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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 由于經(jīng)濟的發(fā)展和城市化的進展，空氣質(zhì)量問題已經(jīng)成為影響健康的危險因素。肺癌已經(jīng)成為我國第一大肺癌，成為嚴重危害我國人民生命健康的惡性腫瘤，許多肺癌患者在確診時往往已是中晚期，治療選擇有限。特別是小細胞肺癌，惡性程度極高，發(fā)現(xiàn)時大多已經(jīng)廣泛擴散，往往很難治愈。 什么是小細胞肺癌小細胞肺癌的“小”是相對而言的。眾所周知，肺癌按病理類型劃分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞癌（NSCLC），兩者分別約占肺癌的15%和85%。 其中NSCLC又包括鱗癌、腺癌及大細胞癌。從病理上來說，小細胞肺癌的腫瘤細胞小，多呈圓形；鱗癌細胞形狀多怪異，也可見圓形；腺癌多為立方形、圓形或橢圓形；大細胞癌細胞較大，呈多角形。 小細胞肺癌的危險因素小細胞癌和非小細胞癌的危險因素和原因往往相似，但至今尚不完全明確，通常認為與以下因素有關(guān)。 吸煙：吸煙是肺癌的最重要的高危因素，約80%～90%的肺癌與吸煙相關(guān)，被動吸煙亦可增加肺癌發(fā)生的風險。 大氣污染：空氣污染，特別是工業(yè)廢氣也是肺癌的高危因素。 職業(yè)和環(huán)境接觸：肺癌的發(fā)生也與環(huán)境和職業(yè)接觸史有關(guān)，現(xiàn)已證明以下幾種職業(yè)環(huán)境致癌物可增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品、砷、石棉、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯。 電離輻射：肺對放射線較為敏感，大劑量電離輻射可引起肺癌。不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如在日本廣島原子彈釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者。 肺部慢性疾病：如肺結(jié)核繼發(fā)性肺部疤痕、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變。 遺傳與基因改變：肺癌有一定的家族遺傳因素。與肺癌關(guān)系密切的癌基因主要有ras和mys基因家族、c-erbB-2、bcl-2基因等。 其它因素：如病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。 研究表明，大部分的小細胞肺癌與吸煙有關(guān)，煙霧和煙霧中含有的化學物質(zhì)會損害肺部，導(dǎo)致細胞變化，從而可能導(dǎo)致癌癥。 各位別看吸一兩只煙能有什么影響？我們要清楚，吸煙量與肺癌之間存在明顯的量-效關(guān)系，開始吸煙年齡越小，吸煙累積量越大，肺癌的發(fā)病率就越高。我們控制其他危險因素很難，但我們可以控制吸煙。 小細胞肺癌的臨床表現(xiàn)其實小細胞癌和非小細胞癌的臨床癥狀基本相似，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)相關(guān)的癥狀。 肺部癥狀：可表現(xiàn)為輕重不等的刺激性咳嗽、血痰或者咯血持續(xù)性劇烈胸痛、反復(fù)低熱，胸悶和氣短。 肺外胸內(nèi)表現(xiàn)：當腫瘤侵及胸膜或者胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)胸腔積液，還可引起面部和上肢浮腫、頭痛和呼吸困難，若壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。 胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌常沿淋巴管和血管轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、骨骼、腎和顱腦轉(zhuǎn)移最為常見。 胸外非轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：可有骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)和血管、皮膚等炎癥和異常表現(xiàn)。 全身表現(xiàn)：和其他惡性腫瘤一樣，可出現(xiàn)厭食、消瘦、乏力等。 小細胞肺癌的預(yù)后在所有肺癌分類中，小細胞肺癌是一種惡性程度最高的腫瘤，多位于肺中央部，生長迅速，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。對初始的化療或放療大多非常敏感，但預(yù)后極差！首先，大部分小細胞肺癌在確診時，處于局限期的患者僅占30%，大部分處于廣泛期、已經(jīng)擴散轉(zhuǎn)移，往往很難治愈。其次，即使是對放療、化療高度敏感，但大多數(shù)患者很快就會出現(xiàn)耐藥，一旦耐藥，后續(xù)治療非常困難。 小細胞肺癌常見的遠處轉(zhuǎn)移--腦小細胞肺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位之一是腦部，大多數(shù)在確診時就已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，或者因為腦部癥狀而發(fā)現(xiàn)肺癌，即使確診是沒有腦轉(zhuǎn)移，因其而惡性程度極高也會很快發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，自然平均生存時間僅1-2個月。 一項美國長期隨訪結(jié)果顯示，小細胞肺癌首次就診時腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10%，診療過程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達60%-80%，是影響小細胞肺癌患者生存及生活質(zhì)量的重要因素之一。 小細胞肺癌的治療小細胞肺癌的惡性度高，進展快，早期廣泛轉(zhuǎn)移，且易發(fā)生耐藥。很多小細胞肺癌患者交流起來都感到非常無助。 而今，小細胞肺癌的治療手段以化放療為主，一般化療后能取得較高的緩解率，約80%，但1年之內(nèi)都會復(fù)發(fā)；二線治療藥物非常匱乏，預(yù)后較差。目前，小細胞肺癌治療進入了免疫治療時代。 總體而言，小細胞肺癌的治療在不斷取得突破，希望能惠及更多患者，擁抱更多希望。2021年09月11日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有幾位年輕人拿著病歷資料過來找我看，看起來是大學生模樣，有男有女，應(yīng)該是同學。其中一個女孩的父親在河北省的一家醫(yī)院住院，肺上長了東西。她把父親的病歷資料和片子帶過來找我看，看能不能手術(shù)，下一步應(yīng)該怎么樣治療？ 她父親年齡不大，還不到60歲，問了一下，說吸煙時間比較長。從她帶過來的片子來看，右肺門有一個中央型的占位，縱隔和肺門有多組的淋巴結(jié)增大融合，這種情況已經(jīng)沒法手術(shù)了。經(jīng)驗來判斷，這是一個小細胞肺癌，我建議他們抓緊去病理，出來病理之后就該治療了。 剛才家屬給我留言問小細胞肺癌有什么好的方案治療，看來病理已經(jīng)取出來了，就像我判斷那樣，是一個小細胞肺癌。 小細胞肺癌惡性程度比較高，生長的比較快，應(yīng)該抓緊治療，不要再耽誤。再有也提醒各位長時間吸煙的朋友們，應(yīng)該每年檢查胸部CT，如果早期發(fā)現(xiàn)，哪怕是小細胞肺癌，手術(shù)以后很多人也能達到長期生存，如果沒有體檢意識，等有了癥狀再就醫(yī)，那基本就晚期了，很多患者的生存期就不會太長了。2021年09月05日843
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌是我國最常見的癌癥之一。肺癌的病理分型主要分為兩大類——小細胞肺癌和非小細胞肺癌。非小細胞肺癌還可進一步分為肺鱗癌、肺腺癌、大細胞肺癌等。雖然這兩大類肺癌只有一字之差，但它們的臨床特點和治療方案差距巨大。 一、小細胞肺癌1、小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）包括燕麥細胞型、中間細胞型以及復(fù)合燕麥細胞型。 2、小細胞肺癌（SCLC）約占肺癌總數(shù)的15%~20%，分化程度低，惡性程度高，倍增時間短（即進展很快），不采用化放療治療的情況下，預(yù)后很差，平均3－6個月左右。 3、癌細胞多為類圓形或菱形，胞漿少，類似淋巴細胞。 4、燕麥細胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky細胞或嗜銀細胞。細胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征(carcinoid syndrome）。 5、其惡性程度更高，發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早、快、廣泛，在其發(fā)生發(fā)展的早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移，確診時60%~70%的患者已經(jīng)到了晚期。 6、由于患者早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移且對化療敏感，故小細胞肺癌的治療應(yīng)以全身化療為主，而且選擇手術(shù)要謹慎。 7、小細胞肺癌對化療敏感，但容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移擴散。 二、非小細胞肺癌1、非小細胞肺癌（NSCLC）則占肺癌總數(shù)的80%~85%，包括鱗癌、腺癌和大細胞癌，鱗癌最為常見，約占50%； 1）鱗狀細胞癌：在肺內(nèi)部形成的薄而扁平的細胞中形成的癌癥，這也稱為表皮樣癌。 2）大細胞癌：可能在幾種類型的大細胞中開始的癌癥。 3）腺癌：癌癥起源于排列在肺泡內(nèi)的細胞，并產(chǎn)生粘液等物質(zhì)。 還包括腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）等。 2、其癌細胞生長分裂相對小細胞肺癌來說比較慢，相對來說，擴散轉(zhuǎn)移也比較晚。 3、吸煙是非小細胞肺癌的主要危險因素。 4、非小細胞肺癌患者，特別是早期的病人，首選手術(shù)治療。切除病灶之后再做一些放、化療和中醫(yī)藥治療等鞏固手術(shù)效果。 5、對于中晚期癌癥患者，特別是已經(jīng)出現(xiàn)擴散轉(zhuǎn)移的時候進行手術(shù)治療是無法完全切除惡性腫瘤的，這個時候的患者身體也相對虛弱，無法承受手術(shù)治療，所以應(yīng)該采用放、化療為主的方式。 所以發(fā)現(xiàn)了肺部腫塊，一定要做穿刺活檢，明確病理分型，才能進行決定下一步的治療方案。對癥下藥，有方向地進行治療才能夠有效治療。2021年08月19日4068
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 2019年過了十一小長假之后，有一位53歲的患者。過來找我看片子，當時他發(fā)現(xiàn)了右下肺有一個一個多厘米的很光滑的肺結(jié)節(jié)，這個肺結(jié)節(jié)看起來良性的可能性很大，周圍沒有一點毛刺，邊界特別清晰。我當時告訴他，我建議這個病變做手術(shù)，理由是這樣，即使是良性的肺結(jié)節(jié)，也需要手術(shù)把它切除，更何況長得像良性的，不一定真的都是良性的，也會有惡性的可能性?；颊弋斘颐娴臅r候說的很堅決，說是聽我的，過來做手術(shù)?；丶抑筮^了很久告訴我，想再觀察觀察。我說那一定要定期觀察，如果看見增大了就及時過來。 這期間患者在家附近的醫(yī)院做CT觀察，因為每次看到報告里邊和之前變化不大就沒有過來找我。直到今年的5月份再拍CT，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)比之前直徑大了1.3厘米，患者過來找我，我說增大了，就抓緊過來把手術(shù)切了吧，這個結(jié)節(jié)屬于肺里邊不應(yīng)該有的東西，留著也是個禍害，并且經(jīng)過了一年多的時間，這個結(jié)節(jié)出現(xiàn)了分葉，看起來首先考慮像是肺癌了。但是患者還是以工作比較忙為由，回家又沒了音信，可能他心里面還是存有僥幸。一個月之后又在當?shù)蒯t(yī)院做了復(fù)查，這結(jié)節(jié)比之前又大了一點，找我來看，我還是勸他做手術(shù)，因為看出來長了，不做的話還會持續(xù)的長。這次他聽從了我的意見，住了進來全身系統(tǒng)的檢查，其他部位沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在抽血做肺腫瘤標志物的時候，發(fā)現(xiàn)了proGRP比正常值高過了三倍，這是一個小細胞肺癌的腫瘤標志物，因此高度懷疑這是一個小細胞肺癌。如果考慮是小細胞肺癌，那要看他胸腔里邊淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，如果有的話那直接手術(shù)效果就不好了，但好在這位患者胸腔里邊淋巴結(jié)都很小，不考慮轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)還是很堅決的給他做了，最終的病理就是一個小細胞肺癌。 通過這個病例給大家提示，開始發(fā)現(xiàn)比較光滑的小結(jié)節(jié)未必真的都是良性結(jié)節(jié)，有可能在發(fā)展的過程中暴露出本來的面部，展現(xiàn)出惡性的一面，因此對于肺里邊的實性結(jié)節(jié)，如果沒有鈣化，到達了一定的大小，還是把它切掉比較安全，不要留著。再有，大多數(shù)小細胞肺癌生長的會比較快，但是也有少數(shù)患者生長的比較慢，大家會問，這個患者屬于生長快的還是生長慢的？這位患者屬于生長慢的小細胞肺癌，也算他命好，否則在觀察的過程中，出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就失去直接手術(shù)機會了，治療效果就不好了。2021年07月19日1634
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學科 小細胞肺癌大約占所有肺癌患者的15%左右。一小部分早期小細胞肺癌患者可以接受手術(shù)治療，但由于小細胞肺癌容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，確診時多為晚期，因此大部分患者仍以內(nèi)科治療為主要手段。雖然近十余年間肺癌治療進展迅速，但主要集中在非小細胞肺癌方面，小細胞肺癌仍處于一種“熱鬧是它們的，我什么也沒有”的狀態(tài)。阿替利珠單抗、度伐利尤單抗等免疫治療藥物，以及新型化療藥物魯比卡丁在小細胞肺癌適應(yīng)癥中的獲批，為患者帶來了曙光。我們MDT小組曾診治過一例超多線治療的患者，這里以其治療經(jīng)過展示小細胞肺癌后期治療的復(fù)雜性。一線方案：依托泊苷+順鉑（EP方案）化療，并行局部放療；二線方案：因肺部病灶復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，行拓撲替康化療，骨轉(zhuǎn)移灶放療；三線方案：特瑞普利單抗+安羅替尼行免疫治療聯(lián)合抗血管治療；四線方案：因肝轉(zhuǎn)移灶進展，行肝臟介入栓塞化療（EP方案）+射頻治療；五線方案：替雷利珠單抗+安羅替尼治療，后因免疫性肝炎停藥；六線方案：因肝轉(zhuǎn)移灶進展，行吉西他濱化療；七線方案：因肝轉(zhuǎn)移灶進展，行伊利替康+卡鉑+安羅替尼治療；八線方案：因肝轉(zhuǎn)移灶進展，行奧拉帕利+替莫唑胺+侖伐替尼聯(lián)合治療九線方案：因肝轉(zhuǎn)移灶進展，行魯比卡丁治療，并行全肝放療?；颊咴诮邮?個周期減量魯比卡丁治療之后，因骨髓抑制及體力評分差等原因未再進行癌癥后續(xù)治療，轉(zhuǎn)為積極支持治療，后因多臟器功能不全去世?；颊邚拇_診小細胞肺癌起算的生存時間為34個月。與廣泛期小細胞肺癌患者平均一年左右的生存期相比，這例患者34個月的生存時間遠遠超出預(yù)期。我們MDT小組成員美國匹茲堡大學癌癥中心的孫教授也表示，即便在美國，廣泛期小細胞肺癌實現(xiàn)如此長的生存時間也是非常令人滿意的。小細胞肺癌的后線治療目前并無具體的指南推薦。我國CSCO指南對小細胞肺癌三線及以上治療僅推薦了安羅替尼以及帕博利珠單抗、納武利尤單抗。因此臨床醫(yī)生往往需要根據(jù)患者的病情特征制定個體化的方案，并根據(jù)治療反應(yīng)再對其進行后續(xù)調(diào)整。在此情況下，多學科MDT診療就顯示出了獨特的優(yōu)勢，能夠更加客觀綜合的保證診療質(zhì)量；MDT也因此被國內(nèi)外指南推薦為小細胞肺癌的首選診療模式。在這里還需要向大家特別說明的是，小細胞肺癌后線治療中很多新藥并未被醫(yī)保覆蓋，甚至還未在國內(nèi)上市，而且這些新藥也并不能治愈小細胞肺癌，只能在一定程度上延長患者的生存時間，所以患者及家屬要在“延長生存時間”和“適當醫(yī)療費用”這兩方面慎重權(quán)衡，不顧及家庭經(jīng)濟狀況盲目實施價格高昂的治療并不可取。2021年07月19日1583
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天中午有一位來自天津市的肺癌患者家屬在網(wǎng)上診室聯(lián)系到我，想讓我看一看父親最近復(fù)查的結(jié)果，患者是一位70多歲的老先生，確診為廣泛期小細胞肺癌已經(jīng)10個月。在其他醫(yī)院經(jīng)過了系統(tǒng)的治療，最近復(fù)查發(fā)現(xiàn)了肺部有一些粟粒樣的小結(jié)節(jié)。 家屬問我對于這種廣泛期的小細胞肺癌，還可不可以手術(shù)？小細胞肺癌是惡性程度最高，預(yù)后最差的一種肺癌類型，手術(shù)能夠改善預(yù)后的主要集中在局限性小細胞肺癌，尤其是沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)是肯定可以獲益的。對于有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，加上手術(shù)治療，有些患者是可以獲益的，但有些患者獲益不明顯。 對于廣泛期小細胞肺癌，目前都不建議手術(shù)，因為對于大多數(shù)這個分期的患者來說，手術(shù)不能起到改善預(yù)后的作用。從這位患者的資料來看，雙肺多發(fā)的粟粒樣結(jié)節(jié)，因為體積很小，不能確定就是有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以繼續(xù)動態(tài)觀察，目前不考慮手術(shù)。2021年07月07日958
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申龍海副主任醫(yī)師 盤錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 小細胞肺癌的診療進展。每年我國肺癌新發(fā)病例接近80萬（約占世界年新發(fā)病例40%）。其中15%～20%為小細胞肺癌（SCLC），每年新發(fā)病例超過10萬例，因此小細胞肺癌在我國是一個比較大的病種。小細胞肺癌發(fā)病過程快，預(yù)后差。如果發(fā)病后未經(jīng)有效治療，一般生存期不會超過半年。即使經(jīng)過目前規(guī)范的治療，五年生存率也要小于5%小細胞癌全稱又叫小細胞未分化癌。分裂速度及其旺盛，特別容易在發(fā)病早期就出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，比如肝轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移。早期小細胞肺癌喜歡長在肺門附近，并且和縱隔淋巴結(jié)融合。從ct上判斷。當出現(xiàn)肺門腫物和縱隔淋巴結(jié)融合的大團塊占位。首先考慮是小細胞肺癌。由于小細胞都肺癌生長迅速在早期就很容易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，因此是手術(shù)并不是主要治療手段?；煵攀切〖毎伟┳詈诵牡闹委熓侄?。由于小細胞肺癌進展極其迅速，一旦化療有效，那么絕大多數(shù)患者腫瘤會迅速縮小。甚至少部分晚期患者單純通過化學治療能夠達到完全治愈的奇跡般的療效。但是絕大多數(shù)患者即使是治療有效。只要腫瘤沒有被化療藥物完全殺死，那么他將很快復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。甚至有少部分患者初始治療的時候就是耐藥的，這樣的患者預(yù)后及其不好。如果小細胞肺癌發(fā)現(xiàn)時處于局限期。那么在化療的同時，聯(lián)合放射治療可以更好的控制肺部的原發(fā)病灶。目前在正規(guī)的臨床指南中。局限期的小細胞肺癌。放療的介入越早越好。小細胞肺癌的放射治療效果也極其明顯。和化療一樣，進展越迅速的腫瘤細胞一旦治療有效會迅速縮小。目前最佳的治療手段是首先通過依托泊苷以及順鉑化療一個周期。明確該方案治療有效腫瘤縮小以后，立即進行肺部的局部放療。如果患者的身體條件能夠耐受，那么首選的是放療的同時進行化療，如果身體條件不允許。那么可以退而求其次選擇在放療結(jié)束以后繼續(xù)進行五個周期的依托泊苷聯(lián)合順鉑方案的化療。當治療結(jié)束患者的全身病情比較穩(wěn)定的時候。可以選擇腦部的預(yù)防照射。因為小細胞肺癌的腦轉(zhuǎn)移幾率接近90%。腦預(yù)防照射可以降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率。局限期小細胞肺癌的正規(guī)治療情況下，平均生存期只有18個月。如果患者在初始治療時已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移。那就叫做廣泛期小細胞肺癌。在正規(guī)治療的情況下，平均生存期只有9個月。近年來，隨著免疫治療的不斷的發(fā)展。小細胞肺癌也有了更好的治療方案。目前晚期小細胞肺癌初始治療采用依托泊苷聯(lián)合順鉑的方案如果同時聯(lián)合德瓦魯單抗或者是阿特珠單抗?？梢詫⑵骄嫫谘娱L到接近13月。小細胞肺癌的一線化療方案依托泊苷聯(lián)合鉑類地位是不可撼動的。目前的二線治療化療藥物主要是伊立替康。后線還可以考慮使用紫杉醇類的藥物，但是一旦進入二線化療，有效率非常低。國產(chǎn)抗血管靶向藥安羅替尼上市以后，對于小細胞肺癌的三線治療又帶來了新的希望，但是目前的數(shù)據(jù)平均的有效時間只有不到三個月。我個人經(jīng)驗阿帕替尼以及侖伐替尼也有部分小細胞患者有效。小細胞肺癌新藥20年3月。美國FDA批準了一個新藥可以應(yīng)用于小細胞肺癌的二線化療Lurbinectedin(商品名Zepsyre)由西班牙生物制藥公司PharmaMar開發(fā)，是海鞘素衍生物，為RNA聚合酶II的抑制劑。18年8月，美國FDA授予“小盧”治療小細胞肺癌的孤兒藥資格。II期臨床研究結(jié)果顯示“小盧”二線治療小細胞肺癌的總體客觀緩解率（ORR）達到35.2%，65%的患者腫瘤縮小，中位持續(xù)緩解時間（mDOR）為5.3個月，中位無進展生存期(mPFS)為3.9個月，中位總生存期（mOS）為9.3個月。值得注意的是先前免疫治療耐藥的8例患者中有5例腫瘤縮小。經(jīng)查閱說明書，該藥物為烷化劑，作用機制類似于鉑類研究顯示鉑敏感患者比鉑難治患者療效更好，這里鉑敏感是指一線含鉑化療后的無化療間期≥90天。而鉑難治是指一線含鉑化療后的無化療間期<90天。查閱不良反應(yīng)數(shù)據(jù)最常見的1/2級不良反應(yīng)包括疲勞（51.4％），惡心（32.4％），食欲下降（21.0％），嘔吐（18.1％），腹瀉（12.4％），便秘（9.5％），和中性粒細胞減少癥（5.7％）。3/4級嚴重不良反應(yīng)包括中性粒細胞減少癥（22.9％），貧血（6.7％），疲勞（6.7％），血小板減少癥（4.8％），發(fā)熱性中性粒細胞減少癥（4.8％），肺炎（1.9％），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高（1.9％），皮膚潰瘍（1.0％）和腹瀉（1.0％）和常規(guī)化療藥物類似在臨床研究小樣本的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，盧比替啶聯(lián)合伊立替康?？梢栽谛〖毎伟┒€治療中獲得很好的療效。論壇里已經(jīng)有病友嘗試了該藥物，獲得了半年左右的穩(wěn)定時間。目前該藥物國內(nèi)未上市，價格及其昂貴，期待國內(nèi)上市后能有更低的價格讓更多的小細胞肺癌患者有更多的治療選擇。2021年04月14日1831
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 吸煙有害健康——這已經(jīng)是老生常談了——吸煙會增加包括癌癥和心血管疾病在內(nèi)的多種疾病的風險，可謂是國民健康頭號殺手。不過，在眾多疾病里，和吸煙關(guān)系最密切的莫過于肺癌，特別是其中一種亞型——小細胞肺癌，幾乎所有的患者都有吸煙史。 煙草的致癌性甚至可以從小細胞肺癌患者腫瘤細胞里的DNA上直接觀察到。煙草會改變細胞的DNA——使得C:G堿基對突變成A:T——累計的大量突變最終促進了細胞的癌變。小細胞肺癌的基因突變率在各種癌癥中是數(shù)一數(shù)二的。 極少數(shù)的小細胞肺癌患者沒有吸煙史或二手煙暴露史，這種可能和空氣污染或者吸入氡氣(一種無色無味的存在于土壤和建筑材料里的放射性氣體，在美國一些地區(qū)比較嚴重)有關(guān)。 小細胞肺癌雖然只占肺癌的15%，但是它生長迅速、轉(zhuǎn)移較早、預(yù)后較差，是很兇險的肺癌類型。小細胞肺癌還可進一步分為兩類：單純型和復(fù)合型。顧名思義，復(fù)合型里不僅有小細胞肺癌，還混合了非小細胞肺癌的成分，復(fù)合型約占小細胞肺癌的20%。復(fù)合型和單純性的小細胞肺癌對化療的反應(yīng)和生存期差別不大。 超過90%的小細胞肺癌患者在確診時就是中晚期了，并且其中大部分已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。常見的轉(zhuǎn)移部位包括對側(cè)肺部、腦、肝臟、腎上腺和骨頭。小細胞肺癌的腦轉(zhuǎn)移很常見。10%的患者在確診時就出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，40-50%的患者里腫瘤在后期也會轉(zhuǎn)移到腦部。小細胞肺癌細胞喜歡在體內(nèi)游走，因此在血液里也能檢出較多的循環(huán)腫瘤細胞。比較多的循環(huán)腫瘤細胞往往暗示著較差的預(yù)后。 小細胞肺癌的常見轉(zhuǎn)移部位 小細胞肺癌的預(yù)后整體不太樂觀。多數(shù)患者的生存期不到兩年。比起非小細胞肺癌，同樣的分期，小細胞肺癌的的預(yù)后要更糟糕。 在治療方面，少數(shù)的早期小細胞肺癌(T1-2N0-1M0, 一期)，可以選擇手術(shù)、立體定向放射療法、消融等。臨床上是否選擇手術(shù)目前仍有爭議，主要是因為相關(guān)的研究不多。已經(jīng)轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié)的局部晚期小細胞肺癌(T*N2-3M0，1-3期)，放療加化療是標準治療手段。 遠端轉(zhuǎn)移的晚期小細胞肺癌(T*N*M1, 四期)，通常采用鉑類藥物（順鉑或卡鉑）和依托泊苷進行化療。在化療的同時加上PD-L1免疫檢查點抑制劑(Atezolizumab或Durvalumab)有可能提高患者生存期。同很多其他癌癥一樣，只有一部分患者能從免疫療法里獲益。另外可考慮用放療鞏固治療。 復(fù)發(fā)小細胞肺癌。用于治療復(fù)發(fā)小細胞肺癌的新藥研究可謂是出了名地緩慢。多年來只有拓撲替康(Topotecan)用于初始化療失敗后的二線治療。過去三年終于有了三種新藥：魯比卡丁(Lurbinectedin)和PD-1免疫檢查點抑制劑Pembrolizumab和Nivolumab. 小細胞肺癌的復(fù)發(fā)率很高。大約75%的局部晚期患者和超過90%的遠端轉(zhuǎn)移晚期患者在兩年內(nèi)會復(fù)發(fā)，因此定期的CT復(fù)查很有必要。 遺憾的是，雖然很多人每年都去拍胸片和CT來做早期篩查，但這些早期診斷舉措對于降低小細胞肺癌的總體死亡率似乎沒什么用，大部分患者仍然在確診時就是晚期了。原因可能是小細胞肺癌長得太快，而一般人又不可能每隔兩三個月就去拍個片子。要預(yù)防小細胞肺癌，遠離煙草和及時戒煙才是要緊事！2021年03月01日1105
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有幾位小細胞肺癌的患者咨詢我關(guān)于基因檢測的問題，他們想了解一下小細胞肺癌需不需要做基因檢測匹配靶向藥？ 最近10多年肺癌靶向治療已經(jīng)成為了經(jīng)典的治療，大家從各種渠道了解到肺癌可以不用化療，直接吃片靶向藥就可以了。但小細胞肺癌通過基因檢測能夠比對上靶向藥的幾乎沒有。小細胞肺癌是否要做基因檢測匹配靶向藥，要根據(jù)它的病理報告決定，小細胞癌中混有腺癌成分，我覺得如果家里邊有經(jīng)濟條件是可以做基因檢測的，如果只是一個單純的小細胞癌，我覺得沒有必要去做。換句話說，基因檢測這些錢沒有必要浪費。 很多家屬也存在一個誤區(qū)，認為讓他少花錢?？傆X得自己心里不落忍，要不就認為醫(yī)生沒給他盡力治。我印象中很深的有一個小細胞肺癌的患者，在我這里住院診斷的，病理報告下來之后，就是一個單純的小細胞肺癌，本來打算開始治療了，家屬了解了一下，需要花多少錢，用不用做基因檢測？我如實相告之后。家屬就決定出院了，后來去了另一家醫(yī)院，在那里醫(yī)生給他安排了2萬多元錢的基因檢測，結(jié)果當然是什么也沒配上，得了結(jié)果之后也給他開始用我擬定的方案化療。 有的家屬就是這樣，你覺得想給他省錢，把錢花在刀刃上，他覺得你水平不到，誰要是讓他多花很多錢，他反而覺得這個醫(yī)生很重視患者，覺得醫(yī)生的技術(shù)很好，這也是有些家屬常見的心理。2021年02月27日1293
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薛明強副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 背景作為臨床醫(yī)生，工作中或多或少都會遇到依從性差的患者，著實讓人頭痛不已！所謂依從性（Patient compliance）也稱順從性，是指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，俗稱病人的“合作程度”。根據(jù)患者的合作程度，可分為完全依從、部分依從、完全不依從。下面通過一具體病例來直觀展示一下依從性差的不良結(jié)局。簡介劉某，男， 57歲， 共四次就診，前后歷時8個月。第四次就診EBUS-TBNA4R組淋巴結(jié)針吸活檢提示：小細胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。感悟第一次就診：體檢發(fā)現(xiàn)右上混合磨玻璃肺結(jié)節(jié)而就診，大小約4mm，縱膈淋巴結(jié)未見異常。醫(yī)生建議：結(jié)節(jié)較小且以磨玻璃成分為主，隨診觀察，3個月后復(fù)查胸部CT。從最終的病理結(jié)果來看，該結(jié)節(jié)是一小細胞肺癌，此時應(yīng)當診斷：右上肺小細胞肺癌 T1aN0M0 局限期。然而，當時并沒有有效的方法去明確診斷，按照規(guī)范要求，選擇隨診觀察是合理的。經(jīng)驗教訓：肺部結(jié)節(jié)的病理類型以肺腺癌居多，但也要警惕小細胞肺癌的可能性，鱗癌極少見。第二次就診：3個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，右上肺結(jié)節(jié)增大至20mm，實性成分明顯增加，占比超過90%，縱膈淋巴結(jié)仍未見異常，無癥狀。醫(yī)生建議：考慮惡性可能大，建議手術(shù)治療，但患者未予以重視，拒絕手術(shù)。實際上，患者第二次就診距第一次就診的時間間隔僅有2.5個月。在這么短的時間內(nèi)，該結(jié)節(jié)發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)生考慮到了惡性病變的可能，并且惡性程度可能較高。此時應(yīng)當診斷：右上肺小細胞肺癌 T1bN0M0 局限期。第三次就診：從依從性分類來講，患者屬于部分依從。隨著時間的推移，患者的依從性越來越差，由部分依從變成了完全不依從。第三次就診實屬不得已而為之，5個月后出現(xiàn)了咳嗽、乏力、眩暈等癥狀被迫就診。復(fù)查胸部CT，右上肺占位性病變較前增大，右肺門影明顯增大，右肺門延伸至右上縱膈見不規(guī)則軟組織團塊影。此時應(yīng)當診斷：右上肺小細胞肺癌 T4N2M0 廣泛期。經(jīng)對癥治療后，患者癥狀改善，要求出院。第四次就診：半月后，患者出現(xiàn)劇烈干咳、胸悶，不得已，再次就診。EBUS-TBNA4R組淋巴結(jié)針吸活檢提示：小細胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。確診：右上肺小細胞肺癌 T4N2M0 廣泛期。下一步治療：化療+放療。從生物學特性上來講，小細胞肺癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，生存率極低，并且多年來，小細胞肺癌的治療方面尚未有大的突破。但處于局限期的小細胞肺癌，仍然有根治手術(shù)機會。無論何種原因，如果錯失了這一時機，就可能永久性失去了根治的機會，生存時間就會大打折扣。該患者在第二次就診時，就是一個絕佳的手術(shù)時機，但患者沒有把握住，失去了這個機會，著實令人痛惜！患者依從性差有多方面的原因，有醫(yī)護人員的因素、有患者自身的因素、有經(jīng)濟因素、有時間因素、有治療方案的因素、還有目前對疾病認識不夠等因素。無論存在哪種因素，最終的結(jié)果都會直接導(dǎo)致治療效果差、甚至失去治愈的機會，患者本身都是一個最大的受害者。有的影響因素是無法克服的，比如說目前科學對該疾病的認識深度還不夠，無法做到“精準”治療。但多數(shù)影響因素還是可以克服的，比如說醫(yī)護人員的因素， 與病人建立良好的關(guān)系，以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)，優(yōu)化治療方案，贏得病人的信任與合作。再比如說患者自身的因素，要相信科學，客觀正確認識疾病，以一種積極的心態(tài)去面對現(xiàn)實，樹立一種戰(zhàn)勝疾病的信心，相信專業(yè)醫(yī)生并配合好醫(yī)生的治療。時間因素，腫瘤的治療并非“一朝一夕”之事，多數(shù)都需要較長的時間跨度。在最初的時候，患者往往都能堅持，但到后來，不管病情好壞，患者的依從性都會不同程度的變差。病情好了，患者會掉以輕心，變得不以為然。病情壞了，患者會自暴自棄，甚至有放棄治療的念頭。腫瘤患者需要全程化管理，患者本人要堅定治愈的信心，醫(yī)護工作者要勤與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，同時家庭、社會要對廣大腫瘤患者予以更多的關(guān)注和關(guān)愛。希望通過專業(yè)醫(yī)師的治療以及社會、家庭的關(guān)愛，患者能夠及早回歸社會，重新開始新的生活。河南省胸科醫(yī)院胸外科三病區(qū)薛明強2021年2月7日星期日2021年02月07日1584
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