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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，傷后引起關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、交鎖及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和比賽。多見于足球、籃球、體操、技巧等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中。半月板撕裂在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中很多見，男女發(fā)病率之比約為2.5:1。歐洲內(nèi)側(cè)半月板損傷多于外側(cè)，而國人外側(cè)半月板損傷更多見。在前交叉韌帶斷裂中半月板損傷的發(fā)生率為34%～92%。急性前交叉韌帶斷裂者外側(cè)半月板損傷率高，而慢性前交叉韌帶斷裂更容易損傷內(nèi)側(cè)半月板。半月板位于脛骨平臺表面，為軟骨組織，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板周邊厚，中央薄，截面呈三角形，周邊附著于關(guān)節(jié)囊，中部游離，上表面凹陷，與股骨髁形成相對面，下表面平，位于脛骨表面。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，分為前、后角和體部，前角附著于前交叉韌帶前方，后角附著于后交叉韌帶前方，前角發(fā)出半月板橫韌帶與外側(cè)半月板前角連續(xù)，后角比前角寬大。內(nèi)側(cè)半月板前角與關(guān)節(jié)囊和脂肪墊之間不連接，體部與后角與關(guān)節(jié)囊緊密相連，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶深層(關(guān)節(jié)囊韌帶)和半膜肌相連，又借半月板髕骨韌帶與髕骨相連，因而活動(dòng)度小，易于損傷。外側(cè)半月板呈“O”形，也分為前角、體部和后角。前后角止點(diǎn)很接近，前角止于前交叉韌帶后方，并與其相延續(xù)，后角止于內(nèi)側(cè)半月板后角止點(diǎn)的前方。外側(cè)半月板與脛骨平臺結(jié)合并不緊密，體部與后角交界處又有腘肌腱裂孔，因而外側(cè)半月板活動(dòng)度相對較大，較內(nèi)側(cè)半月板不易損傷。外側(cè)半月板后角可發(fā)出兩根韌帶，分別走行于后交叉韌帶前、后方，走行前方的稱為Humphery’s韌帶，走行后方的是Wrisberg’s韌帶。正常人群中36%具有Humphery’s韌帶，60%～70%具有Wrisberg’s韌帶，約4%兩者皆有。有一種特殊類型的半月板，為盤狀半月板(盤狀軟骨)，半月板呈盤狀，較厚，內(nèi)、外側(cè)均可見，國人外側(cè)較多。盤狀半月板分為3型：Ⅰ型，不全型；Ⅱ型，完全型；Ⅲ型，Wrisberg型。Ⅲ型最易出現(xiàn)彈響，因Wrisberg型盤狀半月板除半月板股骨韌帶外，無其他止點(diǎn)。盤狀半月板較正常半月板更易受損傷而出現(xiàn)癥狀。半月板的主要功能為減震緩沖，填充關(guān)節(jié)隙，使膝關(guān)節(jié)更易于活動(dòng)，防止股骨髁前滑，防止過度屈伸，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和分布滑液。半月板的血供來自膝內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，前后角還接受來自膝中央動(dòng)脈的血供。內(nèi)側(cè)半月板近滑膜緣10%～30%寬度和外側(cè)半月板近滑膜緣10%～25%寬度有血管分布，其余部分為無血管區(qū)。半月板紅區(qū)(即近滑膜緣血供豐富區(qū))撕裂可愈合，紅白區(qū)(血管分布可達(dá)范圍的邊緣)撕裂理論上可通過血管增生修復(fù)，白區(qū)(無血管區(qū))撕裂無法愈合。半月板的主要功能為減震緩沖，填充關(guān)節(jié)隙，使膝關(guān)節(jié)更易于活動(dòng)，防止股骨髁前滑，防止過度屈伸，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和分布滑液。半月板的血供來自膝內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，前后角還接受來自膝中央動(dòng)脈的血供。內(nèi)側(cè)半月板近滑膜緣10%～30%寬度和外側(cè)半月板近滑膜緣10%～25%寬度有血管分布，其余部分為無血管區(qū)。半月板紅區(qū)(即近滑膜緣血供豐富區(qū))撕裂可愈合，紅白區(qū)(血管分布可達(dá)范圍的邊緣)撕裂理論上可通過血管增生修復(fù)，白區(qū)(無血管區(qū))撕裂無法愈合。受傷機(jī)制：半月板損傷多分為創(chuàng)傷型和退變型兩種。創(chuàng)傷性半月板損傷分為縱裂、水平裂、斜裂、放射狀撕裂(橫裂)、瓣?duì)盍选?fù)合裂等6種?？v裂指半月板裂口沿縱軸走行，可為部分撕裂或全層撕裂。半月板滑膜連接部縱裂又稱為邊緣分離。如果半月板游離緣出現(xiàn)皺褶，可能屬正常表現(xiàn)，但應(yīng)警惕有靠近邊緣縱裂或邊緣分離存在，以內(nèi)側(cè)半月板尤甚。另一種較大縱裂，分裂部如桶柄樣分離，嵌于股骨髁和脛骨平臺間，稱為桶柄樣撕裂。水平裂為半月板裂為上下兩層，類似魚口，又可稱為“魚口狀撕裂”。斜裂均為全層撕裂，裂口由游離緣斜行走向邊緣，在前角稱為前斜裂，在后角稱為后斜裂。放射狀裂與斜裂類似，其走行由游離緣垂直走向滑膜緣，即橫裂，部分撕裂和全層撕裂均可能出現(xiàn)。瓣?duì)盍阎笓p傷處半月板殘端如片狀懸掛于半月板上，可繼發(fā)于水平裂。復(fù)合裂指半月板同時(shí)出現(xiàn)上述幾種損傷類型，表明損傷較嚴(yán)重。創(chuàng)傷性半月板撕裂多為運(yùn)動(dòng)損傷所致，主要是間接暴力引起。通常的損傷機(jī)制是在膝負(fù)重時(shí)屈伸旋轉(zhuǎn)扭傷造成。在伸屈運(yùn)動(dòng)中，半月板與脛骨平臺關(guān)系密切。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半月板向前移動(dòng)。屈曲時(shí)向后。而在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻時(shí)，它又和股骨髁一起活動(dòng)，使半月板與脛骨平臺間摩擦。因此，在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中如果同時(shí)又有膝的扭轉(zhuǎn)內(nèi)外翻動(dòng)作，則半月板本身就出現(xiàn)不一致的活動(dòng)，即所謂膝關(guān)節(jié)半月板的“矛盾運(yùn)動(dòng)”，引起半月板撕裂而產(chǎn)生癥狀。這種動(dòng)作在籃球的切入轉(zhuǎn)身上籃、足球運(yùn)動(dòng)的跑動(dòng)中急轉(zhuǎn)急停和體操運(yùn)動(dòng)翻轉(zhuǎn)落地時(shí)膝晃動(dòng)中容易發(fā)生，內(nèi)外側(cè)半月板均可出現(xiàn)。舉重運(yùn)動(dòng)中挺舉的膝外翻位發(fā)力易造成外側(cè)半月板損傷。膝過伸傷也可以造成半月板前角的擠壓造成損傷，如踢球時(shí)漏腳。退變性半月板損傷常繼發(fā)于半月板退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)致半月板長期磨損及退行性骨關(guān)節(jié)病。此時(shí)半月板組織變性，其含水量下降，脆性增加，則容易在受到小的扭傷力或因股骨髁關(guān)節(jié)面不平而磨損時(shí)發(fā)生撕裂，以內(nèi)側(cè)半月板較多見，與慢性勞損傷有關(guān)。還有一種損傷類型為半月板內(nèi)撕裂，僅在損傷部位半月板質(zhì)地變軟，切開后可見半月板內(nèi)有不同程度的撕裂。半月板損傷后經(jīng)過一段時(shí)間可以發(fā)生纖維軟骨變性，甚至鈣化。盤狀半月板因其形態(tài)容易損傷而出現(xiàn)撕裂。診斷：仔細(xì)詢問病史和查體可以診斷75%的半月板撕裂。但急性損傷因疼痛、腫脹影響檢查，因此很難通過臨床檢查來確診，需通過輔助檢查和排除其他外傷來診斷。1.病史半月板撕裂一般均有膝關(guān)節(jié)外傷史。急性傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)積液一般較輕，多發(fā)生在外傷次日，為損傷后牽扯滑膜引起的炎癥反應(yīng)，如果合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷和斷裂則腫脹比較明顯，出現(xiàn)時(shí)間也比較早。陳舊半月板損傷病例疼痛往往不重，也可以無明顯疼痛，疼痛于活動(dòng)多后出現(xiàn)，休息后能緩解。有些患者在關(guān)節(jié)一側(cè)可有彈響，為損傷后半月板不穩(wěn)定造成。有的半月板撕裂可以出現(xiàn)交鎖，交鎖后關(guān)節(jié)無法伸屈活動(dòng)，伴劇痛，為撕裂的半月板組織移位至股骨髁和脛骨平臺中部或前方，或者移至髁間窩所致。2.查體(1)活動(dòng)度檢查：一般無明顯限制，或僅輕度的屈伸受限，但如有交鎖則活動(dòng)度明顯受限。(2)浮髕試驗(yàn)和積液誘發(fā)試驗(yàn)：可以檢查出關(guān)節(jié)積液，在急性損傷時(shí)或陳舊傷癥狀較明顯時(shí)可檢查出關(guān)節(jié)積液。(3)股四頭肌萎縮：應(yīng)用皮尺測量雙側(cè)髕上10cm處的股四頭肌周徑。一般陳舊傷者會有萎縮，以內(nèi)側(cè)頭為主。(4)關(guān)節(jié)隙凸和壓痛：損傷側(cè)關(guān)節(jié)隙可有突出感，為半月板損傷后不穩(wěn)突出，以及損傷半月板周圍滑膜發(fā)炎腫脹所致，有明顯壓痛。突出特別明顯的應(yīng)考慮到半月板囊腫的可能。(5)麥?zhǔn)险?McMurray試驗(yàn))：將小腿內(nèi)外旋同時(shí)做屈伸動(dòng)作，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)隙疼痛和彈響視為陽性。此檢查敏感性不高，約60%，因此陰性并不意味著沒有半月板撕裂存在。此檢查實(shí)際是重復(fù)損傷動(dòng)作，操作時(shí)注意不要加重?fù)p傷。(6)搖擺試驗(yàn)：屈膝30°左右，一手握小腿，一手拇指按壓關(guān)節(jié)隙，做內(nèi)外翻搖擺動(dòng)作，如果感到半月板進(jìn)出或痛響者為陽性，提示半月板損傷后松動(dòng)。(7)半月板研磨試驗(yàn)(Apley試驗(yàn))：俯臥位，屈膝90°，用力沿小腿軸向下壓足底或向上提拉足背，同時(shí)做極度內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，如牽拉出現(xiàn)疼痛很可能為韌帶損傷，如加壓出現(xiàn)疼痛不適則為半月板損傷。(8)過伸和過屈痛：半月板前角或后角損傷在過伸或過屈時(shí)會產(chǎn)生擠壓疼痛。所有體征的敏感性和特異性都不高，因此需要檢查者從病史到查體綜合判斷。3.影像學(xué)檢查(1)關(guān)節(jié)造影：向關(guān)節(jié)內(nèi)注射碘油造影劑，如果半月板有撕裂則可顯示撕裂的形態(tài)和部位。準(zhǔn)確率約85%。(2)MRI:可以有效診斷半月板損傷，診斷準(zhǔn)確率為90%。半月板在磁共振上顯示的異常信號分為3度：Ⅰ度，半月板內(nèi)點(diǎn)狀信號；Ⅱ度，半月板內(nèi)線狀信號，不達(dá)上下關(guān)節(jié)面和邊緣；Ⅲ度，半月板內(nèi)線狀信號，達(dá)關(guān)節(jié)面或邊緣。Ⅱ度信號提示半月板變性，Ⅲ度信號提示半月板撕裂。關(guān)節(jié)磁共振檢查除了能發(fā)現(xiàn)半月板損傷外，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟骨以及關(guān)節(jié)外的病損，能有效減少漏診機(jī)會?！捐b別診斷】典型的半月板撕裂通過以上檢查往往可以正確的診斷，但在臨床上有的半月板撕裂癥狀與體征不特異，需要和以下疾患鑒別。1.關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷韌帶損傷部位有壓痛，體部損傷時(shí)壓痛可能就位于關(guān)節(jié)隙周圍，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查壓痛點(diǎn)，做側(cè)搬試驗(yàn)和半月板檢查，如果側(cè)搬開口感明顯且半月板損傷的體征陰性，則可排除半月板損傷。磁共振檢查有助于鑒別。2.交叉韌帶損傷交叉韌帶損傷時(shí)多合并半月板損傷，在診斷半月板損傷的同時(shí)一定要檢查韌帶。前后抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽性則提示前后交叉韌帶有損傷。一般鑒別不難，但容易被忽略而造成漏診。3.髕骨軟骨病及內(nèi)外側(cè)間室軟骨病或急性軟骨損傷可以引起假交鎖，容易混淆。髕骨軟骨病有自身的一系列檢查為陽性，而麥?zhǔn)险?、搖擺試驗(yàn)為陰性，可以以此排除。內(nèi)外側(cè)間室軟骨損傷可以有關(guān)節(jié)隙壓痛，但半月板損傷體征多陰性，同時(shí)借助關(guān)節(jié)造影和磁共振可以發(fā)現(xiàn)軟骨損傷的情況。4.慢性滑膜炎可以因?yàn)榛ぴ錾屎袂度腙P(guān)節(jié)隙而出現(xiàn)疼痛、交鎖等類似癥狀。查體也容易混淆，磁共振檢查多可以鑒別，少數(shù)需關(guān)節(jié)鏡檢查最終診斷。5.關(guān)節(jié)游離體有交鎖癥狀，易與半月板損傷混淆。鑒別要點(diǎn)是游離體交鎖的部位不固定，多為游走性，而半月板損傷的交鎖為一側(cè)關(guān)節(jié)隙的固定性交鎖。X線檢查可以顯示骨性游離體，磁共振可以顯示半月板形態(tài)，均有助于鑒別。6.半月板變性或半月板周圍炎病史及查體不易鑒別，需關(guān)節(jié)造影和磁共振檢查來診斷。7.膝外側(cè)疼痛綜合征為膝外側(cè)結(jié)構(gòu)的微小損傷，常在局部形成滑囊炎。仔細(xì)檢查壓痛點(diǎn)及局部封閉可以鑒別。8.膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊炎內(nèi)側(cè)副韌帶周圍可以形成滑囊炎，引起膝關(guān)節(jié)屈伸痛。通過觸診檢查局部壓痛點(diǎn)和局部封閉可以區(qū)分。關(guān)于治療：半月板撕裂的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，根據(jù)患者損傷部位、程度，患者的職業(yè)、要求不同，選擇合適的治療方案與時(shí)機(jī)。隨著半月板研究的不斷深入，目前對半月板治療的原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡量保留半月板組織及半月板功能。1.非手術(shù)治療(1)急性期：急性損傷后一般有疼痛和輕度腫脹，如果沒有交鎖，可以應(yīng)用棉花夾板包扎固定2～3周，服用非甾體類消炎藥止痛，加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練。如不再出現(xiàn)癥狀，可以繼續(xù)保守治療和康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)訓(xùn)練比賽。如果腫痛反復(fù)發(fā)生或傷后有交鎖癥狀，一般考慮手術(shù)治療。關(guān)節(jié)交鎖可以通過手法解鎖，但此類患者容易發(fā)生再交鎖，軟骨損傷的可能性將增大，應(yīng)該予以手術(shù)治療。(2)慢性期：一般穩(wěn)定型半月板縱裂，裂口＜10mm，或者非全層撕裂(＜50%)多無癥狀，可以保守治療。陳舊損傷如果癥狀不明顯者可以訓(xùn)練比賽，但如果從事的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目需做扭轉(zhuǎn)動(dòng)作較多，應(yīng)該考慮早期手術(shù)治療，以免損傷加重，甚至造成軟骨的嚴(yán)重磨損。癥狀明顯者則更應(yīng)盡早手術(shù)治療。2.手術(shù)治療隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，半月板撕裂的治療手段也得到了加強(qiáng)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅損傷小，而且視野更佳，不會有殘留損傷。目前基本所有的半月板疾病均可在關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)治療。由于半月板組織撕裂后愈合能力差，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行半月板縫合，避免后期不必要的半月板切除以及減少半月板損傷后的繼發(fā)病損，現(xiàn)在半月板撕裂后大部分醫(yī)師選擇早期手術(shù)治療，進(jìn)行保守治療的半月板撕裂已越來越少。通常采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前外和前內(nèi)入路。在關(guān)節(jié)隙的上緣髕腱旁0.5～1cm做縱或橫行切口，長約1cm，切開皮膚及皮下組織，用銳的套管針穿透深筋膜及關(guān)節(jié)囊，感覺有突破感即可，不可穿刺過伸，容易傷及關(guān)節(jié)內(nèi)組織，然后用鈍的套管針連同套管穿刺入關(guān)節(jié)，抽出鈍的套管針置入關(guān)節(jié)鏡。根據(jù)損傷類型的不同對半月板進(jìn)行切除、縫合等處理。目前為了避免半月板切除后的軟骨繼發(fā)損傷，半月板移植也在臨床上逐漸采用，短期臨床效果尚可。(1)半月板新鮮化處理和穿刺：對于穩(wěn)定的非全層撕裂和縱裂口寬度不到10mm，撕裂部位位于紅區(qū)或紅白區(qū)者，可以采用新鮮化處理和穿刺。在關(guān)節(jié)鏡下用半月板銼和刨刀將裂口磨平，制造新鮮創(chuàng)面，同時(shí)用穿刺針在裂口處垂直半月板走行穿刺數(shù)針，達(dá)滑膜緣，以利于出血形成纖維素粘連和邊緣血管的增生，促進(jìn)愈合。(2)半月板縫合：經(jīng)典的半月板縫合指針是位于紅區(qū)或紅白區(qū)>10mm的單純縱裂，半月板組織沒有變性或形態(tài)異?！，F(xiàn)在對于血供豐富區(qū)域的橫裂或?qū)恿岩灿凶髡哌M(jìn)行縫合。年齡輕的患者愈合率高，但年齡也不是絕對的影響因素。手術(shù)可以切開或者在關(guān)節(jié)鏡下完成。早年由于器械和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的原因多切開，現(xiàn)在絕大多數(shù)的修補(bǔ)都在鏡下完成。關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)分為由內(nèi)向外、外向內(nèi)和全內(nèi)縫合三類。由內(nèi)向外技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下由關(guān)節(jié)內(nèi)向外將縫線的兩端分別經(jīng)裂口穿出皮外，并另做小切口將縫線于皮下關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定。縫合外側(cè)半月板后角時(shí)需另做后外切口，并保護(hù)血管神經(jīng)后進(jìn)行。由外向內(nèi)技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下將縫線經(jīng)穿刺針穿入裂口兩端，再由另一穿刺點(diǎn)用雙股引導(dǎo)線將縫線拉出，另做小切口在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定。此法適用于半月板前角和體部縫合，對于后角，特別是外側(cè)半月板后角，因容易損傷神經(jīng)血管，不宜采用。全內(nèi)縫合技術(shù)是在縫合材料和關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)發(fā)展后建立起來的。目前全內(nèi)縫合的器械較多，有半月板箭、T-Fix、Rapid-Lock、Fast-Fix等，半月板箭操作方便，半月板箭的螺紋為倒刺狀，使半月板裂口的固定較牢固。T-Fix是縫線的一端連有微型可吸收棒，經(jīng)裂口縱向穿入半月板滑膜緣，拉緊時(shí)可吸收棒橫行卡住，穿入第二根縫線后兩線拉緊，鏡下打結(jié)，即完成一次縫合。Fast-Fix縫合技術(shù)在生物力學(xué)特性方面基本等同予垂直褥式縫合，縫合強(qiáng)度很高，操作也比較簡便。使用任何一種縫合方法前，需要用半月板銼和刨刀將裂口新鮮化處理，以提高愈合率?？p合后須再探查損傷縫合處的穩(wěn)定性，如縫合張力仍差，須再增加縫合針數(shù)。(3)半月板部分切除：半月板撕裂較局限，周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可以進(jìn)行部分切除，適用于未達(dá)紅區(qū)的橫裂、斜裂、水平裂、瓣?duì)盍?、半月板變性和不可修補(bǔ)的縱裂。目前對于層裂切除較薄層的組織后，如果剩余部分的張力好，也可以進(jìn)行保留。部分切除后的剩余的半月板一定要再檢測一下半月板的張力與穩(wěn)定性。保留部分完好的半月板對減少生物力學(xué)改變和繼發(fā)軟骨損傷有一定作用。(4)半月板全切除或次全切除：嚴(yán)重復(fù)雜裂、退行性撕裂或范圍廣泛的層裂到了半月板滑膜緣，破壞了半月板的穩(wěn)定性時(shí)半月板往往難以進(jìn)行保留，須進(jìn)行全切或次全切除。全切時(shí)要盡量將不穩(wěn)定的半月板組織切除完全，勿殘留不穩(wěn)定前、后角等。外側(cè)半月板全切時(shí)注意勿傷及腘肌腱。進(jìn)行半月板成型或切除時(shí)可以使用籃鉗逐步修整半月板組織，也可以使用鉤刀或推刀大塊切除半月板組織，使用后者進(jìn)行操作時(shí)可以提高效率，但因容易造成誤損傷，所以需要對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練掌握后才能使用。(5)半月板移植：在半月板被部分或完全切除后如果早期開始出現(xiàn)負(fù)重疼痛時(shí)，為防止關(guān)節(jié)軟骨損傷的進(jìn)一步加重可以采用半月板移植。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或大面積的軟骨損傷；股骨髁或脛骨平臺半月板區(qū)超過10～15mm的全層軟骨缺損；股骨髁變形；關(guān)節(jié)不穩(wěn)；力線不正；年齡>50歲或過度肥胖的患者不適合半月板移植。合并下肢力線異常或關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可以先進(jìn)行力線矯正或韌帶修復(fù)重建再行半月板移植，目前也有同時(shí)進(jìn)行大面積軟骨修復(fù)與半月板移植的報(bào)道。移植的半月板可以是人工半月板(膠原半月板，CMI)，也可以采用同種異體半月板。人工半月板多應(yīng)用于內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后。同種異體半月板可應(yīng)用于內(nèi)外側(cè)半月板切除后。移植時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡下或切開半月板縫合技術(shù)。目前已有不少成功應(yīng)用于人體的報(bào)道，移植排斥反應(yīng)很低。近年來，很多學(xué)者開始嘗試組織工程半月板來移植重建半月板，即通過骨髓干細(xì)胞在體外誘導(dǎo)分化為軟骨細(xì)胞并種植于支架(一般采用膠原支架)，形成纖維軟骨樣組織，類似半月板組織，再移植入體內(nèi)，達(dá)到重建缺失半月板的效果。此方法正處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，相信不久后可應(yīng)用于臨床。2022年06月15日
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 這個(gè)內(nèi)側(cè)后發(fā)的辦法是有撕裂的，這個(gè)表現(xiàn)還是很明確的，然后貴根腱也有炎癥的，發(fā)現(xiàn)內(nèi)還有積液，左膝之前做過的，對，你看這么小的切口都看不出來，你看這個(gè)髕骨軟骨就比這個(gè)嚴(yán)重，那這個(gè)髕軟骨還可以翻身，我動(dòng)度還可以，為什么呀，不疼不疼的啦，這個(gè)還不疼啊，你要記住以后這別疼的話就是髕腱勞損了，能跟你活動(dòng)量大有關(guān)系，這兩邊呢不疼，就是就是因?yàn)榛顒?dòng)少，所以它里面延伸也不是很厲害，他到時(shí)候把關(guān)節(jié)磨壞了反而不合算，是意思到此也有經(jīng)驗(yàn)了，對吧，是這次應(yīng)該是比較那個(gè)愈后的，我都存在手機(jī)里的，收藏好好就是自動(dòng)配合好的話，其實(shí)會自己好，讓我們互相都比較輕松了，對吧，感謝蘇教授，那明天手術(shù)放在上午，然后到時(shí)候禮拜六我還會來查房的，對對，朱教授，我問一下這個(gè)你看從目前情況看看那個(gè)我明的肯定性。 人的可能性不一定有，得不了我們就要強(qiáng)修的，一定不能強(qiáng)求。2022年06月15日285
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 這個(gè)病人比較的問題啊，也是常見的。 呃，問的是媽媽的問題，82歲，半月板三度損傷，去年12月注射玻酸鈉玻尿酸，但是目前行走不穩(wěn)，保守還是手術(shù)治療好啊，啊，這個(gè)，呃，是這樣子的啊，就是。 你這個(gè)半月板三度損傷的話，應(yīng)該是一個(gè)磁共振的檢查報(bào)告。 你可以去看我所有這些，我的直播也好，我的科普文章也好，我一直主張。 關(guān)節(jié)炎，中老年人的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的問題，不是看磁共振的，是看X光片子的磁共振這個(gè)診斷。 82歲的你說三度也好，四度也好，沒有一個(gè)人是好的，沒有意義。 啊，沒有意義，我這個(gè)專門的這個(gè)話題講這個(gè)事情的，好，那么看了你的X光片子，我們就能夠知道你這個(gè)關(guān)節(jié)炎。 是一個(gè)輕度的，還是一個(gè)中度的，還是一個(gè)重度的？ 玻酸玻尿酸的話呢，就是叫玻璃酸鈉啊，玻璃酸鈉它一般來講是對于早期的輕中度的關(guān)節(jié)炎是有效的，對于重度的關(guān)節(jié)炎是沒效的。 越輕效果越好，那么相對來講的話，82歲可能重的可能性更大一點(diǎn)，但是也可能是輕度的啊，也可能是輕度的，這個(gè)每個(gè)人命不一樣，那么同樣一個(gè)輕度的。 對于一個(gè)50歲、60歲、70歲和82歲的人，治療效果肯定也不一樣，年紀(jì)越大，你的自身的能力2022年06月11日175
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楊昕主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（關(guān)節(jié)外科） 半月板損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病。半月板是膝關(guān)節(jié)中的軟骨墊，起到緩沖應(yīng)力和保護(hù)軟骨的作用。大多數(shù)患者是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)中外傷、關(guān)節(jié)勞損過度造成的半月板撕裂。半月板撕裂分為三度：一度為輕微損傷，二度為中度損傷，三度則為嚴(yán)重撕裂。一度損傷可以通過保守治療好轉(zhuǎn)。二度損傷需要結(jié)合患者癥狀和損傷部位，決定保守治療還是通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行縫合治療，三度損傷是需要關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)中情況選擇半月板單純切除還是切除加縫合治療。撕裂越嚴(yán)重，縫合機(jī)會就越小，將來再撕裂的可能性更大。對于上圖中的半月板嚴(yán)重撕裂，已形成形狀各異的碎片，一般進(jìn)行切除治療。下圖中縫合主要針對整塊的半月板撕裂，對于年輕患者可以進(jìn)行縫合治療。本人多年來一直專做此類手術(shù)，術(shù)后患者都獲得良好的療效。2022年06月10日585
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王建超副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 骨科 半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)損傷。傳統(tǒng)的半月板損傷治療主要是半月板部分或全部切除，而越來越多的證據(jù)表明這樣會明顯加劇膝關(guān)節(jié)退變。無論退行性損傷還是急性運(yùn)動(dòng)損傷，現(xiàn)在多主張采用盡可能保留半月板的修復(fù)方式，預(yù)防膝關(guān)節(jié)發(fā)生過早退行性改變。那么半月板損傷了到底該怎么治療呢？今天早讀將全面講解，值得學(xué)習(xí)借鑒！半月板撕裂概述半月板撕裂為膝關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，主要為間接暴力所致。最易損傷的姿勢為膝關(guān)節(jié)由屈曲位向伸直位運(yùn)動(dòng)，同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)，即通常所說的研磨力量。產(chǎn)生半月板損傷必須有4個(gè)因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力撞壓和旋轉(zhuǎn)力量。損傷可在前角、體部或后角。撕裂的形狀有斜裂、縱裂、層裂、桶狀裂和橫裂等。正常；斜裂；縱裂；層裂；桶狀裂；橫裂半月板撕裂后，由于失去正常張力，經(jīng)過一定時(shí)期后可以發(fā)生纖維軟骨變性。半月板損傷后繼發(fā)軟骨損傷半月板損傷治療半月板撕裂的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，根據(jù)患者損傷部位、程度，患者的職業(yè)、要求不同，選擇合適的治療方案與時(shí)機(jī)。隨著半月板研究的不斷深入，目前對半月板治療的原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡量保留半月板組織及半月板功能。（一）非手術(shù)治療(1)急性期：1）急性損傷后一般有疼痛和輕度腫脹，如果沒有交鎖癥狀，可以應(yīng)用棉花夾板包扎固定2-3周，服用非甾體類消炎藥止痛，加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練；2）如不再出現(xiàn)癥狀，可以繼續(xù)保守治療和康復(fù)訓(xùn)練；3）如果腫痛反復(fù)發(fā)生或傷后有交鎖癥狀，一般考慮手術(shù)治療。關(guān)節(jié)交鎖可以通過手法解鎖，但此類患者容易發(fā)生再交鎖，軟骨損傷的可能性將增大，應(yīng)該予以手術(shù)治療。（2）慢性期：1）一般穩(wěn)定型半月板縱裂，裂口<10mm，或者非全層撕裂(<50%)多無癥狀，可以保守治療；2）陳舊損傷如果癥狀不明顯者可以進(jìn)行基本鍛煉，但如果從事的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目需做扭轉(zhuǎn)動(dòng)作較多，應(yīng)該考慮早期手術(shù)治療，以免損傷加重，甚至造成軟骨的嚴(yán)重磨損；3）癥狀明顯者則更應(yīng)盡早手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，半月板撕裂的治療手段也得到了加強(qiáng)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅損傷小，而且視野更佳，不會有殘留損傷。目前基本所有的半月板疾病均可在關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)治療。由于半月板組織撕裂后愈合能力差，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行半月板縫合，避免后期不必要的半月板切除以及減少半月板損傷后的繼發(fā)病損，現(xiàn)在半月板撕裂后大部分醫(yī)生選擇早期手術(shù)治療，進(jìn)行保守治療半月板撕裂的已越來越少。通常采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前外和前內(nèi)入路。在關(guān)節(jié)隙的上緣髕腱旁0.5-1.0cm做縱或橫行切口，長約1cm，切開皮膚及皮下組織，用銳的套管針穿透深筋膜及關(guān)節(jié)囊，感覺有突破感即可，不可穿刺過深，容易傷及關(guān)節(jié)內(nèi)組織,然后用鈍的套管針連同套管穿刺入關(guān)節(jié)，抽出鈍的套管針置入關(guān)節(jié)鏡。根據(jù)損傷類型的不同對半月板進(jìn)行切除、縫合等處理。目前為了避免半月板切除后的軟骨繼發(fā)損傷，半月板移植也在臨床上逐漸采用，短期臨床效果尚可。(1)半月板新鮮化處理和穿刺：對于穩(wěn)定的非全層撕裂和縱裂口寬度不到10mm，撕裂部位位于紅區(qū)或紅白區(qū)者，可以采用新鮮化處理和穿刺。在關(guān)節(jié)鏡下用半月板銼和刨刀將裂口磨平，制造新鮮創(chuàng)面，同時(shí)用穿刺針在裂口處垂直半月板走行穿刺數(shù)針，達(dá)滑膜緣，以利于出血形成纖維素粘連和邊緣血管的增生，促進(jìn)愈合。使用刨刀和半月板銼充分打磨半月板撕裂的邊緣，使之新鮮化（2）半月板縫合經(jīng)典的半月板縫合指針是位于紅區(qū)或紅白區(qū)>10mm的單純縱裂，半月板組織沒有變性或形態(tài)異常。現(xiàn)在對于血供豐富區(qū)域的橫裂或?qū)恿岩灿谢颊哌M(jìn)行縫合。年輕的患者愈合率高，但年齡也不是絕對的影響因素。手術(shù)可以切開或者在關(guān)節(jié)鏡下完成。早年由于器械和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的原因多切開，現(xiàn)在絕大多數(shù)的修補(bǔ)都在鏡下完成。關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)分為由內(nèi)向外、外向內(nèi)和全內(nèi)縫合三類。1）由內(nèi)向外技術(shù)：是在關(guān)節(jié)鏡下由關(guān)節(jié)內(nèi)向外將縫線的兩端分別經(jīng)裂口穿出皮外，并另做小切口將縫線于皮下關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定?？p合外側(cè)半月板后角時(shí)需另做后外切口，并保護(hù)血管神經(jīng)后進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)入路，縫合套管由前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，引導(dǎo)縫針穿刺縫合外側(cè)月板撕裂部位?？p針穿出關(guān)節(jié)囊后，在腘窩拉鉤的保護(hù)和引導(dǎo)下經(jīng)過外側(cè)安全切口引出體外2）由外向內(nèi)技術(shù)：是在關(guān)節(jié)鏡下將縫線經(jīng)穿刺針穿入裂口兩端，再由另一穿刺點(diǎn)用雙股引導(dǎo)線將縫線拉出，另做小切口在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定。此法適用于半月板前角和體部縫合,對于后角，特別是外側(cè)半月板后角，因容易損傷神經(jīng)血管，不宜采用。①建立一個(gè)小的額外輔助切口；②中空的穿刺針通過該切口插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)并穿線；③縫線通過一個(gè)縫針套管傳遞入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；④拆線器將縫線傳遞至第二個(gè)穿刺針；⑤關(guān)節(jié)囊外打結(jié)固定3）全內(nèi)縫合技術(shù)：①是在縫合材料和關(guān)節(jié)鏡下縫合技術(shù)發(fā)展后建立起來的。目前全內(nèi)縫合的器械較多，有半月板箭、T-Fix、Rapid-Lock、Fast-Fix等，半月板箭操作方便，半月板箭的螺紋為倒刺狀，使半月板裂口的固定較牢固；②T-Fix是縫線的一端連有微型可吸收棒，經(jīng)裂口縱向穿入半月板滑膜緣，拉緊時(shí)可吸收棒橫行卡住，穿入第二根縫線后兩線拉緊，鏡下打結(jié)，即完成一次縫合；③Fast-Fix縫合技術(shù)在生物力學(xué)特性方面基本等同于垂直褥式縫合，縫合強(qiáng)度很高，操作也比較簡便。半月板箭T-FixFast-Fix系統(tǒng)使用任何一種縫合方法前，需要用半月板銼和刨刀將裂口新鮮化處理，以提高愈合率。縫合后須再探查損傷縫合處的穩(wěn)定性，如縫合張力仍差，須再增加縫合針數(shù)。(3)半月板部分切除半月板撕裂較局限，周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可以進(jìn)行部分切除，適用于未達(dá)紅區(qū)的橫裂、斜裂、水平裂、瓣?duì)盍?、半月板變性和不可修補(bǔ)的縱裂。目前對于層裂切除較薄層的組織后，如果剩余部分的張力好，也可以進(jìn)行保留。部分切除后的剩余半月板一定要再檢測一下半月板的張力與穩(wěn)定性。保留部分完好的半月板對減少生物力學(xué)改變和繼發(fā)軟骨損傷有一定作用。橫裂切除范圍示意圖瓣?duì)盍亚谐秶疽鈭D用籃鉗切除夾層撕裂的下層（4）半月板全切除或次全切除：現(xiàn)已基本不做。嚴(yán)重復(fù)雜裂、退行性撕裂或范圍廣泛的層裂到了半月板滑膜緣，破壞了半月板的穩(wěn)定性時(shí)半月板往往難以進(jìn)行保留，須進(jìn)行全切或次全切除。全切時(shí)要盡量將不穩(wěn)定的半月板組織切除完全，勿殘留不穩(wěn)定前、后角等。外側(cè)半月板全切時(shí)注意勿傷及過跨肌腱。進(jìn)行半月板成型或切除時(shí)可以使用籃鉗逐步修整半月板組織，也可以使用鉤刀或推刀大塊切除半月板組織，使用后者進(jìn)行操作時(shí)可以提高效率，但因容易造成誤損傷，所以需要對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練掌握后才能使用。半月板切除術(shù)的示意圖：A：半月板部分切除；B：半月板全切；C：半月板次全切；D：半月板橫斷。注：陰影代表半月板切除部分。（5）半月板移植在半月板被部分或完全切除后如果早期開始出現(xiàn)負(fù)重疼痛時(shí)，為防止關(guān)節(jié)軟骨損傷的進(jìn)一步加重可以采用半月板移植。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或大面積的軟骨損傷、股骨髁或脛骨平臺半月板區(qū)超過10-15mm的全層軟骨缺損、股骨髁變形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、力線不正、年齡>50歲或過度肥胖的患者不適合半月板移植。并發(fā)下肢力線異?；蜿P(guān)節(jié)不穩(wěn)的可以先進(jìn)行力線矯正或韌帶修復(fù)重建再行半月板移植，目前也有同時(shí)進(jìn)行大面積軟骨修復(fù)與半月板移植的報(bào)道。移植的半月板可以是人工半月板(膠原半月板，CMI)，也可以采用同種異體半月板。人工半月板多應(yīng)用于內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)后；同種異體半月板可應(yīng)用于內(nèi)外側(cè)半月板切除后。同種異體半月板儲存方式移植時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡下或切開半月板縫合技術(shù)。目前已有不少成功應(yīng)用于人體的報(bào)道，移植排斥反應(yīng)很低。近年來，很多學(xué)者開始嘗試組織工程半月板來移植重建半月板，即通過骨髓干細(xì)胞在體外誘導(dǎo)分化為軟骨細(xì)胞并種植于支架(一般采用膠原支架)，形成纖維軟骨樣組織，類似半月板組織，再移植入體內(nèi)，達(dá)到重建缺失半月板的效果。康??復(fù)（1）半月板縫合：1）術(shù)后即開始股四頭肌練習(xí)，如直抬腿和肌肉收縮練習(xí)；2）4周內(nèi)避免主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)屈膝練習(xí)保持在90°范圍內(nèi)，減少對半月板的應(yīng)力；3）4周后練習(xí)主被動(dòng)屈膝，盡快達(dá)120°以上，術(shù)后8周后開始負(fù)重練習(xí)。在活動(dòng)度、肌力和柔韌性達(dá)健側(cè)的90%以上后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。（2）半月板部分或切除術(shù)半月板部分切除、全切除術(shù)后即可負(fù)重，可進(jìn)行股四頭肌力量練習(xí)，出血期后即可活動(dòng)度練習(xí)，4-6周酌情恢復(fù)正?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)。2022年06月08日603
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呂錚康復(fù)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 39歲，右膝內(nèi)側(cè)半月板后角及外側(cè)半月板，前腳變性。 前交叉韌帶損傷，邊上能少量積液，這怎么康復(fù)？ 我猜不是我猜啊，我不知道您這個(gè)有沒有。 這個(gè)明確的受傷史。 這個(gè)交叉韌帶的損傷，是在一次明確的扭傷之后，關(guān)節(jié)有腫脹，有這種經(jīng)歷還是說。 沒有任何扭傷的經(jīng)歷，沒有任何高能暴力損傷的這個(gè)經(jīng)歷，只有關(guān)節(jié)不適，或者說這個(gè)關(guān)節(jié)這種慢性損傷，造成了現(xiàn)在這種影像學(xué)的這種表現(xiàn)。 所以說呢。 還是要了解一下具體情況。 如果要是一個(gè)扭傷。 啪一下把關(guān)節(jié)扭斷了，像這種情況呢，這康復(fù)理療咱們就可以嘗試著去做一做，不做這種跑跳，快速急轉(zhuǎn)急停，快速起跳，加速落地，或者說是加重落地這種動(dòng)作的話，關(guān)節(jié)沒有這種錯(cuò)動(dòng)，我們其他什么動(dòng)作都可以做。 那如果。 韌帶并沒有這種高能暴力扭傷的經(jīng)歷，它就是一個(gè)功能性的，我們就溫和的把肌肉力量練一練，伸膝、屈膝，小腿的勾腳、繃腳，大腿的屁股，把這些練一練，以后增強(qiáng)下肢的力量，增強(qiáng)下肢的耐受性了，可能相關(guān)的癥狀就能夠有所緩解了。 那要是真是結(jié)構(gòu)損傷破壞比較嚴(yán)重，比如說這前叉韌帶就是斷了，或者說半板損傷啊什么的，都是已經(jīng)達(dá)到了二度三度，而且仍然2022年06月06日291
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呂錚康復(fù)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 郝大夫的問題。 兩家醫(yī)院拍膝關(guān)節(jié)三次，都是后腳二度損傷，有沒有可能實(shí)際撕裂了呢？ 玻璃酸鈉和P2P能恢復(fù)嗎？其實(shí)玻璃酸鈉和P2P這個(gè)問題呢，原來我解釋過，它就是里打了個(gè)潤滑油，P2P這個(gè)東西呢，也是這個(gè)提純，因?yàn)镻2P就相當(dāng)是一個(gè)成分血。 叫腹血小板血漿移植技術(shù)，像這種情況呢，嗯，移植的這個(gè)東西，我感覺啊，還是有它的不成熟之處的，畢竟現(xiàn)在。 這個(gè)。 骨科的這種推薦度來說，P2P呢，還是存疑，還不是說那種高度強(qiáng)烈推薦的這種情況，所以說能不能恢復(fù)，我只能說是隨著。 醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，這個(gè)有可能有更多的干預(yù)的手段，但至于咱們對這個(gè)干預(yù)的手段是不是敏感，是不是能夠有很好的相應(yīng)的這種。 積極的變化，這個(gè)呢，我實(shí)在是沒有。 沒有很好的經(jīng)驗(yàn)可供提供啊，大家都說啊，玻璃酸鈉也好使，PP也好使，但真的能夠解決那么多的問題嗎？還是一個(gè)安慰性效果呢？我還真的很難講，所以說呢，謹(jǐn)慎。 隨意的開放關(guān)節(jié)腔，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行注射，倒是增加了一些關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)感染的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所以這個(gè)呢，也是一個(gè)不容忽視的問題，但把二度損傷，他按理說不應(yīng)該影響太大的這種癥狀，功能訓(xùn)練練好2022年06月06日219
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周曉成主治醫(yī)師 杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)由纖維軟骨組成的墊片狀結(jié)構(gòu)，具有緩沖、吸收能量、增強(qiáng)穩(wěn)定性等作用。半月板撕裂好發(fā)于各個(gè)年齡段人群。年輕患者多見于運(yùn)動(dòng)損傷，盤狀半月板等，這類患者建議早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理，預(yù)防膝關(guān)節(jié)早期磨損，軟骨損傷以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。半月板撕裂根據(jù)患者癥狀，體格檢查與膝關(guān)節(jié)磁共振（MRI)即可做出明確診斷。醫(yī)生根據(jù)半月板損傷分度及癥狀決定治療方案，對于MRI信號1-2度的半月板損傷可予以保守洽療。對于經(jīng)保守治療效果不滿意，存典型絞索癥狀的3-4度損傷半月板一般需關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，醫(yī)生會根據(jù)損傷時(shí)長，術(shù)中鏡下顯示半月板損傷區(qū)域，損傷嚴(yán)重程度等因素決定是做保留半月板的縫合手術(shù)還是做半月板成形或切除手術(shù)。2022年06月04日326
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 一、半月板解剖與功能1半月板概述板狀或片狀的纖維結(jié)締組織，可以看作為一種韌帶受壓后的形式半月板的一部分為纖維組織，類似韌帶另一部分為致密的軟骨樣組織2半月板解剖內(nèi)側(cè)半月板為C形內(nèi)側(cè)半月板外周與關(guān)節(jié)囊相連外側(cè)半月板為O形在腘肌腱裂孔處外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊沒有連接3半月板的纖維結(jié)構(gòu)外周為環(huán)行纖維表面的纖維方向隨機(jī)分布放射狀的“打結(jié)”纖維4半月板的分區(qū)半月板的血管解剖半月板旁的毛細(xì)血管網(wǎng)起源于膝動(dòng)脈的內(nèi)下和外下分支半月板旁血管叢形成了周緣血管以及放射狀的穿入血管5半月板撕裂的分區(qū)6半月板功能行使緩沖穩(wěn)定裝置的作用通過將股骨髁鎖定在脛骨上而發(fā)揮穩(wěn)定的作用半月板位移傳遞負(fù)荷減震穩(wěn)定關(guān)節(jié)潤滑及營養(yǎng)關(guān)節(jié)本體感覺二、半月板撕裂的模式1半月板的撕裂模式2損傷機(jī)制退變：半月板質(zhì)地發(fā)生改變，而結(jié)構(gòu)完整破裂：半月板位于脛股關(guān)節(jié)間隙間大小不匹配——盤狀半月板、寬大半月板脛股關(guān)節(jié)過度移動(dòng)擠壓、研磨，致半月板撕裂——關(guān)節(jié)不穩(wěn)，外傷超出半月板正常活動(dòng)范圍3臨床表現(xiàn)癥狀：最常見臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛，其它包括膝關(guān)節(jié)腫脹、打軟腿、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖和關(guān)節(jié)功能障礙。體征：股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)間隙固定而局限的壓痛、浮髕實(shí)驗(yàn)陽性、膝關(guān)節(jié)過伸或過屈痛、McMurray試驗(yàn)陽性等。三、半月板損傷的治療保守治療部分切除（成形）全部切除縫合移植1保守治療無癥狀的穩(wěn)定性半月板損傷：<10mm的穩(wěn)定半月板撕裂<50%垂直厚度的不完全撕裂深度<3mm的橫形撕裂不伴交叉韌帶等其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷無癥狀的退變撕裂2半月板成形指征：不宜進(jìn)行半月板縫合或保守治療的患者原則：盡可能多的保留正常半月板組織；盡可能少的損傷其它正常組織；關(guān)節(jié)退變與半月板切除量成正比3半月板成形術(shù)后半月板功能缺失導(dǎo)致進(jìn)行性退化性關(guān)節(jié)病4半月板切除脛股接觸面積：75％最大負(fù)荷：235％基本不做半月板切除后26年：5半月板修補(bǔ)理想的修補(bǔ)指征（馮華）紅白區(qū)/紅紅區(qū)運(yùn)動(dòng)損傷年輕患者（<45歲）合并ACL損傷裂口>1cm縱型撕裂6影響半月板愈合的因素撕裂位置ACL穩(wěn)定性撕裂長度急性或陳舊損傷半月板側(cè)別7半月板修補(bǔ)技術(shù)三種方法：外—內(nèi)內(nèi)—外全內(nèi)1外—內(nèi)優(yōu)點(diǎn)：切口??；無需專用器械適用：半月板前角撕裂2內(nèi)—外優(yōu)點(diǎn)：視野好；縫合位置好缺點(diǎn)：神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；需要后側(cè)切口3全內(nèi)TheT-FixTechnique半月板箭RapidLocUltraFast-Fix四、UltraFast-Fix使用要點(diǎn)1半月板上下表面縫合2縫合密度垂直褥式：每隔5mm一次縫合水平褥式：兩針之間間隔5mm3半月板縫合愈合率積水潭醫(yī)院近年的一項(xiàng)針對半月板桶柄狀撕裂修補(bǔ)的研究結(jié)果表明：82.1%完全愈合+7.5%不完全愈合=89.6%愈合率手術(shù)技術(shù)總結(jié)通過對側(cè)入路插入使用套管進(jìn)行縫合操作對撕裂的形狀和大小進(jìn)行評估處理撕裂和滑囊連接處如果醫(yī)生擔(dān)心神經(jīng)血管的損傷，特別是處理后外側(cè)角時(shí)，可以使用白色的深度探測器在縫合紅白區(qū)或白白區(qū)的撕裂時(shí)，穿刺深度常常會到達(dá)預(yù)置的2.5厘米安全限制。(由于那里需要穿刺更多的半月板，因此器械置入更深!)彎曲vs.直形穿刺套件–彎形穿刺套件較好?穿刺通過感覺進(jìn)行調(diào)節(jié)，比如T1穿刺時(shí)的突破感。T2操作時(shí)不明顯!!半月板修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)支具伸膝位制動(dòng)4~6周術(shù)后即可開始活動(dòng)度訓(xùn)練，4周內(nèi)屈膝<90°4周部分負(fù)重，6周完全負(fù)重12周內(nèi)不做深蹲2022年06月01日509
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