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郭明君主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形修復(fù)重建與手足顯微創(chuàng)傷外科 一、概述 內(nèi)、外側(cè)半月板，對于膝關(guān)節(jié)的功能具有重要意義，它不僅可以傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負荷，分散應(yīng)力，保持關(guān)節(jié)前后方的穩(wěn)定，滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，匹配關(guān)節(jié)面，防止滑膜損傷，并且還具有本體覺！它增加了脛骨平臺關(guān)節(jié)面的深度，能夠吸收震蕩，并彌補脛股關(guān)節(jié)之間的不匹配，半月板還具有潤滑關(guān)節(jié)作用，它在整個關(guān)節(jié)內(nèi)均勻涂抹滑液，而且，在關(guān)節(jié)屈伸過程中，半月板還作為穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，允許兩種不同方向的為進行平滑轉(zhuǎn)換。因此，膝關(guān)節(jié)不僅是一個單一平面內(nèi)的鉸鏈關(guān)節(jié)，而且是個非常復(fù)雜的，能進行滑動旋轉(zhuǎn)的運動關(guān)節(jié)。 內(nèi)側(cè)半月板呈C形，而外側(cè)半月板更接近O形。外側(cè)半月板易移動性可以避免潛在的損傷，內(nèi)側(cè)半月板固定于膝關(guān)節(jié)韌帶上，因而更容易出現(xiàn)撕裂。 二、病理 半月板是一種特殊的新月形纖維軟骨盤，切面呈三角形，覆蓋脛骨平臺關(guān)節(jié)面的1/2到2/3，它是由致密的膠原纖維按照特殊排列形式，緊密編織而成，具有很大的彈性，因此，能夠承載巨大的壓力。 半月板最邊緣的部分，是半月板滑膜結(jié)合部，它從前角延伸的后角，這血供主要來源于半月板周緣內(nèi)外側(cè)膝上下動脈分支的毛細血管叢，毛細血管穿過內(nèi)側(cè)半月板的10%到30%，外側(cè)半月板的10%到25%，稱為紅區(qū)，愈合能力強，半月板內(nèi)1/3的無血管區(qū)，稱為白區(qū)，它通過彌散和機械泵作用，從關(guān)節(jié)液中獲取滋養(yǎng)，愈合能力很弱，兩個區(qū)域之間的血供不恒定，稱為紅-白區(qū)。 內(nèi)側(cè)半月板邊緣部與內(nèi)側(cè)副韌帶深層及關(guān)節(jié)囊接合較為牢固，而外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊的接合處比較薄弱，背側(cè)部的腘肌腱溝處僅有很少的支持關(guān)節(jié)囊，因此膝關(guān)節(jié)外側(cè)的屈伸活動范圍遠遠大于內(nèi)側(cè)。 最常見的半月板撕裂為沿著半月板縱向撕裂，形成一個中央形桶柄狀片段，桶柄狀的碎片大小不定，甚至占據(jù)半月板的大部分，此稱為邊緣撕裂，邊緣撕裂可能只累及半月板的前角或者后角，水平撕裂也是很常見的損傷，損傷碎片可能附著在股骨髁上。 目前提倡的半月板撕裂分級：1級，半月板內(nèi)部存在點狀高信號；2級，線狀信號；3級，波及半月板表面，但2級并不是真正的撕裂。 三、診斷 1、病史，患者常常會有不同程度的外傷史，老年人多表現(xiàn)在深蹲，或者是升膝運動時出現(xiàn)疼痛，年輕患者主要是發(fā)生扭轉(zhuǎn)、切割或過屈暴力引起急性疼痛與腫脹?？捎嘘P(guān)節(jié)交鎖。一般伸膝受限可能是因為半月板桶柄樣撕裂造成！退行性改變的損傷多見于四十歲以上患者，可沒有明確的外傷史，常有關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)線處疼痛和機械性癥狀。 2、查體，關(guān)節(jié)有無腫痛，活動受限，股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)線處腫脹。Apley研磨試驗，麥氏征，過屈疼痛及伸膝受限。 3、檢查，屈膝30-45度負重位后前位，標準側(cè)位，髕股關(guān)節(jié)切線位及MRI. 四、治療 1、非手術(shù)：許多半月板損傷患者，尤其是老年患者，沒有臨床癥狀?？梢酝ㄟ^調(diào)整運動方式，抗炎，康復(fù)等保守治療后癥狀緩解，一般來說，老年患者如果膝關(guān)節(jié)活動度好的話，應(yīng)首先進行三個月的非手術(shù)治療，若半月板慢性損傷后出現(xiàn)繼發(fā)的急性損傷，非手術(shù)治療往往半月板不能愈合，但可以使癥狀緩解甚至消失，已經(jīng)證實有癥狀的半月板損傷運動員90%以上不能恢復(fù)運動，所以不推薦非手術(shù)治療。 2、手術(shù)：適應(yīng)癥如下，一是半月板損傷癥狀影響日常運動，工作和生活，如反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，急慢性滲出者，二是體檢符合半月板撕裂的診斷，三是保守治療無效，四是沒有其他原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)疼痛，半月板撕裂移位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動度小時應(yīng)急診治療，任何治療都應(yīng)該盡量保留更多的半月板，條件允許時可以進行修復(fù)。 五、預(yù)防 1、加強膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力量訓(xùn)練，避免從事急劇旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)運動。 2、運動時注意身體平衡的維持，避免超量運動。 3、運動過程中有膝關(guān)節(jié)腫或痛時，及時就醫(yī)。 本文系郭明君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月24日
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何勇主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)矯形外科 何勇 副主任醫(yī)師 門診時間：周一全天，周二上午半月板是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的兩個月牙形纖維軟骨結(jié)構(gòu)，猶如兩個橡皮墊，可以吸收和分散膝關(guān)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的應(yīng)力，有著十分重要的生理功能，但同時半月板也是一個脆弱的結(jié)構(gòu)。關(guān)注體育賽事的朋友可能經(jīng)常會聽到半月板撕裂這個醫(yī)學(xué)名詞，不少著名運動員因半月板疾病而接受手術(shù)，甚至因此不得不中斷運動生涯。但是，半月板損傷并非運動員的專利，甚至可能與運動損傷無關(guān)，我們經(jīng)常在門診碰到手持核磁共振報告的老年人來咨詢：“醫(yī)生，我膝蓋從來沒受過傷，半月板怎么會撕裂？ ”事實上，老年人的半月板撕裂絕大多數(shù)與外傷無關(guān)，甚至可能沒有癥狀，是膝關(guān)節(jié)退變的表現(xiàn)。打個比方，年輕人的半月板好比是一件新衣服，有很強的外力才會破裂，而老年人的半月板就好比是一件穿了多年的舊衣服，本身質(zhì)地就已經(jīng)很差了，輕微外力就可導(dǎo)致撕裂，而這種類型的撕裂可以是沒有癥狀的。也正因為如此，很多老年人的半月板破裂并沒有明確的誘因，甚至常常沒有不適癥狀。我們知道，年輕人的半月板撕裂，常常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、交鎖等癥狀，需要做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，那么老年人的半月板撕裂是不是也一定要手術(shù)呢？答案是，一定要視具體情況而定。在老年人群中，骨關(guān)節(jié)炎所致的炎癥和軟骨磨損是膝痛最為常見的原因，又因骨關(guān)節(jié)炎常伴發(fā)半月板病變，如果不結(jié)合臨床仔細分析鑒別，單純依靠核磁共振圖像和報告，很容易使半月板撕裂成為膝痛的替罪羊。當然，也并非所有老年人的半月板撕裂都無癥狀，如果患者關(guān)節(jié)疼痛時伴有交鎖、彈響等典型半月板撕裂表現(xiàn)，積極的保守治療無效，也應(yīng)該考慮通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)來治療?？傊?，老年人的半月板撕裂多數(shù)無需手術(shù)，通常情況下，骨關(guān)節(jié)炎才是膝痛的真兇。本文系何勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月04日12231
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黃雷副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 在門診，每天都在發(fā)生這樣情形，醫(yī)生在閱讀完磁共振后對患者說：“您的半月板破裂了?！贝藭r患者都會比較緊張，會問醫(yī)生一些問題。就讓我們來聊聊關(guān)于半月板損傷的一些問題。首先，什么是半月板？半月板，顧名思義，像半個月亮一樣的板狀結(jié)構(gòu)，位于膝關(guān)節(jié)的兩個骨棒之間，材質(zhì)為纖維軟骨。半月板是干什么的？可以把半月板想象為軟的運動鞋墊。運動鞋墊可以減緩足部落地時的沖擊，使足底負重面更大，保護足底。所以半月板的作用包括減緩膝關(guān)節(jié)的沖擊，增加膝關(guān)節(jié)兩個骨棒的接觸面積，保護關(guān)節(jié)軟骨。半月板破裂必須得處理嗎？必須處理。分保守和手術(shù)兩種，該選擇何種辦法，有嚴格的指證，需醫(yī)生來定。一些半月板破裂不重，且位于血運豐富的紅區(qū)破裂可以保守治療，既固定膝關(guān)節(jié)，使半月板得到休息而自愈。其它需手術(shù)治療。半月板破裂好比鞋墊撕裂或卷曲，走路時，破裂卷曲的鞋墊會把腳擱疼、擱壞，走的越多，腳擱的越厲害，同時鞋墊也會越破越嚴重。半月板損傷也是同樣道理，為保護關(guān)節(jié)軟骨，需要處理破裂的半月板。且越年輕，越早治，因為越年輕，活動量越大。半月板破裂，手術(shù)怎么做？ 首先有幾句話要說。1.不是所有的骨科醫(yī)生都可以回答這個問題，因為這個問題相當專業(yè)，需要搞運動醫(yī)學(xué)的醫(yī)生方能回答。2.現(xiàn)在的半月板手術(shù)都可以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)了，一般兩個5mm小口，沒有摔一跤的傷口大，不像過去了，需要開大刀。3.手術(shù)該怎么做，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中所見才能作出最終決定。術(shù)前的磁共振可以為具體手術(shù)方式，比如切修或縫合提供傾向，因為磁共振畢竟是一種間接的影像，并非像關(guān)節(jié)鏡一樣可以親眼目睹半月板的廬山真面目。半月板手術(shù)，醫(yī)生的策略是什么？能縫不切，能少切不多切，為盡量保留，切縫結(jié)合。切掉半月板對于醫(yī)生來講很容易，但，對于患者來說，就再也沒有了，這是多少金錢也買不來的寶貝。有人說，可以半月板移植。費用高不說，怎么也敢不上原裝的好。所以，醫(yī)生們會盡量挽救半月板，切，是不得已而為之。發(fā)現(xiàn)半月板損傷后，早治療，縫合保留的幾率大；治療晚，切的幾率增大，且，切的范圍會增大。那句老話，有病早治，用在半月板上合適。半月板切除后，以后能行嗎？有部分運動員，為了拿成績，在半月板切除后仍然從事原高強度運動項目，這是不對的，是在吃青春飯，老了，膝關(guān)節(jié)的問題會接踵而來。對于普通老百姓，只要不是過分的使用膝關(guān)節(jié)，雖然軟骨退變的速度較正?？煨?，一般都是沒什么問題的，這些差異需要很多年方能顯現(xiàn)，不必為此過度憂慮。本文系黃雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月17日10013
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陳志超副主任醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 有癥狀的盤狀半月板應(yīng)手術(shù)的原因1.盤狀半月板是一種先天性變異，是一種不正常的結(jié)構(gòu)，本來應(yīng)為新月型半月板長成了滿月或近滿月型，因為它更容易導(dǎo)致在關(guān)節(jié)間隙中磨損卡壓，而導(dǎo)致其損傷破裂。 2.一旦經(jīng)醫(yī)生診斷證實為盤狀半月板損傷，那么說明這個“盤”破了，并因此產(chǎn)生了痛苦與不適，這便是盤狀半月板損傷。這便是病！ 3.是病得治，怎么治？本應(yīng)為新月，卻天生為新月，怎么辦，吃藥？打針？想想可能嘛，有什么藥可以讓這個多的軟骨少一塊？ 4..關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能把這些多的損壞的組織取掉并把這個滿月半月板打回新月型！是目前合理選擇！ 5.回歸新月型才是半月板應(yīng)該有的形態(tài)，才能發(fā)揮他應(yīng)有功能，而不再給人體帶來傷害！ 本文系陳志超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月22日3839
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秦泗通主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科、運動醫(yī)學(xué)科 什么是半月板？ 半月板是鑲嵌于膝關(guān)節(jié)股骨髁與脛骨平臺之間的一塊纖維軟骨。內(nèi)外側(cè)各一個，內(nèi)側(cè)半月板呈"C"形，和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)系緊密；外側(cè)半月板呈"O"形，和外側(cè)關(guān)節(jié)囊沒有直接相連，活動度較大。 半月板有什么功能？ 首先半月板增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和匹配性，承擔(dān)股骨-脛骨間的基本負荷；其次還具有緩沖震蕩的作用，這點類似于汽車的減震裝置。如果半月板出現(xiàn)了損傷，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，加重關(guān)節(jié)軟骨磨損。 半月板損傷的發(fā)病率？ 單純的半月板損傷并不很多，常常是交叉韌帶斷裂的合并傷，或者是老年性膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的其中一個病理改變。隨著國內(nèi)生活水平提高，人們的運動需求也逐年增多，體育活動和半月板損傷息息相關(guān)。 什么情況下半月板容易損傷？ 常發(fā)生于屈曲位時的膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，所以足球、籃球等運動扭轉(zhuǎn)性運動好發(fā)；沖撞性運動如滑雪、搏擊等，另外也可以發(fā)生于特別的職業(yè)如舉重運動員長期反復(fù)的負重下蹲等等。 半月板損傷有什么臨床表現(xiàn)？ 急性期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，活動受限。急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關(guān)節(jié)仍有疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸時有彈響，部分病人有"交鎖"現(xiàn)象（活動時病人常感到"咯嗒"一聲。傷膝立即像有東西卡住了不能動彈，稱為"交鎖"，而且非常痛。經(jīng)慢慢伸屈后，又無意中聽到"咯嗒"一聲，膝關(guān)節(jié)立即恢復(fù)伸屈，稱為"開鎖"，疼痛也隨之減輕），下蹲、起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，股四頭肌萎縮。 如何診斷半月板損傷？ 1.病史：一般都有扭傷外傷史。 2.癥狀：上述臨床表現(xiàn)。 3.體征：關(guān)節(jié)間隙的固定壓痛、麥氏(McMurray)試驗、研磨試驗等。 4.影像學(xué)：主要是核磁檢查。 核磁共振（MRl）有放射傷害嗎？ 核磁共振（MRl）是電磁波掃描成像，與DR、CT的X射線完全不一樣，沒有放射傷害。 核磁共振（MRl）報告半月板1、2、3級損傷是什么回事？ 正常：半月板為均勻的低信號。 1級損傷：半月板內(nèi)部小灶性的類圓形信號增高影，未達半月板表面，代表退變性改變。 2級損傷：半月板內(nèi)部線形的中等信號增高影，未達半月板表面，代表更高等級更大范圍的退變性改變。多見于年紀大的人，其次還常見于體重超重或者從事重體力勞動或者劇烈體育活動的人士。 3級損傷：達到半月板關(guān)節(jié)面的異常信號，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板的完全撕裂，為正真意義上的半月板損傷。 1、2級損傷代表半月板的退變，不用處理，只有3級損傷才是真正的損傷（撕裂），個人建議可能統(tǒng)一為1、2、3級信號更合適，1、2級信號是正常的，3級信號是損傷。因為有些患者看到核磁共振報告單上的諸多半月板損傷字眼后會比較害怕，其實大可不必擔(dān)心，好多都是一些正常的退變性損傷。和你臉上長皺紋，頭發(fā)變白都是一樣的人體的老化。 半月板損傷后怎么辦？ 扭傷膝關(guān)節(jié)懷疑有半月板損傷者，應(yīng)該佩戴護膝制動，局部冰敷，盡早到醫(yī)院找醫(yī)生檢查確診。 半月板損傷能夠保守治療嗎？ 對于半月板損傷的治療一直是患者比較關(guān)心的問題。人體組織的愈合主要取決于受傷的部位，若損傷部位血運豐富可能愈合能力較強，反之則不易愈合。但半月板屬纖維軟骨，其本身血液供應(yīng)比較差，只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊界部分能從滑膜得到一些血液供應(yīng)。因此，除極少數(shù)的邊緣部分損傷，紅區(qū)或者紅白區(qū)小于10mm的縱形撕裂后在制動的情況下（比如用石膏、支具固定）可以自行修復(fù)外，其余的絕大部分三度半月板病人保守治療均不能愈合，需要手術(shù)干預(yù)。 目前還沒有一種藥物對半月板愈合有效！ 半月板損傷不作處理有什么后果？ 如果不作處理，不但損傷的半月板不但不能愈合，而且撕裂會順著原來的裂口會越來越大，并且會造成周圍膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的過早發(fā)生。 半月板損傷什么情況下需要手術(shù)？ 3度半月板損傷也就是半月板的完全撕裂并且有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)如疼痛絞索等，就需要手術(shù)治療了，而且要盡早的醫(yī)治，避免撕裂的加重以及造成繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨的磨損。 對于青壯年患者，一般只要有半月板損傷，大部分都應(yīng)該及時進行手術(shù)治療；而對于年齡比較大的患者，超過50歲的合并膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，有時候即使核磁共振報道有半月板的損傷，尤其是內(nèi)側(cè)半月板的后角水平層裂損傷，其中大部分是不需要手術(shù)的，因為這個時候半月板損傷只是關(guān)節(jié)退變的一部分，關(guān)節(jié)疼痛的大部分原因來源于關(guān)節(jié)軟骨的磨損，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理效果并不佳，伸直如果合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的話，切除了部分內(nèi)側(cè)半月板甚至可能到導(dǎo)致癥狀的加重，因為切除半月板加重了膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，增加了內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室的負荷。如果關(guān)節(jié)退變不重，因為半月板損傷導(dǎo)致了"交鎖"、疼痛的情況，可以確定主要原因是半月板損傷引起，保守治療無效同樣需要手術(shù)治療。 半月板損傷的開放手術(shù)可取嗎？ 開放的半月板切除手術(shù)曾經(jīng)是治療的唯一方法，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)以及不斷發(fā)展，微創(chuàng)美觀的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)是治療半月板的金標準，開放式的手術(shù)不可取并被完全拋棄！ 關(guān)節(jié)鏡下能夠處理好損傷的半月板嗎？ 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過2-3個5mm的微小切口，利用4mm的關(guān)節(jié)鏡鏡頭，可以比肉眼更加清晰的顯示包括半月板在內(nèi)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，并利用專門的精細手術(shù)器械，可以對半月板作各種各樣的切除成型及縫合等手術(shù)。 半月板縫合是不是比切除更好？ 很多人都知道半月板的作用很重要，總是想保留住半月板，因此總認為縫合比切除好，其實半月板的切除與縫合都有各自的適應(yīng)癥，醫(yī)生會根據(jù)半月板損傷的部位、類型、損傷的新舊程度,患者的年齡等綜合判斷，能夠縫合的半月板就不應(yīng)該切除，不能縫合的半月板千萬不要勉強縫合，因為即使勉強縫合了愈合的機會也是非常渺茫茫，還是會有疼痛不適功能受限，需要再次手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)術(shù)中的具體情況選擇。臨床實踐中大部分的單純半月板損傷絕大多數(shù)都是做切除成型術(shù)，只有極少數(shù)能縫合，而適合縫合的半月板損傷絕大多數(shù)發(fā)生在合并前交叉韌帶損傷的時候，那種半月板一般都是需要做縫合的，而且這種縫合的半月板愈合率也很高。 關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)的原則是什么？ 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)生都會遵循縫合、部分切除、次全切除、全切除的次序，在保證半月板殘留邊緣穩(wěn)定、光滑的前提下，盡量多保留半月板組織。 半月板損傷切除多少為好？ 半月板不是保留越多越好，必須保證半月板殘留邊緣穩(wěn)定、光滑。只要及時診治，即使不適合縫合，絕大部分病人采用最簡單的部分切除將損傷的半月板修整為光滑弧形就能夠達到目的，極少需要進行次全切除和全切除 什么情況下的半月板損傷才能縫合？ 大概只有15%~30%的半月板損傷可以進行縫合。能否進行半月板縫合和以下因素有關(guān)：1.半月板撕裂的形態(tài)，縱裂最適合進行縫合，而水平撕裂和瓣狀撕裂基本不能縫合；2.半月板撕裂的部位，位于紅區(qū)的撕裂最適合進行縫合，而位于白區(qū)的撕裂基本不能縫合；3.半月板損傷的時間，新鮮的半月板損傷適合縫合，而陳舊的半月板損傷大多演變?yōu)閺?fù)雜破裂而不適合進行縫合。 哪一種半月板的縫合方法更好？ 半月板的縫合方法很多，縫合材料也多樣，應(yīng)該根據(jù)半月板損傷的部位、類型、程度以及患者的經(jīng)濟狀況等綜合考慮來選擇，個人建議在保證療效的前提下，方法簡便、價格合理，創(chuàng)傷盡可能小更好。 半月板損傷術(shù)后還能夠進行體育鍛煉嗎？ 不論是半月板的切除或縫合，經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練后是可以進行體育鍛煉的。半月板切除成型的話術(shù)后六小時即可下地負重，行半月板縫合的話根據(jù)不同大小部位類型一般術(shù)后要禁止負重6-8周，關(guān)節(jié)支具固定保護，但畢竟膝關(guān)節(jié)受過傷、做過手術(shù)，因此，每次運動都應(yīng)該戴護膝保護，控制體重，不建議再從事象受傷以前一樣激烈的運動。 本文系秦泗通醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月07日6189
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劉杰主任醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 膝蓋關(guān)節(jié)彈響、疼痛原因之三：半月板損傷 膝關(guān)節(jié)內(nèi)（外）側(cè)的響聲：“彈指甲”的清脆聲音，伴有疼痛、絞鎖、打軟腿，和大腿肌肉萎縮，內(nèi)（外）側(cè)半月板損傷的可能性大。 表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痛、平路痛、下蹲痛,有時卡住了（絞鎖）、打軟腿（閃腳）。因為半月板是夾在大腿骨與小腿骨之間的“墊片”，一旦破了，產(chǎn)生摩擦、牽拉、撕裂、刺激等因素引起疼痛。 我先說說人體半月板的結(jié)構(gòu)特點。我們的膝關(guān)節(jié)里面，在大腿骨和小腿骨之間，有2片月牙形的墊片，內(nèi)側(cè)、外側(cè)各一片，作用是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、增加關(guān)節(jié)彈性、減少震蕩、均勻播散關(guān)節(jié)液等作用。其上下兩面十分光滑，與大腿、小腿的骨面接觸，幾乎沒有阻力。半月板損傷時，壞的半月板夾在之間，磨損了兩面的軟骨，摩擦力越來越大，軟骨面磨損后，關(guān)節(jié)就會很快進入老化的關(guān)節(jié)炎期。半月板損傷，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)（成形）術(shù)半月板損傷長期沒有修復(fù)后，造成的軟骨磨損 舉個例子形象一些：半月板損傷，就像眼睛里進了沙子，不把它取出來，滴點眼藥水，僅僅好一會兒。要想治好，只有取出沙粒，才能避免沙子對眼球的磨損。如果取出晚了，眼球也磨壞了。后悔也晚了。 所以，一旦確診“半月板損傷”了，絕大部分需要關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。我的經(jīng)驗總結(jié)是：完好的半月板起到好作用；損壞的半月板起到壞的作用。1、急性損傷后，如果活動正常，保守治療3個月，癥狀消失了，不用手術(shù)。如果還痛，就要用關(guān)節(jié)鏡探查確認，同時修復(fù)治療。2、慢性損傷或退變的半月板，急性發(fā)作的時候，隨時做手術(shù)。3、手術(shù)方法包括：半月板縫合、半月板修整、成形、次全切、全切和半月板移植。4、縱向裂、青年的瓣狀裂、青年的水平裂，都可以縫合。半月板縱向裂損傷，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下縫合（2針） 我喜歡用縫合鉤關(guān)節(jié)內(nèi)垂直縫合，最省錢、最牢固（實驗證明）。這種方法是2004年，從韓國SMC的ANN教授那學(xué)習(xí)的，mitek縫合鉤半月板內(nèi)內(nèi)縫合，當時國內(nèi)僅有5套此縫合鉤（Suture hook）。我也查詢了國外研究文獻，這種方法(垂直縫合)的抗拉強度遠遠>>水平縫合>雙結(jié)節(jié)縫合>單結(jié)節(jié)縫合。但是操作技巧要求很高，需要人工打結(jié)（我在韓國進修時SMC的KIM教授發(fā)明的SMC結(jié)也是一種方法）。（在KIM教授的辦公室里懸掛的圖解） 還有一些自動打結(jié)的縫合器，結(jié)節(jié)都是留在半月板表面了，會有一定的摩擦股骨、脛骨表面的軟骨，再有部分損傷在所難免。進口的縫合釘不建議使用，除了價格貴，最主要是設(shè)計原理和進一步損害明顯。還有內(nèi)向外打結(jié)的、外向外縫合打結(jié)的，因為縫合的距離長，而難以達到牢固的縫合固定。我很少使用。（這位年輕患者半月板損傷，我使用縫合鉤關(guān)節(jié)內(nèi)垂直縫合。左2張圖是術(shù)后3周的，右圖是6個月的，可以下蹲了。效果非常滿意）警示：1、半月板損傷，3個月不愈合，不要指望保守治療好。2、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，會很好解決問題。術(shù)后4小時就可以扶拐下地，彎腿活動了。術(shù)后不用掛水。3、縫合半月板，不是花錢貴的就是好的方法。2016年11月20日14392
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邢斌副主任醫(yī)師 德爾康尼骨科醫(yī)院 骨科 在門診常常會遇到半月板損傷的病人，在討論治療方案的選擇時，總是在保守治療或手術(shù)治療中糾結(jié)。實際上，很多病人對半月板損傷的知識完全不了解，所謂的糾結(jié)也常常是無中生有。為此，我們專門來聊一聊有關(guān)半月板損傷的問題。一、半月板到底是個啥？半月板，其實是膝關(guān)節(jié)之間的一塊纖維軟骨。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的叫做內(nèi)側(cè)半月板，呈C型，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)的叫做外側(cè)半月板，呈O型。有一部分人比較特殊，半月板先天長成了盤子的形狀，就叫做盤狀半月板。這屬于一種病理狀態(tài)，盤狀半月板的患者常常會在青少年時期就出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的彈響或者疼痛。半月板在關(guān)節(jié)中隨著關(guān)節(jié)的運動而發(fā)生位移，并受到擠壓。它所處的位置，就如同單位的中層管理人員，承擔(dān)著上上下下的巨大壓力和矛盾，稍有不和就容易受傷。二、半月板有哪些作用呢？增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和匹配性。緩沖震蕩，類似于汽車的減震裝置。三、哪種情況最容易損傷半月板？猛烈的扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，尤其是在負重（比如背重物、大體重）的情況下側(cè)向過大的活動和壓力，也可能在損傷韌帶的同時“擠”傷半月板老年性膝關(guān)節(jié)退化的患者，容易在沒有明顯癥狀的情況下對半月板造成損傷四、半月板損傷后能自行長好么？身體任何部位的自行愈合都需要血液的營養(yǎng)才可以，越是血運比較豐富的部位越容易愈合。因為半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應(yīng)，只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊級部分能從滑膜得到一些血液供應(yīng)。所以，除邊緣部分急性損傷后在制動的情況下（比如用石膏、支具固定）可以自行修復(fù)外，（重要的事情說三遍）半月板破裂后不能自行修復(fù)！半月板破裂后不能自行修復(fù)！半月板破裂后不能自行修復(fù)！半月板的血運分布：外１／３為紅區(qū)，有血運覆蓋，手術(shù)中需要盡量縫合。中１／３為紅白區(qū)，存在部分血運，如破裂可以縫合或切除內(nèi)１／３為白區(qū)，無血運覆蓋，如破裂必須切除。五、半月板損傷的癥狀多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動障礙，急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關(guān)節(jié)仍有疼痛，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象（受傷時病人常感到“咯嗒”一聲，傷膝立即像有東西卡住了不能動彈，稱為“交鎖”，而且非常痛．經(jīng)慢慢恢復(fù)后，又無意中聽到“咯嗒”一聲，膝關(guān)節(jié)立即恢復(fù)伸屈，稱為“開鎖”，疼痛也隨之減輕），下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時有彈響。六、半月板的檢查方式1手法檢查：包括麥氏（McMurray）試驗、強力過伸或過屈試驗、側(cè)壓試驗、研磨試驗等，一般有經(jīng)驗的醫(yī)生可以從這些體格檢查中基本判斷半月板損傷的情況。注：手法檢查最好是請專業(yè)醫(yī)生進行檢查，患者自己不要盲目試驗。2X光片檢查：照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。3核磁檢查:核磁檢查是無創(chuàng)情況下診斷半月板損傷最清楚的一種方式。4膝關(guān)節(jié)鏡檢查：很多人認為關(guān)節(jié)鏡是一個手術(shù)治療，其實大家不知道，關(guān)節(jié)鏡也是一個檢查的方式，當我們通過無創(chuàng)檢查不能明確診斷時，就可以通過關(guān)節(jié)鏡觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。七、半月板損傷的治療方式通過對半月板基本知識的了解，大家對治療方式應(yīng)該不會過于糾結(jié)了，總的原則是：對于青壯年，一般只要有半月板損傷，都應(yīng)該進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。包括半月板的縫合和部分切除。對于年齡比較大的患者，如果因為半月板損傷導(dǎo)致了“交鎖”、疼痛的情況，同樣需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。如果沒有不適癥狀，可以不進行治療。八、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后會不會對關(guān)節(jié)造成更大的傷害？這也是患者比較關(guān)心的問題，很多人擔(dān)心關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后對半月板造成更大的傷害，切除半月板會增加關(guān)節(jié)的磨損。1半月板還是要盡量多的保留因為半月板有其一定的功能，所以在關(guān)節(jié)鏡治療時還是要盡量多的進行保留。尤其是對靠近關(guān)節(jié)囊的,有血液營養(yǎng)的邊緣部位的橫行裂傷，可以做關(guān)節(jié)的修復(fù)縫合，期待其自行愈合。2不該保留的部分還是要“寧缺毋濫”對于損傷比較嚴重，或者考慮沒有愈合可能的損傷半月板，還是要該切就切。部分的半月板切除不會對關(guān)節(jié)造成明顯的損傷和不適。就比如一個軸承，當里面的一顆滾珠出現(xiàn)問題，如果我們把這顆滾珠取出，不會對整個軸承的運轉(zhuǎn)造成什么明顯的問題。但是我們?nèi)绻话堰@顆有問題的滾珠取出，那就可能導(dǎo)致整個軸承無法運轉(zhuǎn)，甚至最終導(dǎo)致整個軸承的生銹和報廢。九、預(yù)防半月板損傷的一些方式半月板處在一個需要經(jīng)常運動的環(huán)境中，且它的運動常常處于被動狀態(tài)，身不由己，預(yù)防損傷是個困難的事情，但注意以下方面，總是有益處的：1、作為非專業(yè)人員，各項運動適可而止，避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲旋轉(zhuǎn)；2、避免反復(fù)的屈伸膝關(guān)節(jié)，尤其是長時間采取蹲位姿勢；3、運動前做好熱身，避免在疲勞狀態(tài)下運動；4、鍛煉股四頭肌的力量，強化膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。靠墻靜蹲是鍛煉股四頭肌肌力的有效方法，動作要點可以參看我的文章：如何練習(xí)靠墻靜蹲？注意：這個動作可以有效的鍛煉我們的股四頭肌，每次必須堅持半小時以上才有效，但鍛煉也要循序漸進，一次鍛煉的時間也不要過長。一般以鍛煉后感覺大腿肌肉有酸痛感，但休息2小時左右酸痛消失為度。如果練習(xí)靜蹲后，通過一晚上的休息，第二天酸痛的感覺還沒有消失，那就說明鍛煉有些過量了，需要減量。靜蹲鍛煉是在半月板損傷緩解期進行的，在疾病急性期、疼痛期不要進行靜蹲練習(xí)。2016年11月09日3098
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常有患者問我，半月板損傷了，需不需要手術(shù)？不手術(shù)可以嗎？半月板中度損傷，需要手術(shù)嗎？半月板2度損傷，需要手術(shù)嗎？這里，我對于半月板損傷什么情況下需要手術(shù)治療做一個總結(jié)。一、半月板損傷，需要手術(shù)治療的情況，最重要的是患者的癥狀。一般情況下，如果半月板損傷，出現(xiàn)以下三種情況，建議盡快手術(shù)治療：1、膝關(guān)節(jié)交鎖或者坎頓。比如說，走走路或者跑步突然發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡住了，伸不直或者彎不下來，這種情況，就是膝關(guān)節(jié)交鎖，建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。2、膝關(guān)節(jié)打軟腿。比如，上下樓梯或者走路，經(jīng)常會突發(fā)膝關(guān)節(jié)無力，感覺膝關(guān)節(jié)一軟，盡管一會兒會恢復(fù)。但出現(xiàn)這種情況，也是建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。3、膝關(guān)節(jié)痛性彈響。比如走路、上下樓梯、或者下蹲或者屈曲膝蓋的時候，發(fā)生膝關(guān)節(jié)彈響，并伴發(fā)明顯疼痛，過了一個角度會疼痛消失。這種情況也需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。這種情況，需跟生理性彈響區(qū)分，生理性彈響僅有彈響，無疼痛。二、其次，半月板損傷是否需要手術(shù)，要看體征，就是醫(yī)生的體格檢查。膝關(guān)節(jié)體格檢查很多，對于半月板損傷的檢查，最重要的就是以下2個檢查：1、膝關(guān)節(jié)疼痛就診，醫(yī)生對其體格檢查，對于體格檢查，最重要的，我覺得是膝關(guān)節(jié)的壓痛。如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛明顯，排除韌帶損傷和骨關(guān)節(jié)炎，那么說明，半月板損傷比較明顯了。2、麥氏征：也是醫(yī)生的體格檢查。但很多急性損傷，患者由于疼痛明顯而無法作此檢查。三、輔助檢查，最重要的輔助檢查是膝關(guān)節(jié)的磁共振，但是，磁共振始終只是參考，最重要的還是要結(jié)合癥狀和體征。結(jié)合輔助檢查，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指證如下： 1、對于急性損傷，查體有明顯或輕微癥狀，磁共振顯示3度信號，建議盡快關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。 2、對于急性損傷，查體有明顯癥狀或輕微癥狀，磁共振顯示1-2度信號，建議先行保守治療，可佩戴支具一月以上，一月后開始適當負重活動，限制活動三個月，三個月內(nèi)避免運動。如三月后恢復(fù)，則無需手術(shù)。如三月后癥狀持續(xù)，可關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 3、對于無明顯誘因或慢性勞損引起的疼痛，查體有明顯或輕微癥狀，磁共振顯示3度信號，和查體一致?？杀M快行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。磁共振顯示1-2度信號，癥狀持續(xù)3個月以上，可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 4、對于無任何癥狀或不適，查體無癥狀，磁共振顯示隨便幾度信號，均應(yīng)保守治療。癥狀和體征永遠是第一位的。應(yīng)休息制動，三月內(nèi)避免運動。本文系袁鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月15日32246
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張新濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 膝關(guān)節(jié)表面有一層軟骨（就是平時啃骨頭表面的白色脆骨），軟骨一旦磨損，就是老年人常說的骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)老化，而保護關(guān)節(jié)軟骨最重要的結(jié)構(gòu)就是半月板。半月板一旦嚴重損傷，作用失效就需要切除，但切除后很快導(dǎo)致軟骨破壞、關(guān)節(jié)老化。半月板移植成為半月板切除后有效預(yù)防關(guān)節(jié)炎的最新技術(shù)。 1.啥是半月板？半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的一對月牙形的軟骨墊，有彈性，韌性好，比較耐磨。其邊緣部較厚,與關(guān)節(jié)囊緊密連接,中心部薄,呈游離狀態(tài)。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”型，外側(cè)半月板呈“O”型。半月板在膝關(guān)節(jié)內(nèi)有五個主要功能：減震、形態(tài)配合、潤滑關(guān)節(jié)、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和本體位置感覺。它們墊在大腿骨（股骨）和小腿骨（脛骨）之間，我們行走或跳躍產(chǎn)生的震動會因半月板這個緩沖墊而減少沖擊力。其次，股骨的關(guān)節(jié)面像個車輪，而脛骨的關(guān)節(jié)面像平坦的路面。而半月板上面是弧形的，與股骨關(guān)節(jié)面形態(tài)一致，半月板下面是平的，與脛骨關(guān)節(jié)面一致。這樣，股骨關(guān)節(jié)面就通過半月板將壓力分散和均勻地傳遞到脛骨。再者，其可將關(guān)節(jié)液均勻涂布于關(guān)節(jié)表面,使關(guān)節(jié)的摩擦系數(shù)大為減小，從而潤滑了膝關(guān)節(jié)。2.半月板損傷切除后有什么危害？如果膝關(guān)節(jié)突然遭受過大的破壞力，比如跳起落地、突然轉(zhuǎn)身、車禍等，夾在骨頭之間的半月板就會被擠碎。還有一種是先天性盤狀半月板，較正常半月板厚，質(zhì)地較差，可在沒有外傷情況下撕裂。破碎的半月板不但失去了保護關(guān)節(jié)的生理作用，還會反過來破壞關(guān)節(jié)，這就好像車軸和滾珠一樣，一旦滾珠碎了，必須盡快更換，否則壞滾珠就會把整個車軸磨壞。大部分或完全切除半月板后，大腿骨和小腿骨（就像車輪和地面）的接觸只是一個點，局部的壓力非常集中，受壓的關(guān)節(jié)面軟骨就會迅速損傷。如果軟骨損傷很深，刺激了軟骨下面的骨頭里的神經(jīng)（就像牙齒的齲齒洞深度到牙髓了），患者也就會感到疼痛。圖：半月板切除術(shù)后5年后關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨完全剝脫（紅箭頭），導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎3.半月板移植怎么做？通過了解半月板的結(jié)構(gòu)和作用，不難發(fā)現(xiàn)它們對軟骨是多么重要！有研究表明，在半月板切除的患者中，有75%的人在手術(shù)后7年內(nèi)感到膝關(guān)節(jié)疼痛，即使是那些沒有感到疼痛的患者，如果去拍X光片，也會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有骨刺，關(guān)節(jié)間隙變窄（說明軟骨已經(jīng)變?。┑取Ｋ?，對于早期半月板切除術(shù)后的患者，我們往往建議接受半月板移植術(shù)，以便保護膝關(guān)節(jié)軟骨，避免以后發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎。北京大學(xué)深圳醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科作為全國僅有的開展半月板移植的少數(shù)幾家醫(yī)院之一，至今已經(jīng)完成了上百例的同種異體半月板移植手術(shù)，手術(shù)例數(shù)國內(nèi)領(lǐng)先，積累了豐富的經(jīng)驗，并系統(tǒng)地總結(jié)了一套半月板移植術(shù)后康復(fù)計劃，取得了相對滿意的近期臨床效果！圖1.膝關(guān)節(jié)體表標記圖2.修剪前的同種異體半月板圖3.修剪后的同種異體半月板（籽骨法）圖4.做標記并用愛惜邦線固定圖5.將半月板放入膝關(guān)節(jié)內(nèi)圖6.半月板固定完成圖7.術(shù)后復(fù)查核磁共振顯示移植的半月板（箭頭）愈合良好圖8：術(shù)后1年復(fù)查，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒臃秶?. 哪些人適合做半月板移植？ 半月板移植并不像傳統(tǒng)的器官移植那樣需要嚴格的組織配型，而且術(shù)后也不需要長期使用免疫抑制劑。使用的半月板來源于組織庫，每個捐獻者都要進行相應(yīng)的血清學(xué)檢查，取得的半月板移植要經(jīng)過深低溫冷凍處理，移植物還會經(jīng)過γ射線照射進行消毒處理。因此可以說，使用異體半月板進行移植手術(shù)是非常安全的。 以下人群最適合做半月板移植：① 半月板損傷嚴重，無法修復(fù)，作用失效② 半月板切除術(shù)后，關(guān)節(jié)軟骨無損傷或輕度損傷③ 盤狀半月板損傷，無法修復(fù)，需要全切除或大部切除 然而對于出現(xiàn)以下癥狀的一些患者，就不適合做半月板移植了：①膝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的骨性關(guān)節(jié)炎變化：股骨髁變扁平，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，脛骨平臺出現(xiàn)退變凹陷。②下肢力線不正常，膝內(nèi)翻或外翻——在進行半月板移植之前，必須先進行力線矯正手術(shù)。③關(guān)節(jié)不穩(wěn)定——應(yīng)當在半月板移植之前或同時進行相應(yīng)的治療，如韌帶重建手術(shù)等④膝關(guān)節(jié)纖維化、反射交感性營養(yǎng)不良或嚴重的疼痛癥狀⑤曾經(jīng)有過膝關(guān)節(jié)感染的病史 。2016年06月21日10456
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