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田心副主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 心病科 經(jīng)常會在門診或者病房問：田醫(yī)生，我這個心肌缺血該怎么檢查啊？又或者是患者拿了一堆檢查結果給我看，問我有沒有心肌缺血。那么，我們就來說說這個心肌缺血應該如何去檢查。心肌缺血是心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常提及的概念。心肌缺血的原因是多樣化的，有心源性因素，也有非心源性的因素。比如說，冠心病必然有心肌缺血，而心肌缺血不一定是冠心病。因為人體是一個多系統(tǒng)整合的機體，臨床上我們也會遇到繼發(fā)性的心肌缺血，比如熬夜、勞累、貧血、感染等等。首先是基本情況的判斷，比如患者的年齡、性別、心率、血壓、體溫、呼吸等等情況來判斷是否為心源性因素所引發(fā)，從而進行?？茩z查。有時候我會在門診遇到一些年輕人，說自己心前區(qū)不舒服，拿著心電圖報告來看病。詳細咨詢完基本情況，有的是因為熬夜、加班，有的是因為內(nèi)分泌疾病比如甲狀腺功能低下，有的是因為體質(zhì)弱、長期血壓偏低等等。這類患者心肌缺血有明顯的原因，比較好治療。更多的是一些病情比較復雜的患者，已經(jīng)有明確的心血管危險因素比如吸煙、飲酒、高血脂、高血壓等等，作為心內(nèi)科醫(yī)生，就要考慮是否有冠狀動脈狹窄引發(fā)的心肌缺血了。那么，就要做如下篩查了：心電圖檢查：對于心肌缺血的診斷還是非常有參考價值的。但是需要注意的是，單純憑一張心電圖來判斷是否有心肌缺血，其實是不夠的，因為心臟電生理活動非常復雜，最重要的是看心電圖的變化。臨床上我們也會讓某些患者做運動平板負荷試驗，也就是在患者運動的過程描記心電圖的動態(tài)變化，這也是醫(yī)生判斷病情的重要項目。這個時候就需要患者積極配合了。同樣的道理，動態(tài)心電圖則是普通心電圖的升級版，有利于記錄患者心電圖的動態(tài)變化。所以，經(jīng)常有時候我會跟患者說，您需要復查心電圖以觀察其變化，就是這個道理。心肌損傷標志物的檢測：這里的標志物，包括我們常說的心肌酶譜，以及肌鈣蛋白、B型尿鈉肽等等心血管?？苹灥闹笜?。從這些指標中，醫(yī)生是可以判斷是否有心肌缺血甚至是更嚴重的心血管疾病。對于某些特定情況的患者，也需要復查心肌損傷標志物觀察其變化。心臟超聲：心臟超聲報告里面的信息量很大，通俗來說，超聲是為了看心臟的大體結構是否正常，看看其搏動是否正常。業(yè)務能量強的超聲專家會報告出很多細致的指標供心內(nèi)科醫(yī)生參考，有利于判斷患者的心臟功能的狀況。從心超指標中也可以判斷是否存在著心肌缺血的情況。有的心肌病變也會出現(xiàn)心肌缺血。冠狀動脈造影：心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常說“造影”，就是指的經(jīng)皮冠狀動脈造影術，用導管從手腕血管慢慢送入心臟血管，局部注射顯影劑后動態(tài)地觀察血運情況，是判斷冠脈病變的金標準。如果部分患者不愿意行有創(chuàng)檢查，也可以做冠脈CT，但比起冠脈造影，因為是靜態(tài)捕獲掃描后通過計算機三維重建的血管狀態(tài)，有時候會存在一些偽影的情況。 所以，一旦有心肌缺血的癥狀或者證據(jù)，一定立即到醫(yī)院心內(nèi)科進行?？坪Y查。作者簡介：田心，男，博士，主治醫(yī)師，畢業(yè)于空軍軍醫(yī)大學(第四軍醫(yī)大學)，熟悉冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、高血壓的中西醫(yī)結合診療?，F(xiàn)為國醫(yī)大師雷忠義學術繼承人，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會員，中國生理學會會員，研究方向為心臟內(nèi)分泌及中藥新藥的心血管藥理研究；主持省級課題1項，省級學會課題2項，參與多項國家自然科學基金以及省級課題，以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章3篇，北大核心以及科技核心期刊共發(fā)表學術論文十余篇；主編《實用臨床內(nèi)科診療學》，參編《國醫(yī)名師雷忠義臨證菁華》、《雷忠義臨證精華》。2019年01月17日
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 經(jīng)常有門診的病人會對我說“潘醫(yī)生，我有心肌缺血……”，作為一名心臟病專科醫(yī)生，職業(yè)病馬上又犯了，馬上會回問一句“你為什么說自己心肌缺血呢？有什么證據(jù)嗎？”結果經(jīng)過仔細詢問和查看患者的相關資料，從專業(yè)的角度說毫無心肌缺血的證據(jù)。甚至有些人更加離譜，根本沒有什么檢查資料，而只是社區(qū)醫(yī)院某位醫(yī)生說她是“心肌缺血”，她就一直把這個“帽子”戴在自己頭上。今天潘醫(yī)生寫這篇文章，主要目的就是要告訴大家，不要著急給自己戴“心肌缺血”這頂帽子，不要稀里糊涂的去吃許許多多治療心肌缺血的藥物。先來看一下心肌缺血的醫(yī)學定義：由于各種原因?qū)е陆o心臟供血的冠狀動脈供血減少，從而導致心臟的供氧減少，使心肌呈現(xiàn)出缺血的狀態(tài)，嚴重時甚至可能引起心臟不能正常工作。2018年06月21日6516
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張勇剛主任醫(yī)師 汕大第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 臨床上，ST-T改變可見于許多情況，可以是非特異性改變。那么如何進行鑒別呢？首先看有無危險因素。沒有危險因素，沒有不適的癥狀，尤其是年輕女性，ST-T改變多為假陽性。其次，看“胸痛”發(fā)作時心電圖變化。若出現(xiàn)胸痛發(fā)作，表現(xiàn)為“壓榨性”，心電圖呈現(xiàn)ST-T改變，發(fā)作過后心電圖恢復正常（動態(tài)變化），同時伴有危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、早發(fā)心臟病家族史等），應考慮 “冠心病心絞痛”可能性較大。第三，非冠心病引起的ST-T 改變：可見于心肌肥厚（高血壓、肥厚型心肌?。?、慢性酒精中毒性心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、糖尿病、甲狀腺疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性疾病、某些藥物也可引起。本文系張勇剛醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月22日6460
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汪奇副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管內(nèi)科 隨著冠脈CT的快速發(fā)展，人們對它的認識及認可程度越來越高。我常常在告訴我的患者的一句話就是：要想排除冠心病的診斷，只有兩個辦法，一是冠脈造影檢查，是介入手術，將造影導管送至心臟，同時可以放支架，它是診斷冠心病的“金標準”；二是冠脈CT檢查，實際上是一種特殊的增強CT檢查，只要圖像清晰、診斷無誤，排除冠心病診斷的準確性高達99%。除此以外，目前其他任何的心臟檢查均不能排除冠心病的診斷，像心臟超聲、心電圖、Holter、心肌核素掃描、臨床病史、查體等等。那么，所有人都需要做冠脈CT檢查排除冠心病嗎？目前我們還不能這樣推薦，原因放到后面說。什么樣的人需要冠脈CT檢查？一是有多重冠心病危險因素的人群，如中老年男性，絕經(jīng)后的女性，長期吸煙史，長期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，長期生活方式不健康，長期高負荷工作等等（具體可見我的文章：《什么樣的人容易得冠心病？你可以規(guī)避哪些？》）；二是臨床癥狀或其他檢查懷疑有冠心病可能的人群，如各種原因?qū)е碌男赝础⑿貝?、憋氣、牙痛、掐脖子感、劍突下痛、左上臂不適等等，及心電圖、超聲、Holter等檢查懷疑有冠心病可能的人群；三是冠脈支架植入術后或搭橋術后的復查。以前支架植入術后復查都是需要再次做造影檢查，患者痛苦且花費多，還需要住院，依從性差，現(xiàn)在應用冠脈CT復查，簡單方便，門診就可以完成，大大的方便了患者，臨床應用非常廣泛。（關于支架術后冠脈CT復查的問題，下一章我會專門撰文闡述，這里就不再提及了。）冠脈CT發(fā)現(xiàn)血管狹窄怎么辦？首先，我要說明兩個問題：一是冠脈CT報血管狹窄百分之多少，只是一個虛數(shù)，是診斷大夫目測的結果，并不是精確的數(shù)字，不必太過糾結這個數(shù)字；二是冠脈CT往往會高估狹窄程度，也就是說，如果你后來做了冠脈造影檢查，往往會發(fā)現(xiàn)造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕，這是由于不同的成像方法差異所導致的，并不是說CT的結果不準確。冠脈CT的結果分為五類：1、未見明確狹窄及斑塊，這說明冠脈血管沒有動脈粥樣硬化表現(xiàn)，最好的結果；2、可見粥樣硬化斑塊，狹窄＜20%，這是早期粥樣硬化改變，不會導致心肌缺血改變，但提醒我們需要用藥控制動脈粥樣硬化進程；3、管腔輕度狹窄，狹窄程度20-50%，一般也不會引起心肌缺血的各種癥狀，也不會建議冠脈造影檢查，需要規(guī)范的藥物治療；4、管腔中度狹窄，狹窄程度50-70%，這屬于臨界病變，可能會引起心肌缺血的各種癥狀，一般建議行運動平板試驗、負荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學檢查，診斷是否存在心肌缺血，也可以直接進行冠脈造影檢查，明確冠脈狹窄情況，術中可以同時進行壓力導絲或血管內(nèi)超聲等更精確的檢查，往往CT發(fā)現(xiàn)中度狹窄是最難以判斷處理的；5、重度管腔狹窄，狹窄程度≥70%，這是嚴重冠心病的標志，一般建議患者行冠脈造影檢查，也可尋找心肌缺血的證據(jù)，這其中還包括冠脈完全閉塞（100%）病變，提示支架手術可能難度大。冠脈CT還會提示斑塊性質(zhì)，一般分為三種：鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規(guī)來說，非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險，更容易誘發(fā)心梗，特別是密度非常低的斑塊，具體需要專科醫(yī)師來解讀。冠脈CT有什么缺點？或者說大家對冠脈CT有什么擔心呢？ 我談幾點，以解大家的疑惑。1、造影劑的問題：冠脈CT必須要注射含碘的造影劑，有極少部分人會存在造影劑過敏的反應，主要包括身體發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐等，最嚴重會出現(xiàn)喉頭水腫、心源性休克等（發(fā)生率小于萬分之一），所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時間再離開。對于腎功能不全的患者，碘造影劑的應用需要慎重，要嚴格按照大夫的建議。還有一點，碘過敏試驗不能準確的預測碘過敏的發(fā)生，目前我院已常規(guī)不進行碘過敏試驗；2、放射劑量的問題。常聽患者議論，說一次冠脈CT檢查相當于拍上千張胸片等等。隨著技術的進步，目前我院的冠脈CT放射劑量得到有效的控制，與普通的肺部CT掃描相似，而通過特殊的Flash掃描模式，可將放射劑量控制在20張胸片的范圍；3、心率的問題。以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60以下，現(xiàn)在隨著技術進步，對心率的要求越來越少，我院通過對靜脈艾司洛爾的應用，以及Flash掃描模式的開發(fā)，即使是快速房顫的患者，都能夠進行清晰的冠脈成像。冠脈CT目前雖不推薦作為查體必備，但對于懷疑有冠心病的人群，是非常適合的，無創(chuàng)準確，相對經(jīng)濟。冠脈CT的意義不僅在診斷方面，對我們手術醫(yī)師，冠脈CT能提供更多的解剖學信息，對疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等等治療，都有著重要的指導價值。冠脈CT或心臟CT方面如有疑惑，歡迎來咨詢就診。汪奇大夫?qū)＜议T診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。本文系汪奇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2015年12月05日73708
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張秀梅副主任技師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 核醫(yī)學科 核醫(yī)學99mTc-MIBI心肌血流灌注顯像對心肌缺血、心肌梗死等的診斷和治療指導有重要作用。心肌血流灌注顯像時，醫(yī)生交代注射顯像劑99mTc-MIBI后20分鐘后要吃2個油煎荷包蛋，原因如下：1、99mTc-MIBI靜脈注射后主要被心肌細胞的細胞膜所攝取，其攝取量與局部心肌的血流灌注量成正。99mTc-MIBI與心肌細胞膜結合牢固，未被攝取的部分99mTc-MIBI經(jīng)由肝膽至消化道排出體外。2、如果正常飲食，膽囊中膽汁已被排空，膽道至腸道的oddi氏括約肌處于收縮狀態(tài)，則肝臟內(nèi)的藥物不能順暢地排入腸道，抑制了肝臟對藥物的排泌，肝臟和膽囊的影像可能會干擾心肌影像。3、患者空腹4-6h后，膽囊內(nèi)充滿濃縮的膽汁，靜脈注射99mTc-MIBI后20分鐘口服脂肪餐（2個油煎雞蛋或半斤牛奶等）。膽囊因脂肪類食物刺激而排空膽汁并進入腸道幫助消化；與此同時，靜脈注入的藥物也隨之順利排出至腸道，肝膽放射性影像減淡，極大減少了對心肌影像的干擾。4、脂肪餐一般是油煎雞蛋2個（可以放鹽，不會對檢查結果產(chǎn)生影響）或全脂牛奶半斤。對于對雞蛋過敏或牛奶不耐受者者可以選擇其它脂肪餐，如油條等。對于各種原因引起的消化道蠕動慢的患者，可以將以上兩種食物同時吃，并于注射藥物后根據(jù)病情輕重稍增加走動來加速排泄。對于導管術后活動受限的患者可以延遲顯像，也能取得滿意效果。2013年02月18日25222
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王憲沛主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌缺血診斷誤區(qū)一個老太太信誓旦旦的告訴我：“醫(yī)生，我都20年的心肌缺血了，你說不缺血了？”我堅定的回答：“肯定不缺血了，冠脈造影血管完全正常，還缺什么血呢？”老太太瞪著無辜的大眼睛，半是欣喜，半是懷疑：“你是說我沒有心肌缺血了？那為什么我的心電圖還是顯示心肌缺血呢？”這樣的解釋太多了，我就默然了，突然想起在小時候貓和老鼠的動畫片中有一個故事：小鴨子孵出來的時候看到了貓，就把貓作為自己的母親，一直叫媽媽”。人對第一次聽到的和見到的事物都是那樣的印象深刻，于是乎，“心肌缺血”就多了，于是乎莫須有的“心肌缺血”也就多了起來，于是乎過度治療也就多了起來。而這些莫須有的“心肌缺血”浪費了家庭的經(jīng)濟和造成了巨大的精神壓力。前造影時代，心電圖是重要的診斷冠心病的工具，100多年的時間心電圖在心血管科的診斷治療中發(fā)揮著巨大的作用，因此在心電圖的診斷中，當心電圖波形的ST段或者T波和正常的心電圖表現(xiàn)不一樣的時候，我們都認為是心電圖有問題了，最常見的問題可能是血管狹窄導致心肌缺血，然后導致心電圖的改變，無法考證從什么時候起心電圖的這種改變在心電圖的報告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血樣”心電圖改變，在經(jīng)典的黃宛心電圖中還有一個章節(jié)“慢性心肌缺血心電圖”，后來這個章節(jié)就沒有了，但是現(xiàn)在在基層的醫(yī)院看到ST段和T波改變的心電圖的時候，還是報告“心肌缺血”，然后病人，或者可能是正常人，就被掛上了所謂的“心肌缺血”的診斷了，病人也就堅定不移的認為自己就是“心肌缺血”了，反正就是缺血了，就吃藥吧，于是幾年來／幾十年來，心電圖的ST－T段改變持續(xù)著，“心肌缺血”就持續(xù)著，藥物也持續(xù)著。心電圖的改變記錄的是病人的心肌的電活動的改變，很多因素都可以影響心電圖的改變，比如北京的水立方的漂亮的藍色的燈光取決于多種因素：首先當然決定于燈光的電壓了，如果供應的電量不足，電壓低，當然亮度也就變化了，但是水立方的內(nèi)部結構／外墻的厚度等也決定我們從外面看到的水立方的燈光的形態(tài)，或者那一天水立方的玻璃老化了，透光度發(fā)生了變化，或者有一天水立方的一個門塌了一個角，從外面看水立方的燈光都會發(fā)生改變，或者有一天很多未知的原因引起水立方的燈光發(fā)生變化，而在很多時候，我們都把其燈光的變化歸咎于電壓的改變了，但是很多時候不是電壓的改變引起燈光亮度的改變了。同理，心電圖ST－T段的改變我們大部分時間歸咎于功能心肌能量的冠脈血管狹窄了，但是相當時候不是冠脈血管狹窄引起的心肌缺血，而是有心臟結構的／瓣膜的／心室壁厚度的／或者心電本身的因素引起的心電圖ST－T段的改變。因此大多數(shù)的醫(yī)院在報告心電圖的時候就單單報告心電圖“局限性或者廣泛性ST-T段改變”了。心肌缺血是通俗的叫法，心肌缺血的另一個名字就是“冠心病”。即便是如此，心電圖在診斷冠心病中發(fā)揮巨大的作用，冠心病是目前發(fā)病率很高的疾病，也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我們特別重視。這就需要我們一雙慧眼，甄別是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心電圖改變，在這個過程中心前區(qū)的胸痛癥狀是特別重要的，心電圖的改變加上胸痛的典型癥狀，是診斷冠心病的很重要的因素，甚至在很多時候，我們不看心電圖，不體檢病人，我們只是和病人聊天式的問診，我們就可以判斷這個病人是不是冠心病了，但是在這個過程中我們要排除幾個誤區(qū)：第一，什么是胸痛？典型的冠心病胸痛是胸前區(qū)的壓榨緊縮感，同時合并左側(cè)上肢尺側(cè)的放射痛。但是在大部分情況下并不是典型的冠心病的疼痛，比如在糖尿病患者／老年／女性中可能表現(xiàn)為胸悶，在一些患者中表現(xiàn)為消化道癥狀，在另一些患者中表現(xiàn)為頸部緊縮感或者干脆就是牙疼等等，因此要重視胸前區(qū)的每一個癥狀，一定要查，并且要查清楚，是還是不是冠心病或者冠脈狹窄引起的癥狀，另一方面不要把所有的癥狀都歸于冠心病，很多情況下還是不是冠心病的癥狀，尤其是更年期的女性。這也是需要查，徹底查清楚，去掉心病。第二，我什么癥狀都沒有，心電圖也沒有什么改變，所以我不是冠心病嗎？所有的疾病分為幾大類：第一類，可能沒有癥狀的，病已經(jīng)很重了，病的嚴重程度和癥狀不是成比例的，比如惡性腫瘤早期，尿毒癥等。當然很多心肌缺血或者冠心病也是沒有癥狀的，這是病人最容易忽視的問題，臨床或者生活實踐中很多猝死的病人多屬于以前沒有癥狀，然后有突然發(fā)生的疾病所導致的不幸，是我們醫(yī)生要宣傳／預防的。第二類，病重，癥狀也重，這個在病人臨終前表現(xiàn)的尤其明顯，第三類，癥狀重，病并不是很重，這個當然病人已經(jīng)很重視了，會來醫(yī)院找醫(yī)生的。所以我們需要關注的是第一類疾病，而在冠心病領域篩選這個的重要方法是就是心電圖的ST－T段的改變，而相當一部分冠心病患者平時的心電圖是沒有一點改變的。既然心電圖的ST－T段的改變不能診斷冠心病，正常的心電圖也不能排除冠心病，當我們發(fā)現(xiàn)心電圖的改變的時候我們要結合癥狀來診斷冠心病，或者做運動平板試驗，而24小時動態(tài)心電圖診斷冠心病的準確性只有30－40％，如果條件許可，我們可以做多排螺旋CT冠脈掃描，或者有創(chuàng)的冠脈造影明確診斷，免得我們漏診冠心病，或者把非冠心病當作冠心病增加經(jīng)濟和精神負擔，而這種負擔是整個家庭的。對于任何疾病，我們不是先服用什么藥物，而是先要診斷清楚，對自己負責，對家庭負責，因此，對于冠心病的診斷，我們戰(zhàn)略上蔑視對手，戰(zhàn)術上重視對手，才能立于不敗之地，才能健康永遠。2012年12月22日49265
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