼, 杜榮輝等. 4.嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2感染兒童預(yù)防20問。中華實(shí)用兒科臨床雜志，2020，35（02）:86-91，白燕 葉樂平 秦強(qiáng)等王天友 申昆玲. 5.國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎這條方案（試行第五板。）》解讀. 6.兒童新型冠狀病毒院內(nèi)感染預(yù)防與控制建議 中華醫(yī)院管理雜志。徐紅貞 陳塑暉 傅君芬等. 7.中國首例兒童危重型新型冠狀病毒肺炎。陳峰，劉智勝，張芙蓉等 中華兒科雜志 2020,58(00):E005-E005瞪 8. 慢性腎臟病患兒新型冠狀病毒感染的防控建議 王墨，周建華，沈茜 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組 ，中華腎臟病雜志 ,2020,36(02):E004－E004. ?2020年02月16日5254
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康郁林主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 腎病綜合征是一種兒童常見的慢性腎小球疾病，1～5歲為發(fā)病高峰，表現(xiàn)為浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。人體每側(cè)腎臟含有大約100萬個(gè)腎小球，能過濾人體代謝后的廢棄產(chǎn)物，在腎病綜合征患者，腎小球的“濾過網(wǎng)”結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，血液中的白蛋白大量進(jìn)入尿液，即產(chǎn)生大量蛋白尿。至今，原發(fā)性腎病綜合征的病因并不清楚，可能與人體內(nèi)免疫功能紊亂有關(guān)。繼發(fā)性腎病綜合征是繼發(fā)于其他疾病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒感染、高血壓、高血糖和肥胖等而引起的；先天性腎病綜合征常與基因突變有關(guān)。腎病綜合征患兒會有哪些不舒服？絕大部分患兒會出現(xiàn)浮腫，浮腫的部位多見于臉面部（特別是眼瞼）和雙下肢，嚴(yán)重的患者還可出現(xiàn)腹水、胸腔積液，男孩還可出現(xiàn)腫脹的陰囊。由于水分聚集在體內(nèi)，因此，患兒的尿量明顯減少。由于腎病綜合征患兒尿液中含有大量的蛋白質(zhì)，因此，尿液往往會有大量持久不散的細(xì)小泡沫。少數(shù)患兒除了上述不適之外，還可出現(xiàn)高血壓、或肉眼血尿，即尿液表現(xiàn)為醬油色。腎病綜合征該怎么治療？能治愈嗎？目前，國內(nèi)外治療兒童原發(fā)性腎病綜合征的公認(rèn)藥物是激素，口服激素包括強(qiáng)的松、阿賽松和甲潑尼龍片劑，醫(yī)生將根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行選擇。由于該病是慢性腎臟疾病，激素治療時(shí)間至少需要7-9個(gè)月，有的甚至更長。除此之外，患兒若存在明顯的浮腫，醫(yī)生還將給予呋塞米等利尿消腫。約85-90%的兒童原發(fā)性腎病綜合征對激素治療敏感，能在用藥后的4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰。但是部分激素敏感的患兒又將出現(xiàn)激素依賴現(xiàn)象，即激素停藥后不久或者激素降低到一定劑量時(shí)，尿蛋白再次出現(xiàn)陽性，病情反復(fù)發(fā)作。盡管如此，在加用利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等免疫抑制劑之后，尿蛋白亦能轉(zhuǎn)陰，最終，有超過85%的患兒達(dá)到臨床治愈。然而，約10%～15%的患兒因?qū)に責(zé)o效而耐藥，加用免疫抑制劑后，部分激素耐藥的患兒亦能達(dá)到病情完全緩解。激素依賴或者耐藥的腎病綜合征患兒，均屬于難治性腎病，規(guī)范化的個(gè)體診治至關(guān)重要。近幾十年來，我科一直致力于腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制和診療研究，在難治性腎病綜合征的診治方面積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。腎病綜合征患兒日常生活要注意什么？1)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥、定期隨訪。對于醫(yī)生開具的藥物，不宜隨便減量或停藥。2)注意休息。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，可適度運(yùn)動，但不宜過度疲勞。3)飲食清淡易消化。尿蛋白陽性時(shí)，飲食要少鹽；尿蛋白轉(zhuǎn)陰和血壓正常后，可適當(dāng)放開鹽分限制。4)盡量避免發(fā)生感染性疾病，比如感冒、腹瀉、尿路感染和皮膚感染等?；純翰灰巳ト藛T流動性大的公共場所，以避免交叉感染。5)疫苗接種需謹(jǐn)慎，原則上，疾病完全緩解后，可接種滅活疫苗，但不宜接種活疫苗。但臨床上仍有部分患兒在接種疫苗后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，因此，接種前應(yīng)聽從醫(yī)生的指導(dǎo)。2019年05月05日6270
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曹廣海副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 1.腎病綜合征是一種慢性疾病，一定要堅(jiān)持隨訪，切不可隨意停藥或相信偏方。復(fù)查隨訪的目的是了解孩子的目前病情狀態(tài)和檢測有無并發(fā)癥或不良反應(yīng)，隨訪的過程中一定要保存好孩子的就診卡，不要隨意更換，就診卡就像孩子的身份證一樣，里面記錄著孩子的病史，病情變化，化驗(yàn)結(jié)果以及用藥減藥等重要信息。以便復(fù)查時(shí)大夫可以很快的了解孩子的病情，做出快速的判斷和治療方案。 2.腎病綜合征的孩子復(fù)查時(shí)一定要空腹，留好晨起中段尿(最好2小時(shí)內(nèi)送檢)和24小時(shí)尿(晨起第二次尿開始一直留到第二天早上第一次尿，并記錄總量)。如果需要查環(huán)孢素或他克莫司血藥濃度的孩子，這倆種藥暫時(shí)不吃，抽過血后再補(bǔ)上。 3.長期服用激素，經(jīng)常詢問孩子有沒有眼睛不舒服或視物模糊等，建議每3個(gè)月檢查一次眼睛，我們一般是讓大家眼科就診或會診，查眼底，眼壓等，以免影響視力。 本文系曹廣海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月04日5886
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毛華雄副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 兒科 請各位家長帶小孩來湘雅醫(yī)院兒科復(fù)查時(shí)注意：普通的激素敏感性腎病綜合征患兒（即開始治療后沒有復(fù)發(fā)的病例）、過敏性紫癜（沒有發(fā)生紫癜性腎炎、腎功能不全的）患兒，僅僅行潑尼松、甲潑尼龍治療者，只要求在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行每周復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果，回來復(fù)查時(shí)不需進(jìn)行額外的檢查，直接帶上病歷本和就診卡即可。就診卡是患兒看病的“身份證”，每次的檢查結(jié)果和醫(yī)生的病歷書寫記錄均在卡內(nèi)保存，所以我們強(qiáng)烈要求各位家長珍藏好病歷卡，即使患兒痊愈停藥以后，也不要隨便亂扔，好好保存，將來萬一復(fù)發(fā)，即使患兒病歷本遺失了，仍然可以找到既往看病的檢查資料和醫(yī)生診察記錄，非常重要，各位家長！如果不慎丟失就診卡，你必須帶上以前就診的資料，比如處方、收費(fèi)單、化驗(yàn)單等，要求掛號收費(fèi)處，按照原來就診卡補(bǔ)卡，并將補(bǔ)上的就診卡和既往就診資料（以前看病的處方、化驗(yàn)單、收費(fèi)單等）一并交給醫(yī)生看，如果補(bǔ)上的卡號與原來的不一樣，醫(yī)生可以幫助進(jìn)行補(bǔ)救，以便于找到既往的就診記錄。服用免疫抑制劑：如他克莫司、嗎替麥考酚酯、氨甲喋呤、生物制劑（易賽普、妥珠單抗等）的患者，復(fù)查前要求：抽血復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，如果患兒既往這些化驗(yàn)結(jié)果在正常范圍內(nèi)，可以在提前幾天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血檢查以后直接掛號復(fù)查即可。既往有異常的，最好來我院兒科急診掛號、開單抽血化驗(yàn)后再復(fù)查。系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊疾病，需要復(fù)查免疫、狼瘡相關(guān)檢查，最好來我院復(fù)查，也是早上先急診掛號、開單、抽血化驗(yàn)，下午復(fù)查以后即可復(fù)查。本文系毛華雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月19日4599
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高旭光副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 1.什么是腎病綜合征？ 腎病綜合征是腎臟疾病的一種狀態(tài)，是腎小球腎炎的一種臨床表現(xiàn)形式，它可以是各種急慢性腎小球腎炎引起的臨床癥狀，也可以是繼發(fā)于全身性疾病的腎臟損害。它包括一組病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變及預(yù)后不盡相同的腎小球疾病。2.腎病綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些？ 臨床表現(xiàn)：1.大量蛋白尿，每天尿蛋白量≥50mg/kg；2.低蛋白血癥：血液中白蛋白成份顯著下降（≤25g/L）；3.血液中膽固醇水平明顯升高（＞5.7mol/L）；4.全身不同程度浮腫。3.診斷腎病綜合征應(yīng)符合哪些條件？ 如果患兒表現(xiàn)出大量蛋白尿，伴有低蛋白血癥就可以確診為腎病綜合征。如果同時(shí)伴有血膽固醇升高及浮腫，診斷就更充分了。4.引起腎病綜合征的原因是什么？ 引起腎病綜合征的病因至今不明確。一種說法是與人體內(nèi)自身的免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，當(dāng)人體遭到各種細(xì)菌、病毒等抗原的侵襲時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合物在被清除時(shí)沉積在腎臟內(nèi)，而引起腎臟的炎癥損傷。另一種說法是這些入侵者與腎臟內(nèi)的某些細(xì)胞特征是一樣的，人體免疫系統(tǒng)在清除這些入侵者時(shí)，也損傷到了腎臟細(xì)胞。除了感染以外，還有藥物、過敏、毒物、腫瘤及遺傳代謝性疾病等因素所致。 腎病綜合征患兒若氣憤不能早期發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)有效的一直治療,很想買可能轉(zhuǎn)為痛苦慢性腎病，并會在青少年期或成年期出現(xiàn)尿毒癥，以致需要腎透析、腎移植治療，有建議專家指出本來很多成人腎病都始發(fā)于兒童花錢時(shí)期，所以票販為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)看過孩子的腎病，保護(hù)孩子過程腎臟一定要定期做尿檢。5.兒童時(shí)期的腎病綜合征分幾種？ 大致分三種：原發(fā)性：小兒時(shí)期的腎病綜合征絕大多數(shù)是原發(fā)性的，就是其發(fā)病原因不明的，但此種類型大多預(yù)后良好；繼發(fā)性：少數(shù)是繼發(fā)于全身的系統(tǒng)性疾病的，如：過敏性紫癜、乙肝相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕、全身的細(xì)菌感染、病毒感染、藥物腎損害、中毒、過敏及腫瘤等；先天性：小兒的腎病綜合征還有一個(gè)原因，就是先天性的或家族遺傳性的腎臟疾病，此類預(yù)后較差，多見于6個(gè)月以下的嬰兒。5.腎病綜合征有哪些治療的方法？ 當(dāng)出現(xiàn)腎病綜合征的癥狀時(shí)，大多數(shù)需要藥物治療，但首先要知道，對于腎病綜合征或其它表現(xiàn)的腎炎來說，并沒有“特效藥”。所以當(dāng)腎病綜合征癥狀出現(xiàn)時(shí)除了藥物治療，還要結(jié)合一般治療和飲食治療。只有藥物治療、一般治療和飲食治療達(dá)到平衡時(shí)，才會有較好的治療效果。腎病綜合征的藥物治療主要是類固醇激素（激素），還有免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺，他克莫司膠囊、來氟米特、環(huán)孢素、驍悉等）、利尿劑、降壓劑、抗生素、抗凝血?jiǎng)┘爸兴庌q證應(yīng)用等。6.中醫(yī)對小兒腎病的認(rèn)識是什么？ 腎病綜合征是西醫(yī)學(xué)病名，目前在中醫(yī)學(xué)科內(nèi)沒有專屬病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”范疇。中醫(yī)認(rèn)為人體水液的正常代謝，依賴于肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的開闔與三焦、膀胱的氣化。而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，所以小兒時(shí)期肺、脾、腎三臟易發(fā)生疾病。如小兒先天稟賦不足，或久病體虛，均可使肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液輸化障礙，泛濫肌膚而成水腫。《景岳全書·腫脹》指出:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！睆墓糯t(yī)家對水腫病因病機(jī)的論述中可以總結(jié)出腎虛是小兒水腫發(fā)病的關(guān)鍵。水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣，腎又為諸陽之本，故在水邪致病中腎亦首當(dāng)其沖。 我們科室經(jīng)過幾代中醫(yī)兒科專家的努力，總結(jié)在應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥，不僅可以拮抗西藥的副作用，減少并發(fā)癥及撤減西藥后的反跳現(xiàn)象，而且能縮短激素的用藥時(shí)間，預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少復(fù)發(fā)。而且中醫(yī)從整體觀出發(fā)，辨證論治，靈活加減，標(biāo)本兼顧，治療小兒腎病綜合征療效顯著、副作用小，彌補(bǔ)了西醫(yī)單純運(yùn)用激素治療的不足，顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢。本文系高旭光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月14日8538
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