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崔永亮副主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 心臟內科 冠心病一定會有心絞痛嗎？牛大爺初次在專家門診找我看病的時候僅僅是因為心前區(qū)幾秒鐘不適，但心電圖還是有些端倪，收住院后進一步查的"肌鈣蛋白"也是輕度升高，心臟彩超更是提示“節(jié)段性室壁運動異常”(冠心病心梗后的表現)。因為身體一直很好，每天堅持打球，起初牛大爺和家人對檢查都很抗拒，甚至我在與家屬電話溝通時“吵了一架”。最終在我的強烈建議下還是做了冠狀動脈造影，結果既在崔醫(yī)生的預料之中，又超乎我的判斷：最嚴重的左主干+三支病變！左主干末端狹窄70%，回旋支狹窄70%前降支開口完全閉塞右冠遠段狹窄60%在我們的建議下牛大爺接受了冠狀動脈搭橋手術，手術由院長張明奎教授親自完成，術后僅僅兩天就出了監(jiān)護室，可以下步行走！提到冠心病第一時間我們想到的往往就是心絞痛！但冠心病患者不一定都有心絞痛的癥狀，正因為沒有心絞痛這個預警信號，許多心肌缺血患者會因為過于“沉默”而被漏診。但在客觀的檢查中我們還是可以發(fā)現冠心病的線索(文中牛大爺的心電圖、心臟彩超、肌鈣蛋白)，這一類患者可歸于一個獨特的類別——無癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也稱為無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血。雖然沒有癥狀，但冠脈病變可能已經很嚴重，一旦有問題面臨的可能是猝死！因此無癥狀心肌缺血，又被成為“沉默的殺手”...什么樣的人要警惕無癥狀心肌缺血？研究表明，60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血壓、心肌梗死后、冠脈搭橋術后和長期精神緊張者，均屬于SMI的易患人群。如何篩查無癥狀心肌缺血？盡管患者沒有明顯的心絞痛癥狀，臨床醫(yī)生可以通過客觀檢查提示的缺血表現來尋找線索。其中24小時動態(tài)心電圖記錄就是發(fā)現SMI患者心電圖變化的重要法寶。此外心臟彩超、心肌酶監(jiān)測以及心肌核素和冠脈CTA都可用來篩查無癥狀心肌缺血。崔永亮副主任醫(yī)師冠脈造影中無癥狀心肌缺血的治療一旦明確無癥狀心肌缺血，嚴重的患者需要進一步行冠脈造影檢查明確狹窄情況，以便進一步行支架治療或者搭橋手術。對于狹窄程度較輕的患者要根據結果加用冠心病二級預防藥物。總之無癥狀心肌缺血常見于老年人、糖尿病患者，在臨床工作中要高度警惕這類人群出現不典型冠心病癥狀，對冠心病高危人群早期篩查，分析動態(tài)心電圖、心臟彩超等結果，及時發(fā)現無癥狀心肌缺血患者，盡早解除這枚“無聲的炸彈”。2019年10月18日
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內科 簡單理解心肌缺血就是冠心病。一般來說當心血管狹窄大于50%的時候我們稱之為冠心病；但當心血管狹窄大于75%的時候才可能會出現心肌缺血。心肌缺血是發(fā)作性的心肌缺血并不是一直都存在，當心血管狹窄＞75%的時候，也不一定發(fā)生心肌缺血。即使血管狹窄，但這種狹窄的血管供血是夠心臟使用的，所以不會發(fā)生心肌缺血，當運動后、勞累后、心跳加速后、寒冷后等等情況下，心臟所需要的血量就會增加，這時候就會發(fā)生心肌缺血。心肌缺血的表現上面說到心肌缺血都是發(fā)作性的，那么當發(fā)生心肌缺血的時候，就可能出現胸悶憋氣、胸痛、心前區(qū)疼痛、牙疼、頭痛、咽部緊縮、后背疼、左肩膀疼痛、上腹疼痛等等情況。這些表現一般持續(xù)3-15分鐘，含服硝酸甘油可于2-3分鐘緩解。當這些表現消失后，和好人一樣。這就是心肌缺血的表現。心肌缺血如何康復？當發(fā)作心肌缺血時，最快的方法就是含服硝酸甘油，93%的心絞痛含服硝酸甘油后都能緩解。對于特殊情況，比如說心肌梗死這種持續(xù)性的心肌缺血，只能溶栓或支架。但心肌缺血的急救，并不是心肌缺血的康復，要想心肌缺血康復，只能這能治療心肌缺血：健康生活方式：戒煙，戒酒，低鹽低脂低糖飲食，堅持有氧運動，控制體重，規(guī)律作息。正規(guī)藥物治療：阿司匹林＋他汀，還可能用到單硝酸、倍他樂克、沙坦、普利、地爾硫卓、曲美他嗪等等藥物。健康生活方式是治療心肌缺血的靈魂！正規(guī)藥物治療是治療心肌缺血的肉體?。ㄐ难芡踽t(yī)生正式授權原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年07月06日3204
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內科 他汀和阿司匹林可以說是缺血性心腦血管疾病的基石用藥。他汀是調脂，降低壞血脂，升高好血脂，并且抗炎穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂的藥物。阿司匹林是抗血小板聚集，預防血栓的藥物。簡單來說，為什么預防心腦血管疾病，同時要吃阿司匹林和他汀兩種藥呢？心腦血管疾病的根本原因就是動脈粥樣硬化加重，當動脈粥樣硬化形成的斑塊破裂的時候就會形成血栓，就會發(fā)生心梗、腦梗。他汀就是預防斑塊加重，防止斑塊破裂的藥物，可是并不能百分百預防，一旦斑塊破裂，就會形成血栓，于是還必須吃阿司匹林預防血栓同時吃這兩種藥物需要注意什么？1、要有吃的標準很多人亂用阿司匹林加他汀，導致副作用出現，也有很多人該有卻不用。我們簡單記住，明確的冠心病、心絞痛、心肌梗死、支架術后、搭橋術后、腦梗死、腦缺血發(fā)作、嚴重的外周血管狹窄。這些情況必須長期服用阿司匹林加他汀。至于還有部分三高及高齡及吸煙等綜合判斷的高危人群也可能需要吃阿司匹林加他汀，需要詳細評估。2、必須監(jiān)測他汀和阿司匹林的副作用他汀最常見的副作用:新發(fā)糖尿病、肌肉損害、肝臟受損，還可能會出現便秘，胃腸脹氣，消化不良，惡心，腹瀉，失眠，健忘癥，頭痛，頭暈，感覺異常，感覺遲鈍等等。阿司匹林的最常見副作用:消化道出血，全身臟器組織出血，胃腸道反應惡心嘔吐等，過敏哮喘等。所以，服用阿司匹林加他汀，一定要定期復查血脂四項，低密度脂蛋白要在1.8以下。同時要化驗血常規(guī)、肝腎功、肌酶、血糖、便常規(guī)。3、服用時間阿司匹林腸溶片需要空腹服用，阿司匹林平片餐后服用；阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀可以白天晚上吃，其他他汀需要在晚上服用。總之，阿司匹林加他汀是預防和治療心腦血管疾病的基礎，但必須了解這兩種藥物的副作用和特性。（心血管王醫(yī)生正式授權原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年06月29日4089
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內科 沒有心臟供血不足的說法！準確的說應該是心肌缺血的癥狀。1、心肌缺血的原因心肌缺血的直接原因就是心臟血管狹窄到一定程度，就會供血不足。引起心臟血管狹窄的原因就是動脈粥樣硬化，引起動脈粥樣硬化的高危因素包括:高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、不運動、吸煙喝酒、遺傳、久坐、不健康飲食等等。2、心肌缺血的癥狀如果是真的心肌缺血會引起一系列癥狀，比如:胸痛、背疼、肩膀疼痛、牙疼、腹痛、胸悶憋氣、心慌、大汗、惡心嘔吐等等。3、心肌缺血的藥物這個很復雜，因為不同程度，不同并發(fā)癥的用藥不盡相同。最基本的用藥包括阿司匹林＋他汀。還包括倍他樂克、單硝酸、沙坦、普利、地爾硫卓、曲美他嗪等等藥物。如果有心肌缺血的癥狀，應第一時間就診，根據具體情況決定用藥?。ㄐ难芡踽t(yī)生正式授權原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年06月26日5478
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內科 心肌缺血的危害和年齡沒有直接關系！不管是30歲，60歲，90歲，都可能心肌缺血。但一方面心肌缺血有真有假，另一方面心肌缺血也有輕有重。第一、假心肌缺血單純從一份心電圖就診斷心肌缺血，或單純根據年齡＋胸悶憋氣等癥就診斷冠心病。這是不負責任的。假心肌缺血當然沒有危險，危險在于瞎吃藥。第二、真心肌缺血要根據癥狀＋心電圖＋病史＋高危因素綜合評估。真心肌缺血要根據具體情況評估，有的危害比較大，有的也沒有多大危害。1、輕度心肌缺血有心電圖的明顯改變，偶有活動后或運動后出現的心絞痛或沒有心絞痛?；蚬诿}造影顯示狹窄小于70%。吃藥＋健康生活方式即可，危害相對不大。2、中度心肌缺血有明顯的心絞痛，通過藥物或能控制，如控制不好可行支架或搭橋。造影顯示狹窄大于75%。需要長期吃藥，＋健康生活方式。3、重度心肌缺血急性心肌梗死，猝死，急性心衰等等嚴重的心肌缺血，需要搶救，危害比較大?？傊?，心肌缺血是個大概念，不能一概而論，但一定要真心肌缺血。（心血管王醫(yī)生正式授權原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任。）2019年06月25日2306
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內科 今天有一個患者，吃完阿托伐他汀兩年了，沒有復查，最近不舒服才來復查；問其為何沒有定期復查，患者振振有詞：不難受，沒必要查。結果今天復查：轉氨酶升高8倍；趕緊讓患者先停藥，同時請消化科會診，排除其他原因導致的肝損害。經綜合評估后我們認為：和吃藥有一定關系，但患者長期酗酒，更和酗酒有關系。建議患者停藥、戒酒、保肝治療，并按時復查。對于高血脂的患者，或心腦血管疾病的患者，對于阿托伐他汀并不陌生，阿托伐他汀是第三代他汀的，能夠降低膽固醇，降低低密度脂蛋白，降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，同時還能抗炎，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預防心腦血管疾病加重，預防心肌梗死、腦梗死。他汀藥物的安全，一直是困擾大家的一個問題，有些人不敢吃他汀的主要原因就是害怕他汀副作用大，怕他汀傷肝！長期服用他汀即使沒有癥狀，也要查肝功能:我們很多疾病當有癥狀的時候，為時已晚，轉氨酶升高十倍的時候，大部分都不會有任何癥狀，我們沒有辦法根據癥狀去判斷肝功能異常。就好比我們沒有辦法通過癥來感覺自己的血壓多高，自己的血糖多高，自己的血脂多高。必須通過血壓計，血糖儀，抽血檢查才能具體了解自己的血壓血糖血脂。肝功能的檢查主要靠轉氨酶，這個也不是能靠感覺就能察覺的，一般情況下，肝功能異常的時候，會有食欲減退、惡心、厭油、疲倦等癥狀。但這些癥狀也不代表一定是肝功能異常，再者當轉氨酶升高的初期，我們是沒有任何癥狀的，所以，根本不能通過感覺來判斷。多久查一次肝功能呢？首先，如果不是著急的急性心肌梗死吃他汀，那么可以先查一次肝功能再吃藥這樣更安全，即使是急性心肌梗死吃他汀，也會在第二天查一下肝功能，如有異常也會調整治療方案。而后應該在第一個月到第三個月之間查一次肝功能，如無異常，以后沒有癥狀，每年查一次即可，一方面查肝功能、血糖，同時看看低密度脂蛋白是否達標。不要過于擔心他汀的肝損害:心血管專家胡大一教授解釋：他汀是靠抑制肝臟的合成膽固醇的，從而起到降低膽固醇及低密度脂蛋白的作用，但他汀不是肝毒性藥物，少數患者可能一過性轉氨酶升高，無需停藥。他汀引起轉氨酶升高三倍，才需要停藥。他汀造成的這種肝臟損傷是可逆的，啥意思呢，大部分情況下，一旦發(fā)現轉氨酶升高，減藥或停藥后，肝功能就會恢復正常！服用他汀期間除了定期復查，還需要注意:服用他汀期間不要喝酒，酒會增加肝臟負擔；最好不好吃柚子等水果或喝柚子汁，因為現在有一種爭論，認為吃柚子會增加部分他汀的副作用?？傊?，我們不能把復查的事情交給感覺，常常感覺會欺騙我們，為什么那么多人高血壓糖尿病高脂血癥都不知曉呢？就是太相信感覺，結果呢？感覺出現是已經心肌梗死，已經腦梗死。所以，定期復查，不要跟著感覺走！【心血管王醫(yī)生正式授權原創(chuàng)保護，如有竊取者一定追究法律責任?！?/a>2019年06月06日3437
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