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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 半月板損傷治療方式分為保守治療和手術(shù)治療。輕度的半月板損傷，一般核磁顯示1-2度的損傷，可以通過(guò)休息、減少膝關(guān)節(jié)使用、外用膏藥藥膏、口服消炎止疼藥、帶膝關(guān)節(jié)支具，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間慢慢就好了；但是對(duì)于三度損傷，也就是半月板撕裂，根據(jù)病情情況，如果確實(shí)有明顯疼痛絞鎖等癥狀應(yīng)該手術(shù)治療，手術(shù)方式可以做半月板縫合、部分切除、全切等。對(duì)于年輕的半月板撕裂非常嚴(yán)重的患者，由于全切對(duì)以后生活運(yùn)動(dòng)影響很大，可以考慮做半月板移植手術(shù)治療。2022年07月07日772
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2022年07月07日203
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 這是這個(gè)網(wǎng)友呢提出了一個(gè)問(wèn)題，右膝退變，內(nèi)側(cè)半月板后角退變，一度右膝髕前軟組織腫。 髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液該怎么治呀？ 您好，您這個(gè)膝關(guān)節(jié)，從這個(gè)報(bào)告來(lái)看，應(yīng)該說(shuō)您的膝關(guān)節(jié)里邊沒(méi)有特別嚴(yán)重的器質(zhì)性的問(wèn)題。 蛻變是一種老化，所謂的蛻變就是關(guān)節(jié)里邊有輕微的增生啊，這叫蛻變軟骨磨損。 這個(gè)半月板，蛻變一度。 這跟正常差不多。 只是有點(diǎn)老化而已，沒(méi)有出現(xiàn)明顯的撕裂，所以這個(gè)半月板也是完好的，冰前的軟組織腫脹，那可能冰前有一點(diǎn)。 這個(gè)軟組織的炎癥。 冰上呢，和關(guān)節(jié)腔少量積液，少量積液呢，一般呢，問(wèn)題不大，他們正常的膝關(guān)節(jié)呢，可能里面都有一點(diǎn)積液。 對(duì)關(guān)節(jié)能起到一定的潤(rùn)滑作用。 該怎么治呢？ 這個(gè)我覺(jué)得你適當(dāng)休息，只要不疼的話，一般問(wèn)題不大，適當(dāng)?shù)哪?，減少一點(diǎn)活動(dòng)，減輕這個(gè)髕前軟組織的腫脹。 可以外用一些膏藥，藥膏。 吃點(diǎn)消炎止疼的藥。 慢慢可能這個(gè)癥狀就消失了啊。2022年06月30日211
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 這個(gè)朋友說(shuō)，老師好，半月板三度撕裂，關(guān)節(jié)性手術(shù)后半年仍腫脹，下蹲費(fèi)勁，還能恢復(fù)嗎？ 怎么鍛煉，謝謝。 呃，您好，半月板三度撕裂，關(guān)節(jié)性手術(shù)以后。 這個(gè)呢，應(yīng)該說(shuō)你手術(shù)之前因?yàn)榘朐掳逅毫岩鸬陌Y狀，應(yīng)該是明顯緩解了。 半年仍腫脹呢，往往提示著可能存在一些關(guān)節(jié)內(nèi)的積血啊，或者是關(guān)節(jié)內(nèi)的一些滲出啊。 這樣的一些問(wèn)題。 按照。 常規(guī)的來(lái)說(shuō)，一般半年之后呢，應(yīng)該都會(huì)消腫消的比較好，但是往往有些人，他不是一個(gè)單純的半月板的問(wèn)題，他跟合并有比較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。 關(guān)節(jié)軟骨磨損。 這樣的患者呢，他可能在腫脹時(shí)間會(huì)持續(xù)的更長(zhǎng)。 半年到一年。 半年成腫脹下蹲肺勁還能恢復(fù)嗎？這個(gè)呢，我覺(jué)得已經(jīng)半年了，他可能還有恢復(fù)的可能性，只是說(shuō)明你這個(gè)本身的關(guān)節(jié)可能比較嚴(yán)重。 鍛煉呢，實(shí)際上要適度的活動(dòng)，減輕關(guān)節(jié)的腫脹。 嗯，然后呢？ 嗯。 嗯。 這時(shí)候你可以適當(dāng)?shù)母鶕?jù)情況來(lái)走路啊，鍛煉股四頭肌啊，來(lái)恢復(fù)啊。 有時(shí)候這種關(guān)節(jié)的手術(shù)，如果你術(shù)前的關(guān)節(jié)本身骨關(guān)節(jié)病就比較重的話。 他的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)呢，恢復(fù)會(huì)比較慢啊，這個(gè)大家要有思想準(zhǔn)備。2022年06月30日224
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 a.固定膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)用支具【透氣性好也可以調(diào)角度】、夾板或石膏托伸直位外固定3～4周，促進(jìn)半月板修復(fù)。如果腫脹可以冰敷，抬高患肢，b.藥物治療，服消炎止痛的藥物【樂(lè)松片、泰勒寧、洛芬待因片一定要看看說(shuō)明書看準(zhǔn)禁忌癥】，并外敷消炎止痛膏藥。c.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，增加關(guān)節(jié)液的黏滯性和彈性，有潤(rùn)滑和吸收震蕩作用，從而保護(hù)病變半月板【謹(jǐn)慎使用】。d.按康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃行功能鍛煉，增強(qiáng)肌群力量，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。2022年06月24日358
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 在成人半月板血運(yùn)豐富區(qū)、血運(yùn)邊緣區(qū)范圍內(nèi)的半月板損傷，可以考慮非手術(shù)保守治療。一般認(rèn)為不完全的、小的(<5mm)、穩(wěn)定的邊緣撕裂，如果不合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可留置不做手術(shù)處理，經(jīng)3～6周的保護(hù)后可以愈合。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射軟骨保護(hù)藥物、補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘度藥物、PRP富血小板具有一定療效。由于14歲以前半月板中存在較多的大血管,14歲以后75%的大血管從半月板體部消失,僅在周圍有血管,故許多學(xué)者認(rèn)為14歲以下的半月板損傷保守治療是有效的。2022年06月24日367
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 內(nèi)側(cè)半月板切除后，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的承重部位可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性損傷并且加速膝關(guān)節(jié)退變。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，切除半月板后，20%-80%的運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)了關(guān)節(jié)退行性變，32%-50%的運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)了不滿意的結(jié)果。過(guò)去，人們認(rèn)為半月板是膝關(guān)節(jié)可去除的結(jié)構(gòu)，半月板受損后外科醫(yī)生都傾向于將它全部移除。完全移除半月板曾經(jīng)被認(rèn)為是一種相對(duì)安全的手術(shù)方式，運(yùn)動(dòng)員切除半月板后可快速恢復(fù)訓(xùn)練。短期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)結(jié)果令人滿意。許多專家認(rèn)為手術(shù)后半月板可被再生的纖維軟骨結(jié)構(gòu)替代，但是這種結(jié)締組織結(jié)構(gòu)并沒(méi)有被證實(shí)具有確定的功能。??最近的研究使人們逐漸達(dá)成共識(shí):半月板在膝關(guān)節(jié)的功能中扮演著重要的角色，應(yīng)重視半月板的承重作用和在屈伸和旋轉(zhuǎn)中的穩(wěn)定作用。????半月板在膝關(guān)節(jié)的功能和生物力學(xué)方面起著十分重要的作用。半月板切除后可造成膝關(guān)節(jié)功能不全并可加速膝關(guān)節(jié)退行性變。???2022年06月24日692
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 再回答一個(gè)膝關(guān)節(jié)的問(wèn)題，呃，有網(wǎng)友提問(wèn)啊，女性。 呃，不是，女性，52歲，膝蓋痛，半月板三度損傷啊，52歲，首先需要看一下關(guān)節(jié)炎到底是什么程度。 呃，半月板出現(xiàn)了三度損傷也。 也就是說(shuō)整個(gè)軟骨墊完全撕裂了，但是呢，在活動(dòng)過(guò)程中啊，沒(méi)有出現(xiàn)了卡頓的情況，有沒(méi)有出現(xiàn)打軟腿的現(xiàn)象，需不需要做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)??？ 呃，什么情況下需要做手術(shù)，呃，這個(gè)問(wèn)題啊，在之前我的科普當(dāng)中啊，我也，呃，說(shuō)過(guò)也講到過(guò)啊。 那么出現(xiàn)了半月板的損傷之后，什么情況需要手術(shù)，什么情況不需要手術(shù)?。? 呃，首先呢。 我們判斷首先有沒(méi)有臨床癥狀，有一些網(wǎng)友呢，可能出現(xiàn)了半夜板的三度損傷，這種損傷呢，嗯，并沒(méi)有啊，出現(xiàn)臨床癥狀，這時(shí)候呢，我們可以通過(guò)啊，一定程度的保守治療，這種保守治療包括。 膝關(guān)節(jié)的康復(fù)功能鍛煉鍛煉有什么好處呢？就是說(shuō)可以在一定程度上增加我們膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 通過(guò)我們的肌肉或者韌帶的一些，呃，功能的加強(qiáng)，最大限度的增加我們這個(gè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，呃。 減少關(guān)節(jié)的一些退行性損傷，另外呢，需要根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的情況。 骨關(guān)節(jié)炎的情況，有一些患者呢，本身關(guān)節(jié)炎非常重，關(guān)節(jié)炎非常重，有一些2022年06月20日199
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一，傷后引起關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、交鎖及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和比賽。多見(jiàn)于足球、籃球、體操、技巧等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中。半月板撕裂在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中很多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比約為2.5:1。歐洲內(nèi)側(cè)半月板損傷多于外側(cè)，而國(guó)人外側(cè)半月板損傷更多見(jiàn)。在前交叉韌帶斷裂中半月板損傷的發(fā)生率為34%～92%。急性前交叉韌帶斷裂者外側(cè)半月板損傷率高，而慢性前交叉韌帶斷裂更容易損傷內(nèi)側(cè)半月板。半月板位于脛骨平臺(tái)表面，為軟骨組織，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板周邊厚，中央薄，截面呈三角形，周邊附著于關(guān)節(jié)囊，中部游離，上表面凹陷，與股骨髁形成相對(duì)面，下表面平，位于脛骨表面。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，分為前、后角和體部，前角附著于前交叉韌帶前方，后角附著于后交叉韌帶前方，前角發(fā)出半月板橫韌帶與外側(cè)半月板前角連續(xù)，后角比前角寬大。內(nèi)側(cè)半月板前角與關(guān)節(jié)囊和脂肪墊之間不連接，體部與后角與關(guān)節(jié)囊緊密相連，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶深層(關(guān)節(jié)囊韌帶)和半膜肌相連，又借半月板髕骨韌帶與髕骨相連，因而活動(dòng)度小，易于損傷。外側(cè)半月板呈“O”形，也分為前角、體部和后角。前后角止點(diǎn)很接近，前角止于前交叉韌帶后方，并與其相延續(xù)，后角止于內(nèi)側(cè)半月板后角止點(diǎn)的前方。外側(cè)半月板與脛骨平臺(tái)結(jié)合并不緊密，體部與后角交界處又有腘肌腱裂孔，因而外側(cè)半月板活動(dòng)度相對(duì)較大，較內(nèi)側(cè)半月板不易損傷。外側(cè)半月板后角可發(fā)出兩根韌帶，分別走行于后交叉韌帶前、后方，走行前方的稱為Humphery’s韌帶，走行后方的是Wrisberg’s韌帶。正常人群中36%具有Humphery’s韌帶，60%～70%具有Wrisberg’s韌帶，約4%兩者皆有。有一種特殊類型的半月板，為盤狀半月板(盤狀軟骨)，半月板呈盤狀，較厚，內(nèi)、外側(cè)均可見(jiàn)，國(guó)人外側(cè)較多。盤狀半月板分為3型：Ⅰ型，不全型；Ⅱ型，完全型；Ⅲ型，Wrisberg型。Ⅲ型最易出現(xiàn)彈響，因Wrisberg型盤狀半月板除半月板股骨韌帶外，無(wú)其他止點(diǎn)。盤狀半月板較正常半月板更易受損傷而出現(xiàn)癥狀。半月板的主要功能為減震緩沖，填充關(guān)節(jié)隙，使膝關(guān)節(jié)更易于活動(dòng)，防止股骨髁前滑，防止過(guò)度屈伸，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和分布滑液。半月板的血供來(lái)自膝內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，前后角還接受來(lái)自膝中央動(dòng)脈的血供。內(nèi)側(cè)半月板近滑膜緣10%～30%寬度和外側(cè)半月板近滑膜緣10%～25%寬度有血管分布，其余部分為無(wú)血管區(qū)。半月板紅區(qū)(即近滑膜緣血供豐富區(qū))撕裂可愈合，紅白區(qū)(血管分布可達(dá)范圍的邊緣)撕裂理論上可通過(guò)血管增生修復(fù)，白區(qū)(無(wú)血管區(qū))撕裂無(wú)法愈合。半月板的主要功能為減震緩沖，填充關(guān)節(jié)隙，使膝關(guān)節(jié)更易于活動(dòng)，防止股骨髁前滑，防止過(guò)度屈伸，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和分布滑液。半月板的血供來(lái)自膝內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，前后角還接受來(lái)自膝中央動(dòng)脈的血供。內(nèi)側(cè)半月板近滑膜緣10%～30%寬度和外側(cè)半月板近滑膜緣10%～25%寬度有血管分布，其余部分為無(wú)血管區(qū)。半月板紅區(qū)(即近滑膜緣血供豐富區(qū))撕裂可愈合，紅白區(qū)(血管分布可達(dá)范圍的邊緣)撕裂理論上可通過(guò)血管增生修復(fù)，白區(qū)(無(wú)血管區(qū))撕裂無(wú)法愈合。受傷機(jī)制：半月板損傷多分為創(chuàng)傷型和退變型兩種。創(chuàng)傷性半月板損傷分為縱裂、水平裂、斜裂、放射狀撕裂(橫裂)、瓣?duì)盍选?fù)合裂等6種。縱裂指半月板裂口沿縱軸走行，可為部分撕裂或全層撕裂。半月板滑膜連接部縱裂又稱為邊緣分離。如果半月板游離緣出現(xiàn)皺褶，可能屬正常表現(xiàn)，但應(yīng)警惕有靠近邊緣縱裂或邊緣分離存在，以內(nèi)側(cè)半月板尤甚。另一種較大縱裂，分裂部如桶柄樣分離，嵌于股骨髁和脛骨平臺(tái)間，稱為桶柄樣撕裂。水平裂為半月板裂為上下兩層，類似魚口，又可稱為“魚口狀撕裂”。斜裂均為全層撕裂，裂口由游離緣斜行走向邊緣，在前角稱為前斜裂，在后角稱為后斜裂。放射狀裂與斜裂類似，其走行由游離緣垂直走向滑膜緣，即橫裂，部分撕裂和全層撕裂均可能出現(xiàn)。瓣?duì)盍阎笓p傷處半月板殘端如片狀懸掛于半月板上，可繼發(fā)于水平裂。復(fù)合裂指半月板同時(shí)出現(xiàn)上述幾種損傷類型，表明損傷較嚴(yán)重。創(chuàng)傷性半月板撕裂多為運(yùn)動(dòng)損傷所致，主要是間接暴力引起。通常的損傷機(jī)制是在膝負(fù)重時(shí)屈伸旋轉(zhuǎn)扭傷造成。在伸屈運(yùn)動(dòng)中，半月板與脛骨平臺(tái)關(guān)系密切。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半月板向前移動(dòng)。屈曲時(shí)向后。而在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻時(shí)，它又和股骨髁一起活動(dòng)，使半月板與脛骨平臺(tái)間摩擦。因此，在膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中如果同時(shí)又有膝的扭轉(zhuǎn)內(nèi)外翻動(dòng)作，則半月板本身就出現(xiàn)不一致的活動(dòng)，即所謂膝關(guān)節(jié)半月板的“矛盾運(yùn)動(dòng)”，引起半月板撕裂而產(chǎn)生癥狀。這種動(dòng)作在籃球的切入轉(zhuǎn)身上籃、足球運(yùn)動(dòng)的跑動(dòng)中急轉(zhuǎn)急停和體操運(yùn)動(dòng)翻轉(zhuǎn)落地時(shí)膝晃動(dòng)中容易發(fā)生，內(nèi)外側(cè)半月板均可出現(xiàn)。舉重運(yùn)動(dòng)中挺舉的膝外翻位發(fā)力易造成外側(cè)半月板損傷。膝過(guò)伸傷也可以造成半月板前角的擠壓造成損傷，如踢球時(shí)漏腳。退變性半月板損傷常繼發(fā)于半月板退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)致半月板長(zhǎng)期磨損及退行性骨關(guān)節(jié)病。此時(shí)半月板組織變性，其含水量下降，脆性增加，則容易在受到小的扭傷力或因股骨髁關(guān)節(jié)面不平而磨損時(shí)發(fā)生撕裂，以內(nèi)側(cè)半月板較多見(jiàn)，與慢性勞損傷有關(guān)。還有一種損傷類型為半月板內(nèi)撕裂，僅在損傷部位半月板質(zhì)地變軟，切開(kāi)后可見(jiàn)半月板內(nèi)有不同程度的撕裂。半月板損傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以發(fā)生纖維軟骨變性，甚至鈣化。盤狀半月板因其形態(tài)容易損傷而出現(xiàn)撕裂。診斷：仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體可以診斷75%的半月板撕裂。但急性損傷因疼痛、腫脹影響檢查，因此很難通過(guò)臨床檢查來(lái)確診，需通過(guò)輔助檢查和排除其他外傷來(lái)診斷。1.病史半月板撕裂一般均有膝關(guān)節(jié)外傷史。急性傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)積液一般較輕，多發(fā)生在外傷次日，為損傷后牽扯滑膜引起的炎癥反應(yīng)，如果合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷和斷裂則腫脹比較明顯，出現(xiàn)時(shí)間也比較早。陳舊半月板損傷病例疼痛往往不重，也可以無(wú)明顯疼痛，疼痛于活動(dòng)多后出現(xiàn)，休息后能緩解。有些患者在關(guān)節(jié)一側(cè)可有彈響，為損傷后半月板不穩(wěn)定造成。有的半月板撕裂可以出現(xiàn)交鎖，交鎖后關(guān)節(jié)無(wú)法伸屈活動(dòng)，伴劇痛，為撕裂的半月板組織移位至股骨髁和脛骨平臺(tái)中部或前方，或者移至髁間窩所致。2.查體(1)活動(dòng)度檢查：一般無(wú)明顯限制，或僅輕度的屈伸受限，但如有交鎖則活動(dòng)度明顯受限。(2)浮髕試驗(yàn)和積液誘發(fā)試驗(yàn)：可以檢查出關(guān)節(jié)積液，在急性損傷時(shí)或陳舊傷癥狀較明顯時(shí)可檢查出關(guān)節(jié)積液。(3)股四頭肌萎縮：應(yīng)用皮尺測(cè)量雙側(cè)髕上10cm處的股四頭肌周徑。一般陳舊傷者會(huì)有萎縮，以內(nèi)側(cè)頭為主。(4)關(guān)節(jié)隙凸和壓痛：損傷側(cè)關(guān)節(jié)隙可有突出感，為半月板損傷后不穩(wěn)突出，以及損傷半月板周圍滑膜發(fā)炎腫脹所致，有明顯壓痛。突出特別明顯的應(yīng)考慮到半月板囊腫的可能。(5)麥?zhǔn)险?McMurray試驗(yàn))：將小腿內(nèi)外旋同時(shí)做屈伸動(dòng)作，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)隙疼痛和彈響視為陽(yáng)性。此檢查敏感性不高，約60%，因此陰性并不意味著沒(méi)有半月板撕裂存在。此檢查實(shí)際是重復(fù)損傷動(dòng)作，操作時(shí)注意不要加重?fù)p傷。(6)搖擺試驗(yàn)：屈膝30°左右，一手握小腿，一手拇指按壓關(guān)節(jié)隙，做內(nèi)外翻搖擺動(dòng)作，如果感到半月板進(jìn)出或痛響者為陽(yáng)性，提示半月板損傷后松動(dòng)。(7)半月板研磨試驗(yàn)(Apley試驗(yàn))：俯臥位，屈膝90°，用力沿小腿軸向下壓足底或向上提拉足背，同時(shí)做極度內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，如牽拉出現(xiàn)疼痛很可能為韌帶損傷，如加壓出現(xiàn)疼痛不適則為半月板損傷。(8)過(guò)伸和過(guò)屈痛：半月板前角或后角損傷在過(guò)伸或過(guò)屈時(shí)會(huì)產(chǎn)生擠壓疼痛。所有體征的敏感性和特異性都不高，因此需要檢查者從病史到查體綜合判斷。3.影像學(xué)檢查(1)關(guān)節(jié)造影：向關(guān)節(jié)內(nèi)注射碘油造影劑，如果半月板有撕裂則可顯示撕裂的形態(tài)和部位。準(zhǔn)確率約85%。(2)MRI:可以有效診斷半月板損傷，診斷準(zhǔn)確率為90%。半月板在磁共振上顯示的異常信號(hào)分為3度：Ⅰ度，半月板內(nèi)點(diǎn)狀信號(hào)；Ⅱ度，半月板內(nèi)線狀信號(hào)，不達(dá)上下關(guān)節(jié)面和邊緣；Ⅲ度，半月板內(nèi)線狀信號(hào)，達(dá)關(guān)節(jié)面或邊緣。Ⅱ度信號(hào)提示半月板變性，Ⅲ度信號(hào)提示半月板撕裂。關(guān)節(jié)磁共振檢查除了能發(fā)現(xiàn)半月板損傷外，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟骨以及關(guān)節(jié)外的病損，能有效減少漏診機(jī)會(huì)?！捐b別診斷】典型的半月板撕裂通過(guò)以上檢查往往可以正確的診斷，但在臨床上有的半月板撕裂癥狀與體征不特異，需要和以下疾患鑒別。1.關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷韌帶損傷部位有壓痛，體部損傷時(shí)壓痛可能就位于關(guān)節(jié)隙周圍，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查壓痛點(diǎn)，做側(cè)搬試驗(yàn)和半月板檢查，如果側(cè)搬開(kāi)口感明顯且半月板損傷的體征陰性，則可排除半月板損傷。磁共振檢查有助于鑒別。2.交叉韌帶損傷交叉韌帶損傷時(shí)多合并半月板損傷，在診斷半月板損傷的同時(shí)一定要檢查韌帶。前后抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性則提示前后交叉韌帶有損傷。一般鑒別不難，但容易被忽略而造成漏診。3.髕骨軟骨病及內(nèi)外側(cè)間室軟骨病或急性軟骨損傷可以引起假交鎖，容易混淆。髕骨軟骨病有自身的一系列檢查為陽(yáng)性，而麥?zhǔn)险?、搖擺試驗(yàn)為陰性，可以以此排除。內(nèi)外側(cè)間室軟骨損傷可以有關(guān)節(jié)隙壓痛，但半月板損傷體征多陰性，同時(shí)借助關(guān)節(jié)造影和磁共振可以發(fā)現(xiàn)軟骨損傷的情況。4.慢性滑膜炎可以因?yàn)榛ぴ錾屎袂度腙P(guān)節(jié)隙而出現(xiàn)疼痛、交鎖等類似癥狀。查體也容易混淆，磁共振檢查多可以鑒別，少數(shù)需關(guān)節(jié)鏡檢查最終診斷。5.關(guān)節(jié)游離體有交鎖癥狀，易與半月板損傷混淆。鑒別要點(diǎn)是游離體交鎖的部位不固定，多為游走性，而半月板損傷的交鎖為一側(cè)關(guān)節(jié)隙的固定性交鎖。X線檢查可以顯示骨性游離體，磁共振可以顯示半月板形態(tài)，均有助于鑒別。6.半月板變性或半月板周圍炎病史及查體不易鑒別，需關(guān)節(jié)造影和磁共振檢查來(lái)診斷。7.膝外側(cè)疼痛綜合征為膝外側(cè)結(jié)構(gòu)的微小損傷，常在局部形成滑囊炎。仔細(xì)檢查壓痛點(diǎn)及局部封閉可以鑒別。8.膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊炎內(nèi)側(cè)副韌帶周圍可以形成滑囊炎，引起膝關(guān)節(jié)屈伸痛。通過(guò)觸診檢查局部壓痛點(diǎn)和局部封閉可以區(qū)分。關(guān)于治療：半月板撕裂的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，根據(jù)患者損傷部位、程度，患者的職業(yè)、要求不同，選擇合適的治療方案與時(shí)機(jī)。隨著半月板研究的不斷深入，目前對(duì)半月板治療的原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡量保留半月板組織及半月板功能。1.非手術(shù)治療(1)急性期：急性損傷后一般有疼痛和輕度腫脹，如果沒(méi)有交鎖，可以應(yīng)用棉花夾板包扎固定2～3周，服用非甾體類消炎藥止痛，加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練。如不再出現(xiàn)癥狀，可以繼續(xù)保守治療和康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)訓(xùn)練比賽。如果腫痛反復(fù)發(fā)生或傷后有交鎖癥狀，一般考慮手術(shù)治療。關(guān)節(jié)交鎖可以通過(guò)手法解鎖，但此類患者容易發(fā)生再交鎖，軟骨損傷的可能性將增大，應(yīng)該予以手術(shù)治療。(2)慢性期：一般穩(wěn)定型半月板縱裂，裂口＜10mm，或者非全層撕裂(＜50%)多無(wú)癥狀，可以保守治療。陳舊損傷如果癥狀不明顯者可以訓(xùn)練比賽，但如果從事的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目需做扭轉(zhuǎn)動(dòng)作較多，應(yīng)該考慮早期手術(shù)治療，以免損傷加重，甚至造成軟骨的嚴(yán)重磨損。癥狀明顯者則更應(yīng)盡早手術(shù)治療。2.手術(shù)治療隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，半月板撕裂的治療手段也得到了加強(qiáng)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅損傷小，而且視野更佳，不會(huì)有殘留損傷。目前基本所有的半月板疾病均可在關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)治療。由于半月板組織撕裂后愈合能力差，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行半月板縫合，避免后期不必要的半月板切除以及減少半月板損傷后的繼發(fā)病損，現(xiàn)在半月板撕裂后大部分醫(yī)師選擇早期手術(shù)治療，進(jìn)行保守治療的半月板撕裂已越來(lái)越少。通常采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前外和前內(nèi)入路。在關(guān)節(jié)隙的上緣髕腱旁0.5～1cm做縱或橫行切口，長(zhǎng)約1cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用銳的套管針穿透深筋膜及關(guān)節(jié)囊，感覺(jué)有突破感即可，不可穿刺過(guò)伸，容易傷及關(guān)節(jié)內(nèi)組織，然后用鈍的套管針連同套管穿刺入關(guān)節(jié)，抽出鈍的套管針置入關(guān)節(jié)鏡。根據(jù)損傷類型的不同對(duì)半月板進(jìn)行切除、縫合等處理。目前為了避免半月板切除后的軟骨繼發(fā)損傷，半月板移植也在臨床上逐漸采用，短期臨床效果尚可。(1)半月板新鮮化處理和穿刺：對(duì)于穩(wěn)定的非全層撕裂和縱裂口寬度不到10mm，撕裂部位位于紅區(qū)或紅白區(qū)者，可以采用新鮮化處理和穿刺。在關(guān)節(jié)鏡下用半月板銼和刨刀將裂口磨平，制造新鮮創(chuàng)面，同時(shí)用穿刺針在裂口處垂直半月板走行穿刺數(shù)針，達(dá)滑膜緣，以利于出血形成纖維素粘連和邊緣血管的增生，促進(jìn)愈合。(2)半月板縫合：經(jīng)典的半月板縫合指針是位于紅區(qū)或紅白區(qū)>10mm的單純縱裂，半月板組織沒(méi)有變性或形態(tài)異常?，F(xiàn)在對(duì)于血供豐富區(qū)域的橫裂或?qū)恿岩灿凶髡哌M(jìn)行縫合。年齡輕的患者愈合率高，但年齡也不是絕對(duì)的影響因素。手術(shù)可以切開(kāi)或者在關(guān)節(jié)鏡下完成。早年由于器械和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的原因多切開(kāi)，現(xiàn)在絕大多數(shù)的修補(bǔ)都在鏡下完成。關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)分為由內(nèi)向外、外向內(nèi)和全內(nèi)縫合三類。由內(nèi)向外技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下由關(guān)節(jié)內(nèi)向外將縫線的兩端分別經(jīng)裂口穿出皮外，并另做小切口將縫線于皮下關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定?？p合外側(cè)半月板后角時(shí)需另做后外切口，并保護(hù)血管神經(jīng)后進(jìn)行。由外向內(nèi)技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下將縫線經(jīng)穿刺針穿入裂口兩端，再由另一穿刺點(diǎn)用雙股引導(dǎo)線將縫線拉出，另做小切口在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定。此法適用于半月板前角和體部縫合，對(duì)于后角，特別是外側(cè)半月板后角，因容易損傷神經(jīng)血管，不宜采用。全內(nèi)縫合技術(shù)是在縫合材料和關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)發(fā)展后建立起來(lái)的。目前全內(nèi)縫合的器械較多，有半月板箭、T-Fix、Rapid-Lock、Fast-Fix等，半月板箭操作方便，半月板箭的螺紋為倒刺狀，使半月板裂口的固定較牢固。T-Fix是縫線的一端連有微型可吸收棒，經(jīng)裂口縱向穿入半月板滑膜緣，拉緊時(shí)可吸收棒橫行卡住，穿入第二根縫線后兩線拉緊，鏡下打結(jié)，即完成一次縫合。Fast-Fix縫合技術(shù)在生物力學(xué)特性方面基本等同予垂直褥式縫合，縫合強(qiáng)度很高，操作也比較簡(jiǎn)便。使用任何一種縫合方法前，需要用半月板銼和刨刀將裂口新鮮化處理，以提高愈合率?？p合后須再探查損傷縫合處的穩(wěn)定性，如縫合張力仍差，須再增加縫合針數(shù)。(3)半月板部分切除：半月板撕裂較局限，周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可以進(jìn)行部分切除，適用于未達(dá)紅區(qū)的橫裂、斜裂、水平裂、瓣?duì)盍?、半月板變性和不可修補(bǔ)的縱裂。目前對(duì)于層裂切除較薄層的組織后，如果剩余部分的張力好，也可以進(jìn)行保留。部分切除后的剩余的半月板一定要再檢測(cè)一下半月板的張力與穩(wěn)定性。保留部分完好的半月板對(duì)減少生物力學(xué)改變和繼發(fā)軟骨損傷有一定作用。(4)半月板全切除或次全切除：嚴(yán)重復(fù)雜裂、退行性撕裂或范圍廣泛的層裂到了半月板滑膜緣，破壞了半月板的穩(wěn)定性時(shí)半月板往往難以進(jìn)行保留，須進(jìn)行全切或次全切除。全切時(shí)要盡量將不穩(wěn)定的半月板組織切除完全，勿殘留不穩(wěn)定前、后角等。外側(cè)半月板全切時(shí)注意勿傷及腘肌腱。進(jìn)行半月板成型或切除時(shí)可以使用籃鉗逐步修整半月板組織，也可以使用鉤刀或推刀大塊切除半月板組織，使用后者進(jìn)行操作時(shí)可以提高效率，但因容易造成誤損傷，所以需要對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練掌握后才能使用。(5)半月板移植：在半月板被部分或完全切除后如果早期開(kāi)始出現(xiàn)負(fù)重疼痛時(shí)，為防止關(guān)節(jié)軟骨損傷的進(jìn)一步加重可以采用半月板移植。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或大面積的軟骨損傷；股骨髁或脛骨平臺(tái)半月板區(qū)超過(guò)10～15mm的全層軟骨缺損；股骨髁變形；關(guān)節(jié)不穩(wěn)；力線不正；年齡>50歲或過(guò)度肥胖的患者不適合半月板移植。合并下肢力線異?；蜿P(guān)節(jié)不穩(wěn)的可以先進(jìn)行力線矯正或韌帶修復(fù)重建再行半月板移植，目前也有同時(shí)進(jìn)行大面積軟骨修復(fù)與半月板移植的報(bào)道。移植的半月板可以是人工半月板(膠原半月板，CMI)，也可以采用同種異體半月板。人工半月板多應(yīng)用于內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后。同種異體半月板可應(yīng)用于內(nèi)外側(cè)半月板切除后。移植時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)半月板縫合技術(shù)。目前已有不少成功應(yīng)用于人體的報(bào)道，移植排斥反應(yīng)很低。近年來(lái)，很多學(xué)者開(kāi)始嘗試組織工程半月板來(lái)移植重建半月板，即通過(guò)骨髓干細(xì)胞在體外誘導(dǎo)分化為軟骨細(xì)胞并種植于支架(一般采用膠原支架)，形成纖維軟骨樣組織，類似半月板組織，再移植入體內(nèi)，達(dá)到重建缺失半月板的效果。此方法正處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，相信不久后可應(yīng)用于臨床。2022年06月15日872
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