今天有一個(gè)患者，吃完阿托伐他汀兩年了，沒有復(fù)查，最近不舒服才來復(fù)查；問其為何沒有定期復(fù)查，患者振振有詞：不難受，沒必要查。結(jié)果今天復(fù)查：轉(zhuǎn)氨酶升高8倍；趕緊讓患者先停藥，同時(shí)請(qǐng)消化科會(huì)診，排除其他原因?qū)е碌母螕p害。經(jīng)綜合評(píng)估后我們認(rèn)為：和吃藥有一定關(guān)系，但患者長期酗酒，更和酗酒有關(guān)系。建議患者停藥、戒酒、保肝治療，并按時(shí)復(fù)查。對(duì)于高血脂的患者，或心腦血管疾病的患者，對(duì)于阿托伐他汀并不陌生，阿托伐他汀是第三代他汀的，能夠降低膽固醇，降低低密度脂蛋白，降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，同時(shí)還能抗炎，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防心腦血管疾病加重，預(yù)防心肌梗死、腦梗死。他汀藥物的安全，一直是困擾大家的一個(gè)問題，有些人不敢吃他汀的主要原因就是害怕他汀副作用大，怕他汀傷肝！長期服用他汀即使沒有癥狀，也要查肝功能:我們很多疾病當(dāng)有癥狀的時(shí)候，為時(shí)已晚，轉(zhuǎn)氨酶升高十倍的時(shí)候，大部分都不會(huì)有任何癥狀，我們沒有辦法根據(jù)癥狀去判斷肝功能異常。就好比我們沒有辦法通過癥來感覺自己的血壓多高，自己的血糖多高，自己的血脂多高。必須通過血壓計(jì)，血糖儀，抽血檢查才能具體了解自己的血壓血糖血脂。肝功能的檢查主要靠轉(zhuǎn)氨酶，這個(gè)也不是能靠感覺就能察覺的，一般情況下，肝功能異常的時(shí)候，會(huì)有食欲減退、惡心、厭油、疲倦等癥狀。但這些癥狀也不代表一定是肝功能異常，再者當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高的初期，我們是沒有任何癥狀的，所以，根本不能通過感覺來判斷。多久查一次肝功能呢？首先，如果不是著急的急性心肌梗死吃他汀，那么可以先查一次肝功能再吃藥這樣更安全，即使是急性心肌梗死吃他汀，也會(huì)在第二天查一下肝功能，如有異常也會(huì)調(diào)整治療方案。而后應(yīng)該在第一個(gè)月到第三個(gè)月之間查一次肝功能，如無異常，以后沒有癥狀，每年查一次即可，一方面查肝功能、血糖，同時(shí)看看低密度脂蛋白是否達(dá)標(biāo)。不要過于擔(dān)心他汀的肝損害:心血管專家胡大一教授解釋：他汀是靠抑制肝臟的合成膽固醇的，從而起到降低膽固醇及低密度脂蛋白的作用，但他汀不是肝毒性藥物，少數(shù)患者可能一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，無需停藥。他汀引起轉(zhuǎn)氨酶升高三倍，才需要停藥。他汀造成的這種肝臟損傷是可逆的，啥意思呢，大部分情況下，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，減藥或停藥后，肝功能就會(huì)恢復(fù)正常！服用他汀期間除了定期復(fù)查，還需要注意:服用他汀期間不要喝酒，酒會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)；最好不好吃柚子等水果或喝柚子汁，因?yàn)楝F(xiàn)在有一種爭(zhēng)論，認(rèn)為吃柚子會(huì)增加部分他汀的副作用?？傊覀儾荒馨褟?fù)查的事情交給感覺，常常感覺會(huì)欺騙我們，為什么那么多人高血壓糖尿病高脂血癥都不知曉呢？就是太相信感覺，結(jié)果呢？感覺出現(xiàn)是已經(jīng)心肌梗死，已經(jīng)腦梗死。所以，定期復(fù)查，不要跟著感覺走！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。】

上周門診有一中年患者，53歲，男性，進(jìn)門就說醫(yī)生：我心肌缺血心慌，你給我開點(diǎn)藥吃。王醫(yī)生：您主要怎么不舒服？做過什么檢查？每次心慌多長時(shí)間？跟活動(dòng)有沒有關(guān)系？以前有什么明確的疾?。炕颊撸悍凑褪切募∪毖?，就是心慌，隨便開點(diǎn)藥就行，讓我吃了不心慌就行。王醫(yī)生：我必須明確是不是真的心肌缺血，是不是真的心慌，要不然沒法給您開藥。最后患者很不耐煩，要求退號(hào)，王醫(yī)生簽字讓其退號(hào)。王醫(yī)生的原則：要診斷明確，不能亂開藥，不能瞎吃藥。心肌缺血確實(shí)會(huì)引起心慌，但心慌不一定就是心肌缺血！心肌缺血心肌缺血癥狀很多，簡(jiǎn)單理解心肌缺血就是冠心病，冠心病的癥狀在每個(gè)人身上表現(xiàn)不一樣，確實(shí)有個(gè)別人發(fā)生心肌缺血的時(shí)候，可能表現(xiàn)為心慌。我們要吃藥，先得弄清楚，現(xiàn)在的心慌是不是心肌缺血引起的，我們先簡(jiǎn)單介紹一下心肌缺血常見癥狀:心前區(qū)疼痛、胸痛、胸悶、憋氣、后背疼痛、咽部緊縮感、牙疼、頭痛、腹痛、心慌氣短等都有可能。但我們不能簡(jiǎn)單根據(jù)這些癥狀來判斷，我們還需要結(jié)合發(fā)作的情況，發(fā)作的誘發(fā)因素，如何才能緩解，伴隨癥狀等等綜合初步判斷。并根據(jù)心電圖甚至需要做動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈CTA或冠脈造影來進(jìn)一步檢查。但不管怎么樣，必須診斷明確，而不能根據(jù)心慌就診斷冠心病。心慌心慌可能是心肌缺血引起的，但比較少見，大多數(shù)心慌都是心律失常，也就是心跳過快或心跳過慢，或心跳跳亂了，這些都會(huì)引起心慌的感覺。所以一定要在心慌的時(shí)候做一份心電圖，如果無法及時(shí)做完心電圖，那就需要做一份動(dòng)態(tài)24小時(shí)心電圖。如果是心律失常引起的心慌，那自然需要按照心律失常治療，而不是心肌缺血的治療。還有一種心慌，就是患者本身自我感覺心慌，但并沒有心肌缺血，也沒有心律失常，那更多的可能就是植物神經(jīng)功能紊亂，需要神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)及自我調(diào)節(jié)，無需擔(dān)心。心肌缺血心慌吃什么藥？如果確診心肌缺血心慌，那么正規(guī)的治療就是以阿司匹林抗血小板聚集預(yù)防血栓＋他汀降低低密度脂蛋白穩(wěn)定斑塊預(yù)防斑塊破裂為主，這兩種是心肌缺血的基石用藥。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)人的情況，決定加用別的藥物，比如是心肌缺血心跳快心慌，可以加洛爾類藥物，比如倍他樂克，一方面控制心率，一方面緩解心慌；比如需要擴(kuò)張心血管的時(shí)候，選擇硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯；比如合并高血壓可以選擇普利/沙坦等藥物；比如改善心肌缺氧的曲美他嗪；比如改善痙攣控制心率及血壓的地爾硫卓；等等藥物。如果是嚴(yán)重的狹窄，可能還需要支架或搭橋?？傊覀冃枰私?，心肌缺血不一定心慌，心慌也不一定是心肌缺血。我們一定先弄清楚是不是真的心肌缺血，才能決定吃什么藥緩解。藥物在老百姓看來是最重要的，以至于到醫(yī)院就要醫(yī)生開藥，王醫(yī)生經(jīng)?？赐瓴。婚_藥，總會(huì)遇到要求退號(hào)的患者。其實(shí)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，藥物不重要，書上及指南都告訴我們什么病吃什么藥，難的是先弄清什么??！不要稀里糊涂的給人診斷心肌缺血、冠心??！更不要稀里糊涂給人開藥！診斷對(duì)了救人，診斷錯(cuò)了會(huì)害人一輩子，不但要長期吃藥，還得承受心理壓力！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)維權(quán)勇士保護(hù)，如有竊取者一律追究法律責(zé)任。】

想知道調(diào)理，要先知道，什么是心肌缺血！首先，隨便拿個(gè)心電圖說心肌缺血開幾盒中成藥的，我不得不說，可能是耍流氓。當(dāng)然一些嚴(yán)重的缺血的病人，是可以通過心電圖診斷的，但不是“濫”。由于心肌供需氧失衡引起的，那么怎么會(huì)失衡呢？最常見的原因還是心臟血管狹窄引起的。那么如何治療呢？如果有了心絞痛癥狀的，一般血管狹窄都大于80%了，最需要的其實(shí)是做一個(gè)冠脈血管檢查，也就是心臟造影，如果主干血管狹窄大于80%或者左主干大于50%狹窄，那么可能就需要放支架了，如果血管病變太多太復(fù)雜，可能還要搭橋呢！那么如果血管狹窄沒到放支架的程度，或者放了支架，怎么辦呢？口服藥物：1、抗血小板治療：阿司匹林 100mg 每天一次，氯吡格雷 75mg 每天一次，或替格瑞洛 90mg 每天兩次，以上藥物都有可能使用，但是以阿司匹林最為常用。2、還包括ACEI或ARB類藥物，也就是普利類或沙坦類藥物，普利類或沙坦類藥物可以改善冠心病患者心肌重構(gòu)，降低靶器官損傷和死亡率。3、控制血壓和心率，也可以說成口服β受體阻滯劑，也就是大家常吃的美托洛爾等藥物。冠心病患者靜息目標(biāo)心率是55-60次/分，可以大幅提高患者生存率。4、服用他汀類藥物。無論是血脂是否升高，長期堅(jiān)持口服他汀類藥物對(duì)于冠心病患者來說是很重要的意見是，長期口服他汀可以穩(wěn)定斑塊，有效降低低密度脂蛋白。同時(shí)戒煙對(duì)于冠心病患者同樣也很重要。根據(jù)不同病情，上述藥物適當(dāng)增減。至于真正的調(diào)理，就是注意科學(xué)飲食，控制血糖，并使血糖達(dá)標(biāo)?？刂蒲獕?，使血壓達(dá)標(biāo)，戒煙戒酒，規(guī)律的生活，適當(dāng)活動(dòng)，定期復(fù)查，如果沒有達(dá)到心梗的病人，沒有大面積心肌壞死，完全不必?fù)?dān)心恢復(fù)，可以正常一切生活、工作、運(yùn)動(dòng)，這難道不是最理想的嗎？至于，真的一天到晚胸悶，拿個(gè)心電圖有人給您開了藥說就是心肌缺血，的時(shí)候，一定要弄明白，再服藥！

阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸這三種藥物，都和心血管疾病有著一定的關(guān)系。阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸，哪個(gè)急救好？關(guān)鍵看什么病，在什么情況下使用，各有各的好處，用對(duì)了就好，用錯(cuò)了就不好！阿司匹林阿司匹林是急救藥嗎？嚴(yán)格說也能在急救的時(shí)候使用，但更主要的作用是平時(shí)吃阿司匹林預(yù)防疾病，預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死、腦梗死。阿司匹林所謂的急救主要是指在急性冠脈綜合征發(fā)生的時(shí)候，啥意思呢？就是在急性的嚴(yán)重的心肌缺血發(fā)生的時(shí)候，需要立即服用，服用的目的不是改善患者心肌缺血的癥狀，不是緩解疼痛，阿司匹林也無法緩解心絞痛，而是抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成。但對(duì)于老百姓來說，自己決定是否服用阿司匹林的可能性很小，因?yàn)槲覀冏约簾o法判斷自己是不是急性冠脈綜合征，也就是我們無法判斷自己是不是不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死。只有當(dāng)醫(yī)生做完心電圖，初步確診是心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛或心肌梗死，才能立即口服300mg阿司匹林，以起到抗血栓的目的，以達(dá)到急救的作用。有人說胸痛能不能吃阿司匹林，自己肯定不能吃，因?yàn)樾赝从锌赡苁侵鲃?dòng)脈夾層，這時(shí)候如果吃了阿司匹林，只能增加出血，加重疾病。所以，對(duì)于我們來說，很難自己用到阿司匹林急救。對(duì)于明確需要長期口服阿司匹林的人，不要忘記服用就行。硝酸甘油是目前唯一得到證實(shí)能夠緩解心肌缺血發(fā)作時(shí)的急救藥，硝酸甘油對(duì)93%的心絞痛有效。如果有冠心病病史、心絞痛病史、心肌梗死、心臟支架、搭橋等病史，一定給自己準(zhǔn)備一瓶硝酸甘油備用，發(fā)作胸痛時(shí)可以舌下含服。如何判斷藥物是否有效？ 1、顯效：一般用藥后3分鐘內(nèi)，心絞痛消失或基本緩解； 2、有效：用藥后3～5分鐘，心絞痛消失或基本緩解。； 3、無效：用藥后5分鐘以上心絞痛逐漸緩解或無改善。1、如有條件含服硝酸甘油前可測(cè)一下脈搏是否清楚，因?yàn)橄跛岣视蜁?huì)影響血壓，如果血壓過低，含服硝酸甘油會(huì)加重低血壓。2、硝酸甘油舌下含服，不能用水服下；硝酸甘油需避光保存，打開瓶后續(xù)保質(zhì)3個(gè)月。3、胸痛持續(xù)不緩解，如果要再次含服硝酸甘油，一定測(cè)量一下血壓，因?yàn)橛锌赡苁羌毙孕募」Ｋ?，急性心肌梗死本身含服硝酸甘油效果不佳，而且如果是急性下壁右室心肌梗死或急性廣泛前壁心肌梗死，含服硝酸甘油會(huì)加重低血壓休克。硝酸甘油雖然是急救藥，但一旦發(fā)生胸痛，不管是否有效緩解，都應(yīng)該第一時(shí)間就診，這時(shí)候說明病情不穩(wěn)定，需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案。速效救心丸速效救心丸主要成分為川芎、冰片等，川芎有行氣開郁、活血止痛的功效，冰片具有開竅醒神、辟穢化濁作用，兩藥合用相得益彰，可用于治療氣滯血瘀型冠心病，心絞痛。有很多中老年朋友，口袋里都裝著速效救心丸，有時(shí)候不管怎么難受都會(huì)含幾粒，這個(gè)我們不做評(píng)價(jià)。我們只說心肌缺血發(fā)作時(shí)候，有很多人說自己含完速效救心丸10多分鐘就好轉(zhuǎn)了，我們看看上面那個(gè)評(píng)價(jià)藥物是否有急救作用的時(shí)間劃分，大于5分鐘緩解，是無效的表現(xiàn)。因?yàn)榇蟛糠中慕g痛本身發(fā)作時(shí)間也就10分鐘左右。所以我們常常以為有效，并非真的有效。對(duì)于明確的冠心病患者，一定備用硝酸甘油，對(duì)于沒有明確過的冠心病，可以選擇速效救心丸。對(duì)于明確冠心病，但又不能含服硝酸甘油的，也可以選擇速效救心丸，比如這些人不能使用硝酸甘油:1、血壓低于90/60毫米汞柱或者現(xiàn)血壓比平時(shí)血壓明顯降低者；2、肥厚型梗阻性心肌??；3、正在服用偉哥的患者；4、青光眼患者；5、顱壓高的腦出血患者等等?？傊?，阿司匹林不能隨便用；有明確冠心病的人首選硝酸甘油；沒有明確冠心病病史和不能含服硝酸甘油的人可選速效救心丸?！拘难芡踽t(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。】

好多病人甚至部分醫(yī)生認(rèn)為心電圖ST-T改變就是心肌缺血，這是一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，心肌缺血可以引起ST-T改變，但并不是所有ST-T改變都是心肌缺血。常見ST-T改變的原因有： 非特異性原因和特異性原因 非特異性原因有 焦慮 心動(dòng)過速 過度換氣 出血、休克 腦血管意外 胰腺炎、膽囊炎 肺栓塞等。 特異性原因分為原發(fā)性改變和繼發(fā)性改變 原發(fā)性改變有 藥物，如洋地黃、奎尼丁 代謝，如低鉀血癥、低體溫 心肌，如心肌病、心肌炎 缺血，如冠心病、心肌梗死 繼發(fā)性改變 心室肥厚 束支阻滯 預(yù)激綜合征等。 ST段壓低缺乏診斷的特異性。某些生理狀態(tài)和非心臟疾病均能導(dǎo)致ST段壓低，因此應(yīng)基于臨床表現(xiàn)分析心電圖的異常改變。不應(yīng)僅憑心電圖改變?cè)\斷心肌缺血。