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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 小細胞肺癌轉(zhuǎn)移到腎陽腺二線化療后局部放療，你推薦什么方式??？腎上腺的轉(zhuǎn)移狀如果做放療的話，我會推薦你根據(jù)情況，如果能做Sbrt，那肯定是首選SRT，如果不能做的話，我們也做FSRT，這樣根據(jù)市壓線轉(zhuǎn)移病灶大小和周圍器官的關(guān)系來做決定。那么射管刀我再給大家強調(diào)一下，射管刀它只是一個放療的一個小型加速器而已啊，它只是呃，主要用于做Sbrt的一個小型加速器，那么有很多刀啊，塑風(fēng)刀，速光刀，努力刀，掏磨刀，各種刀，那么都是加速器啊，大家不要過于迷信這個刀那個刀啊，最關(guān)鍵的是啊，這個設(shè)備你用的怎么樣啊，你團隊做的怎么樣，這是最關(guān)鍵的啊，所以大家呢，還是不要被這個一些廣告所迷惑啊。2023年12月18日30
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位粉絲朋友在我的一篇文章下面發(fā)表評論，他問我小細胞肺癌術(shù)后N1需要放療嗎？他講的手術(shù)后N1應(yīng)該是指手術(shù)以后有N1淋巴結(jié)陽性，確定為小細胞肺癌轉(zhuǎn)移。在我日常的工作中遇到這種情況，是會安排進行術(shù)后輔助化療后，再進行術(shù)后縱隔淋巴結(jié)區(qū)域放療的。我也知道有些醫(yī)生對這個方案是有自己的經(jīng)驗，可能不給安排放療。有朋友可能會奇怪，小細胞肺癌不是不能手術(shù)嗎？怎么淋巴結(jié)都轉(zhuǎn)移了，還給安排手術(shù)呢？這是因為有些小細胞肺癌是以肺結(jié)節(jié)的形態(tài)被發(fā)現(xiàn)，術(shù)前檢查的時候淋巴結(jié)都沒有增大，小細胞肺癌的腫瘤標志物也不高，術(shù)前并不知道這是一個小細胞肺癌，并且這類小細胞肺癌手術(shù)后進行輔助化療加放療的效果要比單純的內(nèi)科治療要好，所以手術(shù)是沒有問題的，對于早期的小細胞肺癌也是可以手術(shù)的。2023年12月16日147
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 小細胞肺癌的10大治療策略小細胞肺癌（SCLC）的特征是侵襲性強，易于轉(zhuǎn)移。SCLC可分為局限期及廣泛期。由于常早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，僅小部分局限期患者可行根治性切除，大多數(shù)患者治療以化療、放療和免疫治療為主。SCLC整體治療策略根據(jù)2023年《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）小細胞肺癌診療指南》推薦，局限期及廣泛期SCLC整體治療策略如下。局限期SCLC初始治療廣泛期SCLC初始治療?廣泛期SCLC二線治療廣泛期SCLC三線治療?SCLC10大治療策略化療?化療仍是SCLC治療的基石。鉑類及拓撲異構(gòu)酶抑制劑的聯(lián)合方案是目前SCLC患者的治療選擇，常用方案包括順鉑+依托泊甙（EP）和卡鉑+依托泊甙（EC）。伊立替康聯(lián)合鉑類也可作為一線治療方案。此外，中國開展的依托泊甙聯(lián)合洛鉑（EL）的Ⅲ期臨床研究中，234例初治廣泛期SCLC患者隨機接受EL或EP方案治療，結(jié)果顯示兩組中位無進展生存期（PFS）分別是5.17個月vs5.79個月，中位總生存（OS）分別是12.52個月vs11.56個月，均無顯著差異，因此EL也是中國患者可選的一線方案。對于局限期SCLC患者，無論是接受同步放化療還是手術(shù)后輔助化療，建議給予4周期EP/EC方案治療。對于廣泛期患者，可根據(jù)治療反應(yīng)及耐受性最多予以6周期化療。初始治療后復(fù)發(fā)進展的患者，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)時間選擇二線治療方案，化療依舊是二線治療的重要選擇。對于＞6個月復(fù)發(fā)者，可繼續(xù)使用一線化療方案治療；≤6個月復(fù)發(fā)者，則建議選擇拓撲替康、伊立替康等其他單藥化療。蘆比替丁是一種新型化療藥物。Ⅱ期籃子研究中，105例復(fù)發(fā)SCLC患者接受蘆比替丁治療，客觀反應(yīng)率（ORR）為35.2%。另一項研究中，＞6個月復(fù)發(fā)患者接受蘆比替丁二線治療的ORR為60.0%，中位PFS4.6個月，中位OS16.2個月。因此蘆比替丁也成為一種二線治療新選擇。免疫治療?免疫治療為廣泛期SCLC的治療帶來巨大進步。目前我國有3款PD-L1抑制劑和1款PD-1抑制劑獲批用于廣泛期SCLC的一線治療。阿替利珠單抗IMpower133研究是探索阿替利珠單抗聯(lián)合EC一線治療療效的Ⅲ期研究。結(jié)果顯示和標準EC方案相比，免疫聯(lián)合方案可顯著改善中位OS（12.3個月vs10.3個月，HR0.70）和中位PFS（5.2個月vs4.3個月，HR0.77）。度伐利尤單抗CASPIAN研究則證實了度伐利尤單抗的療效。研究中，度伐利尤單抗聯(lián)合EP/EC組和單純化療組的中位OS分別是13.0個月vs10.3個月（HR0.73），但是中位PFS無顯著延長，兩組分別是5.1個月vs5.4個月（HR0.80）。阿得貝利單抗CAPSTONE-1研究對比了阿得貝利單抗聯(lián)合EC及安慰劑聯(lián)合EC一線治療的療效。結(jié)果顯示兩組中位OS分別是15.3個月vs12.8個月（HR0.72），中位PFS分別是5.8個月vs5.6個月（HR0.67）。因此在我國也獲批SCLC一線治療適應(yīng)證。斯魯利單抗ASTRUM-005研究對比了PD-1抑制劑斯魯利單抗和安慰劑聯(lián)合化療的療效。結(jié)果顯示兩組中位OS分別是15.4個月vs10.9個月（HR0.63），中位PFS分別是5.7個月vs4.3個月（HR0.48），具有良好療效。此外，CheckMate032，KEYNOTE-158，KEYNOTE-028等研究顯示納武利尤單抗和帕博利珠單抗單藥在二線以上治療中具有一定療效，但是后續(xù)確證性研究均為陰性結(jié)果。這些藥物在美國獲批的適應(yīng)證已撤回，在中國未獲批，但是NCCN及CSCO指南均予以推薦，也可作為一種后線治療選擇。放療?放療在SCLC的根治及姑息性治療中均具有重要作用。同步或序貫放化療是局限期SCLC患者的標準治療。對于手術(shù)切除伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后建議行序貫或同步放化療。對于接受一線治療療效良好的廣泛期SCLC患者，胸部鞏固放療或預(yù)防性顱腦照射（PCI）同樣是延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和延長生存的一種治療手段。對于合并癥狀性腦轉(zhuǎn)移、上腔靜脈綜合征、惡性脊髓壓迫等腫瘤并發(fā)癥的患者，局部放療可有效緩解癥狀。靶向治療?SCLC缺乏驅(qū)動靶點，因此并無太多靶向治療選擇。安羅替尼是一種小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。ALTER1202研究中，安羅替尼對比安慰劑三線治療SCLC患者的中位PFS分別是4.1個月vs0.7個月（HR0.19），中位OS分別是7.3個月vs4.9個月（HR0.53），因此成為標準三線治療。曲拉西利是一種CDK4/6抑制劑，可降低化療藥物對于骨髓細胞的損傷，目前指南推薦曲拉西利用于減少化療誘導(dǎo)骨髓抑制發(fā)生率。但是藥物對療效本身并無顯著影響。目前阿帕替尼、索凡替尼及針對DLL-3、BCL-2等靶點的藥物正在進行臨床研究，期待可獲得良好試驗結(jié)果。手術(shù)?對于T1-2N0M0的SCLC，肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃+輔助化療的3年生存率可＞50%，但是長期生存需在輔助化療的配合下才能達到。對于分期更晚的SCLC，手術(shù)的作用還存爭議。部分研究顯示手術(shù)切除患者具有更佳預(yù)后，但是也有學(xué)者認為獲益主要來自于輔助放化療?？傊瑢τ诹馨徒Y(jié)陽性的手術(shù)切除患者，建議加入術(shù)后輔助放化療以改善長期療效。腦轉(zhuǎn)移患者的治療策略?SCLC患者易于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。如果腦轉(zhuǎn)移無癥狀，可先行化療±免疫等全身治療，之后行全腦放療。對于有中樞癥狀的患者，則應(yīng)先行全腦放療，癥狀穩(wěn)定后再開始全身治療。對于既往接受過PCI后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者，可進行放射外科（SRS）或立體定向放療（SRT）。維持治療?SCLC中關(guān)于維持治療的探索在不斷進行?；煼矫?，多項臨床研究及薈萃分析顯示一線化療超過6周期后可輕微延長反應(yīng)持續(xù)時間，但是對OS無顯著影響，且毒性增加。之后，貝伐珠單抗，納武利尤單抗+伊匹木單抗等維持治療研究均為陰性結(jié)果。目前僅推薦在接受一線化療+免疫獲得臨床獲益的患者，停止化療后繼續(xù)免疫藥物維持。治療反應(yīng)監(jiān)測?由于SCLC易于復(fù)發(fā)，規(guī)律的隨訪可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)進展，使患者更早接受后續(xù)治療。對于局限期SCLC患者，治療后2年內(nèi)應(yīng)每3個月隨訪1次，治療第3年應(yīng)每6個月隨訪1次，3年以上則每年隨訪1次。隨訪項目包括體格檢查，胸腹盆腔強化CT，腦強化MRI，骨ECT，頸部及鎖骨上淋巴結(jié)B超，以及血常規(guī)、生化、腫瘤標志物等。廣泛期SCLC應(yīng)在治療第1年每2個月隨訪1次，第2~3年每3~4個月隨訪1次，4~5年每6個月隨訪1次，5年以上每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容同上。支持治療?吸煙是SCLC的重要病因，確診SCLC后應(yīng)建議患者戒煙。接受EC/EP±免疫治療的廣泛期SCLC患者可使用曲拉西利或粒細胞集落刺激因子預(yù)防化療誘導(dǎo)骨髓抑制。SCLC患者容易發(fā)生副腫瘤綜合征。對于伴有抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）的患者，應(yīng)根據(jù)嚴重程度和癥狀采用限水、補鹽、使用地美環(huán)素或抗利尿激素受體抑制劑治療等措施。對于伴有庫興綜合征的患者，可考慮酮康唑等治療。同時建議咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師。對于骨轉(zhuǎn)移患者，可使用雙磷酸鹽或地舒單抗等骨調(diào)節(jié)劑治療。此外，和其他腫瘤患者類似，SCLC患者的治療過程中也應(yīng)注意止痛、止吐等對癥治療及心理問題的評估和處理。綜合治療?所有腫瘤患者的治療過程中均應(yīng)納入綜合治療理念，根據(jù)腫瘤及患者情況綜合選擇手術(shù)、放療、化療、免疫治療、靶向治療等手段，并在治療全程貫穿對癥、支持等姑息治療，以最大限度改善患者預(yù)后，使其保持良好生活質(zhì)量。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/DKeAS9uAELdpv8geFBsnsw2023年12月14日662
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 嗯，啊，這個是血完降到四肢體重，現(xiàn)在神經(jīng)下來，第四次化療還要繼續(xù)嘛，這個是這個是要第四次化療是要做的，當然前提是前提是一定是把患者的這個血小板恢復(fù)到正常，而且是把體重盡快的加強營養(yǎng)，體重加快營養(yǎng)，然后把體重恢復(fù)一下，然后去做第四次化療，呃，那么我的病人我一般會建議您在放化療期間的話，營養(yǎng)搞好，盡量不要耽誤我們的第四個周期的化療，因為化療拖的時間長的話，它會影響我們的療效的，但是腦預(yù)防要不要做，一定要看你化放化療結(jié)束之后啊，三到四周度前面的檢查結(jié)果再決定是不是做腦預(yù)防啊，呃，確實是馬上要登機了啊，沒關(guān)系，給大家還。2023年12月11日50
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2023年12月11日45
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 小細胞小細胞肺癌放化療后需要做腦預(yù)防放療嘛，呃，這個問題呢，我反反復(fù)復(fù)給大家講，如果是局限性小細胞肺癌，那么同木風(fēng)化了之后，療效達到C2P2的患者啊，一定要做PC啊，這就是腦預(yù)防是一類的證據(jù)，當然做腦預(yù)防要做海馬保護啊，當然了，如果說啊，有些個別的患者啊，比如說合并一些腦梗啊，甚至帕金森啊，一些神經(jīng)內(nèi)科的一些疾病，甚至是病毒性腦炎呀的，我們可能會推遲，甚至?xí)徒o你們一些觀察，那么正常的情況下一定要是去做啊，那么對廣泛期小細胞肺癌，那么放療化療之后，如果效果比較好的話，目前要不要做PC腦預(yù)防，現(xiàn)在確實有爭議，而且指南上也不太強烈的推薦，但是呃，我個人傾向于，如果說年輕力壯的啊，比如說我們年輕的人，四五十歲，五六十歲身體非常好，那效果也非常好啊，那達到CR的患者建議呢，去做腦預(yù)防，做海膜保護啊，還是能夠改善一部分患者的這個，呃，這個還是pfs。 降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率了，當然歲數(shù)太大的患者，我們可以進行嚴密的觀察啊。2023年12月11日36
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2023年12月04日62
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