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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 門診遇到一個65歲的患者，可以說是相當?shù)牟恍摇＿@個患者胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部一個鴿子蛋大小的病灶，高度懷疑惡性腫瘤，到我們醫(yī)院做PET-CT想評估一下是否能手術(shù)。PET-CT結(jié)果顯示不僅肺部有病灶，而且胰腺胰頭部可見一個2cm病灶，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟多個轉(zhuǎn)移灶。這樣看來，肺部會是轉(zhuǎn)移的病灶嗎？于是患者住院進行了肺穿刺和胰腺超聲引導穿刺。結(jié)果令大家很是意外，肺部穿刺病理和免疫組化提示肺部為小細胞肺癌，胰腺為低分化腺癌，兩者均為原發(fā)。也就是說，這個病人同時患了惡性程度極高的小細胞肺癌和胰腺癌，而且已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 有人會問，小細胞肺癌和胰腺癌到底哪個更厲害？ 小細胞肺癌有多厲害？小細胞肺癌生長迅速，細胞倍增時間短，較早就會發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。在所有確診的小細胞肺癌患者（包括局限期和廣泛期）中僅6%的患者在診斷后5年仍可存活，廣泛期的小細胞肺癌5年生存率低于1%，而三分之二的小細胞肺癌患者確診時已是廣泛期，基本沒有治愈的機會，其診斷后的中位生存期約為9-10個月。小細胞肺癌雖然對放化療很敏感，但短期容易復發(fā)和進展?？梢哉f，小細胞肺癌其實是一種全身性疾病，除了極早期，一般不考慮手術(shù)治療。 胰腺癌有多厲害？胰腺癌可以說是真正的“癌中之王”，胰腺癌總體的5年生存率只有5%左右，半數(shù)病人在診斷后6個月內(nèi)死亡。即便是早中期行規(guī)范手術(shù)切除的胰腺癌病人，5年生存率也只有10%～20%。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌每年的發(fā)病率和死亡率接近。 胰腺癌惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，更悲催的是，它不像小細胞肺癌那樣對放化療敏感，胰腺癌對放化療很不敏感，單純化療有效率比較低，臨床上不少病人邊化療邊進展，很多胰腺頭癌病人短期就出現(xiàn)梗阻性黃疸并逐漸加重。靶向治療在晚期胰腺癌中的研究也是舉步維艱，雖然試驗不少，但真正有效得很少。免疫治療在胰腺癌中顯示一定的療效，但總體有效率并不高。 由此可見，小細胞肺癌和胰腺癌都很厲害，對病人生命威脅很大，總體預后都比較差。相比較而言，小細胞肺癌在診斷和治療中還略勝一籌。 診斷上，肺癌通過普通胸部CT平掃就基本上可以被發(fā)現(xiàn)，而胰腺位置深，周圍被其他臟器包圍，早期確診非常困難，普通的超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)小的病灶，較小的腫瘤有時候普通CT和磁共振都難于發(fā)現(xiàn)。 治療上，免疫治療目前在小細胞肺癌中使用逐漸廣泛，化療聯(lián)合免疫治療能顯著延長無病生存期和總生存時間。除了免疫治療，靶向治療藥比如國產(chǎn)安羅替尼、阿帕替尼等也可以用于小細胞肺癌。而胰腺癌免疫治療和靶向治療效果都比較差。可以說，近30年胰腺癌的5年生存率上升并不是特別顯著。2022年02月18日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在肺癌和肺結(jié)節(jié)的患者越來越多，每一位患者的治療和病情的過程都是不一樣的，給大家寫的科普文章中，對于有些共性的東西，或者需要提醒大家注意的，我會總結(jié)起來給大家寫出來?？吹接泻芏嗟呐笥阎С治遥揖头浅５拈_心。能夠用自己的專業(yè)知識給大家服務(wù)，也是我的榮幸。有一位剛剛關(guān)注我的粉絲在我的一篇文章下面留言，問我小細胞癌還有救嗎？我猜他問的應(yīng)該是小細胞肺癌治療的問題。我覺得包括小細胞肺癌在內(nèi)的任何癌癥，都有這樣的特點，那就是發(fā)現(xiàn)的越早，治療的越早，效果就越好，也就可以成為大家心目中的有救的那部分患者。即使是小細胞肺癌，仍然可以達到很長的生存。但遺憾的是，在癌癥知識愈發(fā)普及化的今天，仍然有很多的患者，不能做到早期的發(fā)現(xiàn)，這其中，可能有些因為工作比較忙，對自身的狀態(tài)不太在意。也有些患者對于早期發(fā)現(xiàn)的異常有些忽略。還有些患者不掌握癌癥的發(fā)展規(guī)律，認為在早期，就沒有必要去治療，或者認為癌癥本身就不應(yīng)該治療，否則會人財兩空。大家的想法都應(yīng)該值得尊重，治療或者不治療，只要基于自己的人生觀和價值觀做出的決定都是可以理解的。關(guān)于這位粉絲朋友問我小細胞肺癌還有沒有救？我只能回答，如果現(xiàn)在身體狀態(tài)比較好，不管哪個分期，那還是有救的。如果身體狀態(tài)比較好，發(fā)現(xiàn)的又比較早，那就更有救了。2022年02月11日776
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 時間過得真快，2022年的第一天又來到了傍晚，大家今天過得肯定很開心，現(xiàn)在正在準備吃飯了吧？ 今天有幾位小細胞肺癌患者給我留言，咨詢治療的問題。小細胞肺癌確實是惡性程度比較高，預后比較差的一種類型。但有些患者通過經(jīng)典的治療，仍然可以獲得長期的生存。大家看我下面發(fā)的后面這三張圖片，就是一位小細胞肺癌患者最近復查的結(jié)果。第一張照片是這位患者六年前來我們科室治療的胸部CT報告，那時候武毅醫(yī)生還在，現(xiàn)在武醫(yī)生聽說已經(jīng)調(diào)到山西的一家醫(yī)院工作了。這個患者就是一個小細胞肺癌，在確診之后很快就出現(xiàn)了顱腦轉(zhuǎn)移，還是多發(fā)的。對于這樣的IV期的小細胞肺癌，很多患者生存期是很短的。家屬非常的配合，我們采取了正規(guī)的經(jīng)典的化療加放療的方案進行了治療。到現(xiàn)在六年了，患者就跟正常人一樣，在家里面正常的生活。 通過這個病例想告訴大家，對于有些小細胞肺癌，哪怕到了晚期，通過經(jīng)典的治療方法，仍然可以獲得相對比較長期的生存。2022年01月01日1011
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徐清華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 而根據(jù)癌細胞形態(tài)的不同，肺癌的病理組織學分型，主要可以分為兩大類─小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌( NSCLC)。小細胞肺癌的癌細胞比較小，形態(tài)像燕麥顆粒，也稱燕麥細胞癌。顧名思義，非小細胞肺癌就是除外小細胞之外的肺癌，非小細胞肺癌還可以再細分為多種類型，如腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌、肉瘤樣癌等。明確肺癌的病理組織學分型十分重要，因為不同類型的肺癌，其發(fā)病特點、治療手段以及預后，均有明顯的差異。非小細胞肺癌和小細胞肺癌在以下方面均有不同： 1.病因： 非小細胞肺癌與吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露等多種因素有關(guān)，小細胞肺癌多與肺癌吸煙因素有關(guān)。 2.發(fā)病特點： 非小細胞肺癌擴散相對較慢，小細胞肺癌生長快、侵襲性強、遠處轉(zhuǎn)移早。 3.癥狀： 非小細胞肺癌多以肺部局部癥狀為主，小細胞肺癌可以出現(xiàn)明顯的全身癥狀。 4.治療： 非小細胞肺癌根據(jù)分期不同可以適用手術(shù)、放化療、靶向、免疫等多種治療手段，而小細胞肺癌，多對放化療敏感，因確診時往往已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療效果有限。 5.預后： 非小細胞肺癌若能早期及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，能取得較好的治療效果，晚期非小細胞肺癌治療效果也比小細胞肺癌要好。而小細胞肺癌，由于較難早期發(fā)現(xiàn)，且治療手段較少，預后相對較差。2022年12月26日670
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 小細胞肺癌SCLC是最常見的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。它也是原發(fā)性肺癌中最具侵襲性的細胞類型之一，占侵襲性肺癌的15%-20%。在過去的30年中，研究人員注意到在美國這種疾病的診斷率有所下降。 定義和病理特征 SCLC的特點是細胞體積小，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)細顆粒狀，核仁缺失或模糊，有絲分裂率極高（每10 HPF有10個以上的有絲分裂；中位數(shù)每10 HPF有80個有絲分裂），以及廣泛的壞死（圖17）。2004年世衛(wèi)組織腫瘤分類確定了兩種亞型：單純小細胞肺癌（約70%）和合并小細胞肺癌（約30%）。診斷通常是通過圖像引導穿刺活檢或支氣管鏡檢查獲得的小活檢標本或分析細胞學標本后確定的。 大多數(shù)病例的診斷是通過光學顯微鏡進行的，但有嚴重擠壓變形的病例可能需要免疫組化分析。免疫組化染色劑包括CD56（圖17b）、嗜鉻粒蛋白、突觸素、TTF-1和Ki-67，以及全血細胞角蛋白抗體，如AE1/AE3，通常用于區(qū)分SCLC與其他肺癌、類癌、淋巴瘤和慢性炎癥。Ki-67增殖指數(shù)最有助于將小細胞肺癌與類癌分開，對于小細胞肺癌，其范圍為80%-100%。 圖17。小細胞肺癌的顯微特征。（a） 活檢標本的高倍顯微照片（原始放大倍數(shù)，×200；H-E染色）顯示腫瘤主要呈實體生長模式，大量有絲分裂，并有明顯的核異型性。（b） 高倍顯微照片（原始放大倍數(shù)，×400；CD56染色）顯示CD56（棕色）大量染色陽性。 臨床表現(xiàn) SCLC幾乎只發(fā)生在吸煙者身上，受影響的患者通常是年齡較大的男性（大約60-70歲）。然而，自2002年以來，SCLC在男女患者中的報告率是相同的。癥狀包括咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難。疲勞，體重減輕，厭食等全身癥狀也可能出現(xiàn)。此外，一些患者出現(xiàn)與局部侵犯（10%為上腔靜脈綜合征）或肺外轉(zhuǎn)移（骨髓抑制、骨痛、瘙癢、黃疸、癲癇、精神狀態(tài)改變或共濟失調(diào)）相關(guān)的癥狀。SCLC患者也可能出現(xiàn)內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌性的副腫瘤綜合征，包括抗利尿激素分泌、庫欣綜合征、高鈣血癥性甲狀旁腺功能亢進、自身免疫性神經(jīng)?。ㄈ缫令D-蘭伯特綜合征）和腦脊髓炎。? 影像學表現(xiàn) SCLC通常表現(xiàn)為大的中心型或縱隔腫塊，至少累及一側(cè)肺門（85%的病例）（圖18）。影像學異常通常由原發(fā)腫瘤和縱隔淋巴結(jié)腫大共同組成。中心型阻塞性病變可能導致肺或肺葉不張，并出現(xiàn)支氣管截斷征。可能存在鈣化和胸腔積液。因為小細胞肺癌很容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以影像上主要發(fā)現(xiàn)與淋巴結(jié)腫大有關(guān)的縱隔腫塊，而原發(fā)腫瘤則不易看到。 對比增強胸部CT通常顯示較大融合的縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大（圖18b，19），可能表現(xiàn)出相對較低密度。大約68%的病例中可見縱隔（包括上腔靜脈）包裹或侵犯（圖18b，20a）。其他影像學征象包括局部浸潤或轉(zhuǎn)移所致的支氣管包埋、阻塞或壓迫、阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、心包增厚、胸膜結(jié)節(jié)以及肝、腎上腺和骨轉(zhuǎn)移。盡管大多數(shù)原發(fā)腫瘤位于中心，但5%-10%的患者可以表現(xiàn)為周圍型結(jié)節(jié)或腫塊，而無腫大淋巴結(jié)。 磁共振成像很少用于小細胞肺癌的評估，但它可能對禁止使用碘化造影劑的患者的縱隔和血管侵犯的評估有價值。PET/CT用于疾病分期和再分期，可能導致臨床分期上升，SUV高攝取率表明預后較差（圖19b，20b）。 圖18。一名49歲女性SCLC患者，出現(xiàn)胸痛和呼吸困難。（a） 后前位胸片顯示左肺門周圍巨大腫塊伴左下葉肺不張。（b） 冠狀位增強的胸部CT掃描顯示左肺門腫塊包裹左主干支氣管并侵犯左葉間肺動脈。注意隆突下淋巴結(jié)腫大。（c） 矢狀位增強的胸部CT掃描顯示巨大的中心型腫塊（箭頭所示），左肺下葉阻塞性不張。 圖19。一位74歲男性局限期SCLC，出現(xiàn)咯血。（a） 未增強胸部CT掃描顯示左肺上葉細長結(jié)節(jié)（白箭）及主肺動脈窗淋巴結(jié)腫大。（b） PET/CT掃描顯示左肺上葉結(jié)節(jié)（SUV=12.4）和縱隔淋巴結(jié)（SUV=8.6）有明顯的攝取。 圖20。一名51歲男性，SCLC，出現(xiàn)疑似肺炎和上腔靜脈綜合征。（a） 胸部CT增強掃描顯示右肺門軟組織腫塊，直接侵犯縱隔。原發(fā)性腫瘤和鄰近淋巴結(jié)腫大無法區(qū)分。注：右上葉支氣管因腔內(nèi)腫瘤和上腔靜脈侵犯而阻塞（白箭）。（b） PET/CT掃描顯示腫塊有明顯攝取（SUV=10.5）。 診斷、治療和預后 SCLC的診斷依賴于通過影像引導、支氣管鏡或外科活檢獲得的標本的組織學評估?？梢赊D(zhuǎn)移的活檢標本可快速診斷并分期。 雖然現(xiàn)在提倡對小細胞肺癌患者使用新的國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第7版腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移（TNM）分期系統(tǒng)，但美國退伍軍人肺癌協(xié)會（VALSG）分期系統(tǒng)通常用于指導治療；該系統(tǒng)將病例分為局限期和廣泛期。局限期定義為腫瘤局限于一側(cè)胸腔，能夠被單一照射野覆蓋，包括同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖19a）。廣泛期是指所有其他病例，包括惡性胸腔積液和超出單一照射野的病例。 因為大多數(shù)病人都患有晚期疾病，治療通常是全身化療，加或不加胸部放療。廣泛期小細胞肺癌患者采用依托泊苷加順鉑或依托泊苷加卡鉑治療。盡管目前正在對使用生長因子受體抑制劑、血管生成抑制劑、凋亡促進劑和其他藥物的各種靶向治療進行研究，但尚未確定明確的治療方案。局限期小細胞肺癌患者通常接受聯(lián)合化療和放療、預防性頭顱照射和選擇性局限期腫瘤手術(shù)切除治療。由于大多數(shù)（60%–70%）的小細胞肺癌患者存在廣泛的局部病變或轉(zhuǎn)移，總體5年生存率約為5%，過去30年中沒有改善。廣泛期SCLC患者的平均生存率約為8-10個月。2年生存率為10%。局限期SCLC患者的中位生存期為15-20個月，長期生存率為20%-25%。 總?結(jié) 肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增殖和腫瘤病變起源于呼吸道上皮細胞。這些病變從彌漫性細支氣管周圍病變導致的多灶性小結(jié)節(jié)病變（伴或不伴有小氣道疾病——縮窄性細支氣管炎）到局灶性低級別支氣管相關(guān)腫瘤，如類癌，再到最具侵襲性的肺癌類型（LCNEC和SCLC）。因此，患者有寬泛的臨床表現(xiàn)，也能完全無癥狀。放射科醫(yī)生在這些異常表現(xiàn)和表征中起著至關(guān)重要的作用，可能是提出正確診斷和建議的第一人。神經(jīng)內(nèi)分泌增殖如DIPNECH和類癌，可在無癥狀患者中偶然診斷，在有慢性呼吸道癥狀且CT征象有肺微小結(jié)節(jié)和空氣潴留的老年婦女中，也要考慮此診斷。這些病變被認為是侵襲前病變，發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)存在時應(yīng)懷疑為類癌，其典型表現(xiàn)為與支氣管密切相關(guān)，也可能表現(xiàn)為阻塞相關(guān)，如肺不張和肺炎。肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（SCLC和LCNEC）表現(xiàn)為典型較大的侵襲性腫塊，患者通常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疾病，病變與其他侵襲性肺癌難以區(qū)分。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增殖和腫瘤的廣泛的生物學行為可導致不同的臨床結(jié)果。2021年11月23日703
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 很小的肺結(jié)節(jié)一般變化是比較慢的，但有些病理類型還是變化比較快的，因此對于小的肺結(jié)節(jié)，不要掉以輕心。 長得比較快的這種小的肺結(jié)節(jié)一般都是小細胞肺癌，今天給大家分享一個病例。 這位患者家住在天津市濱海新區(qū)，去年54歲，今年55歲，是位女士，在去年的12月份，在天津的一家專科醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了雙肺有多發(fā)結(jié)節(jié)影，一部分為磨玻璃性質(zhì)的，一部分為實性的，直徑?jīng)]有超過6毫米的。到了今年10月底，又在這家醫(yī)院復查了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右上肺有一個5厘米的腫塊，支氣管鏡取病理考慮是小細胞肺癌。 通過這個病例給大家一個提示，如果剛開始發(fā)現(xiàn)肺部有些結(jié)節(jié)，尤其有實性的結(jié)節(jié)，開始復查間隔時間不要太長，可以在3~6個月之間復查一次看一看。如果結(jié)節(jié)變化不明顯，長的速度不快，可以再拉長間距。這位患者間隔了10個月再復查，覺得間隔的時間有點長，沒能及時的觀察到結(jié)節(jié)的變化。2021年11月13日735
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時間，國內(nèi)新冠肺炎本土確診病例遍及幾個省市，大家?guī)讉€月以來放松的心情再次繃緊?，F(xiàn)在各地又開展新冠疫苗加強針補鐘工作，有些省份對于少年兒童也開展了新冠疫苗的注射工作。 據(jù)我所知，還有很多朋友還沒有打疫苗，可能對新冠疫苗副作用還是有一定的擔心，作為一位專業(yè)治療肺癌和肺結(jié)節(jié)的臨床一線醫(yī)生，關(guān)于疫苗的問題被問到最多的是，打疫苗會不會刺激肺癌的生長？對此我寫了很多篇相關(guān)的文章，把自己的觀點分享給大家，但不是所有的朋友都認可我的觀點，也有一些患者在我的文章下面留言，把自己的病情發(fā)布出來進行咨詢。 今天有一位患者在我的一篇關(guān)于疫苗方面的文章下面留言，說自己在8月份打的新冠疫苗第二針，月底就干咳持續(xù)了一個月，然后查出肺部有一個大的腫塊，確診為小細胞肺癌，不知道有沒有關(guān)系。 我覺得小細胞肺癌和打這兩針疫苗沒有關(guān)系，他沒有說肺部腫塊有多大，只是提到大腫塊，我覺得打兩針疫苗，從肺部完全正常，到長出大腫塊來又是小細胞肺癌，是疫苗引起是解釋不通的。換句話說，這位朋友打不打新冠疫苗，肺里邊這個腫塊就已經(jīng)存在了。不知道各位朋友對此有什么高見？2021年11月05日1623
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 小細胞肺癌進展：2024.4CSCO指南更新點LS-SCLC指影像學顯示局限于一側(cè)胸腔或能接受放療的疾病，而ES-SCLC指超出局限期的疾病。局限期疾病主要的治療方式是同步放化療；廣泛期疾病的主要治療方式為系統(tǒng)治療，并可提供姑息性放療。30多年來，鉑-依托泊苷一直是SCLC的一線治療方式。（SCLC）分子標志物，包括proGRP、NSE，血鈉濃度、TMB。今年WCLC官網(wǎng)披露的摘要標題（LBA除外）中，SCLC的靶向治療迎來新突破，口頭報告集中在新興的靶向治療，包括ADC治療、靶向DLL3的雙特異性T細胞接合療法（BiTE）。此外，其他研究則聚焦于新型免疫聯(lián)合治療、生物標志物以及放療相關(guān)的進展。小細胞肺癌（SCLC）分化程度差、惡性程度高、侵襲性強、容易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，初診患者中約2/3已為廣泛期，預后差。多年來，既往接受化療的ES-SCLC患者總生存期難以突破1年。在免疫治療時代下，小細胞肺癌患者迎來了治療新曙光，生存期得以突破。IMpower133、CASPIAN、ASTRUM-005等關(guān)鍵性研究相繼取得重大突破，使得免疫聯(lián)合化療成為ES-SCLC一線標準治療方案。盡管各大研究入組的人群存在差異，藥物不同，但總體數(shù)據(jù)均表明相比于化療，免疫治療聯(lián)合化療的ORR、PFS改善不明顯，OS僅改善2-3個月，相較于NSCLC的免疫獲益程度甚遠。但是目前越來越多的證據(jù)表明僅從OS的數(shù)值來評估免疫治療在小細胞肺癌中的治療價值有失偏頗。相反，1年、2年的PFS率以及OS率開始逐步取代單純PFS以及OS數(shù)值，成為公認的評估免疫治療長期療效的主要指標。因此，結(jié)合各大研究的PFS率和OS率改善幅度來看，免疫聯(lián)合化療在ES-SCLC一線治療中的價值值得肯定。然而，盡管免疫聯(lián)合化療可在一定程度上改善ES-SCLC患者的長期獲益程度，但能夠從中持久獲益的患者有限，僅約五分之一左右，因此從分子特征、腫瘤微環(huán)境特征以及臨床特征分析確定可持久獲益的人群至關(guān)重要。同時，對于不能達到持久獲益的人群，我們也需要進一步探索更加高效的治療策略一線治療廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）：1.新增“替雷利珠單抗+依托泊苷+卡鉑或順鉑4周期后替雷利珠單抗維持治療”，III級推薦，1A類證據(jù)；2.新增“特瑞普利單抗+依托泊苷+卡鉑或順鉑4-6周期后特瑞普利單抗維持治療”，III級推薦，1A類證據(jù)。2020.4CSCO指南更新：活檢取樣后進行組學與細胞學分析，確定了病灶屬于低分化的實體腫瘤，帶有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)以及密集小細胞的互相擠壓，細胞核偏暗及相互接觸；并且，免疫組化的結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌標志物CD56/NCAM以及突觸素陽性，TTF-1陰性。上述SCLC的典型病理特征。（1）依據(jù)Impower133的研究結(jié)果，對于廣泛期無局部癥狀且無腦轉(zhuǎn)移的患者，新增“阿特珠單抗聯(lián)合依托泊苷+卡鉑”的推薦，由于阿特珠單抗在我國尚未獲批上市，但已向CDE遞交適應(yīng)證審批，考慮到中國SCLC的治療需求，結(jié)合專家意見，目前推薦級別為III級。（2）三線及三線以上的治療，新增“安羅替尼”、“納武利尤單抗”及參加臨床試驗三種II級推薦，同時，基于研究結(jié)果、藥物可及性及專家意見，在注釋內(nèi)容中增加帕博利珠單抗的研究結(jié)果1.Lurbinectedin二線有效率35.2%，創(chuàng)造小細胞療效新高。2019.6ASCO會議進展Lurbinectedin（PM1183）以1期漂亮的數(shù)據(jù)于去年獲得了FDA孤兒藥認定，用于二線治療SCLC。本次ASCO大會進一步公布了后續(xù)結(jié)果。該研究共分析了105例既往一線化療進展的廣泛期SCLC患者，用Lurbinectedin治療。結(jié)果顯示，二線治療的ORR達到了35.2%，DCR為68.6%，這在小細胞后先治療中已經(jīng)算是很不錯的療效了。另外，中位DOR（反應(yīng)持續(xù)時間）為5.3個月。有65%的患者用了Lurbinectedin后都出現(xiàn)了腫瘤體積的縮小。在生存時間方面，中位OS為9.3個月，1年的OS率為34.2%。該藥為難治的小細胞肺癌帶來了新希望。2.新星RRX-001逆轉(zhuǎn)鉑類耐藥，ORR為26.9%RRx-001是通過調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)巨噬細胞和腫瘤相關(guān)中性粒細胞的表觀遺傳學特性來影響腫瘤的微環(huán)境，從而逆轉(zhuǎn)小細胞肺癌化療耐藥的一種表觀-免疫抑制劑。該研究共納入26例鉑類耐藥的SCLC患者。這些患者接受RRx-001治療，每周一次，再繼續(xù)用EP方案化療。在進展的過程中停止使用RRx-001,并且在停用的第一天對患者再次使用既往已經(jīng)耐藥的EP方案（依托泊苷+順鉑或卡鉑）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受RRX-001治療后，再次重啟EP，1人獲得了CR完全緩解，6人PR部分緩解，ORR為26.9%，中位OS為8.6個月，12個月OS率為44.1%，效果驚人。SCLC具有一定的免疫源性、腫瘤突變負荷較高，免疫治療有可能突破瓶頸，為SCLC患者帶來曙光。已有的研究證實，免疫檢查點抑制劑單藥治療的mDoR遠遠高于常規(guī)化療，即免疫治療一旦起效，患者長期獲益率明顯升高，因此，對優(yōu)勢人群的篩選即免疫標志物的探索迫在眉睫。目前免疫治療并未突破瓶頸。CheckMate032研究提示SCLC患者中PD-L1的表達并不常見，只有18%的患者PD-L1≥1%。免疫標志物PD-L1以及TMB表達有各自的應(yīng)用局限性，并不能精準地篩選出免疫獲益人群。罕見靶點治療：NGS測序分析，結(jié)果檢出了在EGFR的18外顯子區(qū)域存在兩個突變：G719C以及E709V，兩者的突變頻率達到了54%。阿法替尼靶向治療，三個月藥到病除。療效持續(xù)不復發(fā)。外顯子也不屬于常見突變所在地，但是這兩個位點都有其意義。EGFRG719C，乃至G719X類突變。手術(shù)治療的原則1.I期SCLC的患者占全部SCLC患者不到5%。2.分期超過T1-2,N0的患者，不能從手術(shù)獲益。3.經(jīng)過標準分期評估（包括胸部及上腹部CT、腦部掃描及PET/CT成像）的I期SCLC患者（T1-2,N0），可以考慮進行手術(shù)切除。（1）手術(shù)切除前，所有患者均需要進行縱隔鏡檢查或其他侵入性縱隔分期以排除隱匿性結(jié)節(jié)。這也可以包括內(nèi)窺鏡分期操作。（2）進行完全性手術(shù)切除的患者（優(yōu)選肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃或取樣）需進行術(shù)后系統(tǒng)治療。未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可僅進行系統(tǒng)治療。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需要進行術(shù)后系統(tǒng)治療同步聯(lián)合縱隔放療（RT)小細胞肺癌易發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以不是外科治療的適應(yīng)征。但其對化療特別敏感，部分病人幾個療程后，基本見不到病灶，所以治療以化療為主。局限期化療方案一般為PE（DDP十VP-16）和CE（CBP十ⅤP-16）。又由于化療藥進不了頭腦所以還必須結(jié)合腦放療。療效好壞由腫瘤中細胞是否分化程度、單一決定。2021年10月27日1053
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 小細胞肺癌惡性程度還是比較高的，尤其是發(fā)現(xiàn)時就是晚期的患者，雖然有一部分患者能夠經(jīng)過系統(tǒng)治療，達到相對長期的生存，還有很多患者在化療之后即使有效，幾個月之內(nèi)又會重新再長起來，如果經(jīng)歷了兩種方案的化療效果還不好，那接下來的治療還可以用什么藥呢？ 今天我給大家推薦一個小細胞肺癌兩線化療無效，在正規(guī)醫(yī)院能夠取到的一個藥，這個藥就是安羅替尼，這是我國自主研發(fā)的一種口服藥，不用住院，在家里吃就行，非常方便，患者和家屬也比較好接受。安羅替尼有抗腫瘤血管生成，抑制腫瘤生長的作用。三線小細胞肺癌吃這個藥，可以將無進展生存期延長3.4個月，疾病進展風險降低81%，并且也會使生存期延長。因此在我國被批準為小細胞肺癌三線治療的I類藥物推薦。2021年10月07日825
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 吸煙有害健康——這已經(jīng)是老生常談了。吸煙會增加包括癌癥和心血管疾病在內(nèi)的多種疾病的風險，可謂是國民健康的頭號殺手。在眾多疾病里，和吸煙關(guān)系最密切的莫過于肺癌，特別是其中一種亞型——小細胞肺癌，幾乎所有的患者都有吸煙史。煙草的致癌性甚至可以從小細胞肺癌患者腫瘤細胞里的DNA上直接觀察到。煙草會改變細胞的DNA——使得C:G堿基對突變成A:T——累計的大量突變最終促進了細胞的癌變。小細胞肺癌的基因突變率在各種癌癥中是數(shù)一數(shù)二的。極少數(shù)的小細胞肺癌患者沒有吸煙史或二手煙暴露史，這種可能和空氣污染或者吸入氡氣(一種無色無味的存在于土壤和建筑材料里的放射性氣體，在美國一些地區(qū)比較嚴重)有關(guān)。小細胞肺癌：生長快、轉(zhuǎn)移早、預后差小細胞肺癌雖然只占肺癌的15%，但是它生長迅速、轉(zhuǎn)移較早、預后較差，是很兇險的肺癌類型。小細胞肺癌還可進一步分為兩類：單純型和復合型。顧名思義，復合型里不僅有小細胞肺癌，還混合了非小細胞肺癌的成分，復合型約占小細胞肺癌的20%。復合型和單純性的小細胞肺癌對化療的反應(yīng)和生存期差別不大。超過90%的小細胞肺癌患者在確診時就是中晚期了，并且其中大部分已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。常見的轉(zhuǎn)移部位包括對側(cè)肺部、腦、肝臟、腎上腺和骨頭。小細胞肺癌的腦轉(zhuǎn)移很常見。10%的患者在確診時就出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，40-50%的患者里腫瘤在后期也會轉(zhuǎn)移到腦部。小細胞肺癌細胞喜歡在體內(nèi)游走，因此在血液里也能檢出較多的循環(huán)腫瘤細胞。比較多的循環(huán)腫瘤細胞往往暗示著較差的預后。小細胞肺癌的預后整體不太樂觀。多數(shù)患者的生存期不到兩年。比起非小細胞肺癌，同樣的分期，小細胞肺癌的的預后要更糟糕。小細胞肺癌的治療1.少數(shù)的早期小細胞肺癌可以選擇手術(shù)、立體定向放射療法、消融等。臨床上是否選擇手術(shù)目前仍有爭議，主要是因為相關(guān)的研究不多。2.已經(jīng)轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié)的局部晚期小細胞肺癌放療加化療是標準治療手段。3.遠端轉(zhuǎn)移的晚期小細胞肺癌通常采用鉑類藥物（順鉑或卡鉑）和依托泊苷進行化療。在化療的同時加上PD-L1免疫檢查點抑制劑(Atezolizumab或Durvalumab)有可能提高病人生存期。同很多其他癌癥一樣，只有一部分病人能從免疫療法里獲益。另外可考慮用放療鞏固治療。小細胞肺癌的復發(fā)率很高。大約75%的局部晚期患者和超過90%的遠端轉(zhuǎn)移晚期患者在兩年內(nèi)會復發(fā)，因此定期的CT復查很有必要。遺憾的是，雖然很多人每年都去拍胸片和CT來做早期篩查，但這些早期診斷舉措對于降低小細胞肺癌的總體死亡率似乎沒什么用，大部分患者仍然在確診時就是晚期了。原因可能是小細胞肺癌長得太快，而一般人又不可能每隔兩三個月就去拍個片子。要預防小細胞肺癌，遠離煙草，及時戒煙，快！2021年09月25日719
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小細胞肺癌相關(guān)科普號
張雷醫(yī)生的科普號
張雷 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院
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申龍海醫(yī)生的科普號
申龍海 副主任醫(yī)師
盤錦遼油寶石花醫(yī)院
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鄭州大學第一附屬醫(yī)院
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