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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 小細胞肺癌占肺癌種類的13-20%，占比雖小，但本身具有較強的侵襲性。一般而言，早期患者中極少數能進行手術治療，其他的則根本無法進行手術治療。放化療雖然使患者的生存期得到改善，不過仍有95%的患者有復發(fā)的可能，因此總體生存率仍然很低。什么是小細胞肺癌？肺癌分小細胞肺癌（SCLC）及非小細胞肺癌（NSCLC），其中SCLC約占所有肺癌的15%~20%。小細胞肺癌是一種多因素共同作用所致的腫瘤，其發(fā)病機制較為復雜，是一種全身性疾病，病情較隱匿。小細胞肺癌是所有肺癌類型中惡性程度最高的，2/3的患者確診后可能就是晚期，也就是出現(xiàn)了遠處器官或淋巴結轉移，確診后 5 年平均生存率只有 2%，生存率極低。小細胞肺癌的臨床表現(xiàn)1. 最常見體征/癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難，在就診時一般為全身性病變，包括骨髓抑制、體重減輕、食欲不振，相比非小細胞肺癌來說，肥大性骨關節(jié)病罕見。2. 其他臨床表現(xiàn)包括：吞咽困難、聲音嘶啞、腦轉移所致頭疼、精神狀態(tài)改變、癲癇、共濟失調，骨痛，肝轉移所致瘙癢、黃疸、邊緣葉腦炎、小腦變性、抗Hu相關副腫瘤性腦脊髓炎、皮肌炎/多發(fā)性肌炎、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位ACTH導致Cushing綜合征、高鈣性甲狀旁腺功能亢進。小細胞肺癌的分期小細胞肺癌分為局限期和廣泛期。局限期：即病灶局限于胸腔一側的單個部位。廣泛期：即病灶不再局限于單個部位，已經擴散至身體其他區(qū)域；約65%-70%的患者在確診時就已到了廣泛期。小細胞肺癌的治療化療及放療是SCLC 的主要治療手段，但不同分期治療方式各異。局限期的小細胞肺癌，我們一般采用放化療同步或放化療聯(lián)合的方式進行治療。在沒有淋巴結轉移的情況下，有些患者可以采用手術治療，如果治療得當，有些患者是可以治愈的。對于廣泛期小細胞肺癌的一線治療，順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP）是小細胞肺癌（SCLC）的一個常規(guī)化療方案。廣泛期小細胞肺癌對于化療比較敏感，但容易復發(fā)，轉移。靶向治療目前在小細胞肺癌治療中屬于二線治療。主要包括PARP抑制劑、DLL3單克隆抗體偶聯(lián)DNA損傷劑Rova-T、Lurbinectedin(PM1183)、抗血管藥物（安羅替尼、阿帕替尼）以及CDK4/6抑制劑等，它們在小細胞肺癌的治療中嶄露頭角，取得了一定的療效。小細胞肺癌免疫療法是近年來興起的一類癌癥治療方法，該類療法旨在利用人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗癌癥，其中，當屬PD-(L)1檢查點抑制劑最為熱門。從數據上看，免疫治療的安全性在小細胞肺癌中，與化療相比，是更好的。歡迎提問有關呼吸系統(tǒng)的問題特別提醒：根據流行病學統(tǒng)計，小細胞肺癌與吸煙有著密切關系，超過80%的小細胞肺癌患者都有吸煙史。如果年齡超過40歲，每年吸煙超過30包或是戒煙低于15年；年齡超過50歲，每年吸煙超過20包等都屬于高危人群，需要定期進行低劑量螺旋CT篩查。想了解更多精彩內容，快來關注呼吸科孫思慶醫(yī)生2021年01月31日
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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 肺癌目前來說是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，所以對肺癌的研究也特別多。肺癌根據組織病理類型，可以分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌占85%，小細胞肺只約占肺癌的15%，雖然比例不高，但小細胞肺癌（SCLC）侵襲性高，是預后極差的肺癌類型，小細胞肺癌5年生存率僅2%。相比非小細胞肺癌治療方法比較多來說，小細胞肺癌的治療，這么多年來沒有太多突破，極早期病例可以考慮手術，但許多病人發(fā)現(xiàn)時就是晚期肺癌，只能依靠以化療為主的綜合治療，但小細胞肺癌化療一線藥物只有EP（順鉑聯(lián)合依托泊苷）方案，二線治療選擇拓撲替康，幾十年來幾乎沒有新的藥物獲批。小細胞肺癌對初始治療有效，但絕大部分患者會復發(fā)轉移，并且無有效的后線治療方案。同時近30年來，一線治療除化療/放療外幾無進展。小細胞肺癌還是不治之癥嗎？山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村。最近出現(xiàn)的免疫治療給小細胞肺癌病人帶來了新的希望，免疫治療與傳統(tǒng)化療、靶向治療作用機制完全不一樣?；熕幬锏闹饕饔脵C制是干擾細胞的核酸代謝和蛋白質代謝，腫瘤細胞很容易對化療產生耐藥，下次治療就無效了，所以小細胞肺癌病人初次很好效果，但絕大部分患者會復發(fā)轉移后就無藥治療了。而免疫治療則依靠T淋巴細胞介導的細胞毒性起作用，對異常的腫瘤細胞進行攻擊，具有高效和持續(xù)的抗擊腫瘤效果。目前的研究發(fā)現(xiàn)，阿替利珠單抗聯(lián)合依托泊苷+卡鉑（EC）方案讓患者的中位總生存期（mOS）首次超過1年。2017年，美國NCCN指南很快便將阿替利珠單抗聯(lián)合化療作為廣泛期小細胞肺癌一線治療的優(yōu)選推薦，2020年版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）小細胞肺癌診療指南》中推薦阿替利珠單抗聯(lián)合EP方案作為廣泛期小細胞肺癌可選擇的一線治療方案。在靶向治療方面，抗血管生成靶向藥安羅替尼也被批準用于晚期小細胞肺癌三線治療?？萍嫉陌l(fā)展給小細胞肺癌病人帶來了希望，但再好的治療也比不上預防。小細胞肺癌與吸煙及二手煙暴露密切相關，根據流行病學統(tǒng)計，超過80%的小細胞肺癌患者有吸煙史。戒煙是最有效的腫瘤預防方法。同時，小細胞肺癌病人由于早期癥狀不明顯，往往等到有咯血、胸悶、呼吸困難癥狀和持續(xù)咳嗽時才去就診，往往已經到了中晚期了。最有效的肺癌篩查方法就是對高危人群胸部低劑量CT檢查。2021年01月31日1226
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 門診遇到一位姓氏極其罕見的女性病人，姓“鴉”，第一次見到這個姓。原來這個病人老家是揚州的，她還講述了自己姓氏的來歷，其先世在元末為將，被朱元璋起義軍所追殺，這時候烏鴉迎面叫了一聲，他便躲入小河的蘆葦叢里，因此得救，于是以鴉為姓。 言歸正傳，這個女性是個廣泛期小細胞肺癌病人，在當地醫(yī)院已經使用了一線、二線化療仍然病情進展，想用免疫治療藥試試看，但經濟條件不允許，而且以前有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，當地醫(yī)生覺得使用免疫治療藥物風險比較大，病人很苦惱，覺得后面不能眼睜睜任其發(fā)展，過來咨詢有沒有什么口服藥可以試試。2021年01月30日1805
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 李思婷、齊躍、林蓓等 1月7日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道了兩例來自日本的特殊病例，Ayumu Arakawa等人在對腫瘤和正常組織的配對樣本進行二代測序時，偶然發(fā)現(xiàn)兩例可能由宮頸癌母嬰傳播發(fā)展而來的兒童肺癌病例。Ayumu Arakawa表示，這是全球首次報道，母親所患的癌癥可能通過產道傳播給嬰兒。 病例回顧 病例一： 23個月大的男嬰，咳嗽病史2周，CT檢查顯示雙肺多個沿支氣管分布的腫塊，病理結果為肺神經內分泌癌伴局灶性腺體分化。他的母親在分娩前7個月TCT呈陰性，孕39周時經陰道分娩嬰兒，生下孩子3個月后被診斷為宮頸鱗狀細胞癌，即進行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，病理顯示：低分化鱗狀細胞癌，伴有局灶性神經內分泌分化，并伴有少量腺癌。 按照其父母意愿，患兒接受了密切的隨訪，但直到3歲才接受治療。研究者發(fā)現(xiàn)，患兒在隨訪1年中部分腫瘤病灶自行消退，但腫瘤沿支氣管仍有擴散。因此，醫(yī)生對患兒采取了相應的化療及免疫治療，而后進行肺葉切除術，手術病理未發(fā)現(xiàn)存活的腫瘤細胞。繼續(xù)隨訪12個月，未出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象。然而，他的母親在隨訪3年中，發(fā)生了肺、肝和骨轉移，左肺腫瘤的組織學檢查顯示低分化神經內分泌腫瘤，在疾病進展后不幸死亡。 二代測序(NGS)將患兒肺部腫瘤和母親宮頸腫瘤進行比較，兩者具有相同的致病性KRAS(c.G38A:p.G13D)和TP53(c.G853A：p.E285K)突變；在患兒腫瘤中發(fā)現(xiàn)了47個外顯子單核苷酸多態(tài)性等位基因（這些等位基因是母親攜帶的，在孩子的種系中沒有遺傳）；患兒標本中的腫瘤細胞僅有X染色體而無Y染色體；全外顯子組測序檢測到20個存在于母親和孩子腫瘤中的體細胞突變；母親和孩子的腫瘤組織HPV18型均為陽性。以上跡象都表明，患兒的肺癌來源于其母親的宮頸癌細胞。 病例二： 6歲男孩，胸部CT顯示左肺門區(qū)一個直徑為6cm的腫瘤，病理診斷為粘液性腺癌。其母親在懷孕期間發(fā)現(xiàn)了宮頸息肉狀腫瘤，TCT呈陰性，孕38周時通過陰道分娩男嬰，產后宮頸病變活檢結果為宮頸腺癌。 該患兒接受一段時間化療后，腫瘤標志物CA19-9水平降至正常水平。但在3個月后，左肺腫瘤復發(fā)，胸部CT顯示左肺上葉和下葉之間有一個腫塊。幾輪化療后未顯示理想療效，行左肺切除術。對患兒隨訪15個月，未再復發(fā)。其母親在產后3個月，行根治性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術，術后2年死于該疾病。 NGS結果與病例一相似，提示患兒肺癌為母嬰傳播所致?；純悍尾磕[瘤和母親宮頸腫瘤具有相同的KRAS(c.G35A：p.G12D)和STK11(c.464+1G→A)突變；在患兒腫瘤中檢測到由母親攜帶的38個外顯子SNP等位基因；患兒標本中的腫瘤細胞缺乏Y染色體；全外顯子組測序檢測到14個存在于母親和孩子腫瘤中的體細胞突變；母親和孩子的腫瘤組織HPV16型均為陽性。 02｜治療進展 以病例一為例，醫(yī)生對患兒進行5個周期的順鉑和伊立替康化療、2個周期的卡鉑和依托泊苷化療后，病灶仍然存在。因此，決定采用正在進行臨床試驗的納武利尤單抗（nivolumab）免疫療法。經過4個周期的nivolumab治療，所有病灶均明顯縮小。14個周期的nivolumab治療和肺葉切除術之后，12個月內未出現(xiàn)復發(fā)。 PD-1是一種表達在免疫細胞表面的蛋白，一旦激活，則會抑制免疫反應。腫瘤細胞通過相應配體激活PD-1，從而逃避免疫反應。nivolumab是一種PD-1免疫檢查點抑制劑，能阻止癌細胞激活PD-1，使免疫細胞發(fā)揮正常免疫功能,向癌細胞發(fā)起進攻。Ayumu Arakawa博士表示,nivolumab可能對這類腫瘤有顯著療效，應進一步深入研究。 03｜預防 母親的宮頸癌細胞很可能脫落，進入血液、胎兒羊水或者陰道分泌物中，并在陰道分娩期間被嬰兒吸入。這兩例病例都表明，宮頸癌有可能在陰道分娩時造成母嬰傳播，導致孩子患病。因此，Ayumu Arakawa等人建議，患有宮頸癌的孕婦應選擇剖宮產終止妊娠，以預防嬰兒發(fā)生此類疾病。 參考文獻 [1]Ayumu Arakawa, et al.,Vaginal Transmission of Cancer from Mothers with Cervical Cancer to Infants.N Engl J Med. 2021 Jan 7;384(1):42-50.doi:10.1056/NEJMoa2030391.PMID:33406329.2021年01月08日1511
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姚文健副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 日常工作當中，經常會遇到患者問，我這種是哪種類型的疾??？在其他肺癌當中，就會具體到某個特定類型的疾病。但是在肺癌當中則分為兩大類，一大類是非小細胞肺癌NSCLC（Non-small-cell carcinoma ），另外一類是SCLC（Small CellLung Cancer，SCLC）。一般來說，小細胞肺癌惡性程度較高，預后較差。而非小細胞肺癌預后相對較好。具體的介紹如下。一、非小細胞肺癌是一種癌細胞起源于肺部的惡性疾病。肺是胸腔內一對錐形的呼吸器官。肺在吸氣時將氧氣吸入體內，在呼氣時將二氧化碳排出體外。左右主支氣管從氣管分出后分別進入左右肺，左肺分為2個肺葉，右肺稍大，有3個肺葉。肺內的支氣管越分越細，最未端是用來進行氣體交換的肺泡。呼吸系統(tǒng)的解剖顯示氣管、兩肺及其肺葉和氣道。淋巴結和橫膈膜也顯示出來。氧氣被吸入肺部，通過肺泡的薄膜進入血液(插入的小圖)。胸膜是一層覆蓋在肺表面和胸腔內壁表面的光滑薄膜，所形成一個封閉的腔稱為胸膜腔。正常情況下胸膜腔內含有少量的液體，以利于肺在胸腔內隨著呼吸進行膨脹和壓縮運動。二、肺癌主要包括兩種：非小細胞肺癌和小細胞肺癌。非小細胞肺癌包括多種類型每種類型的非小細胞肺癌都由不同類型的癌細胞組成，其生長和擴散的方式也不一致，根據顯微鏡下腫瘤組織和細胞的特征分為:鱗狀細胞癌：也稱上皮樣癌，腫瘤起源于鱗狀細胞。鱗狀細胞形態(tài)扁平，狀像魚鱗；腺癌：腫瘤起源于能分泌粘液的肺泡內襯層細胞；大細胞癌：腫瘤起源于幾種類型的大細胞；其他少見的非小細胞肺癌的類型有：多形性腫瘤、類癌、涎腺樣癌以及未分化癌。三、抽煙是非小細胞肺癌的主要危險因子任何增加患病幾率的因素都稱為危險因素，具有危險因素并不意味著就一定會患上癌癥，沒有危險因素也不一定就不會患癌癥。有危險因素的人群可以就此問題向醫(yī)生咨詢。肺癌的危險因素包括：抽煙（無論普通香煙、煙斗或雪茄）是肺癌的最常見致病因素，抽煙開始得越早、越頻繁、時間越長，患肺癌的風險也就越大。吸入二手煙（你不抽煙，但周圍的人在抽煙）；工作暴露于石棉、氡、鉻、鈹、鎳、砷、煙塵或焦油；接受以下任何一種形式的過輻射- 因乳腺癌或其他胸部疾病而接受放療- 家里或工作場所的氡氣- 影像檢查，如CT掃描- 原子彈的輻射在有大氣污染的地方生活。有肺癌家族史被艾滋?。℉IV）感染大量抽煙且補充β胡蘿卜素老年本身就是大多數腫瘤的危險因素，患癌的風險隨著年齡的增加而增加如果在抽煙的基礎上再合并有其他危險因素，肺癌的發(fā)病風險會進一步增加。四、肺癌引起的癥狀包括頑固性咳嗽和氣短等有時肺癌不會引起任何癥狀，僅在因為其他原因做胸部X線或CT檢查時才被發(fā)現(xiàn)。有時肺癌與其他肺部疾病也可以引起相似的癥狀。當有下列任何一種癥狀出現(xiàn)時，就應當向醫(yī)生咨詢：胸部不適或疼痛長期不消失的頑固性咳嗽呼吸困難喘鳴痰中帶血絲聲音嘶啞食欲下降不明原因的體重下降明顯的乏力吞咽困難顏面水腫或頸部靜脈顯現(xiàn)五、用于發(fā)現(xiàn)非小細胞肺癌，并進行診斷和分期的檢查方法用來檢測和診斷非小細胞肺癌，并對其進行分期的各項檢查通常同步進行，主要的檢查和程序有：體格檢查和詢問病史：檢查身體的一般健康狀況和疾病的征象，如有無包塊或者其他異常。病史包括抽煙情況、工作史、曾患疾病及其治療經過等。實驗室檢查：檢測來自身體的組織、血液、尿液或其他物質。這些檢查幫助診斷、制定治療方案、評估治療效果，并在治療結束后監(jiān)測疾病的復發(fā)。胸部X線：檢測胸腔臟器和骨骼。X線是一種能量射線，穿透人體后投射到膠片上，從而使身體內部形態(tài)成像。CT掃描：當懷疑肺癌時醫(yī)生會讓患者一次完成胸部和上腹部CT掃描，胸部CT可以清楚地顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)，以及肺門和縱隔淋巴結大小。上腹部CT幫助醫(yī)生判斷肝和腎上腺有無轉移。通過靜脈注射或者口服造影劑可以獲得更清晰的器官或組織圖像。痰細胞學檢查：病理學醫(yī)生在顯微鏡下檢查痰中有無癌細胞。胸腔穿刺術：用穿刺針抽取胸腔積液，在顯微鏡下尋找癌細胞。 如果懷疑患有肺癌，就應該做組織活檢以明確診斷以下是常用的活檢方法：肺細針穿刺活檢：用細針穿刺（FNA）來抽取機體的組織或體液。先用CT、超聲或其他影像檢查對腫塊或積液進行定位，再用細針抽取組織或體液，然后把標本送檢，由病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察是否有癌細胞。細針穿刺之后可拍胸部X線片來觀察是否在穿刺過程中有氣體漏入胸膜腔（氣胸）。內鏡超聲(EUS)，內鏡超聲用于引導對肺、淋巴結或其他部位進行細針穿刺抽取活檢。EUS是把一種帶有超聲的內窺鏡插入體內，通過超聲探測體內組織器官的圖像，如下圖所示，食管EUS在超聲的引導完成對其周圍淋巴結的穿刺活檢，活檢組織會送到病理科，病理專家在顯微鏡下觀察送檢的組織中有無癌細胞存在。支氣管鏡：借助于纖細柔軟的氣管鏡，觀察氣管和肺內較大支氣管內部有無病變。支氣管鏡通過鼻或口腔進入氣管或肺內。支氣管鏡頭部帶有不產熱的冷光燈和透鏡，用于觀察肺內病變情況，同時支氣管鏡也可以直接鉗取少量組織進行活檢，送病理科檢查有無癌細胞。胸腔鏡：一種觀察胸腔內部情況的外科有創(chuàng)性檢查。切口選在兩根肋骨之間，將胸腔鏡插入胸腔。胸腔鏡是一種帶有燈光和鏡頭的細管，并配置了能對組織或淋巴結活檢的工具。在胸腔鏡下也能切除部分食管或肺組織。如果某些組織、器官或淋巴結很難切除/切取，那就去做常規(guī)的開胸手術。縱隔鏡檢查: 這種外科檢查的切口在胸骨的上端，縱隔鏡從這里插入胸腔，觀察肺與病變組織之間的器官、組織和淋巴結情況?？v隔鏡的前端帶有光源和透鏡便于觀察，并帶有工具用于切取組織和淋巴結的標本。前縱隔切開術: 觀察和活檢兩肺之間、胸骨與心臟之間的病變組織，切口放在胸骨旁淋巴結活檢:切除全部或部分淺表胡淋巴結。也可以在超聲引導下做粗針穿刺活檢。病理實驗室常用的檢測方法分子檢測：檢測組織標本、血液或其他體液中的某些基因、蛋白質或其他分子，在非小細胞肺癌可檢測多種基因或染色體的改變指導個體化治療。免疫組化：用抗體、染劑或放射性同位素加在癌組織標本上，以檢測特定的抗原。這種檢查主要用于腫瘤的分型及鑒別診斷。六、影響預后（恢復的機會）和治療的因素，主要取決于：腫瘤的分期（腫瘤的大小和轉移的情況）肺癌的病理分型腫瘤組織是否存在一些基因的突變，如表皮生長因子受體（EGFR）和間變淋巴瘤激酶（ALK）基因是否有咳嗽及呼吸困難等癥狀患者的全身健康狀況無論屬于哪種肺癌，歸根到底還是需要早期診斷和早期治療，所以，對于超過40歲以上的人群，一年一次低劑量螺旋CT檢查真的很必要。2020年09月06日7495
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孫立新主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 胸外科 疾病分類 病理組織學上SCLC可分為：小細胞肺癌（包括以往的燕麥細胞癌）、混合性癌（即小細胞癌與鱗或腺癌的混合型）。 目前SCLC治療領域最常用的分期系統(tǒng)為美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究小組制定的SCLC分期系統(tǒng)：如果腫瘤局限于一側胸腔（包括其引流的區(qū)域淋巴結，如同側肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結）且能被納入一個放射治療野即為局限期（Limited Disease，LD），如果腫瘤超出局限期范圍即為廣泛期（Extensive Disease，ED），其中前者約占1/3，后者占2/3。這種分期方法簡單、易行，與治療療效及預后相關。TNM分期目前也用于SCLC的分期。 發(fā)病原因 吸煙是肺癌的主要危險因素，SCLC與吸煙關系密切。根據對1970-1999年世界范圍內吸煙與肺癌的匯總分析，肺癌與吸煙強度（吸煙量）和持續(xù)時間呈正相關，與SCLC的關系最為明顯。 發(fā)病機制 過去幾十年中SCLC發(fā)生的分子機制的研究較多，提示SCLC的發(fā)生可能包含多種基因的參與。有研究認為抑癌基因p53、RB基因（視神經母細胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信號轉導途徑等均與SCLC的發(fā)病有一定關系。 病理生理 一般認為小細胞肺癌起源于支氣管粘膜或腺上皮內的Kulchitsky細胞（嗜銀細胞），屬APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人認為其起源于支氣管粘膜上皮中可向神經內分泌分化的干細胞。小細胞肺癌是肺癌中分化最低，惡性程度最高的一型。多發(fā)生于肺中央部，生長迅速，轉移較早。光鏡下，癌細胞小而呈短梭形或淋巴細胞樣，胞漿少，形似裸核。癌細胞密集成群排列，由結締組織加以分隔，有時癌細胞圍繞小血管排列成團。電鏡觀察超微結構，瘤細胞胞漿中含有典型的軸樣神經內分泌顆粒，但顆粒的量多少不等，并證明和5-HT及ACTH有關。從免疫組織化學研究看，瘤細胞對NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)對Sy呈陽性反應，證明小細胞癌具有神經內分泌的功能。另外，在同一腫瘤中同時對CK和EMA呈陽性免疫組織化學反應。 臨床表現(xiàn) 多發(fā)群體 吸煙人群為高發(fā)人群，小細胞肺癌患者中90%以上的人有吸煙史。發(fā)病年齡35-68歲，平均發(fā)病年齡60歲，男性多于女性。 疾病癥狀 小細胞肺癌早期可無癥狀，診斷時最常見的癥狀為乏力（80%）、咳嗽（70%）、氣短（60%）、體重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。[1] 一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 （一）咳嗽：為常見的早期癥狀，多為刺激性干咳，當腫瘤引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)持續(xù)性、高調金屬音咳嗽?？人远喟樯倭筐ひ禾担斃^發(fā)感染時可合并膿痰。 （二）咯血：多為痰中帶血或間斷血痰，少數因侵蝕大血管出現(xiàn)大咯血。 （三）胸悶、氣短：腫瘤引起支氣管狹窄，或腫瘤轉移至肺門或縱隔淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或氣管隆突。 二、腫瘤在胸腔內擴展所致的癥狀和體征 （一）胸痛：腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如腫瘤侵犯胸膜，則產生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區(qū)。 （二）上腔靜脈綜合征：多為上腔靜脈受壓迫或較少見的腔內瘤栓阻塞所致，表現(xiàn)為顏面、頸部、上肢水腫，頸靜脈怒張，胸前部淤血及靜脈曲張，可伴頭暈、頭漲、頭痛。 （三）咽下困難：腫瘤侵犯或壓迫食道，引起吞咽困難。 （四）嗆咳：氣管食管瘺或喉返神經麻痹引起飲水或進食流質食物時嗆咳。 （五）聲音嘶?。耗[瘤直接壓迫或轉移致淋巴結壓迫喉返神經（多為左側）時出現(xiàn)。 （六）Horner綜合征：位于肺上尖部的肺癌稱為肺上溝癌（Pancoast癌），當壓迫頸8、胸1交感神經干，出現(xiàn)典型的Horner綜合征，患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側顏面部與胸壁無汗或少汗；侵犯臂叢是出現(xiàn)局部疼痛、肩關節(jié)活動受限，稱為Pancoast綜合征。 （七）肺部感染：由于腫瘤阻塞氣道引起的、在同一部位可以呈反復發(fā)生的炎癥，亦稱作阻塞性肺炎。[2] 三、腫瘤肺外轉移引起的癥狀體征 （一）轉移至淋巴結：鎖骨上淋巴結轉移多固定，質地堅硬，逐漸增大、增多、融合，多無痛感。 （二）轉移至胸膜：引起胸痛、胸腔積液，胸腔積液多為血性。 （三）轉移至骨：多呈隱匿經過，僅1/3有局部癥狀，如疼痛、病理性骨折。當轉移至脊柱壓迫脊髓神經根時，疼痛為持續(xù)性且夜間加重。脊髓內轉移可于短時間內迅速出現(xiàn)不可逆的截癱癥候群。 （四）轉移至腦：可由于顱內病灶水腫造成顱高壓，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐的癥狀。也可由于占位效應導致復視、共濟失調、顱神經麻痹、一側肢體無力甚至偏癱。 （五）轉移至心包：可出現(xiàn)心包積液，甚至出現(xiàn)心包壓塞的表現(xiàn)，呼吸困難，平臥時明顯，頸靜脈怒張，血壓降低，脈壓差縮小，體循環(huán)淤血，尿量減少等。 （五）轉移至腎上腺、肝臟等部位，引起局部周圍臟器功能紊亂。 四、腫瘤肺外表現(xiàn)及全身癥狀：腫瘤肺外表現(xiàn)包括非特異性全身癥狀，如乏力、厭食、體重下降。還包括副腫瘤綜合征，常見的以下幾種： （一）類癌綜合征：因5-羥色胺分泌過多導致哮喘樣呼吸困難、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅。 （二）Eaton-Lambert綜合征：即腫瘤引起的神經肌肉綜合征，包括小腦皮質變性、脊髓變性、周圍神經病變、重癥肌無力和肌病。 （三）抗利尿激素分泌不當綜合征（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS）：表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，食欲欠佳，惡心、嘔吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障礙。 （四）肥大性肺性骨關節(jié)?。憾嗲址干?、下肢長骨遠端，杵狀指，指端疼痛，肥大性骨關節(jié)病。 （五）庫欣綜合征（Cushing syndrome）：腫瘤分泌促腎上腺皮質激素樣物質，脂肪重新分布等。[3] 診斷鑒別 輔助檢查 胸部普通X線檢查，是最簡單易行，且廉價的檢查方法。 胸部計算機X線體層攝影（CT）：能顯示普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，顯示肺門淋巴結及縱隔內受累的范圍及程度。 核磁共振成像（MRI）：在發(fā)現(xiàn)肺部小病灶方面不如CT，但可較明顯顯示腫瘤與大血管之間的關系。在明確有無顱內轉移時，增強MRI為首選。 正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）：全身PET在確定肺內腫塊、淋巴結或遠處轉移方面精確性明顯高于CT及放射性核素骨掃描。 痰細胞學檢查：陽性率與腫瘤所在的部位、大小，痰的質量、是否并發(fā)感染等有關，中心型肺癌檢出率較高，但難以明確類型，目前已不推薦應用。 纖維支氣管鏡：可以觀察腫瘤的位置、大小及支氣管腔內浸潤范圍，并取得組織行病理學檢查。氣道內超聲（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一項新技術，對于僅有氣道受壓而無腔內腫物的病變，此檢查可以幫助明確病變范圍，提高透壁活檢的準確性。 經皮穿刺肺活檢：在CT引導下完成，活檢陽性率高達90%，若腫瘤含大部分壞死區(qū)則常呈假陰性。 縱隔鏡：對于常規(guī)方法難以確診的可考慮縱隔鏡活檢，對上縱隔淋巴結轉移或前縱隔淋巴結侵犯的診斷意義較大。 胸腔鏡和開胸活檢：對難以確診的周圍型病變、縱隔病變或胸膜病變可考慮胸腔鏡或開胸探查活檢。 淺表淋巴結超聲：SCLC易轉移至鎖骨上淋巴結，超聲掃查頸部、鎖骨上、腋窩等處確定淋巴結轉移分期。 腹部超聲、CT或MRI：肝臟及腎上腺是SCLC容易轉移的部位，初診患者應行腹部影像學檢查明確分期。 頭顱增強MRI：增強MRI對腦轉移灶較CT更為敏感。 全身骨掃描：全身骨掃描提示高代謝的部位，應仔細詢問病史、結合MRI確定是否為轉移。 腫瘤標記物檢查：主要標記物為NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特異性，對病情監(jiān)測有一定參考價值。[4] 鑒別診斷 最終通過病理學檢查與其他類型的肺癌相鑒別。[5] 疾病治療 小細胞肺癌的治療以化療為主，可以聯(lián)合或序貫以放療，對于不到5%的僅限于肺實質內的早期患者考慮手術治療。局限期SCLC以同步放化療或化療、放療序貫治療為主，同步放化療優(yōu)于序貫治療，同步放化療應盡早，并應給予預防性全腦放療，預防性全腦放療對生存的益處顯著。廣泛期SCLC以化療為主，擇期行局部或轉移灶治療。[6] 手術治療 按照TNM分期T1-2N0M0的患者經縱隔鏡或外科分期證實者可行手術切除，即使是達到完全切除的患者術后亦需行化療。 藥物治療2000年以前多個在SC LC廣泛期患者中進行的III期臨床研究證實了EP方案、CAV方案等在延長生存方面較單藥所具有的優(yōu)勢。目前推薦的一線化療方案主要是聯(lián)合化療方案，如下： EP方案：依托泊甙 聯(lián)合 順鉑。 CAV方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+長春新堿（VCR）1。 伊立替康 聯(lián)合 順鉑。 一線后可考慮選用托泊替康、紫杉類及氨柔比星等。 放射治療 可分為根治性和姑息性治療兩種，劑量 60-70Gy/2Gy/f。[7] 疾病預后 局限期平均生存（MS）12-20個月，5年生存率（SR）10-20%；廣泛期MS 7-12個月，5年SR小于2%。 疾病預防 肺癌的預防勝于治療，主要分為三級預防。一級預防針對健康人群，主要包括不吸煙，遠離二手煙污染。盡量避免室外空氣污染、廚房油煙。選用環(huán)保型裝修材料。營養(yǎng)均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持樂觀、積極的生活態(tài)度，提高心理適應力。二級預防早診、早治針對高危人群，主要針對40歲以上長期吸煙者，吸煙20年以上，20歲以下開始吸煙機每天吸煙20支以上，經常接觸煤煙、煤焦油和油煙者，接受過量放射線照射者（采礦者等）、慢性咳嗽、痰中帶血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面體檢，有條件的行CT檢查。如出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰火咯血等癥狀應及時醫(yī)院就診。三級預防即康復性預防，肺癌患者應遵醫(yī)囑按期到醫(yī)院復查。[8] 飲食護理 患者化療飲食宜清淡，忌肥膩、不易消化食品及油炸食品。多食新鮮蔬菜、水果，少食多餐，食物合理搭配，食譜多樣化，均衡膳食。放、化療間期注意避免勞累，注意休息，規(guī)律作息，避免感染。 專家觀點 小細胞肺癌的治療水平在近30多年來處于平臺期，僅在同步放化療和全腦預防性放療方面取得了一些進展，目前小細胞肺癌初治時的分期、規(guī)范的治療依然是獲得滿意療效的關鍵。2020年08月30日1231
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董曉榮主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胸部腫瘤科 肺癌分為小細胞肺癌（簡稱SCLC）和非小細胞肺癌（簡稱NSCLC）。小細胞肺癌（SCLC）是一種神經內分泌腫瘤，與過去人們認識中的“癌中之王”胰腺癌一樣，被界定為“難治性腫瘤”。小細胞肺癌占全部肺癌的 15%~20%，具有惡性程度高、侵襲性強、易復發(fā)和轉移的特點，患者的長期生存率極低。確診小細胞肺癌后，5年生存率2%，尤其是廣泛期小細胞肺癌，確診5年后仍存活者微乎其微。通過下圖對比我們就更清楚小細胞肺癌“難治”的原因。與吸煙密切相關同時小細胞肺癌患者大多是超過70歲的重度吸煙者，98%以上的小細胞肺癌的發(fā)生與吸煙有關；以及合并心血管疾病，肺部疾病的患者。小細胞肺癌分為局限期和廣泛期。其中，局限期是指腫瘤病灶局限于一側胸腔的單個部位，并且可以被納入一個放射治療野內；廣泛期是指腫瘤病灶不在局限單側部位，已經發(fā)生了其他部位的侵襲和轉移，包括血行轉移、胸腔積液、心包積液、遠處轉移等。SCLC分期臨床表現(xiàn)有哪些小細胞肺癌的癥狀與發(fā)病部位和腫瘤的分期有關，在早期，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣短、體重下降等；當腫瘤在胸腔內進一步增大，可能出現(xiàn)胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀；若繼續(xù)進展，腫瘤轉移到胸腔外，如腦轉移可出現(xiàn)癲癇發(fā)作等，骨轉移可出現(xiàn)骨折或疼痛，淋巴結轉移可在體表觸及腫大的淋巴結等。治療方式 在治療方案上，化療聯(lián)合放療，是廣泛期小細胞肺癌常見的臨床治療方案。僅有少數廣泛期小細胞肺癌患者接受治療后出現(xiàn)癥狀完全緩解，但往往很快又出現(xiàn)疾病進展。導致患者總生存期較短，也急需更具創(chuàng)新機制的藥物改變治療格局。據了解，今年2月13日獲中國國家藥品監(jiān)督管理局正式批準的泰圣奇（阿替利珠單抗）聯(lián)合化療獲批用于一線治療廣泛期小細胞肺癌的腫瘤免疫療法，30年來廣泛期小細胞肺癌一線治療的首次重大突破，標志著中國的小細胞肺癌邁入嶄新的免疫治療時代。【手術】只有極早期的小細胞肺癌（T1-2N0M0）的患者可以考慮手術治療，同時術后輔助放化療有獲益?！净煛烤窒奁谛〖毎伟藴手委熓欠暖熉?lián)合化療，廣泛期小細胞肺癌主要的治療方法是化療為主。化療的過程中藥物也會誤傷各種正常細胞，有一定的毒副作用。導致“殺敵一千，自損八百”。常見的化療副作用有疲倦無力、惡心嘔吐、脫發(fā)等，通常在治療結束后不適感會慢慢消失。【放療】放療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。小細胞肺癌腫瘤細胞對放射線極為敏感，通過放療能夠有效殺滅腫瘤細胞，預防腫瘤的復發(fā)?；熓鼓[瘤細胞縮小到一定程度時，及時補充放療可以達到進一步殺死腫瘤細胞的目的，同時降低放療的毒副作用，因此，化療后補充肺部放療對延長小細胞肺癌患者生存至關重要。腦部是局限期小細胞肺癌常見的轉移部位，研究證實，預防性全腦放療（PCI）可以降低腦轉移發(fā)生率至15%，因此，預防性腦部照射治療也是局限期常規(guī)的治療手段之一。【靶向治療】最新CSCO指南首次推薦多靶點藥物安羅替尼用于小細胞肺癌3線以上治療，是小細胞肺癌多線治療后可推薦的一款口服藥物?！久庖咧委煛棵庖咧委煴辉u價為“對長久以來腫瘤標準治療方式的一種顛覆性改變”。傳統(tǒng)的治療方法是以腫瘤為目標，試圖去殺死癌細胞，或至少阻止它的生長和發(fā)展，而免疫治療是指借助腫瘤細胞激發(fā)人體對腫瘤抗原產生免疫應答，利用自身的免疫系統(tǒng)去殺傷腫瘤細胞，免疫治療一旦起效療效持久，且不良反應相對少，隨著免疫治療的不斷突破，小細胞肺癌的治療也迎來了新的希望。2019年3月18日，美國食品藥物管理局（FDA）宣布，批準PD-L1抑制劑atezolizumab（阿替利珠單抗）與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者的一線治療。同時也是國內獲批首款小細胞肺癌一線治療的免疫藥物。 2020年3月30日，美國食品藥品管理局（FDA）正式批準阿斯利康的PD-L1抗體度伐利尤單抗注射液（durvalumab）新適應癥，聯(lián)合化療用于未經系統(tǒng)治療的廣泛期小細胞肺癌患者。盡管 SCLC 的惡性程度高、復發(fā)轉移率高、預后差。但是免疫治療藥物在小細胞肺癌領域獲得重要進展，打破了小細胞肺癌傳統(tǒng)治療格局。隨著更多臨床試驗的開展相信在不久地將來，一批批藥物將不斷推陳出新，改變小細胞肺癌患者的命運，為更多患者帶來生存的希望。趙明芳, 劉云鵬. 小細胞肺癌靶向藥物研究進展[J]. 中國處方藥, 2013, 000(005):36-38.王惠杰, 張湘茹. 小細胞肺癌的治療進展[J]. 癌癥進展, 2005, 003(005):512-518.Jan P van Meerbeeck, Dean A Fennell, Dirk K M De Ruysscher. Small-cell Lung Cancer. Lancet. 2011,12;378(9804):1741-55.https://www.cancer.com/immunotherapy-it-right-your-cancer-type2020年08月05日5714
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 肺癌分為小細胞肺癌（簡稱SCLC）和非小細胞肺癌（簡稱NSCLC）。小細胞肺癌（SCLC）是一種神經內分泌腫瘤，與過去人們認識中的“癌中之王”胰腺癌一樣，被界定為“難治性腫瘤”。小細胞肺癌占全部肺癌的 15%~20%，具有惡性程度高、侵襲性強、易復發(fā)和轉移的特點，患者的長期生存率極低。確診小細胞肺癌后，5年生存率2%，尤其是廣泛期小細胞肺癌，確診5年后仍存活者微乎其微。 1.與吸煙密切相關 同時小細胞肺癌患者大多是超過70歲的重度吸煙者，98%以上的小細胞肺癌的發(fā)生與吸煙有關；以及合并心血管疾病，肺部疾病的患者。 小細胞肺癌分為局限期和廣泛期。其中，局限期是指腫瘤病灶局限于一側胸腔的單個部位，并且可以被納入一個放射治療野內；廣泛期是指腫瘤病灶不在局限單側部位，已經發(fā)生了其他部位的侵襲和轉移，包括血行轉移、胸腔積液、心包積液、遠處轉移等。 2.臨床表現(xiàn)有哪些 小細胞肺癌的癥狀與發(fā)病部位和腫瘤的分期有關，在早期，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣短、體重下降等；當腫瘤在胸腔內進一步增大，可能出現(xiàn)胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀；若繼續(xù)進展，腫瘤轉移到胸腔外，如腦轉移可出現(xiàn)癲癇發(fā)作等，骨轉移可出現(xiàn)骨折或疼痛，淋巴結轉移可在體表觸及腫大的淋巴結等。 3.治療方法 在治療方案上，化療聯(lián)合放療，是廣泛期小細胞肺癌常見的臨床治療方案。僅有少數廣泛期小細胞肺癌患者接受治療后出現(xiàn)癥狀完全緩解，但往往很快又出現(xiàn)疾病進展。導致患者總生存期較短，也急需更具創(chuàng)新機制的藥物改變治療格局。據了解，今年2月13日獲中國國家藥品監(jiān)督管理局正式批準的泰圣奇?（阿替利珠單抗）聯(lián)合化療獲批用于一線治療廣泛期小細胞肺癌的腫瘤免疫療法，30年來廣泛期小細胞肺癌一線治療的首次重大突破，標志著中國的小細胞肺癌邁入嶄新的免疫治療時代。 【手術】 只有極早期的小細胞肺癌（T1-2N0M0）的患者可以考慮手術治療，同時術后輔助放化療有獲益。 【化療】 局限期小細胞肺癌標準治療是放療聯(lián)合化療，廣泛期小細胞肺癌主要的治療方法是化療為主。 化療的過程中藥物也會誤傷各種正常細胞，有一定的毒副作用。導致“殺敵一千，自損八百”。常見的化療副作用有疲倦無力、惡心嘔吐、脫發(fā)等，通常在治療結束后不適感會慢慢消失。 【放療】 放療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。 小細胞肺癌腫瘤細胞對放射線極為敏感，通過放療能夠有效殺滅腫瘤細胞，預防腫瘤的復發(fā)?；熓鼓[瘤細胞縮小到一定程度時，及時補充放療可以達到進一步殺死腫瘤細胞的目的，同時降低放療的毒副作用，因此，化療后補充肺部放療對延長小細胞肺癌患者生存至關重要。 腦部是局限期小細胞肺癌常見的轉移部位，研究證實，預防性全腦放療（PCI）可以降低腦轉移發(fā)生率至15%，因此，預防性腦部照射治療也是局限期常規(guī)的治療手段之一。 【靶向治療】 最新CSCO指南首次推薦多靶點藥物安羅替尼用于小細胞肺癌3線以上治療，是小細胞肺癌多線治療后可推薦的一款口服藥物。 【免疫治療】 免疫治療被評價為“對長久以來腫瘤標準治療方式的一種顛覆性改變”。傳統(tǒng)的治療方法是以腫瘤為目標，試圖去殺死癌細胞，或至少阻止它的生長和發(fā)展，而免疫治療是指借助腫瘤細胞激發(fā)人體對腫瘤抗原產生免疫應答，利用自身的免疫系統(tǒng)去殺傷腫瘤細胞，免疫治療一旦起效療效持久，且不良反應相對少，隨著免疫治療的不斷突破，小細胞肺癌的治療也迎來了新的希望。 2019年3月18日，美國食品藥物管理局（FDA）宣布，批準PD-L1抑制劑atezolizumab（阿替利珠單抗）與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者的一線治療。同時也是國內獲批首款小細胞肺癌一線治療的免疫藥物。 2020年3月30日，美國食品藥品管理局（FDA）正式批準阿斯利康的PD-L1抗體度伐利尤單抗注射液（durvalumab）新適應癥，聯(lián)合化療用于未經系統(tǒng)治療的廣泛期小細胞肺癌患者。 盡管 SCLC 的惡性程度高、復發(fā)轉移率高、預后差。但是免疫治療藥物在小細胞肺癌領域獲得重要進展，打破了小細胞肺癌傳統(tǒng)治療格局。隨著更多臨床試驗的開展相信在不久地將來，一批批藥物將不斷推陳出新，改變小細胞肺癌患者的命運，為更多患者帶來生存的希望。2020年07月29日5028
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