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趙全明主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 安貞醫(yī)院趙全明教授作客好大夫在線，為您解讀冠心病患者放心臟支架的相關(guān)問題。有患者可能有這樣的問題，頭一次放了三個支架，過了幾年又放了兩個，第三次又出現(xiàn)問題了，又需要放支架，這怎么辦？冠心病患者選擇放支架還是冠脈搭橋手術(shù)，取決于患者的年齡和其他狀況。對于比較年輕的患者，首選介入治療（放支架）。第一，冠脈搭橋手術(shù)創(chuàng)傷比較大，第二，橋血管本身是有壽命的。如果采用動脈搭橋，10年以后橋血管有90%的可能性是通暢的，但是如果采用靜脈搭橋，10年后橋血管有50%的可能性就閉塞了。30、40歲的患者如果選擇冠脈搭橋手術(shù)，假如10年后靜脈橋閉塞了，再次搭橋不僅困難，而且風(fēng)險很高。比較年輕的患者（50歲以下）應(yīng)該首選放支架，這樣如果幾年以后發(fā)生血管再狹窄可以第二次、第三次放支架，延續(xù)患者的壽命，當(dāng)病情極其嚴(yán)重時再考慮外科手術(shù)治療。放這么多支架對患者的心臟和身體有什么影響？冠心病介入治療放支架是放到心臟上的，對身體的其它器官沒有影響。但是支架手術(shù)以后需要長期口服抗血小板藥物，術(shù)后第1年必須吃兩種抗血小板藥物。一年內(nèi)患者如果發(fā)生了骨折或者需要外科手術(shù)等，需要考慮停用抗血小板藥物。要怎么合理停藥，如何使用其它藥物代替，這是冠心病放支架帶來的連帶問題。放支架和冠脈搭橋手術(shù)，要花多少錢？目前支架越來越便宜，一個國產(chǎn)支架大約一萬元左右，再加上各種材料費、手術(shù)費、住院費等，大約4萬塊錢，如果放2個或3個支架，大約6萬塊或7萬塊錢。有醫(yī)保報銷的情況下，大多數(shù)患者是能夠接受的。冠脈搭橋手術(shù)比較復(fù)雜，需要體外循環(huán)、麻醉、術(shù)后監(jiān)護等，費用相對較高，要十萬或者十五萬左右。選擇哪種治療方法應(yīng)該考慮哪個手術(shù)對患者效果更好、創(chuàng)傷更小。為什么會一而再再而三地放支架？反復(fù)放支架存在于兩種情況。第一，支架確實有再狹窄的可能，概率大約為5%~10%，這與患者的體質(zhì)有關(guān)。如果放了支架半年后發(fā)生支架再狹窄，可能需要再次放支架。如果第二次放支架后又再狹窄了，怎么辦？現(xiàn)在有一種新型的技術(shù)叫藥物球囊技術(shù)，可以用充氣的球囊對支架進行擴張，同時用球囊把抗細(xì)胞增生的藥物貼到血管壁上，避免血管再狹窄導(dǎo)致第三次放支架。第二種情況是患者的生活方式不健康導(dǎo)致血管病變不斷進展，比如患者有糖尿病、用藥不規(guī)律、生活方式?jīng)]有改變，繼續(xù)吸煙、喝酒、不注意運動等等。第一次可能只在一個血管里放了支架，幾年之后其他血管又發(fā)生阻塞，這樣不得不再次放支架。所以放了支架的患者也一定要注意改變生活方式，按時服藥，保持愉快的心情。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病放心臟支架，最多可以放幾次？》《冠 心?。焊鞣N心臟支架有什么區(qū)別？》《生物可降解支架真是冠 心病患者的“好消息”嗎？》>>>點擊以下鏈接查看趙全明教授專家訪談：《會消失的心臟支架，冠 心病患者能用嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月06日
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2015年11月17日10970
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唐春平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2014年11月24日中央電視臺等媒體報道了一則新聞，我國著名游泳健將孫楊在5月17日一次尿檢中，被查出使用了違禁物質(zhì)“曲美他嗪”，國家體育總局反興奮劑中心24日宣布，遭禁賽3個月，時間從5月17日至8月16日。同時，孫楊在全國游泳冠軍賽上的1500米冠軍頭銜被取消，罰款5000元。對于運動員使用違禁藥物事件大家基本都反映冷淡，近些年，此類事件屢見不鮮。不管是主觀故意，還是客觀原因，使用違禁藥物都嚴(yán)重違反運動員公平競爭原則。本來對此事件未給予過多關(guān)注，但是突然發(fā)現(xiàn)，民眾尤其是患者對此表示了高度關(guān)注。關(guān)注的原因不是這個事件本身，而是這個藥物對人體有無傷害。近日門診，不是有患者問我，這個藥是興奮劑嗎？這個藥是毒品嗎？長期應(yīng)用會成癮嗎？對人體有傷害嗎？針對這些問題，在此我想給大家一一做個解答。1.曲美他嗪是什么樣的藥物？解釋這些問題前，我們首先來了解下曲美他嗪是什么樣的藥物？對于這個藥物，我想所有的心血管科醫(yī)生都再熟悉不過了。該藥是冠心病的常用藥物之一，具備改善心肌缺血癥狀、營養(yǎng)心肌等作用。這個藥物原研廠家為法國施維雅公司，商品名為“萬爽力”，聽這個名字就有能量滿滿的感覺吧。我們大家都知道，每個藥物都有其相應(yīng)的作用機制，曲美他嗪當(dāng)然也不例外，它可以改善心肌的能量代謝，增加心臟對缺血、缺氧的耐受能力，臨床常用于心絞痛、陳舊心肌梗死的治療。那這個藥物究竟如何發(fā)揮作用呢？首先我們學(xué)習(xí)下心臟的能量供應(yīng)，正常心肌的能量(ATP)供給60%～70%來自游離脂肪酸β氧化，20%～25%為葡萄糖氧化，5%～10%為糖酵解。這三種能量途徑區(qū)別在哪兒呢？游離脂肪酸氧化產(chǎn)生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高。換句話說，相同量氧氣供給的情況下，通過葡萄糖氧化途徑可以獲得更多的能量，這一點在平時看不出來，但是對于冠心病、心肌供氧不足的情況下就顯得尤為重要。而曲美他嗪可抑制游離脂肪酸代謝，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產(chǎn)生能量，在冠狀動脈病變而心肌供氧受到限制時，提高氧的利用度，產(chǎn)生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀，并維持心肌的存活和心臟的功能。這就是曲美他嗪在冠心病患者中應(yīng)用的基礎(chǔ)。2.什么是興奮劑/違禁藥物（Stimulants）？通常所說的“興奮劑”定義如下：“Stimulantsdirectlyaffectthecentralnervoussystem,increasingbloodflowandheartrate”（興奮劑指直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加血流和心率的藥物）。顯然，曲美他嗪不屬于興奮劑范疇。3.為什么萬爽力被列為違禁藥品？近來有研究顯示，曲美他嗪對骨骼肌細(xì)胞的能量代謝過程存在類似于心肌的優(yōu)化效應(yīng)，其可通過提高心肌及骨骼肌對氧利用效率，顯著改善缺血性心肌病患者的運動耐量。由于曲美他嗪對心肌和骨骼肌細(xì)胞能量代謝方面的額有益作用可能提高運動員的比賽成績，世界反興奮劑/違禁藥品組織（WorldAnti-DopingAgency）在2014年1月將曲美他嗪列為違禁藥物，其官方網(wǎng)頁對于曲美他嗪被列為比賽違禁藥品的相關(guān)文字如下：“trimetazidinehavebeen addedas examplestoreflectemerging patternsofdruguse.”（針對新出現(xiàn)的、逐漸增多的運動員使用曲美他嗪等藥物的情況，曲美他嗪被列入違禁藥品名單）。4.曲美他嗪被列為運動員違禁藥，那么冠心病患者是否可以應(yīng)用上面已經(jīng)提到，曲美他嗪不同于“興奮劑”，其沒有中樞興奮作用。其主要通過優(yōu)化心肌能量代謝，提高機體對氧的利用效率，以產(chǎn)生更多的能量供應(yīng)，從而達(dá)到控制心肌缺血，改善心絞痛發(fā)作的效果。而其對運動耐量的提高可以有助于患者改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，甚至改善預(yù)后。因此，千萬不要因為曲美他嗪在運動員中被禁用，從而否定其在冠心病、心肌缺血患者中的應(yīng)用價值。國內(nèi)心血管界權(quán)威、知名教授@胡大一在接受采訪時明確表示“對于有癥狀的冠心病患者，醫(yī)生處方曲美他嗪是合理的，而且該藥的安全性良好，患者無需擔(dān)心”5.誤服禁藥錯在何方？從孫楊事件中我們不難看出，我們的運動員及輔助人員對運動違禁藥品的認(rèn)識尚存在不足。如果隊醫(yī)認(rèn)真研究了新版世界反興奮劑機構(gòu)禁用清單,能夠發(fā)現(xiàn)孫楊治療心肌缺血用的"萬爽力"已經(jīng)屬于賽內(nèi)禁用藥物,那么興奮劑事件很可能不會發(fā)生；假如孫楊接受興奮劑檢查時,按照反興奮劑規(guī)定要求聲明正在使用藥物,陽性結(jié)果也不會成立。正是一次次大意、輕視,對反興奮劑規(guī)則的不尊重,最終導(dǎo)致陽性結(jié)果,偶然的結(jié)局中蘊藏著必然。對于藥物，我們必須始終抱有“敬畏”的態(tài)度，任何藥物在上市前都經(jīng)過了嚴(yán)格了臨床驗證，且都有相應(yīng)的應(yīng)用適應(yīng)癥，只有牢牢把握應(yīng)用指針、合理用藥才能讓患者獲益。而對于運動員，除了聽從醫(yī)囑服藥以外，尚需要時刻提醒醫(yī)生及自己，作為運動員需要注意的違禁藥品，保持體育的公平性、純潔性。2015年02月12日25360
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于曉紅主任藥師 鶴崗市人民醫(yī)院 藥劑科 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會有機硝酸酯（organic nitrates，簡稱：硝酸酯）是現(xiàn)代使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物，盡管臨床應(yīng)用已長達(dá)百余年，但目前仍存在適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格、用藥方法不正確、劑型選擇不合理以及對耐藥性重視程度不夠等問題。為進一步規(guī)范和指導(dǎo)硝酸酯在臨床實踐中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織國內(nèi)專家參考外相關(guān)資料結(jié)合我國臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論共同制定此共識。硝酸酯的藥理學(xué)特性一、作用機制硝酸酯是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑，無論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯進入血管平滑肌細(xì)胞后，通過釋放一氧化氮(NO)刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度增加，降低細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝酸酯的血管舒張應(yīng)呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈。硝酸酯的主要作用機制：(1)降低心肌氧耗量：擴張靜脈血管，減少回心血量，使心臟前負(fù)荷和室壁張力下降；擴張外周阻力小動脈，使動脈血壓和心臟后負(fù)荷下降，兩者均可降低心肌氧耗量。(2)擴張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，使冠動脈血流重新分布，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動脈擴張，可避免‘冠狀動脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。(3)降低肺血管床壓力和肺細(xì)血管鍥壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠狀動脈內(nèi)皮功能和主動脈順應(yīng)性、降低主動脈收縮壓等機，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。二、硝酸酯的藥代動力學(xué)特點目前臨床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和長效的硝酸異山梨酯（亦稱二硝酸異山梨酯，isosorbide dinitrate）以及5-單硝酸異山梨酯（isosorbide 5-mononitrate）等，硝酸甘油主要用于終止缺血發(fā)作，而后兩者主要用于預(yù)防缺血發(fā)生，其藥代動力學(xué)特點區(qū)別顯著。1．硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表藥物，易從口腔黏膜、胃腸道和皮膚吸收，有舌下含片、靜脈、口腔噴劑和透皮貼片等多種劑型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可達(dá)80%，2-3 min起效，5 min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)20-30min，半衰期僅為數(shù)分鐘。若口服給藥，肝臟的首過清除效應(yīng)明顯，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝臟被迅速代謝兩個幾乎沒有活性的中間產(chǎn)物1，2-二硝酸甘油和1，3—二硝酸甘油，經(jīng)腎臟排出，血液透析清除率低。硝酸甘油含片有效期較短，須避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中，每3個月更換一瓶新藥。如舌下黏膜明顯干燥需水或鹽水濕潤，否則含化無效。含服時應(yīng)盡可能取坐位，以免加重低血壓反應(yīng)。對心絞痛發(fā)作頻繁者，可在用力大便或勞動前5 ~10 min預(yù)防性含服。硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注，不得直接靜脈注射，且不能與其他藥物混合。由于普通的聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使藥物濃度損失達(dá)40%-50%，因而應(yīng)選用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊輸液器，否則需明顯增大藥物劑量。靜脈給藥時需避光。靜脈滴注硝酸甘油具有起效和清除代謝迅速的特點，因此劑量易于控制和調(diào)整，加之直接進入血液循環(huán)，避免了肝臟首過清除效應(yīng)等優(yōu)點，在急性心肌缺血發(fā)作、心力衰竭和肺水腫等治療中占據(jù)重要地位，但大量或連續(xù)使用可導(dǎo)致耐藥，因而需小劑量、間斷給藥。停藥時應(yīng)逐漸減量，以免因驟然停藥而導(dǎo)致心絞痛反跳等不良后果。藥物過量而導(dǎo)致低血壓時，首先減量或停藥，同時抬高雙下肢，增加靜脈回流，必要時可補充血容量和（或）加用α-腎上腺素受體激動劑等。2．硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯的常用劑型包括口服平片、緩釋片、舌下含片以及靜脈制劑等。口服吸收完全，肝臟的首過清除效應(yīng)明顯，生物利用度為20%~25%，平片15~40 min起效，作用持續(xù)2~6 h；緩釋片約60 min起效，作用可持續(xù)12 h。舌下含服生物利用度約60%，3~5 min起效，15 min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)1~2 h。硝酸異山梨酯母藥分子的半衰期約1 h，活性弱，主要的藥理學(xué)作用源于肝臟活性代謝產(chǎn)物5-單硝酸異山梨酯，半衰期4~5 h，而另一個代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯幾乎無臨床作用。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，不能經(jīng)血液透析清除。其靜脈注射、舌下含服和口服的半衰期分別為20 min、1h和4h。3．5-單硝酸異山梨酯： 是較新一代的硝酸酯藥物，臨床的合理劑型有口服平片和緩釋劑型，在胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應(yīng)，生物利用度接近l00％。母藥無需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用，平片30～60 min起效，作用持續(xù)3～6 h，緩釋片60～90 min起效，作用可持續(xù)約12 h，半衰期為4—5 h。在肝臟經(jīng)脫硝基代謝為無活性產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。肝病患者無藥物蓄積現(xiàn)象，腎功能受損對本藥清除亦無影響，可由血液透析清除。 由于5-單硝酸異山梨酯口服制劑無肝臟首過清除效應(yīng)，而靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑，彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時間，但可造成血液動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計的后期藥物蓄積效應(yīng)，因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄。歐美國家亦無該劑型用于臨床。緩釋5-單硝酸異山梨酯1次/d給藥，可提供l0～12 h的硝酸酯低濃度期，既可避免耐藥性的發(fā)生，又可預(yù)防反跳性心絞痛，適宜于長期治療。 硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議一、冠心病 1．急性冠狀動脈綜合征：硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛中的使用原則和方法近似。對無禁忌證的急性缺血患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0．3～0．6 mg，每5 min重復(fù)l次，總量不超過1．5 mg。在最初24～48 h內(nèi)，若患者存在進行性缺血、高血壓和肺水腫可靜脈滴注硝酸甘油，非吸附性輸液器起始劑量5～10 μg／min(普通聚氯乙烯輸液器25μg／min)，每3～5 min以5—10 μg／min遞增劑量，劑量上限一般不超過200μg／min。劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血癥狀和體征的改善以及是否達(dá)到血壓效應(yīng)。若缺血癥狀或體征無減輕逐漸遞增劑量至如下血壓效應(yīng)，既往血壓正常者收縮壓不應(yīng)降至110 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)以下，高血壓患者，平均動脈壓的下降幅度不應(yīng)超過25％。連續(xù)靜脈滴注24 h可產(chǎn)生耐藥，臨床若需長時間用藥，應(yīng)小劑量間斷給藥，缺血一旦緩解，即應(yīng)逐漸減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡。在應(yīng)用硝酸酯抗缺血治療的同時，應(yīng)盡可能加用改善預(yù)后的β受體阻滯劑和(或)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時，應(yīng)首先停用硝酸酯，為β受體阻滯劑和(或)ACEI的使用提供空間。 在溶栓未成為急性心肌梗死常規(guī)治療前，匯總了2042例受試者的10個隨機臨床試驗結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35％。而超過70 000例樣本量的GISSI-3和ISIS-4兩項大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，在溶栓的基礎(chǔ)上，加用硝酸酯沒有進一步顯著降低急性心肌梗死的病死率。但由于這兩項研究院前和對照組中硝酸酯使用比率高達(dá)60．O％，因此研究結(jié)果受到質(zhì)疑。而樣本量超過80 000例的22個急性心肌梗死的臨床試驗匯總分析顯示，對照組病死率為7．7％，硝酸酯組7．4％，因此，在溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯，可進一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000例患者可減少3～4例死亡，加之其抗缺血、改善心功能等作用明確，因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治療不可或缺的藥物之一。 硝酸酯還可首選用于緩解冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛，亦可使約半數(shù)的X綜合征心絞痛患者的胸痛癥狀緩解。 2．慢性穩(wěn)定性心絞痛：慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長期抗缺血治療時，應(yīng)選用β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。臨床實踐中，抗心絞痛治療常采用聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補短。硝酸酯降低血壓和心臟后負(fù)荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收縮力增強、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而β受體阻滯劑可抵消這一不良反應(yīng)；β受體阻滯劑通過抑制心肌收縮力、減慢心室率等，可顯著降低心肌做功和耗氧量，但心率減慢，伴隨舒張期延長，回心血量增加，使左心室舒張末期容積和室壁張力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯擴張靜脈血管，使回心血量減少，可克服β受體阻滯劑的這一不利因素。因此，兩者合用較單獨使用其中的任何一種可發(fā)揮更大的抗缺血效應(yīng)。 3．無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)，亦稱隱匿性心肌缺血，是指患者存在明確的缺血客觀依據(jù)而無相應(yīng)的臨床癥狀，其廣泛存在于各類冠心病中，研究表明，80％～l00％的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無癥狀性心肌缺血，因此，有典型心絞痛癥狀的心肌缺血僅是臨床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均是隱匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭時多見。大量研究證明，頻繁發(fā)作的一過性缺血(大部分為隱匿性)是急性冠狀動脈綜合征近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的一個顯著獨立預(yù)測因素，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建術(shù)的危險增加3～5倍。因而，在臨床實踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時，應(yīng)重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用β受體阻滯劑、硝酸酯／鈣通道阻滯劑等進行長期的抗缺血治療。表1列出了用于抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量。 預(yù)防和控制缺血發(fā)作是各類冠心病治療的重要目標(biāo)，硝酸酯是其中的重要組成部分，與改善生活方式，積極控制危險因素，合并使用抗血小板藥、他汀、β受體阻滯劑和ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物，以及在高?；颊咧袑嵤┭苤亟ㄊ中g(shù)等綜合措施聯(lián)合應(yīng)用，可顯著改善冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。 4．在PCI手術(shù)中的應(yīng)用：在實施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。此種方法還可用于鑒別冠狀動脈狹窄的性質(zhì)，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后若狹窄迅速明顯減輕或消失，說明狹窄是由導(dǎo)管尖端刺激等引起的冠狀動脈痙攣所致，若狹窄更加嚴(yán)重，提示其為動脈粥樣硬化病變所致，因為硝酸甘油擴張了正常冠狀動脈段后，使原有狹窄顯得更加嚴(yán)重。冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油的常用劑量為200μg／次。若冠狀動脈痙攣持續(xù)存在，可以5～200 μg／min的劑量靜脈滴注硝酸甘油。 二、心力衰竭1．急性心力衰竭：靜脈滴注硝酸甘油主要通過擴張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷而迅速減輕肺淤血，是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。常以l0～20 μg／min作為起始劑量，最高可增至200 μg／min。亦可靜脈滴注硝酸異山梨酯，起始劑量1 mg／h，最高劑量10 mg／h。用藥過程中需持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率等。 2．慢性心力衰竭：在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息或活動時的呼吸困難癥狀，改善運動耐量。硝酸酯可顯著改善冠心病合并心力衰竭時反復(fù)發(fā)作的心肌缺血。硝酸酯亦可減輕左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心功能不全患者的呼吸困難等癥狀。 三、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓 靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，從5 μg／min起始，用藥過程中持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免使血壓急劇過度下降，逐漸遞增劑量，上限一般為l00μg／min，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。 硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法一、定義、分類和發(fā)生機制 硝酸酯的耐藥性(tolerance)是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。可分為假性耐藥(pseudotolerance)、真性耐藥亦稱血管性耐藥(vascular tolerance)以及交叉性耐藥(cross．tolerance)三類。假性耐藥發(fā)生于短期(1 d)連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。血管性耐藥最為普遍，發(fā)生于長期(3 d以上)連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，交叉性耐藥是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其他硝酸酯或N0供體性血管擴張劑及內(nèi)源性N0等的作用，后兩者發(fā)生機制相似，可能與血管內(nèi)過氧化物生成過多以及生物活似轉(zhuǎn)化過程異常等有關(guān)，如巰基耗竭可導(dǎo)致硝酸酯在血管內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化異常而導(dǎo)致耐藥。 硝酸酯的耐藥現(xiàn)象是困擾其臨床使用的最主要問題。任何劑型的硝酸酯使用不正確均可導(dǎo)致耐藥，如連續(xù)24 h靜脈滴注硝酸甘油，或不撤除透皮貼劑，未以非耐藥方式口服幾個劑量的硝酸異山梨酯或5一單硝酸異山梨酯等。早在1888年這一現(xiàn)象即被報告，隨著硝酸酯的廣泛應(yīng)用，這一問題日益突出，但確切機制目前仍未明確。 硝酸酯一旦發(fā)生耐藥不僅影響臨床療效，而且可能加劇內(nèi)皮功能損害，對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此長期使用硝酸酯時必須采用非耐藥方法。 由于擔(dān)心患者夜間出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作，在臨床實踐中有些醫(yī)生采用早晨予患者長效的緩釋5-單硝酸異山梨酯，傍晚再加作用時間較短的消心痛等硝酸異山梨酯藥物的做法反而可加劇硝酸酯的耐藥性，應(yīng)予以避免。 二、預(yù)防耐藥性的常用方法 硝酸酯耐藥現(xiàn)象呈劑量和時間依賴，以及短時間內(nèi)易于恢復(fù)等特點。克服耐藥性常采用如下偏心給藥方法：(1)小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每天提供8～12 h的無藥期。(2)每天使用l2 h硝酸甘油透皮貼劑后及時撤除。(3)偏心方法口服硝酸酯，保證8～12 h的無硝酸酯濃度期(nitrate free interval)或低硝酸酯濃度期(nitrate low interval)，給藥方法可參考表2。上述方法療效確切，在臨床中使用最為廣泛。 有研究表明，巰基供體類藥物、β受體阻滯劑、他汀、ACEl或ARB以及肼苯噠嗪等藥物可能對預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益，同時其又多是改善冠心病和心力衰竭預(yù)后的重要藥物，因此提倡合并使用。在無硝酸酯覆蓋的時段可加用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時舌下含服硝酸甘油等予以終止。 表2避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法藥物名稱 給藥方法硝酸甘油靜脈滴注 連續(xù)靜滴l0～12 h后停藥，空出l0～12 h的無藥期透皮貼片 貼敷l0～12 h后撤除，空出l0～12 h的無藥期硝酸異山梨酯靜脈滴注 連續(xù)靜滴l0～12 h后停藥，空出l0～12 h的無藥期口服平片 每天3次給藥，每次間隔5 h或每天4次給藥，每次給藥間隔4 h口服緩釋制劑 每天2次給藥，每次間隔7～8 h5-單硝酸異山梨酯口服平片 每天2次給藥間隔7～8 h口服緩釋制劑 每天l次給藥硝酸酯的不良反應(yīng)(1)頭痛：是硝酸酯最常見的不良反應(yīng)，呈劑量和時間依賴性，如將初始劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率，大部分患者服藥l～2周后頭痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。(2)面部潮紅。(3)心率加快。(4)低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心等。(5)舌下含服硝酸甘油可引起口臭。(6)少見皮疹。(7)長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。硝酸酯的禁忌證 (1)對硝酸酯過敏。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收縮壓2011年05月11日17451
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