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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 眼科 斜視是眼睛的一種不正常狀況，也是導(dǎo)致兒童視覺發(fā)育障礙的常見眼病。它是指雙眼不能同時(shí)注視一個(gè)目標(biāo)。這種癥狀可能偶爾出現(xiàn)，也可能經(jīng)常發(fā)生。斜視是怎么發(fā)生的呢？當(dāng)眼球注視物體時(shí)，中樞系統(tǒng)會(huì)根據(jù)視神經(jīng)收到的信號(hào)控制眼外肌的運(yùn)動(dòng)。如果這一環(huán)節(jié)中任何一處出現(xiàn)了問題，都可以導(dǎo)致斜視的發(fā)生。此外，如果雙眼視力相差較大，也有可能產(chǎn)生斜視，按斜視的方向可分為水平斜視和垂直斜視。斜視的治療方式有保守治療和手術(shù)治療兩種，手術(shù)是斜視的主要治療方式。保守治療非手術(shù)治療包括驗(yàn)光配鏡、視功能訓(xùn)練、佩戴三棱鏡、使用肉毒毒素等。驗(yàn)光戴鏡這是檢查、治療斜視的首要步驟。兒童斜視在很大程度上可能與屈光不正有關(guān)。治療前首先應(yīng)使用睫狀肌麻痹劑散瞳驗(yàn)光，如有遠(yuǎn)視、近視、散光，都應(yīng)配戴眼鏡。只要及時(shí)、準(zhǔn)確地驗(yàn)光戴鏡，單純屈光不正引起的斜視多能恢復(fù)正位。對(duì)于聯(lián)合出現(xiàn)視功能發(fā)育不全的兒童，應(yīng)配合視功能訓(xùn)練恢復(fù)雙眼單視功能、增加融像能力，從而使眼位恢復(fù)正常。視功能訓(xùn)練雙眼視功能從低級(jí)到高級(jí)，分為同時(shí)視、融合視、立體視三級(jí)功能，三級(jí)功能是按順序建立的，相互依存，又有獨(dú)立的發(fā)生機(jī)制。雙眼視覺功能訓(xùn)練主要是脫抑制（雙眼視軸偏離導(dǎo)致一只眼的視覺傳入被抑制）建立同時(shí)知覺，糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，增加融合功能，恢復(fù)立體視。訓(xùn)練方法主要有調(diào)節(jié)訓(xùn)練和集合訓(xùn)練，需要根據(jù)孩子的眼部檢查結(jié)果，制定治療方案。調(diào)節(jié)訓(xùn)練?有反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練、鏡片閱讀訓(xùn)練等。集合訓(xùn)練?有聚散球訓(xùn)練、偏振立體圖訓(xùn)練、紅綠立體圖訓(xùn)練等。需注意，單純視功能訓(xùn)練是無法糾正斜視的，需要在戴鏡或手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合治療，起到建立視功能、鞏固基礎(chǔ)治療的效果。通常手術(shù)后1個(gè)月可增加視覺訓(xùn)練，療程需要根據(jù)患者眼部檢查情況進(jìn)行制定。有家長(zhǎng)會(huì)問，眼皮牽拉能不能改善斜視？答案是否定的，其對(duì)改善斜視毫無作用。佩戴三棱鏡通過三棱鏡矯正斜視，是需要一直佩戴三棱鏡的，其目的是消除復(fù)視、矯正眼位、緩解視疲勞。三棱鏡適用于以下情況。小角度斜視。斜視手術(shù)后殘留斜位。有癥狀的隱斜視或旋轉(zhuǎn)斜視、垂直斜視。特發(fā)性眼球震顫。輻輳（指注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚的反射）功能不足或輻輳麻痹。年齡較小。眼球后退綜合征。外傷所致的麻痹性斜視。使用肉毒毒素肉毒毒素除了應(yīng)用于美容之外，也可用于斜視的治療，主要適用于麻痹性內(nèi)斜視、兒童先天性內(nèi)斜視和急性共同性內(nèi)斜視，通過麻痹眼部肌肉，讓眼球逐漸恢復(fù)到正常的位置，達(dá)到治療斜視的效果。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，效果可觀；但亦有復(fù)發(fā)的可能性。手術(shù)治療斜視治療不能一味追求保守治療，以防錯(cuò)過治療的最佳時(shí)期。斜視治療的年齡越小（手術(shù)時(shí)機(jī)以6～7歲前為最佳），治療效果越好。大部分斜視都需要進(jìn)行手術(shù)。斜視的手術(shù)方式有眼外肌的減弱和加強(qiáng)術(shù)，通過調(diào)整肌肉位置達(dá)到一個(gè)新的平衡，恢復(fù)眼位。斜視手術(shù)是在眼球表面進(jìn)行的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)小的，一般不會(huì)改變視力和眼球內(nèi)部狀態(tài)。斜視手術(shù)不僅是為了矯正眼位、改善外觀，更重要的是建立雙眼視功能。斜視術(shù)后有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)。術(shù)眼遵醫(yī)囑滴眼藥水，防止臟水進(jìn)入眼內(nèi)造成感染。術(shù)后雙眼進(jìn)行視功能訓(xùn)練，以增強(qiáng)和保持穩(wěn)定的立體視功能。由于斜視手術(shù)只能矯正眼位，并不能恢復(fù)雙眼視功能，如不配合訓(xùn)練，仍有斜視復(fù)發(fā)的可能。不能揉搓眼睛，以免使眼內(nèi)肌肉出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。注意休息，不要用眼過度。不要吃辛辣刺激的食物。定期復(fù)診。最后，如果家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)了斜視或者懷疑存在斜視，請(qǐng)務(wù)必去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。因?yàn)樾币暢擞绊懨烙^外，還會(huì)導(dǎo)致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失，致使眼球發(fā)育遲滯，視力不再提高。嚴(yán)重的還會(huì)影響患者骨骼發(fā)育導(dǎo)致畸形，這是因?yàn)橛行┗颊邥?huì)出現(xiàn)歪頭、側(cè)臉等代償頭位來克服視物時(shí)出現(xiàn)的不適感，如果不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致肌肉、骨骼發(fā)育異常，最終導(dǎo)致臉部不對(duì)稱、頸椎、胸椎、腰椎畸形等。此外，斜視還會(huì)影響患兒的心理健康和社會(huì)交往，在成長(zhǎng)過程中無法與人正常、健康地交流。千萬不能相信某些不科學(xué)的說法，比如“等孩子長(zhǎng)大以后會(huì)慢慢好的”若延誤了診治時(shí)機(jī)，后果將是不可挽回的。2022年09月15日
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李志剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 成年人斜視是可以進(jìn)行治療的，根據(jù)斜視類型和程度的不同，而采取的方法不同?！、偈中g(shù)療法：以手術(shù)的方法調(diào)整眼外肌的強(qiáng)度與附著點(diǎn)的位置，使眼位趨于正常。非調(diào)節(jié)性而且斜度大的斜視大多需要手術(shù)治療，改善外觀。②非手術(shù)療法：并非所有的斜視都需要手術(shù)治療，如果是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，只要戴上適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)視眼鏡或雙光鏡就可以矯正。而后天外傷性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性的可以應(yīng)用藥物保守治療。盡管我們說成年人已經(jīng)錯(cuò)過視覺發(fā)育關(guān)鍵期，但研究表明，發(fā)育關(guān)鍵期之后的正常成年視覺神經(jīng)系統(tǒng)仍具有相當(dāng)程度的可塑性。如果合并有弱視，還是應(yīng)該先行弱視訓(xùn)練，堅(jiān)持系統(tǒng)合理訓(xùn)練，視力也有一定的提升幾率。此外，在手術(shù)獲得正位后，還需要通過視功能訓(xùn)練增加融像能力，以恢復(fù)雙眼單視功能。2022年08月15日1174
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布娟主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 斜視手術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性。因?yàn)椋海?）斜視度數(shù)不穩(wěn)定；（2）斜視矯正手術(shù)是醫(yī)生通過手術(shù)將某些附著位置異常的眼外肌糾正到正常的位置，或者通過加強(qiáng)或減弱某條眼外肌達(dá)到拮抗肌力量間的彼此平衡而恢復(fù)雙眼視軸平行，從而從外觀上矯正斜視。但是大多數(shù)斜視的患者并不是單純的眼外肌發(fā)育異常所導(dǎo)致的，而是大腦中樞對(duì)眼球位置控制力的異常，即通常所說的融合功能差引起的雙眼視軸不平行，即發(fā)生了斜視。所以，斜視手術(shù)只是調(diào)整了眼外肌的強(qiáng)弱，卻沒有從根本上恢復(fù)大腦的融合功能，所以術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，斜視又會(huì)復(fù)發(fā)。所以，為了避免復(fù)發(fā)，斜視術(shù)后的訓(xùn)練很重要。術(shù)后需要做以下幾方面的訓(xùn)練：1、融合功能訓(xùn)練，只有恢復(fù)健全的融合功能才能維持術(shù)后眼位長(zhǎng)久穩(wěn)定；2、脫抑制訓(xùn)練，因?yàn)樾币暤难劬Ρ涣硪恢谎垡种?，?shí)質(zhì)上是大腦皮層細(xì)胞的深度抑制。所以通過脫抑制訓(xùn)練，訓(xùn)練大腦對(duì)雙眼的接受能力，解除對(duì)斜視眼的深度抑制狀態(tài)。3、提高斜視性弱視眼視力的訓(xùn)練。最終達(dá)到通過訓(xùn)練而保持眼睛長(zhǎng)時(shí)間正位，獲得正常雙眼視的目的。2022年08月10日1096
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 呃，好大夫在線，這個(gè)媽媽們斜視手術(shù)多少費(fèi)用，大概單眼17000左右，雙眼可能稍微貴一點(diǎn)，呃，因?yàn)槭中g(shù)我們這兒包干的什么檢查費(fèi)什么都在里邊，麻醉費(fèi)啊，都在里邊啊，17000左右，因?yàn)槲覀冞@個(gè)費(fèi)用呢，這個(gè)，呃，我們現(xiàn)在每盒眼科所有的這個(gè)檢查結(jié)，呃，檢查檢查和手術(shù)費(fèi)用都是我17年前北京兒童院國際部的價(jià)格，就是新世紀(jì)兒童院。 我們叫國際部，因?yàn)楫?dāng)時(shí)北京兒童醫(yī)院的眼科和國際部眼科都是我籌備的啊。2022年06月15日251
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陳靜嫦主任醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 斜視與弱視科 問題，嗯。 這啊，這個(gè)線上的朋友問啊，斜視手術(shù)復(fù)發(fā)率高嗎？檢查后醫(yī)生直接說戴眼鏡意義不大，讓做手術(shù)可以不長(zhǎng)期盯著手機(jī)的話。 都是正常的，不會(huì)寫的哈，這個(gè)手術(shù)復(fù)發(fā)率呢，啊，剛才也跟啊，這個(gè)就是在PPT上也跟大家講了，大概就4%-20%，當(dāng)然這個(gè)跟啊這個(gè)啊，它的雙眼單視功能啊，然后視力呀，啊，這些都有關(guān)系的啊，不同的類型的斜視復(fù)發(fā)率有點(diǎn)不一樣。 那像你剛才說的，盯著手機(jī)的話。 都是正常的，可是哦，哦巴是，哎，就是長(zhǎng)期盯手機(jī)的時(shí)候才會(huì)表現(xiàn)的斜視啊，平常如果不怎么進(jìn)盯手機(jī)的時(shí)候就不會(huì)斜，對(duì)吧，那么這種情況呢，是類斜嗎？是類斜嗎？啊，有重影嗎？啊，我是懷疑你是不是那個(gè)急性共同性的類型，是啊，如果有重影的話，那你要過來啊，就是就診啊，那呃，醫(yī)生說戴眼鏡意義不大，愿做手術(shù)，如果是一個(gè)專業(yè)的醫(yī)生告訴你這樣的話，我相信它是有道理的，呃，因?yàn)檫?，眼鏡呢，啊，他不是對(duì)所有的斜視都有幫助的，像剛才那位朋友的調(diào)節(jié)心內(nèi)斜視，遠(yuǎn)視，那是有有用的，或者是視。 啊，一個(gè)啊，你本身就有啊，近視的病人帶了之后視力好一些，那么呃，像這種情況呢，只是提高你的視力，并不能改善你的斜視，也就是說這個(gè)眼鏡對(duì)一部分2022年06月12日207
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原永廣主治醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 斜視與弱視科 鼻N期的朋友問說斜視手術(shù)多少錢，然后左眼外斜做完手術(shù)會(huì)怕影響右眼的視力，那你右左眼的視力應(yīng)該是比較差的那個(gè)眼睛嗎？然后手術(shù)多少錢，如果說是呃，在我們醫(yī)院做的話，因?yàn)槲覀冡t(yī)院都是全麻做的，全麻做你大概的手術(shù)費(fèi)用要去到9000到一萬一萬左右吧，好，如果說你左眼的外斜會(huì)不會(huì)影響右眼的視力，應(yīng)該不會(huì)啊，因?yàn)槲覀冎皇莿偛沤o大家講解了，我們我拿著個(gè)眼球了給大家講解引許引容易引起引眼睛這個(gè)對(duì)側(cè)眼視力變化，可能就是要到眼球里面做手術(shù)，我們會(huì)提醫(yī)生可能會(huì)跟你講的交感線引陽的問題，但我們這個(gè)做斜視的手術(shù)只是動(dòng)在眼球表面附著的肌肉，它不到眼睛內(nèi)部，就是所以說我們會(huì)引起對(duì)側(cè)眼的一個(gè)視力的一個(gè)下降，嗯。2022年06月06日220
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唐雷副主任醫(yī)師 宜賓市第三人民醫(yī)院 眼科 一般情況下，眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)中心位于角膜頂點(diǎn)后約14mm，以左眼內(nèi)直肌上移為例，內(nèi)直肌距角膜緣后5.5mm的止點(diǎn)為其生理性止點(diǎn)，但真正功能性止點(diǎn)在眼球的赤道部附近，接觸弧約6mm，肌腱寬度為10.3mm，總長(zhǎng)約41mm。未上移之前，內(nèi)直肌與眼球相切于赤道部，內(nèi)直肌收縮時(shí)，以Listing平面6-12點(diǎn)為軸位產(chǎn)生內(nèi)轉(zhuǎn)的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一個(gè)肌止端，則內(nèi)直肌轉(zhuǎn)動(dòng)的角度≈=14.4°，單以上移后的內(nèi)直肌分析，收縮時(shí)，上移的內(nèi)直肌產(chǎn)生了一個(gè)內(nèi)上方的力矩，可以看成是以Listing平面內(nèi)12:30-6:30為軸位的內(nèi)上運(yùn)動(dòng)，水平方向和垂直方向獲得了一定的分力，眼球有上轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，單純上移未作后徙和加強(qiáng)處理，可視為肌肉合力未變，眼球越上轉(zhuǎn)則垂直上轉(zhuǎn)的力量越得到加強(qiáng)，水平內(nèi)轉(zhuǎn)的力量就越得到削弱，極端情況下，如果內(nèi)直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手術(shù)），此時(shí)“內(nèi)直肌”具備和上直肌“相同”的功能，內(nèi)轉(zhuǎn)功能就極大的被弱化了。實(shí)際上，在正常情況下，內(nèi)直肌未移動(dòng)時(shí)，眼球的上轉(zhuǎn)使得內(nèi)直肌產(chǎn)生了和上移之后相似的位置改變，但未移動(dòng)時(shí)，即使眼球上轉(zhuǎn)，內(nèi)直肌處于“上移”的位置，但內(nèi)直肌并未加強(qiáng)眼球的上轉(zhuǎn)作用，可以看出，眼球上轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌收縮并未像內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)那么“用力”，而真正上移后，上轉(zhuǎn)時(shí)加強(qiáng)了眼球的上轉(zhuǎn)作用，估計(jì)和上移后打破了原有的“平衡”，改變了眼外肌的合力矢量有關(guān)。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移動(dòng)加強(qiáng)了垂直方向的作用力，減弱了水平方向的作用力，仍以左眼內(nèi)直肌上移來說，當(dāng)眼球上轉(zhuǎn)時(shí)，垂直向上的作用力得到加強(qiáng)，水平方向的作用力就進(jìn)一步的減??；當(dāng)眼球下轉(zhuǎn)時(shí)，垂直向下的作用力也得到加強(qiáng)，水平方向的作用力（較未移動(dòng)時(shí)）也被削弱，不過，水平方向的作用力較上轉(zhuǎn)時(shí)被減弱的程度要低一些，即眼球由上轉(zhuǎn)位向下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，水平方向的作用力得到了一定的加強(qiáng)。以內(nèi)斜A征加以說明，后徙內(nèi)直肌時(shí)，上移肌止端，則上轉(zhuǎn)時(shí)水平方向的力量較下轉(zhuǎn)時(shí)減小得更多，也即矯正上轉(zhuǎn)時(shí)更多的內(nèi)斜、下轉(zhuǎn)時(shí)較少的內(nèi)斜，從而矯正了內(nèi)斜A征，總的來說，在矯正AV型斜視中，內(nèi)直肌總是移向尖端，外直肌總是移向開口端。同時(shí)，也可以看出，一條肌肉越接近另一條肌肉的解剖位時(shí)，則另一條肌肉的第一作用力就越得到加強(qiáng)，兩條拮抗直肌同時(shí)、同向移向另一直肌時(shí)，則更一步加強(qiáng)另一直肌的作用，可以想象，內(nèi)外直肌同時(shí)下移時(shí)，加強(qiáng)了下轉(zhuǎn)的力量，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)上斜視的矯正；外展神經(jīng)麻痹時(shí)，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附著處，從而加強(qiáng)外直肌的外轉(zhuǎn)作用（如Hummelsheim手術(shù)），由此可見，水平直肌的移位不但可以實(shí)現(xiàn)對(duì)水平斜視的矯正，也同樣可以實(shí)現(xiàn)對(duì)垂直斜視的矯正。依據(jù)“水平直肌的上下移動(dòng)減弱了其水平方向的作用力，加強(qiáng)了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移動(dòng)減弱了其垂直方向的作用力，加強(qiáng)了其水平方向的作用力，內(nèi)斜A征時(shí)，如要以垂直直肌移位加以矯正，為減弱上方更多的內(nèi)斜，需減弱上轉(zhuǎn)的力量，并要增加上轉(zhuǎn)時(shí)外轉(zhuǎn)的力量，故需外移（向顳側(cè)移動(dòng)）上直?。煌庑盇征時(shí)，可將下直肌向鼻側(cè)移位，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)，下轉(zhuǎn)作用減弱，內(nèi)轉(zhuǎn)作用增強(qiáng)。直肌的（水平或垂直）移位同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)改變，旋轉(zhuǎn)的改變可以用“直肌移位后，旋轉(zhuǎn)使移位的直肌趨于“解剖復(fù)位”，這個(gè)旋轉(zhuǎn)就是直肌移位后眼球的旋轉(zhuǎn)”加以總結(jié)和記憶，內(nèi)直肌上移后，內(nèi)旋使內(nèi)直肌趨于解剖復(fù)位，所以內(nèi)直肌上移后，眼球內(nèi)旋，理論上，可以用于矯正外旋，同理：內(nèi)直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球內(nèi)旋；上直肌內(nèi)移，眼球外旋；上直肌外移，眼球內(nèi)旋；下直肌內(nèi)移，眼球內(nèi)旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理論上，可用內(nèi)直肌上移，外直肌下移使眼球內(nèi)旋加以矯正；也可用上直肌外移，下直肌內(nèi)移加以矯正。雖然，直肌在垂直于其作用方向上的移動(dòng)都可引起旋轉(zhuǎn)，不過，直肌的旋轉(zhuǎn)作用遠(yuǎn)小于斜肌，也不是其第一作用力，況且水平直肌的垂直移動(dòng)產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)作用較垂直直肌的水平移動(dòng)產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)，如果要選擇直肌手術(shù)矯正旋轉(zhuǎn)，垂直直肌的水平移位較水平直肌的垂直移位要好，一般情況下，上下直肌同時(shí)反向移動(dòng)7-8mm，可以矯正約15?的旋轉(zhuǎn)斜視。如果要矯正旋轉(zhuǎn)斜視，常首選斜肌手術(shù)，因?yàn)樯舷滦奔〉牡谝蛔饔貌攀切D(zhuǎn)，如Harada-Ito手術(shù)緊縮上斜肌前部1/3肌腱矯正外旋，前部1/3肌腱主要作用為內(nèi)旋，后部2/3肌腱主要作用為外轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，從而緊縮前部1/3肌腱時(shí)對(duì)垂直和水平斜視不產(chǎn)生影響，達(dá)到矯正外旋的目的。如果明確外旋由下斜肌功能亢進(jìn)引起，或下斜肌功能亢進(jìn)需要手術(shù)時(shí)，則需要對(duì)下斜肌進(jìn)行分級(jí)前轉(zhuǎn)位手術(shù)。眼球的運(yùn)動(dòng)并不是某一條肌肉單獨(dú)完成的，每一條眼外肌都參與了眼球的每一次運(yùn)動(dòng)，只是參與度不同而已，更不能完全把某一條肌肉剝離出來孤立分析，需要整體協(xié)調(diào)的科學(xué)分析，也需要有機(jī)分解的局部分析。眼外肌的移動(dòng)，伴隨著原有解剖位置的變化，從而引起了肌肉力量及矢量的改變，同時(shí)，肌肉與眼球運(yùn)動(dòng)中心的位置關(guān)系也發(fā)生了變化，從而產(chǎn)生了相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。直肌、斜肌也并不是完全分離、隔斷的，如上直肌本身就具有內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋的功能，它們既有聯(lián)系也有區(qū)別，它們的主要功能雖然不同，但通過一定移動(dòng)可以實(shí)現(xiàn)部分功能的轉(zhuǎn)化，可以看出，直肌的移位可以實(shí)現(xiàn)對(duì)AV型斜視的矯正，也可以對(duì)垂直斜視、水平斜視進(jìn)行矯正，還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)旋轉(zhuǎn)斜視的矯正，既然每條肌肉可以附加不同的功能，在面對(duì)斜視時(shí)，需要術(shù)前精心的設(shè)計(jì)，選擇最合適優(yōu)化的方案，在滿足美容需求的同時(shí)，更要滿足視功能及盡可能保證術(shù)后長(zhǎng)期效果的要求。2022年06月02日502
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許麗敏醫(yī)生的科普號(hào)
許麗敏 副主任醫(yī)師
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