4月13日，49歲李先生，自覺(jué)胸部不適，憋悶感，于是就診于附近醫(yī)院，做心電圖基本正常，但醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，還是建議患者住院進(jìn)一步檢查?？墒抢钕壬结t(yī)院的時(shí)候，胸悶等不適感已經(jīng)完全好轉(zhuǎn)，而且心電圖已經(jīng)正常，李先生說(shuō)啥也不愿留觀，更不愿住院。醫(yī)生還是建議李先生住院，可是李先生執(zhí)意回家，最終不得不簽字為證，當(dāng)時(shí)病歷中明確記錄：患者不愿住院進(jìn)一步檢查，出院后有急性心肌梗死的危險(xiǎn)。沒(méi)有住院的李先生回家后，并沒(méi)有什么不舒服，更認(rèn)為沒(méi)事了......4月23日午餐前，李先生不愿進(jìn)食，覺(jué)得胸悶再次發(fā)作，全身難受，并且出涼汗，脖子像被誰(shuí)掐住了一樣，因?yàn)橛?0天前的經(jīng)歷，畢竟誰(shuí)也害怕心肌梗死，于是家人趕緊撥打120；上了120一做心電圖提示急性下壁心肌梗死，立即予以阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg口服，120途中，李先生突發(fā)室顫、意識(shí)喪失，120醫(yī)生趕緊電擊除顫，心臟才恢復(fù)正常跳動(dòng)；后直接送至導(dǎo)管室，造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)血管近端閉塞，立即開(kāi)通血管，術(shù)后李先生病情穩(wěn)定，今天李先生已經(jīng)搬出監(jiān)護(hù)室。今日查房，問(wèn)李先生當(dāng)時(shí)為啥不聽(tīng)醫(yī)生的話，不住院，如果當(dāng)時(shí)住院就不會(huì)室顫，不會(huì)心臟停跳，這多么危險(xiǎn)啊！而且心肌梗死后有心肌壞死，會(huì)影響以后的心臟功能。本來(lái)老老實(shí)實(shí)的住院，也不至于發(fā)生這些危險(xiǎn)，也不至于死過(guò)一次。李先生說(shuō)：當(dāng)時(shí)沒(méi)啥感覺(jué)了，心電圖也正常，我就覺(jué)得沒(méi)事了！誰(shuí)也沒(méi)想到心電圖正常，竟然還是這么嚴(yán)重的心臟病，這是為什么？心電圖正常不代表沒(méi)有心臟病：心電圖確實(shí)是我們心血管醫(yī)生的左膀右臂，在我們?cè)\斷心臟病，尤其是診斷心肌缺血的時(shí)候，發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。但心電圖有一個(gè)特點(diǎn)，就是當(dāng)患者發(fā)作不適的時(shí)候，這時(shí)候做心電圖，心電圖才會(huì)表現(xiàn)除了不正常，才會(huì)表現(xiàn)為心肌缺血。李先生10天前去醫(yī)院的時(shí)候，心肌缺血已經(jīng)發(fā)作過(guò)去，那時(shí)候心電圖肯定正常，但我們不能根據(jù)一份心電圖正常，就判斷患者沒(méi)事，所以當(dāng)時(shí)有醫(yī)生建議李先生住院，并告知有心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。心電圖正常，我們又是如何判斷有沒(méi)有心肌缺血，有沒(méi)有冠心病的？我們判斷有沒(méi)有不但要參考心電圖，還要結(jié)合癥狀，那么心血管醫(yī)生是通過(guò)哪些癥狀來(lái)判斷有沒(méi)有心肌缺血的：1、心絞痛不僅是心前區(qū)疼痛，還包括胸痛、后背疼痛、頭疼、牙疼、咽部緊縮、腹痛等等；還可能表現(xiàn)為胸悶憋氣；疼痛一般都是一篇，最少有拳頭這么大，一般一個(gè)針尖大小的疼痛不是心臟病。2、尤其是活動(dòng)后明顯，每次持續(xù)3-15分鐘，一般幾秒鐘的疼痛不是心絞痛，持續(xù)20分鐘以上的疼痛一般不是心絞痛，如果是那就是心肌梗死。3、如果發(fā)病，含服硝酸甘油可于2-3分鐘緩解，記住是硝酸甘油，只有硝酸甘油才能判斷，才能緩解心絞痛。4、心絞痛發(fā)作時(shí)突然難受，好轉(zhuǎn)后就和好人一樣。通過(guò)這些癥狀，如果符合心絞痛，我們就會(huì)建議患者住院，進(jìn)一步明確診斷，住院后，如果發(fā)作，那么立刻做心電圖，這時(shí)候心電圖如果與好的時(shí)候的心電圖有明顯變化，那就基本確診冠心病、心絞痛。如果住院后不再發(fā)作，還可以做運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，冠脈CT，冠脈造影等檢查進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于高度懷疑冠心病、心肌缺血的患者，一定要配合醫(yī)生，該住院住院！心臟病不等人！你耽誤心臟10天，心臟就可能耽誤你一輩子！李先生雖然沒(méi)有及時(shí)就診，但李先生運(yùn)氣還算不錯(cuò)，多虧了120電擊救了他一命！如果沒(méi)有撥打120，如果再晚打幾分鐘電話，如果......生活沒(méi)有如果，生命沒(méi)有如果！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。】【有任何心血管、高血壓、高血脂的問(wèn)題，可私信我，我會(huì)盡快回復(fù)您?！?/p>

其實(shí)嚴(yán)格的說(shuō)我們醫(yī)生稱之為心肌缺血，而不說(shuō)心臟缺血。什么是心肌缺血呢？就是心臟的血管本應(yīng)該給心臟的肌肉提供血液，進(jìn)而提供氧分。但是因?yàn)槟撤N原因引起了供血不足，不能滿足心臟肌肉的需要，進(jìn)而引起的一系列癥狀。常見(jiàn)的引起心臟血管供血不足的直接原因，最主要是動(dòng)脈粥樣硬化形成的狹窄，還包括少部分的血管痙攣。血管痙攣是因?yàn)樘鞖庠?、?yīng)激原因、自身分泌原因、其它血管缺血等等原因?qū)е碌男呐K血管的急性收縮，這局部血管一收縮，自然遠(yuǎn)端血流就會(huì)變慢，就會(huì)引起心肌缺血。臨床上絕大部分的心肌缺血都是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化形成造成的，就是說(shuō)因?yàn)?高脂血癥，糖尿病，高血壓，肥胖，遺傳，吸煙，不運(yùn)動(dòng)，年齡等等因素加重了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。血管內(nèi)壁類脂組織逐漸堆積，附著在心臟血管內(nèi)壁上，時(shí)間久了，就像下水道的垃圾，越積越多，慢慢影響了血流，造成心肌缺血。當(dāng)然不是說(shuō)，血管動(dòng)脈粥樣硬化形成就會(huì)引起心肌缺血，就像水管開(kāi)始長(zhǎng)銹的時(shí)候，并不影響咱們使用。心血管也一樣，開(kāi)始動(dòng)脈粥樣硬化的時(shí)候，不會(huì)有癥狀，即使狹窄60%一般也不會(huì)造成心肌缺血發(fā)生。只有狹窄大于70%的時(shí)候，可能才會(huì)發(fā)生心肌缺血，心肌缺血最常見(jiàn)的癥狀就是心絞痛，當(dāng)這種狹窄突然有一天斑塊破裂，血栓形成，完全堵死血管的時(shí)候就是急性心肌梗死。這就是心肌缺血的簡(jiǎn)單情況，希望王醫(yī)生的描述能夠幫助您理解什么是心肌缺血。

隨著現(xiàn)代人生活方式的改變，心肌缺血的人越來(lái)越多！ 心肌缺血常常會(huì)引起胸悶、憋氣、胸痛、心慌等等癥狀，給我們的生活工作帶來(lái)痛苦，甚至有發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)。藥物治療是控制心肌缺血的基礎(chǔ)，用好了藥，用對(duì)了藥，必將能有效的控制心肌缺血，預(yù)防心肌梗死。 第一、心肌缺血發(fā)作時(shí)的急救藥----硝酸甘油 心肌缺血發(fā)作就是指心絞痛發(fā)作時(shí)，目前唯一被證明在心絞痛發(fā)作時(shí)能控制心絞痛的藥物就是硝酸甘油。硝酸甘油對(duì)93%的心絞痛有效，所以對(duì)于有冠心病的朋友，需要在身上常備一瓶硝酸甘油。 硝酸甘油片的有效期一般為１年，但開(kāi)瓶后其藥效期一般為３—６個(gè)月，對(duì)隨身攜帶保險(xiǎn)盒中的藥物應(yīng)及時(shí)定期更換。發(fā)生心絞痛時(shí)，立即舌下含硝酸甘油?1?片，若不見(jiàn)效或療效不明顯，可隔?5?分鐘后再含?1?次，最多可連續(xù)含服?3?次，若療效仍然不明顯，立即波打120，懷疑急性心肌梗死。 硝酸甘油雖然是救命藥，但同時(shí)也是警報(bào)器，一旦使用硝酸甘油，說(shuō)明目前心肌缺血不穩(wěn)定，盡快去醫(yī)院就診，進(jìn)一步確診，并調(diào)整治療方案。 第二、心肌缺血的最基礎(chǔ)用藥----抗栓治療＋穩(wěn)定斑塊 1、 抗血小板藥物預(yù)防血栓： 心肌缺血患者如無(wú)禁忌，都應(yīng)服用抗血小板聚集藥物，首選阿司匹林，不能耐受可選氯吡格雷或替格瑞洛，冠脈支架術(shù)后的患者至少阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞落雙聯(lián)一年到一年半。 這些藥物都有潛在引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林對(duì)消化道也會(huì)有影響，要觀察大便是否變黑，要定期復(fù)查血常規(guī)。但沒(méi)有禁忌的情況，阿司匹林是最基礎(chǔ)的用藥，因?yàn)榘⑺酒チ帜軌蝾A(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死。 2、調(diào)脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊： 包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、佛伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀在內(nèi)的他汀，不僅能夠降低總膽固醇及低密度脂蛋白這些壞血脂；還能抗炎穩(wěn)定斑塊，炎癥反應(yīng)和斑塊是冠心病的最主要原因。他汀，不但能降低低密度脂蛋白這個(gè)壞血脂，從而控制心肌缺血；而且他汀還能通過(guò)抗炎、穩(wěn)定斑塊來(lái)控制心肌缺血的發(fā)作，預(yù)防心肌梗死。 因?yàn)樗∫泊嬖谝欢ǖ母弊饔?，所以需要定期?fù)查血脂四項(xiàng)、血糖、肌酶、肝功。 第三、根據(jù)心肌缺血發(fā)作的情況可供選擇的藥物 1、 β阻滯劑（β－blocker）：主要代表藥物倍他樂(lè)克，尤其對(duì)于心率偏快的冠心病人，需要長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克等藥物控制心率，減少心肌耗氧，對(duì)于心肌梗死的人，沒(méi)有禁忌都必須服用。心跳越快心絞痛更容易發(fā)作，所以要用倍他樂(lè)克把心率控制下來(lái)，才能控制心肌缺血。 禁忌主要是血壓低、高度房室傳導(dǎo)阻滯。服用期間觀察心率、血壓。 2、 硝酸酯類藥物：代表藥物：消心痛、硝酸甘油、單硝酸及單硝酸緩釋片；如有胸痛等癥狀，可服用硝酸異山梨醇酯等藥物改善心肌缺血。但硝酸酯類藥物起到的僅僅是緩解胸痛癥狀，對(duì)于無(wú)癥狀者可不服藥。 主要禁忌：青光眼。尤其提醒，這些藥物必須有空白期，也就是24小時(shí)要么晚上吃，要么白天吃，如果白天晚上都吃，很快就會(huì)耐藥！ 3、 鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類）：主要是地爾硫卓，適合有冠狀動(dòng)脈痙攣的病人，以及心率快血壓高的心肌缺血患者。 對(duì)于心衰較重的人，不能使用。 4、 抗凝藥：部分急性冠脈綜合征患者，比如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者，可能短期內(nèi)需要應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥。 禁忌主要為出血，不良反應(yīng)為血小板減低及出血； 5、 利尿劑：包括醛固酮受體拮抗劑，部分冠心病合并心衰患者可能需要利尿劑及補(bǔ)鉀藥物，主要用于合并心衰的患者。 主要觀察電解質(zhì)紊亂，比如低鉀。 6、曲美他嗪：可以有效改善心肌代謝，增加氧的利用率，改善心肌的缺氧，對(duì)于緩解心絞痛提供了新的思路。對(duì)于心率血壓控制非常理想，但仍發(fā)作心絞痛的患者是一個(gè)好的補(bǔ)充。 7、沙坦/普利：對(duì)于合并高血壓或得過(guò)心肌梗死的患者，或有心衰的患者，沙坦/普利是必須使用的，能降低心肌梗死級(jí)心衰患者的死亡率。 硝酸甘油是心肌缺血的急救藥！ 阿司匹林＋他汀是心肌缺血的基礎(chǔ)用藥！ 其它心肌缺血的藥物，要根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，找專業(yè)的醫(yī)生，安排藥物的搭配，才是正確選擇！ 還是那句老話：心肌缺血的治療不能只依靠藥物，必須建立的健康生活方式基礎(chǔ)之上！ 正規(guī)用藥是治療冠心病的肉體，健康生活是治療冠心病的靈魂！ 【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任?！?/p>

胸悶胸痛，檢查之后發(fā)現(xiàn)確實(shí)心肌缺血，有心梗表現(xiàn)，符合手術(shù)指征，是不是一定要搭支架？一般情況下是這樣。但是有一種心肌缺血，非常的狡猾，它幾乎所有的表現(xiàn)，比如患者的癥狀，造影檢查的堵塞程度，看起來(lái)都是毫無(wú)疑問(wèn)可以下支架了。但是，如果不仔細(xì)觀察，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，反而可能釀成大禍。因?yàn)?，支架下去了，反而?huì)成為心血管的堵點(diǎn)，給患者帶來(lái)血管破裂的猝死風(fēng)險(xiǎn)。怎么回事呢？來(lái)看看這個(gè)故事。這是上周的一個(gè)手術(shù)?；颊呃狭_，48歲，中年男性，大家眼里的成功人士，喝酒多應(yīng)酬多，屬于心梗的高危人群。因?yàn)樾赝?，胸悶找到我。一系列檢查之后符合心肌缺血指征。但是在進(jìn)一步做冠脈造影檢查的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)了不對(duì)勁。這是他的前降支，也就是給心臟供血的一條非常重要的血管，可以看到紅圈處有明顯的堵塞，而且在90%以上。這也就造成了他現(xiàn)在的不適感。但是，造影的時(shí)候我還是發(fā)現(xiàn)了不對(duì)勁。從紅圈和籃圈里顯影的深淺程度看，上下的顏色有那么一點(diǎn)點(diǎn)的不同，如果不仔細(xì)看，是看不出來(lái)的。但是我判斷，這肯定不正常。他的血管里難道有別的東西？還是斑塊的性質(zhì)不一樣？這時(shí)候造影也無(wú)法判斷了。這時(shí)候就需要另一個(gè)檢查來(lái)幫助判斷了。看我前面的這個(gè)顯示器，像不像日全食？它叫OCT，原理呢，我們通俗地理解，就是鉆到血管里，打開(kāi)手電筒，看看血管壁到底發(fā)生了什么。這無(wú)疑是最準(zhǔn)確的診斷了。我們把探頭放到了老羅的心血管堵塞處，果然發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題。這個(gè)圖像不像黑洞？這就是“手電筒”鉆到血管里的效果。中間黑色的部分是血管內(nèi)部，黃色的亮亮的區(qū)域是血管壁。綠色圈里顯示的就是我們熟悉的斑塊，注意，藍(lán)色圈里的部分，仔細(xì)觀察，紋理是不是喝斑塊有明顯的不同？它的質(zhì)地和紋理和我們吃的醬牛肉有點(diǎn)相似？對(duì)，它就是肌肉，是心肌。那么心肌鉆到血管里，或者反過(guò)來(lái)理解，血管鉆到心肌里，會(huì)造成什么后果？我們用這根筆代表心血管，我的手指代表肌肉。如果手指使勁一捏，水管是不是就癟了；放松，水管就恢復(fù)了？心肌鉆到血管壁里，就是這樣一個(gè)道理。我們?cè)賮?lái)看這個(gè)圖，上面的光環(huán)還是血管壁，相當(dāng)于把血管橫切的感覺(jué)。再看下面的這一段，相當(dāng)于縱向把血管剖開(kāi)。我們知道心肌是不停地收縮舒張的，如果它鉆到血管壁里，它還在繼續(xù)收縮舒張，這就像我們把一根水管攥在手心里，使勁一捏，水管癟了；放手，水管恢復(fù)了。我們看下面的這個(gè)縱剖圖，血管就是這樣。伴隨著心肌的收縮舒張，血管壁粗一下細(xì)一下。這張圖的瞬間，就是最粗的時(shí)候，可以看到它還挺圓的，橫截面積達(dá)到了4.24平方毫米。心血管的橫截面積達(dá)到4平方毫米就算正常，也就是說(shuō)這時(shí)候老羅的心血管是正常的。再看這張圖，這是心肌收縮的時(shí)候，心血管最窄，相當(dāng)于我們把管子使勁捏了一下。橫截面積這時(shí)候最小，只有2.29平方毫米，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常范圍了。這時(shí)候老羅就會(huì)表現(xiàn)出明顯的心肌缺血癥狀。老羅這種情況，有個(gè)專業(yè)名詞，叫心肌橋。你可能要問(wèn)，這種情況可以搭支架嗎？萬(wàn)萬(wàn)不能。如果我們手里攥著一截彈簧使勁兒不停地捏，彈簧是不是會(huì)把手扎破？在心肌橋的位置下支架，也是這個(gè)道理。心肌不停地收縮，支架慢慢就會(huì)把血管壁戳破。這時(shí)候或者血小板聚集把血管堵死引起猝死，或者血管破裂，導(dǎo)致大出血。這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，都是致命的。老羅面臨的，只能是兩個(gè)選擇，一個(gè)是用藥，吃一些減慢心率減輕心肌收縮的藥物，也就是讓心肌攥血管的勁兒小一點(diǎn)；再就是做外科手術(shù)，搭橋。用一根血管繞過(guò)堵點(diǎn)，直接接通。支架是萬(wàn)萬(wàn)不能用的。所以，支架，并不是萬(wàn)能的，遇到這種情況還會(huì)起反作用。這就需要醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，觀察細(xì)致，不放過(guò)任何一點(diǎn)可疑細(xì)節(jié)。

經(jīng)常會(huì)在門診或者病房問(wèn)：田醫(yī)生，我這個(gè)心肌缺血該怎么檢查??？又或者是患者拿了一堆檢查結(jié)果給我看，問(wèn)我有沒(méi)有心肌缺血。那么，我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)這個(gè)心肌缺血應(yīng)該如何去檢查。心肌缺血是心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常提及的概念。心肌缺血的原因是多樣化的，有心源性因素，也有非心源性的因素。比如說(shuō)，冠心病必然有心肌缺血，而心肌缺血不一定是冠心病。因?yàn)槿梭w是一個(gè)多系統(tǒng)整合的機(jī)體，臨床上我們也會(huì)遇到繼發(fā)性的心肌缺血，比如熬夜、勞累、貧血、感染等等。首先是基本情況的判斷，比如患者的年齡、性別、心率、血壓、體溫、呼吸等等情況來(lái)判斷是否為心源性因素所引發(fā)，從而進(jìn)行專科檢查。有時(shí)候我會(huì)在門診遇到一些年輕人，說(shuō)自己心前區(qū)不舒服，拿著心電圖報(bào)告來(lái)看病。詳細(xì)咨詢完基本情況，有的是因?yàn)榘疽?、加班，有的是因?yàn)閮?nèi)分泌疾病比如甲狀腺功能低下，有的是因?yàn)轶w質(zhì)弱、長(zhǎng)期血壓偏低等等。這類患者心肌缺血有明顯的原因，比較好治療。更多的是一些病情比較復(fù)雜的患者，已經(jīng)有明確的心血管危險(xiǎn)因素比如吸煙、飲酒、高血脂、高血壓等等，作為心內(nèi)科醫(yī)生，就要考慮是否有冠狀動(dòng)脈狹窄引發(fā)的心肌缺血了。那么，就要做如下篩查了：心電圖檢查：對(duì)于心肌缺血的診斷還是非常有參考價(jià)值的。但是需要注意的是，單純憑一張心電圖來(lái)判斷是否有心肌缺血，其實(shí)是不夠的，因?yàn)樾呐K電生理活動(dòng)非常復(fù)雜，最重要的是看心電圖的變化。臨床上我們也會(huì)讓某些患者做運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)，也就是在患者運(yùn)動(dòng)的過(guò)程描記心電圖的動(dòng)態(tài)變化，這也是醫(yī)生判斷病情的重要項(xiàng)目。這個(gè)時(shí)候就需要患者積極配合了。同樣的道理，動(dòng)態(tài)心電圖則是普通心電圖的升級(jí)版，有利于記錄患者心電圖的動(dòng)態(tài)變化。所以，經(jīng)常有時(shí)候我會(huì)跟患者說(shuō)，您需要復(fù)查心電圖以觀察其變化，就是這個(gè)道理。心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)：這里的標(biāo)志物，包括我們常說(shuō)的心肌酶譜，以及肌鈣蛋白、B型尿鈉肽等等心血管專科化驗(yàn)的指標(biāo)。從這些指標(biāo)中，醫(yī)生是可以判斷是否有心肌缺血甚至是更嚴(yán)重的心血管疾病。對(duì)于某些特定情況的患者，也需要復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物觀察其變化。心臟超聲：心臟超聲報(bào)告里面的信息量很大，通俗來(lái)說(shuō)，超聲是為了看心臟的大體結(jié)構(gòu)是否正常，看看其搏動(dòng)是否正常。業(yè)務(wù)能量強(qiáng)的超聲專家會(huì)報(bào)告出很多細(xì)致的指標(biāo)供心內(nèi)科醫(yī)生參考，有利于判斷患者的心臟功能的狀況。從心超指標(biāo)中也可以判斷是否存在著心肌缺血的情況。有的心肌病變也會(huì)出現(xiàn)心肌缺血。冠狀動(dòng)脈造影：心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常說(shuō)“造影”，就是指的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，用導(dǎo)管從手腕血管慢慢送入心臟血管，局部注射顯影劑后動(dòng)態(tài)地觀察血運(yùn)情況，是判斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。如果部分患者不愿意行有創(chuàng)檢查，也可以做冠脈CT，但比起冠脈造影，因?yàn)槭庆o態(tài)捕獲掃描后通過(guò)計(jì)算機(jī)三維重建的血管狀態(tài)，有時(shí)候會(huì)存在一些偽影的情況。 所以，一旦有心肌缺血的癥狀或者證據(jù)，一定立即到醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行?？坪Y查。作者簡(jiǎn)介：田心，男，博士，主治醫(yī)師，畢業(yè)于空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))，熟悉冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、高血壓的中西醫(yī)結(jié)合診療。現(xiàn)為國(guó)醫(yī)大師雷忠義學(xué)術(shù)繼承人，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)員，中國(guó)生理學(xué)會(huì)會(huì)員，研究方向?yàn)樾呐K內(nèi)分泌及中藥新藥的心血管藥理研究；主持省級(jí)課題1項(xiàng)，省級(jí)學(xué)會(huì)課題2項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金以及省級(jí)課題，以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章3篇，北大核心以及科技核心期刊共發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇；主編《實(shí)用臨床內(nèi)科診療學(xué)》，參編《國(guó)醫(yī)名師雷忠義臨證菁華》、《雷忠義臨證精華》。

心肌缺血當(dāng)然是心臟病，而且屬于最常見(jiàn)的心臟病。 老百姓甚至誤以為心肌缺血就指心臟病呢；其實(shí)心臟病是個(gè)大概念，和心臟病相關(guān)的疾病都叫心臟病，比如說(shuō):冠心病、心律失常、心衰、心肌病、瓣膜病、心律失常、先天性心臟病等等。 有人問(wèn)了，怎么沒(méi)有提到心肌缺血呢？ 其實(shí)我們平常說(shuō)的冠心病就可以簡(jiǎn)單的理解為心肌缺血。但冠心病并不一定都有心肌缺血，心肌缺血只是冠心病的一種癥狀，或者說(shuō)比較嚴(yán)重的一種情況。啥叫冠心病，簡(jiǎn)單說(shuō)就是心臟血管發(fā)生狹窄以后，且狹窄程度大于50%的時(shí)候，我們稱之為冠心病。但血管狹窄＞50%，并不一定發(fā)生心肌缺血。只有當(dāng)這種狹窄進(jìn)一步加重，＞75%的時(shí)候，在一定情況下才發(fā)生心肌缺血。 心肌缺血分為持續(xù)性和發(fā)作性；持續(xù)性的心肌缺血就是心肌梗死，當(dāng)心血管完全堵死的時(shí)候，血管堵塞的遠(yuǎn)端就失去了血流，沒(méi)了血流自然缺血，這就叫心肌缺血，這時(shí)候因?yàn)檠軓氐锥氯跃徒谐掷m(xù)性心肌缺血。只能盡快打通血管，才能改善心肌缺血，才能挽救因?yàn)槿毖斐傻目煲劳龅男募?。所以急性心肌梗死，搶救原則就是要快要早。 發(fā)作性心肌缺血，也就是心絞痛。當(dāng)血管狹窄＞75%的時(shí)候，血管遠(yuǎn)端仍有血流，在一般情況下，這種血流也夠心臟使用。但是當(dāng)這狹窄逐漸加重，或當(dāng)運(yùn)動(dòng)量加大的時(shí)候，比如跑步、上樓、吃過(guò)飽、大便用力、寒冷等等情況下，心臟需要加大工作量，心臟一旦加大工作量。這種狹窄的血管提供的血液就不夠心臟使用，就會(huì)引起心肌缺血。表現(xiàn)出來(lái)就是心前區(qū)疼痛、胸悶憋氣、胸痛、肩背部疼痛等等，表現(xiàn)在心電圖上就是ST段壓低，就是醫(yī)生說(shuō)的心肌缺血。 對(duì)于這種發(fā)作性心肌缺血的治療，包括他汀預(yù)防這種狹窄加重，阿司匹林預(yù)防血栓形成，單硝酸異山梨酯擴(kuò)張血管，倍他樂(lè)克減慢心率降低心臟耗氧量等等藥物。如果藥物效果不好，就只有另辟新徑，也就是支架或搭橋才能解決這種心肌缺血。 所以，心肌缺血屬于冠心病，也屬于心臟病，而且是最常見(jiàn)的心臟病之一。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）

王醫(yī)生和心臟病打了十幾年的交道，在臨床能遇到各種各樣的心臟病患者。 心肌缺血是所有心臟病里發(fā)病率最高的一種。 心肌缺血簡(jiǎn)單理解就是冠心病。 冠心??？ 也就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)單說(shuō)就是心臟的血管因?yàn)檠芾纬闪税邏K，導(dǎo)致了血管狹窄出現(xiàn)，當(dāng)這種狹窄發(fā)展到一定程度就可能出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。 心肌缺血？ 不是所有的冠心病都會(huì)心肌缺血，一般來(lái)說(shuō)狹窄＞50%的時(shí)候，我們稱之為冠心病，但大部分情況下，當(dāng)＞75%的時(shí)候才會(huì)發(fā)生心肌缺血。 并不是一直會(huì)心肌缺血: 當(dāng)血管狹窄程度＞75%的時(shí)候，當(dāng)心肌耗氧量增加，也就是比如:心跳加快，血壓升高，跑步，上樓，走路走快，大便用力，吃飯過(guò)飽，天氣寒冷等等原因都可能會(huì)加重心肌耗氧量，這時(shí)候就會(huì)有心肌缺血的表現(xiàn)，那就是心絞痛。 心絞痛？ 表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，胸悶，胸悶憋氣，牙疼，咽部緊縮感，上腹疼痛，背部疼痛，心慌等等表現(xiàn)。一般持續(xù)5-15分鐘，含服硝酸甘油可緩解，多于活動(dòng)后發(fā)生。 如果持續(xù)心肌缺血，那就是血管徹底堵塞，發(fā)生了心肌梗死。 心肌缺血的藥物治療？ 阿司匹林是心肌缺血治療的基礎(chǔ)，可以抗血小板，預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死 他汀是心肌缺血的另一個(gè)基礎(chǔ)，可以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊加重和破裂。 所以，阿司匹林＋他汀是治療心肌缺血的基礎(chǔ)用藥。 根據(jù)實(shí)際情況，還可能會(huì)用到: 單硝酸，擴(kuò)張血管，緩解心絞痛； 倍他樂(lè)克，減慢心率，減少心絞痛發(fā)作； 地爾硫卓，降心率及血壓，減少心絞痛發(fā)生； 氯吡格雷或替格瑞洛，抗血小板，發(fā)生急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛的時(shí)候，加強(qiáng)抗血小板，預(yù)防血栓； 普利和沙坦，防止心臟擴(kuò)張，控制血壓； 曲美他嗪，改善心臟缺氧。 還包括降血壓及降血糖的藥物。 等等這些藥物，都可能用于心肌缺血，但需要根據(jù)具體情況來(lái)選擇具體用藥。 還有，最重要的就是健康的生活是預(yù)防和治療心肌缺血的最根本:戒煙戒酒，低鹽低脂低糖飲食，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，控制體重，規(guī)律作息。 總之，心肌缺血是需要綜合治療！ （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）

“王醫(yī)生，我以后還能運(yùn)動(dòng)嗎？”門診冠心病的患者問(wèn)。 王醫(yī)生:根據(jù)您的情況，可以繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，但不能劇烈，簡(jiǎn)單說(shuō)心率不要超過(guò)120。 這個(gè)患者是50歲的男性，170-50＝120，這就是中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)的簡(jiǎn)單衡量標(biāo)準(zhǔn)。 但并不是所有的心機(jī)缺氧都適合運(yùn)動(dòng)。 我們習(xí)慣上說(shuō)心肌缺血，但其實(shí)心肌缺血最終也是心機(jī)缺氧，因?yàn)樾募∪毖獙?dǎo)致血里面的含氧量降低，最終也導(dǎo)致心機(jī)缺氧，缺氧后才會(huì)引起各種心絞痛的癥狀。 哪些心肌缺血不宜鍛煉呢？ 1、有活動(dòng)性心絞痛，也就是心絞痛并沒(méi)有得到有效控制，那么鍛煉只會(huì)增加心肌缺血的，甚至誘發(fā)心絞痛，心肌梗死。 2、心功能衰竭，如果已經(jīng)合并心衰，尤其心功能三級(jí)或四級(jí)，日常生活都會(huì)憋喘，所以不建議鍛煉。 3、急性心肌梗死，近期發(fā)生的急性心肌梗死需要嚴(yán)格評(píng)估，才能決定鍛煉強(qiáng)度，一般不建議鍛煉，只建議根據(jù)情況適當(dāng)活動(dòng)。 4、沒(méi)有處理的嚴(yán)重的血管狹窄，比如心血管狹窄大于75%，但沒(méi)有得到積極的控制，側(cè)枝循環(huán)也不好，那么也不建議鍛煉。 可以鍛煉的冠心病: 除了上述情況，只要得到有效控制，冠心病也是鼓勵(lì)鍛煉的。 但一定把握原則:不能覺(jué)得累，更不能覺(jué)得有胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛等表現(xiàn)。 運(yùn)動(dòng)形式，以中度強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，也就是不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以騎車、慢跑、游泳、跳舞等形式為主，每次不少于30分鐘，微微出汗即可。 這樣的長(zhǎng)期鍛煉是利于心臟功能，利于控制血管狹窄的。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）

心肌缺血的危害和年齡沒(méi)有直接關(guān)系！ 不管是30歲，60歲，90歲，都可能心肌缺血。 但一方面心肌缺血有真有假，另一方面心肌缺血也有輕有重。 第一、假心肌缺血 單純從一份心電圖就診斷心肌缺血，或單純根據(jù)年齡＋胸悶憋氣等癥就診斷冠心病。 這是不負(fù)責(zé)任的。 假心肌缺血當(dāng)然沒(méi)有危險(xiǎn)，危險(xiǎn)在于瞎吃藥。 第二、真心肌缺血 要根據(jù)癥狀＋心電圖＋病史＋高危因素綜合評(píng)估。 真心肌缺血要根據(jù)具體情況評(píng)估，有的危害比較大，有的也沒(méi)有多大危害。 1、輕度心肌缺血 有心電圖的明顯改變，偶有活動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的心絞痛或沒(méi)有心絞痛?；蚬诿}造影顯示狹窄小于70%。吃藥＋健康生活方式即可，危害相對(duì)不大。 2、中度心肌缺血 有明顯的心絞痛，通過(guò)藥物或能控制，如控制不好可行支架或搭橋。造影顯示狹窄大于75%。需要長(zhǎng)期吃藥，加健康生活方式。 3、重度心肌缺血 急性心肌梗死，猝死，急性心衰等等嚴(yán)重的心肌缺血，需要搶救，危害比較大。 總之，心肌缺血是個(gè)大概念，不能一概而論，但一定要真心肌缺血。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）

1、心肌缺血的原因 心肌缺血的直接原因就是心臟血管狹窄到一定程度，就會(huì)供血不足。 引起心臟血管狹窄的原因就是動(dòng)脈粥樣硬化，引起動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素包括:高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、不運(yùn)動(dòng)、吸煙喝酒、遺傳、久坐、不健康飲食等等。 2、心肌缺血的癥狀 如果是真的心肌缺血會(huì)引起一系列癥狀，比如:胸痛、背疼、肩膀疼痛、牙疼、腹痛、胸悶憋氣、心慌、大汗、惡心嘔吐等等。 3、心肌缺血的藥物 這個(gè)很復(fù)雜，因?yàn)椴煌潭?，不同并發(fā)癥的用藥不盡相同。 最基本的用藥包括阿司匹林＋他汀。 還包括倍他樂(lè)克、單硝酸、沙坦、普利、地爾硫卓、曲美他嗪等等藥物。 如果有心肌缺血的癥狀，應(yīng)第一時(shí)間就診，根據(jù)具體情況決定用藥！ （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）