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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 2019年過了十一小長假之后，有一位53歲的患者。過來找我看片子，當(dāng)時他發(fā)現(xiàn)了右下肺有一個一個多厘米的很光滑的肺結(jié)節(jié)，這個肺結(jié)節(jié)看起來良性的可能性很大，周圍沒有一點(diǎn)毛刺，邊界特別清晰。我當(dāng)時告訴他，我建議這個病變做手術(shù)，理由是這樣，即使是良性的肺結(jié)節(jié)，也需要手術(shù)把它切除，更何況長得像良性的，不一定真的都是良性的，也會有惡性的可能性。患者當(dāng)我面的時候說的很堅(jiān)決，說是聽我的，過來做手術(shù)。回家之后過了很久告訴我，想再觀察觀察。我說那一定要定期觀察，如果看見增大了就及時過來。 這期間患者在家附近的醫(yī)院做CT觀察，因?yàn)槊看慰吹綀蟾胬镞吅椭白兓淮缶蜎]有過來找我。直到今年的5月份再拍CT，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)比之前直徑大了1.3厘米，患者過來找我，我說增大了，就抓緊過來把手術(shù)切了吧，這個結(jié)節(jié)屬于肺里邊不應(yīng)該有的東西，留著也是個禍害，并且經(jīng)過了一年多的時間，這個結(jié)節(jié)出現(xiàn)了分葉，看起來首先考慮像是肺癌了。但是患者還是以工作比較忙為由，回家又沒了音信，可能他心里面還是存有僥幸。一個月之后又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了復(fù)查，這結(jié)節(jié)比之前又大了一點(diǎn)，找我來看，我還是勸他做手術(shù)，因?yàn)榭闯鰜黹L了，不做的話還會持續(xù)的長。這次他聽從了我的意見，住了進(jìn)來全身系統(tǒng)的檢查，其他部位沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在抽血做肺腫瘤標(biāo)志物的時候，發(fā)現(xiàn)了proGRP比正常值高過了三倍，這是一個小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物，因此高度懷疑這是一個小細(xì)胞肺癌。如果考慮是小細(xì)胞肺癌，那要看他胸腔里邊淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，如果有的話那直接手術(shù)效果就不好了，但好在這位患者胸腔里邊淋巴結(jié)都很小，不考慮轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)還是很堅(jiān)決的給他做了，最終的病理就是一個小細(xì)胞肺癌。 通過這個病例給大家提示，開始發(fā)現(xiàn)比較光滑的小結(jié)節(jié)未必真的都是良性結(jié)節(jié)，有可能在發(fā)展的過程中暴露出本來的面部，展現(xiàn)出惡性的一面，因此對于肺里邊的實(shí)性結(jié)節(jié)，如果沒有鈣化，到達(dá)了一定的大小，還是把它切掉比較安全，不要留著。再有，大多數(shù)小細(xì)胞肺癌生長的會比較快，但是也有少數(shù)患者生長的比較慢，大家會問，這個患者屬于生長快的還是生長慢的？這位患者屬于生長慢的小細(xì)胞肺癌，也算他命好，否則在觀察的過程中，出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就失去直接手術(shù)機(jī)會了，治療效果就不好了。2021年07月19日
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：IMpower-133研究的來龍去脈及首次分析時的研究結(jié)果是當(dāng)年廣泛期小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域的重磅進(jìn)展，打破了廣泛期小細(xì)胞肺癌一線治療近30年無進(jìn)展的窘境，因此，首次分析結(jié)果也得以在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布，有兩點(diǎn)覺得非常有趣： 首先，PD-L1表達(dá)水平未能預(yù)測患者獲益。在非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域，PD-L1表達(dá)水平和患者接受免疫治療的療效存在直接的相關(guān)性，但是，在小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域，至少在IMpower-133研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。甚至如果以1%為截?cái)嘀?，PD-L1＜1%的患者其HR值更低?？赡苡凶x者會認(rèn)為，PD-L1≥5%的患者，兩組中位OS分別為21.6個月和9.2個月，差異顯著。但是我們在仔細(xì)觀察生存曲線，免疫治療組其實(shí)對應(yīng)了很長的“平臺期”，這種情況下估算出來的中位OS往往并不夠穩(wěn)健，且在這部分患者中，HR僅為0.6，和其他截?cái)嘀档玫降臄?shù)據(jù)相似； 其次，兩組患者的DOR分別為4.2個月和3.9個月。在非小細(xì)胞肺癌中，緩解深度與患者預(yù)后有關(guān)，療效評估為CR和PR的患者，其DOR往往是中位PFS的2-3倍，但是在這項(xiàng)研究中，中位DOR與患者的中位PFS幾乎相似，這就提示較好的緩解深度未能給患者帶來更加持久的獲益。 這也提示我們，在非小細(xì)胞肺癌中得到的規(guī)律，未必符合小細(xì)胞肺癌的患者。2021年05月20日2060
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬給我留言，咨詢我術(shù)后復(fù)查的問題?；颊呓衲?6歲了，4年前的時候，他的家屬在網(wǎng)上聯(lián)系到我，當(dāng)時他們正在北京的醫(yī)院里面住院治療，是在網(wǎng)上看了我治療肺癌評價很好，于是就來到了天津找到了我。根據(jù)這位老先生的資料，我覺得首先考慮是小細(xì)胞肺癌，最終的病理結(jié)果也驗(yàn)證了我的判斷。在經(jīng)過了系統(tǒng)的治療安排之后，最終在我這里做的手術(shù)，一晃已經(jīng)4年了，時間過得真快。 看到家屬說現(xiàn)在老先生身體狀態(tài)很好，每年還可以自駕出去旅游，我內(nèi)心由衷的高興，當(dāng)時在我這里住院治療的場景都?xì)v歷在目。小細(xì)胞肺癌惡性程度非常的高，進(jìn)展也比較快，容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以治療更講究策略。像這位老先生這樣的小細(xì)胞肺癌在我這里治療，長期生存的有很多病例。感謝這些患者和家屬對我的信任，讓我們互相成就，雖然我們都是唯物主義者，但“緣分”這個詞是不可回避的。 針對這位老先生的情況，我也把自己的現(xiàn)階段復(fù)查的計(jì)劃告訴了家屬，不可因?yàn)楝F(xiàn)在病情平穩(wěn)就放松警惕，最后祝愿這位老先生永遠(yuǎn)病情穩(wěn)定。2021年04月05日1017
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天我給大家講過肺腫瘤標(biāo)志物其中的一個，胃泌素釋放肽前體。這是一個小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物，如果升高很多，要警惕是否存在小細(xì)胞肺癌。有些正常人有可能會稍微高一點(diǎn)，通過再次復(fù)查就變得正常了。 有位網(wǎng)友給我留言，說他的胃泌素肽前體是20.3，問有沒有問題？每一個醫(yī)院，每一個檢測機(jī)構(gòu)的試劑盒是不一樣的，正常值的參考水平也不一樣，這位朋友只提供了胃泌素釋放肽前體的絕對值，但并沒有提供他的化驗(yàn)單的參考值。即便是正常人，也會在體內(nèi)檢測出胃泌素釋放肽前體，只要不超標(biāo)就沒有問題。 在我們醫(yī)院，如果胃泌素釋放肽前體是20.3，是處于正常水平的，沒什么事。大家可以看一下自己化驗(yàn)單的每一項(xiàng)的最后都是有參考值，只要在這個參考值范圍之內(nèi)就屬于正常的。2021年03月22日2609
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在上一期里，我給大家介紹了轉(zhuǎn)化性小細(xì)胞肺癌的概念。我想大家通過閱讀我的患教短文，知道了有一部分非小細(xì)胞肺癌，在整個疾病過程中，會轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌。 這時候的治療就不應(yīng)該再按照之前非小細(xì)胞肺癌的方案進(jìn)行，應(yīng)該按照小細(xì)胞肺癌進(jìn)行治療。那接下來的問題就是，我怎么知道現(xiàn)在是不是已經(jīng)轉(zhuǎn)化成小細(xì)胞肺癌了？ 會有一些醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)考慮到會有轉(zhuǎn)化性小細(xì)胞肺癌診斷的可能。比如從肺腫瘤標(biāo)志物中，當(dāng)一例非小細(xì)胞肺癌患者，血檢肺腫瘤標(biāo)志物，表示小細(xì)胞肺癌的數(shù)值明顯上升，就需要往這方面考慮。當(dāng)然肺腫瘤標(biāo)志物只是一個參考，最終明確診斷必須依靠腫瘤組織再次活檢，也就是說病理學(xué)診斷是最準(zhǔn)的，我們業(yè)內(nèi)的話來說就叫做金標(biāo)準(zhǔn)。您說能不能做個基因檢測或者抽血來判斷是否發(fā)生了小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化，我覺得都不能100%肯定，可能會有些提示作用，最終診斷必須依靠再次取病理。2020年09月16日2299
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王振波主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科 小細(xì)胞肺癌是高度惡性腫瘤。容易發(fā)生淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。就診時往往較晚，適合手術(shù)的患者不到5%。同時放化療是局限期的標(biāo)準(zhǔn)治療，化療聯(lián)合免疫，輔助放療時廣泛期的標(biāo)準(zhǔn)治療。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科王振波一、纖支鏡或穿刺獲得病理學(xué)診斷；二、完善相關(guān)檢查（胸腹部強(qiáng)化CT，顱腦強(qiáng)化MR，骨ECT等），明確分期；三、根據(jù)指南確定治療方案；四、治療中重視全身治療強(qiáng)度，局部放療錦上添花；五、嚴(yán)密隨訪，及時跟進(jìn)。2020年06月12日1809
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鄭曉彬副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 揭開癌胚抗原的神秘面紗癌胚抗原（CEA）一開始是從結(jié)腸癌和胚胎組織中提取出來的一種腫瘤相關(guān)抗原，所以最早CEA是作為早期診斷結(jié)腸癌和直腸癌的特異性標(biāo)志物。福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科鄭曉彬福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科鄭曉彬福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科鄭曉彬但后來在大量臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，除了結(jié)腸癌和直腸癌患者的CEA值有升高，大腸癌、小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌、胃癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者血清中CEA值同樣有升高。于是CEA變成了一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，用于輔助惡性腫瘤的診斷、監(jiān)測療效和腫瘤復(fù)發(fā)。一、CEA與腫瘤1）輔助惡性腫瘤的診斷人的血清CEA正常濃度參考值為0-5ng/ml，97%的健康成人血清CEA濃度在2.5ng/ml以下。除了文章開頭提到的癌癥中可導(dǎo)致CEA升高，吸煙、妊娠、心血管疾病、糖尿病和非特異性結(jié)腸炎等也有可能導(dǎo)致血清CEA輕度升高，這也說明了CEA并不是惡性腫瘤的特異性標(biāo)志，只能起到輔助診斷的作用。所以如果CEA輕度升高，先不用著急，首先可以在三個月后復(fù)查CEA數(shù)值，復(fù)查結(jié)果如果正常，則證明是一過性升高，不用在意。但如果復(fù)查時發(fā)現(xiàn)CEA還在升高，就需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，看是否是惡性腫瘤導(dǎo)致的CEA升高，因?yàn)閻盒阅[瘤的進(jìn)行性生長會導(dǎo)致CEA水平不斷上升。除此之外，還有一些情況需要患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查：比如CEA明顯的升高（超過10ng/ml），或者身體有了明顯的不適癥狀，或者有家族腫瘤史，再或者還有其他腫瘤標(biāo)志物同時升高......這些情況都需要重視。另外，如果患癌之后確認(rèn)癌胚抗原陽性，那么它的血清濃度水平還可以提示以下信息：1）可以提示癌癥期別，通常越到晚期癌胚抗原值越高；2）可以提示腫瘤轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移后，癌胚抗原的濃度也會升高。CEA升高不一定代表患癌，CEA沒有升高也并不代表沒有患癌，因?yàn)橛泻艽笠徊糠忠呀?jīng)確診的腫瘤患者CEA沒有升高。所以總的來說CEA并不太適合用于癌癥篩查，因?yàn)镃EA的“假陽性率”和“假陰性率”都比較高，還是使用其他確診手段更好。2）檢測療效和腫瘤復(fù)發(fā)那些腫瘤中，大約有45%的肺癌、40%的乳腺癌、70%的直腸癌、55%的胰腺癌、50%的胃癌、40%的尿道癌、25%的卵巢癌以及膽管細(xì)胞癌/甲狀腺癌患者，會出現(xiàn)CEA升高。假若當(dāng)CEA升高之后，經(jīng)過進(jìn)一步檢查后，發(fā)現(xiàn)它的升高是某種腫瘤引起的，那么當(dāng)該腫瘤切除后6周，CEA水平就會恢復(fù)正常，否則提示有殘存腫瘤，若CEA持續(xù)不斷升高，或其數(shù)值超過正常5至6倍者均提示預(yù)后不良。另外，觀察CEA水平可判斷該腫瘤是否復(fù)發(fā)。如果CEA值恢復(fù)正常后短時間內(nèi)再次急劇升高，則提示患者癌癥有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能。小結(jié)總的來說，如果CEA升高了，首先要考慮是否是良性疾病引起的暫時性升高，復(fù)查CEA后如果還高，就要考慮惡性腫瘤的可能。如果確認(rèn)患了癌癥且CEA敏感，治療后復(fù)查時，就需要嚴(yán)密監(jiān)測血清CEA的水平，出現(xiàn)升高就需要考慮復(fù)發(fā)的可能，然后進(jìn)行下一步的檢查或治療。2020年05月31日3180
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一位外地患者的家屬通過網(wǎng)絡(luò)咨詢我關(guān)于肺癌檢查的問題，患者今年七十歲了，是個老先生，長期抽煙，最近因?yàn)榭人园楸锎疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了右下肺門一個占位，當(dāng)?shù)赜纸o做了支氣管鏡，病理剛回來，是一個小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在已經(jīng)住院了，醫(yī)生又給安排的顱腦和腹部的檢查，家屬咨詢我說因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院做不了骨掃描，現(xiàn)在疫情期間也不方便去上級醫(yī)院住院，現(xiàn)在很擔(dān)心有沒有骨轉(zhuǎn)移，這種情況還需要做骨掃描么？ 我仔細(xì)問了一下病情，家屬說自己老父親現(xiàn)在除了剛說的咳嗽喘氣費(fèi)勁外，身體肯定沒有疼的地方，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說檢查都齊了就該化療了，可以不做骨掃描直接治療么？我看了他提供的片子，這個占位不小，并且右側(cè)多組淋巴結(jié)腫大，融合成團(tuán)，這樣的病情不論是否有沒有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將來都不考慮手術(shù)。如果從正規(guī)診治的角度，肯定需要在初診時做一個骨掃描，因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移概率還是比較高的，據(jù)統(tǒng)計(jì)大概有將近40%的小細(xì)胞肺癌患者存在骨骼轉(zhuǎn)移，這些發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移的患者不一定都有癥狀，有些是沒有癥狀的，骨掃描是檢查肺癌骨轉(zhuǎn)移最基本的項(xiàng)目，但這個檢查不是所有大型醫(yī)院都有，即使在天津，很多三甲醫(yī)院做不了骨掃描，在其他醫(yī)院住院了，還得跑過來到有骨掃描檢查的醫(yī)院來做這項(xiàng)檢查。 這位患者的小細(xì)胞肺癌是不能手術(shù)的那種類型，采取內(nèi)科也就是保守治療的方案來治療，如果當(dāng)?shù)卮_實(shí)沒有做骨掃描的條件，疫情期間又不方便外出，身體又沒有明顯疼痛，這次骨掃描可以不做，可以得基本檢查出來后，就抓緊治療，小細(xì)胞肺癌惡性程度比較高，生長比較迅速，一旦確診后，盡快把治療給上，不要耽誤太久。等以后疫情解除了，將來有條件了再做骨掃描也行，目前看，沒有做骨掃描也不會影響上治療。2020年03月18日1780
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于立新副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 胸外科 一、肺癌概述 肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指的是肺實(shí)質(zhì)部的癌癥.肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名，1995年全世界有60萬人死于肺癌，而且每年人數(shù)都在上升。而女性得到肺癌的發(fā)生率尤其有上升的趨勢。 肺癌的分布情況右肺多于左肺，上葉多于下葉，從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管肺葉支氣管的肺癌位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌位置在肺的周圍部分者稱為周圍性肺癌。肺癌有以下兩種基本類型： 1）小細(xì)胞肺癌（SCLC）或燕麥細(xì)胞類，三分之一的肺癌患者屬于這種類型； 2）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）類，三分之二的肺癌患者屬于這種類型。這種區(qū)分是相當(dāng)重要的，因?yàn)閷@兩種類型的肺癌的治療方案是截然不同的。小細(xì)胞肺癌患者主要用化學(xué)療法治療。外科治療對這種類型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治療主要適用于非小細(xì)胞肺癌患者。還有一種癌癥類型是嗜銀細(xì)胞瘤。二、肺癌病因 肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明肺癌的危險因子包含吸煙（包括二手煙）、石綿、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、鎳等。具體如下： (一)吸煙 長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生磷狀上皮生誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細(xì)胞癌無吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見 (二)大氣污染 (三)職業(yè)因素 長期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物致癌性碳?xì)浠衔锷殂t鎳銅錫鐵煤焦油瀝青石油石棉芥子氣等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。 (四)肺部慢性疾病 如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā)展成為癌腫。 (五)人體內(nèi)在因素 如家族遺傳以及免疫機(jī)能降低代謝活動內(nèi)分泌功能失調(diào)等。三、肺癌癥狀 （一）、 早期癥狀 肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀，僅為一般呼吸系統(tǒng)疾病所共有的癥狀，如咳嗽、痰血、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。 肺癌早期常見癥狀的具體表現(xiàn)： 1.咳嗽。肺癌因長在支氣管肺組織上，通常會產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀而發(fā)生刺激性咳嗽。 2.低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在，程度不一，輕者僅有低熱，重者則有高熱，用藥后可暫時好轉(zhuǎn)，但很快又會復(fù)發(fā)。 3.胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕，主要表現(xiàn)為悶痛、隱痛、部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定。如脹痛持續(xù)發(fā)生則說明癌癥有累及胸膜的可能。 4.痰血。腫瘤炎癥致壞死、毛細(xì)血管破損時會有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。 （二）、肺癌晚期癥狀 1.面、頸部水腫。在縱隔右側(cè)有上腔靜脈，它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側(cè)壓迫上腔靜脈，最初會使頸靜脈因回流不暢而怒張，最后還會導(dǎo)致面、頸部水腫，這需要得以及時診斷和處理； 2.聲嘶是最常見癥狀?？刂谱髠?cè)發(fā)音功能的喉返神經(jīng)由頸部下行至胸部，繞過心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發(fā)音器官的左側(cè)。 3. 氣促 發(fā)生區(qū)域性擴(kuò)散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。由肺和心肌產(chǎn)生的正常組織液由胸正中的淋巴結(jié)回液。若這些淋巴結(jié)被腫瘤阻塞，這些組織液將積聚在心包內(nèi)形成心包積液或積聚在胸腔內(nèi)形成胸腔積液。以上兩種情況均可導(dǎo)致氣促。然而，因許多吸煙患者合并不同程度的慢性肺病，這給氣促的鑒別帶來一定困難。此外，由于一部分肺組織因長有腫瘤而喪失呼吸功能，從而使正個呼吸功能受損而產(chǎn)生呼吸不適，這種不適感起初只在運(yùn)動時產(chǎn)生，最終連休息時也可感覺到。 （三）廣泛轉(zhuǎn)移肺癌之癥狀：因?yàn)榉伟O易在早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因而與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)的癥狀往往是醫(yī)生或患者發(fā)現(xiàn)的首發(fā)癥狀。若病灶轉(zhuǎn)移到腦，則可產(chǎn)生持續(xù)性頭痛、視朦。繼續(xù)發(fā)展可能導(dǎo)致意識模糊甚至癲癇。 若癌癥轉(zhuǎn)移到骨，則會導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，當(dāng)破壞到一定程度時，骨痛也隨之產(chǎn)生。 最后，也是最棘手的，即肺癌已發(fā)生脊柱的轉(zhuǎn)移。在大多數(shù)患者，發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移可引起疼痛。但問題在于，癌癥可進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至脊髓。這將首先表現(xiàn)為背痛，繼之傳至下肢，可有下肢無力、大小便失禁，最終可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移點(diǎn)以下部位癱瘓。因此，重度吸煙患者若出現(xiàn)背痛也應(yīng)引起足夠重視。 然而，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移癥狀是乏力、消瘦。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者都有不明原因的消瘦，這往往發(fā)生于食欲下降之前，且即使增加食欲也無濟(jì)于事。四、肺癌診斷 肺癌診斷需要的組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷可由痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡病理切片與細(xì)胞學(xué)檢查、甚至是針對淋巴結(jié)做細(xì)針抽吸或切片。 在分期上，可以使用胸部增強(qiáng)CT，腹部CT或B超，腦部CT，全身骨骼掃描，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡組織活檢，縱膈鏡淋巴結(jié)活檢及PET-CT等。五、肺癌治療方法 (一)肺癌的外科治療 肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主，依據(jù)不同期別和病理組織類型酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。而小細(xì)胞肺癌由于惡性度高、轉(zhuǎn)移早，所以治療以化療為主，中藥真情散治療為輔。 關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率約為40％～60％；五年生存率約為22％～44％；手術(shù)死亡率在3％以下。 手術(shù)指征 ：具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療： 1．無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，包括實(shí)質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等； 2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等； 3．無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者； 4．無重癥肝腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。 具有以下條件者一般應(yīng)該慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療： (1)年邁體衰心肺功能欠佳者； (2)小細(xì)胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療； (3)x線所見除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。 目前，學(xué)術(shù)界對于肺癌外科手術(shù)治療的指證有所放寬，對于一些侵犯到胸內(nèi)大血管以及遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移的患者，只要身體條件許可，有學(xué)者也認(rèn)為可以手術(shù)，并進(jìn)行了相關(guān)的探索和研究。 (二)剖胸探查術(shù)指征 凡無手術(shù)禁忌，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除以便術(shù)后輔助其他治療。 (三)肺癌術(shù)式的選擇 1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除即對于體積很小的原發(fā)癌年老體弱肺功能差或癌分化好惡性度較低者等均可考慮作肺局部切除術(shù)； 2．肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌、局限于一個肺葉內(nèi)無明顯淋巴結(jié)腫大可行肺葉切除術(shù)。若癌腫累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除； 3．袖狀肺葉切除：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上中葉肺癌，如癌腫位于葉支氣管且累及葉支氣管開口者可行袖狀肺葉切除； 4．全肺切除：凡病變廣泛用上述方法不能切除病灶時可慎重考慮行全肺切除； 5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留。術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時情況而定。 (四)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療 1．手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。運(yùn)用中藥真情散術(shù)后長期治療，可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)。移多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。 2．復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能和能否切除來決定手術(shù)范圍。 （五）肺癌的化學(xué)治療 對于不能手術(shù)的病人及術(shù)后病理證實(shí)非Ia期的患者，一般建議行腫瘤化學(xué)療法。目前針對非小細(xì)胞肺癌的化療方案分為一線化療方案、二線化療方案及肺癌的靶向治療等幾種。近年來針對化療后復(fù)發(fā)及一線、二線化療用藥效果不佳的病人，肺癌的靶向治療越來越納入人們的視野，為延長患者的生存期提供了新的治療方向。但由于其價格昂貴，一般家庭較難承受等缺點(diǎn)，病人及家屬在接受上尚面臨一定困難。2009年09月07日23151
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