楊冬梅著 王蕾校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部 心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供血供氧減少，導(dǎo)致心肌代謝異常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。正常情況下，機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)，促使血液供需相對(duì)恒定，保證心臟正常工作。當(dāng)某種原因?qū)е滦募⊙汗┬枋Ш?，就?gòu)成了真正意義上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。隨著人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我國(guó)的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為中老年人的常見病和多發(fā)病。 可引起心肌缺血的原因很多，比如血壓下降、主動(dòng)脈供血減少、冠狀動(dòng)脈阻塞，可直接導(dǎo)致心臟供血減少；瓣膜性心臟病、心肌病變也會(huì)使心臟供血減少。其中最常見的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其次還有炎癥（風(fēng)濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等）、痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種。 冠狀動(dòng)脈造影（簡(jiǎn)稱冠脈造影）及冠狀動(dòng)脈CTA檢查可直接觀察到冠狀動(dòng)脈主干及其分支的阻塞情況，是顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變最有價(jià)值的檢測(cè)手段。但由于該檢查需注射對(duì)比劑，有潛在的過敏等風(fēng)險(xiǎn)，給許多想明確冠心病診斷的患者帶來困擾。本文將介紹一種心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查。這種通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前采用最多的是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)中便可觀察心電圖的變化，運(yùn)動(dòng)量可按預(yù)計(jì)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)逐步增加，可評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)心肌缺血。 哪些人適合做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？ 需評(píng)估心臟病預(yù)后情況者，可行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 穩(wěn)定性心絞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脈綜合征和心肌梗死 既往冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 輕中度瓣膜性心臟病 代償期心力衰竭 非心臟手術(shù)術(shù)前心臟評(píng)估 哪些人不適合做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？ 雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于大多數(shù)患者通常很安全，但也會(huì)給患者帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)或不適，嚴(yán)重并發(fā)癥(即，急性心肌梗死、心臟性猝死)的發(fā)生率較低。因此，所有患者在試驗(yàn)之前，都必須行利弊分析。 急性心肌梗死(3月內(nèi)) 不穩(wěn)定型心絞痛 未控制的心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)異常 有癥狀的重度瓣膜狹窄 失代償性心力衰竭 活動(dòng)性心內(nèi)膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成 嚴(yán)重肺部疾病及肺功能異常 身體殘疾、跛行、關(guān)節(jié)炎 靜息時(shí)有明顯心電圖改變 需評(píng)估心臟病預(yù)后情況者，可行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 穩(wěn)定性心絞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脈綜合征和心肌梗死 既往冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 輕中度瓣膜性心臟病 代償期心力衰竭 非心臟手術(shù)術(shù)前心臟評(píng)估 哪些人不適合做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？ 雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于大多數(shù)患者通常很安全，但也會(huì)給患者帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)或不適，嚴(yán)重并發(fā)癥(即，急性心肌梗死、心臟性猝死)的發(fā)生率較低。因此，所有患者在試驗(yàn)之前，都必須行利弊分析。 急性心肌梗死(3月內(nèi)) 不穩(wěn)定型心絞痛 未控制的心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)異常 有癥狀的重度瓣膜狹窄 失代償性心力衰竭 活動(dòng)性心內(nèi)膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成 嚴(yán)重肺部疾病及肺功能異常 身體殘疾、跛行、關(guān)節(jié)炎 靜息時(shí)有明顯心電圖改變 需評(píng)估心臟病預(yù)后情況者，可行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 穩(wěn)定性心絞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脈綜合征和心肌梗死 既往冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 輕中度瓣膜性心臟病 代償期心力衰竭 非心臟手術(shù)術(shù)前心臟評(píng)估 哪些人不適合做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？ 雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于大多數(shù)患者通常很安全，但也會(huì)給患者帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)或不適，嚴(yán)重并發(fā)癥(即，急性心肌梗死、心臟性猝死)的發(fā)生率較低。因此，所有患者在試驗(yàn)之前，都必須行利弊分析。 急性心肌梗死(3月內(nèi)) 不穩(wěn)定型心絞痛 未控制的心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)異常 有癥狀的重度瓣膜狹窄 失代償性心力衰竭 活動(dòng)性心內(nèi)膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成 嚴(yán)重肺部疾病及肺功能異常 身體殘疾、跛行、關(guān)節(jié)炎 靜息時(shí)有明顯心電圖改變 希望通過本文，讓更多人了解平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，該檢查可較準(zhǔn)確地檢測(cè)到心肌缺血，是輔助冠心病診斷及評(píng)價(jià)藥物、手術(shù)療效，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要方法。目前屬于新型冠狀病毒肺炎疫情期間，做該檢查前需要檢查新型冠狀病毒核酸及抗體，檢測(cè)結(jié)果陰性后方可行此檢。

有些患者在就診或體檢時(shí)行心電圖檢查后，會(huì)發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果中標(biāo)有“T波低平”、“T波倒置”等字眼，有時(shí)也會(huì)標(biāo)注有ST段改變，因此患者會(huì)擔(dān)心自己是否患有心臟疾病；有一些醫(yī)生也會(huì)容易誤診為“冠心病心肌缺血”，讓患者無端扣上“冠心病”的帽子，其實(shí)這種診斷是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?心電圖反映了心臟在收縮過程中的電路傳導(dǎo)，其中“T波”是心臟電路傳導(dǎo)過程中的一部分，而單純的T波改變?cè)谂R床上是十分常見的心電圖異常，其形態(tài)表現(xiàn)為T波低平、平坦、雙向、倒置及高尖，在心電圖中可顯示為最后的波形變低、變平，或呈相反方向、尖端向下及尖端變高等形狀。 在T波如此多的變化中，以T波低平和倒置最為常見，它可見于正常人，也可見于多種心臟疾病以及非心臟疾病人群，影響因素較多，除了冠心病外，常見的有藥物影響，高血壓、心臟瓣膜疾病、心肌病，或者心律失常，或腦血管疾病等，有一些正常心臟，也會(huì)出現(xiàn)T波倒置，如較瘦的青年人心尖與胸壁接觸，干擾T波；或過度呼吸、運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)T波改變，心跳加速及有一些焦慮抑郁狀態(tài)的患者，都會(huì)有T波的改變。另外，有些人在情緒變化、飽餐后，或者有些嬰幼兒，T波都會(huì)出現(xiàn)一過性或持續(xù)性倒置，這均屬于正常生理現(xiàn)象。臨床上一些心臟神經(jīng)官能癥患者的心電圖也常出現(xiàn)T波低平，伴有持續(xù)性、與活動(dòng)無關(guān)的胸部隱痛，此時(shí)需要醫(yī)生認(rèn)真鑒別，結(jié)合相關(guān)檢查進(jìn)一步診斷。總之，心電圖一般缺乏特征性表現(xiàn)，有些冠心病的患者心電圖反而未見明顯異常，因此，在臨床上不能依靠T波低平、倒置來診斷冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病。 那么，如果患者的心電圖出現(xiàn)了T波改變，該如何是好呢？ 當(dāng)未確診為冠心病的患者心電圖出現(xiàn)T波改變并伴隨ST段改變時(shí)，如果沒有明顯癥狀，先不必過度驚慌，但也應(yīng)該及時(shí)就診于心血管專病門診或者?？漆t(yī)院，此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該將患者此次與之前的心電圖進(jìn)行對(duì)比，注意T波變化是否為持續(xù)存在，如果T波或ST段改變持續(xù)存在，而且患者沒有明顯癥狀，多數(shù)不是心肌缺血或冠心病所致，應(yīng)該注意定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)心電圖變化；但如果心電圖變化與胸痛相關(guān)，特別是靜息心電圖和胸悶胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有明顯動(dòng)態(tài)變化時(shí)，則應(yīng)高度懷疑冠心病心肌缺血所引起，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合冠脈CTA或冠脈造影檢查，以明確冠心病診斷。已經(jīng)確診為冠心病的患者，心電圖可以出現(xiàn)T波改變并伴隨ST段改變，也可以表現(xiàn)為正常，當(dāng)ST-T改變較以往出現(xiàn)明顯變化時(shí)，應(yīng)予重視，及時(shí)心內(nèi)科就診。 總之，心電圖單純T波低平/倒置改變?cè)\斷心肌缺血并不敏感、也不特異，在心電圖出現(xiàn)“T波低平”、“T波倒置”時(shí)，診斷器質(zhì)性心臟疾病如冠心病、心肌缺血需要慎重考慮，避免給患者增加心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，如果查體出現(xiàn)T波異常的心電圖情況，也應(yīng)積極就診，忌自以為是，盲目給自己診斷。

心絞痛，指冠心病發(fā)作時(shí)心里不舒服的感受，是病人的主觀癥狀，可以是疼痛、也可以泛指胸悶不適。典型的發(fā)作與運(yùn)動(dòng)、情緒有關(guān)，疼痛明顯、難受伴大汗、瀕死感，休息或者硝酸甘油、救心丸能夠緩解。心肌缺血，多為心電圖出現(xiàn)“ST-T”改變時(shí)的描述，提示心肌缺血，多為心臟血管堵塞所致。然而，心電圖診斷多不準(zhǔn)確，不能作為確診冠心病的依據(jù)，需要進(jìn)一步檢查，包括冠脈CT、冠脈造影等。冠心病，全稱“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，指的是由于心臟血管粥樣硬化、狹窄，進(jìn)而引起心肌缺血、心梗等改變的一類疾病的統(tǒng)稱。因此，三者的關(guān)系：冠心病是根本的問題，心絞痛和心肌缺血是不同角度的描述。

貧血性心臟病，顧名思義，也就是貧血造成心臟病。 為什么貧血會(huì)造成心臟疾病呢？ 第一，心肌缺氧，出現(xiàn)退行性病變。我們知道在貧血的時(shí)候主要是血液攜帶氧的能力不足。所以出現(xiàn)血液里的氧供應(yīng)能力不足。因?yàn)檠簲y帶氧的能力明顯的下降，導(dǎo)致人體各個(gè)系統(tǒng)各個(gè)器官的供氧不足。心臟也不例外。長(zhǎng)期的心臟心肌的缺氧產(chǎn)生心肌的退行性病變。使心臟的儲(chǔ)備功能減退進(jìn)而出現(xiàn)心臟的功能減退，收縮舒張功能減退。 第二，貧血導(dǎo)致心排量增加和心臟增大。由于機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的供氧能力不足。被迫不得已，只能夠通過增加心排血量來彌補(bǔ)器官和組織的缺氧。心排血量的增加，使心臟的負(fù)荷加重。導(dǎo)致心臟的增大和心臟功能的逐漸減退。 那么如何診斷貧血性心臟??？首先。貧血的程度。血紅蛋白，也叫血色素，應(yīng)該應(yīng)該低于七克每分升，或者接近這個(gè)數(shù)據(jù)。 另外，還應(yīng)該具備下述的條件之一。第一個(gè)。心臟擴(kuò)大，第二個(gè)心電圖上的缺血性st改變或者是心肌梗死樣的改變?；蛘呤桥R床上貧血誘發(fā)心絞痛的發(fā)作或者是加重心絞痛的發(fā)作。第三。患者有心功能不全的檢查結(jié)果或者是有充血性心衰的臨床表現(xiàn)。 符合血色素，以及上述標(biāo)準(zhǔn)之一，就應(yīng)該懷疑有貧血性心臟病。那么如何才能確診貧血性心臟病呢？就是上述這些心臟的表現(xiàn)經(jīng)過積極的恢復(fù)血紅蛋白的治療，上述的表現(xiàn)逐漸的消失就可以確診貧血造成的心臟病。如果經(jīng)過提高血紅蛋白的治療之后，上述的心臟表現(xiàn)有所改善但是沒有消失，應(yīng)該考慮為貧血性心臟病與其他類型的心臟病并存存在。

很多患者或家屬拿到心電圖的打印報(bào)告常常會(huì)讀到“ST-T改變”的診斷結(jié)論，同時(shí)還可能被醫(yī)生告知“心肌缺血”。如下圖。在門診經(jīng)常也經(jīng)常見到不典型胸悶患者心電圖發(fā)現(xiàn)T波長(zhǎng)期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各級(jí)醫(yī)院被大動(dòng)干戈，大量使用所謂的‘?dāng)U冠、抗心肌缺血’藥物，尤其中成藥，甚至強(qiáng)化抗血栓治療治療（波立維+阿司匹林）都一起用上了，殊不知這些藥物不僅沒有必要服用，而且會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，使得病人既“傷心”又傷金。有些患者甚至被戴上10幾年假冠心病的帽子，所以摘掉這些被誤診的冠心病帽子，義不容辭！在我每次門診有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子。北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心張銘首先單從心電圖上有心肌缺血的特征，不能確診冠心??！心電圖T波低平甚至倒置是經(jīng)常見到的心電圖現(xiàn)象。冠心病患者可以出現(xiàn)這種心電圖表現(xiàn)，但很多情況下健康人也可以出現(xiàn)T波低平或倒置。例如：精神緊張、睡眠不足、更年期女性、電解質(zhì)紊亂、過度換氣、植物神經(jīng)功能紊亂、甚至無任何原因的人，都可以出現(xiàn)T波低平等非特異性的心電圖變化。換言之，T波低平對(duì)冠心病的診斷價(jià)值微乎其微！如果沒有其他臨床癥狀或表現(xiàn)，心電圖持續(xù)存在T波低平并且沒有動(dòng)態(tài)變化，不能作為診斷心肌缺血以及冠心病的依據(jù)。正所謂胸痛不等于心痛，相當(dāng)比例的胸悶胸痛不一定都是冠心病，其中精神因素的心臟神經(jīng)官能癥也占很大比例。那么如何確診真正的冠心病和判別真正的心肌缺血？冠脈造影或冠脈CT是避免"冤假錯(cuò)案"最金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷冠心病正確有效的仔細(xì)問診也非常重要，很多時(shí)候病人對(duì)自身疾病表達(dá)不清楚，所以醫(yī)生問病史一定要耐心仔細(xì)，需要一定技巧。絕大部分通過詳細(xì)耐心的正確問診可以被判別。對(duì)于無法確診或有懷疑的病人，可行冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影，這項(xiàng)檢查可以直觀判斷心臟血管狹窄的情況，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上，三級(jí)及絕大部分縣級(jí)醫(yī)院都可以進(jìn)行這項(xiàng)檢查，如果不具備這種條件，可以簡(jiǎn)單做個(gè)運(yùn)動(dòng)心電圖平板檢查，準(zhǔn)確率約在80%左右，簡(jiǎn)單而且無創(chuàng)！提醒大家：心電圖上的ST-T改變并不能和“心肌缺血”劃上等號(hào)，更不能說ST-T改變就是患了冠心病。臨床醫(yī)生往往還要結(jié)合患者的年齡、致病的危險(xiǎn)因素以及其他檢查資料等做出診斷。如果出現(xiàn)心痛、胸悶的癥狀或僅憑一張心電圖，就輕易給自己扣上冠心病的帽子而胡亂服用各種所謂治療心肌缺血藥物是非常不靠譜的。

我們先來看什么是心肌缺血。 所謂心肌缺血就是心臟的耗氧和冠脈血管的供血平衡被打破，導(dǎo)致心肌暫時(shí)或持續(xù)缺血缺氧的狀態(tài)。 而心臟的供血系統(tǒng)，是由左冠狀動(dòng)脈（分為前降支和回旋支）和右冠狀動(dòng)脈三支血管組成， 當(dāng)冠脈出現(xiàn)狹窄、痙攣造成供血、供氧不足，就會(huì)造成心肌缺血。 那么如何去判定有無心肌缺血呢？ 心電圖是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡(jiǎn)單粗暴的判斷方法。 胸痛、胸悶發(fā)作時(shí)，可以根據(jù)心電圖是否伴有ST段的壓低、抬高、T波改變判斷是否存在心肌缺血。 專業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者癥狀和心電圖的動(dòng)態(tài)演變判定是否存在心肌缺血，甚至可以直接判定出是否存在心肌梗死，心肌梗死部位，甚至引起心肌缺血或者心肌壞死的“罪犯”血管。 這里請(qǐng)讀者朋友注意一個(gè)問題，心電圖正常，并不能完全排除冠心病。 我們遇到過好些心電圖正常的冠心病患者，甚至有急性心肌梗死的患者心電圖都是正常的。 反之，也不能單純根據(jù)心電圖的ST段或者T波倒置，ST-T改變直接判定為心肌缺血，判定為冠心病，一定要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查。 寫到這你應(yīng)該會(huì)明白了，你說心肌缺血，我不能直接告訴你用什么藥了吧。 首先你要確定是真的有心肌缺血，單憑一份心電圖提示心肌缺血，你就自己戴上了冠心病的帽子，然后應(yīng)用治療冠心病的藥物，可就是真的是花錢買罪受了。 還有一種心肌缺血是因?yàn)樽约焊械接行貝灢贿m就說自己是心肌缺血，而且自己已經(jīng)按照“心肌缺血”開始用藥治療，用藥好久也不見效果，導(dǎo)致焦慮、恐慌，而四處尋醫(yī)問藥。 前文說了根據(jù)癥狀及心電圖表現(xiàn)或者動(dòng)態(tài)演變可以初步判定心肌缺血，想要看冠脈是否狹窄可以進(jìn)行冠脈CTA或冠脈造影，查看這三根冠脈是否存在斑塊、有無狹窄、狹窄部位及狹窄程度。冠脈造影還可以評(píng)估冠脈的血流情況是否正常、減慢、嚴(yán)重減少，有無血流是否存在肌橋，有無側(cè)支循環(huán)。 如果由正規(guī)醫(yī)院，經(jīng)?？漆t(yī)生經(jīng)過檢查、診治確實(shí)是心肌缺血了，也就是患有冠心病了，如果有胸悶、胸痛等癥狀就是心絞痛了，相信醫(yī)生也會(huì)給您進(jìn)行系統(tǒng)化用藥治療了。 總結(jié)： 心電圖上的“心肌缺血”是指心電圖中出現(xiàn)某些特殊的圖形變化，但并不一定是真正意義上的心肌缺血。 心電圖“心肌缺血”≠冠心病 所以出現(xiàn)疑似心肌缺血的臨床表現(xiàn)時(shí)，最好找心血管醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)癥處理。 確診心肌缺血需要有客觀依據(jù)，須綜合分析、動(dòng)態(tài)觀察。心肌缺血并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，不能基于心電圖單獨(dú)診斷心肌缺血，并進(jìn)行所謂的抗心肌缺血的治療。

胸痛幾乎已經(jīng)成為心臟病的代名詞，在胸痛中心中很大一部分比例都是冠心病患者，所以說如果有人出現(xiàn)了胸口疼痛，那么很自然的讓大家都會(huì)想到是不是冠心病，發(fā)生了胸痛和冠心病到底有哪些千絲萬縷的聯(lián)系呢，是所有的胸痛都是心肌缺血冠心病嗎?咱們今天一起來討論一下。 一、老年人胸痛要警惕心肌缺血 冠心病本身就是一個(gè)和年齡成正相關(guān)的疾病，年齡越大罹患冠心病的這種概率就越高，而冠心病中最常見的典型癥狀就是出現(xiàn)心前區(qū)的疼痛，所以說老年人出現(xiàn)胸痛，當(dāng)然要警惕冠心病心肌缺血的這種可能性，而且概率很高。 二、胸痛也是有區(qū)別的 但并不意味著所有的胸痛都是冠心病，胸痛和胸痛之間也是有區(qū)別的，在判斷患者的胸痛是不是冠心病的時(shí)候，我們需要對(duì)胸痛多一些了解，比如胸痛的誘發(fā)原因是什么?持續(xù)時(shí)間是多久?疼痛性質(zhì)有多重?緩解原因是什么?疼痛時(shí)有無伴隨癥狀?疼痛加重有無特殊原因?只有對(duì)胸痛的這些因素全面了解以后，才能判斷患者的胸痛是不是典型的冠心缺血所引起的。 三、哪些胸痛，冠心病的可能性小? 如果患者的胸痛持續(xù)時(shí)間非常的短，僅僅一秒到兩秒或者疼痛和按壓有關(guān)，體位變動(dòng)有關(guān)，吸氣咳嗽有關(guān)，或者胸痛活動(dòng)后緩解等等，這些胸痛往往不一定提示患者就是冠心病，因?yàn)榈湫偷墓谛牟〉男赝炊酁榛顒?dòng)后發(fā)作，疼痛數(shù)分鐘左右，多半會(huì)伴有大汗等，休息或含服硝酸酯類藥物后緩解。所以有些患者主訴針刺樣疼痛，但如果癥狀不符合冠心病，心肌缺血的可能性較小。 當(dāng)然到底是不是懷疑心肌缺血，還需要結(jié)合患者有無高危因素，有無家族史等諸多情況來綜合判斷，并不能一概而論。