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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 這位朋友問李主任，心肌酶偏高里肌酸。 同工酶值40，有腸出血癥狀。 這個情況一查一下超聲心動圖，第二復查。 肌酸機酶同工美MB。 肌酸激酶。 和。 肌鈣蛋白，肌紅蛋白都查一下，看看是均勻的都上升了，還是只這一個數稍高一點。 如果是指這個數稍高一點，我們建議找大一點的醫(yī)院，對肌酸激酶同功酶MB這個成分。 做質量法的復合。 咱們測這些酶的值的時候，有兩大類方法，一個是按酶的活性。 來測定的。 另外呢，是按這個煤的質量。 的輕重來測定的。 那質量法符合一下。 肌酸基酶同工酶的這個質量法相對來講更為可靠。 而且要找大點的醫(yī)院查。 所以你這個情況，我認為按這個思路來進行，長出期癥狀，那是另外一個情況，那很多人有這個，這個不一定是個疾病啊，少數人是這個過度換氣綜合征，嗯。2022年12月03日59
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葉佳云主治醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院 兒科 今天有個1歲的寶媽拿著心肌酶化驗單過來診室詢問：“我家寶寶心肌酶升高怎么辦，沒有任何不舒服，這種需不需要治療，要不要完善其他檢查呢？”。我猜想有很多的家長也遇到過類似的情況，相信這也是很多家長困惑的問題?，F分享一些心肌酶升高的相關知識，希望能幫助到寶媽或寶爸們。1、心肌酶是什么？下圖是我們醫(yī)院急診心功包含項目（CK-MB、CK、LDH）及正常范圍。心肌酶是指存在于心肌細胞內的多種酶類物質，起著催化心肌細胞新陳代謝和調節(jié)心肌細胞活動的重要作用。當心肌細胞壞死破裂時，心肌酶就會釋放到血液中，從而導致各種檢測指標的升高。因此，常用于測定心肌細胞損傷程度，指導臨床用藥及療效的觀察。通常所說心肌酶譜五項包括以下幾項:乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB、谷草轉氨酶AST(0-40IU/L)、谷丙轉氨酶ALT(0-40IU/L)。一般情況下，兒童心肌酶數值比正常范圍高2-3倍才比較有臨床意義。（注：AST、ALT升高多見于肝臟損害，在心肌損害中的特異性及靈敏度不高，所以在此不做解釋）2、心肌酶的臨床意義有哪些？LDH臨床意義：如有急性心肌梗死、骨骼肌損傷、肝炎、白血病、肝硬化及惡性腫瘤等疾病，乳酸脫氫酶LDH在體內含量可升高，在不同疾病狀態(tài)下時，LDH在體內的活力變化是不同的。如心肌損傷，LDH在6-12小時以內會升高，在48-72小時之內達到高峰。CK和CK-MB臨床意義：CK是心肌中重要的能量調節(jié)酶，其同工酶有:CK-MB、CK-BB、CK-MM。CK-BB主要存在于腦組織中；CK-MM和CK-MB主要存在于各種肌肉組織中，不同肌肉內同工酶的比例不同，骨骼肌中98%~99%是CK-MM，1%~2%是CK-MB；CK-MB占心肌總CK的15%-25%。CK-MB在心肌損傷后3-8h內升高，24h達到高峰，2-3天恢復正常。如心肌損傷時，CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定。3、心肌酶升高的處理原則1）如因劇烈運動、發(fā)熱、手術、外傷或服用某些藥物等原因導致的心肌酶輕度升高，在正常范圍的2倍以內，沒有任何不舒服，可先暫予觀察，定期復查。2）如出現以下情況①如心肌酶升高大于正常范圍的2~3倍，沒有任何不舒服，在排除器質性心臟疾病后，可適當給予護心藥物（如瑞安吉/果糖二磷酸鈉口服液、維生素C、左卡尼汀、磷酸肌酸鈉），定期復查。②如心肌酶升高大于正常范圍的2倍以上，且有不舒適感（如胸悶、胸痛、氣促、心悸、極度疲乏、精神萎靡等），均應引起高度重視，盡早至專科醫(yī)院就診，完善其他檢查（如其他心功能指標：肌鈣蛋白、N-端腦鈉肽、肌紅蛋白及心電圖、心臟彩超等），然后聽從醫(yī)生的安排。2022年07月16日1080
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 CK由M和B兩種亞基構成，并由此合成三種同工酶CK-MM、CK-BB和CK-MB。其中，CK-MM主要存在于骨骼肌，CK-BB主要存在于腦組織，CK-MB主要存在于心肌。因此，血液中CK-MB明顯升高，常常提示心肌損傷或心肌梗死所致（不完全正確，還需要看CK-MB占CK的比例）。所以，理論上講，CK=CK-MM+CK-BB+CK-MB（血液中的CK-BB含量極少，可以忽略）。也就是說，CK-MB不可能高于CK的檢測值。如果CK-MB高于CK第一種可能：檢測方法問題檢測CK-MB時常用的方法，是應用抗CK-MM抗體抑制M亞單位活性，這樣的話就完全滅掉了CK-MM，也滅掉了CK-MB中的M亞基，此時所剩下的只有CK的B活性了，這樣，將B亞基活性乘以2，所得的數值就是CK-MB的活性。也就是說，該檢測方法有兩個前提：一是血液中無CK-BB的存在；二是抗體確實完全抑制了M亞基。有任何一點不符合，就會導致CK-MB的結果比實際的數值偏高，甚至出現高于CK的情況（因為檢測值要乘以2，才會出現CK-MB大于CK的情況）。第二種可能，由于巨CK導致的CK-MB＞CK，見于自身免疫性疾病患者。第三種可能，惡性腫瘤刺激產生的免疫球蛋白充當輔酶的作用。第一種情況是檢驗問題，是假性升高；第二第三種情況是疾病狀態(tài)干擾，是真性增高。附病例：4歲女孩（化名：小欣），已經在外院已經就診兩次，本院也已經就診一次，三位均為工作幾十年的兒科副主任/主任醫(yī)師。他們對患兒的判斷均為心肌炎，急需住院治療，甚至有一位醫(yī)生認為需要住ICU。從當天一大早就醫(yī)開始，家長便帶著孩子先后到三個三甲醫(yī)院就診，要么沒有床位，要么擔心是疾病危重不敢接收，所以才大半夜趕到本院就診。小欣幾天前有咳嗽、流涕等感冒癥狀，口服藥后好轉。一天前，患兒出現嘔吐、腹痛和精神疲乏。感冒時出現嘔吐，可能由于病毒感染累及胃腸道，出現嘔吐、腹痛等癥狀，這種腹痛多數疼痛輕微，臍周疼痛為主，可自行緩解；且按壓無疼痛，無急腹癥體征。在門急診時，遇到腹痛患兒，醫(yī)生通常會著重排除急腹癥。這是因為，急腹癥通常會在短期內加重，嚴重可威脅到患兒生命。常見急腹癥包括腸梗阻、腸穿孔、腸套疊（多見于嬰幼兒）和急性闌尾炎等。小欣腹痛明顯，但是沒有腹部體征，不大像常見的外科急腹癥。感冒后出現嘔吐、腹痛、胸痛、頭暈及乏力，我相信絕大多數兒科醫(yī)生都會想到一個臨床急危重癥疾病——心肌炎/爆發(fā)性心肌炎。爆發(fā)性心肌炎，每個兒科醫(yī)生都聞之色變，真的是兇猛如虎。爆發(fā)性心肌炎，是一種病毒感染引發(fā)的極其兇險的心血管危重癥，也是心肌炎中最危重的類型。起病隱匿，早期表現可以跟感冒相似，不易引起重視，病情進展呈爆發(fā)性，如治療不及時，短時間內可致死。即便早期治療，對醫(yī)療機構的硬件和軟件都有較高的要求，也仍有很高的死亡率。隨著病情的進展，可逐漸出現心臟受損的表現，如胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭暈和極度乏力等。從上述癥狀可見，心肌炎/爆發(fā)性心肌炎的臨床表現并沒有特異性，很難從普通感冒、胃腸炎中鑒別出來，這也正是它的可怕之處。心肌炎臨床特征：可概括為（痛、圖、酶、動）四個字。痛：腹痛、胸痛、胸悶和心悸等表現；圖：心電圖異常改變，比如ST段改變，T波倒置等（非特異）；酶：心肌酶學檢查，包括BNP（B型利鈉肽，就是腦鈉肽，反應容量和心功能），肌紅蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB）和肌鈣蛋白（反應心肌受損情況），非特異生化AST（谷草轉氨酶，主要位于心肌細胞，心肌細胞損傷后，會釋放到血液中），LDH（乳酸脫氫酶，現在不怎么用了）；動：心臟搏動功能，包括心率快慢、節(jié)律、心音強弱、動脈搏動、運動耐受、組織灌注和超聲心動圖。小欣的整個病程，似乎是按照教科書生病，即感冒——感冒癥狀緩解——非特異心肌炎癥狀。Xx院兒科主任醫(yī)師立即進行心肌炎相關排查，結果如下：生化及心肌酶譜：AST43U/L（參考值0~40U/L），LDH正常CK-MB207U/L（參考值0~25U/L），高敏肌鈣蛋白T正常（生化的其他項目均正常）；心電圖：可能不正常。1.竇性心動過速；2.T波改變。P波、QRS波、ST段正常，T波在II，V4-6低平，III、aVF、V1-V3倒置或雙向；心臟彩超：心內結構未見異常；左室收縮及舒張功能正常。主任說，心肌酶中CK-MB已經超過參考值上限的4倍以上，心電圖也可能有問題，考慮小欣為心肌炎。心肌酶譜中，特異性更高的高敏肌鈣蛋白T雖然是陰性，可能是疾病早期，隨著病情發(fā)展，可能會逐漸顯現出來。雖然心臟彩超提示心功能正常，但是隨著疾病進展，心臟功能可能會受到威脅，逐漸影響心功能。其中CK-MB升高超過4倍是很異常的指標，也是他最擔心異常檢驗結果。正是基于這種考慮，主任建議患兒立即住院治療，但由于他們醫(yī)院沒有床位而且也缺乏該病的診治經驗，建議家長到大型兒童專科醫(yī)院就診。家長驚恐不已，匆匆趕來本院，門診某主任就診后考慮與Xx院一致，鑒于住院部無床位，建議急診留觀。從上述臨床表現及輔助檢查看，患兒無論臨床疾病進展過程，還是生化及心電圖結果，似乎都符合心肌炎的診斷。那么，小欣是心肌炎嗎？有沒有什么疑點？肌紅蛋白最早升高，敏感性強，但特異性差；CK-MB早期升高，僅次于肌紅蛋白，敏感性強，特異性一般；肌鈣蛋白，特異性最好（但也不足以直接用于診斷心肌炎），但是升高較肌紅蛋白及CK-MB晚。心肌炎和心肌梗死都屬于心肌損傷，所以這些指標有一定參考價值，也是目前為數不多能夠參考的疾病之一（心梗和心肌炎病理生理及臨床不同，但都有心肌損傷）。小欣是就診前一天就出現癥狀的，就診當天癥狀已經有所減輕。首次外院就診，距離出現癥狀已經超過12小時，到本院就診時癥狀已經超過24小時，檢驗結果中AST稍高于上限，LDH（有參考價值）、高敏肌鈣蛋白T（特異性高）陰性，肌紅蛋白未檢測，CK-MB確實超過正常上限的4倍以上。但是，小欣在CK完全正常的情況下，CK-MB竟然明顯升高，而且CK-MB竟然大于CK。怎么判斷是疾病所致，還是檢驗方法問題呢？上圖檢驗方法是普遍采用的免疫抑制法，會出現CK-MB＞CK的情況；而采用電化學發(fā)光法則無此限制。采用兩種方法給小欣患兒做了檢驗，結果如下圖2：從結果看，免疫抑制法CK-MB明顯升高，而化學發(fā)光法CK-MB則完全正常，所以判斷，圖1為假性CKMB升高。小欣：心肌損傷最早出現的標志物——肌紅蛋白正常，敏感性高的高敏肌鈣蛋白I完全正常（較第一家醫(yī)院檢測已經超過12小時，距起病超過24小時），過去常用的有一定參考價值的AST和LDH也完全正常。至此判斷，患兒所有的心肌酶檢測完全正常。因此，判斷患兒并非心肌炎，讓小欣回家休息，觀察病情即可，告知出現哪些癥狀時需要返診。第二天再次隨診，小欣的癥狀已經全部消失，完全康復。2022年07月02日1619
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