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李生主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內科 主持人：消化性潰瘍?yōu)槿祟惓Ｒ姴。?0％的人在一生中患過本病，常見的部位是胃及十二指腸，經常有人認為消化性潰瘍沒什么多大問題，不去就醫(yī)，自行有藥店買點藥自行服用，癥狀緩解，但癥狀經常反復發(fā)作，經常以秋冬和冬春之交發(fā)作為多見。嚴重的消化性潰瘍會引起多種并發(fā)癥，導致嚴重問題出現(xiàn)，因此，得了消化性潰瘍，應及時到醫(yī)院就診，正規(guī)治療。主持人：作為消化科醫(yī)師，你們每天都會遇到各種各樣的患者，其中診斷為消化性潰瘍的患者是不是特別多？李生：消化性潰瘍目前這個季節(jié)發(fā)病特別多，有明顯的季節(jié)性，每天在門診和病房都能遇到這樣的患者。本病可見于任何年齡，20~50歲居多，男性多于女性（2~5:1），臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約3:1。消化性潰瘍是指在各種各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應與壞死性病變，病變可深達黏膜肌層，其中胃，十二指腸最為常見。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故與酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃、胃腸吻合術后吻合口及其附近的腸襻、十二指腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，均可發(fā)生消化性潰瘍，我們的胃腸粘膜的完整性取決于兩種力之間的抗衡：一是對粘膜損傷的侵襲力，另一是粘膜自身的防衛(wèi)力。當這兩種力量失衡時，我們的胃腸粘膜就會出現(xiàn)病變，此時潰瘍就發(fā)生了。絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。主持人：那消化性潰瘍是怎么樣形成的呢，病因有哪些呢？李生：潰瘍的形成及誘發(fā)因素 （1）幽門螺桿菌（HP）感染 導致胃粘膜炎癥削弱了胃粘膜的屏障功能。本病患者的幽門螺桿菌撿出率顯著高于普通人群，十二指腸球部潰瘍與胃潰瘍患者的檢出率分別是90％和80％以上。（2） 應激如重大創(chuàng)傷重大疾病或精神緊張，心理壓力大，通過神經內分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運動和粘膜血流調節(jié)。（3）不良飲食習慣， 如吸煙，飲酒、喝咖啡或濃茶，刺激性食物，暴飲暴食，飲食不定時等刺激胃酸分泌。（4）胃十二指腸運動障礙加重HP對粘膜的損害。（5）藥物因素如阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等風濕止痛藥及腎上腺皮質激素等，削弱粘膜屏障等會傷害胃粘膜。主持人：心理因素和應激狀態(tài)與消化性潰瘍有關嗎？李生：心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少?；馂?、水災、空襲等意外事故所造成的心理影響，往往可引起應激性潰瘍或促發(fā)消化性潰瘍急性穿孔。精神創(chuàng)傷如喪偶、離婚、事業(yè)失敗、恐懼等因素與消化性潰瘍的發(fā)病也有一定的關系。當機體處于高度精神緊張或應激狀態(tài)時，可產生一系列的生理、神經內分泌、神經生化學、免疫功能和心理、行為等方面的改變。主持人：煙酒茶對消化性潰瘍者有哪些影響？李生：吸煙者比不吸煙者更容易發(fā)生消化性潰瘍，具體的機制不清楚，可能與下列因素有關：煙霧中的尼古丁等有害物質可以直接破壞胃黏膜，導致胃黏膜的微血管收縮，胃黏膜供血不足；并可導致幽門括約肌功能紊亂；吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多；吸煙可能抑制胰腺分泌重碳酸氫鹽，從而削弱了十二指腸近段中和酸性胃液的能力，可影響胃、十二指腸黏膜防御能力。 飲酒對胃黏膜有明顯的損害作用，會造成胃炎和促使?jié)冃纬?，對潰瘍活動期的患者和有潰瘍史的患者危害性更大，往往可使?jié)兗又?、出血或復發(fā)。 咖啡、濃茶等飲料均能明顯地刺激胃酸分泌，流行病學未能證實咖啡、濃茶等飲料與消化性潰瘍的發(fā)生相關。但是長期飲用可能會增加發(fā)生消化性潰瘍的危險性。主持人：這么多原因為引起消化性潰瘍啊，你們在日常工作中遇到患者出現(xiàn)什么樣的癥狀的考慮為消化性潰瘍呢？李生：臨床特點：①慢性過程：病程可達數(shù)年甚至數(shù)十年；②周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，以秋冬和冬春之交發(fā)作多見；③節(jié)律性疼痛：消化性潰瘍的特征性表現(xiàn)。（一）癥狀：1.上腹部疼痛。①部位：胃潰瘍在劍突下，十二指腸球部潰瘍在劍突下稍偏右；②性質：可為鈍痛、灼痛、劇痛和飽脹感；③節(jié)律性：胃潰瘍常在餐后1/2～1小時后逐漸緩解；十二指腸球部潰瘍常在餐后2～4小時出現(xiàn)，進食后可緩解或消失，即疼痛--進食—緩解。約半數(shù)DU患者可出現(xiàn)夜間疼痛。2.部分患者可伴有食后飽脹、噯氣、反酸等消化不良等癥狀。但是有約15％的消化性潰瘍的患者可無任何癥狀，常因其他疾病做內窺鏡或X線鋇餐檢查或發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)。老年人多見，NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。主持人：消化性潰瘍這么嚴重，是不是有這些癥狀就可以診斷消化性潰瘍呢？有沒有什么確診的方法呢？李生：消化性潰瘍不能完全依靠癥狀來診斷的，必須依賴一些檢查來確診的。胃鏡及胃粘膜組織活檢：是診斷消化性潰瘍的首選和主要方法。內鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊，底部覆蓋白色或黃白色滲出物，周圍粘膜皺襞充血、水腫。按病期可分為活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）。還可以通過X線鋇餐檢查：比較簡單和常用的診斷方法，了解食道、胃、十二指腸有無病變，但缺點是微小病變可能無法偵測，且不能直接作切片，目前已甚少做為第一線檢查。。確診為消化性潰瘍我們還常規(guī)的進行幽門螺桿菌檢測：檢測的方法有侵入性方法：胃鏡取活撿后進行，有快速尿素酶試驗、組織學檢查、培養(yǎng)。非侵入性方法：13C-或14C-尿素呼氣試驗、血清幽門螺桿菌抗體檢測。主持人：那消化性潰瘍如何治療呢？李生： 本病的治療原則是消除病因、控制癥狀、促進潰瘍愈合、預防和避免并發(fā)癥。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃粘膜藥物兩大類，主要起緩解癥狀和促進潰瘍愈合的作用，常與根除幽門螺桿菌治療配合使用。對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可以促進潰瘍愈合，而且可以預防潰瘍復發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應予以根除幽門螺桿菌治療。主持人：說到幽門螺桿菌，經常聽到朋友說我胃里面查出有細菌感染了，是不是就是幽門螺桿菌啊李生：是的，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的學者獲得了諾貝爾醫(yī)學獎，幽門螺桿菌通常寄居在人體胃的幽門部,是引起胃部疾病的罪魁禍首, 幽門螺旋桿菌（Hp）感染是一個世界性的問題。感染率隨年齡的增高而增加。我國屬感染率較高的國家，自然人群的感染率為40%~60%。Hp在慢性胃炎患者的檢出率為60%~70%，在胃潰瘍?yōu)?0%~80%，在十二指腸潰瘍患者胃竇部為80%~100%。 該菌的傳播主要是人與人之間經過口-糞或口-口途徑傳播。如果患有這類疾病，查出有幽門螺桿菌，一定要進行正規(guī)的根除治療，否則容易導致細菌耐藥，不易治療。我院今年開設了幽門螺桿菌專病門診，在每周一至周五下午，有高年資主治醫(yī)師或高級職稱專家坐診，在這里做個小廣告啊。 主持人：消化性潰瘍治愈后會復發(fā)嗎？李生：消化性潰瘍是一種慢性病，在臨床上，即使不應用抗?jié)兯幬?，如無并發(fā)癥，患者也可以自愈，據(jù)統(tǒng)計自愈時間較長，在3個月以上，自愈后，隔一段時間，會再次出現(xiàn)潰瘍和相應癥狀，即消化性潰瘍復發(fā)。目前雖有強有力的抗消化性潰瘍藥物，能很快使?jié)儼Y狀消失，減少潰瘍的并發(fā)癥，有效愈合潰瘍，但當患者停用抗消化性潰瘍藥物后，又會出現(xiàn)臨床癥狀，內鏡證實又有潰瘍。因此，有效的抗?jié)兯幬?，不能預防消化性潰瘍的復發(fā)。 相關資料表明，十二指腸潰瘍愈合后每年復發(fā)率高達50%~80%，30%~43%的十二指腸潰瘍患者，每年出現(xiàn)一次復發(fā)，16%~30%的患者每年復發(fā)兩次，3%~5.6%每年復發(fā)三次或三次以上，胃潰瘍的復發(fā)情況大致與十二指腸潰瘍相似，大約有一半至2/3的胃潰瘍患者在愈合后的2年內有復發(fā)。主持人：消化性潰瘍如何預防呢？李生：（1）作息時間要定時，保持心情開朗，減少生活壓力，在潰瘍疼痛期間應減少活動，充分休息，以緩解身心壓力，在緩解期應適當運動。（2）良好的飲食習慣。定時定量，細嚼慢咽，使食物容易消化。避免進食刺激性食物，避免煙酒，咖啡，濃茶，選擇清淡，不油膩，易消化的食物。吃飯專心，飯后注意休息，讓胃腸維持正常消化活動。 （3）按醫(yī)囑正確服藥，在服用阿斯匹林或治療風濕關節(jié)炎的藥物要特別小心，宜在飯后服用，以減少對胃壁的刺激。2016年12月04日
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王海洋主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 消化內科 一、幽門螺桿菌是什么？ 幽門螺桿菌，簡稱Hp，是定植于胃粘膜上皮表面的一種螺旋形或弧形的微需氧革蘭陰性菌。 二、幽門螺旋桿菌感染會有什么癥狀呢？有什么危害呢？ 幽門螺桿菌與慢性活動性胃炎（包括慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎）、消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織（MALT） 淋巴瘤、胃腺癌的發(fā)病關系密切，1994年世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究機構（WHO/IARC） 將幽門螺桿菌定為Ⅰ類致癌原，發(fā)生胃癌只是少部分，是否發(fā)病與病人自身的免疫功能、基因、生活方式和飲食有關。幽門螺桿菌感染者大多無癥狀，引起上述相關疾病時可以表現(xiàn)為有反酸、燒心、上腹不適、隱痛、噯氣、飽脹感、惡心、嘔吐、食欲不振等非特異癥狀。 3、幽門螺旋桿菌是怎么感染上的？ 大多數(shù)情況下，首次幽門螺旋桿菌感染都發(fā)生在嬰幼兒及兒童時期（多在10歲以前），成人之后的感染相對少見（但也存在）。而主要的傳染源可能來自于家庭成員，如父母、兄弟姐妹等。傳播途徑一般為口-口、糞-口途徑，親密接觸、進食被污染食物和飲水都有可能傳染。國外的研究發(fā)現(xiàn)，在城市飲用水中幽門螺旋桿菌的檢出率達4%，而且在蔬菜等食物表面也能檢測到。一旦感染上了，如果不經治療，幽門螺旋桿菌可能會陪伴您終生。 有部分人在根除幽門螺旋桿菌后復發(fā)，而且復發(fā)率有地區(qū)、種族差異性，在西方發(fā)達國家及發(fā)達地區(qū)，復發(fā)率很低，平均每年的復發(fā)率僅為2-3%左右，而在欠發(fā)達地區(qū)，復發(fā)率可高達每年10-13%。這里說所的復發(fā)包含兩種情況，第一種是因為根除不徹底，殘留在體內的少量細菌死灰復燃，這種情況多發(fā)生在治療成功后的1年內；第二種情況是再次感染了新的幽門螺旋桿菌。這兩種情況都存在，在發(fā)達國家，以前者為主，在欠發(fā)達地區(qū)，通常是后者占主導地位。 4.幽門螺桿菌的檢測方法有哪些？ （1）侵入性方法：需通過內鏡獲取活組織，進行組織切片染色、快速尿素酶試驗、細菌培養(yǎng)等進行檢測。 （2）非侵入性方法：不需進行內鏡檢查，通過尿素呼氣試驗、糞便Hp抗原，血清Hp抗體進行檢測。 上述檢測方法中除了血清Hp抗體檢測外如果結果陽性均為現(xiàn)癥感染，血清抗體陽性也可能是既往感染，但如果從未進行過Hp根除治療者也可視為現(xiàn)癥感染。 5．哪些人群需要治療？怎么治療？ 根除幽門螺桿菌的方法有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。三聯(lián)療法一般是質子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素，四聯(lián)療法是在三聯(lián)療法的基礎上再聯(lián)合鉍劑，療程我國目前推薦的療程10-14天。根除方案的選擇需要根據(jù)病人的具體情況比如藥物過敏史、伴隨疾病、既往用藥史等在消化專科醫(yī)師的指導下制定個體化治療方案。治療的同時，需要注意口腔衛(wèi)生，選擇一些抑菌牙膏，滅菌漱口水等，并注意分餐。 6.根除幽門螺桿后需要復查嗎？ Hp根除方案的根除率并不是100%，治療結束之后需要復查，一般在停藥4周以后進行尿素呼氣試驗復查比較簡便易行，如果仍然為陽性，需要在消化?？漆t(yī)師的指導下制定復治方案。 7．怎樣預防感染及復發(fā)？ 如何預防感染及復發(fā)呢？根本的辦法是改善整個社會的生活及衛(wèi)生條件，但這是一個漫長的過程。目前能做的，主要有幾點： 第一，前面提到，家庭成員之間的互相感染很常見，所以如果有條件，家庭成員應同時檢測和治療幽門螺旋桿菌。 第二，初次治療時就選用療效好的藥物和方案，盡量徹底治療。 第三，研究表明幽門螺旋桿菌還存在于人體口腔中，所以在治療胃部幽門螺旋桿菌感染時應同時檢測并治療口腔幽門螺旋桿菌感染（加用漱口水漱口即可）。 第四，治療后定期復查幽門螺旋桿菌，如果復發(fā)，可以再次治療。 本文系王海洋醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月19日17798
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