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2023年07月26日
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尤丹主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 孩子睡覺打呼不容小覷？會阻礙孩子的生長發(fā)育？醫(yī)生說兒童打鼾大多和“腺樣體肥大”有關(guān)，那么腺樣體肥大一定要切除嘛？······養(yǎng)娃路上有無數(shù)問號？熱搜的“腺樣體面容”讓你膽戰(zhàn)心驚？小兒耳鼻喉科醫(yī)生傾情總結(jié)帶娃路上的避坑指南熱點導(dǎo)讀睡覺為啥會有“呼嚕聲”？孩子為啥會“打呼?！?？鼾癥有哪些危害？如何緩解孩子打鼾？腺樣體肥大=打鼾？=腺樣體切除？關(guān)于腺樣體手術(shù)的八問八答睡覺為啥會有“呼嚕聲”？?正常情況下，呼吸道暢通，氣流經(jīng)過口、鼻、咽喉進入肺是沒有噪音的。夜間睡眠時，神經(jīng)興奮性下降，肌肉松弛，上氣道因為“某些原因”造成局部狹窄、甚至是堵塞，氣流通過狹窄的部位時，便會造成軟組織的震動，產(chǎn)生聲音就是傳說中的呼嚕聲。孩子為啥會“打呼?！?？兒童打鼾多是由于腺樣體肥大和扁桃體肥大引起的。在鼻腔深部有一塊腺體，叫做腺樣體，也叫咽扁桃體或增殖體，表面呈桔瓣樣。同樣，口腔的后端有兩個“衛(wèi)生小衛(wèi)士”-扁桃體，他們都是淋巴組織，屬于人體的免疫系統(tǒng)，有防御病毒，殺菌的作用。腺樣體和或扁桃體肥大便會導(dǎo)致氣道狹窄，造成打呼。寶寶如果感冒、發(fā)燒、流鼻涕，容易引起鼻咽、喉部的黏膜充血腫脹、分泌物增多，淋巴組織增生，引起寶寶“打呼?！?。等上呼吸道感染好了，呼嚕聲可能也就沒了！如果寶寶鼻炎、扁桃體炎、感冒、鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作，扁桃體和腺樣體迅速增生肥大，加重氣道阻塞，阻礙鼻腔引流，造成寶寶長期打呼嚕。隨著生活水平的提高，兒童肥胖的發(fā)生率逐年上升，頸部脂肪堆積容易造成氣道受壓狹窄，從而引起上氣道阻塞。基于寶寶呼吸道的特征，某些睡姿也會引起寶寶呼吸不暢。比如仰面朝天睡時，舌頭根部因重力關(guān)系向后墜，易阻塞咽喉處的呼吸通道，而引起打呼。鼾癥有哪些危害？首先打鼾≠鼾癥！鼾癥需要專業(yè)醫(yī)生的診斷，但是鼾癥帶來的危害卻不容小覷。打鼾嚴重的寶寶多伴有呼吸暫停，出現(xiàn)夜眠打鼾、睡眠不安、張口呼吸等；部分患兒還會出現(xiàn)反復(fù)的呼吸道感染、聽力下降（分泌性中耳炎）、神經(jīng)行為異常、注意力不集中等癥狀；長期的張口呼吸、呼吸暫停、缺氧等影響兒童的生長發(fā)育及智力發(fā)育；長期的張口呼吸還可能影響到頜面骨骼的發(fā)育，導(dǎo)致孩子容貌發(fā)生變化，表現(xiàn)為上唇肥厚上翹、牙列不齊等，被稱為?“腺樣體面容”。如何緩解孩子打鼾？1.藥物治療：鼻用激素加白三烯受體拮抗劑可改善鼻腔通氣，緩解癥狀。在上呼吸道感染的急性期，使用藥物治療可以暫時緩解部分打鼾的癥狀。2.扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)。切除過大的腺體可以解除氣道的阻塞，進而改善癥狀，多數(shù)患兒手術(shù)后病情可有明顯的緩解。3.持續(xù)氣道正壓通氣治療。主要應(yīng)用于扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)治療無效，手術(shù)風(fēng)險大不適宜手術(shù)。4.其他保守治療方法。對于合并口腔及頜面發(fā)育問題者，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生口腔評估后，必要時可進行口腔矯治器治療。伴有口呼吸不良習(xí)慣的患兒，口面肌功能訓(xùn)練可作為輔助治療。對于超重患兒，應(yīng)控制體重。腺樣體肥大=打鼾？=腺樣體切除？腺樣體和腭扁桃體屬于免疫器官，兒童3歲以內(nèi)作用最大，但年齡增長后作用會逐步減弱。出生后腺樣體和扁桃體隨著年齡的增長而逐漸長大，4-6歲時為增殖最旺盛的時期，青春期后逐漸萎縮，成人基本消失。腺樣體肥大也不一定是病理性的，很有可能是生理性的。而且，就算是病理性的肥大，也未必會嚴重到需要干預(yù)或手術(shù)，醫(yī)生一般會建議保守治療為主，效果不好者考慮手術(shù)治療。腺樣體手術(shù)八問八答問這么小的孩子做手術(shù)，他會害怕嗎？答我們手術(shù)室配有專業(yè)的麻醉和護理團隊，了解孩子的心理，手術(shù)前一般都會給家長做詳細的介紹及引導(dǎo)孩子配合麻醉操作。問孩子還小，全麻手術(shù)對身體有害嗎？答在正規(guī)的麻醉操作下，家長就不必過于擔(dān)心。麻藥大多都是短效藥物，起效快、手術(shù)時間短，手術(shù)總體評價：利＞弊。問術(shù)會留疤嗎？出血多嗎？答不會，腺樣體手術(shù)從口腔進入，不會在面部留下疤痕，出血量一般不大。問手術(shù)怎么做？答把突出來的腺樣體組織刨銑掉，止好血，手術(shù)就結(jié)束了，小朋友蘇醒好送回病房。問手術(shù)會不會降低娃的免疫力？答不會，手術(shù)切除不會降低娃的免疫力。問術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？答有可能，但不多。術(shù)后，有部分孩子因為反復(fù)感冒或炎癥刺激，造成少許淋巴組織增生，需要再次手術(shù)者較少問手術(shù)后需要注意什么？答不要劇烈活動，觀察有無活動性出血。問腺樣體面容、齙牙都是腺樣體肥大引起的？答不一定。長期鼻塞、張口呼吸或者遺傳等因素都可能導(dǎo)致頜面骨發(fā)育異常，上牙列突出，腺樣體可不背鍋！2023年07月12日3077
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2023年07月09日58
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朱莉娜主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 特需門診（明醫(yī)館） 以前，小孩子常常帶著鼻涕在街上奔跑，但大家并沒有太在意。我常常在門診看到一些成年人，他們面容特征典型，例如腺樣體面容、齙牙、無神的眼睛和過寬的眼距。這些都是小時候患鼻炎但沒有重視所導(dǎo)致的，他們一直口呼吸，長大后也沒有改變這個習(xí)慣。兒童鼻炎的絕大多數(shù)是過敏性鼻炎，并且很多都伴隨著腺樣體肥大。嚴重的情況會出現(xiàn)打呼嚕問題，導(dǎo)致睡眠缺氧，白天無精打采。規(guī)范的治療和積極避免接觸過敏原是應(yīng)對鼻炎的關(guān)鍵。特別需要強調(diào)的是，當(dāng)腺樣體肥大和扁桃體肥大嚴重時，需要進行手術(shù)治療。特別是當(dāng)這兩個淋巴組織失去免疫功能，變成了病灶時，我們應(yīng)該理性地選擇手術(shù)。有時候，我會遇到一些家長，他們的孩子已經(jīng)明顯表現(xiàn)出腺樣體面容，夜間嚴重打呼嚕，但卻不選擇手術(shù)，這會耽誤孩子的發(fā)育。規(guī)范治療，積極避免接觸過敏原，是應(yīng)對鼻炎的關(guān)鍵。特別強調(diào)一點，嚴重的腺樣體肥大扁桃體肥大，該手術(shù)的還是要手術(shù)，特別是當(dāng)這兩個淋巴組織已經(jīng)失去了免疫功能，變成病灶的時候，要理性的選擇手術(shù)。有時候遇到一些家長，孩子腺樣體面容很明顯了，夜里打呼嚕嚴重也不選擇手術(shù)，就是耽誤孩子的發(fā)育。2023年07月08日2797
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周鳳玲主任醫(yī)師 襄州區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉科 1.扁桃體過度肥大（伴或不伴腺樣體肥大）導(dǎo)致OSA，或妨礙吞咽導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及言語含糊不清。2.扁桃體腺樣體肥大影響頜面部發(fā)育，引起腺樣體面容或造成牙列不齊。對于年齡3歲以上并有造成牙頜面骨性發(fā)育畸形或出現(xiàn)趨勢的患兒，需盡早干預(yù)。3.反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎。4.病灶性扁桃體炎。5.扁桃體腺樣體良惡性腫瘤。6.保守治療無效的白喉帶菌者。7.不明原因的低熱，排除其它病變引起者。8.復(fù)發(fā)性鼻竇炎，藥物治療無效，考慮與扁桃體腺樣體相關(guān)者。2023年06月27日257
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2023年06月18日122
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何喜峰副主任醫(yī)師 蓋州市中心醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體等離子射頻切除術(shù)ENT學(xué)術(shù)在線2023-05-2706:01發(fā)表于山東https://mp.weixin.qq.com/s/Lsg1LtQNaqWBlipeHam-8Ahttps://mp.weixin.qq.com/s/Lsg1LtQNaqWBlipeHam-8A?xr_bundle_name=com.kanchufang.privatedoctor＆xr_os=android一、生理病理腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，兩側(cè)接近咽鼓管咽口，表面凹凸不平，形似橘片，是組成咽淋巴環(huán)的重要腺體。正常情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成年人僅有少量殘體。腺樣體作為免疫器官，可制造具有天然免疫力的細胞核抗體，對從血液、淋巴及其他途徑侵入人體的有害物質(zhì)具有積極防御作用。當(dāng)腺樣體受到抗原刺激時會增生肥大，不同程度地阻塞后鼻孔和壓迫咽鼓管，并表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，稱為腺樣體肥大，臨床危害較重，表現(xiàn)于鼻部、耳部、咽喉部及全身，其大小根據(jù)腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔面積的大小分為4度。Ⅰ°：＜25%；Ⅱ°：25%～50%，輕度Ⅲ°：50%～75%，中度；Ⅳ°：＞75%，重度1、鼻部：鼻塞、流涕，睡覺打鼾、張嘴、磨牙；2、耳部：若有上呼吸道感染，引起分泌性中耳炎，則出現(xiàn)耳悶、耳痛及聽力下降等。3、咽喉部：若分泌物倒流而刺激咽喉部，則出現(xiàn)上、下呼吸道感染癥狀。4、全身：全身發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)差，睡眠多夢，易驚醒、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等。（圖源：太帥圖庫）二、手術(shù)簡介腺樣體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）最常見的病因，發(fā)病高峰為2～6歲,腺樣體切除術(shù)已成為治療兒童OSAHS的主要方法。而切除腺樣體的手術(shù)方法有多種，目前采用最多的方法是鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電動切割器和等離子射頻。切割器切除術(shù)中易出血，影響手術(shù)操作，需壓迫或電凝止血，增加手術(shù)時間，且術(shù)后患兒疼痛明顯；對于圓枕周圍的腺樣體組織難以徹底切除，術(shù)后殘留部分腺樣體組織容易再次增生肥大而病情復(fù)發(fā)；對鼻中隔后緣及后鼻孔黏膜可能造成損傷，使后鼻孔粘連及閉鎖的發(fā)病幾率增加。等離子射頻腺樣體切除術(shù)早期用頭燈做光源，因光亮度及視野有限而過渡到用顯微鏡做光源，但操作起來略為繁瑣。目前發(fā)展為用70°鼻內(nèi)鏡作為光源，術(shù)中術(shù)后優(yōu)點多，是一種微創(chuàng)的腺樣體手術(shù)術(shù)式。頭燈或顯微鏡作為光源照在間接喉鏡上，左手持間接喉鏡置于口咽部，右手持等離子刀操作三、手術(shù)適應(yīng)癥1、腺樣體肥大導(dǎo)致夜間睡眠張口呼吸，打鼾，憋氣，或有閉塞性鼻音。2、腺樣體肥大與鼻腔鼻竇炎癥相互影響，鼻部炎癥纏綿難愈，或上呼吸道反復(fù)感染。3、腺樣體肥大導(dǎo)致分泌性中耳炎或化膿性中耳炎，久治不愈。4、已經(jīng)形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙。四、術(shù)前準(zhǔn)備1、詳細詢問病史（疾病史、過敏史及近期氣道感染史）和進行體格檢查（腭扁桃體肥大、分泌性中耳炎、鼻竇炎）。2、完善相關(guān)檢查（鼻咽側(cè)位片、鼻內(nèi)鏡或電子纖維鼻咽喉鏡，聲阻抗、耳內(nèi)鏡，入院常規(guī)檢查）。3、術(shù)前4小時禁食禁飲，術(shù)前半小時予以靜滴抗生素預(yù)防感染。（圖源：太帥圖庫）手術(shù)方法手術(shù)在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下進行，術(shù)者坐于患者頭位前方或站于患者右側(cè)。（1）咽部暴露時注意要選擇長短合適的壓舌板，且最好壓舌板正中有壓槽，可以容放麻醉插管，以將壓舌板置于舌體正中拉開開口器，口咽腔可以得到很好地暴露。開口器的弓形缺口最好位于右側(cè)，以便于等離子刀在右側(cè)口角處前后左右變換位置操作時無障礙物阻擋。術(shù)者坐于患者頭位前方時，患兒仰臥、頭低位；術(shù)者對面為顯示器，用缺口在右側(cè)的DAVIS開口器暴露口咽部，術(shù)者左手持70°鼻內(nèi)鏡，右手持5874號等離子手術(shù)刀。分別用兩根粗細合適的硅膠管一端自鼻腔導(dǎo)入后經(jīng)口咽腔導(dǎo)出，另一端留在前鼻孔之外；兩端打結(jié)固定于前鼻孔處，以便將軟腭及懸雍垂拉起顯露鼻咽部。（2）手術(shù)方法：自肥大的腺樣體下端與咽后壁交界處開始切割，從下至上，從左至右，由淺入深，逐層“蠶食樣”消融切除直至椎前筋膜，即消融切除法；若腺樣體增生顯著，也可切割部分組織塊狀和“蠶食樣”消融聯(lián)合切除，即：自椎前筋膜與腺樣體之間進行切割，將腺樣體做大塊狀切除，再將其余的腺樣體做消融切除，此式操作熟練者多用之。對于接近后鼻孔或凸入到后鼻孔的腺樣體組織，需要彎曲等離子刀前端刀柄才能到達此處的術(shù)區(qū)。經(jīng)過逐層消融直至后鼻孔完全顯露，兩側(cè)咽鼓管圓枕周圍無肥大的淋巴組織、無明顯出血，手術(shù)結(jié)束。通過調(diào)整內(nèi)鏡的方位可在顯示器上清晰窺見鼻咽部每個部位，選7~9擋消融，3~5擋止血。先自肥大的腺樣體下端與咽后壁交界處開始切割，然后切除鼻咽頂部及后鼻孔處腺樣體組織，需先將等離子刀刀柄人為做一定弧度的彎曲以便能夠到達術(shù)區(qū)。將等離子刀繼續(xù)向上切除接近后鼻孔處的左側(cè)腺樣體，再切除直至左側(cè)后鼻孔上緣。繼續(xù)自下而上消融切除右側(cè)半肥大的腺樣體組織，右側(cè)后鼻孔上緣顯露。手術(shù)結(jié)束，見創(chuàng)面光滑，雙側(cè)后鼻孔顯露清楚，咽鼓管圓枕無損傷，無腺樣體組織殘留，無出血。術(shù)者站于患者右側(cè)時，患兒平臥、頭正中位，DAVIS開口器顯露口咽部，術(shù)者進行操作。70°鼻內(nèi)鏡下顯露肥大的腺樣體及咽鼓管、后鼻孔，在患者右側(cè)與在頭位前方操作所見圖像相反；應(yīng)用5874號等離子刀先自肥大的腺樣體下端與咽后壁交界處開始消融切割。繼續(xù)自下而上、由淺入深消融腺樣體組織；將等離子刀刀柄人為做一定彎曲后繼續(xù)切除接近后鼻孔處的腺樣體。分別切除右、左側(cè)后鼻孔處的腺樣體組織。將兩側(cè)后鼻孔處及咽鼓管周圍的腺樣體組織完全切除，創(chuàng)面消融平整，無出血及病變殘留，手術(shù)結(jié)束。（圖源：太帥圖庫）六、術(shù)中常見問題處理1、根據(jù)患兒年齡大小選擇合適長短的壓舌板，以利于很好地上壓舌體和暴露口咽部，同時要根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣選擇開口器的開口方向。如果術(shù)者習(xí)慣右手操作，則應(yīng)該選擇右側(cè)開口的開口器，反之亦然，以便于術(shù)中需要做左右或者前后移動等離子刀時不被開口器的弓形彎曲阻擋而有足夠的活動空間。2、切割能量選擇7～9擋，止血選擇3～5擋。年齡越小，則腺樣體越軟，出血越少，需要的擋位相對較??；反之，年齡大的患兒，腺樣體質(zhì)地較硬，易出血，需要的切割和止血的擋位就越高。3、主要采用消融切除法和消融切除與塊狀切割聯(lián)合的方式，后者適用于腺樣體較大且患兒年齡較大者。4、在70°鼻內(nèi)鏡下可以清楚的顯露術(shù)野，故可將肥大的腺樣體徹底切除而少有殘留。向后深度勿超過椎前筋膜，向上后鼻孔需顯露清楚，向兩側(cè)既不可損傷咽鼓管圓枕，也不可殘留隱藏在咽鼓管內(nèi)下方的淋巴組織。有時此處增生肥大的腺樣體可以與咽鼓管尾端同時增生而阻擋后鼻孔外上方，影響術(shù)后鼻腔通氣，故可將增生的二者一并切除，因咽鼓管尾端距離咽鼓管咽口較遠，故不會導(dǎo)致術(shù)后咽鼓管功能障礙。5、術(shù)中只要操作得當(dāng)，可以做到無血或者僅有少許滲血，不需額外的止血設(shè)備處理出血。出血最常發(fā)生的部位是接近兩側(cè)后鼻孔上緣處。首先要注意等離子刀頭輕觸需要切除的腺樣體，可使刀頭和欲切除的組織間形成有效的等離子層，因此產(chǎn)生的低溫可及時將小血管凝閉。其次，刀頭移動的速度不要太快，以保證刀頭和組織間有一定的切割和止血的作用時間。另外，在腺樣體未完全切除的情況下，若少量出血不要急于馬上止血，因為出血點常隱藏在已經(jīng)切割的部位和殘留的腺樣體組織的縫隙之間，出血點隱蔽深在而難以做到有效止血。較為穩(wěn)妥有效的做法是將出血部分周圍殘余的腺樣體組織切割干凈，創(chuàng)面平整，既有利于出血點的暴露和止血，也可在切割組織過程中自行止血。如果出血較劇，通過以上處理仍難以有效止血，可以應(yīng)用前端為彎頭的雙極電凝或者帶吸引器的單極電凝止血。6、術(shù)中最常見的問題是焦痂堵塞刀頭，這既影響等離子效應(yīng)的發(fā)揮，又因清潔刀頭而浪費時間甚至損壞刀頭，故用于產(chǎn)生等離子效應(yīng)的生理鹽水流量要大，同時吸引器動力要強。另外，由于刀頭為直桿而無角度，對于接近后鼻孔區(qū)的腺樣體難以到達術(shù)區(qū)而導(dǎo)致切割困難，故將刀頭前端人為彎曲成一定的弧度，就可輕松到達后鼻孔術(shù)區(qū)。七、術(shù)式優(yōu)點術(shù)野清晰，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，切除徹底，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快，療效好，復(fù)發(fā)率低，是一種微創(chuàng)的腺樣體手術(shù)術(shù)式。八、術(shù)式缺點鼻內(nèi)鏡下的腺樣體手術(shù)是二維圖像，若操作不熟練則切除的深度無法準(zhǔn)確把握。若切除過淺，則殘留的組織多，術(shù)后癥狀改善不明顯，復(fù)發(fā)幾率增加；若切除過深，易損傷椎前筋膜，導(dǎo)致術(shù)后項部疼痛，術(shù)后一定時間內(nèi)患兒不敢仰頭。九、術(shù)后處理（1）應(yīng)用抗生素1周預(yù)防感染，鼻噴激素及高濃度鹽水噴鼻2周。對于合并鼻竇炎、分泌性中耳炎的患兒，加用黏液促排劑。（2）打鼾癥狀于術(shù)后1～7天開始減輕，術(shù)前阻塞程度重且腺樣體異常肥大者，與術(shù)前相比，術(shù)后第1天即有明顯的好轉(zhuǎn)。而腺樣體阻塞程度輕者，因術(shù)中硅膠管刺激鼻腔黏膜水腫，需要1周左右恢復(fù)，故于術(shù)后1周后開始有明顯的好轉(zhuǎn)。（3）術(shù)后1周左右多數(shù)患兒鼻腔有臭味，與術(shù)區(qū)白膜較厚，色澤污濁有關(guān)。而白膜增厚的原因是等離子射頻手術(shù)術(shù)中形成的白膜與術(shù)后創(chuàng)面形成的白膜疊加，這又是因為鼻咽部位置隱蔽，難以對術(shù)區(qū)進行清潔，加之有部分患兒合并鼻竇炎，鼻腔分泌物不斷刺激創(chuàng)面，故術(shù)后創(chuàng)面容易合并細菌感染。臭味的持續(xù)時間約1周左右，術(shù)后創(chuàng)面完全愈合約需時間4周。十、并發(fā)癥1、傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)和吸切術(shù)的術(shù)中平均出血約30～50ml，術(shù)后出血的發(fā)生率2%～5%，復(fù)發(fā)率2%～4%，均明顯高于等離子輔助下手術(shù)。原發(fā)性出血的原因主要與鼻咽頂部及接近后鼻孔處操作不熟練或者深部創(chuàng)面的止血不牢靠有關(guān)，加之患兒術(shù)后哭鬧，血壓升高導(dǎo)致已經(jīng)止血的血管再次迸裂。繼發(fā)性出血的原因可能與腺樣體創(chuàng)面?zhèn)文っ撀?、感染及潛在的凝血功能障礙有關(guān)。2、多于術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天開始發(fā)熱，其中年齡較小而同時行扁桃體和腺樣體切除的患兒多見。說明患兒年齡小而手術(shù)切除的范圍大時，患兒身體的承受能力也越差，多屬于術(shù)后吸收熱，少部分患者為合并呼吸道感染。3、患兒術(shù)后出現(xiàn)項部疼痛，頭不能后仰，考慮為椎前淋巴結(jié)炎?？赡苄g(shù)前腺樣體炎癥重，且腺樣體組織切除過多，導(dǎo)致椎前筋膜損傷，故術(shù)中不要切除過深，避免損傷椎前筋膜，圍術(shù)期合理使用抗生素。4、鼻咽部粘連和狹窄較少見，只要術(shù)中無軟腭的鼻咽面損傷，患兒不是瘢痕體質(zhì)，一般不會發(fā)生。推薦閱讀：2023年05月27日183
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致小兒鼻塞，張口呼吸，出現(xiàn)打鼾、睡眠影響等問題，嚴重會導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損。那出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？一般情況下，小兒腺樣體的輕度肥大通常對其健康危害并不嚴重，但當(dāng)腺樣體肥大超過60%時則可以使患兒處于不同程度的缺氧性睡眠狀態(tài)，久而久之會導(dǎo)致身體發(fā)育不良（特別是身高）和智力發(fā)育遲緩，腺樣體肥大還可以導(dǎo)致“腺樣體面容”。只有積極正確地治療小兒腺樣體肥大才能避免“腺樣體面容”。所以一旦確診患兒罹患了中重度腺樣體肥大要積極進行藥物治療，即便是發(fā)生了腺樣體面容，只要治療及時正確，加上適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)矯正，是可以徹底矯正或顯著改善腺樣體面容的。對于輕度腺樣體肥大也要及時治療病因，預(yù)防其繼續(xù)增大。腺樣體到底肥大到什么程度可以選擇手術(shù)，一直是臨床爭論的問題。有學(xué)者認為，腺樣體肥大堵塞后鼻孔＞70%要考慮手術(shù)切除，但是這個不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)。因為腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴重程度不只和肥大的程度有關(guān)。因此，腺樣體大小無固定指標(biāo)。事實上很多的腺樣體肥大小兒可以通過藥物、免疫、激素、抗組胺藥物以及鼻竇炎、過敏性鼻炎等治療讓其縮小、臨床癥狀減輕或者消失。2023年05月24日3592
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 最近工作真心比較忙，周末也很難有休息的時候，雖然徐醫(yī)生平常的工作會以大手術(shù)為主，但感謝各位寶爸寶媽的認可，大家關(guān)心的扁桃體腺樣體肥大的問題我也一直作為工作的重點之一，也一直在琢磨怎么能把這一折騰寶貝、困擾家長的問題處理的更好。之前寫了兩篇文章講解了扁桃體腺樣體肥大治療的一些熱點問題（可參考：一、腺樣體肥大需要手術(shù)嗎？二、再談扁桃體腺樣體肥大如何治療？），頗受好評，自己也很受鼓勵。今天徐醫(yī)生和大家討論一個家長常常猶豫不決的主題：扁桃體要不要切除？怎么切更合理？第一，我和大家的想法一樣，扁桃體也是人體的正常組織器官之一，生來自然有用，沒事盡量不要去除。但手術(shù)本來就是一種創(chuàng)傷性的治療，做手術(shù)一定是在認為做比不做強很多的基礎(chǔ)上才值得我們?nèi)ッ笆中g(shù)的風(fēng)險，哪怕這個手術(shù)風(fēng)險很小。因此，如果醫(yī)生經(jīng)過充分的評估，認為扁桃體留著帶來的危害更大，簡單用藥等保守治療的方法效果又不好的時候，那就需要把手術(shù)治療提上日程了。我們繼續(xù)就幾個關(guān)鍵點展開說：1.扁桃體切除會影響孩子免疫功能嗎？三周歲以上，扁桃體切除后對全身免疫功能不會有明顯影響。扁桃體和腺樣體一樣，是上呼吸道的淋巴組織，相當(dāng)于免疫器官，在上呼吸道炎癥，尤其是鼻炎、鼻竇炎反復(fù)發(fā)作（這是小朋友最容易反復(fù)發(fā)生的問題，相當(dāng)于我們認為的“感冒”）時，容易不斷增生。這些淋巴組織可以起到一定的對抗細菌病毒的作用，但是三周歲以后，對于全身的免疫功能可以忽略不計，這一結(jié)論國內(nèi)外已經(jīng)有非常多的研究證實了。更多的時候，扁桃體、腺樣體并不能阻擋細菌病毒，只是被動的增生變大，成為“受害者”，在達到一定程度大小的時候，就會阻塞呼吸道通暢，出現(xiàn)睡眠缺氧和張口呼吸的情形。一旦張口呼吸多了之后，吸入的空氣難以通過鼻腔加溫加濕，更容易導(dǎo)致扁桃體繼續(xù)增生肥大，成為“積重難返”的病灶。三周歲以內(nèi)，孩子往往還沒有上學(xué)，在家里照顧相對不易感冒，扁桃體的增生也相對比較容易控制。當(dāng)然也不是說三周歲以內(nèi)手術(shù)一定不好，在影響進食、或者睡眠憋氣缺氧嚴重的時候，權(quán)衡利弊可以考慮提早手術(shù)切除。2.扁桃體多大需要切除？扁桃體大小分度可以參考圖1，最小是I度（接近于張口看不見），對于呼吸阻塞影響不大，一般不用手術(shù)切除。III度是說兩側(cè)扁桃體靠近中線，那幾乎是把喉嚨腔堵滿了，用藥效果不好的話肯定建議手術(shù)切除。最微妙的是II度，說大不大，說小不小，跨度范圍大，偏偏大多數(shù)孩子都在這個II的范圍里，那到底切不切呢？這時候往往仁者見仁智者見智，我提供兩個點供參考：一是如果扁桃體會反復(fù)發(fā)炎，比如超過3-4次/年，這時候往往扁桃體內(nèi)部會存在菌栓（類似細菌在扁桃體內(nèi)部駐扎安家了），比較容易在往后反復(fù)呼吸道感染時繼續(xù)增大。二是比較大的II度（每個醫(yī)生判斷的標(biāo)準(zhǔn)都不一樣，我這里一般認為一側(cè)扁桃體超過半側(cè)咽腔寬度的1/2算是大II度）。這兩種情況，如果不同時行扁桃體切除，打呼嚕、口呼吸癥狀緩解不佳以至于需要再次手術(shù)的概率會比較高。3.扁桃體切除有什么風(fēng)險？扁桃體切除后在2-3周內(nèi)會留有咽部的創(chuàng)面潰瘍，一般有1周左右的吞咽疼痛，恢復(fù)過程中還可能出現(xiàn)傷口出血的情況（一般概率在1%-2%左右，我院手術(shù)統(tǒng)計結(jié)果是1%）。術(shù)中精細操作、仔細止血，可以進一步減少術(shù)后出血的風(fēng)險。對于部分家長擔(dān)心的切除后病毒長驅(qū)直入影響下呼吸道則完全不必擔(dān)心，其實想想就知道，肉眼不可見的病毒、細菌，怎么可能被扁桃體擋住去路呢？最多是扁桃體炎發(fā)作時的高燒、咽痛癥狀可以提醒一部分“后知后覺”的家長——孩子病了，需要治療。4.扁桃體應(yīng)該怎么切？需要切除的，建議全切。兒童扁桃體切除目前在國內(nèi)還是有很多種手術(shù)方式，全切比較普遍，當(dāng)然還有單側(cè)切除、部分消融等做法（我們統(tǒng)稱為“部分切除”）。對于部分切除，手術(shù)帶來的疼痛和出血風(fēng)險都會減少很多，而且家長還會覺得保留了部分扁桃體的“正常功能”。但是我們前面已經(jīng)講到了，需要切除的扁桃體，恰恰是因為“不正?！辈胚^度增生危害健康，其免疫功能在三周歲以后早已忽略不計了。如果部分切除，殘余的扁桃體一方面可能會再次增生肥大影響呼吸甚至需要二次手術(shù)；另一方面，扁桃體表面有很多隱窩（見圖二），相當(dāng)于炎癥的排泄通道，部分切除后（主要是指等離子部分消融）這些隱窩結(jié)構(gòu)往往被破壞封閉，不利于扁桃體恢復(fù)正常功能，時間久了還有導(dǎo)致扁桃體其他疾患的風(fēng)險。因此，要么不切，要么全切，是大多數(shù)情況下更為合理的做法。5.扁桃體切除術(shù)后需要注意什么問題？為了減少術(shù)后出血的幾率，建議術(shù)后48小時內(nèi)吃溫冷流質(zhì)，3周內(nèi)進軟食，同時養(yǎng)成飯后漱口等良好的生活習(xí)慣。更重要的是要注意鼻炎、鼻竇炎的控制（相當(dāng)于減少感冒的發(fā)作），扁桃體雖然沒了，但呼吸道還有不少附著在舌根、咽鼓管的淋巴組織，鼻炎控制不好的話，有可能周圍淋巴組織過度增生也會再度加重呼吸道的阻塞。以上是徐醫(yī)生對于小朋友扁桃體肥大處理方面的思考，當(dāng)然也難免有個人經(jīng)驗的不足之處。希望寶爸寶媽們看了這篇文章，對扁桃體是否需要切除有進一步的了解，也能更有依據(jù)地做出有利于小朋友健康的判斷，助他們茁壯成長！2023年05月18日2568
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我們今天介紹個病例，呃也很遺憾，這個病人呢，17歲，呃從那個呃青海過來的，因為在當(dāng)?shù)貞岩伤?，呃鼻咽部掌握的東西是鼻炎纖維血管瘤，這個CT也做了，呃高度懷疑，但實際上呢，來到我們這里以后呢，追追問病史的時候，在他小的時候呢，呃做過扁桃腺手術(shù)，他沒做腺腺體手術(shù)，所以我們手術(shù)中呢，發(fā)現(xiàn)它不是個腺維血管瘤，我們之前也做了一個血管造影，沒有發(fā)現(xiàn)有主要的供應(yīng)血，所以否定了這個鼻纖維血管瘤的診斷，呃最后呢，按照腺體或者是慢性腺體炎，或者是鼻咽部這么個鼻咽炎這樣做的手術(shù)，所以病人花了很大的功夫，嗯，家長。 包括大夫呢，徐靜常實際上呢，他就是個腺樣體的殘留反復(fù)炎癥，所以我們就經(jīng)常強調(diào)的做手術(shù)的時候是不是，呃，像你和扁頭腺要同時做，還需要同時做，因為當(dāng)你這兩個兄弟兩個做掉一個以后，另外一邊呢，就會長得很大，會造成將來的很大的麻煩，所以為了解決通氣，光做一個扁桃腺，光做一個腺樣體，另外一部分不做的話，這個手術(shù)效果一定是不好的。2023年05月17日243
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