心肌缺血診斷誤區(qū)一個(gè)老太太信誓旦旦的告訴我：“醫(yī)生，我都20年的心肌缺血了，你說不缺血了？”我堅(jiān)定的回答：“肯定不缺血了，冠脈造影血管完全正常，還缺什么血呢？”老太太瞪著無辜的大眼睛，半是欣喜，半是懷疑：“你是說我沒有心肌缺血了？那為什么我的心電圖還是顯示心肌缺血呢？”這樣的解釋太多了，我就默然了，突然想起在小時(shí)候貓和老鼠的動畫片中有一個(gè)故事：小鴨子孵出來的時(shí)候看到了貓，就把貓作為自己的母親，一直叫媽媽”。人對第一次聽到的和見到的事物都是那樣的印象深刻，于是乎，“心肌缺血”就多了，于是乎莫須有的“心肌缺血”也就多了起來，于是乎過度治療也就多了起來。而這些莫須有的“心肌缺血”浪費(fèi)了家庭的經(jīng)濟(jì)和造成了巨大的精神壓力。前造影時(shí)代，心電圖是重要的診斷冠心病的工具，100多年的時(shí)間心電圖在心血管科的診斷治療中發(fā)揮著巨大的作用，因此在心電圖的診斷中，當(dāng)心電圖波形的ST段或者T波和正常的心電圖表現(xiàn)不一樣的時(shí)候，我們都認(rèn)為是心電圖有問題了，最常見的問題可能是血管狹窄導(dǎo)致心肌缺血，然后導(dǎo)致心電圖的改變，無法考證從什么時(shí)候起心電圖的這種改變在心電圖的報(bào)告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血樣”心電圖改變，在經(jīng)典的黃宛心電圖中還有一個(gè)章節(jié)“慢性心肌缺血心電圖”，后來這個(gè)章節(jié)就沒有了，但是現(xiàn)在在基層的醫(yī)院看到ST段和T波改變的心電圖的時(shí)候，還是報(bào)告“心肌缺血”，然后病人，或者可能是正常人，就被掛上了所謂的“心肌缺血”的診斷了，病人也就堅(jiān)定不移的認(rèn)為自己就是“心肌缺血”了，反正就是缺血了，就吃藥吧，于是幾年來／幾十年來，心電圖的ST－T段改變持續(xù)著，“心肌缺血”就持續(xù)著，藥物也持續(xù)著。心電圖的改變記錄的是病人的心肌的電活動的改變，很多因素都可以影響心電圖的改變，比如北京的水立方的漂亮的藍(lán)色的燈光取決于多種因素：首先當(dāng)然決定于燈光的電壓了，如果供應(yīng)的電量不足，電壓低，當(dāng)然亮度也就變化了，但是水立方的內(nèi)部結(jié)構(gòu)／外墻的厚度等也決定我們從外面看到的水立方的燈光的形態(tài)，或者那一天水立方的玻璃老化了，透光度發(fā)生了變化，或者有一天水立方的一個(gè)門塌了一個(gè)角，從外面看水立方的燈光都會發(fā)生改變，或者有一天很多未知的原因引起水立方的燈光發(fā)生變化，而在很多時(shí)候，我們都把其燈光的變化歸咎于電壓的改變了，但是很多時(shí)候不是電壓的改變引起燈光亮度的改變了。同理，心電圖ST－T段的改變我們大部分時(shí)間歸咎于功能心肌能量的冠脈血管狹窄了，但是相當(dāng)時(shí)候不是冠脈血管狹窄引起的心肌缺血，而是有心臟結(jié)構(gòu)的／瓣膜的／心室壁厚度的／或者心電本身的因素引起的心電圖ST－T段的改變。因此大多數(shù)的醫(yī)院在報(bào)告心電圖的時(shí)候就單單報(bào)告心電圖“局限性或者廣泛性ST-T段改變”了。心肌缺血是通俗的叫法，心肌缺血的另一個(gè)名字就是“冠心病”。即便是如此，心電圖在診斷冠心病中發(fā)揮巨大的作用，冠心病是目前發(fā)病率很高的疾病，也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我們特別重視。這就需要我們一雙慧眼，甄別是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心電圖改變，在這個(gè)過程中心前區(qū)的胸痛癥狀是特別重要的，心電圖的改變加上胸痛的典型癥狀，是診斷冠心病的很重要的因素，甚至在很多時(shí)候，我們不看心電圖，不體檢病人，我們只是和病人聊天式的問診，我們就可以判斷這個(gè)病人是不是冠心病了，但是在這個(gè)過程中我們要排除幾個(gè)誤區(qū)：第一，什么是胸痛？典型的冠心病胸痛是胸前區(qū)的壓榨緊縮感，同時(shí)合并左側(cè)上肢尺側(cè)的放射痛。但是在大部分情況下并不是典型的冠心病的疼痛，比如在糖尿病患者／老年／女性中可能表現(xiàn)為胸悶，在一些患者中表現(xiàn)為消化道癥狀，在另一些患者中表現(xiàn)為頸部緊縮感或者干脆就是牙疼等等，因此要重視胸前區(qū)的每一個(gè)癥狀，一定要查，并且要查清楚，是還是不是冠心病或者冠脈狹窄引起的癥狀，另一方面不要把所有的癥狀都?xì)w于冠心病，很多情況下還是不是冠心病的癥狀，尤其是更年期的女性。這也是需要查，徹底查清楚，去掉心病。第二，我什么癥狀都沒有，心電圖也沒有什么改變，所以我不是冠心病嗎？所有的疾病分為幾大類：第一類，可能沒有癥狀的，病已經(jīng)很重了，病的嚴(yán)重程度和癥狀不是成比例的，比如惡性腫瘤早期，尿毒癥等。當(dāng)然很多心肌缺血或者冠心病也是沒有癥狀的，這是病人最容易忽視的問題，臨床或者生活實(shí)踐中很多猝死的病人多屬于以前沒有癥狀，然后有突然發(fā)生的疾病所導(dǎo)致的不幸，是我們醫(yī)生要宣傳／預(yù)防的。第二類，病重，癥狀也重，這個(gè)在病人臨終前表現(xiàn)的尤其明顯，第三類，癥狀重，病并不是很重，這個(gè)當(dāng)然病人已經(jīng)很重視了，會來醫(yī)院找醫(yī)生的。所以我們需要關(guān)注的是第一類疾病，而在冠心病領(lǐng)域篩選這個(gè)的重要方法是就是心電圖的ST－T段的改變，而相當(dāng)一部分冠心病患者平時(shí)的心電圖是沒有一點(diǎn)改變的。既然心電圖的ST－T段的改變不能診斷冠心病，正常的心電圖也不能排除冠心病，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)心電圖的改變的時(shí)候我們要結(jié)合癥狀來診斷冠心病，或者做運(yùn)動平板試驗(yàn)，而24小時(shí)動態(tài)心電圖診斷冠心病的準(zhǔn)確性只有30－40％，如果條件許可，我們可以做多排螺旋CT冠脈掃描，或者有創(chuàng)的冠脈造影明確診斷，免得我們漏診冠心病，或者把非冠心病當(dāng)作冠心病增加經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，而這種負(fù)擔(dān)是整個(gè)家庭的。對于任何疾病，我們不是先服用什么藥物，而是先要診斷清楚，對自己負(fù)責(zé)，對家庭負(fù)責(zé)，因此，對于冠心病的診斷，我們戰(zhàn)略上蔑視對手，戰(zhàn)術(shù)上重視對手，才能立于不敗之地，才能健康永遠(yuǎn)。

患者若平素稍微活動后即感到胸悶不適，心電圖有心肌缺血的表現(xiàn)，活動平板試驗(yàn)為陽性，但是冠脈造影檢查沒有看到明顯的冠脈狹窄，即可診斷為X綜合征，典型的X綜合征的患者在冠脈造影的同時(shí)，可以看到心電圖ST段壓低明顯，且冠脈血流緩慢，需3-4個(gè)心動周期方可達(dá)到冠脈遠(yuǎn)端。X綜合征是冠心病的一種，擴(kuò)張血管、抗血小板聚集等治療有效。

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會有機(jī)硝酸酯（organic nitrates，簡稱：硝酸酯）是現(xiàn)代使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物，盡管臨床應(yīng)用已長達(dá)百余年，但目前仍存在適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格、用藥方法不正確、劑型選擇不合理以及對耐藥性重視程度不夠等問題。為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)硝酸酯在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織國內(nèi)專家參考外相關(guān)資料結(jié)合我國臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論共同制定此共識。硝酸酯的藥理學(xué)特性一、作用機(jī)制硝酸酯是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，無論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞后，通過釋放一氧化氮(NO)刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度增加，降低細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝酸酯的血管舒張應(yīng)呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴(kuò)張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈。硝酸酯的主要作用機(jī)制：(1)降低心肌氧耗量：擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，使心臟前負(fù)荷和室壁張力下降；擴(kuò)張外周阻力小動脈，使動脈血壓和心臟后負(fù)荷下降，兩者均可降低心肌氧耗量。(2)擴(kuò)張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，使冠動脈血流重新分布，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動脈擴(kuò)張，可避免‘冠狀動脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。(3)降低肺血管床壓力和肺細(xì)血管鍥壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠狀動脈內(nèi)皮功能和主動脈順應(yīng)性、降低主動脈收縮壓等機(jī)，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。二、硝酸酯的藥代動力學(xué)特點(diǎn)目前臨床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和長效的硝酸異山梨酯（亦稱二硝酸異山梨酯，isosorbide dinitrate）以及5-單硝酸異山梨酯（isosorbide 5-mononitrate）等，硝酸甘油主要用于終止缺血發(fā)作，而后兩者主要用于預(yù)防缺血發(fā)生，其藥代動力學(xué)特點(diǎn)區(qū)別顯著。1．硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表藥物，易從口腔黏膜、胃腸道和皮膚吸收，有舌下含片、靜脈、口腔噴劑和透皮貼片等多種劑型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可達(dá)80%，2-3 min起效，5 min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)20-30min，半衰期僅為數(shù)分鐘。若口服給藥，肝臟的首過清除效應(yīng)明顯，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝臟被迅速代謝兩個(gè)幾乎沒有活性的中間產(chǎn)物1，2-二硝酸甘油和1，3—二硝酸甘油，經(jīng)腎臟排出，血液透析清除率低。硝酸甘油含片有效期較短，須避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中，每3個(gè)月更換一瓶新藥。如舌下黏膜明顯干燥需水或鹽水濕潤，否則含化無效。含服時(shí)應(yīng)盡可能取坐位，以免加重低血壓反應(yīng)。對心絞痛發(fā)作頻繁者，可在用力大便或勞動前5 ~10 min預(yù)防性含服。硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注，不得直接靜脈注射，且不能與其他藥物混合。由于普通的聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使藥物濃度損失達(dá)40%-50%，因而應(yīng)選用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊輸液器，否則需明顯增大藥物劑量。靜脈給藥時(shí)需避光。靜脈滴注硝酸甘油具有起效和清除代謝迅速的特點(diǎn)，因此劑量易于控制和調(diào)整，加之直接進(jìn)入血液循環(huán)，避免了肝臟首過清除效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在急性心肌缺血發(fā)作、心力衰竭和肺水腫等治療中占據(jù)重要地位，但大量或連續(xù)使用可導(dǎo)致耐藥，因而需小劑量、間斷給藥。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免因驟然停藥而導(dǎo)致心絞痛反跳等不良后果。藥物過量而導(dǎo)致低血壓時(shí)，首先減量或停藥，同時(shí)抬高雙下肢，增加靜脈回流，必要時(shí)可補(bǔ)充血容量和（或）加用α-腎上腺素受體激動劑等。2．硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯的常用劑型包括口服平片、緩釋片、舌下含片以及靜脈制劑等?？诜胀耆闻K的首過清除效應(yīng)明顯，生物利用度為20%~25%，平片15~40 min起效，作用持續(xù)2~6 h；緩釋片約60 min起效，作用可持續(xù)12 h。舌下含服生物利用度約60%，3~5 min起效，15 min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)1~2 h。硝酸異山梨酯母藥分子的半衰期約1 h，活性弱，主要的藥理學(xué)作用源于肝臟活性代謝產(chǎn)物5-單硝酸異山梨酯，半衰期4~5 h，而另一個(gè)代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯幾乎無臨床作用。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，不能經(jīng)血液透析清除。其靜脈注射、舌下含服和口服的半衰期分別為20 min、1h和4h。3．5-單硝酸異山梨酯： 是較新一代的硝酸酯藥物，臨床的合理劑型有口服平片和緩釋劑型，在胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應(yīng)，生物利用度接近l00％。母藥無需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用，平片30～60 min起效，作用持續(xù)3～6 h，緩釋片60～90 min起效，作用可持續(xù)約12 h，半衰期為4—5 h。在肝臟經(jīng)脫硝基代謝為無活性產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。肝病患者無藥物蓄積現(xiàn)象，腎功能受損對本藥清除亦無影響，可由血液透析清除。 由于5-單硝酸異山梨酯口服制劑無肝臟首過清除效應(yīng)，而靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑，彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間，但可造成血液動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)，因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄。歐美國家亦無該劑型用于臨床。緩釋5-單硝酸異山梨酯1次/d給藥，可提供l0～12 h的硝酸酯低濃度期，既可避免耐藥性的發(fā)生，又可預(yù)防反跳性心絞痛，適宜于長期治療。 硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議一、冠心病 1．急性冠狀動脈綜合征：硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛中的使用原則和方法近似。對無禁忌證的急性缺血患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0．3～0．6 mg，每5 min重復(fù)l次，總量不超過1．5 mg。在最初24～48 h內(nèi)，若患者存在進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫可靜脈滴注硝酸甘油，非吸附性輸液器起始劑量5～10 μg／min(普通聚氯乙烯輸液器25μg／min)，每3～5 min以5—10 μg／min遞增劑量，劑量上限一般不超過200μg／min。劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血癥狀和體征的改善以及是否達(dá)到血壓效應(yīng)。若缺血癥狀或體征無減輕逐漸遞增劑量至如下血壓效應(yīng)，既往血壓正常者收縮壓不應(yīng)降至110 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)以下，高血壓患者，平均動脈壓的下降幅度不應(yīng)超過25％。連續(xù)靜脈滴注24 h可產(chǎn)生耐藥，臨床若需長時(shí)間用藥，應(yīng)小劑量間斷給藥，缺血一旦緩解，即應(yīng)逐漸減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡。在應(yīng)用硝酸酯抗缺血治療的同時(shí)，應(yīng)盡可能加用改善預(yù)后的β受體阻滯劑和(或)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時(shí)，應(yīng)首先停用硝酸酯，為β受體阻滯劑和(或)ACEI的使用提供空間。 在溶栓未成為急性心肌梗死常規(guī)治療前，匯總了2042例受試者的10個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35％。而超過70 000例樣本量的GISSI-3和ISIS-4兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，在溶栓的基礎(chǔ)上，加用硝酸酯沒有進(jìn)一步顯著降低急性心肌梗死的病死率。但由于這兩項(xiàng)研究院前和對照組中硝酸酯使用比率高達(dá)60．O％，因此研究結(jié)果受到質(zhì)疑。而樣本量超過80 000例的22個(gè)急性心肌梗死的臨床試驗(yàn)匯總分析顯示，對照組病死率為7．7％，硝酸酯組7．4％，因此，在溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000例患者可減少3～4例死亡，加之其抗缺血、改善心功能等作用明確，因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治療不可或缺的藥物之一。 硝酸酯還可首選用于緩解冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛，亦可使約半數(shù)的X綜合征心絞痛患者的胸痛癥狀緩解。 2．慢性穩(wěn)定性心絞痛：慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長期抗缺血治療時(shí)，應(yīng)選用β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐中，抗心絞痛治療常采用聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補(bǔ)短。硝酸酯降低血壓和心臟后負(fù)荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而β受體阻滯劑可抵消這一不良反應(yīng)；β受體阻滯劑通過抑制心肌收縮力、減慢心室率等，可顯著降低心肌做功和耗氧量，但心率減慢，伴隨舒張期延長，回心血量增加，使左心室舒張末期容積和室壁張力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯擴(kuò)張靜脈血管，使回心血量減少，可克服β受體阻滯劑的這一不利因素。因此，兩者合用較單獨(dú)使用其中的任何一種可發(fā)揮更大的抗缺血效應(yīng)。 3．無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)，亦稱隱匿性心肌缺血，是指患者存在明確的缺血客觀依據(jù)而無相應(yīng)的臨床癥狀，其廣泛存在于各類冠心病中，研究表明，80％～l00％的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血，因此，有典型心絞痛癥狀的心肌缺血僅是臨床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均是隱匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭時(shí)多見。大量研究證明，頻繁發(fā)作的一過性缺血(大部分為隱匿性)是急性冠狀動脈綜合征近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測因素，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建術(shù)的危險(xiǎn)增加3～5倍。因而，在臨床實(shí)踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用β受體阻滯劑、硝酸酯／鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長期的抗缺血治療。表1列出了用于抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量。 預(yù)防和控制缺血發(fā)作是各類冠心病治療的重要目標(biāo)，硝酸酯是其中的重要組成部分，與改善生活方式，積極控制危險(xiǎn)因素，合并使用抗血小板藥、他汀、β受體阻滯劑和ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物，以及在高?；颊咧袑?shí)施血管重建手術(shù)等綜合措施聯(lián)合應(yīng)用，可顯著改善冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。 4．在PCI手術(shù)中的應(yīng)用：在實(shí)施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。此種方法還可用于鑒別冠狀動脈狹窄的性質(zhì)，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后若狹窄迅速明顯減輕或消失，說明狹窄是由導(dǎo)管尖端刺激等引起的冠狀動脈痙攣所致，若狹窄更加嚴(yán)重，提示其為動脈粥樣硬化病變所致，因?yàn)橄跛岣视蛿U(kuò)張了正常冠狀動脈段后，使原有狹窄顯得更加嚴(yán)重。冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油的常用劑量為200μg／次。若冠狀動脈痙攣持續(xù)存在，可以5～200 μg／min的劑量靜脈滴注硝酸甘油。 二、心力衰竭1．急性心力衰竭：靜脈滴注硝酸甘油主要通過擴(kuò)張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷而迅速減輕肺淤血，是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。常以l0～20 μg／min作為起始劑量，最高可增至200 μg／min。亦可靜脈滴注硝酸異山梨酯，起始劑量1 mg／h，最高劑量10 mg／h。用藥過程中需持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率等。 2．慢性心力衰竭：在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息或活動時(shí)的呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動耐量。硝酸酯可顯著改善冠心病合并心力衰竭時(shí)反復(fù)發(fā)作的心肌缺血。硝酸酯亦可減輕左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心功能不全患者的呼吸困難等癥狀。 三、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓 靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，從5 μg／min起始，用藥過程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免使血壓急劇過度下降，逐漸遞增劑量，上限一般為l00μg／min，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。 硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法一、定義、分類和發(fā)生機(jī)制 硝酸酯的耐藥性(tolerance)是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象?？煞譃榧傩阅退?pseudotolerance)、真性耐藥亦稱血管性耐藥(vascular tolerance)以及交叉性耐藥(cross．tolerance)三類。假性耐藥發(fā)生于短期(1 d)連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。血管性耐藥最為普遍，發(fā)生于長期(3 d以上)連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，交叉性耐藥是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其他硝酸酯或N0供體性血管擴(kuò)張劑及內(nèi)源性N0等的作用，后兩者發(fā)生機(jī)制相似，可能與血管內(nèi)過氧化物生成過多以及生物活似轉(zhuǎn)化過程異常等有關(guān)，如巰基耗竭可導(dǎo)致硝酸酯在血管內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化異常而導(dǎo)致耐藥。 硝酸酯的耐藥現(xiàn)象是困擾其臨床使用的最主要問題。任何劑型的硝酸酯使用不正確均可導(dǎo)致耐藥，如連續(xù)24 h靜脈滴注硝酸甘油，或不撤除透皮貼劑，未以非耐藥方式口服幾個(gè)劑量的硝酸異山梨酯或5一單硝酸異山梨酯等。早在1888年這一現(xiàn)象即被報(bào)告，隨著硝酸酯的廣泛應(yīng)用，這一問題日益突出，但確切機(jī)制目前仍未明確。 硝酸酯一旦發(fā)生耐藥不僅影響臨床療效，而且可能加劇內(nèi)皮功能損害，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此長期使用硝酸酯時(shí)必須采用非耐藥方法。 由于擔(dān)心患者夜間出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作，在臨床實(shí)踐中有些醫(yī)生采用早晨予患者長效的緩釋5-單硝酸異山梨酯，傍晚再加作用時(shí)間較短的消心痛等硝酸異山梨酯藥物的做法反而可加劇硝酸酯的耐藥性，應(yīng)予以避免。 二、預(yù)防耐藥性的常用方法 硝酸酯耐藥現(xiàn)象呈劑量和時(shí)間依賴，以及短時(shí)間內(nèi)易于恢復(fù)等特點(diǎn)?？朔退幮猿２捎萌缦缕慕o藥方法：(1)小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8～12 h的無藥期。(2)每天使用l2 h硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除。(3)偏心方法口服硝酸酯，保證8～12 h的無硝酸酯濃度期(nitrate free interval)或低硝酸酯濃度期(nitrate low interval)，給藥方法可參考表2。上述方法療效確切，在臨床中使用最為廣泛。 有研究表明，巰基供體類藥物、β受體阻滯劑、他汀、ACEl或ARB以及肼苯噠嗪等藥物可能對預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益，同時(shí)其又多是改善冠心病和心力衰竭預(yù)后的重要藥物，因此提倡合并使用。在無硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等予以終止。 表2避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法藥物名稱 給藥方法硝酸甘油靜脈滴注 連續(xù)靜滴l0～12 h后停藥，空出l0～12 h的無藥期透皮貼片 貼敷l0～12 h后撤除，空出l0～12 h的無藥期硝酸異山梨酯靜脈滴注 連續(xù)靜滴l0～12 h后停藥，空出l0～12 h的無藥期口服平片 每天3次給藥，每次間隔5 h或每天4次給藥，每次給藥間隔4 h口服緩釋制劑 每天2次給藥，每次間隔7～8 h5-單硝酸異山梨酯口服平片 每天2次給藥間隔7～8 h口服緩釋制劑 每天l次給藥硝酸酯的不良反應(yīng)(1)頭痛：是硝酸酯最常見的不良反應(yīng)，呈劑量和時(shí)間依賴性，如將初始劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率，大部分患者服藥l～2周后頭痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。(2)面部潮紅。(3)心率加快。(4)低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心等。(5)舌下含服硝酸甘油可引起口臭。(6)少見皮疹。(7)長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。硝酸酯的禁忌證 (1)對硝酸酯過敏。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收縮壓