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程雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 耳鼻咽喉頭頸外科 腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體， 位于鼻咽部頂部與咽后壁處，屬于淋巴組織，表面呈桔瓣樣。腺樣體和扁桃體一樣， 出生后隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸長(zhǎng)大，2~6歲時(shí)為增殖旺盛的時(shí)期，10歲以后逐漸萎縮。AH系腺樣體因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，從而引起鼻堵、張口呼吸的癥狀， 尤以夜間加重，出現(xiàn)睡眠打鼾、睡眠不安，患兒常不時(shí)翻身，仰臥時(shí)更明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停等。本病最多見于兒童，常與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大合并存在。 病因 兒童時(shí)期易患急性鼻炎、急性扁桃體炎及流行性感冒等，若反復(fù)發(fā)作，腺樣體可迅速增生肥大，致加重鼻阻塞，阻礙鼻腔引流，鼻炎鼻竇炎分泌物又刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成互為因果的惡性循環(huán)。多見于兒童，常與慢性扁桃體炎合并存在。 檢查 腺樣體肥大是兒童時(shí)期常見的上呼吸道疾病之一，目前臨床上對(duì)于腺樣體肥大常用的檢查方式是經(jīng)口腔間接鼻咽鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。但由于小兒咽腔狹小，咽部刺激重等原因，患兒難于配合，檢查相對(duì)困難。 故鼻咽部側(cè)位X片可作為首選方法。采用鼻咽部側(cè)位投照，攝片時(shí)囑患者吸氣，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊。鼻咽部側(cè)位X線攝片要求：拍攝鼻咽部側(cè)位片一定要在吸氣時(shí)曝光，由于吸氣時(shí)軟腭位置最低，鼻咽腔前后徑達(dá)到最大，此時(shí)的鼻咽腔狹窄才為真正狹窄，而呼氣時(shí)軟腭抬高會(huì)造成鼻咽腔變窄之假象。 X線表現(xiàn)：鼻咽部頂后壁軟組織不同程度增厚，向鼻咽腔突出，呈圓弧形或山丘狀，邊界清晰，鼻咽腔不同程度受壓變窄。 癥狀 1、局部癥狀 “腺樣體面容”：由于長(zhǎng)期張口呼吸，致使面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。 耳部：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力減退和耳鳴。有時(shí)會(huì)引起化膿性中耳炎。 鼻部：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時(shí)帶閉塞性鼻音，睡時(shí)發(fā)出鼾聲，嚴(yán)重者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。 咽、喉和下呼吸道癥狀：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜間陣咳，易并發(fā)氣管炎。 2、全身癥狀 常有全身營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為慢性中毒反射性神經(jīng)癥狀，如表情遲鈍、胸悶不安、肺擴(kuò)張不好，日久致雞胸或扁平胸。夜間呼吸不暢，患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致患生長(zhǎng)發(fā)育障礙，出現(xiàn)注意力不集中，遺尿等現(xiàn)象。 治療 腺樣體切除術(shù)目前是有癥狀的腺樣體肥大患兒的一線治療方案，但是腺樣體切除術(shù)同樣具有很多潛在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括出血、鼻咽狹窄、疼痛、感染以及術(shù)后復(fù)發(fā)等。此外，切除腺樣體是否會(huì)影響兒童的免疫功能以及麻醉本身可能存在的風(fēng)險(xiǎn)也都是人們所關(guān)心的問題。有學(xué)者認(rèn)為早期切除腺樣體對(duì)兒童的免疫功能具有負(fù)面影響，因此在手術(shù)之前選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，不僅可以保留具有免疫功能的組織，還可避免腺樣體切除術(shù)的并發(fā)癥。已有大量研究證實(shí)過敏性鼻炎與腺樣體肥大關(guān)系密切，前者是腺樣體肥大的重要危險(xiǎn)因素，早期有效治療過敏性鼻炎，減少過敏原與腺樣體的接觸，可有效減少腺樣體肥大的發(fā)生，減小腺樣體肥大的程度。 什么情況適合非手術(shù)治療？ 注意，重度的鼾癥伴腺樣體扁桃體肥大，扁桃體腺樣體切除仍然是“絕對(duì)適應(yīng)癥”。也就是說，只要確診為重度睡眠呼吸暫停，必須及時(shí)手術(shù)。 根據(jù)2020中國(guó)兒童OSA診療指南：因腺樣體肥大扁桃體肥大導(dǎo)致的中重度OSA患兒，強(qiáng)烈推薦手術(shù)治療。即腺樣體扁桃體切除是首選治療方法。如因上呼吸道感染或急性炎癥導(dǎo)致癥狀加重的，或輕度OSA患兒可以先用藥物治療觀察。指南推薦意見：確診為OSA且臨床檢查符合腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，無手術(shù)禁忌時(shí)，推薦腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)作為中、重度OSA患兒的首選治療。 對(duì)于輕度和中度的打鼾，如果家長(zhǎng)對(duì)于全麻手術(shù)猶豫，那么以下非治療手段治療是有效的治療手段。 01、孟魯司特 孟魯司特是一種口服的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，作為哮喘和過敏性鼻炎的炎癥成分的預(yù)防性治療。有學(xué)者在小范圍的臨床試驗(yàn)中將其用于腺樣體肥大的治療，主要是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)在睡眠障礙的兒童扁桃體組織中半朓氨酰白三烯受體表達(dá)增加。24例睡眠呼吸障礙患兒接受孟魯司特(6歲以下兒童4mg/天，超過6歲兒童5mg/天)的治療16周，對(duì)照組兒童16名診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。研究表明，實(shí)驗(yàn)組兒童的腺樣體/鼻咽部的比例明顯降低，而對(duì)照組沒有明顯的變化。實(shí)驗(yàn)組呼吸暫停低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)和睡眠壓力評(píng)分明顯改善。在孟魯司特治療哮喘的對(duì)照性臨床試驗(yàn)研究中，6個(gè)月～14歲兒童用藥的安全性已經(jīng)被評(píng)估。 02、氣霧性皮質(zhì)類固醇激素 氣霧性皮質(zhì)類固醇激素目前是過敏性鼻炎的一線治療方式，可以降低上皮細(xì)胞的通透性、提高交感神經(jīng)的血管緊張度、降低黏液腺對(duì)膽堿刺激的反應(yīng)性及鼻腔黏膜的高反應(yīng)性。研究表明，此類鼻噴激素對(duì)腺樣體肥大也有治療作用。Goldbart等認(rèn)為肥大的腺樣體組織內(nèi)含有豐富的糖皮質(zhì)激素受體及mRNA，鼻內(nèi)激素與局部受體結(jié)合可以抑制淋巴細(xì)胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部的炎癥反應(yīng)，改變腺樣體表面的菌落狀態(tài)，從而使得腺樣體組織縮小。目前常用的氣霧性皮質(zhì)類固醇激素包括倍氯米松、氟尼縮松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。 （一）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松也稱為倍氯米松或丙酸倍氯米松，是一種局部作用強(qiáng)大而全身生物利用度極低的激素，具有明顯的抗過敏作用。Dermain等應(yīng)用倍氯米松對(duì)20例5～11歲的腺樣體肥大患兒進(jìn)行治療，根據(jù)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果?患兒合并過敏性疾病。在為期8周的雙盲、安慰劑做對(duì)照的研究中，接受336g/d倍氯米松鼻噴霧劑治療的患兒，4周后鼻塞程度明顯改善;再經(jīng)過24周168g/d的持續(xù)治療后，82％患者的鼻塞癥狀得到改善。Criscuoli等研究表明使用2周的倍氯米松鼻噴霧劑(400ug/d)后，45％患者在臨床癥狀上有改善。與基線組和生理鹽水組相比，倍氯米松噴霧劑能顯著降低鼻塞指數(shù)，而生理鹽水組和治療前相比沒有明顯改善；最初2周使用倍氯米松鼻噴霧劑改善鼻塞指數(shù)后再使用生理鹽水，2周后評(píng)估患者的鼻塞指數(shù)與2周前無顯著改善。Criscuoli等的研究還表明了持續(xù)應(yīng)用倍氯米松的有限性，在開始使用400ug/d的倍氯米松鼻噴霧劑，隨后的24周使用低劑量200g/d，100周后仍有54％的患者需行腺樣體切除術(shù)。這意味著盡管在連續(xù)使用24周的治療中改善患兒鼻塞及腺樣體體積，2年后腺樣體肥大有可能再發(fā)。 (ニ)氟尼縮松( flunisolide)氟尼縮松是地塞米松的衍生物，能抑制支氣管炎癥、水腫，緩解支氣管哮喘。在一項(xiàng)評(píng)估鼻內(nèi)應(yīng)用氟尼縮松治療Ⅲ度或Ⅳ度腺樣體肥大治疔效果的隨機(jī)對(duì)照單盲平行試驗(yàn)中，作者指出經(jīng)過8周的1天2次應(yīng)用氟尼縮松0.5滴/kg的治療，腺樣體體積明顯縮小。 (三)丙酸氟替卡松( fluticasone propionate，F(xiàn)P)Brouillette等應(yīng)用丙酸氟替卡松治療25例1～10歲兒童由于腺樣體扁桃體肥大引起的睡眠呼吸障礙，第一周200μg/d，第2~5周100μg/d。經(jīng)過6周的治療，實(shí)驗(yàn)組13例的混合性/阻塞性呼吸暫停/低通氣指數(shù)明顯降低，而安慰劑對(duì)照組的12例均增加。實(shí)驗(yàn)組中，SaO2、呼吸動(dòng)度/覺醒、終末暫停和低通氣也明顯降低。治療組之間，扁桃體大小、腺樣體大小和睡眠呼吸障礙癥狀評(píng)分沒有明顯改善。隨訪結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組接受腺樣體和扁桃體切除術(shù)的比例明顯低于對(duì)照組(46％：75％)。Scadding等的一項(xiàng)雙盲、安慰劑作對(duì)照的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用丙酸氟替卡松治療腺樣體肥大患兒可以改善鼻塞癥狀，減少反復(fù)感染。手術(shù)后對(duì)腺樣體和扁桃體組織的分析顯示實(shí)驗(yàn)組腺樣體中的天然T細(xì)胞數(shù)量增加，而活化T細(xì)胞數(shù)量減少，但是在扁桃體組織中沒有看到這一現(xiàn)象，提示鼻用激素可以滲入腺樣體，而不能滲入扁桃體。 (四)糠酸莫米松( mometasone furoate)1995年， Cengel等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)，將122例3～15歲腺樣體肥大患兒分為實(shí)驗(yàn)組(67例)和對(duì)照組(55例)，分別接受6周的糠酸莫米松(100ug/d)治療或安慰劑治療。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患兒的腺樣體體積明顯減小，阻塞的癥狀(張口呼吸、打鼾、鼻塞、流涕和呼吸暫停)及中耳炎的癥狀明顯改善，而同時(shí)伴有過敏性鼻炎的患兒對(duì)鼻用激素的治療效果更好。Berlucchi等將60例3～7歲腺樣體肥大患兒隨機(jī)分為兩組，糠酸莫米松組【50μg/(d?鼻孔)，A組】們和安慰劑組(B組)，除外過敏性鼻炎或過敏癥患兒。治療40天后，A組中有27例患者完成研究，其中77％(21/27)的患兒腺樣體明顯縮小、鼻塞癥狀明顯改善，而B組沒有明顯變化對(duì)治療有反應(yīng)的A組患兒(21例)繼續(xù)進(jìn)行3個(gè)月的糠酸莫米松維持治療，或者每月的前2周隔天1次用藥(A1組)，或者每月的前2周每天1次用藥(A2組)。3個(gè)月后，A2組患兒比A1組患兒的腺樣體縮小得更多，但癥狀評(píng)分二者之間沒有顯著的差異。作者對(duì)這一組患兒隨訪了28個(gè)月，12例總體癥狀評(píng)分和后鼻孔阻塞程度評(píng)分明顯改善，未手術(shù)；3例癥狀評(píng)分和后鼻孔阻塞程度評(píng)分沒有變化，最終因?yàn)槎考膊∵M(jìn)行手術(shù)治療；6例自愿終止維持治療而行腺樣體切除術(shù)/腺樣體和扁桃體切除術(shù)。 腺樣體肥大與過敏性鼻炎之間的病理生理相關(guān)性提示氣霧性皮質(zhì)類固醇激素在治療腺樣體肥大中的作用。大量的臨床資料證實(shí)，鼻用激素能有效緩解腺樣體肥大患兒的鼻塞癥狀、減小腺樣體的大小，可以為某些腺樣體肥大的患兒提供了一種新的非手術(shù)治療選擇，但是還需要進(jìn)行大范圍、長(zhǎng)期的前瞻性研究來進(jìn)一步評(píng)估鼻用激素在治療腺樣體肥大中的作用。 結(jié)論 兒童腺樣體肥大在耳鼻喉科是較為常見的一種疾病，病情反復(fù)遷延，容易造成并發(fā)癥。兒童腺樣體肥大的臨床治療方法以手術(shù)治療為主，但是手術(shù)治療容易引起反復(fù)性的上呼吸道感染癥狀，加上小兒的耐受性差，對(duì)于手術(shù)治療存在恐懼心理，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性，在臨床使用中受到限制。參與人體免疫和生長(zhǎng)發(fā)育過程中最重要的物質(zhì)就是微量元素， 兒童體內(nèi)缺乏或者過多的微量元素都會(huì)對(duì)其免疫功能以及生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，降低了患兒的免疫力。非手術(shù)治療方法能夠在保留免疫功能的同時(shí)， 在最大限度上減少對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成的影響，成為了臨床治療兒童腺樣體肥大較為理想的治療方法。2020年11月24日
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金毅主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應(yīng)的癥狀者稱為腺樣體肥大，本病常見于兒童，但部分成人亦可發(fā)生，常合并慢性扁桃體炎、扁桃體肥大。主要病因急慢性鼻咽炎的反復(fù)發(fā)作，以及鄰近器官如鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎亦可波及鼻咽部，刺激腺樣體組織增生。臨床表現(xiàn)1. 局部癥狀1.鼻部癥狀 鼻塞為該病的主要癥狀。如伴有鼻炎、鼻竇炎，可加重鼻塞，同時(shí)可有流涕等表現(xiàn)。由于鼻塞，說話時(shí)帶閉塞性鼻音。2.耳部癥狀 腺樣體肥大可壓迫咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，甚至化膿性中耳炎，產(chǎn)生耳悶、耳痛、聽力下降等癥狀。3.咽、喉和下呼吸道癥狀 因分泌物下流并刺激呼吸道粘膜，引起咽部不適、反復(fù)咳嗽和支氣管炎的癥狀。2. 全身癥狀主要為慢性中毒、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀?；純喝戆l(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，并有睡眠多夢(mèng)易驚醒、磨牙、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等表現(xiàn)。3. 與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）相關(guān)癥狀腺樣體肥大是兒童OSAHS 最常見的病因之一。打鼾和睡眠時(shí)憋氣為兩大主要癥狀，睡眠期張口呼吸、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學(xué)習(xí)困難等也是常見癥狀。檢查1. 腺樣體面容 由于長(zhǎng)期張口呼吸，致使面部發(fā)育不良，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，嘴唇厚，缺乏表情，即所謂的“腺樣體面容”。2. 口咽部檢查 可見口咽后壁有來自鼻咽部的分泌物附著，常伴有扁桃體肥大。3. 前鼻鏡檢查 鼻粘膜充分收斂后，在部分患兒可見鼻咽部紅色塊狀隆起。4. 纖維／電子鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 可見鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起，表面多呈橘瓣?duì)?，有縱行的溝。（圖 1）5. X線鼻咽側(cè)位片或CT 可見鼻咽部軟組織增厚。治療 腺樣體肥大并出現(xiàn)上述癥狀者，如保守治療效果不佳，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)，以免影響小孩生長(zhǎng)發(fā)育。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。兒童分泌性中耳炎與腺樣體肥大關(guān)系密切，腺樣體切除術(shù)已成為治療分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)。目前絕大部分腺樣體手術(shù)我都是采用微創(chuàng)的內(nèi)鏡下低溫等離子消融手術(shù)，一般術(shù)中只有很少量出血，部分甚至沒有出血，術(shù)后無明顯疼痛。住院時(shí)間很短，術(shù)后恢復(fù)快。（圖 1）腺樣體肥大2020年11月22日2230
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張萍主任醫(yī)師 昌吉市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 今天給大家介紹一下腺樣體及其相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。什么是腺樣體呢？腺樣體也叫做咽扁桃體、增殖體，是一個(gè)淋巴組織結(jié)構(gòu)，類似于平常說的扁桃體，它的底部附著于鼻咽的頂壁和后壁交界處（圖中紅色位置），兩側(cè)咽隱窩之間。它的外形有一點(diǎn)象剝了皮的半個(gè)桔子。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科張萍腺樣體肥大的危害兒童腺樣體肥大在臨床上較常見，已經(jīng)引起家長(zhǎng)和醫(yī)生越來越多的關(guān)注。腺樣體一般來說在6、7歲時(shí)最大，10余歲時(shí)逐漸退化萎縮。兒童期免疫力低，易患上呼吸道感染，往往反復(fù)的感冒就會(huì)使腺樣體增生肥大，之后感冒雖然好了，腺樣體卻沒有縮小。正因?yàn)橄贅芋w的位置，它的增生便會(huì)引發(fā)一系列的鼻、咽、耳癥狀。兒童腺樣體肥大或同時(shí)伴有的扁桃體肥大會(huì)引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥。這種疾病的癥狀是睡眠打鼾伴憋氣（即呼吸暫停）、張口呼吸。兒童中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率約為0.7%-3%平均2%，主要發(fā)生于2~6歲，呼吸暫停、缺氧會(huì)不同程度影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，如引起呼吸、發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知等方面的異常，嚴(yán)重者甚至引起兒童的猝死。長(zhǎng)期用口呼吸，在氣流的沖擊下，硬腭高拱，會(huì)使面部發(fā)育變形，出現(xiàn)上唇短厚翹起、下頜骨下垂、鼻唇溝消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活動(dòng)受限，患兒面部缺乏表情，醫(yī)學(xué)上稱之為“腺樣體面容”。肥大的腺樣體和扁桃體會(huì)使上氣道呼吸受阻，患兒易出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道感染，鼻炎、鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，結(jié)果使扁桃體、腺樣體進(jìn)一步腫大，形成惡性循環(huán)，不易緩解。兒童腺樣體肥大還會(huì)引起鼻腔、鼻竇炎癥不易引流，壓迫或阻塞咽鼓管（中耳腔與鼻腔之間的通道）腺樣體本身的炎癥，兒童咽鼓管軟骨彈性差等這些原因都會(huì)造成滲出性中耳炎。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，因阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥住院的患兒中，滲出性中耳炎的發(fā)病率為74.3%。所以患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的患兒更應(yīng)警惕滲出性中耳炎。那么如何診斷腺樣體肥大？1、指診。最古老觸診的方法，醫(yī)生要把手指伸入患兒的口中。因常被患兒咬傷，且沒有圖片記錄，無法量化，早已被醫(yī)生廢止不用。2、鼻咽側(cè)位片3、CT檢查4、鼻咽鏡檢查：此項(xiàng)檢查是最直觀的檢查，不存在放射線的傷害，而且是在患兒呼吸運(yùn)動(dòng)下動(dòng)態(tài)觀察，所以是臨床首選。什么樣的小朋友要做腺樣體切除術(shù)？腺樣體手術(shù)的適應(yīng)癥（引自美國(guó)Laryngoscope）1、經(jīng)常打鼾、睡眠憋氣、呼吸不暢；2、經(jīng)常感冒，伴鼻炎鼻竇炎不易好轉(zhuǎn)；3、伴有分泌性中耳炎，腺樣體壓迫咽鼓管，或腺樣體本身有炎癥，中耳炎不易愈合。2020年10月17日1525
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽部側(cè)位像是腺樣體肥大兒童常用的檢查手段。雖然目前纖維鼻咽鏡應(yīng)用廣泛，對(duì)腺樣體的判斷更為直觀，但部分年幼患兒并不配合該項(xiàng)檢查，故仍需要借助于鼻咽側(cè)位像。鼻咽側(cè)位像上評(píng)價(jià)腺樣體肥大程度的方法是A/N比值法，通俗的說就是腺樣體的厚度，占鼻咽部最大空間前后徑的比值。A/N比值方法，從測(cè)量起止點(diǎn)的定義，到A/N比值所對(duì)應(yīng)的阻塞輕中重度的分類方法，各研究都有自己的結(jié)論，并沒有完全絕對(duì)的統(tǒng)一意見。這樣的分歧說明了單一的方法有不適用的個(gè)例和重復(fù)性不佳的情況。那值得我們?nèi)ニ伎嫉木褪悄切┮蛩貙?dǎo)致了這樣的結(jié)果，在解讀A/N比值結(jié)果時(shí)還應(yīng)該考慮哪些因素。第一，A/N比值是比例，而不是鼻咽通氣道的絕對(duì)值，而3歲兒童、9歲兒童以及成人的鼻咽道總空間是不同的，再乘以比率，最后得絕對(duì)空間也是不同的。換句話說同樣是A/N比值0.8，3歲患兒的鼻咽通氣道要比9歲患兒要小得多。第二，A/N比值是測(cè)量的前后徑，并不能評(píng)估左右徑，所以同樣A/N比值的患兒，癥狀可能不相同。第三，軟腭位置并非恒定不變，而是隨著呼吸吞咽動(dòng)作在變化，另外，站立狀態(tài)和平臥狀態(tài)也可能不一樣，清醒和睡眠狀態(tài)也可能不一樣，所以A/N值測(cè)量本身就有誤差。以硬腭后緣為測(cè)量點(diǎn)相對(duì)更為恒定，但該點(diǎn)略靠前，已屬于鼻腔后部而不是鼻咽部。第四，部分患兒腺樣體突入后鼻孔，這種情況下對(duì)呼吸的影響更大，但A/N比值并不能反映這一情況。第五，軟腭后區(qū)主要受扁桃體肥大的影響更多，而且是左右徑狹窄，但A/N比值并不能反映這一情況。 腺樣體肥大，扁桃體肥大所帶來的危害和需要解決的問題主要是口呼吸，分泌性中耳炎，鼻竇炎等。不管是藥物保守治療還是手術(shù)治療，都是為了解決問題，如果問題不解決就要承擔(dān)口呼吸等問題的慢性危害。9歲左右患兒出現(xiàn)腺樣體面容后，家長(zhǎng)再后悔未盡早治療的案例數(shù)不勝數(shù)，這樣的情況最常見的就是輔助檢查好像不是很嚴(yán)重，但藥物保守治療后口呼吸又從未根除，導(dǎo)致手術(shù)猶豫，最終錯(cuò)過了治療干預(yù)時(shí)機(jī)。 所以，評(píng)估腺樣體肥大是否需要治理，口呼吸問題是否解決才是最核心的問題。鼻咽鏡也好，鼻咽側(cè)位X片也好，睡眠監(jiān)測(cè)也好，所有的輔助檢查只是為了驗(yàn)證臨床判斷的正確性。至于藥物治療效果不佳時(shí)，決定是否手術(shù)，將問題再簡(jiǎn)化，手術(shù)還是腺樣體面容總得選一個(gè)。如果錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間點(diǎn)，8-9歲已經(jīng)有一些腺樣體面容的表現(xiàn)了再后悔時(shí)，可能就既承擔(dān)腺樣體面容危害，又要補(bǔ)一次手術(shù)。2020年09月28日40401
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大的程度是決定是否手術(shù)治療的重要依據(jù)。腺樣體大小對(duì)鼻咽通氣道阻塞的程度的判斷既有主觀判斷也有客觀評(píng)價(jià)方法，是否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)也跟每位醫(yī)生對(duì)此病的經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣性印象，保守或積極取向有關(guān)，所以經(jīng)常出現(xiàn)同一位患兒，有的醫(yī)生說需要做手術(shù)，有的醫(yī)生說不需要做手術(shù)的情況。在此，淺談一下已有的評(píng)估方法和我個(gè)人的粗淺認(rèn)識(shí)。腺樣體肥大的檢查方法最常用的是鼻咽鏡檢查、鼻咽側(cè)位相檢查，其次還有CT檢查，MRI檢查。他們的優(yōu)缺點(diǎn)如下：鼻咽鏡檢查：最為直接，但兒童鼻腔比較狹窄，4歲以下兒童檢查配合度欠佳。如果有超細(xì)的電子鼻咽喉鏡或纖維鏡，在鼻腔噴麻黃素后可較順利的完成評(píng)估。4mm的鼻內(nèi)鏡較粗，伸入6歲以下兒童的鼻腔有一定困難，2.8mm的耳內(nèi)鏡較細(xì)，但硬質(zhì)鏡在兒童出現(xiàn)躁動(dòng)不配合時(shí)有折斷損傷患兒和器械的風(fēng)險(xiǎn)。電子鼻咽鏡檢查腺樣體對(duì)鼻咽部通氣道的影響比較直觀，可以直接觀察到腺樣體占據(jù)鼻咽部的百分比。需要注意的是鼻咽腔前下方的軟腭是可以活動(dòng)的，所以在評(píng)估時(shí)應(yīng)囑咐患兒放松，用鼻腔正常呼吸，不要屏住呼吸。在評(píng)估腺樣體占比時(shí)，應(yīng)多參考恒定的解剖標(biāo)志，比如鼻中隔后方游離緣、后鼻孔鼻底（硬腭后緣附近）和咽鼓管圓枕。部分患兒的腺樣體增生組織向鼻腔發(fā)展，阻塞后鼻孔，在內(nèi)鏡下可直觀的觀察到腺樣體超過鼻中隔后緣進(jìn)入鼻腔，與下鼻甲后端相臨。這種類型的腺樣體肥大對(duì)氣道的阻塞更為嚴(yán)重，應(yīng)更積極的選擇手術(shù)治療。一般當(dāng)腺樣體增生沒有阻塞后鼻孔，在鼻咽部也沒有明顯超過咽鼓管圓枕的平面時(shí)，可以傾向于保守觀察。鼻咽鏡還可以很好的觀察到腺樣體對(duì)咽鼓管圓枕的擠壓程度，對(duì)咽鼓管咽口有無阻塞。有一部分患兒有頑固性的分泌性中耳炎，腺樣體在鼻咽側(cè)位相上并不是很大，但內(nèi)鏡下就能發(fā)現(xiàn)腺樣體增生向兩邊發(fā)展比較明顯，影響了咽鼓管的功能。鼻咽側(cè)位X片：鼻咽鏡檢查不能配合的患兒可以選擇拍攝傳統(tǒng)的鼻咽側(cè)位X片。A/N比值是比較客觀的參考數(shù)據(jù)，雖然根據(jù)A/N值可以將腺樣體肥大分為輕中重度，但需要注意的是阻塞程度和A/N比值并不是線性增長(zhǎng)關(guān)系，不同呼吸狀態(tài)軟腭位置對(duì)A/N數(shù)值的影響。另外，對(duì)于上述阻塞后鼻孔的程度，橫向壓迫咽鼓管的程度，X片能提供的信息比較有限。A/N比值的解讀請(qǐng)參考此文《2020年08月31日37550
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陳潔主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉科 常規(guī)的因?yàn)榇蝼诤粑枰M(jìn)行腺樣體檢查的方法有以下幾種：1，電子鼻咽喉鏡：可以檢查鼻腔，腺樣體，扁桃體及喉部的情況，在我院采用的是超細(xì)軟質(zhì)兒童電子鼻咽喉鏡，不需要麻醉，對(duì)孩子的氣道損傷小。2，鼻咽部CT或MRI檢查。CT檢查速度快，持續(xù)時(shí)間短，孩子不需要鎮(zhèn)靜，但是鼻咽部CT只能顯示腺樣體，并不能顯示口腔頜面發(fā)育的情況，并且有輻射。同樣鼻咽部MRI，能顯示腺樣體，扁桃體，舌根部情況，無輻射，但是檢查持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，部分年齡小的孩子需要鎮(zhèn)靜。3，口腔定位側(cè)位片，一張簡(jiǎn)單的平片就能提供相當(dāng)多的信息。1，可以觀察腺樣體的大小，形狀，阻塞上氣道的程度。2，觀察扁桃體的大小，形狀，及阻塞氣道的程度。3，軟腭是否有肥厚（部分孩子因?yàn)榇蝼?，湍流?huì)造成軟腭肥厚）。4，舌體是否肥厚，舌體的位置，是否有舌后綴。5，上頜骨，下頜骨的位置，是否有高角，壓迫氣道。6，上牙，下牙的位置，牙列的情況?？傊?，口腔側(cè)位片拍攝方便，隨到隨拍，無痛苦，對(duì)孩子的損傷小，又能提供大量有效的數(shù)據(jù)，是我們鼾癥，口呼吸門診有用的工具。最后疫情常態(tài)化管理的情況下，我們的門診，病房手術(shù)全部已經(jīng)恢復(fù)，外地來滬就診的患者，門診可以直接就診，不需要檢測(cè)核酸。而住院，患者和陪護(hù)的家長(zhǎng)都需要核酸測(cè)試。做電子鼻咽喉鏡檢查的患者需要核酸檢測(cè)陰性，拍片，CT，MRI檢查不需要核酸測(cè)試，可以隨到隨做。遠(yuǎn)程咨詢的患者建議可以在拍攝口腔側(cè)位片后上傳圖片進(jìn)行咨詢。2020年06月12日2917
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顏才進(jìn)主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損，有些家長(zhǎng)還知道其可能導(dǎo)致孩子變丑。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會(huì)影響免疫力嗎？會(huì)導(dǎo)致哮喘嗎？ 一什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因?yàn)槠湮挥诒茄什浚ㄏ聢D紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡(jiǎn)稱為扁桃體了。 二 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 想實(shí)現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡(jiǎn)單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點(diǎn)體積嗎？不然一點(diǎn)點(diǎn)，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時(shí)，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因?yàn)殡m然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會(huì)變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時(shí)最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會(huì)在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡(jiǎn)單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡(jiǎn)單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會(huì)被病原侵襲感染的，而感染后，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個(gè)可以理解為，一個(gè)進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個(gè)管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時(shí)就會(huì)出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個(gè)通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長(zhǎng)期鼻塞會(huì)出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會(huì)因?yàn)橥獠睢⒎置谖?、病原潴留?dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會(huì)抱怨面部疼痛或漲感。長(zhǎng)期的張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會(huì)壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會(huì)導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因?yàn)檠装Y導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會(huì)有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽，因?yàn)橄贅芋w處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時(shí)明顯；還會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因?yàn)檠装Y，會(huì)出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險(xiǎn)因素，這個(gè)病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會(huì)繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 是否因?yàn)橄贅芋w肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個(gè)問題存在爭(zhēng)議。 理論上，口呼吸會(huì)導(dǎo)致面部狹長(zhǎng)、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會(huì)稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會(huì)寫「腺樣體面容」，但都會(huì)加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因?yàn)榭诤粑鼤r(shí)，舌頭會(huì)下降，不能緊貼上腭部并對(duì)其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時(shí)是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會(huì)高拱，上牙弓就會(huì)變窄，這樣面部就會(huì)狹長(zhǎng)，同時(shí)口呼吸時(shí)，上下牙不會(huì)接觸互相擠壓，那恒磨牙會(huì)過度的生長(zhǎng)，變得更長(zhǎng)，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長(zhǎng)、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個(gè)側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評(píng)估腺樣體肥大的程度。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會(huì)有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個(gè)結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因?yàn)閮?nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會(huì)有不同。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因?yàn)榈谝?，針?duì)腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對(duì)輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會(huì)導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計(jì)腺樣體大小，但是這個(gè)值對(duì)臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時(shí)認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個(gè)不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個(gè)目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對(duì)各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時(shí)扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對(duì)于抗生素，國(guó)內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實(shí)挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時(shí)切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時(shí)候會(huì)在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實(shí)這個(gè)不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會(huì)寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對(duì)于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)?，F(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡(jiǎn)單，并且?guī)缀醪涣餮?，手術(shù)很快，對(duì)孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會(huì)對(duì)其智力有影響，不會(huì)變笨的。所以，不要因?yàn)檫@個(gè)擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個(gè)偉大的發(fā)明，該用就用??！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個(gè)小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會(huì)呆個(gè)1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個(gè)手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點(diǎn)孩子吃點(diǎn)冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點(diǎn)稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會(huì)有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會(huì)更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運(yùn)動(dòng)量太大的活動(dòng)、激烈的運(yùn)動(dòng)就行了。 其他的護(hù)理就是對(duì)癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會(huì)越來越大呢。 而這種肥大，會(huì)讓孩子特不舒服，對(duì)孩子健康影響大，所以，必須切的時(shí)候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費(fèi)時(shí)間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個(gè)誰(shuí)也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個(gè)好一個(gè)。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長(zhǎng)說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會(huì)不適應(yīng)。 十六還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 之前因?yàn)椴荒茉谟跋裣逻M(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會(huì)導(dǎo)致殘留的腺樣體會(huì)再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會(huì)切除的很干凈，極少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個(gè)目前很有意思，總體而言，會(huì)有一點(diǎn)損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個(gè)隊(duì)列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會(huì)顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無變化。 到術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。 所以，切除后，可能會(huì)稍微增加一點(diǎn)點(diǎn)感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會(huì)導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個(gè)的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會(huì)有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會(huì)提高。但大家記住，即使會(huì)是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會(huì)問的問題 大家肯定會(huì)問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點(diǎn)水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過敏治療等。 哦，對(duì)了，還得強(qiáng)調(diào)，家里別有煙味！家長(zhǎng)別抽煙！2020年04月24日3883
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余德方主任醫(yī)師 黔東南州人民醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會(huì)影響免疫力嗎？會(huì)導(dǎo)致哮喘嗎？ 今天咱們簡(jiǎn)單說說： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術(shù)呢？ 全麻是否有問題？ 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 大家肯定會(huì)問的問題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因?yàn)槠湮挥诒茄什浚ㄏ聢D紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡(jiǎn)稱為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣?duì)?，如下圖所示。 其實(shí)，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個(gè)環(huán)，稱為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個(gè)環(huán)就是防御最前線的兵營(yíng)，負(fù)責(zé)消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經(jīng)常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個(gè)環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個(gè)功能，防御功能。 那肯定有第二個(gè)功能對(duì)吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進(jìn)入氣道的空氣變干凈，達(dá)到對(duì)氣道的保護(hù)作用。 那怎么實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 想實(shí)現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡(jiǎn)單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點(diǎn)體積嗎？不然一點(diǎn)點(diǎn)，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時(shí)，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因?yàn)殡m然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會(huì)變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時(shí)最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會(huì)在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡(jiǎn)單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡(jiǎn)單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會(huì)被病原侵襲感染的，而感染后，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時(shí)會(huì)腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結(jié)果，各種炎性細(xì)胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會(huì)導(dǎo)致腫大，液體增多會(huì)稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過程中，好些細(xì)胞會(huì)變質(zhì)、壞死，而為了修復(fù)這些地方，就會(huì)有細(xì)胞增生，增生也會(huì)導(dǎo)致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復(fù)了，沒啥大問題；但是如果長(zhǎng)期反復(fù)的感染，那腺樣體就會(huì)不停的腫大，出現(xiàn)過度的、持久的增生，就會(huì)阻塞鼻咽處，出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀，就稱為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細(xì)菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護(hù)其他器官，使得感染經(jīng)常反復(fù)。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關(guān)。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會(huì)導(dǎo)致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長(zhǎng)期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個(gè)可以理解為，一個(gè)進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個(gè)管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時(shí)就會(huì)出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個(gè)通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長(zhǎng)期鼻塞會(huì)出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會(huì)因?yàn)橥獠?、分泌物、病原潴留?dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會(huì)抱怨面部疼痛或漲感。長(zhǎng)期的張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會(huì)壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會(huì)導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因?yàn)檠装Y導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會(huì)有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽，因?yàn)橄贅芋w處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時(shí)明顯；還會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因?yàn)檠装Y，會(huì)出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險(xiǎn)因素，這個(gè)病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會(huì)繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 是否因?yàn)橄贅芋w肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個(gè)問題存在爭(zhēng)議。 理論上，口呼吸會(huì)導(dǎo)致面部狹長(zhǎng)、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會(huì)稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會(huì)寫「腺樣體面容」，但都會(huì)加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因?yàn)榭诤粑鼤r(shí)，舌頭會(huì)下降，不能緊貼上腭部并對(duì)其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時(shí)是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會(huì)高拱，上牙弓就會(huì)變窄，這樣面部就會(huì)狹長(zhǎng)，同時(shí)口呼吸時(shí)，上下牙不會(huì)接觸互相擠壓，那恒磨牙會(huì)過度的生長(zhǎng)，變得更長(zhǎng)，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長(zhǎng)、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 但是以上說法還沒有被完全證實(shí)，有的研究認(rèn)為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導(dǎo)致這個(gè)面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會(huì)出現(xiàn)特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個(gè)側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評(píng)估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時(shí)，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因?yàn)榭摁[和吞咽時(shí)，軟腭會(huì)上抬，導(dǎo)致鼻咽腔變窄，會(huì)顯得腺樣體更大。 這個(gè)檢查的優(yōu)點(diǎn)是非侵入檢查，孩子不難受，數(shù)據(jù)客觀，缺點(diǎn)是有一點(diǎn)放射性，但是完全不用擔(dān)心對(duì)孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機(jī)受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測(cè)量呢？先找出腺樣體最凸起的點(diǎn)，就是上圖中的A'點(diǎn)，然后沿著枕骨斜坡做個(gè)切線B，A線就是A'點(diǎn)到B線的垂直距離。 N怎么測(cè)量呢？找到硬腭的后上緣為起點(diǎn)C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。 下面是實(shí)操圖，下圖的黃線是腺樣體長(zhǎng)度，黑線是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實(shí)這個(gè)只有個(gè)大體的數(shù)據(jù)，發(fā)明A/N的作者的數(shù)據(jù)如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時(shí)，比值最大，但也沒有超過0.59，國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)這個(gè)方法，研究了國(guó)內(nèi)兒童的數(shù)據(jù)，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認(rèn)為小于60%就是正常的。 同時(shí)，國(guó)內(nèi)目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會(huì)有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個(gè)結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因?yàn)閮?nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會(huì)有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結(jié)果，和手術(shù)后切除后看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準(zhǔn)是準(zhǔn)，卻不能以這個(gè)作為手術(shù)的指標(biāo)，哈哈，看到這里，是不是覺得上面白學(xué)了？那以什么決定是否做手術(shù)呢？看第八條。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因?yàn)榈谝?，針?duì)腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對(duì)輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會(huì)導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 但是這個(gè)結(jié)論目前還沒有明確。 有研究認(rèn)為，在15歲之前進(jìn)行過多次CT掃描的個(gè)體，被發(fā)現(xiàn)在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，單次CT掃描對(duì)癌癥的終生風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)兒童進(jìn)行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認(rèn)為，雖然目前的流行病調(diào)查確信頭顱CT會(huì)導(dǎo)致孩子腫瘤增加，但是這個(gè)綜述通過分析16個(gè)研究，最后得出的結(jié)論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風(fēng)險(xiǎn)提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 所以，是否頭顱CT會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的研究。那有點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，我們就不想讓孩子承擔(dān)，所以對(duì)于腺樣體肥大這種沒必要進(jìn)行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對(duì)于一些顱內(nèi)病變的，需要手術(shù)治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計(jì)腺樣體大小，但是這個(gè)值對(duì)臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時(shí)認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個(gè)不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個(gè)目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對(duì)各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時(shí)扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對(duì)于抗生素，國(guó)內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實(shí)挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時(shí)切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結(jié)增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 對(duì)于達(dá)不到以上發(fā)作次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的孩子，隨著年齡長(zhǎng)大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對(duì)癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導(dǎo)致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風(fēng)濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時(shí)候會(huì)在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實(shí)這個(gè)不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會(huì)寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對(duì)于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)?，F(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡(jiǎn)單，并且?guī)缀醪涣餮?，手術(shù)很快，對(duì)孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術(shù)過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會(huì)對(duì)其智力有影響，不會(huì)變笨的。所以，不要因?yàn)檫@個(gè)擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個(gè)偉大的發(fā)明，該用就用??！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個(gè)小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會(huì)呆個(gè)1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個(gè)手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點(diǎn)孩子吃點(diǎn)冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點(diǎn)稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會(huì)有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會(huì)更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運(yùn)動(dòng)量太大的活動(dòng)、激烈的運(yùn)動(dòng)就行了。 其他的護(hù)理就是對(duì)癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會(huì)越來越大呢。 而這種肥大，會(huì)讓孩子特不舒服，對(duì)孩子健康影響大，所以，必須切的時(shí)候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費(fèi)時(shí)間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個(gè)誰(shuí)也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個(gè)好一個(gè)。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長(zhǎng)說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會(huì)不適應(yīng)。 資料提示，術(shù)后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個(gè)非常值得做的手術(shù)，孩子真的會(huì)一下子輕松了。 那沒有好轉(zhuǎn)的是因?yàn)槭裁茨?？可能是?dǎo)致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴(yán)重鼻竇炎的，鼻腔結(jié)構(gòu)有異常的等等。 十六 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 之前因?yàn)椴荒茉谟跋裣逻M(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會(huì)導(dǎo)致殘留的腺樣體會(huì)再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會(huì)切除的很干凈，極少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個(gè)目前很有意思，總體而言，會(huì)有一點(diǎn)損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個(gè)隊(duì)列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會(huì)顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無變化。 到術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。 看到這里，其實(shí)感覺挺高興的，因?yàn)橄贅芋w雖然承擔(dān)著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會(huì)發(fā)力，很快的把缺的功能補(bǔ)充上，不會(huì)讓孩子感染，還是不錯(cuò)的。 但是，下面這個(gè)丹麥長(zhǎng)達(dá)30年的，對(duì)120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。 這個(gè)研究最后的結(jié)果是，進(jìn)行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾?。ú粌H是感染）的風(fēng)險(xiǎn)是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進(jìn)行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的孩子，患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因?yàn)檫@些感染性疾病太普遍了，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了2.14%，這個(gè)數(shù)值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會(huì)稍微增加一點(diǎn)點(diǎn)感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會(huì)導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個(gè)的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會(huì)增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的更多，接受這些手術(shù)將哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加1.96倍，上面丹麥那個(gè)120萬人的研究認(rèn)為，進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會(huì)有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會(huì)提高。但大家記住，即使會(huì)是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會(huì)問的問題 大家肯定會(huì)問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點(diǎn)水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過敏治療等。 哦，對(duì)了，還得強(qiáng)調(diào)，家里別有煙味！家長(zhǎng)別抽煙！ 第二個(gè)問題，確實(shí)不知道，因?yàn)椴欢?，所以我不?huì)給孩子用，嗯，大家也別問我了。2020年04月17日9906
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 竟然34%的孩子有腺樣體肥大，保守還是手術(shù)？ 腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會(huì)影響免疫力嗎？會(huì)導(dǎo)致哮喘嗎？ 今天咱們簡(jiǎn)單說說： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術(shù)呢？ 全麻是否有問題？ 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 大家肯定會(huì)問的問題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因?yàn)槠湮挥诒茄什浚ㄏ聢D紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡(jiǎn)稱為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣?duì)?，如下圖所示。 其實(shí)，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個(gè)環(huán)，稱為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個(gè)環(huán)就是防御最前線的兵營(yíng)，負(fù)責(zé)消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經(jīng)常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個(gè)環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個(gè)功能，防御功能。 那肯定有第二個(gè)功能對(duì)吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進(jìn)入氣道的空氣變干凈，達(dá)到對(duì)氣道的保護(hù)作用。 那怎么實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 想實(shí)現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡(jiǎn)單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點(diǎn)體積嗎？不然一點(diǎn)點(diǎn)，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時(shí)，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因?yàn)殡m然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會(huì)變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時(shí)最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會(huì)在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡(jiǎn)單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡(jiǎn)單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會(huì)被病原侵襲感染的，而感染后，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時(shí)會(huì)腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結(jié)果，各種炎性細(xì)胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會(huì)導(dǎo)致腫大，液體增多會(huì)稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過程中，好些細(xì)胞會(huì)變質(zhì)、壞死，而為了修復(fù)這些地方，就會(huì)有細(xì)胞增生，增生也會(huì)導(dǎo)致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復(fù)了，沒啥大問題；但是如果長(zhǎng)期反復(fù)的感染，那腺樣體就會(huì)不停的腫大，出現(xiàn)過度的、持久的增生，就會(huì)阻塞鼻咽處，出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀，就稱為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細(xì)菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護(hù)其他器官，使得感染經(jīng)常反復(fù)。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關(guān)。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會(huì)導(dǎo)致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長(zhǎng)期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個(gè)可以理解為，一個(gè)進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個(gè)管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時(shí)就會(huì)出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個(gè)通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長(zhǎng)期鼻塞會(huì)出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會(huì)因?yàn)橥獠?、分泌物、病原潴留?dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會(huì)抱怨面部疼痛或漲感。長(zhǎng)期的張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會(huì)壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會(huì)導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因?yàn)檠装Y導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會(huì)有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽，因?yàn)橄贅芋w處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時(shí)明顯；還會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因?yàn)檠装Y，會(huì)出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險(xiǎn)因素，這個(gè)病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會(huì)繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 是否因?yàn)橄贅芋w肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個(gè)問題存在爭(zhēng)議。 理論上，口呼吸會(huì)導(dǎo)致面部狹長(zhǎng)、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會(huì)稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會(huì)寫「腺樣體面容」，但都會(huì)加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因?yàn)榭诤粑鼤r(shí)，舌頭會(huì)下降，不能緊貼上腭部并對(duì)其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時(shí)是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會(huì)高拱，上牙弓就會(huì)變窄，這樣面部就會(huì)狹長(zhǎng)，同時(shí)口呼吸時(shí)，上下牙不會(huì)接觸互相擠壓，那恒磨牙會(huì)過度的生長(zhǎng)，變得更長(zhǎng)，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長(zhǎng)、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 但是以上說法還沒有被完全證實(shí)，有的研究認(rèn)為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導(dǎo)致這個(gè)面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會(huì)出現(xiàn)特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個(gè)側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評(píng)估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時(shí)，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因?yàn)榭摁[和吞咽時(shí)，軟腭會(huì)上抬，導(dǎo)致鼻咽腔變窄，會(huì)顯得腺樣體更大。 這個(gè)檢查的優(yōu)點(diǎn)是非侵入檢查，孩子不難受，數(shù)據(jù)客觀，缺點(diǎn)是有一點(diǎn)放射性，但是完全不用擔(dān)心對(duì)孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機(jī)受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測(cè)量呢？先找出腺樣體最凸起的點(diǎn)，就是上圖中的A'點(diǎn)，然后沿著枕骨斜坡做個(gè)切線B，A線就是A'點(diǎn)到B線的垂直距離。 N怎么測(cè)量呢？找到硬腭的后上緣為起點(diǎn)C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。 下面是實(shí)操圖，下圖的黃線是腺樣體長(zhǎng)度，黑線是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實(shí)這個(gè)只有個(gè)大體的數(shù)據(jù)，發(fā)明A/N的作者的數(shù)據(jù)如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時(shí)，比值最大，但也沒有超過0.59，國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)這個(gè)方法，研究了國(guó)內(nèi)兒童的數(shù)據(jù)，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認(rèn)為小于60%就是正常的。 同時(shí)，國(guó)內(nèi)目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會(huì)有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個(gè)結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因?yàn)閮?nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會(huì)有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結(jié)果，和手術(shù)后切除后看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準(zhǔn)是準(zhǔn)，卻不能以這個(gè)作為手術(shù)的指標(biāo)，哈哈，看到這里，是不是覺得上面白學(xué)了？那以什么決定是否做手術(shù)呢？看第八條。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因?yàn)榈谝?，針?duì)腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對(duì)輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會(huì)導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 但是這個(gè)結(jié)論目前還沒有明確。 有研究認(rèn)為，在15歲之前進(jìn)行過多次CT掃描的個(gè)體，被發(fā)現(xiàn)在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，單次CT掃描對(duì)癌癥的終生風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)兒童進(jìn)行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認(rèn)為，雖然目前的流行病調(diào)查確信頭顱CT會(huì)導(dǎo)致孩子腫瘤增加，但是這個(gè)綜述通過分析16個(gè)研究，最后得出的結(jié)論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風(fēng)險(xiǎn)提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 所以，是否頭顱CT會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的研究。那有點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，我們就不想讓孩子承擔(dān)，所以對(duì)于腺樣體肥大這種沒必要進(jìn)行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對(duì)于一些顱內(nèi)病變的，需要手術(shù)治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計(jì)腺樣體大小，但是這個(gè)值對(duì)臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時(shí)認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個(gè)不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個(gè)目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對(duì)各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時(shí)扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對(duì)于抗生素，國(guó)內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實(shí)挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時(shí)切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結(jié)增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 對(duì)于達(dá)不到以上發(fā)作次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的孩子，隨著年齡長(zhǎng)大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對(duì)癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導(dǎo)致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風(fēng)濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時(shí)候會(huì)在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實(shí)這個(gè)不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會(huì)寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對(duì)于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)?，F(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡(jiǎn)單，并且?guī)缀醪涣餮?，手術(shù)很快，對(duì)孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術(shù)過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會(huì)對(duì)其智力有影響，不會(huì)變笨的。所以，不要因?yàn)檫@個(gè)擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個(gè)偉大的發(fā)明，該用就用?。? 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個(gè)小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會(huì)呆個(gè)1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個(gè)手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點(diǎn)孩子吃點(diǎn)冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點(diǎn)稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會(huì)有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會(huì)更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運(yùn)動(dòng)量太大的活動(dòng)、激烈的運(yùn)動(dòng)就行了。 其他的護(hù)理就是對(duì)癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會(huì)越來越大呢。 而這種肥大，會(huì)讓孩子特不舒服，對(duì)孩子健康影響大，所以，必須切的時(shí)候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費(fèi)時(shí)間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個(gè)誰(shuí)也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個(gè)好一個(gè)。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長(zhǎng)說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會(huì)不適應(yīng)。 資料提示，術(shù)后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個(gè)非常值得做的手術(shù)，孩子真的會(huì)一下子輕松了。 那沒有好轉(zhuǎn)的是因?yàn)槭裁茨?？可能是?dǎo)致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴(yán)重鼻竇炎的，鼻腔結(jié)構(gòu)有異常的等等。 十六 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 之前因?yàn)椴荒茉谟跋裣逻M(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會(huì)導(dǎo)致殘留的腺樣體會(huì)再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會(huì)切除的很干凈，極少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個(gè)目前很有意思，總體而言，會(huì)有一點(diǎn)損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個(gè)隊(duì)列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會(huì)顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無變化。 到術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。 看到這里，其實(shí)感覺挺高興的，因?yàn)橄贅芋w雖然承擔(dān)著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會(huì)發(fā)力，很快的把缺的功能補(bǔ)充上，不會(huì)讓孩子感染，還是不錯(cuò)的。 但是，下面這個(gè)丹麥長(zhǎng)達(dá)30年的，對(duì)120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。 這個(gè)研究最后的結(jié)果是，進(jìn)行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾病（不僅是感染）的風(fēng)險(xiǎn)是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進(jìn)行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的孩子，患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因?yàn)檫@些感染性疾病太普遍了，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了2.14%，這個(gè)數(shù)值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會(huì)稍微增加一點(diǎn)點(diǎn)感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會(huì)導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個(gè)的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會(huì)增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的更多，接受這些手術(shù)將哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加1.96倍，上面丹麥那個(gè)120萬人的研究認(rèn)為，進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會(huì)有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會(huì)提高。但大家記住，即使會(huì)是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會(huì)問的問題 大家肯定會(huì)問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點(diǎn)水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過敏治療等。 哦，對(duì)了，還得強(qiáng)調(diào)，家里別有煙味！家長(zhǎng)別抽煙！ 第二個(gè)問題，確實(shí)不知道，因?yàn)椴欢晕也粫?huì)給孩子用，嗯，大家也別問我了。 本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表耳鼻喉時(shí)空官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。2020年04月17日6519
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彭易坤主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是常見的兒童睡眠呼吸疾病，兒童打鼾的發(fā)病率3.2%-12.1%，伴呼吸暫停的發(fā)病率0.7%-2.9%，腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童睡眠呼吸障礙的最常見原因。兒童時(shí)期若腺樣體反復(fù)炎癥或周圍組織的炎癥長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致腺樣體病理性增生，造成永久性的肥大，若肥大的腺樣體堵塞后鼻孔后可使鼻竇黏膜、鼻腔黏膜的纖毛擺動(dòng)受到限制，進(jìn)而影響鼻腔鼻竇的通氣引流，最終導(dǎo)致慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、后鼻孔滴流綜合征、慢性咳嗽、哮踹及分泌性中耳炎等并發(fā)癥。同時(shí)，由于鼻塞而代償性的出現(xiàn)鼾聲，張口呼吸嚴(yán)重時(shí)可引起OSAHS，同時(shí)長(zhǎng)期用口呼吸會(huì)影響兒童面部的正常發(fā)育，形成所謂的腺樣體面容，若肥大的腺樣體堵塞或壓迫鄰近的咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎，出現(xiàn)聽力下降、耳鳴等癥狀，隨著病程的遷延及加重，患兒睡眠及生活質(zhì)量均將明顯下降，大腦處于慢性持續(xù)缺氧狀態(tài)，會(huì)引起兒童認(rèn)知功能的減退。兒童腺樣體和扁桃體肥大的手術(shù)治療以及術(shù)后管理美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于2012年更新的兒童OSAHS治療指南推薦，對(duì)于腺樣體及扁桃體肥大且無手術(shù)禁忌證的OSAHS患兒，腺樣體和扁桃體切除術(shù)是首選治療方法。對(duì)于同時(shí)存在腺樣體和扁桃體肥大兒童，單純切除腺樣體和（或）扁桃體不足以緩解鼻咽及口咽部同時(shí)存在的氣道狹窄，建議腺樣體和扁桃體同時(shí)切除，黏膜下腭裂是手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，這類患兒可考慮行腺樣體部分切除術(shù)，腺樣體及扁桃體切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，主要為術(shù)后疼痛、出血、感染、腭咽帆關(guān)閉不全以及麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，極少出現(xiàn)死亡。盡管經(jīng)過腺樣體扁桃體切除術(shù)治療，大部分患兒病情均可顯著改善，但仍有13%-29%的患兒存在術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)睡眠打鼾的風(fēng)險(xiǎn)，在肥胖患兒中這一比例可高達(dá)73%。這類患兒?jiǎn)渭兪中g(shù)并不能解決所有的問題，需要術(shù)后持續(xù)隨訪復(fù)查以決定是否需要進(jìn)一步治療。建議大于4歲的兒童腺樣體和扁桃體切除術(shù)后，一定要去找口腔正畸科醫(yī)生就診，看是否還需要進(jìn)一步處理。腺樣體和（或）扁桃體手術(shù)后，口腔科針對(duì)性的治療有：唇肌訓(xùn)練、用口呼吸習(xí)慣糾正、牙頜面畸形的正畸或／和正頜等，這些治療主要在口腔正畸科完成，發(fā)現(xiàn)遲或畸形嚴(yán)重者需到口腔（顱）頜面外科進(jìn)行正頜手術(shù)和正畸聯(lián)合治療。兒童腺樣體和扁桃體肥大的藥物治療研究表明患兒夜間反復(fù)缺氧和覺醒可以導(dǎo)致局部和系統(tǒng)炎癥棳如超敏C反應(yīng)蛋白、白三烯B4、IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等明顯升高，這些炎癥因子可導(dǎo)致上氣道淋巴組織的增生并造成內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠呼吸障。因此抗炎藥物成為OSAHS的重要治療方案，臨床常用如鼻用皮質(zhì)類固醇激素，白三烯受體拮抗劑等。藥物一般難以達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但可緩解患兒睡眠用口呼吸暍打鼾等癥狀，降低呼吸暫停指數(shù)，復(fù)查鼻咽部X線片或鼻咽部CT或鼻內(nèi)鏡檢查見腺樣體體積也明顯縮小。另外還容易復(fù)發(fā)。鼻用激素一般以6周為一治療周期，白三烯受體拮抗劑治療周期可持續(xù)8-12周，有研究認(rèn)為二者聯(lián)用效果優(yōu)于單純應(yīng)用。兒童腺樣體和扁桃體肥大以引發(fā)睡眠呼吸問題為首發(fā)癥狀，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步引起口腔頜面發(fā)育異常、心肺功能、神經(jīng)認(rèn)知功能等全身多系統(tǒng)功能受損，病程遷延將嚴(yán)重影響患兒生理及心理健康。臨床醫(yī)師需提高兒童OSAHS診治的敏感性，盡早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療、避免不可逆轉(zhuǎn)。從個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)看手術(shù)最佳年齡3-6歲，年齡越大手術(shù)后只能解決兒童睡眠打鼾癥狀及解決夜間低氧血癥問題，而無法解決兒童依舊張口呼吸的習(xí)慣問題，術(shù)后用口呼吸還需要外界手段來矯正，同時(shí)由于兒童長(zhǎng)期張口呼吸導(dǎo)致面頜骨發(fā)育異常，需要牙科正畸治療來矯正，而這些并發(fā)癥需要更多的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)來做支撐為代價(jià)。張口呼吸判斷我們都知道，人正常的呼吸模式是鼻呼吸，用口呼吸或口呼吸是一種特殊或異常的狀態(tài)，用口呼吸分阻塞性用口呼吸和習(xí)慣性用口呼吸，阻塞性用口呼吸是因?yàn)榭谘室陨虾粑雷枞?，迫使患者用口改變呼吸模式，?xí)慣性用口呼吸是指上呼吸道通暢，但患者依然習(xí)慣用口呼吸，通常多見于之前有上氣道阻塞的患兒，如腺樣體和或扁桃體肥大患兒，雖然腺樣體和或扁桃體萎縮，但長(zhǎng)期的用口呼吸改變了顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)周肌群，用口呼吸已經(jīng)形成常態(tài)或習(xí)慣，是否有用口呼吸可用簡(jiǎn)單的棉絮法或霧鏡試驗(yàn)，閉唇或含水測(cè)試法來判斷：1、棉絮法或霧鏡試驗(yàn)：用一棉絮絲或小鏡子分別置于患兒鼻孔前，口腔外，看棉絮是否飄動(dòng)或鏡面是否有霧氣，可依據(jù)棉絮飄動(dòng)或鏡面霧氣大小情況粗略判斷鼻、口呼吸狀態(tài)。2、閉唇測(cè)試法：用膠布完全封上清醒兒童的嘴或?qū)⑹焖瘍和淖齑捷p輕抿上并持續(xù)3min.如患兒能平靜呼吸或繼續(xù)安然睡眠，說明患兒呼吸道基本通暢，用口呼吸為習(xí)慣性用口呼吸；如果患兒掙扎，說明上氣道有阻塞。3、含水試驗(yàn)：讓患兒口含約 15ml的水，看呼吸狀況可判斷上呼吸道的通暢情況。腺樣體面容和牙頜畸形的矯治 根據(jù)其特征主要手段為：擴(kuò)弓、下頜后縮或反牙合的正畸和（或）正頜治療，兒童的最佳矯治時(shí)間在3-6歲，青少年最佳的矯正時(shí)間在青春期快速發(fā)育期的前1-2年，即10-12歲。綜上所述，腺樣體和(或)扁桃體肥大治療通常是一個(gè)序列的過程,腺樣體和(或)扁桃體的切除或許僅僅是治療的開始，對(duì)于這類患者應(yīng)按手術(shù)指證盡早切除肥大的腺樣體和(或)扁桃體,阻斷一系列繼發(fā)畸形的產(chǎn)生，同時(shí)對(duì)患者隨訪和治療需多學(xué)科合作，眼光不能僅僅聚焦于上呼吸道占位上，需高度關(guān)注用口呼吸及其帶來的牙頜畸形的預(yù)防和治療，越早治療，手段越簡(jiǎn)單，效果也越好。另外本人專家門診時(shí)間為每周一上午8:00-12:00和周四下午13:00-17:00.2020年03月21日2535
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