?《美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志》于2022年5月1日在線發(fā)表了第三版的“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療實(shí)踐指南”，本文在此做簡(jiǎn)要解讀，詳情點(diǎn)擊原文鏈接閱讀https://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2022/05010/AAOS_Clinical_Practice_Guideline_Summary_.10.aspx【導(dǎo)讀】膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的管理（非關(guān)節(jié)置換術(shù)）循證臨床實(shí)踐指南基于對(duì)已發(fā)表的成人（17歲及以上）膝關(guān)節(jié)骨治療研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本臨床實(shí)踐指南的目的是評(píng)估當(dāng)前與治療相關(guān)的最佳證據(jù)。本指南的范圍包括針對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的非藥物和藥物干預(yù)，包括比膝關(guān)節(jié)置換術(shù)侵入性更小的外科手術(shù)。本指南不為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其他關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或其他炎癥性運(yùn)動(dòng)病患者提供建議。本指南包含29條建議，以幫助所有參與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非關(guān)節(jié)置換術(shù)管理的合格且經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員，并為患者提供信息?！緝?nèi)容摘要】長(zhǎng)期以來(lái)，膳食補(bǔ)充劑一直被視為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀管理的藥物的替代品。目前的指南側(cè)重于氨基葡萄糖胺、軟骨素、姜黃、生姜提取物和維生素D的評(píng)估。大多數(shù)證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后有所改善或沒(méi)有變化。雖然證據(jù)并始終總?cè)缫坏刈C明膳食補(bǔ)充劑有益，但所涉及的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，主要障礙是費(fèi)用，因?yàn)樯攀逞a(bǔ)充劑通常是患者的自付費(fèi)用。證據(jù)缺乏可重復(fù)性以及美國(guó)食品和藥物管理局監(jiān)督有限的膳食補(bǔ)充劑制造商之間的差異繼續(xù)限制建議的強(qiáng)度并阻礙未來(lái)的研究。口服非甾體抗炎藥（NSAID）和對(duì)乙酰氨基酚已廣泛用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。證據(jù)將支持使用非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚，因?yàn)檫@些口服藥物始終顯示出膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能得到改善。對(duì)于非選擇性和選擇性環(huán)氧合酶-2口服非甾體抗炎藥，兩者都是有效的藥物。盡管開發(fā)了選擇性環(huán)氧合酶-2口服非甾體抗炎藥來(lái)減少胃腸道不良事件，但我們發(fā)現(xiàn)非選擇性非甾體抗炎藥在胃腸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異。盡管對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥有效，但了解藥物的適當(dāng)處方很重要，因?yàn)槊糠N藥物都帶有FDA的黑匣子警告。最后，口服麻醉劑（包括曲馬多）不應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)不良反應(yīng)顯著增加，疼痛和功能沒(méi)有持續(xù)改善。關(guān)節(jié)內(nèi)注射被患者廣泛使用，最常見(jiàn)的注射是皮質(zhì)類固醇、透明質(zhì)酸和富血小板血漿。關(guān)于每次關(guān)節(jié)內(nèi)注射的有效性存在爭(zhēng)議。在關(guān)節(jié)內(nèi)注射的選擇中，皮質(zhì)類固醇有相當(dāng)多的證據(jù)，有19項(xiàng)高質(zhì)量和6項(xiàng)中等質(zhì)量的研究支持使用關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇，盡管獲益的持續(xù)時(shí)間通常只有3個(gè)月。富血小板血漿是一種替代方案，兩項(xiàng)高質(zhì)量研究和一項(xiàng)中等質(zhì)量研究支持減輕膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能;然而，證據(jù)表明，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療反應(yīng)較差不一致。此外，人們對(duì)富含血小板血漿的成本和安全性提出了擔(dān)憂。雖然關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸通常用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但17項(xiàng)高質(zhì)量和11項(xiàng)中等質(zhì)量研究并未始終如一地支持。該建議確實(shí)認(rèn)識(shí)到透明質(zhì)酸對(duì)患者有益的潛力，因?yàn)橛?jì)算出需要治療的人數(shù)是17名患者;然而，目前的證據(jù)并沒(méi)有確定受益于透明質(zhì)酸的患者亞群來(lái)解釋觀察到的證據(jù)不一致。因此，該建議反對(duì)在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中常規(guī)使用透明質(zhì)酸。持續(xù)減輕體重已被證明有益于疼痛，并且在較小程度上對(duì)超重和肥胖的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者有益。雖然有一些證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)可能比飲食更好地實(shí)現(xiàn)這種減肥，首選方法是使用飲食和運(yùn)動(dòng)。持續(xù)減肥和明顯的其他健康益處沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)或負(fù)面影響?；颊呖赡懿⒉豢偸怯袆?dòng)力，即使他們有動(dòng)力;實(shí)現(xiàn)和保持有意義的減肥可能具有挑戰(zhàn)性.盡管存在這一挑戰(zhàn)，但對(duì)這一建議幾乎沒(méi)有爭(zhēng)議。需要更大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，特別是關(guān)注膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的功能和生活質(zhì)量以及減肥干預(yù)措施的成本效益的研究。運(yùn)動(dòng)和物理治療是解決膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和功能的絕佳方式。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)，包括無(wú)監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)、有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)，可以改善這些患者的疼痛和功能。研究并未確定與無(wú)監(jiān)督運(yùn)動(dòng)相比，監(jiān)督運(yùn)動(dòng)有明顯的益處。同樣，尚不清楚膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的水上運(yùn)動(dòng)是否優(yōu)于陸上運(yùn)動(dòng)，盡管一項(xiàng)研究報(bào)告，接受水上運(yùn)動(dòng)治療的患者比接受陸上運(yùn)動(dòng)的患者行走疼痛更少。增加神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計(jì)劃可以改善功能和/或步行速度，但與運(yùn)動(dòng)相比不會(huì)減輕疼痛，并可能導(dǎo)致膝蓋疼痛或肌肉酸痛暫時(shí)增加。有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)，以及神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計(jì)劃，可能會(huì)面臨成本和獲取方面的挑戰(zhàn)，特別是與無(wú)監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃相比。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的半月板撕裂是一種特別具有挑戰(zhàn)性的臨床并發(fā)癥。對(duì)于大多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是更晚期的骨關(guān)節(jié)炎患者，半月板撕裂是退行性過(guò)程的結(jié)果，而不是臨床癥狀的獨(dú)立原因。這些患者不太可能從半月板撕裂的手術(shù)治療中獲得太多改善（如果有的話）。相反，少數(shù)真正阻擋移位的半月板撕裂是主要機(jī)械癥狀的主要原因，因此需要治療。在一部分輕至中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中，半月板撕裂可能是患者癥狀的顯著因素。這些患者在非手術(shù)治療（如物理治療、皮質(zhì)類固醇或其他關(guān)節(jié)內(nèi)注射或其他方式）失敗后可能適合進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)。如果癥狀對(duì)這些治療無(wú)反應(yīng)，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)是一種適當(dāng)且有效的治療方法，在已發(fā)表的試驗(yàn)中，有相當(dāng)大比例的患者隨機(jī)接受非手術(shù)治療。在接受關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)之前嘗試非手術(shù)治療似乎沒(méi)有任何負(fù)面影響?？傊局改峡偨Y(jié)了工作組認(rèn)為根據(jù)目前發(fā)表的非關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的證據(jù)可能的最佳建議。此處的建議只是它們旨在作為治療原則而不是規(guī)定性，就好像對(duì)每個(gè)患者都是正確或理想的，無(wú)論疾病嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)位置和癥狀如何。根據(jù)任何基于證據(jù)的建議，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還應(yīng)依靠自己的臨床判斷、經(jīng)驗(yàn)、可用資源以及患者和患者家屬的愿望。我們希望這些建議將成為與受膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影響的患者和患者家屬進(jìn)行臨床和共享決策的有用模板，并且未來(lái)的研究將允許修訂，完善，改進(jìn)和擴(kuò)展這些建議，以實(shí)現(xiàn)這一有價(jià)值的目標(biāo)。然后，這些努力可以進(jìn)一步幫助指導(dǎo)我們對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的非關(guān)節(jié)成形術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)為每位患者提供最佳治療選擇和針對(duì)其特定臨床表現(xiàn)的最佳結(jié)果的目標(biāo)。【說(shuō)明】AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎管理（非關(guān)節(jié)置換術(shù)）循證CPG的建議摘要包含循證治療建議列表。關(guān)于每項(xiàng)建議是如何制定的討論以及完整的證據(jù)報(bào)告包含在完整指南中。敦促讀者查閱全面評(píng)估現(xiàn)有科學(xué)研究的完整指南。這些建議是使用循證醫(yī)學(xué)方法建立的，這些方法嚴(yán)格控制偏倚，提高透明度并促進(jìn)可重復(fù)性。強(qiáng)有力的推薦意味著支持證據(jù)的質(zhì)量很高。中等推薦意味著益處超過(guò)潛在危害（或者在否定建議的情況下，潛在危害明顯超過(guò)益處），但支持證據(jù)的質(zhì)量/適用性并不那么強(qiáng)。有限的建議意味著缺乏令人信服的證據(jù)，導(dǎo)致益處和潛在危害之間的平衡不明確。共識(shí)建議意味著專家意見(jiàn)支持指南建議，盡管沒(méi)有可用的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)符合指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)?！揪唧w建議】1.橫向楔形鞋墊不建議KOA患者使用橫向楔形鞋墊【推薦力度：強(qiáng)????】2.手杖手杖可用于改善KOA患者的疼痛和功能【推薦力度：適中???】3.支具支具治療可用于改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的功能、疼痛和生活質(zhì)量?！就扑]力度：適中???（降級(jí)）】4.口服/膳食補(bǔ)充劑以下補(bǔ)充劑可能有助于減輕輕度至中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能;然而，證據(jù)不一致/有限，需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明每種補(bǔ)充劑的功效。姜黃生姜提取物氨基葡萄糖軟骨素維生素D【推薦強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】5.局部治療在沒(méi)有禁忌證的情況下，局部非甾體抗炎藥應(yīng)用于改善治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的功能和生活質(zhì)量。【推薦力度：強(qiáng)????】6.有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)建議進(jìn)行有監(jiān)督運(yùn)動(dòng)、無(wú)監(jiān)督運(yùn)動(dòng)和/或水上運(yùn)動(dòng)，而不是不運(yùn)動(dòng)，以改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的疼痛和功能?！就扑]力度：強(qiáng)????】7.神經(jīng)肌肉訓(xùn)練神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（即平衡、敏捷和協(xié)調(diào)）計(jì)劃與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可用于改善基于表現(xiàn)的功能和行走速度，以治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。【推薦力度：適中（降級(jí)）???】8.自我管理建議進(jìn)行患者教育計(jì)劃，以改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛?！就扑]力度：強(qiáng)????】9.患者教育建議進(jìn)行患者教育計(jì)劃，以改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。【推薦力度：強(qiáng)????】10.減肥建議持續(xù)減肥以改善超重和肥胖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能?！就扑]力度：適中（降級(jí)）???】11.手法治療除鍛煉計(jì)劃外，手法治療可用于改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能?！就扑]強(qiáng)度：有限??】12.按摩除常規(guī)護(hù)理外，還可使用按摩來(lái)改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能?！就扑]強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】13.激光治療FDA批準(zhǔn)的激光治療可用于改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能?！就扑]強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】14.針灸（針刺療法）針灸可以改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能?！就扑]強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】15.神經(jīng)電刺激（電針）電刺激可以改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛?！就扑]強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】16.脈沖電磁場(chǎng)治療可用于改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和/或功能的方法包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（疼痛和功能）脈沖電磁場(chǎng)治療（疼痛）【推薦強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】17.體外沖擊波療法體外沖擊波療法可用于改善疼痛和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的功能?！就扑]強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】18.口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在沒(méi)有禁忌證的情況下，建議口服非甾體抗炎藥以改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的疼痛和功能。【推薦力度：強(qiáng)????】19.口服對(duì)乙酰氨基酚建議口服對(duì)乙酰氨基酚以改善疼痛和功能。【推薦力度：強(qiáng)????】20.口服麻醉藥口服麻醉劑，包括曲馬多，導(dǎo)致不良事件的顯著增加，并且不能有效改善治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛或功能?！就扑]力度：強(qiáng)????】21.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉不建議將透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射用于治療膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)使用。【推薦力度：適中（降級(jí)）???】22.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇可為有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者提供短期緩解?！就扑]力度：適中（降級(jí)）???】23.關(guān)節(jié)腔注射富含血小板血漿（PRP）富血小板血漿可減輕癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善其功能。【推薦強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】24.去神經(jīng)支配療法去神經(jīng)支配療法可減輕癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善其功能。【推薦強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】25.關(guān)節(jié)鏡下灌洗/清創(chuàng)對(duì)于初診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，不推薦進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查聯(lián)合灌洗和/或清創(chuàng)術(shù)。【推薦力度：適中???】26.半月板部分切除術(shù)關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)可用于治療物理治療或其他非手術(shù)治療失敗的伴有輕至中度骨關(guān)節(jié)炎患者的半月板撕裂?！就扑]力度：適中???】27.脛骨截骨術(shù)可考慮行脛骨高位截骨術(shù)，以改善有適當(dāng)指征的單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能?！就扑]強(qiáng)度：有限（降級(jí)）??】28.干針療法在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組認(rèn)為干針（dryneedling）的效用/功效尚不清楚，需要額外的證據(jù)?！窘ㄗh的力度：共識(shí)?】29.置入非固定式間隔體（Free-FloatingInterpositionalDevices）在缺乏可靠或新證據(jù)的情況下，工作組認(rèn)為不要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者中使用自由浮動(dòng)（非固定式）的間隔體?！就扑]力度：共識(shí)?】【結(jié)語(yǔ)】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人群中的常見(jiàn)病、高發(fā)病，目前臨床上強(qiáng)調(diào)階梯式治療原則，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)…隨著醫(yī)學(xué)及科技的進(jìn)步，今后還會(huì)涌現(xiàn)出更多個(gè)性化的治療，所謂的指南也只是階段性研究成果的匯總，僅供大家參考，建議有需要的人及時(shí)找專業(yè)的醫(yī)生咨詢，少走些彎路。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)脹下蹲時(shí)疼痛常見(jiàn)以下幾種原因：第一、膝關(guān)節(jié)積液，骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)等均可以引起膝關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)積液較多時(shí)會(huì)引起關(guān)節(jié)脹痛明顯，同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可伴有關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。第二、膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥，創(chuàng)傷性原因【膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷】以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，均可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎癥，滑膜增生肥厚，關(guān)節(jié)有脹痛癥狀，下蹲疼痛明顯。

專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。