袁鋒主任門診時(shí)間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學(xué)中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號可在門診日上午8點(diǎn)或下午1點(diǎn)診室門口排隊(duì)找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號出診時(shí)間

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人中非常常見的一種慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著年齡的增長，膝關(guān)節(jié)承受的壓力逐漸累積，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，55歲以上的人群中有近30%患有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。這一疾病的普遍性，使它成為了影響生活質(zhì)量的重要因素。并非所有的骨性關(guān)節(jié)炎患者都會(huì)感到癥狀。一些人可能會(huì)感到疼痛、活動(dòng)受限或是關(guān)節(jié)僵硬；而另一些人則可能癥狀輕微或幾乎沒有不適。在某些情況下，骨性關(guān)節(jié)炎可能只能通過X光成像發(fā)現(xiàn)。但如果關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致了關(guān)節(jié)形態(tài)改變或軟骨丟失嚴(yán)重，可能會(huì)引起明顯的癥狀。大多數(shù)情況下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首先建議采取保守治療。保守治療的手段包括：體重管理，以減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)；物理治療，增強(qiáng)周圍肌肉的支持；藥物治療，如口服非甾體消炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射；日常生活調(diào)整，比如避免長時(shí)間站立或行走。膝關(guān)節(jié)炎的保守治療中推薦的運(yùn)動(dòng)主要目的是強(qiáng)化周圍肌肉，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)避免對膝關(guān)節(jié)造成額外的壓力和沖擊。建議的運(yùn)動(dòng)包括：游泳和水中健身：水能為關(guān)節(jié)提供支持，減少重力對膝關(guān)節(jié)的壓力，同時(shí)水的阻力能有效鍛煉肌肉。騎自行車：騎車是一種低沖擊的運(yùn)動(dòng)，可以增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同時(shí)強(qiáng)化大腿前側(cè)的股四頭肌。應(yīng)把自行車座調(diào)高，減小膝關(guān)節(jié)屈曲度，這樣可以降低騎行過程中膝關(guān)節(jié)的屈曲范圍和受力。平地行走：穿著合適的鞋子在平坦地面上行走可以強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，改善心血管健康，不過要避免行走距離過長或走在太硬的表面上。力量訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉強(qiáng)大可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減小關(guān)節(jié)應(yīng)力，適當(dāng)?shù)木毩?xí)如用腳踝負(fù)重做腿部升降或其他抗阻力運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量。應(yīng)避免的運(yùn)動(dòng)：跑步和跳躍：這些是高沖擊運(yùn)動(dòng)，會(huì)對膝關(guān)節(jié)造成重復(fù)的震動(dòng)和壓力，可能導(dǎo)致膝蓋疼痛加劇。深蹲、爬樓梯和登山：這類運(yùn)動(dòng)要求關(guān)節(jié)彎曲到一個(gè)極度角度，增加膝關(guān)節(jié)壓力。提重物：提起重物或進(jìn)行高抗力鍛煉時(shí)，膝蓋要承受額外的負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)：在開始任何運(yùn)動(dòng)計(jì)劃之前，請咨詢醫(yī)師或物理治療師，確保這些運(yùn)動(dòng)適合你的健康狀況。避免長時(shí)間做同一運(yùn)動(dòng)以減少膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)充分熱身，并在運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦臁ｊP(guān)注你的身體信號，如果運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疼痛加劇，應(yīng)立即停止。通過結(jié)合這些建議性運(yùn)動(dòng)及其注意事項(xiàng)，可以在膝關(guān)節(jié)炎的保守治療階段，幫助患者緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)避免額外的關(guān)節(jié)傷害。保守治療的目標(biāo)是減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)的功能和患者的生活質(zhì)量，保守治療不能徹底治愈關(guān)節(jié)炎。疼痛緩解：通過藥物和物理治療減少疼痛，使患者在日?；顒?dòng)中感到更舒適。功能改善：加強(qiáng)周圍肌肉，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍，從而提高步行和執(zhí)行日?；顒?dòng)的能力。疾病進(jìn)展延緩：采用合理的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免過度磨損關(guān)節(jié)，以延緩軟骨退化的速度。生活質(zhì)量提升：通過教育和生活方式的調(diào)整，幫助患者更好地管理自己的疾病并參與日?；顒?dòng)，提高整體的生活滿意度。需要指出的是，很多患者朋友感覺保守治療后癥狀減輕，并不等于關(guān)節(jié)炎徹底“治好”了，只是暫時(shí)癥狀減輕了，這是由于“關(guān)節(jié)軟骨”是沒有再生能力的組織，一旦軟骨消失，就不可能通過機(jī)體自我恢復(fù)，因此，關(guān)節(jié)炎是不可能逆轉(zhuǎn)的。所以，保守治療需要患者的積極參與和長期的自我管理。從適當(dāng)?shù)男菹⒑捅苊怅P(guān)節(jié)過度負(fù)重，到適度且有針對性的鍛煉，再到適應(yīng)性生活方式的調(diào)整，這些方面都是保守治療計(jì)劃的關(guān)鍵組成部分。在保守治療（包括藥物治療、體重管理、物理治療以及生活方式的調(diào)整）嘗試了一段合理的時(shí)間后（通常認(rèn)為4-6周時(shí)間），若疼痛無法通過藥物和物理治療得到緩解，患者的日?；顒?dòng)受到嚴(yán)重影響，同時(shí)存在X線片上明確的骨與骨磨損的表現(xiàn)，且那么就應(yīng)該考慮手術(shù)治療的選項(xiàng)。特別是在以下情況下：慢性疼痛：長期存在的疼痛，特別是夜間疼痛，無法通過藥物得到有效控制。功能受限：膝關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)范圍受限，影響到行走、上下樓梯等基本活動(dòng)。結(jié)構(gòu)性改變：關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損，關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，造成關(guān)節(jié)畸形。生活質(zhì)量下降：長期受痛苦困擾，影響工作、娛樂和日常生活的滿意度。沒有其他醫(yī)療禁忌：適合進(jìn)行麻醉和手術(shù)。在決定手術(shù)之前，醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的年齡、同健康狀況、活動(dòng)水平和個(gè)人需求推薦不同的治療術(shù)式，可以顯著減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)的功能，選擇包括截骨、單髁置換到全膝關(guān)節(jié)置換，適合不同年齡、畸形和功能需求的患者。即使進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后的管理仍然十分重要?；颊咝枰駨尼t(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的肌力，以及逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍?；謴?fù)期間，避免壓力過大的活動(dòng)是非常關(guān)鍵的。同時(shí)，繼續(xù)保持健康的生活方式，如保持合理體重，也是預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不是不能與之斗爭的命運(yùn)。健康的生活方式、合理的體重、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)都能夠幫助我們更好地管理這一疾病。了解疾病，接受專業(yè)的治療和恰當(dāng)?shù)淖晕夜芾恚覀兙湍芫S持活躍的生活質(zhì)量。如同我們的身體其他部分一樣，膝關(guān)節(jié)亦是我們生活中的一部分，尊重它，關(guān)愛它，并作出適當(dāng)調(diào)整，我們便能與它和睦共處，繼續(xù)邁步向前。

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的治療包括非藥物、藥物及手術(shù)治療。OA常規(guī)藥物治療的主要目的是緩解癥狀，藥物包括非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類鎮(zhèn)痛劑和關(guān)節(jié)內(nèi)注射等。隨著OA的發(fā)病機(jī)制越來越明晰，我們也越來越希望研發(fā)出具有以下機(jī)制的藥物：針對不同的疼痛途徑起效；在OA關(guān)節(jié)中抑制分解代謝或刺激合成代謝。這些藥物被稱為改變OA病情的藥物(disease-modifyingOAdrug,DMOAD)或改變OA結(jié)構(gòu)的藥物(structure-modifyingOAdrugs,SMOAD)。至今尚無上述藥物獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用。現(xiàn)有的試驗(yàn)策略未發(fā)現(xiàn)潛在DMOAD的臨床療效，其原因是沒有有效的結(jié)局指標(biāo)來證明治療能改善疼痛、功能或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，或是這些藥物確實(shí)無效。雖然可能有效的新型鎮(zhèn)痛劑[包括靶向神經(jīng)生長因子(nervegrowthfactor,NGF)]有所進(jìn)展，但有結(jié)構(gòu)改變潛力的藥物距離問世仍遙遙無期，本專題主要總結(jié)正在研究的OA治療藥物。OA管理的主要目標(biāo)是：控制疼痛、改善功能、疾病宣教、自我管理，以及預(yù)防或減緩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化。但鑒于疼痛途徑十分復(fù)雜和會(huì)改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的疾病，針對這些目標(biāo)的藥物研發(fā)難度很大。在藥物研制期間，OA臨床前模型的結(jié)果很難在人類模型中重現(xiàn)。由于難以證實(shí)臨床療效，許多可能有前景的DMOAD試驗(yàn)都已終止。接下來介紹一些主要的試驗(yàn)性O(shè)A治療藥物。1、鎮(zhèn)痛——試驗(yàn)性O(shè)A鎮(zhèn)痛藥側(cè)重于抑制NGF1.1神經(jīng)生長因子的抑制有證據(jù)支持NGF會(huì)在感覺神經(jīng)元的發(fā)育中發(fā)揮作用，如參與感知組織損傷的傷害感受器。NGF的表達(dá)在受損或發(fā)炎的組織中增加，并與疼痛加重相關(guān)。然而，靶向NGF的藥物可能會(huì)增加快速進(jìn)展性O(shè)A的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，這一安全性問題限制了這類藥物的研發(fā)。如他尼珠單抗(tanezumab)是可阻滯NGF的人源化單克隆抗體（抗NGF抗體）。2、結(jié)構(gòu)改變——針對OA結(jié)構(gòu)改變的藥物旨在改變炎癥途徑、軟骨分解與合成代謝，以及骨重建。2.1炎癥途徑方向2.1.1TNF-α抑制劑TNF-α主要產(chǎn)自活化的滑膜細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞以及關(guān)節(jié)軟骨，是參與關(guān)節(jié)基質(zhì)破壞的主要細(xì)胞因子之一。TNF-α可與IL-1β一起激活炎癥信號通路，最終激活NF-κ-β，而這種轉(zhuǎn)錄因子可調(diào)節(jié)趨化因子、細(xì)胞因子、黏附分子以及基質(zhì)降解酶的表達(dá)。TNF-α抑制可有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎，研究者也在OA中嘗試了這種方法，但不同TNF-α抑制劑的結(jié)果不一。低水平炎性病癥可能不適合使用TNF-α阻滯，盡管對OA疼痛的作用不大，但阻滯可能有利于防止疾病進(jìn)展和侵蝕。2.1.2?IL-1β抑制劑IL-1能夠誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)基因和其他分解代謝基因表達(dá)，它們的產(chǎn)物可刺激細(xì)胞外基質(zhì)重塑的代謝。一些動(dòng)物模型顯示，IL-1β拮抗劑可防止軟骨破壞。然而，在人體模型中進(jìn)行的相關(guān)研究顯示其并不能減輕膝關(guān)節(jié)OA患者的疼痛。初步研究顯示健康人能良好耐受抗IL-1的阻滯治療，但中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)有下降趨勢。目前正在進(jìn)一步研究抗IL-1α/β雙重可變結(jié)構(gòu)域免疫球蛋白的作用，其對象是可能受益的特定患者人群。2.1.3?誘生型一氧化氮合酶抑制誘生型一氧化氮合酶(induciblenitricoxidesynthase,iNOS)是一氧化氮合酶的同種型，在軟骨細(xì)胞中高度表達(dá)。iNOS可激活MMP、抑制膠原蛋白和蛋白聚糖合成，并誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞死亡。如鹽酸馬來酸cindunistat是口服不可逆的iNOS抑制劑。2.1.4?緩激肽受體B2拮抗劑OA關(guān)節(jié)滑膜可產(chǎn)生緩激肽，這是血管擴(kuò)張因子和炎性肽。結(jié)合B2受體后，緩激肽通過激活軟骨細(xì)胞和轉(zhuǎn)錄因子NF-κ-β誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子釋放。緩激肽還會(huì)誘導(dǎo)血管生成、增加血管通透性以及促進(jìn)血管生長和重塑。如關(guān)節(jié)內(nèi)緩激肽受體B2拮抗劑艾替班特。2.2軟骨分解與合成代謝方向2.2.1骨形成蛋白-7骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein,BMP)-7舊稱成骨蛋白-1，由人軟骨細(xì)胞表達(dá)，有促進(jìn)成熟組織修復(fù)的作用。BMP-7也可抑制細(xì)胞因子(包括IL-1、IL-6、IL-8、MMP-1和MMP-13)的分解代謝活性。2.2.2成纖維細(xì)胞生長因子?基于臨床前研究證據(jù)，成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblastgrowthfactor,FGF)-18(sprifermin)有可能對OA有效。在損傷誘導(dǎo)OA的動(dòng)物模型中，F(xiàn)GF-18有促進(jìn)軟骨合成代謝的作用，即刺激蛋白聚糖合成和軟骨基質(zhì)形成。但其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)OA患者的現(xiàn)有證據(jù)有限，且臨床意義仍不明確。2.2.3基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑有人認(rèn)為MMP抑制可能對OA有效，因?yàn)镸MP基因在關(guān)節(jié)的所有成分中都有表達(dá)，而且主要作用之一就是催化關(guān)節(jié)軟骨的膠原蛋白分解。在所有已識別的MMP中，膠原酶MMP-1、MMP-8、MMP-13和MMP-14與軟骨膠原破壞有關(guān)。目前MMP抑制在OA的治療中沒有取得太大成果，因?yàn)榛颊卟荒褪芗∪夤趋栏弊饔?包括肌肉骨骼疼痛、掌腱膜攣縮癥和凍結(jié)肩)。2.2.4ADAMTS已知聚蛋白多糖酶活性增加可觸發(fā)軟骨退化。血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶(adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospondinmotifs,ADAMTS)-4和ADAMTS-5是2種關(guān)鍵的聚蛋白多糖酶。膠原和聚蛋白多糖是軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)成分，OA的進(jìn)展與其降解有關(guān)。因此，膠原酶和聚蛋白多糖酶有望成為DMOAD研發(fā)的目標(biāo)。2.2.5絲裂原活化蛋白激酶抑制劑直接抑制MMP會(huì)產(chǎn)生副作用，因此研究者正在探尋其他調(diào)節(jié)MMP的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。在控制細(xì)胞增殖、生存和基質(zhì)合成以及調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞生成MMP[41]的細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路中，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPK)是關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因子。2.2.6CatK抑制劑組織蛋白酶-K(cathepsin-K,CatK)在破骨細(xì)胞中表達(dá)，是骨吸收中的關(guān)鍵酶。CatK也在軟骨細(xì)胞中表達(dá)，其會(huì)在軟骨中裂解Ⅱ型膠原和聚蛋白多糖，而后兩者是軟骨基質(zhì)的主要成分。有研究者觀察到MIV-711組的骨和軟骨病變進(jìn)展減少。該藥的安全性較好，并且不會(huì)增加硬斑病樣皮膚反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.7Wnt信號通路抑制劑Wnt途徑在OA關(guān)節(jié)中有明顯作用，尤其是軟骨的分解代謝與再生，其機(jī)制是調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的分化與分解代謝蛋白酶的生成。如lorecivivint藥物，有研究總體上表明，與安慰劑組相比，lorecivivint組在患者報(bào)告的結(jié)局方面的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些結(jié)局包括WOMAC疼痛評分、功能和患者的整體評估。2.3骨重塑方向2.3.1降鈣素降鈣素的主要作用是調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)，其主要由甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞產(chǎn)生。它與破骨細(xì)胞上的降鈣素受體結(jié)合，抑制骨質(zhì)吸收，從而增加成骨細(xì)胞的活性。臨床前研究證實(shí)，降鈣素可在體內(nèi)和體外抑制MMP活性和軟骨退化。它可能還會(huì)抑制Toll樣受體，而后者會(huì)釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。初步研究比較了兩種劑量的含5-CNAC載體鮭降鈣素與安慰劑，結(jié)果證實(shí)疼痛評分無顯著差異。但口服鮭降鈣素組的功能評分有大幅度改善；但2項(xiàng)口服鮭降鈣素的Ⅲ期試驗(yàn)未能在癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者中發(fā)現(xiàn)可重現(xiàn)的臨床獲益。2.3.2雙膦酸鹽雙膦酸鹽類常用于治療骨質(zhì)疏松癥，機(jī)制是直接抑制破骨細(xì)胞功能。其有可能會(huì)延遲軟骨下骨重建。進(jìn)行性O(shè)A患者存在較高的尿液Ⅱ型膠原C端肽水平，這是軟骨退化的標(biāo)志物；因此雙膦酸鹽類可能適合這類病例。雙膦酸鹽也可通過抑制促炎細(xì)胞因子而發(fā)揮輕微的免疫調(diào)節(jié)作用，依替膦酸鹽在體外結(jié)合人軟骨時(shí)，可對MMP產(chǎn)生一定抑制作用。2.3.3鍶雷奈酸鍶用于治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松，其能刺激軟骨基質(zhì)形成和抑制軟骨下骨質(zhì)吸收，從而改善骨骼的整體結(jié)構(gòu)，因此歸為雙效骨藥。據(jù)報(bào)道，在伴有骨質(zhì)疏松和脊柱OA的女性中，雷奈酸鍶可減少脊柱OA的影像學(xué)進(jìn)展特征和背痛。（1）研究者為骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者評估過許多試驗(yàn)性藥物。治療的主要目標(biāo)是控制疼痛和預(yù)防或減緩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化。（2）針對疼痛的試驗(yàn)性藥物都側(cè)重于抑制神經(jīng)生長因子。（3）針對OA結(jié)構(gòu)改變的藥物旨在改變炎癥途徑、軟骨分解與合成代謝，以及骨重建方向。（4）本專題中討論的試驗(yàn)性藥物目前均未推薦用于治療OA，還處于臨床探索研究期。文章來源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/kLBrkm78E44SdFtANQ_Tyg

關(guān)節(jié)僵硬、腿伸不直、降溫時(shí)膝關(guān)節(jié)隱隱作痛、上下樓時(shí)關(guān)節(jié)酸痛……當(dāng)身體出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，就可能患上了骨關(guān)節(jié)炎。近年來關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。有些患者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是由于缺乏鍛煉、血脈不通引起的，一味地加強(qiáng)鍛煉，導(dǎo)致越運(yùn)動(dòng)越受傷。什么是骨關(guān)節(jié)炎，哪些人群高發(fā)？如何科學(xué)防治骨關(guān)節(jié)炎？什么是骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎也稱退行性關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)病，是以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)過度增生為特征的慢性病，患者的主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限。骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)人群骨關(guān)節(jié)炎是一種高發(fā)于受重較多、活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)疾病，骨關(guān)節(jié)炎的病因一般與肥胖、年齡、外傷、軟骨代謝、內(nèi)分泌以及遺傳有關(guān)，因此肥胖者、老年人、婦女也就稱為骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)人群。肥胖超重者肥胖患者關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，人體為維持重心會(huì)發(fā)生膝部的內(nèi)翻畸形，使膝關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙負(fù)重不平衡，導(dǎo)致退行性變，形成骨關(guān)節(jié)炎。老年人隨著年齡的增長，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增加。15-44歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率不足5%，而年齡大于65歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)60%以上。絕經(jīng)女性女性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率比男性要高，尤其是絕經(jīng)后的女性其發(fā)病率明顯高于男性。特殊職業(yè)者運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員等特殊職業(yè)的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也較高，如長期處于半蹲或蹲位，膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步增加，許多職業(yè)運(yùn)動(dòng)和過度勞損也會(huì)引起骨關(guān)節(jié)炎。有骨關(guān)節(jié)炎家族史者導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素有很多，其中，遺傳因素就是其中之一。少數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者還有家族性，可能是遺傳導(dǎo)致軟骨基質(zhì)中合成酶的異常，從而促進(jìn)了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如何預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，避免外傷可以有效地預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎。具體措施包括：①要避免劇烈、長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，往往有些老年人是在劇烈運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間行走后使得膝關(guān)節(jié)炎的癥狀加重，以致長期得不到緩解。②減輕體重，可減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，避免病情加重。③功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動(dòng)不負(fù)重的活動(dòng)為主，例如直腿抬高鍛煉，從而增強(qiáng)肌肉力量，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④減少跑跳、上下樓梯及爬山等運(yùn)動(dòng)，改為游泳或騎自行車等運(yùn)動(dòng)。⑤使用硬質(zhì)護(hù)膝，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2015年4月，YujiOkuno及其同事發(fā)表的文獻(xiàn)引起了全球介入放射學(xué)界的興趣，描述了一種新型血管內(nèi)治療骨關(guān)節(jié)炎性膝關(guān)節(jié)疼痛。該技術(shù)的前提是栓塞異?；ば律?，其源于慢性炎癥所致的膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈。假設(shè)這些新生血管與導(dǎo)致疼痛的血管周圍神經(jīng)纖維相關(guān)；因此，阻斷這些新生血管是該患者癥狀緩解的潛在靶點(diǎn)。迄今為止，對于目前保守治療（物理療法、口服鎮(zhèn)痛藥和關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射）無效但不適合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輕度骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者，膝動(dòng)脈栓塞(GAE)似乎有可能填補(bǔ)其治療空白。到目前為止，在已發(fā)表的文獻(xiàn)中不到200例患者接受GAE治療。如果GAE被證明是成功的，那么它將成為臨床醫(yī)生治療該亞組患者時(shí)優(yōu)先的選擇。此外，與目前的保守治療選擇相比，GAE已被證明可提供持續(xù)的治療效果，并可能減少治療這種疾病對口服鎮(zhèn)痛藥的依賴。

骨性關(guān)節(jié)炎概述骨性關(guān)節(jié)炎，又稱為退行性關(guān)節(jié)病，是一種最常見的關(guān)節(jié)炎類型。它主要由關(guān)節(jié)軟骨的磨損和退化引起，這種磨損會(huì)逐漸影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括鄰近的骨頭、關(guān)節(jié)液和周圍的肌肉。成因骨性關(guān)節(jié)炎可能由多種因素引起，包括：1.年齡：隨著年齡增長，關(guān)節(jié)軟骨的自然磨損增加。2.肥胖：過重的體重增加了對關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。3.關(guān)節(jié)受傷：歷史上的關(guān)節(jié)損傷可以增加關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。4.遺傳因素：家族歷史可能影響個(gè)體發(fā)展骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。癥狀骨性關(guān)節(jié)炎的常見癥狀包括：1.關(guān)節(jié)疼痛：活動(dòng)后加劇。2.僵硬：特別是早上起床或長時(shí)間不活動(dòng)后。3.腫脹：由于炎癥和積液。4.活動(dòng)范圍受限：關(guān)節(jié)的靈活性下降。5.關(guān)節(jié)變形：在一些嚴(yán)重的案例中。診斷1.病史和體格檢查：醫(yī)生會(huì)評估癥狀和進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查。2.影像學(xué)檢查：X光或MRI可用于評估關(guān)節(jié)的損傷程度。治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是減輕癥狀和改善生活質(zhì)量：1.生活方式改變：減重、適度運(yùn)動(dòng)和保持活動(dòng)。2.物理治療：加強(qiáng)肌肉，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3.藥物治療：包括止痛藥和非甾體抗炎藥。4.手術(shù)治療：在嚴(yán)重案例中，可能需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)。預(yù)防1.保持健康體重：減少關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。2.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍的肌肉，提高靈活性。3.避免關(guān)節(jié)損傷：采取預(yù)防措施減少運(yùn)動(dòng)傷害。結(jié)語雖然骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，但通過適當(dāng)?shù)墓芾砗椭委?，許多人仍能保持活躍的生活方式。如果您認(rèn)為自己可能患有骨性關(guān)節(jié)炎，請咨詢醫(yī)生以獲取正確的診斷和治療建議。

本指南基于已發(fā)表的關(guān)于17歲以上患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的系統(tǒng)評價(jià)（SystematicReview）.旨在評估當(dāng)前與治療相關(guān)的最佳證據(jù)。包括針對有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物和非藥物治療，以及創(chuàng)傷小于關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)治療。背景：全世界經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患病率在3.8%左右，在60歲以上人群，發(fā)病率隨著年齡呈10%左右遞增。患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增加，尤其是女性。盡管在美國女性人口約占51%，但在診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者中，女性占78%。遺傳因素、體重、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等都是相關(guān)發(fā)病危險(xiǎn)因素。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限。治療的目的為緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。但是大多數(shù)治療措施伴隨著潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是侵入性的手術(shù)治療。本指南包括27條建議，其中8條高級別建議，8條中等級別建議，11條有限級別建議。如下：1.楔形鞋墊（Lateralwedgeinsoles）：不建議使用外側(cè)楔形鞋墊。（推薦級別：強(qiáng)）2.手杖：手杖可用于緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能。（推薦級別：中等）3.支具治療（Braces）：支具治療可緩解患者疼痛和改善功能，提高生活質(zhì)量。（推薦級別：中等）4.口服或膳食補(bǔ)充劑：氨基葡萄糖、軟骨素、維生素D、生姜提取物等可能有助緩解輕中度患者癥狀。（推薦級別：有限）5.局部治療：無禁忌癥時(shí)，應(yīng)局部使用非甾體抗炎藥改善關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量。（推薦級別：強(qiáng)）6.監(jiān)護(hù)下鍛煉:患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)或無監(jiān)護(hù)下鍛煉，或水上鍛煉來改善功能。（推薦級別：強(qiáng)）7.神經(jīng)肌肉訓(xùn)練：建議神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（平衡、敏捷和協(xié)調(diào)）與鍛煉相結(jié)合?？筛纳乒δ?，提高行走速度。（推薦級別：中等）8-9.自我管理與患者宣教：建議對患者宣教。（推薦級別：強(qiáng)）10.減肥：建議持續(xù)性控制患者體重。（推薦級別：中等）11-12.手法治療與按摩：（推薦級別：有限）13.激光治療：FDA批準(zhǔn)的激光治療可用于改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能。（推薦級別：有限）14.針灸：（推薦級別：有限）15-16.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或脈沖治療：（推薦級別：有限）17.體外沖擊波治療:（推薦級別：有限）18.口服非甾體抗炎藥:（推薦級別：強(qiáng)）19.口服對乙酰氨基酚:（推薦級別：強(qiáng)）20.口服強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑：不建議，包括曲馬多在內(nèi)，不僅對于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛和功能無效。且會(huì)顯著增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級別：強(qiáng)）21.關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸治療：不建議將透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常規(guī)治療措施。（推薦級別：中等）22.關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇治療：可作為短期緩解癥狀治療方案。（推薦級別：中等）23.富含血小板的血漿（PRP）治療：（推薦級別：有限）24.去神經(jīng)化治療：（推薦級別：有限）25.關(guān)節(jié)鏡下清理或沖洗：不建議對初步診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查并進(jìn)行清理。（推薦級別：中等）26.部分半月板切除：關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù)可用于治療輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎且物理治療或其他非手術(shù)治療失敗的半月板撕裂患者。（推薦級別：中等）27.脛骨高位截骨治療：脛骨高位截骨術(shù)被認(rèn)為可能可以改善單室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能。（推薦級別：有限）

?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA)是中老年人群?；嫉穆韵リP(guān)節(jié)退化性疾病之一，晚期患者可出現(xiàn)蹲起困難、屈伸受限等癥狀，重者無法行走。藥物在KOA的治療中占據(jù)重要地位，包括口服藥物、外用藥物和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥。本文主要總結(jié)近年關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥新進(jìn)展，以供臨床參考。1.玻璃酸鈉???玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)潤滑劑，其對關(guān)節(jié)的覆蓋保護(hù)作用理想，可改善關(guān)節(jié)摩擦與骨代謝，抑制軟骨變性。但目前各臨床研究得到的結(jié)果并不一致。有研究顯示，注射玻璃酸鈉后2個(gè)月內(nèi)患者疼痛癥狀明顯改善，機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平降低，但治療后3個(gè)月左右藥效基本消失，此時(shí)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的水平將重新回升至治療前水平。???臨床給予中度KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，結(jié)果顯示藥物注射后可獲得理想的遠(yuǎn)期治療效果，這對改善患者的生活質(zhì)量意義重大。但需要注意的是，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短期療效并不十分理想。研究發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)玻璃酸鈉注射治療KOA與安慰劑治療相比差異不大，提示該藥短期療效不佳。玻璃酸鈉注射后一般不會(huì)導(dǎo)致較多且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，偶有皮疹發(fā)生。???目前對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉不同骨關(guān)節(jié)炎指南的推薦方向和強(qiáng)度也存在差異，如美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)指南不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉；2014年國際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)(OARSI)指南認(rèn)為推薦方向和強(qiáng)度不確定，但2019年更新的OARSI指南已變更為弱推薦；而美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南則是弱反對。因此有專家認(rèn)為，僅限于對口服藥物治療效果不佳的骨關(guān)節(jié)炎患者可以嘗試關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。2.糖皮質(zhì)激素???目前常用于KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的激素類藥物以糖皮質(zhì)激素為主，具有緩解疼痛、抑制炎癥等作用，但多為聯(lián)合用藥。糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射具有長效且吸收緩慢，但多次經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療可能會(huì)加重患者關(guān)節(jié)退變情況，軟骨基質(zhì)合成受到抑制，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)增加。故這類藥物在實(shí)際臨床上主要用于局部紅腫與劇烈疼痛者，以減輕炎癥，緩解疼痛。???臨床使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合能快速緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。另有臨床研究顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉與單用玻璃酸鈉治療KOA的治療效果均佳，聯(lián)合治療效果更優(yōu)。3.醫(yī)用幾丁糖???醫(yī)用幾丁糖是臨床常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，是一種大分子多糖，其生物相容性與生物活性均理想。藥物使用后可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長，抑制成纖維細(xì)胞生長，幫助軟骨組織修復(fù)，減少患者局部出血，改善軟骨代謝，減少關(guān)節(jié)粘連，安全性好，易于吸收與利用，關(guān)節(jié)保護(hù)效果理想，同時(shí)幾丁糖還具備一定的抗菌效果。???少部分患者會(huì)發(fā)生輕微的變態(tài)反應(yīng)，安全性相對理想。有臨床研究顯示，幾丁糖治療KOA療效確切，在緩解患者關(guān)節(jié)疼痛方面有重要價(jià)值，更利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。4.高滲葡萄糖???治療KOA時(shí)向關(guān)節(jié)腔注入50%濃度的高滲葡萄糖注射液可以提高關(guān)節(jié)靈活度，減少局部水腫，促進(jìn)局部纖維愈合，緩解關(guān)節(jié)粘連。此外，高滲性葡萄糖還能促進(jìn)局部CD43+、ED1+白細(xì)胞和ED2+巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，還能加厚膠原束，從而增加膝關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶的強(qiáng)度，用于治療因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致的KOA，能有效改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并緩解疼痛，這種療法稱為高滲葡萄糖增生療法。學(xué)者認(rèn)為高滲葡萄糖增生療法在治療KOA時(shí)能有效地減輕疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。5.自體富血小板血漿???自體富血小板血漿是將患者自體血通過高度離心而制成的濃縮血漿，這類血漿富含血小板與其他生長因子，具有調(diào)節(jié)炎癥水平、組織細(xì)胞修復(fù)等功效。相關(guān)研究指出，激活自體富血小板血漿后將釋放大量生長因子。近年來自體富血小板血漿被國內(nèi)學(xué)者用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA。臨床比較KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉與自體富血小板血漿的效果，結(jié)果顯示，自體富血小板血漿的注射效果更好，且緩解癥狀更為持久，患者疼痛感緩解更顯著。在安全性方面，自體富血小板血漿安全性高，僅有少部分患者出現(xiàn)輕微局部紅腫、疼痛、皮膚溫度升高等不良反應(yīng)。目前國內(nèi)雖未大范圍推廣使用自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，但該方法具有極佳的應(yīng)用前景。6.醫(yī)用臭氧???臭氧（O3）是具有不穩(wěn)定化學(xué)特性的強(qiáng)氧化劑。它由三個(gè)氧原子組成，具有氧化強(qiáng)、消毒、殺菌和鎮(zhèn)痛效果。氧和臭氧的混合氣體即醫(yī)用臭氧，注入膝關(guān)節(jié)腔后可產(chǎn)生大量活性氧和脂質(zhì)過氧化物，從而改善細(xì)胞的氧供應(yīng)和代謝，促進(jìn)多種細(xì)胞因子生成，針對延遲關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化，實(shí)現(xiàn)對KOA的有效治療。???臨床通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療臭氧組可以有效治療膝關(guān)節(jié)炎，患者的復(fù)發(fā)率也較低。研究者將90例KOA患者隨機(jī)分為3組，注射臭氧濃度分別為20、35、50μg/mL，結(jié)果顯示35μg/mL濃度的臭氧療效最佳，可以很好地減輕疼痛，改善患者的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，同時(shí)副作用也較小。另有臨床研究表明，玻璃酸鈉與臭氧聯(lián)合注射治療要優(yōu)于玻璃酸鈉或臭氧單獨(dú)治療KOA。7.間充質(zhì)干細(xì)胞???人類軟骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和骨細(xì)胞都是間充質(zhì)干細(xì)胞分化出來的，它是衍生于發(fā)育早期的中胚層和外胚層。AL-NAJAR等對13例中度至重度KOA患者注射骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，1個(gè)月之后行第2次關(guān)節(jié)內(nèi)注射。經(jīng)過12個(gè)月的后續(xù)隨訪，磁共振成像結(jié)果顯示平均膝關(guān)節(jié)軟骨厚度得到顯著改善。???JO等[21]設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，證明了自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞治療KOA的療效顯著，而且關(guān)節(jié)軟骨的再生水平與脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)聯(lián)，試驗(yàn)結(jié)果表明1.0×108個(gè)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞注射緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能作用最明顯。此外，還有學(xué)者對其他間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行研究，包括羊水間充質(zhì)干細(xì)胞、臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞、滑膜間充質(zhì)干細(xì)胞、骨骼肌間充質(zhì)干細(xì)胞及羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞等。8.細(xì)胞因子和基因治療??通過關(guān)節(jié)腔注射血管生長因子抑制劑貝伐單抗治療兔骨關(guān)節(jié)炎模型，結(jié)果顯示貝伐單抗對兔膝原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎有治療作用，它能抑制滑膜增殖，減少血管的生成，減少間質(zhì)性膠原酶（MMP-1）的合成，起到保護(hù)軟骨的作用，比單純具有潤滑作用的玻璃酸鈉效果要更好，為臨床治療KOA時(shí)在關(guān)節(jié)腔注射藥物的使用方面增加了一個(gè)選擇。???當(dāng)然，細(xì)胞因子的活性取決于基因的表達(dá)，通過調(diào)控相關(guān)基因的表達(dá)同樣能減緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。據(jù)CHEN等研究，緩激肽B2受體基因[（BDKRB2）+9/-9]調(diào)節(jié)促炎因子的活性可通過調(diào)節(jié)Toll樣受體-2（TLR-2）的表達(dá)來完成，從而影響關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程。??????????????

膝關(guān)節(jié)長骨刺、軟骨損壞、關(guān)節(jié)變形，疼痛腫脹無力，致畸致殘是骨關(guān)節(jié)炎（OA）的可怕之處。再生治療旨在修復(fù)和替換受損的細(xì)胞和組織。再生治療里的干細(xì)胞治療方法已經(jīng)說了好多年了，但是在國內(nèi)始終沒有普及開來，那么目前干細(xì)胞治療膝關(guān)節(jié)OA的研究進(jìn)展究竟如何？技術(shù)到底成不成熟？效果到底好不好？安全性如何？實(shí)際上全世界已經(jīng)做了不少研究了，本文萬醫(yī)生帶各位了解一下。骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種常見的慢性疾病，是老年人主要的身體疼痛和殘疾原因。目前已經(jīng)成為世界上第四大殘疾原因。OA通常影響膝蓋、髖部、手部、腳部和脊柱。膝蓋是最常受影響的部位，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）占全球OA負(fù)擔(dān)的近85％，OA的典型癥候群包括慢性疼痛、僵硬、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)壓痛。女性性別、年齡、肥胖、遺傳因素和氧化應(yīng)激等多種風(fēng)險(xiǎn)因素增加了發(fā)展OA的機(jī)會(huì)。由于老齡化、肥胖以及受損關(guān)節(jié)數(shù)量的增加等綜合因素，OA在當(dāng)今變得更加普遍，預(yù)計(jì)有2.5億人受到該病之苦。OA的特點(diǎn)是細(xì)胞外基質(zhì)的退化導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的喪失，炎癥在軟骨破壞中發(fā)揮著重要作用。對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，文獻(xiàn)中報(bào)告了50多種藥物、非藥物和手術(shù)治療方法。然而，目前治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最主流的，除了關(guān)節(jié)置換外，大部分治療方法通常通過控制炎癥，減緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞。目的在于減少疼痛，維持或改善關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生殘疾和失能，而不是重生關(guān)節(jié)軟骨。為了重生關(guān)節(jié)軟骨，人們進(jìn)行了各種努力，包括細(xì)胞治療和組織工程。自體軟骨細(xì)胞移植是研究最廣泛的方法之一，目前臨床結(jié)果比較正面。然而，自體軟骨細(xì)胞移植具有固有的缺點(diǎn)，例如技術(shù)本身可能導(dǎo)致進(jìn)一步軟骨損傷和退化。該手術(shù)需要分為兩階段進(jìn)行，即取材、培養(yǎng)和再植入。培養(yǎng)期間軟骨細(xì)胞去分化可能導(dǎo)致變?yōu)槔w維軟骨而非透明軟骨。自體軟骨細(xì)胞移植只局限用于局部軟骨缺損，對骨關(guān)節(jié)炎中出現(xiàn)的廣泛軟骨缺損無可奈何，這表明有必要尋找骨關(guān)節(jié)炎中軟骨再生的不同方法。間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）也一直是軟骨再生的新興方案。與自體軟骨細(xì)胞移植不同，MSCs用于人體關(guān)節(jié)軟骨再生仍處于研究階段。最近，一些學(xué)者報(bào)告了將MSCs直接注射到膝關(guān)節(jié)用于治療骨關(guān)節(jié)炎中的局部缺陷或更廣泛的軟骨缺損的臨床結(jié)果。如果直接將MSCs注射到關(guān)節(jié)腔中可以轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，將帶來很大的優(yōu)勢，因?yàn)樗鼘⒈苊馐中g(shù)及相關(guān)的副作用，例如軟骨肥大和骨化、異種移植物引起的免疫反應(yīng)和疾病傳播。更重要的是，注射的簡便性和便利性可以為老年患者提供更好的治療機(jī)會(huì)，特別是對于伴有各種內(nèi)科疾病、不適合做手術(shù)的患者。作為廣泛分布在骨髓、骨膜、骨松質(zhì)、脂肪墊組織、滑膜和其他一些組織中的多能細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）在促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生和分化為軟骨方面具有巨大潛力。MSCs最初是從骨髓中分離出來的，后來也從其他組織中分離出來，如脂肪組織、胎盤、臍帶、臍帶血、牙髓和羊膜液。MSCs具有自我更新和分化為軟骨的能力，并具有抑制炎癥和免疫調(diào)節(jié)能力。許多臨床前和臨床研究證實(shí)了MSCs作為OA治療的一種新型治療策略的潛力。目前主要的MSCs分為以下三類：1骨髓來源的MSCs（BM-MSCs）、2脂肪組織來源的MSCs（AD-MSCs）3臍帶來源的MSCs（UC-MSCs）。不同來源的MSCs具有不同的特征，各自有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。就組織中MSCs的含量而言，臍帶（UC-MSCs）最高，其次是脂肪（AD-MSCs）。就MSCs增殖能力而言，臍帶來源的MSCs具有明顯優(yōu)勢，其次是脂肪（AD-MSCs）和骨髓（BM-MSCs）。在免疫調(diào)節(jié)能力方面，臍帶（UC-MSCs）、脂肪來源的MSCs（AD-MSCs）對比骨髓MSCs具有更強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)能力。此外，臍帶MSCs分泌的細(xì)胞生長因子多于骨髓MSCs。不同來源干細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)在下表中。MSCs具有促進(jìn)軟骨形成、血管化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的能力，是作為細(xì)胞再生療法的理想特性。目前已經(jīng)有大量體外和動(dòng)物模型研究證實(shí)了MSCs促進(jìn)軟骨再生的潛力。近年來，研究并不僅限于動(dòng)物模型。一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了來自骨髓、脂肪組織和臍帶血的MSCs在治療骨關(guān)節(jié)炎方面具有潛在的療效。由于其簡單易得性、快速的細(xì)胞增殖、長期維持分化能力和減少免疫排斥的特點(diǎn)，骨髓來源的MSCs是治療性MSCs最廣泛使用的來源。20多年前，Wakitani等進(jìn)行了第一項(xiàng)關(guān)于應(yīng)用BM-MSCs移植治療關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床研究。該試驗(yàn)招募了24名患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，他們接受了高脛骨截骨手術(shù)，其中一半接受了自體BM-MSC移植，另一半為對照組。移植后42周，樣本組織的幾乎所有區(qū)域均觀察到異染色，部分觀察到透明軟骨樣組織。關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)分級評分在細(xì)胞移植組中優(yōu)于無細(xì)胞對照組，表明BM-MSC移植對治療骨關(guān)節(jié)炎是合適的。Wong等進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的自體BM-MSC移植臨床試驗(yàn)納入了56名接受高脛骨截骨和微裂的單膝骨關(guān)節(jié)炎患者。細(xì)胞接受組的Tegner、Lysholm、IKDC和MOCART評分更好，表明自體BM-MSC移植對骨關(guān)節(jié)炎治療是有效的。Vangsness等進(jìn)行的試驗(yàn)中，納入了55名接受了部分內(nèi)側(cè)半月板切除的患者，分別在治療組接受兩個(gè)不同劑量的同種異體BM-MSCs。經(jīng)過2年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)臨床不良反應(yīng)，細(xì)胞接受組的半月板體積增加，根據(jù)視覺模擬評分（VAS）評估，疼痛顯著減輕。Lamo-Espinosa等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)的I/II期臨床試驗(yàn)證明了兩個(gè)不同劑量的BM-MSC移植與透明質(zhì)酸（HA）相比在30名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中的長期效果。經(jīng)過4年的隨訪，細(xì)胞接受組，尤其是高劑量組，VAS和WOMAC評分更好，表明BM-MSCs在長期的臨床和功能改善中具有治療潛力。Davatchi等進(jìn)行的一項(xiàng)為期5年的自體BM-MSC移植的長期試驗(yàn)在4名中度至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中顯示了類似的結(jié)果。治療后6個(gè)月，步行時(shí)間、上樓梯表現(xiàn)、腫脹疼痛、髕骨摩擦感、屈曲攣縮和VAS等所有參數(shù)均得到改善，5年后雖有下降，但仍然優(yōu)于基線水平。由于其比BM-MSCs更大的增殖和分化潛力，脂肪來源的MSCs是治療性MSCs的另一個(gè)具有吸引力的細(xì)胞來源。近年來的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了AD-MSCs在治療中的有效性。Pers等在一項(xiàng)I期劑量遞增試驗(yàn)中，18名癥狀明顯且病情嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者接受了自體AD-MSCs的三個(gè)劑量：低劑量（2×106細(xì)胞）、中劑量（10×106細(xì)胞）和高劑量（50×106細(xì)胞）。六個(gè)月的隨訪顯示沒有臨床不良反應(yīng)，接受低劑量AD-MSCs治療的患者經(jīng)歷了明顯的疼痛緩解和功能改善。這項(xiàng)研究表明了AD-MSCs在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的安全性、耐受性和初步有效性；然而，需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)格的長期試驗(yàn)以進(jìn)一步評估其效果。Koh等進(jìn)行的臨床試驗(yàn)旨在評估18至50歲之間的80名中度至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中AD-MSCs聯(lián)合微裂和單純微裂治療的療效。經(jīng)過24個(gè)月的隨訪，接受AD-MSCs治療的組顯示出更好的組織修復(fù)信號強(qiáng)度和KOOS疼痛和癥狀亞分?jǐn)?shù)，但在其他亞分?jǐn)?shù)（如日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和娛樂以及生活質(zhì)量）方面沒有顯著差異，表明AD-MSCs在組織修復(fù)和緩解疼痛方面具有潛力Lee等近年來進(jìn)行了一項(xiàng)IIb期隨機(jī)、安慰劑對照的AD-MSCs治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)，納入了24名患者。六個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，接受AD-MSCs治療的組具有更好的安全性、增加的WOMAC評分、功能改善和疼痛減輕，表明AD-MSCs在治療中的潛力。Chris等對OA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BM-MSCs的臨床試驗(yàn)中，使用關(guān)節(jié)鏡檢和磁共振的方法證實(shí)了在光禿禿的只剩骨頭的關(guān)節(jié)表面出現(xiàn)了軟骨再生。自體脂肪組織源MSCs（ADMSCs）注射前后6個(gè)月的關(guān)節(jié)鏡檢查顯示了與臨床和放射學(xué)結(jié)果一致的發(fā)現(xiàn)。在肉眼下，再生軟骨在內(nèi)側(cè)股骨和脛骨髁的ICRS3級最嚴(yán)重退變區(qū)域形成，而在外側(cè)區(qū)和髕骨的退變較輕的區(qū)域幾乎看不到。再生軟骨呈光澤的白色，表面光滑。用探針觸摸時(shí)，在內(nèi)側(cè)股骨髁上感覺堅(jiān)固，就像健康的關(guān)節(jié)軟骨一樣，而在內(nèi)側(cè)脛骨髁上感覺較不堅(jiān)固。未發(fā)現(xiàn)游離體、肥大或異常鈣化。用已校準(zhǔn)的探針測量的軟骨缺損大小顯示：在高劑量組中，內(nèi)側(cè)股骨髁的軟骨缺損從1,225.7±282.8mm2減少到837.8±278.9mm2（減少32％；p=.003），而內(nèi)側(cè)脛骨髁的軟骨缺損從352.3±77.6mm2減少到126.3±43.8mm2（減少64％；p=.008）?？偟膩碚f，將1.0×108個(gè)自體脂肪組織源MSCs（ADMSCs）注射到骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)中，能夠改善膝關(guān)節(jié)的功能和疼痛，且沒有引起不良事件。影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡和組織學(xué)測量一致顯示，通過透明樣關(guān)節(jié)軟骨的再生，關(guān)節(jié)軟骨缺損面積顯著減少。UC-MSCs相對于BM-MSCs具有更高的增殖能力、活躍的分化能力和卓越的免疫調(diào)節(jié)能力，UC-MSCs是一種新的干細(xì)胞療法的來源。Wang等對36名中度或重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的UC-MSC移植的安全性和有效性研究。結(jié)果顯示，與對照組相比，細(xì)胞治療組的Lysholm、WOMAC和SF-36評分更好。在注射后，細(xì)胞治療組在疼痛和腫脹方面表現(xiàn)出更高的發(fā)生率，但在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的復(fù)發(fā)，表明UC-MSCs在關(guān)節(jié)改善中具有治療潛力。Liu等進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也獲得了類似的結(jié)果，其中3名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射接受了5-7×107UC-MSCs。經(jīng)過3個(gè)月的隨訪，這3名患者表現(xiàn)出疼痛緩解和日?；顒?dòng)能力恢復(fù)。最近，Pak在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行了一個(gè)臍帶血來源的間充質(zhì)干細(xì)胞（UCB-MSC）應(yīng)用的臨床試驗(yàn)，患者患有全層軟骨缺陷。對接受UCB-MSC治療的64名患者進(jìn)行的術(shù)后1年的二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)回顧顯示，與基線相比，IKDC、WOMAC、VAS和OAS評分均有所改善，表明UCB-MSCs在緩解疼痛和改善功能方面具有治療選擇的潛力。Jose等應(yīng)用UCB-MSC治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，設(shè)計(jì)了和玻璃酸鈉進(jìn)行對照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)，多次MSCs注射優(yōu)于單次MSC注射和單純玻璃酸鈉注射。到目前為止，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明了BM-MSCs、AD-MSCs和UC-MSCs在治療骨關(guān)節(jié)炎中的安全性和潛在療效。然而，我們必須承認(rèn)，一些試驗(yàn)的樣本量有限，缺乏嚴(yán)格的對照和相對較短的隨訪時(shí)間。需要進(jìn)行更大規(guī)模、更嚴(yán)格的對照、更謹(jǐn)慎的處理和長期隨訪的臨床試驗(yàn)以進(jìn)行進(jìn)一步的評估。1.WakitaniS,ImotoK,YamamotoT,SaitoM,MurataN,YonedaM.Humanautologouscultureexpandedbonemarrowmesenchymalcelltransplantationforrepairofcartilagedefectsinosteoarthriticknees.OsteoarthritisCartilage.2002;10:199–206.2.WongKL,LeeKB,TaiBC,LawP,LeeEH,HuiJH.Injectableculturedbonemarrow-derivedmesenchymalstemcellsinvaruskneeswithcartilagedefectsundergoinghightibialosteotomy:aprospective,randomizedcontrolledclinicaltrialwith2years’follow-up.Arthroscopy.2013;29:2020–2028.3.VangsnessCTJr,FarrJ2nd,BoydJ,DellaeroDT,MillsCR,LeRoux-WilliamsM.Adulthumanmesenchymalstemcellsdeliveredviaintra-articularinjectiontothekneefollowingpartialmedialmeniscectomy:arandomized,double-blind,controlledstudy.JBoneJointSurgAm.2014;96:90–98.4.Lamo-EspinosaJM,MoraG,BlancoJF,Granero-MoltoF,Nunez-CordobaJM,Sanchez-EcheniqueC,BondiaJM,AquerretaJD,AndreuEJ,OrnillaE,VillaronEM,Valenti-AzcarateA,Sanchez-GuijoF,DelCanizoMC,Valenti-NinJR,ProsperF.Intra-articularinjectionoftwodifferentdosesofautologousbonemarrowmesenchymalstemcellsversushyaluronicacidinthetreatmentofkneeosteoarthritis:multicenterrandomizedcontrolledclinicaltrial(phaseI/II)JTranslMed.2016;14:246–255.5.PersYM,RackwitzL,FerreiraR,PulligO,DelfourC,BarryF,SensebeL,CasteillaL,FleuryS,BourinP,NoelD,CanovasF,CytevalC,LisignoliG,SchrauthJ,HaddadD,DomergueS,NoethU,JorgensenC.Adiposemesenchymalstromalcell-basedtherapyforsevereosteoarthritisoftheknee:aphaseidose-escalationtrial.StemCellsTranslMed.2016;5:847–856.6.KohYG,KwonOR,KimYS,ChoiYJ,TakDH.Adipose-derivedmesenchymalstemcellswithmicrofractureversusmicrofracturealone:2-yearfollow-upofaprospectiverandomizedtrial.Arthroscopy.2016;32:97–109.7.LeeWS,KimHJ,KimKI,KimGB,JinW.Intra-articularinjectionofautologousadiposetissue-derivedmesenchymalstemcellsforthetreatmentofkneeosteoarthritis:aphaseiib,randomized,placebo-controlledclinicaltrial.StemCellsTranslMed.2019;8:504–511.8.WangY,JinW,LiuH,CuiY,MaoQ,FeiZ,XiangC.Curativeeffectofhumanumbilicalcordmesenchymalstemcellsbyintra-articularinjectionfordegenerativekneeosteoarthritis.ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi.2016;30:1472–1477.9.LiuC,YangY,HeG.Efficacyandsafetyofumbilicalcord-mesenchymalstemcellstransplantationfortreatingosteoarthritis.OsteoarthrCartilage.2017;25:S389–S389.10.PakJY.Clinicaloutcomesofhumanumbilicalcordbloodderivedmesenchymalstemcellsapplicationinkneeosteoarthritispatients.OsteoarthrCartilage.2019;27:S511–S511.11.DavatchiF,SadeghiAbdollahiB,MohyeddinM,NikbinB.Mesenchymalstemcelltherapyforkneeosteoarthritis:5yearsfollow-upofthreepatients.IntJRheumDis.2016;19:219–225.12.JoseMatas,MarioOrrego,DiegoAmenabar,CatalinaInfante,RafaelTapia-Limonchi,MariaIgnaciaCadiz,FranciscaAlcayaga-Miranda,PazL.González,EmilioMuse,MarounKhoury,FernandoE.Figueroa,FranciscoEspinoza,UmbilicalCord-DerivedMesenchymalStromalCells(MSCs)forKneeOsteoarthritis:RepeatedMSCDosingIsSuperiortoaSingleMSCDoseandtoHyaluronicAcidinaControlledRandomizedPhaseI/IITrial,StemCellsTranslationalMedicine,Volume8,Issue3,March2019,Pages215–22413.ChrisHyunchulJo,YoungGilLee,WonHyoungShin,HyangKim,JeeWonChai,EuiCheolJeong,JiEunKim,HackjoonShim,JiSunShin,IlSeobShin,JeongChanRa,SoheeOh,KangSupYoon,Intra‐ArticularInjectionofMesenchymalStemCellsfortheTreatmentofOsteoarthritisoftheKnee:AProof‐of‐ConceptClinicalTrial,StemCells,Volume32,Issue5,May2014,Pages1254–1266,14.ZhuC,WuW,QuX.Mesenchymalstemcellsinosteoarthritistherapy:areview.AmJTranslRes.2021Feb15;13(2):448-461.PMID:33594303;PMCID:PMC7868850.