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潘文志主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 筆者在門診看病時，經(jīng)常病人拿著心電圖對筆者說，“醫(yī)生，我有心肌缺血”。這類患者相當(dāng)一部分被錯誤的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至還吃上一些不該吃的藥，特別是活血的中成藥。其實，對于“心肌缺血”醫(yī)學(xué)界是有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x。本文就談?wù)劸烤故裁词恰靶募∪毖薄Ｒ?、心肌缺血的定義心肌缺血（myocardialischemia）是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。人體的器官都需要血液供血灌注，來給器官提高血氧和營養(yǎng)，心臟也不例外。給心臟提供灌注的動脈叫冠狀動脈，如果冠狀動脈發(fā)生狹窄甚至閉塞，那它對心臟的供血灌注就減少。心臟的絕大部分成分是由心肌構(gòu)成的，如果心臟沒有足夠血液灌注，心肌供血是不足的，這種情況就稱之為心肌缺血。二、心肌缺血的臨床表現(xiàn)心肌由于缺血，供血不足，會導(dǎo)致幾個后果：首先，最常見是心絞痛，甚至心肌梗死。心絞痛產(chǎn)生的原因，是心肌代謝物堆積不能及時清除，這些物質(zhì)會刺激心肌附近局部神經(jīng)引起心絞痛。而心肌梗死則是心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌壞死。關(guān)于心絞痛，也是有特殊含義，胸悶、胸痛不等于就是心絞痛，胸悶、胸痛不代表就是心肌缺血，這個在筆者另一篇科普文章（細(xì)說胸悶有詳細(xì)闡述）。其次是心肌收縮功能下降導(dǎo)致心臟收縮功能下降。這是由于心肌缺血，心肌得不到足夠能量導(dǎo)致的。第三個是心律失常，心肌缺血會導(dǎo)致心肌的電活動紊亂，從而導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、甚至室顫等。?三、心肌缺血的常見人群上面我們提到，心肌缺血是冠狀動脈發(fā)生狹窄或閉塞導(dǎo)致，因此，它和冠心病（冠狀動脈粥樣硬化心臟?。┰趦?nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同?？梢哉f心肌缺血是冠心病的內(nèi)在表現(xiàn)。但是導(dǎo)致心肌缺血，除了冠心病，還可能是冠狀動脈炎癥，或者先天性冠狀動脈畸形導(dǎo)致，雖然后兩者很罕見。因此，心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。⑽鼰煹幕颊?，而無三高、不吸煙的年輕患者，特別是絕經(jīng)前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。?四、心肌缺血的診斷臨床上診斷心肌缺血，除了相關(guān)癥狀（即上述第二點的三個臨床表現(xiàn)：心絞痛、心室收縮功能減低、室性心律失常）之外，還需要有一些客觀的依據(jù)。最常見是心電圖，但是心電圖在診斷心肌缺血上有很大的局限性。常規(guī)的心電圖是很難診斷心肌缺血。一方面是誤診，其實，心電圖輕度的ST-T或者T波改變，可以見于心肌勞損（高血壓沒控制好）、心肌肥厚，甚至可以見于很多正常人。雌激素本身就可以導(dǎo)致輕度的ST-T改變，因此年輕女性輕度ST-T改變不代表心肌缺血。只有明顯的ST-T改變，如ST段壓低超過1mm，T波倒置，才具備病理意義。第二是，可能漏診。心肌缺血是一過性的表現(xiàn)，因此不發(fā)作的時候，心電圖是正常的，所以診斷不出來。臨床上，采用運動平板實驗，讓患者在平板車上跑步，然后身上掛著心電圖監(jiān)測設(shè)備，這樣可以激發(fā)患者心肌缺血的發(fā)作，較常規(guī)心電圖能更好的診斷出心肌缺血。第二個，冠狀動脈影像學(xué)檢查，包括冠狀動脈增強CT（冠脈CTA），冠狀動脈造影（冠脈造影），這兩個檢查可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形。一般來說，如果這兩項檢查顯示冠脈無嚴(yán)重狹窄（輕度狹窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，臨床還有一種例外情況，即冠脈痙攣。患者的冠脈血管狹窄不厲害，但是在發(fā)病時候，冠脈血管痙攣變細(xì)，導(dǎo)致一過性的心肌缺血，產(chǎn)生的心絞痛稱之為變異性心絞痛。這類患者并不是很常見，一般也是上述有冠心病的危險因素（特別是是吸煙），多在夜間或晨間安靜狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，含服硝酸甘油有較好效果，診斷需要通過患者癥狀、典型心電圖動態(tài)變化來判斷。??總之，心肌缺血具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，機制是由于冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌供血不足，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心室收縮活動減低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者。常規(guī)的心電圖是在診斷心肌缺血上有很大缺陷。冠狀動脈增強CT、冠脈造影可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形，對診斷和排除心肌缺血有很大價值。如果這兩項檢查比較正常，心肌缺血的概率較低，但要排除冠脈痙攣導(dǎo)致。2023年07月21日
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韓錫林副主任醫(yī)師 青島市嶗山區(qū)沙子口衛(wèi)生院 全科 心肌缺血的主要原因，就是冠狀動脈出現(xiàn)了粥樣硬化，硬化斑塊會造成動脈管腔的狹窄。不過當(dāng)狹窄不超過50%時，一般不會出現(xiàn)癥狀，而冠狀動脈狹窄超過50%時，就是冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時在活動時，就有可能引起胸痛、胸悶、氣短等心絞痛癥狀。植物神經(jīng)紊亂導(dǎo)致的心臟神經(jīng)官能癥，也會引起類似心絞痛的癥狀。與心肌缺血的區(qū)別在于，心臟神經(jīng)官能癥通常在安靜時、睡前發(fā)作，而冠心病造成的心肌缺血，通常在活動時、勞累時發(fā)作。在醫(yī)院診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是做冠脈CT或冠脈造影。而心電圖容易受到干擾，可能會出現(xiàn)漏診。2022年08月06日978
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張旭敏主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問我上班時突然出現(xiàn)。 昏迷，暈迷是什么意思？心電圖和肺部CT都是正常的，那就是我們所說的暈厥，暈厥的話呢，是有很多原因的，呃，那我不知道你是年輕的，還是稍微年紀(jì)長一點，如果是年輕人，最常見的是低血糖，或者是米粥張力過高導(dǎo)致的心率過慢。 那么還有呢，我們有頸椎病也會導(dǎo)致這種情況的，那特殊的情況呢，比如說你有惡性的食性心律失常，會出現(xiàn)這些情況，還有我們在乘地鐵的時候，由于空氣不流通發(fā)癢，嗯，都會導(dǎo)致這些情況。總而言之，年輕人的話需要除外低血糖，米粥張力高，是否有惡性心律失常，如果是老年人，那么需要考慮的事情就比較多了，比如說是不是有心肌缺血，是否是有一過性的腦血管的栓塞，我們叫TI，還有呢，我們所說的頸動脈的狹窄，那都需要一個一個去排除，總而言之，暈厥有好很多很多的原因，需要逐一的去進行排除。那么還有呢，我們心臟主動脈狹窄，影響力的供血，也會出現(xiàn)這種情況，所以，呃，如果。 我說頻繁的出現(xiàn)這樣情況的話，那么需要到醫(yī)院要進行一個詳細(xì)的檢查，才能夠確定診斷。 好的，那我們時間過得也很快，那今。2022年06月07日239
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 很多患者或家屬拿到心電圖的打印報告常常會讀到“ST-T改變”的診斷結(jié)論，同時還可能被醫(yī)生告知“心肌缺血”。如下圖。在門診經(jīng)常也經(jīng)常見到不典型胸悶患者心電圖發(fā)現(xiàn)T波長期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各級醫(yī)院被大動干戈，大量使用所謂的‘?dāng)U冠、抗心肌缺血’藥物，尤其中成藥，甚至強化抗血栓治療治療（波立維+阿司匹林）都一起用上了，殊不知這些藥物不僅沒有必要服用，而且會大大增加出血的風(fēng)險，尤其是消化道出血的風(fēng)險，使得病人既“傷心”又傷金。有些患者甚至被戴上10幾年假冠心病的帽子，所以摘掉這些被誤診的冠心病帽子，義不容辭！ 在我每次門診有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子2020年06月06日3193
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 內(nèi)科 胸痛幾乎已經(jīng)成為心臟病的代名詞，在胸痛中心中很大一部分比例都是冠心病患者，所以說如果有人出現(xiàn)了胸口疼痛，那么很自然的讓大家都會想到是不是冠心病，發(fā)生了胸痛和冠心病到底有哪些千絲萬縷的聯(lián)系呢，是所有的胸痛都是心肌缺血冠心病嗎?咱們今天一起來討論一下。 一、老年人胸痛要警惕心肌缺血 冠心病本身就是一個和年齡成正相關(guān)的疾病，年齡越大罹患冠心病的這種概率就越高，而冠心病中最常見的典型癥狀就是出現(xiàn)心前區(qū)的疼痛，所以說老年人出現(xiàn)胸痛，當(dāng)然要警惕冠心病心肌缺血的這種可能性，而且概率很高。 二、胸痛也是有區(qū)別的 但并不意味著所有的胸痛都是冠心病，胸痛和胸痛之間也是有區(qū)別的，在判斷患者的胸痛是不是冠心病的時候，我們需要對胸痛多一些了解，比如胸痛的誘發(fā)原因是什么?持續(xù)時間是多久?疼痛性質(zhì)有多重?緩解原因是什么?疼痛時有無伴隨癥狀?疼痛加重有無特殊原因?只有對胸痛的這些因素全面了解以后，才能判斷患者的胸痛是不是典型的冠心缺血所引起的。 三、哪些胸痛，冠心病的可能性小? 如果患者的胸痛持續(xù)時間非常的短，僅僅一秒到兩秒或者疼痛和按壓有關(guān)，體位變動有關(guān)，吸氣咳嗽有關(guān)，或者胸痛活動后緩解等等，這些胸痛往往不一定提示患者就是冠心病，因為典型的冠心病的胸痛多為活動后發(fā)作，疼痛數(shù)分鐘左右，多半會伴有大汗等，休息或含服硝酸酯類藥物后緩解。所以有些患者主訴針刺樣疼痛，但如果癥狀不符合冠心病，心肌缺血的可能性較小。 當(dāng)然到底是不是懷疑心肌缺血，還需要結(jié)合患者有無高危因素，有無家族史等諸多情況來綜合判斷，并不能一概而論。2020年04月30日1741
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穆東升主治醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 全民普及中醫(yī)知識，提高人民身體健康，大家好我是遼寧省中醫(yī)院的穆醫(yī)生。今天跟大家講講心肌缺血的臨床表現(xiàn)。?心肌缺血屬于冠心病的初期。心肌缺血臨床表現(xiàn)為勞動后或者生氣，饑餓，受涼后出現(xiàn)短時間5-10分鐘的心慌，胸悶，前胸后背痛。臨床上很多患者來就診說自己胸痛，其實并不是心肌缺血的表現(xiàn)，而是另一種病，舉個病例有個40歲年輕人就門診就胸痛，我問他，能具體告訴我哪里痛嗎，他用手指準(zhǔn)確按在自己胸口的肋骨上。說痛點就在這里，固定不變。我問他能都按到痛的地方嗎，他說就是這個肋骨，一按還加重，我明確告訴他這不是心臟病，而是肋軟骨炎，用了一些膏藥就治好就。在生活中。很多人無法分辨自己的胸痛是不是冠心病，我這里教大家一個鑒別是不是冠心病的方法，胸痛時含服一片硝酸甘油片，(青光眼患者禁用)，過了5分鐘，如果仍然胸痛沒減輕說明不是心臟病，如果緩解了就說心肌缺血了。2020年02月25日3020
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李明春主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 高血壓科 什么是心肌缺血？有什么癥狀？你該做什么？ 心肌缺血發(fā)作的時候，患者會感覺胸悶，嚴(yán)重者還會胸痛，由于病因不同，胸痛程度也會有所不同。而由心肌缺血導(dǎo)致的胸痛和心臟損害，在臨床上都不容易治療。 一旦發(fā)生心肌缺血，或者我們懷疑是心肌缺血引起的胸悶、胸痛等不適癥狀。我們應(yīng)該，第一可以含服硝酸甘油，或者是速效救心丸。這個時候說一句話，如果你手上只有速效救心丸的時候，你可以含服10粒到15粒，或者是麝香保心丸等。缺血性心腦血管疾病主要包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⑷毖阅X卒中和短暫腦缺血發(fā)作。其中冠心病又分為急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死）和穩(wěn)定性心絞痛。缺血性腦組中的原因主要包括腦血栓形成和腦栓塞，其結(jié)果是腦梗死。 缺血性心腦血管疾病有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，即冠狀動脈粥樣硬化病變（粥樣斑塊）。如果冠狀動脈粥樣硬化病變中的不穩(wěn)定性斑塊破裂，在此基礎(chǔ)上血栓形成，血管腔明顯狹窄或者閉塞，就會導(dǎo)致心臟或者腦血管事件，這些事件包括上面提到的不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作。 對于心肌缺血我們可以做什么呢？ 1．飲食總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，以總量控制為主；少吃多活動，以少吃為主。 2．對于運動，應(yīng)該堅持：循序漸進、量力而行、持之以恒、因地制宜 3．管住你的嘴，放開你的腿；少坐樓梯，多爬樓梯；以步代車 4．戒煙少酒，勞逸結(jié)合 5．少有成就，老有所為 6．愛人愛己，心理健康 飲食應(yīng)當(dāng)均衡，營養(yǎng)成分應(yīng)當(dāng)適當(dāng)，講求雜食，再好的東西不能多。飲食量要掌握一個度，也不能太少，八九成飽就是度。飯前先喝湯也許是個控制食量的好辦法。運動不能過量，也不要拘泥于形式，也就是說，不一定都去健身房，也不一定都爬香山，工作間歇、去洗手間、在飛機上都可以利用機會適當(dāng)活動。我碰到過爬佘山發(fā)生心肌梗死的患者，這倒不是說爬上不好，只是不要過度。運動不要勉強，要掌握一個度，就是在活動中不感覺胸部特別難受或者憋悶，不感到呼吸十分困難，不出許多汗；活動后的一天還很輕松，不感覺非常疲勞。少量飲酒對心腦血管疾病的預(yù)防有效，尤其是紅葡萄酒，但高血壓、疾病的急性期和有活動性胃病的患者應(yīng)當(dāng)避免飲酒。2019年10月28日2390
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