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張峰副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 或許是一些自媒體的宣傳原因吧，最近詢問腺樣體肥大的朋友及家長特別多。一位媽媽告訴我，她的寶寶才3歲，之前睡覺就一直打呼、鼻塞，睡覺時張嘴呼吸，嚴重的時候睡覺甚至?xí)镄?；去看過很多醫(yī)生，現(xiàn)在感覺聽力也下降了，經(jīng)?！鞍?，你說什么？”或者不睬她。而另一位媽媽說她家寶寶從4歲開始出現(xiàn)睡覺特不老實，經(jīng)常憋醒，去醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)腺樣體已經(jīng)塞了3/4，醫(yī)生建議手術(shù)治療，家庭會議卻因為全身麻醉，一直猶豫不定，目前孩子的頜面發(fā)育出現(xiàn)問題，牙齒不齊，上腭高拱，同時偶爾還會出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。數(shù)年前，還有一位雙胞胎媽媽說，兩個雙胞胎女兒身高相差超過5cm,一直找不到原因，直到發(fā)現(xiàn)身高矮小的小女兒張口呼吸，夜間睡不好時，來醫(yī)院就診后才發(fā)現(xiàn)原來是腺樣體惹的禍，因此，做了腺樣體手術(shù)，隨訪3年后，媽媽驚喜的發(fā)現(xiàn)兩個女兒身高已經(jīng)接近了。又過了1年媽媽發(fā)現(xiàn)做了手術(shù)的妹妹的身高超過了姐姐，帶姐姐到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)姐姐目前出現(xiàn)了腺樣體肥大，媽媽由衷的向我感嘆：腺樣體真的會影響孩子的身體發(fā)育，希望姐姐也能盡快手術(shù)。像這樣的家長朋友們有很多。家長們因為孩子查出腺樣體肥大是否需要動手術(shù)而糾結(jié)著。腺樣體肥大究竟是怎么形成的呢，什么時候手術(shù)適合呢？有些人猜測：難道打呼多了，耳朵打“聾”了？人也會變笨變丑嗎？這樣的猜測絕不是空穴來風(fēng)，因為耳、鼻腔和氣道都與腺樣體相關(guān)聯(lián)，腺樣體就在這些管道的中心位置，腺樣體肥大嚴重時可以讓寶寶們變聾變丑變笨，而且與鼻炎、哮喘、遺尿癥、多動癥等都有關(guān)聯(lián)。腺樣體肥大的危害包括：01鼻塞、張口呼吸：肥大的腺樣體堵塞后鼻孔，導(dǎo)致鼻塞。嚴重者影響上下頜發(fā)育、牙齒排列和咬合關(guān)系（變丑）。如果頻繁夜間呼吸暫停，則會缺氧、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象，影響孩子生長發(fā)育（變矮變笨）。合并扁桃體肥大則病情更明顯。02中耳炎腺樣體肥大可以誘發(fā)急性中耳炎或分泌型中耳炎，持續(xù)時間過長后聽力可能會下降（變聾）。有些孩子也會說有耳鳴發(fā)生。03鼻竇炎鼻腔通氣差，會誘發(fā)鼻竇炎（說話鼻音，頭痛）。04慢性咳嗽、呼吸道感染腺樣體肥大患者容易有鼻涕倒流，合并鼻竇炎的患者癥狀會更加嚴重。05流口水有些小朋友還表現(xiàn)為張口呼吸，伴有流口水等情況。那么，到底什么是腺樣體肥大呢？腺樣體就是隱蔽在小舌頭后上方，鼻子的最后面，只有借助纖維喉鏡或窺鏡才可以看到的咽扁桃體（一般大家都知道的喉嚨里的2個稱為腭扁桃體，簡稱扁桃體）。腺樣體在兩歲左右開始明顯生理性增生，一般6歲時達高峰。如果過度增生引起相應(yīng)臨床癥狀則為腺樣體肥大。確診需要通過纖維鼻咽鏡或鼻炎側(cè)位片檢查（腺樣體占據(jù)相應(yīng)氣道的大部分（70%以上），則診斷為腺樣體肥大。腺樣體肥大一定要手術(shù)嗎？什么情況下孩子需要腺樣體手術(shù)?如果臨床癥狀不典型，可以觀察3個月：合并鼻炎的，控制鼻腔炎癥過敏后（如鼻噴激素，鼻腔清洗，清除膿性物等），張口呼吸可能會明顯改善。另外需要注意清淡飲食（多蔬菜水果，少大魚大肉），減少空氣污染（被動吸煙，塵螨，空調(diào)清洗，利用空氣凈化器等）。兩歲以下一般不建議手術(shù)，除非已經(jīng)嚴重影響患兒睡眠及生長。一般進行腺樣體手術(shù)的指征是：一、明顯張口呼吸，有缺氧癥狀：半夜憋醒，面容改變，身體或智力發(fā)育遲緩二、 反復(fù)發(fā)作急性中耳炎、分泌性中耳炎，甚至聽力受影響，或者反復(fù)慢性鼻竇炎氣管炎支氣管炎保守治療無效：如果孩子經(jīng)過治療，睡眠有鼾聲但不憋氣，中耳炎、鼻竇炎經(jīng)過藥物很快好轉(zhuǎn)，聽力改善，白天精力基本正?？梢詴簳r考慮不手術(shù)。大部分臨床指南建議對四歲以上反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患兒進行腺樣體切除術(shù)，通常作為鼓膜置管或鼓膜切開術(shù)的輔助治療。三、如果合并扁桃體明顯肥大的患兒，也可以同時切除扁桃體。手術(shù)風(fēng)險及復(fù)發(fā)01免疫問題：一般情況下，咽扁桃體這個免疫器官切除后，周圍的淋巴組織會代替腺樣體的功能。但是在患兒年齡較小時，局部粘膜免疫對上呼吸道的病原菌起到一定抑制作用，故一般不建議太小年齡進行腺樣體手術(shù)，除非明顯影響患兒睡眠及生長發(fā)育。02出血問題目前手術(shù)都是在鼻窺鏡高清圖像監(jiān)視下進行，屬于微創(chuàng)，術(shù)后出血情況很少，但也需要遵醫(yī)囑，避免劇烈哭鬧及咳嗽，另外，手術(shù)后一周內(nèi)局部的反應(yīng)有可能比一次普通感冒重。03復(fù)發(fā)問題腺樣體一般不會復(fù)發(fā)，但如果術(shù)后反復(fù)感冒，鼻涕后留置咽后壁創(chuàng)口，會有淋巴組織過度增生可能。因此術(shù)后需要增加患兒的免疫力，避免感冒，如果發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)該正規(guī)足量用抗生素。術(shù)后護理為避免出血，建議不要用力擤鼻，不要彎腰用力；不要劇烈活動；多喝水，溫涼軟食一周；保持房間濕度；預(yù)防便秘。2021年02月27日
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張?zhí)煊?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼耳鼻整形外科 作者：張?zhí)煊?陳穎 ——讀十萬+瘋傳的科普網(wǎng)文《“腺樣體長大就萎縮”，這句話到底害了多少孩子！》有感 每年寒暑假的耳鼻喉科，尤其是小兒耳鼻喉科必定迎來就診小高峰。在每個三甲醫(yī)院擁擠的耳鼻喉診室里，充斥著孩子的緊張、父母的焦慮、甚至祖父母的擔(dān)憂。這些家庭多數(shù)是想來醫(yī)院解決“睡眠打呼嚕”的問題，用醫(yī)學(xué)的術(shù)語來講，這些小病號“睡眠打鼾”，可能患有“兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）”，或者俗稱的“兒童鼾癥”，更文雅的說辭是“小兒鼾眠”，這是個兒童常見病，兒童中發(fā)病率可達1.2%—5.7%。大家可能對鼾癥不陌生，但是為什么要冠上“兒童”這個定語呢？那是因為兒童的鼾癥和成人區(qū)別極大，它的病因主要是腺樣體肥大和（或）扁桃體肥大，尤其是腺樣體肥大是“C位”的幕后黑手。所以，“兒童鼾癥”在某種程度上被約等于“腺樣體肥大”。雖說“腺樣體肥大”是兒童常見病，甚至在醫(yī)生眼里是個“小毛病”，但這可沒少折磨孩子和家長，千里迢迢來專家門診的不在少數(shù)。作為一名擁有近四十年執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的耳鼻喉科老兵，尤其是專注小兒耳鼻喉疾病多年的實踐，我在專家門診遇到大量“腺樣體肥大”兒童。在面對這些孩子，尤其是面對一進診室就說“我?guī)Ш⒆觼砜聪贅芋w肥大”或者“其他醫(yī)生建議我家孩子做腺樣體切除”的家長時，我總希望在“人潮涌動”的門診幫助家長迅速地做出醫(yī)療決策，讓家長們更正確地認識這個常見病，減輕他們對孩子疾病擔(dān)憂的精神負擔(dān)。 一篇家長科普引發(fā)的深思就在這幾天，耳鼻喉醫(yī)生的朋友圈突然被一篇《“腺樣體長大就萎縮”，這句話到底害了多少孩子！》的文章刷屏，作者斑馬女士在文章中栩栩如生地展現(xiàn)了一位媽媽在為她“腺樣體肥大”的孩子求醫(yī)過程中糾結(jié)、焦慮、擔(dān)憂等心情，讓讀者都有所觸動和共情。更觸動我的是斑馬女士的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，她拿出了做博士研究的勁梳理其中的醫(yī)學(xué)知識，對“腺樣體肥大”這個疾病認識全面；同時，她通過她如何給孩子做出“腺樣體切除”的這個治療選擇的故事，生動地給其他家長“科普”了這個兒童常見病的方方面面，邏輯清晰、醫(yī)學(xué)知識點闡述通俗易懂，作為親歷治療過程的家長，她的文章也非常有說服力，留言熱烈，讓我們這些專業(yè)醫(yī)生都相形見絀和汗顏。這件事引發(fā)了我多維度深思，因此，我們聯(lián)系了斑馬女士，在她的授權(quán)下對她的文章進行醫(yī)學(xué)專業(yè)的進一步闡述和分析，希望能從病家和醫(yī)家兩個角度提供充實、通俗及科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，幫助家長們認識“腺樣體肥大”這個常見病，希望能夠在家長們做出治療選擇時提供“定心丸”，同時也想和家長們說說我們作為醫(yī)生如何看待醫(yī)學(xué)科普以及背后的社會人文問題，讓我們更好地攜手幫助孩子健康長大。 一個醫(yī)生如何看“腺樣體肥大”1.“五官相通”在腺樣體肥大這個毛病上展現(xiàn)無遺斑馬女士作為媒體人已經(jīng)給大家科普了腺樣體是什么以及腺樣體的相關(guān)解剖。我們來說說，為什么腺樣體肥大是兒童OSA主要病因？這與腺樣體解剖位置密切相關(guān)，腺樣體位于鼻咽頂與后壁移行處，腺樣體前方就是后鼻孔，外側(cè)毗鄰咽鼓管咽口（中耳的開口），所以，當(dāng)腺樣體病理性變大的時候，在上呼吸道這個通道上特別容易“阻塞交通”，再加上分泌物向下流刺激咽喉和下呼吸道，就產(chǎn)生了“腺樣體肥大癥候群”，包括鼻塞、睡眠障礙、鼻竇炎、中耳炎、上氣道綜合征等，癥狀累及耳、鼻、咽喉、氣道，可以說充分體現(xiàn)了“五官相通”；家長的角度，就會觀察到孩子呼吸聲粗、夜間打鼾、睡眠不安穩(wěn)甚至呼吸暫停、流涕、聽力下降、咳嗽、清嗓等諸多表現(xiàn)。此外，還可以觀察到全身癥狀，如呼吸不暢、夜驚、多夢、遺尿、磨牙、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、性情煩躁等，這與孩子長期缺氧相關(guān)。 （腺樣體解剖位置）2.腺樣體肥大、張口呼吸和腺樣體面容很多家長著急就醫(yī)，擔(dān)心的就是腺樣體肥大造成“腺樣體面容”。 1872年, C.V Tomes命名了“腺樣體面容”這個詞來描述慢性鼻氣道阻塞患者的特殊面容：長臉、張口呼吸、牙列不齊、腭弓高拱、笨拙的臉；在“顏值即正義”的時代，這樣顏值不達標(biāo)的臉怎么能讓父母不操心呢？在信息發(fā)達的現(xiàn)在，父母們也能常見到諸如斑馬女士所引用的那幾張孩子顏面變化的照片，展示“腺樣體肥大”造成的面容變化。其實，這些照片來自一名叫做John Mew的正畸醫(yī)生，他也是倫敦面部正畸學(xué)院（London School of Facial Orthotropics）的教授,他通過這些照片展示了張口呼吸所導(dǎo)致的顱面和牙列變化，并大膽地提出頜骨和牙齒的發(fā)育依賴于口腔頜面部肌肉的影響。在這個理論中，長期口呼吸（或張口狀態(tài)）時，舌體是處于平放狀態(tài)，舌體抵住上顎的力量減少，這些微小的力量變化也能夠?qū)е骂M面骨骼的不正常發(fā)育；他和他的追隨者甚至發(fā)明了“Mewing”這個方法，聲稱通過舌體抵住上顎、口腔緊閉、牙齒咬合的“Mewing”法，可以獲得理想的面部美學(xué)（比如清晰的下頜線條、理想的鼻-下巴關(guān)系以及合適的顴骨高度），在國外社交網(wǎng)絡(luò)上非?；馃?。而實際上頜面、牙列發(fā)育畸形的病因多年來存在爭議，諸多環(huán)境因素和遺傳因素都可能是面部發(fā)育的影響因素。John Mew的理論和Mewing法對頜面發(fā)育的影響，都沒有足夠的科學(xué)研究支持。而由于John Mew公開詆毀傳統(tǒng)的正畸方法而誤導(dǎo)大眾，被吊銷了牙醫(yī)執(zhí)照1。 John Mew醫(yī)生展示口呼吸引起頜面-口腔變化的系列照片 腺樣體肥大所導(dǎo)致的腺樣體面容，為什么總是和John Mew醫(yī)生的這些照片掛鉤？顯然，腺樣體肥大、氣道阻塞的孩子總傾向于用口呼吸，于是腺樣體面容又被扣上了這些照片。雖然也有動物實驗證實完全堵塞鼻氣道時，動物會發(fā)育為類似人類的腺樣體面容2，但是動物不能完全代表人的發(fā)育。我們也很難進行腺樣體肥大后兒童面容變化的臨床實驗，因為長期不干預(yù)孩子的呼吸不暢顯然不符合倫理。所以，腺樣體面容就是長期口呼吸面容嗎？腺樣體面容的形成機制是什么？怎樣程度或多長時間的腺樣體肥大會引起面容改變？當(dāng)我們在思考這些問題時，我們目前還難以得到確切的答案。 3.鼻咽側(cè)位片vs鼻內(nèi)鏡：醫(yī)生如何評估腺樣體肥大程度我非常同意斑馬女士從家長的角度去判斷腺樣體肥大的方法，簡單易行，“一是眼觀，二是耳聽”，家長能觀察孩子的癥狀嚴重程度，對于協(xié)助醫(yī)師判斷病情非常重要。在《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南》（以下簡稱“指南”）中，明確指出兒童OSA的診斷中，強烈推薦關(guān)注打鼾和打鼾的頻率、睡眠憋氣、呼吸暫停、張口呼吸等癥狀和腺樣體肥大、扁桃體肥大、腺樣體面容即肥胖等體征3。 醫(yī)生如何判斷腺樣體肥大程度呢？客觀的評估，我認為鼻咽側(cè)位片非常直觀準(zhǔn)確。患兒父母總是會盯著側(cè)位片問我哪兒是腺樣體的時候，其實，作為臨床醫(yī)師，我們不僅可以從側(cè)位片中得到確切的腺樣體占氣道的比例（A/N比），還可以直觀地看到整個上氣道的情況、孩子是否合并后墜阻塞氣道的扁桃體，連鼻竇和乳突（中耳）的情況也得到直觀印象。家長總擔(dān)心孩子吃射線，其實鼻咽側(cè)位片的射線量大概是0.08mSv（毫西弗），差不多是我們10天日常生活中接受的自然本底輻射總和，這個劑量是很小的。而鼻內(nèi)鏡判斷腺樣體大小會受到檢查醫(yī)生的經(jīng)驗和主觀影響，也難以用于不同醫(yī)生、不同機構(gòu)之間的對比，但是鼻內(nèi)鏡可以檢查鼻腔情況，利于判斷是否合并鼻竇炎、合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等，也利于直觀地看到鼻咽部情況，判斷咽鼓管周圍淋巴增生情況，排除極少見的兒童鼻咽腫瘤（如鼻咽纖維血管瘤、鼻咽癌）和先天畸形（如后鼻孔狹窄），兩個檢查各有利弊，輔助檢查的選擇在不同醫(yī)生、不同醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)經(jīng)驗和客觀條件會有不同。對于我個人而言，結(jié)合我所執(zhí)業(yè)醫(yī)院的條件，我通常選擇鼻咽側(cè)位片判斷氣道情況，同時也對孩子詳細查體；而部分孩子的查體就可在看到咽后壁腫大顯著的腺樣體組織，甚至伴有附著的分泌物，這個時候根據(jù)經(jīng)驗也可以初步判斷腺樣體肥大程度。必要時，鼻內(nèi)鏡檢查也是不可或缺。 4.睡眠監(jiān)測一無是處嗎？（客觀評估對通氣的影響）睡眠監(jiān)測全稱“多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnogram,PSG）”，在斑馬女士文中，就診某些醫(yī)院的醫(yī)生認為這個檢查沒有意義，是“臨床研究用”。其實不然，PSG可以精確判斷孩子睡眠時的呼吸情況（是否有呼吸暫停、無效呼吸）和氧合情況，而不是用于判斷孩子是口呼吸還是鼻呼吸。根據(jù)指南所提供的循證證據(jù)，PSG對診斷OSA比依據(jù)臨床體征和癥狀來診斷OSA更為精確和敏感，是“強推薦”的檢查，依據(jù)PSG指標(biāo)可以對OSA進行嚴重程度的分級，指導(dǎo)治療方案的選擇。此外，PSG也可以鑒別診斷其他類型的睡眠障礙。但是PSG的應(yīng)用受到多方面限制，比如醫(yī)療單位需具備檢查儀器、孩子配合度較差、需要專人分析等諸多因素，使得PSG的普及面臨困難。對于多數(shù)孩子，通過癥狀、體征和輔助檢查可明確診斷OSA的診斷并得到病因?qū)W診斷（如扁桃體/腺樣體肥大），通過經(jīng)驗選擇治療方法也是可行的，所以 PSG檢查是否進行這個問題，其實是醫(yī)師在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)之間的權(quán)衡，而不是PSG僅用于臨床研究。 5.當(dāng)你的醫(yī)生診斷“腺樣體肥大”的時候他在想什么？很多家長進到我的診室的第一句話 是“我來看孩子的腺樣體肥大”，這是不利于醫(yī)師給孩子診斷疾病的，當(dāng)我們下“腺樣體肥大”的診斷時，在短短的時間內(nèi)，我們會將家長給予的信息進行醫(yī)學(xué)的梳理：孩子的主要癥狀是什么（打鼾，張口呼吸）？伴隨癥狀（流涕、咳嗽等）？本次發(fā)作是否有誘因（感冒、發(fā)熱）？是否治療，效果如何？家長的訴求是什么？同時，我們也對孩子進一步體格檢查，快速做鑒別診斷，思考孩子可能還有其他鼾癥的危險因素（過敏性鼻炎、下頜發(fā)育不良、肥胖、神經(jīng)肌肉功能異常）？體格檢查和鼻咽側(cè)位片的提示是否和家長描述的癥狀吻合？在明確診斷、判斷嚴重程度后再權(quán)衡治療。在這里，家長最無可替代的作用，是配合用藥、動態(tài)觀察孩子疾病嚴重程度的變化及對藥物治療的敏感性，這關(guān)系孩子進一步治療的方案。而家長不能期望醫(yī)師的是，單純要求醫(yī)師給個定心丸，這孩子能好多少，是不是絕對不需要手術(shù)，諸如此類問題回答是勉為其難。疾病的動態(tài)變化，使得醫(yī)師必需權(quán)衡利弊，合理預(yù)測未來變化。 6.斑馬女士的“三劍客”為什么沒有殺敵四方在斑馬女士的故事中，有2個點特別令人敬佩，在決定手術(shù)前，斑馬女士一開始也是堅持了藥物保守治療，而不是一開始就想當(dāng)然覺得切除腺樣體馬上就能改善孩子癥狀。在斑馬女士的兒子—大圣—進行腺樣體切除后，繼續(xù)保持給予藥物治療，“過敏性鼻炎是個長期作戰(zhàn)過程”，所以她又給孩子拿出“三劍客”：內(nèi)舒拿、海鹽水、吸鼻器；斑馬女士能夠遵循治療的循序漸進、正確認識手術(shù)的作用，理解藥物治療的關(guān)鍵，這和醫(yī)師思考治療思路一致，也是部分家長做的不足的地方，必須點贊。 反思一下，剛開始保守治療方案為什么沒有解決孩子的打鼾問題呢？通過斑馬女士的文章，我們知道孩子有腺樣體肥大（A/N 0.8），還有過敏性鼻炎，同時還有鼻息肉。腺樣體肥大和過敏性鼻炎相互促進，而她的“三劍客”里，藥物只有鼻用糖皮質(zhì)激素，剩下的2個是清除鼻腔分泌物用的。由于擔(dān)心孟魯司特鈉的副作用，斑馬女士并沒有使用這個抗白三烯藥物。在指南所提供的循證證據(jù)中，強推薦鼻用激素或孟魯司特鈉治療輕、中度OSA患兒，而大圣可能是重度的患兒，而且合并過敏性鼻炎伴鼻息肉，單純一項藥物的使用是不夠的。另外，我個人覺得孩子使用鼻用激素也可能存在兒童配合度問題，鼻用激素的正確使用，是在噴霧后再吸入，孩子不一定能把這個動作做到位，而鼻炎時肥大的鼻甲、腫脹的黏膜也限制了藥物到達肥大的腺樣體。因此，在孩子癥狀重的時候，我根據(jù)個人經(jīng)驗選擇地塞米松麻黃素滴鼻，一方面利用減充血功能減小鼻甲、腺樣體體積，一方面使得激素直達鼻咽部，在孩子癥狀大部緩解后再更換為鼻用糖皮質(zhì)激素。對于鼻腔、鼻咽部分泌物多的孩子，我也會選擇抗生素和黏液促排劑的輔助用藥。有一部分家長也會質(zhì)疑抗生素的使用是否必要，或者何種抗生素是合理的。研究發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎或OSA兒童的而進行腺樣體切除下來腺樣體組織里存在菌膜（bacteria biofilms），其中，單純腺樣體肥大的兒童腺樣體組織較中耳炎組的流感嗜血桿菌檢出顯著增加，這些菌膜與腺樣體肥大所致中耳炎等癥狀反復(fù)發(fā)作相關(guān)4。我們經(jīng)驗性地選擇阿奇霉素，是因為阿奇霉素可應(yīng)用于中耳、鼻竇等感染，廣泛殺死胞外菌和胞內(nèi)菌，每日單次給藥后，阿奇霉素在扁桃體和腺樣組織中的水平始終高于血清，并在給藥結(jié)束后仍持續(xù)升高至給藥后8天5。對于兒童患者，有效且依從性高。當(dāng)然，我們更希望得到更多高質(zhì)量的臨床研究以獲得更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 7.腺樣體切除：切除，或不切除，這是個問題斑馬女士覺得力排眾議給孩子做了腺樣體切除手術(shù)的決定非常正確，那指南上如何決策腺樣體切除呢？指南指出，確診為 兒童OSA 且臨床檢查符合腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，無手術(shù)禁忌時，推薦腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)作為中重度 OSA 患兒的首選治療（強烈推薦、B類證據(jù)）。家長們總盯著腺樣體是60%大小，還是80%大小，但這并不是手術(shù)決定的關(guān)鍵，關(guān)鍵在于孩子癥狀嚴重程度。 短短一句話，在臨床決策的落實中，臨床醫(yī)師還是有很多需要權(quán)衡的事情，孩子是否合并鼾癥其他危險因素（比如大圣的過敏性鼻炎），這些危險因素對孩子癥狀嚴重程度的占比多少？決策手術(shù)時孩子的藥物治療是否到位？癥狀是變化的，決策是應(yīng)該在孩子OSA癥狀最重的時候做嗎？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展使得全麻下腺樣體切除術(shù)是個非常安全、快速、創(chuàng)傷不大的手術(shù)，但是這個手術(shù)并不是一個需要馬上做的急診手術(shù)，也不是危及生命的手術(shù)，于是，即便有指南的指導(dǎo)，手術(shù)的抉擇會被很多因素影響，并不是單純醫(yī)學(xué)的因素。腺樣體切還是不切，不單單對于家長是難以選擇的問題。 8.大家不重視的第三個治療方案：wait and watch即便在《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》這樣上千頁的大部頭專著中，腺樣體肥大這個疾病所占的分量，也不過單薄的一頁，以及隨后數(shù)頁的腺樣體切除手術(shù)介紹。其中一句話，也是斑馬女士“討伐”的一句話，對于每個耳鼻喉醫(yī)師都非常熟稔：“腺樣體亦稱咽扁桃體，……在正常生理情況下，6-7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，在成人則基本消失”6。從這句話我們可以懂得：1）腺樣體的萎縮，需要正常生理情況；在各類疾病誘發(fā)腺樣體肥大的時候，可能腺樣體無法萎縮到正常狀態(tài)，2）腺樣體本身在動態(tài)發(fā)展。但是，我們臨床上觀察癥狀最重的孩子的年齡段是腺樣體發(fā)育到最大的6-7歲嗎？并不一定。孩子的鼻咽腔、氣道也在動態(tài)發(fā)育、變得更寬敞。此外，正如我前面多次提到，腺樣體肥大，或者說OSA這個疾病是一直在動態(tài)變化，孩子癥狀的影響除了疾病，還有其他因素，比如秋冬季節(jié)，流感多發(fā)，冷空氣刺激下，孩子又打鼾流涕了，春季梧桐楊柳飄絮，過敏性鼻炎又多發(fā)了，孩子癥狀反復(fù)；我們孩子嬌嫩、狹小的氣道還有免疫系統(tǒng)，時刻要應(yīng)對病原體和不利物理刺激，并在這樣的“鍛煉”中發(fā)育、成熟，有時候我們看到的癥狀，其實也是一種人體保護機制的生理反應(yīng)?？吹竭@里，我們的家長應(yīng)該懂得“腺樣體長著就萎縮了”這句話，是告訴我們生理的發(fā)育規(guī)律，而我們同時又懂得了“疾病是變化的” 這個道理后，我們的家長應(yīng)該理解如何淡定從容面對孩子的癥狀，那就是我們不太容易被教育的第三種治療：wait and watch，用醫(yī)學(xué)方式講，叫“繼觀”。我們的藥物治療，手術(shù)治療，都是合理的手段，而我們采用這些手段不見得真的是治療疾病本身，在wait and watch的過程中，我們可能用滴鼻液、鼻用激素緩解了孩子的癥狀，但是不一定是治愈了疾病，我們同時也在觀察等待中，讓身體和疾病抗衡，不利因素消失，等待恢復(fù)健康。這個治療方法遵循的是疾病和人體的發(fā)展規(guī)律。我贊同斑馬女士的一點，我在上文也提過，藥物保守治療無效后考慮手術(shù)治療，術(shù)后控制復(fù)發(fā)危險因素，這樣“循序漸進”的方案是腺樣體肥大-OSA治療涉及的所有人應(yīng)該理解。 一個醫(yī)生如何看醫(yī)學(xué)科普在網(wǎng)絡(luò)時代的今日，任何人都可以在網(wǎng)絡(luò)上分享自己的經(jīng)驗、知識和觀點。在以往家長們只能通過醫(yī)生了解疾病，現(xiàn)在則很方便獲得疾病治療相關(guān)信息，家長群、網(wǎng)紅醫(yī)生、各種社交媒體充滿著大量疾病相關(guān)治療信息，尤其腺樣體肥大這樣常見的疾病，更是被“科普”的到隨處可見。但是誰科普得更好的？醫(yī)生的科普，雖然科學(xué)性到位，但是可能過于冷冰冰，還告訴你各種不確定性，家長接受度離解度不高；也有家屬例如斑馬女士，通過自家孩子的治療介紹疾病，栩栩如生，也很理智，但是個例的展示及非醫(yī)學(xué)背景的知識儲備，可能會忽略疾病診療中的存在的動態(tài)變化規(guī)律和不確定性。我很難告訴哪種科普更好，希望我們能和像斑馬女士這樣家長聯(lián)合起來，攜手為大眾獻上有溫度、有科學(xué)的科普。 另外一個值得深思的事情是，在互聯(lián)網(wǎng)時代的家長們明明得到那么多信息，為什么還那么焦慮，或者有很多錯誤的認知？包括斑馬女士，也曾走過讓孩子進鹽屋按摩這樣的彎路，在斑馬女士文章的評論中，我們也看到有些家長堅信自己的觀點而駁斥斑馬女士；在網(wǎng)絡(luò)上我們也見到更多深陷信息孤島的家長。我非常欽佩斑馬女士能夠查閱資料，理性客觀分析，做出自己正確的選擇，而不是人云亦云，這是我們在互聯(lián)網(wǎng)信息大海中應(yīng)該保持的正確姿態(tài)。而在腺樣體肥大、OSA這類適合“共同參與型”醫(yī)患合作模式的疾病診治中，我們作為專業(yè)醫(yī)師，在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，如何利用科普，引導(dǎo)更多病人和家屬，科學(xué)、辯證地認識疾病，更便捷經(jīng)濟地獲得健康，是值得我們深思并付諸實踐。 我很愿意也喜歡科普，但是，在網(wǎng)絡(luò)信息爆炸的時代，如何有效科普，永遠是一個問題。 參考文獻1. Lee UK, Graves LL, Friedlander AH. Mewing: Social Media's Alternative to Orthognathic Surgery? J Oral Maxillofac Surg. 2019 Sep;77(9):1743-1744. doi: 10.1016/j.joms.2019.03.024. Epub 2019 Mar 27. 2.Vargervik K, Harvold EP. Experiments on the interaction between orofacial function and morphology. Ear Nose Throat J. 1987 May;66(5):201-8. 3. 倪鑫.中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2020,20(08):883-900. 4. Nistico L, Kreft R, Gieseke A, Coticchia JM, Burrows A, Khampang P, Liu Y, Kerschner JE, Post JC, Lonergan S, Sampath R, Hu FZ, Ehrlich GD, Stoodley P, Hall-Stoodley L. Adenoid reservoir for pathogenic biofilm bacteria. J Clin Microbiol. 2011 Apr;49(4):1411-20. 5.Vaudaux BP, Cherpillod J, Dayer P. Concentrations of azithromycin in tonsilar and/or adenoid tissue from paediatric patients. J Antimicrob Chemother. 1996 Jun;37 Suppl C:45-51. 6.黃選兆. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第2版)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 307-308pp2021年02月16日37374
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周詩侗副主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 扁桃體術(shù)后口內(nèi)的白膜是什么？扁桃體術(shù)后第2天創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜，稱假膜，屬正常反應(yīng)，對創(chuàng)面有保護作用，隨著傷口愈合，假膜會自然脫落?？p線需要拆除嗎？縫線常為藍色或黑色，縫線吸收過程中亦可能有較多白色假膜，因此如果能配合拆線的兒童術(shù)后1周左右拆縫（拆線一般無疼痛）。若患兒配合差，不能拆除縫線，也不必擔(dān)憂，可吸收縫線一般在術(shù)后1-3月完全吸收脫落。術(shù)后還會打鼾嗎？扁桃體腺樣體及鼾癥術(shù)后1周內(nèi)咽部水腫明顯，一般都仍會打鼾，甚至較術(shù)前加重，僅少數(shù)咽腔較術(shù)前變寬明顯者打鼾較術(shù)前減輕或消失。一般術(shù)后1-2周后咽部水腫減輕，打鼾減輕，到術(shù)后1月左右效果會更明顯，短期療效評估常在術(shù)后3-6個月左右，故術(shù)后短時間內(nèi)的打鼾屬于正?，F(xiàn)象，不必過度擔(dān)憂。如果術(shù)后持續(xù)打鼾，就需要評估全身情況（如肥胖）及其他上氣道結(jié)構(gòu)（如舌體肥大、舌位高、小下頜及其他頜面結(jié)構(gòu)異常，舌后、會厭、聲門等有無狹窄及是否有中樞性睡眠呼吸暫停等），一般扁桃體腺樣體切除治療兒童OSA（鼾癥）療效在50%-80%，并非所有患兒行扁桃體腺樣體手術(shù)后均能痊愈，但解除扁桃體腺樣體的阻塞后患兒呼吸道肯定較術(shù)前更為通暢，絕大多數(shù)患兒呼吸暫停及打鼾均可不同程度好轉(zhuǎn)。縫合腭弓或行腭咽成形可在扁桃體切除術(shù)后進一步擴大咽腔，可改善療效。術(shù)后還會張口呼吸嗎？扁桃體腺樣體術(shù)后張口呼吸僅少部分患兒立即改善，大部分通常不會立刻消失。如果患兒存在鼻塞，張口呼吸是鼻塞的一種代償方式，對患兒呼吸是有益的，不能用口貼強行讓其“閉口”；如果患兒存在錯頜畸形或長期習(xí)慣性張口呼吸，即便患兒通過手術(shù)及藥物干預(yù)后目前無鼻塞，張口呼吸也難以在短時間內(nèi)消失，常還需到口腔正畸科去進一步評估牙咬合關(guān)系及頜面結(jié)構(gòu)進行相應(yīng)的后續(xù)治療。術(shù)后漱口重要嗎？術(shù)后漱口很重要，可以減少傷口感染，加速康復(fù)。漱口液有西帕依固齦液（消炎消腫、促進創(chuàng)面愈合）、口泰（復(fù)方氯己定含漱液，殺菌）、替硝唑含漱液，復(fù)方硼砂溶液漱、康復(fù)新液（促進創(chuàng)面愈合）或生理鹽水等。漱口需要漱到扁桃體的創(chuàng)面，而且每次含漱時間最好在30秒鐘以上，效果才好，很多兒童只是把漱口液含在牙齒周圍很快就吐掉了，這種效果不好。漱口未做好可增加傷口感染的風(fēng)險，如果發(fā)現(xiàn)假膜較厚，口內(nèi)有臭味，更應(yīng)加強漱口，甚至需加強抗菌素使用。術(shù)后飲食需要注意什么？單純腺樣體切除術(shù)后2小時可飲水，4小時后可進流質(zhì)，術(shù)后6小時進普食（注意：因為腺樣體傷口在鼻咽部，飲食不受影響，不需一直流質(zhì)飲食）。扁桃體及成人鼾癥術(shù)后：術(shù)后2小時可飲水，4小時后可進流質(zhì)（常溫），比如稀飯中的米湯，牛奶或者營養(yǎng)科配置手術(shù)前后專用營養(yǎng)液等。術(shù)后第2日開始半流質(zhì)，如熬的比較爛的稀飯、小米粥、水蒸滑蛋等。術(shù)后第3天-3周軟食，比如軟飯、面條、蛋糕等，總體原則：“不燙不辣不硬不補”（“不補”指不能吃人參等補藥）。術(shù)后進食循序漸進，小口進食（飲水太大口都有出血風(fēng)險），少渣，減輕對傷口的擠壓或牽拉引起疼痛及出血。進食后必須漱口，保持口腔清潔。術(shù)后咽部痰多、咳嗽怎么辦？扁桃體手術(shù)及全麻插管后患者一般都會覺得咽部痰多，部分還會咳嗽，這個時候咽部水腫及分泌物較多，可用一些止咳化痰的藥物并進行霧化治療，嚴禁用力清嗓、咳嗽，以免引起出血，可以將“清嗓”動作改為“吞咽口水”或少量"喝水"緩解不適。術(shù)后鼻塞、鼻腔分泌物多、鼻出血怎么辦？腺樣體術(shù)后可能出現(xiàn)鼻塞及鼻腔分泌物較多，所以需要進行鼻腔護理，鼻腔噴生理性海鹽水，每天早晚各一次，每次每側(cè)鼻孔2-4噴，保持鼻腔清潔及通暢。若有過敏性鼻炎或者鼻腔腫脹明顯，可噴糠酸莫米松鼻噴霧劑，還可以口服一些抗過敏的藥物；鼻塞嚴重者醫(yī)生會根據(jù)病情開羥甲唑啉鼻噴劑、色苷萘甲那敏等減充血劑。術(shù)后鼻出血常常因為鼻腔黏膜損傷或者鼻腔干燥所致，可以用減充血劑止血，噴生理性海鹽水加濕并涂一些紅霉素眼膏或上皮生長凝膠等保護創(chuàng)面，如果是腺樣體創(chuàng)面出血，常常經(jīng)口吐出或被吞咽，應(yīng)及時告訴醫(yī)生，可能需鼻腔填塞止血。術(shù)后一般需要用抗生素多久？單純無感染的腺樣體切除術(shù)，抗生素使用屬于預(yù)防用藥，一般在術(shù)后48小時內(nèi)停藥，但如果伴有鼻竇炎，流膿涕較多，術(shù)后出現(xiàn)鼻腔臭味明顯或發(fā)熱等感染表現(xiàn)，抗生素常需延長使用，可口服到術(shù)后1-2周。慢性扁桃體炎術(shù)后一般需要使用抗生素1-2周，如果提前出院，需在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)繼續(xù)靜脈輸液抗炎治療或根據(jù)病情改為口服抗生素達術(shù)后至少1周以上（單純扁桃體肥大術(shù)后抗生素要求降低），如果既往扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常使用抗生素者，有可能對很多抗生素耐藥，這種患者可根據(jù)局部傷口情況可適當(dāng)延長抗生素使用時間或根據(jù)藥敏使用敏感抗生素，缺乏藥敏結(jié)果時可經(jīng)驗使用更高級的抗生素，以防止感染及繼發(fā)性出血。咽痛、咳嗽、鼻咽反流怎么辦？若創(chuàng)口疼痛，可適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬混懸劑）或找醫(yī)生使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物；如果伴有咳嗽咳痰，可服用止咳化痰藥物（如氨溴特羅口服溶液、羧甲司坦口服溶液或復(fù)方甘草口服溶液等），以避免劇烈咳嗽引起出血。出院后什么情況須及時就醫(yī)？如果孩子口腔或鼻腔有明顯的異味或臭味、咽部疼痛難忍，或者發(fā)熱，精神很差，可能存在感染，或者出現(xiàn)傷口出血較多時，須及時就近就醫(yī)，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)至手術(shù)的醫(yī)院，不能拖延，以免耽誤治療時機。術(shù)后多長時間復(fù)查？一般術(shù)后2-4周到醫(yī)院復(fù)查了解扁桃體腺樣體創(chuàng)面脫落情況及恢復(fù)情況，了解鼻腔炎癥消退等情況，兒童OSA一般術(shù)后6-12個月復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測及電子鼻咽鏡，了解療效及腺樣體是否復(fù)發(fā)。如果伴分泌性中耳炎，做了鼓膜穿刺或置管，需要注意什么？鼓膜穿刺，術(shù)后2-4周到門診耳內(nèi)鏡復(fù)查鼓膜愈合及中耳炎好轉(zhuǎn)情況；鼓膜置管，術(shù)后6-12個月拔出鼓膜通氣管（部分病情較輕者可術(shù)后1-3個月拔管），拔出通氣管后1-3個月耳內(nèi)鏡復(fù)查鼓膜愈合及中耳炎好轉(zhuǎn)情況。鼓膜穿刺/置管術(shù)后直至鼓膜完全愈合期間均嚴禁耳進水（禁止游泳），一般不建議耳內(nèi)滴藥（主刀醫(yī)生要求滴藥的除外）。如果伴有鼻竇炎或過敏性鼻炎，術(shù)后需藥物控制鼻炎，同時避免感冒，否則中耳炎容易復(fù)發(fā)，部分頑固性分泌性中耳炎，鼓膜置管時間需延長，可能術(shù)后12個月以上才能拔管。2021年02月07日11691
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鐘建文主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 專家簡介：劉大波，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科主任，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。全國小兒耳鼻咽喉頭頸外科十佳名醫(yī)?，F(xiàn)為中國婦幼保健學(xué)會兒童耳鼻喉科微創(chuàng)學(xué)會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會小兒耳鼻咽喉科專家委員會副主任委員，全國兒童睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)作組副組長等。在國內(nèi)率先開展了兒童睡眠呼吸暫停綜合征的系統(tǒng)研究，在國內(nèi)最早建立兒童睡眠實驗室。擅長：小兒睡眠呼吸暫停綜合征、呼吸道異物、先天性喉氣道疾病、氣管腫瘤、先天性（耳鼻喉）畸形、各種鼻炎、鼻竇炎。鐘建文， 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科主任醫(yī)師。擅長微創(chuàng)手術(shù)，如小兒喉狹窄、先天性喉軟化、喉氣道異物、腺樣體肥大、扁桃體肥大、兒童慢性難治性鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病微創(chuàng)手術(shù)治療，以及新生兒先天性耳畸形無創(chuàng)矯治、兒童睡眠呼吸暫停綜合征無創(chuàng)正壓通氣治療。程超，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科副主任醫(yī)師。擅長：擅長兒童睡眠障礙問題、過敏性鼻炎、鼻竇炎、急慢性扁桃體炎、嬰幼兒聽力障礙早期診斷及干預(yù)。尤其擅長兒童鼾癥等睡眠障礙問題的手術(shù)治療。從門診到手術(shù)最后到寶寶出院像極了闖關(guān)打怪只有堅持到最后才能通關(guān)成功中間但凡出點什么對每一位家長來說都是心痛萬分可10歲的瑞小朋友（化名）術(shù)后第十天吃晚飯時卻突然嘔出大量血性胃內(nèi)容物高達400ml罪魁禍?zhǔn)讌s是油炸雞塊 !雞表示這鍋不背寶寶術(shù)后醫(yī)生護士千叮萬囑禁食任何酸辣刺激及一切堅硬食物避免引起術(shù)后創(chuàng)面裂開但有些粗心的家長還是疏忽了那么，扁桃體或腺樣體手術(shù)后應(yīng)該怎樣正確飲食正確護理呢一、術(shù)后飲食時間飲食注意事項術(shù)后2小時進溫涼水放入口中慢慢咽下，少量多次（一次約礦泉水瓶蓋）總量不超過20ml。術(shù)后4小時進溫涼流質(zhì):如溫水、溫涼牛奶，純奶味冰激凌進食流質(zhì)食物時避免使用吸管，防止吸允時形成負壓引起術(shù)后出血。術(shù)后1-7天可進食半流質(zhì)食物：豆奶、牛奶、稀飯、軟爛的面條、雞蛋羹食物的溫度以溫涼為宜，少量多餐，禁食任何過燙或酸、辣、堅硬等刺激性干硬食物。面包可用牛奶泡軟后再吃。術(shù)后8-12天飲食同術(shù)后1-7天扁桃體術(shù)后8-12天是術(shù)創(chuàng)脫膜期，易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，飲食方面尤為注意，遵循軟爛半流質(zhì)飲食。術(shù)后2周禁食水果、酸奶以及油炸食物門診復(fù)查，待醫(yī)生檢查確認術(shù)創(chuàng)已經(jīng)完全脫膜，傷口愈合后方可逐步過渡到正常飲食。術(shù)后飲食禁忌：1. 冰激凌不可吃脆皮，應(yīng)選純奶味冰激凌。2. 不吃酸性水果、果汁3. 切忌吃有魚刺、肉骨的魚肉食品4. 禁食任何過燙、酸、辣食物5. 禁食油炸性食物6. 禁食大塊或堅硬食物二、術(shù)后護理1. 術(shù)后2周盡量請假休息，避免劇烈運動；2. 術(shù)后2周左右需要預(yù)約門診復(fù)診，如有食物返流及嗆咳，不要驚慌，切勿用力咳嗽。3. 如果術(shù)后情況良好，應(yīng)多講話，多做伸舌及張口動作；4. 寶寶術(shù)后疼痛時可食用冰激凌，有助于收縮術(shù)區(qū)血管，減少出血，且可以安撫情緒；也可以采用兒童退熱貼貼于頸部，降低局部溫度，減輕疼痛。5. 術(shù)后需觀察雙扁桃體窩白膜是否色白，若膜灰黃或有血塊，則考慮感染，應(yīng)提前到醫(yī)院復(fù)診；6. 術(shù)后8-12天內(nèi)有出血的可能，如有出血現(xiàn)象采用坐位，保持安靜，若出血量大，請及時去醫(yī)院就診；7.出院帶藥遵醫(yī)囑，片劑要融化后服用；每日晨起后內(nèi)舒拿噴鼻1次，雙側(cè)鼻腔各噴1次。8. 術(shù)后1月內(nèi)注意口腔衛(wèi)生，術(shù)后用康復(fù)新液漱口，每2小時1次，尤其是晨起、睡前、三餐前后。康復(fù)新液用完后用涼開水或者飲用水漱口。2021年01月29日765
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鐘建文主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 專家簡介：劉大波，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科主任，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。全國小兒耳鼻咽喉頭頸外科十佳名醫(yī)?，F(xiàn)為中國婦幼保健學(xué)會兒童耳鼻喉科微創(chuàng)學(xué)會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會小兒耳鼻咽喉科專家委員會副主任委員，全國兒童睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)作組副組長等。在國內(nèi)率先開展了兒童睡眠呼吸暫停綜合征的系統(tǒng)研究，在國內(nèi)最早建立兒童睡眠實驗室。擅長：小兒睡眠呼吸暫停綜合征、呼吸道異物、先天性喉氣道疾病、氣管腫瘤、先天性（耳鼻喉）畸形、各種鼻炎、鼻竇炎。南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院兒童耳鼻喉科鐘建文鐘建文， 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科主任醫(yī)師。擅長微創(chuàng)手術(shù)，如小兒喉狹窄、先天性喉軟化、喉氣道異物、腺樣體肥大、扁桃體肥大、兒童慢性難治性鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病微創(chuàng)手術(shù)治療，以及新生兒先天性耳畸形無創(chuàng)矯治、兒童睡眠呼吸暫停綜合征無創(chuàng)正壓通氣治療。程超，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科副主任醫(yī)師。擅長：擅長兒童睡眠障礙問題、過敏性鼻炎、鼻竇炎、急慢性扁桃體炎、嬰幼兒聽力障礙早期診斷及干預(yù)。尤其擅長兒童鼾癥等睡眠障礙問題的手術(shù)治療。病房內(nèi)，經(jīng)常會聽到家長憂心的問：“醫(yī)生，我家孩子太小，吃XX藥會不會有不好的影響？” “醫(yī)生，用XX藥需要注意什么？” “孩子一直說喉嚨痛，可以用什么藥止痛？”今天我們挑選家長最關(guān)心也是最常見的扁腺術(shù)后用藥疑惑，一起尋找答案吧!1Q:我科扁桃體腺樣體手術(shù)期常用哪些藥物？A:我科扁腺手術(shù)常見用藥有：康復(fù)新液、糠酸莫米松鼻噴霧劑（俗稱內(nèi)舒拿）、左卡巴斯汀鼻噴霧劑、頭孢類抗生素（頭孢呋辛鈉、頭孢唑林鈉等），布洛芬混懸液（俗稱美林）、布地奈德混懸液霧化、地塞米松消腫藥等。2Q：糠酸莫米松鼻噴霧劑（俗稱內(nèi)舒拿）、左卡巴斯汀頭噴霧劑我們又要注意些什么呢？A：鹽酸左卡巴斯汀是一種強效、速效、具有高度選擇性的組胺H1受體拮抗劑，局部應(yīng)用于鼻部，幾乎立刻起效，可有效改善過敏性鼻炎的典型癥狀（噴嚏、鼻癢、流涕）?？匪崮姿杀菄婌F劑適用于治療成人、青少年和 3 - 11 歲兒童季節(jié)性或常年性鼻炎，對于曾有中至重度季節(jié)性過敏性鼻炎癥狀的患者，主張在花粉季節(jié)開始前 2-4 周作預(yù)防性治療，注意患兒在用藥前必須清洗鼻道（如擤鼻涕等），噴藥時將藥物吸入。3Q：扁腺術(shù)后，為什么要用抗生素藥呢？抗生素有成癮性嗎？A：為了預(yù)防術(shù)后傷口因致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長繁殖，產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身性感染，及時選用適當(dāng)?shù)目股貋磉_到治療的目的。我科扁腺術(shù)后常見頭孢類抗生素有頭孢呋辛鈉、頭孢唑林鈉，經(jīng)靜脈輸入治療?？股貨]有成癮性，但不可長期服用，長期服用抗生素可造成菌群失調(diào)，造成細菌耐藥等。4Q：頭孢類抗生素有哪些注意事項呢？有哪些不良反應(yīng)呢？A：我科使用的頭孢呋辛鈉和頭孢唑林鈉均可預(yù)防常見感染耳鼻喉科如中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎或扁腺術(shù)后傷口感染等。但對頭孢菌素類或青霉素類藥物過敏者禁用本品。這兩種藥物耐受情況良好，常見不良反應(yīng)有：局部反應(yīng):如肌肉注射部位疼痛、血栓性靜脈炎等。2、胃腸道反應(yīng):如腹瀉、惡心、假膜性結(jié)腸炎等。3、過敏反應(yīng):常見為皮疹、瘙癢、蕁麻疹等。使用頭孢類藥物建議兩周內(nèi)禁忌使用含酒精類的液體，注意到這些問題，用藥就不會出現(xiàn)大問題了。5Q：術(shù)后孩子感覺發(fā)熱就是發(fā)燒了，該怎樣用藥？A：發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染，發(fā)燒會啟動身體的免疫系統(tǒng)，是身體保護機制之一，術(shù)后24小時內(nèi)體溫不超過38℃，為手術(shù)創(chuàng)傷引起的吸收熱，通常無需特殊處理，進行物理降溫和補液即可。高于38.5℃，推薦使用退熱劑，目前公認的、安全有效的退熱藥物有且只有兩個：布洛芬混懸液和對乙酰氨基酚。根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，請家長不必過度緊張。6Q：布洛芬混懸液和對乙酰氨基酚兩者有何區(qū)別呢？A：對于兒童，兩種藥的給藥劑量都是根據(jù)體重計算而并非年齡，對乙酰氨基酚適用于3個月以上的兒童和成人。蠶豆病即遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥患者退燒時可以使用布洛芬而對乙酰氨基酚無效。兒童服用對乙酰氨基酚的每次最大劑量為每千克體重15毫克，每4小時1次，一天最多 4次。而布洛芬適用于6個月以上的兒童和成人。兒童服用布洛芬的最大用量為每次每千克體重10毫克，每6小時1次，一天最多4次。布洛芬主要通過腎臟排泄，超過最大劑量容易造成腎損傷，腎功能不全的患者慎用。7Q：布洛芬一天已用4次藥了，一直不退燒怎么辦？A：除了藥物治療，還可以溫水擦浴病人的身體、減少衣物，多補充水分，防止脫水，如果在使用單一退燒藥2~3次后仍不能退燒，那可以選擇對乙酰氨基酚和布洛芬交替使用。 兩種藥物使用間隔時間最短為2小時，一天都最多使用4次，使用劑量和間隔時間也要遵守各自的規(guī)則，或遵照醫(yī)囑使用。8Q：術(shù)后孩子訴咽喉疼痛怎么辦？使用什么藥物止痛呢？A：我科扁腺術(shù)后常見止痛藥布洛芬混懸液，這種藥不但用于兒童普通感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛，也用于緩解兒童輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛。此藥為對癥治療藥，每4小時1次，一天最多 4次，不宜長期或大量使用，用于止痛不得超過5天。2021年01月29日1739
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劉大波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 文章轉(zhuǎn)載自： 南醫(yī)大深圳醫(yī)院兒童耳鼻喉科專家簡介：劉大波，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科主任，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。全國小兒耳鼻咽喉頭頸外科十佳名醫(yī)。現(xiàn)為中國婦幼保健學(xué)會兒童耳鼻喉科微創(chuàng)學(xué)會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會小兒耳鼻咽喉科專家委員會副主任委員，全國兒童睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)作組副組長等。在國內(nèi)率先開展了兒童睡眠呼吸暫停綜合征的系統(tǒng)研究，在國內(nèi)最早建立兒童睡眠實驗室。擅長：小兒睡眠呼吸暫停綜合征、呼吸道異物、先天性喉氣道疾病、氣管腫瘤、先天性（耳鼻喉）畸形、各種鼻炎、鼻竇炎。程超，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，兒童耳鼻喉科副主任醫(yī)師。擅長：擅長兒童睡眠障礙問題、過敏性鼻炎、鼻竇炎、急慢性扁桃體炎、嬰幼兒聽力障礙早期診斷及干預(yù)。尤其擅長兒童鼾癥等睡眠障礙問題的手術(shù)治療。從門診到手術(shù)最后到寶寶出院像極了闖關(guān)打怪只有堅持到最后才能通關(guān)成功中間但凡出點什么對每一位家長來說都是心痛萬分可10歲的瑞小朋友（化名）術(shù)后第十天吃晚飯時卻突然嘔出大量血性胃內(nèi)容物高達400ml罪魁禍?zhǔn)讌s是油炸雞塊 !雞表示這鍋不背寶寶術(shù)后醫(yī)生護士千叮萬囑禁食任何酸辣刺激及一切堅硬食物避免引起術(shù)后創(chuàng)面裂開但有些粗心的家長還是疏忽了那么，扁桃體或腺樣體手術(shù)后應(yīng)該怎樣正確飲食正確護理呢一、術(shù)后飲食時間飲食注意事項術(shù)后2小時進溫涼水放入口中慢慢咽下，少量多次（一次約礦泉水瓶蓋）總量不超過20ml。術(shù)后4小時進溫涼流質(zhì):如溫水、溫涼牛奶，純奶味冰激凌進食流質(zhì)食物時避免使用吸管，防止吸允時形成負壓引起術(shù)后出血。術(shù)后1-7天可進食半流質(zhì)食物：豆奶、牛奶、稀飯、軟爛的面條、雞蛋羹食物的溫度以溫涼為宜，少量多餐，禁食任何過燙或酸、辣、堅硬等刺激性干硬食物。面包可用牛奶泡軟后再吃。術(shù)后8-12天飲食同術(shù)后1-7天扁桃體術(shù)后8-12天是術(shù)創(chuàng)脫膜期，易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，飲食方面尤為注意，遵循軟爛半流質(zhì)飲食。術(shù)后2周禁食水果、酸奶以及油炸食物門診復(fù)查，待醫(yī)生檢查確認術(shù)創(chuàng)已經(jīng)完全脫膜，傷口愈合后方可逐步過渡到正常飲食。術(shù)后飲食禁忌：1. 冰激凌不可吃脆皮，應(yīng)選純奶味冰激凌。2. 不吃酸性水果、果汁3. 切忌吃有魚刺、肉骨的魚肉食品4. 禁食任何過燙、酸、辣食物5. 禁食油炸性食物6. 禁食大塊或堅硬食物二、術(shù)后護理1. 術(shù)后2周盡量請假休息，避免劇烈運動；2. 術(shù)后2周左右需要預(yù)約門診復(fù)診，如有食物返流及嗆咳，不要驚慌，切勿用力咳嗽。3. 如果術(shù)后情況良好，應(yīng)多講話，多做伸舌及張口動作；4. 寶寶術(shù)后疼痛時可食用冰激凌，有助于收縮術(shù)區(qū)血管，減少出血，且可以安撫情緒；也可以采用兒童退熱貼貼于頸部，降低局部溫度，減輕疼痛。5. 術(shù)后需觀察雙扁桃體窩白膜是否色白，若膜灰黃或有血塊，則考慮感染，應(yīng)提前到醫(yī)院復(fù)診；6. 術(shù)后8-12天內(nèi)有出血的可能，如有出血現(xiàn)象采用坐位，保持安靜，若出血量大，請及時去醫(yī)院就診；7.出院帶藥遵醫(yī)囑，片劑要融化后服用；每日晨起后內(nèi)舒拿噴鼻1次，雙側(cè)鼻腔各噴1次。8. 術(shù)后1月內(nèi)注意口腔衛(wèi)生，術(shù)后用康復(fù)新液漱口，每2小時1次，尤其是晨起、睡前、三餐前后。康復(fù)新液用完后用涼開水或者飲用水漱口。2021年01月19日913
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郭慶寅主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 兒童腺樣體肥大的患病率逐年上升，而不少兒童更是因為治療不當(dāng)，導(dǎo)致“腺樣體面容”：上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外漏，唇厚，面部缺乏表情。孩子經(jīng)常流鼻涕、鼻塞、揉鼻子、打噴嚏，如果還伴隨睡覺張嘴呼吸、憋氣、打鼾等癥狀，家長要警惕孩子很可能患上了腺樣體肥大！孩子為什么會患有腺樣體肥大？孩子反復(fù)感冒、鼻炎反復(fù)發(fā)作，腺樣體是鼻部的作為淋巴組織，在反復(fù)感染刺激下，會引起增生、肥大，不及時治療會導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的病理性肥大，嚴重堵塞呼吸道，引起鼻塞憋氣，打呼嚕，張嘴呼吸等一系列癥狀。鼻炎遺傳很明顯，父母有鼻炎，90%以上可能性孩子患鼻炎。絕大多數(shù)家長都不知道腺樣體肥大的危害腺樣體肥大阻塞呼吸道，長期慢性缺氧，會導(dǎo)致孩子生長發(fā)育出現(xiàn)落后；長期呼吸氣道堵塞壓力異常，會導(dǎo)致頜面骨受力異常，改變面容；更可怕的長期口呼吸、憋氣，易造成頭部缺氧，引起孩子記憶力下降、反應(yīng)遲鈍；長期心肺負擔(dān)重，易導(dǎo)致心腦血管疾病隱患。 腺樣體肥大，呼吸不暢，對孩子的影響是終身的，但很多家長和醫(yī)生并不重視，耽誤了最佳治療時機，造成腺樣體面容、發(fā)育落后、性格改變等嚴重改變。后期需要手術(shù)切除肥大的腺樣體，帶牙套矯正腺樣體面容等?；ㄙM高、痛苦多、損傷大，且易復(fù)發(fā)。腺樣體肥大常見治療誤區(qū)人體器官在炎癥刺激下都會增生肥大，比如慢性咽炎可以引起扁桃體肥大，肺炎引起肺臟增大，肝炎引起肝臟增大，腎炎引起腎臟增大。反復(fù)感冒、鼻炎反復(fù)發(fā)作，會引起腺樣體、鼻甲、扁桃體肥大。手術(shù)只是把增大的腺樣體切除，而引起腺樣體肥大的原因，鼻部炎癥并沒有處理，如果不治療鼻部的炎癥，復(fù)發(fā)率高達90%。且手術(shù)易造成呼吸道內(nèi)部組織和神經(jīng)壞死，從而影響呼吸道的正常功能。正規(guī)治療為什么能讓90%肥大恢復(fù)呢？正規(guī)治療，可以稀釋分泌物，使之排除體外，減少鼻粘膜刺激，消除炎癥，減輕淋巴組織增生，消除水腫，使呼吸不在堵塞，不再憋氣。腺樣體肥大程度的判斷方法腺樣體肥大的檢查方法最常用的是鼻咽鏡檢查、鼻咽側(cè)位相檢查，其次還有CT檢查，MRI檢查。他們的優(yōu)缺點如下：鼻咽鏡檢查：最為直接，但兒童鼻腔比較狹窄，4歲以下兒童檢查配合度欠佳。檢查過程比較痛苦。 鼻咽側(cè)位X片：腺樣體-鼻咽腔比率A/N比值是客觀的參考數(shù)據(jù)，雖然根據(jù)A/N值可以將腺樣體肥大分為輕中重度。A/N比值<0.6，屬正常范圍；A/N比值0.6-0.7，腺樣體中度肥大；A/N比值0.7-1.0，腺樣體重度肥大。鼻咽腔氣道寬度（PAS）≥10mm屬于正常范圍，6-10mm輕度肥大，≤5mm中度肥大，≤3mm多有張口呼吸。腺樣體肥大的治療腺樣體肥大的治療原則應(yīng)采用“內(nèi)外同治足療程”，即局部鼻腔沖洗加口服藥物綜合治療，療程1-3個月。一方面，用鼻腔沖洗法將鼻腔內(nèi)存積的分泌物及時的沖洗出來，控制炎癥；另一方面，中藥辨證論治。另外，輔以小兒推拿、按摩等療法。2021年01月10日6969
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程秀主治醫(yī)師 北京斯邁爾華貿(mào)口腔門診部 口腔正畸科 Hello，大家好，我是北京牙齒矯正醫(yī)生程秀今天有患者寶寶問我陳醫(yī)生孩子張口睡覺，我貼一個膠布有用嗎，那么這個呢，我們是要分情況的，如果他只是單純的張嘴，我們沒有氣道的問題，沒有扁桃體肥大，腺樣體肥大的問題也沒有鼻炎，那我們通信量是足的情況下，他只是嘴有一點歪翻我們可以通過貼膠布讓我們的嘴唇閉上，但是如果我們本身是因為我們腺樣體比較肥大，我們通氣量不足，然后我們需要通過口呼吸來保證我們的睡眠的話，那么我們用這個貼膠布就不可以了，所以如果說孩子晚上睡覺有孔呼吸的現(xiàn)象，一定要到?？频尼t(yī)生這里來檢查，謝謝大家。2020年12月24日10883
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2020年12月07日108556
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2020年11月24日89761
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