全民普及中醫(yī)知識，提高人民身體健康，大家好我是遼寧省中醫(yī)院的穆醫(yī)生。今天跟大家講講心肌缺血的臨床表現(xiàn)。?心肌缺血屬于冠心病的初期。心肌缺血臨床表現(xiàn)為勞動后或者生氣，饑餓，受涼后出現(xiàn)短時間5-10分鐘的心慌，胸悶，前胸后背痛。臨床上很多患者來就診說自己胸痛，其實并不是心肌缺血的表現(xiàn)，而是另一種病，舉個病例有個40歲年輕人就門診就胸痛，我問他，能具體告訴我哪里痛嗎，他用手指準(zhǔn)確按在自己胸口的肋骨上。說痛點就在這里，固定不變。我問他能都按到痛的地方嗎，他說就是這個肋骨，一按還加重，我明確告訴他這不是心臟病，而是肋軟骨炎，用了一些膏藥就治好就。在生活中。很多人無法分辨自己的胸痛是不是冠心病，我這里教大家一個鑒別是不是冠心病的方法，胸痛時含服一片硝酸甘油片，(青光眼患者禁用)，過了5分鐘，如果仍然胸痛沒減輕說明不是心臟病，如果緩解了就說心肌缺血了。

冠脈血管的狹窄程度與危險程度成正比！ 在臨床上，如果不考慮狹窄部位，單純通過狹窄來判斷，冠脈狹窄達(dá)到50%可以確診為冠心病，75%以上需要考慮支架（綜合有無癥狀、心肌缺血的情況），90%以上為重度狹窄，隨時可能發(fā)生不良事件，可以支架急救。 60%的狹窄其實并不算嚴(yán)重，完全達(dá)不到支架的指證，雖然說患者的血液流通受到了影響，但沒有心肌缺血的客觀事實，所以危險性并不高，患者可以一方面口服阿司匹林、他汀進(jìn)行控制、一方面改善飲食原則，然后在尋找自己的致病因素，進(jìn)行積極有效的治療。 盲目支架，沒有任何好處！ 我們首先需要明確“支架沒有任何治療作用”，適合植入支架的患者，狹窄程度都非常高，而且存在心肌缺血的客觀事實，這些患者通過在狹窄的部位植入支架，將嚴(yán)重閉塞的血管強(qiáng)行撐開，使血管暢通無阻，但由于狹窄的部位絕非一處，造成血管狹窄的原因也沒有去掉，支架后的患者該吃藥的依然吃藥，如果控制不好，很快就會再狹窄，需要二次支架，所以支架只能將患者狹窄程度最高的血管撐開，從整體來看，只是一種暫時性的恢復(fù)、緩解。 如果患者的狹窄程度本就不高（60%），還沒有心肌缺血，如果立刻植入支架，對于患者來說，沒有任何改善，繼續(xù)吃藥、控制飲食，隨著時間的推移，繼續(xù)支架，唯一的區(qū)別可能就是未來支架的位置改變了，結(jié)果沒變、卻花了冤枉錢、還需要受罪，實在是百害而無一利。 如果患者本身年齡不大，那么其動脈硬化程度應(yīng)該不高，這類人群按照常理其實患有冠心病的幾率不高，但作為現(xiàn)代社會的一員，我們很多息息相關(guān)的事物都會隨其變化而發(fā)生改變，冠心病的成因也是如此。 如果患者長期在辦公室里坐著辦公，看起來是一種享受，但如果不注意活動鍛煉的話，很可能會導(dǎo)致脊柱曲度發(fā)生變化，出現(xiàn)一系列的退行性病變，在沒有影像學(xué)檢查前不宜妄自猜測，但如果真的如我所說，那么患者的神經(jīng)會受其影響，進(jìn)而使血管發(fā)生痙攣，引起心肌缺血，加速斑塊的形成，這時候我們必須及時進(jìn)行對因治療，從根源上解決問題，時間越早預(yù)后也就越好。 除非是因為脊柱病變導(dǎo)致的冠心病，并且及時得到了治療，否則不管是吃藥、支架或搭橋，都無法像正常人一樣，可能需要奮戰(zhàn)到死。

原創(chuàng) 心臟好比我們身體的發(fā)動機(jī)，直接關(guān)系到我們的身體健康。所以就像汽車每年都有保養(yǎng)一樣，我們也應(yīng)該定期檢查一下心臟。 1. 了解心臟結(jié)構(gòu)情況首選心臟彩超檢查。心臟彩超有一個像攝像機(jī)鏡頭一樣的探頭，跟隨著探頭的轉(zhuǎn)動，可以看心臟壁的厚度，心腔的大小，瓣膜的大小及關(guān)閉和活動度，血流情況。 2.了解心臟的電活動（心臟在收縮和舒張時會產(chǎn)生的生物電流）應(yīng)該做心電圖，醫(yī)生在你胸前，上肢和下肢安放電極，通過心電圖機(jī)監(jiān)測心臟這種周期性變化所產(chǎn)生的電流變化，以連續(xù)曲線的形式記錄在心電圖紙上，專業(yè)醫(yī)生就可以判斷你那刻的心電活動，從而診斷很多病。 第一類的疾病是心律失常類，包括各種心跳（快的、慢的、不齊的，提早、還有室速、房顫、室顫等）都難逃它的法眼； 第二可以通過心電波形判斷結(jié)構(gòu)性的心臟病，包括心臟變大了，變厚了，甚至心房大了，還是心室大了，它都可以識別。 第三類檢查重要的疾病是心肌缺血，特別是心肌梗死，尤其ST段抬高的心肌梗死。第四類疾病判斷電解質(zhì)的異常（如血鉀低，血鉀高、血鈣高、血鈣低等），心電圖也非常在行。 當(dāng)然還有肺拴塞這種急危重癥，在心電圖上也有一些特異性的表現(xiàn)。心電圖反應(yīng)瞬間的電活動，有些改變不在醫(yī)院不一定能趕上，那么可以做個24小時動態(tài)心電圖了解更長時間的心電活動。 3.如果了解心臟的血供情況，還可以做冠狀動脈CTA；如果高度懷疑冠心病還可以冠脈造影，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 4.如果了解最近心肌有無損傷，還可以通過采血檢驗一些生化指標(biāo)來間接判斷。包括心肌酶譜等。 以上是目前我們醫(yī)院能開展的項目，但第三種檢查由于射線和有創(chuàng)性在體檢中心還沒有廣泛開展。對于那些平時高度懷疑心臟缺血的一定到心內(nèi)科就診，心內(nèi)專家?guī)湍x擇合適的檢查。

健康管理離不開健康風(fēng)險評估 ，健康風(fēng)險評估的工具是量表。缺血性心血管(ICVD)疾病10年發(fā)病危險評估表是適合我國人群的心血管病綜合危險度簡易評估工具。它是以年齡，收縮（SBP），體重指數(shù)（BMI），血清總膽固醇（TC），糖尿?。℅LU）吸煙等6個主要危險因素為自變量，然后計算危險因素評分之和，來推測未來10ICVD疾病發(fā)生危險的大小。 首先認(rèn)識一下缺血性心血管(ICVD)疾病10年發(fā)病危險評估表。它分為男女兩個類型。每個表有四個部分組成，第一部分為危險因素相對應(yīng)分值；第二部分計算危險因素相對應(yīng)分值之和，第三部分為所得分值所對應(yīng)的絕對危險值 ；第四部分為10年ICVD絕對危險參考標(biāo)準(zhǔn)。 舉例子說明如何使用評估表自己推測未來10ICVD疾病的危險大小。一男性，年齡50歲，血壓150/90mmHg,體重指數(shù)25kg/m?,血清總膽固醇5.46mmol/L,吸煙，無糖尿病。 第一步:在上表中查年齡50歲=3分，收縮壓150mmHg=2分，體重指數(shù)25kg/m?=1分，血清總膽固醇=1分，吸煙=2分，無糖尿病=0分。 第二步:計算評分和=3+2+1+1+2=9分。 第三步:在上表中查得9分所對應(yīng)的未來10年ICVD事件的危險為7.3%。 第四步:根據(jù)未來10年ICVD絕對危險參考標(biāo)準(zhǔn)，比較未來10年ICVD與同年齡同性別一般人群的平均危險和低危人群的最低危險，來計算相對危險。 該男子比同年齡同性別一般人群絕對危險凈增（7.3%_2.6%）=4.7%；該男子比與同年齡同性別低危人群絕對危險凈增（7.3%_0.7%）=6.6%。該男子未來10年ICVD疾病發(fā)生相對危險是一般人群的2.8倍，是低危人群的10.4倍。 通過以上計算步驟的分解說明，自己可以掌握如何根據(jù)計算危險因素評分求和 來計算未來10年ICVD事件的風(fēng)險。這樣才能認(rèn)識風(fēng)險的大小，主動改變風(fēng)險，降低或消除風(fēng)險，減少未來10ICVD疾病的發(fā)生。

誘發(fā)冠心病患者心肌缺血的發(fā)作，原因是多方面的。 最常見的原因是勞動、用力氣。在這一方面對于有一些老年人應(yīng)該注意的是與別人長時間說話、長時間坐著不動支應(yīng)著別人接受別人的問候，對許多老年人來講也屬于一種勞動。所以如果有些老年人在婚喪嫁娶過生日過節(jié)假日等等的這些情況下一定要注意自己。約束自己勞動的時間，勞累的時間，與別人說話時間，不可過長。在那兒坐著，陪伴子孫的時間也不必要過長，稍有勞累就休息，或者是約定好一定的時間就要躺下休息休息，找個安靜的地方休息休息。 第二就是情緒激動。過喜過悲等等的情況都屬于常見的激發(fā)因素。 第三是飽食。不能吃飽。包括喝湯水，飽脹感本身可以誘發(fā)心肌缺血。如果是高脂肪餐、高膽固醇餐誘發(fā)的可能性更大一些。所以即使好吃的東西也不能多吃。這是對冠心病病人來講，必須牢牢記住，而且常常提醒自己的。 第四是氣候變化。寒冷的季節(jié)，一定要注意及時的增加衣服。特別寒冷的日子，刮大風(fēng)下冷雨，突然降溫等等的情況下，大雪等等的情況，寧可不出去少出去，非要出去一定要把防冷的防護(hù)保護(hù)好。另外一個就是夏季非常悶熱的環(huán)境，悶熱的高溫的天氣也要注意。減少出去的機(jī)會和減少出去的時間。 最后一個就是節(jié)假日、生日、走親訪友、同學(xué)戰(zhàn)友聚會、接待客人，這些時候都是誘發(fā)冠心病心絞痛的常見因素，所以在這些節(jié)點當(dāng)中，尤其要注意。

冠心病有好幾個類型，心肌梗死、心絞痛、缺血性心肌病、猝死等。好多類型都是比較嚴(yán)重的、比較明顯的、有癥狀的類型。另外，還有一種類型叫無癥狀性心肌缺血。這種心肌缺血，患者沒有任何癥狀，既沒有胸悶，也沒有胸痛，也沒有心悸，什么感覺都沒有。但是，心電圖上、超聲心動圖或者是心肌核素掃描上有明顯的心肌缺血的表現(xiàn)。有明顯的心室壁收縮減弱或消失，以及其他的異常。這種病人常在老年人當(dāng)中，或者中年人當(dāng)中發(fā)生。這種情況叫無癥狀性心肌缺血，有的書上的叫隱性冠心病。 那么，是什么原因造成這部分病人有心肌缺血而沒有癥狀呢？ 原因有這么幾個方面。 第一個，這部分患者往往冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展的比較慢。往往不是突發(fā)的或者是突然加重的。而且患者的病變比較輕，不是過于嚴(yán)重，或者是情況比較嚴(yán)重，甚至可以出現(xiàn)三支病變，但是確實發(fā)展的比較慢，比較均衡和廣泛。這種情況下可以發(fā)生無癥狀性心肌缺血。這是一種常見的原因。 第二個原因，就是患者有比較好的側(cè)支循環(huán)。缺血區(qū)雖然有缺血，但是有旁邊的小血管擴(kuò)張之后，從非缺血區(qū)域血液流過來供血，供部分血液。這樣就造成了缺血區(qū)域是缺血，但是缺血并不太嚴(yán)重。所以沒有出現(xiàn)任何癥狀。 第三個常見的原因，是患者出現(xiàn)疼痛的閾值較高，而沒有出現(xiàn)任何癥狀。也就是說這個人感覺比較木，比較遲鈍。出現(xiàn)疼痛的時候呢，不敏感，包括心絞痛，包括胸部的一些壓、悶、脹等疼痛不敏感。所以沒有癥狀，這種情況確實是在很多病人當(dāng)中也存在。也有些人就是除心絞痛之外，別的癥狀也不敏感，疼痛也不敏感。不著急也不敏感，這些人其他的事情也是慢性子。當(dāng)然，這些病人確實是存在的。 所以，病變輕而進(jìn)展緩慢，有比較好的側(cè)支循環(huán)或者患者的疼痛閾值比較高，這三方面的原因是患者有心肌缺血而沒有癥狀的主要原因。這就相當(dāng)于我們家里邊窮了，餓了。但是我們不叫喚，我們不去外邊到處宣揚，我們家餓啦啊，需要救濟(jì)啦，需要怎么怎么怎么了。所以這屬于這個餓而無聲的。這部分缺血而沒有反應(yīng)的這部分心肌，這就是無癥狀性心肌缺血發(fā)生的原因、產(chǎn)生的原因。

曲美他嗪是能量代謝的藥物，可以保護(hù)缺氧或者是缺血的心肌，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。主要是用于抗心絞痛或者是心肌缺血、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭的治療，曲美他嗪口服可以完全吸收，血藥濃度兩小時可以達(dá)到高峰，二十四至三十六小時達(dá)到穩(wěn)定的濃度，清除半衰期平均為六小時，曲美他嗪的用法為每次一片，每日三次，餐后服用。如果有輕度腎功能損害的患者，可以推薦使用，每次一片，每天服用兩次。如果是曲美他嗪緩釋片，可每次一片，每日兩次。 目前我在臨床中，針對冠心病心絞痛，心衰和心肌病的患者中都有廣泛應(yīng)用，而且患者臨床療效好，能長期堅持服用，無明顯副作用。

什么是心肌缺血？有什么癥狀？你該做什么？ 心肌缺血發(fā)作的時候，患者會感覺胸悶，嚴(yán)重者還會胸痛，由于病因不同，胸痛程度也會有所不同。而由心肌缺血導(dǎo)致的胸痛和心臟損害，在臨床上都不容易治療。 一旦發(fā)生心肌缺血，或者我們懷疑是心肌缺血引起的胸悶、胸痛等不適癥狀。我們應(yīng)該，第一可以含服硝酸甘油，或者是速效救心丸。這個時候說一句話，如果你手上只有速效救心丸的時候，你可以含服10粒到15粒，或者是麝香保心丸等。缺血性心腦血管疾病主要包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作。其中冠心病又分為急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死）和穩(wěn)定性心絞痛。缺血性腦組中的原因主要包括腦血栓形成和腦栓塞，其結(jié)果是腦梗死。 缺血性心腦血管疾病有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，即冠狀動脈粥樣硬化病變（粥樣斑塊）。如果冠狀動脈粥樣硬化病變中的不穩(wěn)定性斑塊破裂，在此基礎(chǔ)上血栓形成，血管腔明顯狹窄或者閉塞，就會導(dǎo)致心臟或者腦血管事件，這些事件包括上面提到的不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作。 對于心肌缺血我們可以做什么呢？ 1．飲食總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，以總量控制為主；少吃多活動，以少吃為主。 2．對于運動，應(yīng)該堅持：循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒、因地制宜 3．管住你的嘴，放開你的腿；少坐樓梯，多爬樓梯；以步代車 4．戒煙少酒，勞逸結(jié)合 5．少有成就，老有所為 6．愛人愛己，心理健康 飲食應(yīng)當(dāng)均衡，營養(yǎng)成分應(yīng)當(dāng)適當(dāng)，講求雜食，再好的東西不能多。飲食量要掌握一個度，也不能太少，八九成飽就是度。飯前先喝湯也許是個控制食量的好辦法。運動不能過量，也不要拘泥于形式，也就是說，不一定都去健身房，也不一定都爬香山，工作間歇、去洗手間、在飛機(jī)上都可以利用機(jī)會適當(dāng)活動。我碰到過爬佘山發(fā)生心肌梗死的患者，這倒不是說爬上不好，只是不要過度。運動不要勉強(qiáng)，要掌握一個度，就是在活動中不感覺胸部特別難受或者憋悶，不感到呼吸十分困難，不出許多汗；活動后的一天還很輕松，不感覺非常疲勞。少量飲酒對心腦血管疾病的預(yù)防有效，尤其是紅葡萄酒，但高血壓、疾病的急性期和有活動性胃病的患者應(yīng)當(dāng)避免飲酒。

冠心病一定會有心絞痛嗎？牛大爺初次在專家門診找我看病的時候僅僅是因為心前區(qū)幾秒鐘不適，但心電圖還是有些端倪，收住院后進(jìn)一步查的"肌鈣蛋白"也是輕度升高，心臟彩超更是提示“節(jié)段性室壁運動異常”(冠心病心梗后的表現(xiàn))。因為身體一直很好，每天堅持打球，起初牛大爺和家人對檢查都很抗拒，甚至我在與家屬電話溝通時“吵了一架”。最終在我的強(qiáng)烈建議下還是做了冠狀動脈造影，結(jié)果既在崔醫(yī)生的預(yù)料之中，又超乎我的判斷：最嚴(yán)重的左主干+三支病變！左主干末端狹窄70%，回旋支狹窄70%前降支開口完全閉塞右冠遠(yuǎn)段狹窄60%在我們的建議下牛大爺接受了冠狀動脈搭橋手術(shù)，手術(shù)由院長張明奎教授親自完成，術(shù)后僅僅兩天就出了監(jiān)護(hù)室，可以下步行走！提到冠心病第一時間我們想到的往往就是心絞痛！但冠心病患者不一定都有心絞痛的癥狀，正因為沒有心絞痛這個預(yù)警信號，許多心肌缺血患者會因為過于“沉默”而被漏診。但在客觀的檢查中我們還是可以發(fā)現(xiàn)冠心病的線索(文中牛大爺?shù)男碾妶D、心臟彩超、肌鈣蛋白)，這一類患者可歸于一個獨特的類別——無癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也稱為無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血。雖然沒有癥狀，但冠脈病變可能已經(jīng)很嚴(yán)重，一旦有問題面臨的可能是猝死！因此無癥狀心肌缺血，又被成為“沉默的殺手”...什么樣的人要警惕無癥狀心肌缺血？研究表明，60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血壓、心肌梗死后、冠脈搭橋術(shù)后和長期精神緊張者，均屬于SMI的易患人群。如何篩查無癥狀心肌缺血？盡管患者沒有明顯的心絞痛癥狀，臨床醫(yī)生可以通過客觀檢查提示的缺血表現(xiàn)來尋找線索。其中24小時動態(tài)心電圖記錄就是發(fā)現(xiàn)SMI患者心電圖變化的重要法寶。此外心臟彩超、心肌酶監(jiān)測以及心肌核素和冠脈CTA都可用來篩查無癥狀心肌缺血。崔永亮副主任醫(yī)師冠脈造影中無癥狀心肌缺血的治療一旦明確無癥狀心肌缺血，嚴(yán)重的患者需要進(jìn)一步行冠脈造影檢查明確狹窄情況，以便進(jìn)一步行支架治療或者搭橋手術(shù)。對于狹窄程度較輕的患者要根據(jù)結(jié)果加用冠心病二級預(yù)防藥物?？傊疅o癥狀心肌缺血常見于老年人、糖尿病患者，在臨床工作中要高度警惕這類人群出現(xiàn)不典型冠心病癥狀，對冠心病高危人群早期篩查，分析動態(tài)心電圖、心臟彩超等結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血患者，盡早解除這枚“無聲的炸彈”。

不是一回事兒。冠心病是冠狀動脈原因引起的心臟病叫冠心病。目前引起引起冠狀動脈疾病的主要原因，是冠狀動脈粥樣硬化。而心肌缺血是由于冠狀動脈循環(huán)改變，引起冠狀動脈供血量和心肌需求之間的不平衡導(dǎo)致的心肌絕對或相對的不足，產(chǎn)生缺血，導(dǎo)致的心肌損害。冠心病是引起心肌缺血的最主要最常見的原因，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是唯一的原因。引起心肌缺血的冠狀動脈原因還有許多，比如說有冠狀動脈的炎癥，像風(fēng)濕性的炎癥，梅毒性的炎癥，川崎病和血管和血管閉塞性的炎癥等等，引起心肌缺血。還有其他方面的冠狀動脈疾病，比如說冠狀動脈的痙攣，冠狀動脈的栓塞，冠狀動脈的結(jié)締組織疾病，冠狀動脈的創(chuàng)傷，冠狀動脈的先天性畸形等等多種疾病，也可以引起心肌缺血。引起心肌缺血還有非冠狀動脈的原因，例如心肌病、瓣膜病等等多種原因。另外一方面，冠心病不只是引起心肌缺血這一種改變。冠心病還可以引起心肌梗死，還可以引起心肌病，還可以引起惡性心律失常造成猝死。所以，心肌缺血，只是冠心病的常見病理改變之一。綜上所述，冠心病是引起心肌缺血的常見原因，心肌缺血也是冠心病的常見表現(xiàn)。兩者之見，都有其他情況相對應(yīng)，兩者不是一回事兒，不能畫等號。