5月27日是“全國愛膝日”，也是運動醫(yī)學與關節(jié)鏡一科王同富副主任醫(yī)師開通天津市首家保膝門診一周年之際，為提高全民骨關節(jié)保護意識，我們舉辦“527我愛膝全國保膝日”科普與義診活動，現(xiàn)場多位膝關節(jié)病患者前往咨詢就診。運動醫(yī)學與關節(jié)鏡一科王同富副主任醫(yī)師于2021年5月率先在天津市開通首家保膝門診，從此開啟天津市保膝專業(yè)新征程。王同富副主任醫(yī)師作為中國AO保膝講師團講師，截骨保膝內訓師“全國十強”，中國老年學和老年醫(yī)學學會保膝學組委員，中國中西醫(yī)結合學會骨傷科分會保膝學組專家委員會委員兼秘書，中國老年保健協(xié)會骨關節(jié)保護與健康分會委員，中國中西醫(yī)結合學會骨傷科分會運動醫(yī)學與關節(jié)鏡專家委員會委員，一直專注于保膝理念的推廣及保膝治療。成立保膝門診是為了更好的貫徹膝關節(jié)骨性關節(jié)炎階梯治療理念，全心全意為患者服務，精準掌握手術適應癥，為患者提供最適合的治療方式，保留住病人自己的膝關節(jié)。隨著我國老齡化的加劇，不同階段的膝骨關節(jié)炎患者數(shù)量將逐年增加，同時隨著患者對生活質量的要求越來越高，對于骨關節(jié)炎的階梯化治療的需求就會越來越大。針對不同階段的骨關節(jié)炎進行不同的治療，對因和對果治療融會貫通，辨證施治，力圖為更多的患者帶來良好的療效和提高滿意度。膝關節(jié)階梯治療主要分為幾個階段：靠藥物控制癥狀的保守治療、關節(jié)鏡治療、截骨治療、單髁置換和全膝置換。事實上，不少患者在關節(jié)鏡治療后，就直接做了關節(jié)置換手術，這其實是不對的。全膝關節(jié)置換術后一部分能滿足日常生活，但是劇烈活動需要避免，不少存在關節(jié)僵硬及長期疼痛，存在感染、松動、磨損等諸多問題。保膝，是通過多種方法盡可能的保留住患者的膝關節(jié)結構與功能，是不同于“換膝”手術的治療方式，更是一種先進的理念。說到膝關節(jié)炎，下肢力線不得不提，它是膝關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，它起自股骨頭的中心與踝關節(jié)中心的連線，正常應該經(jīng)過膝關節(jié)中心，代表體重傳導經(jīng)過膝關節(jié)中心，膝關節(jié)內側與外側都可受力，這種情況下膝關節(jié)內側承擔的壓力就是外側的1.5倍（內側承擔體重的60%，外側承擔體重的40%），也就是膝關節(jié)內側本來承受的壓力就偏大。有些病人的膝關節(jié)存在畸形，大部分是“羅圈腿”，我們稱之為膝關節(jié)內翻，一般是脛骨近端的畸形比較多見，下肢力線經(jīng)過膝關節(jié)中心的內側，代表著膝關節(jié)內側間室所要承受的壓力更大。膝關節(jié)內翻程度越大，內側壓力就會越大，內側的半月板及軟骨磨損就會越重。這個時候需要行微創(chuàng)截骨矯形手術治療，我們將變歪的骨頭“截彎取直”，讓膝關節(jié)內側的壓力減輕，讓膝關節(jié)均勻負重，或者讓正常的外側多負點重，讓受損的內側“休養(yǎng)生息”，甚至可以達到磨損的軟骨再生的效果。而有些患者是“X型腿”，我們稱之為膝外翻，一般是股骨遠端的畸形比較多見。這種情況下下肢力線經(jīng)過膝關節(jié)中心的外側，代表外側間室所承受的壓力就會加劇，也加速外側間室半月板及軟骨退變。同樣，這個時候需要行微創(chuàng)截骨矯形手術治療，我們將變歪的骨頭“截彎取直”，使下肢力線由受損的膝關節(jié)外側轉移到膝關節(jié)中心，從而使膝關節(jié)外側的壓力減輕，讓膝關節(jié)均勻負重，從而阻斷外側高壓引起的半月板及軟骨退變加速，延緩膝關節(jié)炎的發(fā)展。同時與天津市骨科研究所強強聯(lián)合，術前患肢CT掃描，采用計算機輔助設計（CAD），3D打印截骨導板，保證每一位患者治療個性化，治療精準化，提高患者治療滿意率?；颊咝g前步態(tài)，基本喪失勞動能力患者術后一年功能，恢復體力勞動特別是一些年輕患者，伴有輕度膝內翻，常常表現(xiàn)為運動或勞累后膝關節(jié)內側疼痛，往往核磁表現(xiàn)為內側半月板退變或撕裂，伴有或不伴有內側高壓表現(xiàn)，如內側半月板外突或骨髓水腫。一般治療可能會是休息或內側半月板成形或修復，但是大部分術后內側疼痛不能緩解。所以年輕患者的半月板損傷，一定要關注患者下肢力線情況，應該做一個雙下肢全長正位片，觀察力線是否內移。如力線內移沒有矯正，內側間室高壓沒有解除，半月板手術只是處理了膝內翻引起的結果，而沒有從根本上解決引起半月板病變的因素，因而治療效果差，可能面臨再次手術矯正下肢力線。如一位30歲男性患者，一年前因膝關節(jié)內側疼痛，膝關節(jié)核磁示“內側半月板撕裂”，給行內側半月板成形術，術后內側疼痛無緩解?；颊咝g前行走步態(tài)，右膝走路疼痛、跛行患者入院后經(jīng)完善檢查，提示患者存在膝內翻畸形，畸形發(fā)生在股骨側，給予行關節(jié)鏡清理，股骨遠端截骨矯正膝關節(jié)內翻，術后半年患者恢復聯(lián)合，膝關節(jié)疼痛消失，能勝任正常體力勞動。術中探查見內側半月板呈成形術后改變，部分缺如，內側半月板退變術后半年運動功能恢復，能勝任一般體力勞動對于一些無明顯膝內翻畸形的老年前內側單間室骨關節(jié)炎，如出現(xiàn)內側軟骨變薄缺損，甚至“骨對骨”，而外側半月板及軟骨功能良好，前交叉韌帶無明顯退變，膝關節(jié)屈伸功能良好患者，我們可以選擇膝關節(jié)內側單髁置換術，盡可能保留膝關節(jié)功能及結構，術后恢復良好。眾所周知，人工全膝關節(jié)置換術適用于終末期的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，全膝關節(jié)置換術后一部分能滿足日常生活，但是劇烈活動需要避免，不少存在關節(jié)僵硬及長期疼痛，存在感染、松動、磨損等諸多問題。成立保膝門診是為了更好的貫徹膝關節(jié)骨性關節(jié)炎階梯治療理念，全心全意為患者服務，精準掌握手術適應癥，為患者提供最適合的治療方式，保留住病人自己的膝關節(jié)。保膝門診開診一周年以來，取得累累碩果，并以“星星之火可以燎原之勢”深入人心，關節(jié)鏡技術聯(lián)合膝關節(jié)周圍截骨等保膝手段，使保膝治療更加個性化、微創(chuàng)化、精準化。接受科學的膝關節(jié)炎階梯型治療，為膝骨關節(jié)炎患者帶來更多選擇，同時讓更多的病友早日擺脫病痛，提高生活質量。保膝門診診治范圍：各種年齡階段的精準保膝治療，青年性膝關節(jié)內外翻，中老年骨關節(jié)炎的階梯型治療，四肢復雜畸形矯形，膝關節(jié)韌帶損傷微創(chuàng)治療、髕骨脫位系統(tǒng)化治療，半月板損傷修復、膝關節(jié)軟骨損傷鏡下修復及軟骨移植等。

2024.11.15更新：1.PRP能夠有效和持久地緩解膝骨性關節(jié)炎癥狀，但目前沒有證據(jù)表明PRP能夠延緩膝骨性關節(jié)炎進展。2.大部分專家共識支持使用PRP治療輕度到中度膝骨性關節(jié)炎(K&LI-III級)。3.PRP更適合經(jīng)典的慢性炎癥型骨性關節(jié)炎，明顯骨髓損傷、大量關節(jié)腔積液和膝關節(jié)對線不良是效果不佳的標志。4.白細胞的存在不影響PRP的臨床治療結果，但可能增加治療后短時間內的輕度不良反應。5.血小板數(shù)量對PRP治療膝骨性關節(jié)炎的臨床效果至關重要。6.目前推薦連續(xù)3次治療。7.不推薦在進行PRP治療時聯(lián)合玻璃酸鈉?！壳吧胁淮嬖谀軌蜃柚构顷P節(jié)炎進展或逆轉現(xiàn)有損傷的藥物?，F(xiàn)有的方法主要側重于通過開發(fā)出侵入性較小的手術或在發(fā)病早期應用干預措施來預防或延緩疾病的進展。非手術治療在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療中發(fā)揮著重要作用，包括關節(jié)腔內注射透明質酸（HA）、類固醇激素、富血小板血漿（PRP）、非甾體抗炎藥（NSAID）、物理治療和免荷支具。富血小板血漿誘導再生PRP是一種由全血離心分離而成，由高濃度血小板、相關生長因子及其他生物活性成分組成的混合物（圖2），在骨科和運動醫(yī)學領域中被用于治療骨、肌腱和韌帶損傷。PRP釋放的生長因子已被文獻詳述，并被證明能促進細胞募集、增殖和血管生成，從而減少炎癥過程的關鍵調節(jié)因子和炎癥相關的酶的表達。PRP可能通過改善受損結構的代謝功能而誘導再生反應，并已被證明對軟骨形成和間充質干細胞增殖有積極作用。在臨床實踐中，PRP被用來使自體血漿和血小板衍生蛋白應用到理想的部位，并使用合適的支架來幫助修復損傷的組織。PRP作為支架的基本原理是利用血小板中富含的生長因子來促進軟骨再生；然而，PRP增強支架的應用仍處于初期階段，技術水平仍較低。在作用于軟骨細胞時，生長因子能促進基質合成，促進細胞生長和遷移，促進蛋白質轉錄。血小板衍生因子直接在軟骨病變部位的超生理釋放，可能刺激天然再生信號級聯(lián)，通過進一步介導抗炎反應而促進組織愈合，尤其是在骨關節(jié)炎的膝關節(jié)里。在骨關節(jié)炎關節(jié)中，PRP可影響局部細胞和浸潤的細胞，主要包括滑膜細胞、內皮細胞、參與天然免疫的細胞（如巨噬細胞）、軟骨和骨細胞。另外，PRP可以影響炎癥和血管生成過程以及軟骨形成中的合成代謝和分解代謝平衡，并在疾病發(fā)展過程中改變現(xiàn)有的微環(huán)境。PRP的聯(lián)合作用使其成為治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的潛在方法，尤其是作為一種基本的止痛劑。這是由于肌腱細胞、成骨細胞、間充質干細胞的增殖增加使術后疼痛水平降低。雖然有令人振奮的臨床前結果和越來越多對應用于臨床的期盼，但在PRP的臨床應用和療效方面仍存在著許多問題，尤其是在PRP的生產(chǎn)過程中，可能會導致PRP性質的變化。2009年首次提出了一種根據(jù)纖維蛋白結構和細胞含量的簡易分類，包括：①純PRP：少白細胞和富血小板血漿、富白細胞和血小板血漿；②純富血小板纖維蛋白：少白細胞和富血小板纖維蛋白，富白細胞和血小板纖維蛋白。這些分類中每一種都有不同的生長因子釋放特性（時間、濃度），但研究在每個家族中發(fā)現(xiàn)了更多的生物特性和機制。進一步的分類可包括應用方法（例如注射劑、凝膠）和應用領域（例如口腔/頜面外科手術、皮膚創(chuàng)傷修復）方面。一個更新的分類方法稱為PAW（platelet血小板，activation激活，whitebloodcells白細胞）是基于血小板的絕對數(shù)量、激活方法和有無白細胞。據(jù)作者解釋，對PRP各組成成分的具體化對研究間比較是至關重要的。2016年，提出了一種進一步的分類方法。Magalon等人建議將血小板注射的劑量、產(chǎn)品的功效（血小板回收率）、PRP的純度（血小板、白細胞和紅細胞的比率）以及激活過程統(tǒng)稱為DEPA系統(tǒng)（dose劑量、efficiency功效、purity純度、activation激活）。雖然這些系統(tǒng)各有其優(yōu)點，但是作為臨床應用的產(chǎn)品，管理人員必須描述或詳細說明產(chǎn)品的各種特性，同時儲存/運輸?shù)挠绊懸矐诮酉聛淼难芯亢臀墨I中進一步探討。PRP的應用現(xiàn)狀PRP被認為是一種很有前景的生物治療方法，在運動醫(yī)學方面應用廣泛。但因損傷類型而異，例如對髕骨肌腱病的治療有幫助，但對跟腱病變或跟腱損傷效果欠佳。PRP臨床應用的研究表明，PRP對于踝關節(jié)、膝關節(jié)和髖關節(jié)的關節(jié)損傷具有良好的止痛和改善功能的作用。關于不同損傷類型的PRP治療效果的證據(jù)被評價為不一致和不確定。有一篇薈萃分析主張PRP治療是一種安全的治療方法，其不良影響可以忽略不計，而且由于PRP來源于自身，與其他外源性化合物相比，其反應性最低。然而，現(xiàn)在大范圍和不根據(jù)具體情況低使用PRP注射治療急性肌肉損傷在臨床實踐中是沒有根據(jù)的。因此，在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療中應注意這些事項。在肌肉拉傷和肌腱損傷方面，PRP療效維持時間和再損傷率沒有統(tǒng)計學上或臨床上的顯著差異，從而得出PRP并不比安慰劑注射或強化康復更有效的結論；然而，其他研究指出，PRP治療能加快康復。在這些研究之間，研究質量的顯著差異是值得注意的，因而分析PRP治療在膝關節(jié)骨關節(jié)炎方面的療效時可以作為指導。在膝關節(jié)骨關節(jié)炎中，PRP注射的目的是刺激軟骨修復，并緩解其他骨性關節(jié)炎的癥狀，有推遲進行關節(jié)置換手術的可能。PRP注射已被證實可以影響整個關節(jié)環(huán)境，能短期改善臨床癥狀。與替代治療相比，PRP注射被認為是一種效果更好的、安全的治療方法。PRP制備簡單、快速，是一種相對方便使用的治療方法，而且只需簡易的關節(jié)腔內注射即可達到微創(chuàng)治療的目的。由于來自于患者自己的蛋白質，不良反應很大可能會減少，生物活性分子可以被濃縮至所需的劑量，同時消除潛在的藥物反應。由于沒有合成物，PRP在很大程度上不被認為是一種藥物，因此不需要滿足其他生物治療所需的監(jiān)管要求。膝關節(jié)骨關節(jié)炎中PRP的應用現(xiàn)狀近年來，PRP在治療退行性膝關節(jié)骨關節(jié)炎中的應用有所增加，因為它明顯具有安全性以及生產(chǎn)和管理的便利性。關于PRP注射與其他方法在治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎方面的對比，以及PRP注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效已有不少研究結果。有研究表明，PRP在緩解疼痛和改善膝關節(jié)功能方面優(yōu)于透明質酸或安慰劑，并且在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的所有階段（早期、中期和晚期）都有積極的結果。而且，PRP的療效似乎更持久，并比肌肉注射的方法更好。在治療輕、中度膝關節(jié)骨關節(jié)炎方面，關節(jié)腔內注射PRP與安慰劑和透明質酸的療效相比，PRP注射的患者臨床結果評分較高。同樣，使用Meta分析比較PRP注射與安慰劑或其他治療手段在治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效方面，PRP注射的疼痛減輕和功能改善效果更好。然而，這是以增加非特異性不良事件為代價的。PRP已被提倡作為一種治療方案應用于膝關節(jié)骨關節(jié)炎的所有階段。對活躍的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者使用關節(jié)腔內注射PRP，能明顯減輕疼痛、改善癥狀和提高生活質量。這可能歸功于生長因子的迅速釋放和在很長一段時間內的持續(xù)釋放，有助于促進愈合，從而帶來持久的臨床效果。有研究表明，PRP注射對早期膝關節(jié)退行性改變的患者有更大的益處，癥狀緩解能持續(xù)長達12個月。通過每月注射三次，能及大地改善功能、減少疼痛，并能在短期內產(chǎn)生更好的效果。有文獻報道，在骨關節(jié)炎分級更低的患者中治療效果更好，3個月后疼痛明顯改善。在中度膝關節(jié)骨關節(jié)炎中，注射兩次以上就能改善膝關節(jié)功能狀態(tài)和疼痛。在晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎，可能只需要一次PRP注射就能有效緩解疼痛，從而改善日?；顒雍蜕钯|量。對PRP療效的研究集中在比較關節(jié)腔內注射PRP與其他注射療法的效果。在許多研究中，與透明質酸和安慰劑相比，PRP注射在改善功能、減輕癥狀以及提高生活質量方面更有效。局限與展望盡管在膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療方面PRP顯示出明顯的積極作用，但對研究之間方法學的顧慮和研究結果的巨大差異是顯而易見的。需要大型隨機對照試驗來進一步評估PRP治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效和療效維持時間。在計劃進行PRP治療或研究PRP治療時，注射的頻率和次數(shù)、激活的方法（尤其是抗凝PRP）、儲存方法、從血漿隔離出來的時間和伴隨治療都需要考慮清楚，這是因為這些問題在不同研究組之間有很大的差異。目前對PRP使用限制最大的因素是缺乏標準化，這就需要將來的研究弄清楚白細胞雜質、激活方法和血小板濃度是如何影響治療效果的。PRP的成本效益、最可能受益的患者人群和最好的PRP方案都必須進一步研究。為此，仍然需要對時間、劑量、用量、頻率、成分和治療后康復等方面進行優(yōu)化，通過協(xié)商將分類方法統(tǒng)一，才能將這一富有前景的治療方法廣泛推廣。