今天，我跟大家分享一個比較有代表性的病例，通過這個病例我希望廣大患者朋友明白：不是所有的心臟瓣膜疾病都需要手術(shù)，相當一部分瓣膜問題是不需要手術(shù)的，并且這些瓣膜問題不會對人的心臟產(chǎn)生明顯的損害，患者及家長完全可以正常生活和工作，他們需要做的是定期隨訪、復(fù)查心臟彩超。下文中我將簡單的介紹一下這個患者的情況。 患者為一個7歲的女孩，家屬自訴患者活動耐力下降、近期咳喘易合并氣道感染，入院前一個月的心臟彩超提示患者二尖瓣輕一中度反流、二尖瓣瓣環(huán)有擴張、瓣膜結(jié)構(gòu)未見明顯異常、左房稍擴大；與家屬溝通后發(fā)現(xiàn)家長認為患者近期的感染是由心臟瓣膜反流所致，因此積極的要求行二尖瓣成形術(shù)，同時對手術(shù)效果期待很高。 在仔細詢問病史、判斷患者病情以及再次復(fù)查心臟彩超后，考慮到如下幾種因素筆者建議患者暫不手術(shù)，門診繼續(xù)隨訪。 考慮因素如下：（1）患者二尖瓣反流并不重，左房無明顯下降，活動耐力正常，心功能亦正常，筆者認為患者近期的咳喘應(yīng)不是心臟疾病所致，因此患者并無很明顯的手術(shù)指征。（2）患者二尖瓣病變并不嚴重，僅二尖瓣瓣環(huán)擴大，手術(shù)中外科醫(yī)生除了行二尖瓣環(huán)縮外能做的處理并不多，因此手術(shù)效果可能會比較有限。（3）患者為學(xué)齡期兒童，身體發(fā)育比較快，心臟瓣膜病變?nèi)绾伟l(fā)展仍是未知，有進一步加重的可能性，也有緩解或進展十分緩慢的可能性，過早干預(yù)未必對患者有益。 通過這個病例，我希望廣大患者朋友能夠明白：（1）心臟瓣膜病變是否手術(shù)主要取決于患者的臨床表現(xiàn)：癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果，這個需要專業(yè)的醫(yī)生來做決定。（2）對于心臟瓣膜疾病，廣大患者朋友不必“談瓣色變”，對于中度以下的反流完全可以在門診定期隨訪，根據(jù)復(fù)查結(jié)果由醫(yī)生來決定是隨訪還是手術(shù)。（3）還是建議廣大患者朋友到大的心臟中心找專業(yè)的醫(yī)生就診。 典型病例分享

對于手術(shù)，雖然從治療效果的角度來說，切口的選擇應(yīng)該首先要便于進行治療性的操作進行，但一般大眾對于切口常給予了相當?shù)年P(guān)注，因為這是最直觀可以看到的手術(shù)內(nèi)容，甚至把切口的大小等同于手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險的大小，但有些所謂的“微創(chuàng)”或“美容”切口方案實際上是為了追求更好的美觀性而增加了創(chuàng)傷和風(fēng)險，或者改變了創(chuàng)傷和風(fēng)險的具體內(nèi)容。對于心臟手術(shù)，目前最通行的手術(shù)切口方案仍是前胸正中切口。上圖為前胸正中切口的示意圖。上圖為指示心臟與切口關(guān)系的透視圖。上圖為前胸正中切口直接視野示意圖。前胸正中切口，通過切開皮膚、皮下組織、胸骨即可暴露心包。主要優(yōu)點：1.充分的暴露心臟大血管，便于絕大多數(shù)心臟手術(shù)操作的進行。2.切口操作快捷，一般數(shù)分鐘即可完成。3.不損傷肌肉，前胸正中處無肌肉，不損傷肋間神經(jīng)。4.對于兒童或青年，因為皮膚、骨骼彈性良好，將切口上端適當下移，仍可達到良好的暴露效果和美觀性。相對缺點：1.切口位于胸部前正中，領(lǐng)口較低的著裝可能看到切口疤痕。2.需切開胸骨，骨髓腔滲血會導(dǎo)致一定出血。3.疤痕體質(zhì)的人，可能造成明顯的疤痕增生。4.有一定的胸骨骨髓炎等深部感染風(fēng)險，約1%。5一般采用金屬鋼絲固定，在以后行放射檢查時能看到切口上殘留的鋼絲，如采用鋼板等固定材料可能費用大大增加。對于大眾，常最關(guān)注兩點，一為美觀性，二為需切開胸骨。切開和閉合胸骨，實際上很安全，而且術(shù)后三個月一般可以達到骨質(zhì)愈合至原來強度，但好多人覺得切開胸骨好像是個大事，甚至自行腦補而生恐懼。另外一個直接的感受是舒適性，比如疼痛，確實對于中老年人，因為骨骼彈性下降，術(shù)中胸撐撐開切口后，可以導(dǎo)致一定胸骨、肋骨損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后前胸后背疼痛，但一般疼痛并不劇烈，過一段時間即慢慢消退。最后一個問題就是費用，基于基本上所有的心臟手術(shù)，都是以前胸正中切口為基礎(chǔ)設(shè)計器械、耗材，所以對于相同的手術(shù)內(nèi)容，用這個切口做手術(shù)費用會最省。微創(chuàng)心臟手術(shù)的切口怎么做心臟手術(shù)從切口的角度來追求微創(chuàng)，我分作兩大類來討論，第一類是改變手術(shù)原理，即不打開心臟、不用體外循環(huán)的介入技術(shù)，如治療主動脈瓣病變的TAVI、簡單先天性心臟病的封堵治療等，第二類則是仍使用體外循環(huán)技術(shù)、打開心臟，只是改變手術(shù)切口部位的技術(shù)，本文主要討論第二類。這類技術(shù)，包括完全胸腔鏡或機器人手術(shù)，即僅在胸壁肋間作孔洞狀切口進行手術(shù)，外科醫(yī)生術(shù)中通過觀察腔鏡的屏幕施行手術(shù)，而不直接看病人的心臟；胸骨部分切口手術(shù)，即僅切開胸骨上部分或下部分進行手術(shù)，比較成熟的應(yīng)用是胸骨上段部分切口主動脈瓣置換術(shù)、幼兒簡單先心胸骨下段部分切口手術(shù)；經(jīng)肋間切口手術(shù)，即切口沿著肋間橫行走行，可不斷胸骨或肋骨等骨性結(jié)構(gòu)，但可能需切斷部分胸壁肌肉，左胸肋間切口使用較少，包括歷史上的閉式二尖瓣擴張，右胸肋間切口使用相對較多，如單純二尖瓣手術(shù)一般通過右胸肋間切口也可良好完成，現(xiàn)在腔鏡輔助下的右胸肋間小切口二尖瓣手術(shù)，主切口可以做到5厘米左右，而且比較隱蔽，美觀和微創(chuàng)效果良好，右2/3肋間切口的主動脈瓣置換術(shù)也有一些醫(yī)生在開展。國內(nèi)還流行一種右腋下直切口幼兒簡單先心手術(shù)，效果也不錯。以上就是心臟手術(shù)的切口選擇，再次強調(diào)一遍，切口對于患者雖然可以直觀感受到，但不能等價于微創(chuàng)，要根據(jù)美觀需求和醫(yī)生的技術(shù)偏好進行商定，如果沒有太大美觀需求，前胸正中切口對于手術(shù)安全有效來說，一般是最佳的。

心臟，就是一棟二層小樓，二戶人家合建的雙拼別墅，左邊的那戶叫左心，右邊的叫右心。樓上的房間叫“房”，樓下的為“室”。與人住的房子一樣，心臟也是由墻壁、房門、水管和電路四個部分構(gòu)成的。人常說心靈的窗戶，其實心臟這棟房子什么都有，唯獨沒有窗戶。房子壞了，無外乎是墻、門、水、電出了問題，心臟疾病，也是如此。我們就從這里說起，先說墻。心臟的墻壁，不是鋼筋水泥，而是二層膜夾一層肌肉，這肉做的墻叫“心肌”。心肌墻的疾病，最常見的是“房室間隔缺損”，先天性的，原因是建房子時，左右心之間的隔墻沒壘完就交工了，遺留個缺口。這害死人的豆腐渣工程，出生時就驗收不合格，還不給退換，太冤屈了，上帝比開發(fā)商還黑。再說門：心臟之門，形狀像花瓣一樣，有位有詩意的醫(yī)學(xué)先輩起了個學(xué)術(shù)的名字叫“瓣膜”。若是由我起名，會俗氣的叫“心門”，“二尖瓣膜”叫“二扇門”，“三尖瓣膜”叫“三扇門”，通俗但易懂。門卡住了，只能推開個狹窄的小縫，叫“瓣膜狹窄”；門關(guān)不嚴，叫“瓣膜關(guān)閉不全”。若是你家里的門壞了，怎么辦？對，要么換新的，要么修一修。換新門，叫“瓣膜置換術(shù)”；修修補補后繼續(xù)使用，叫“瓣膜修補術(shù)”。能“修補”，千萬別“置換”。人造門有二種，豬心做的和金屬做的，質(zhì)量遠遠趕不上天生的門。三說水管。輸水管道鋪設(shè)在墻壁表面，叫冠脈，里面流的是血液，為心肌的生命通道。如果水管梗塞不通，心肌墻可能會因缺血而壞死，稱“冠心病”。治療方法有二種，一是像捅下水道似的，用鋼絲疏通冠脈后，放個套管撐起來不讓水管壁塌陷，叫“支架置入術(shù)”；二是廢棄掉老管道，重新搭根新管道，叫“搭橋術(shù)”。四說電線。鋪設(shè)在心臟墻壁里的輸電線路，叫“心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)”。電路放電一次，心臟就跳動一次，沒有放電，就沒有心跳。若是電路出了問題，心跳節(jié)律就會發(fā)生異常，稱為“心律失?！薄Ｐ穆墒СＳ卸喾N，例如，電路發(fā)神經(jīng)似的放電不停，電得心房壁不住地顫抖，叫“房顫”；提早放電了，叫早搏；電流中斷了，叫“傳導(dǎo)阻滯”。人類對心臟的電路原理所知還少，目前的治療都是摸著石頭過河。未來，心律失常治療方法的進步，是靠研究電生理的科學(xué)家，查心臟，就是檢查心臟的墻壁、大門、水管和電路。心超用于查看墻壁是否有缺口、瓣膜門是否打的開，關(guān)得嚴。冠脈CT或造影是管道工，可準確地查明冠脈這根水管是不是堵了，堵在了哪里。心電圖，顧名思義，用來檢測電路的通電情況。心臟這棟二層小樓，得了心臟病的臨床表現(xiàn)有胸悶，胸痛，值得注意的是牙痛，肩膀痛，胳膊痛，肚子痛，也有可能是心臟病噢！ 此帖語言詼諧幽默，把心臟的構(gòu)造、功能說得清清楚楚。可為科普精品。（摘自網(wǎng)絡(luò)）

心臟，就是一棟二層小樓，二戶人家合建的雙拼別墅，左邊的那戶叫左心，右邊的叫右心。樓上的房間叫“房”，樓下的為“室”。與人住的房子一樣，心臟也是由墻壁、房門、水管和電路四個部分構(gòu)成的。人常說心靈的窗戶，其實心靈這棟房子什么都有，唯獨缺了窗戶，心靈是沒有窗戶的。房子壞了，無外乎是墻、門、水、電出了問題，心臟疾病，也是如此。咱們的故事，就從這里開始。 一說墻。心臟的墻壁，不是鋼筋水泥，而是二層皮夾一層肉，不是肉夾饃，是皮夾肉，這肉做的墻叫“心肌”。心肌墻的疾病，最常見的是“房室間隔缺損”，先天性的，原因是建房子時，左右心之間的隔墻沒壘完就交工了，遺留個缺口。這害死人的豆腐渣工程，出生時就驗收不合格，還不給退換，太冤屈了，上帝比開發(fā)商還黑。 二說門。心臟之門，形狀像花瓣一樣，哪位有詩意的醫(yī)學(xué)先輩起了個學(xué)術(shù)的名字叫“瓣膜”。若是由我起名，會俗氣的叫“心門”，“二尖瓣膜”叫“二扇門”，“三尖瓣膜”叫“三扇門”，俗氣但易懂。門卡住了，只能推開個狹窄的小縫，叫“瓣膜狹窄”；門關(guān)不嚴，叫“瓣膜關(guān)閉不全”。若是你家里的門壞了，怎么辦？對，要么換新的，要么修一修。換新門，叫“瓣膜置換術(shù)”；修修補補后繼續(xù)使用，叫“瓣膜修補術(shù)”。能“修補”，千萬別“置換”。人造門有二種，豬心做的和金屬做的，質(zhì)量遠遠趕不上天造的門。 三說水管。輸水管道鋪設(shè)在墻壁表面，叫冠脈，里面流的是血液，為心肌的生命糧道。如果水管梗塞不通，心肌墻可能會因缺血而壞死，稱“冠心病”。治療方法有二種，一是像捅下水道似的，用鋼絲捅通冠脈后，放個套管撐起來不讓水管壁塌陷，叫“支架置入術(shù)”；二是廢棄掉老管道，重新搭根新管道，叫“搭橋術(shù)”。 四說電線。鋪設(shè)在心臟墻壁里的輸電線路，叫“心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)”。電路放電一次，心臟就跳動一次，沒有放電，就沒有心跳。若是電路出了問題，心跳節(jié)律就會發(fā)生異常，稱為“心律失常”。心律失常有多種，例如，電路發(fā)神經(jīng)似的放電不停，電得心房壁不住地顫抖，叫“房顫”；提早放電了，叫早搏；電流中斷了，叫“傳導(dǎo)阻滯”。人類對心臟的電路原理所知甚少，目前的治療都是摸著石頭過河。未來，心律失常治療方法的進步，不是靠醫(yī)生，而是靠研究電生理的科學(xué)家，幕后臺前，醫(yī)生只是個二傳手。榮譽是醫(yī)生的，辛苦是科學(xué)家的。 查心臟，就是檢查心臟的墻壁、大門、水管和電路。心超用于查看墻壁是否有缺口、瓣膜門是否打得開關(guān)得嚴。冠脈CT或造影是管道工，可準確地查明冠脈這根水管是不是堵了，堵在了哪里。心電圖，顧名思義，用來檢測電路的通電情況，干的是電工的活兒。裝修隊的泥瓦匠、水電工的人工費漲的太快了，心臟這棟二層小樓又是個高檔別墅，得了心臟病，真是檢查查不起，修也修不起呀！心臟病的臨床表現(xiàn)。胸悶，胸痛更不用說了，肩膀痛，胳膊痛，肚子痛，也有可能是心臟病。

從1938年，世界上第1例心臟手術(shù)開始，迄今81年歷史。心臟瓣膜病的手術(shù)治療，也有逾50余年歷史。伴隨著體外循環(huán)技術(shù)，打開心臟，心臟停止跳動下完成瓣膜置換手術(shù)，不再是令人生畏的事物。幾十年來，數(shù)百萬人接受了傳統(tǒng)開胸瓣膜手術(shù)，獲得良好效果。醫(yī)學(xué)的進步?jīng)]有止境，醫(yī)學(xué)家們不斷努力，近年來開展了微創(chuàng)瓣膜手術(shù)，包括小切口和腔鏡下心臟瓣膜手術(shù)，以及瓣膜修復(fù)術(shù)等等。這些技術(shù)，不能離開體外循環(huán)支持。 那么，曾經(jīng)的必須，如體外循環(huán)支持，會永遠是瓣膜手術(shù)的必須么？ 答案是，沒有什么會永垂不朽，沒有什么會是永遠的必須。如你，如我，如我們的人生，亦如心臟瓣膜手術(shù)。離開了體外循環(huán)技術(shù)，心臟瓣膜手術(shù)，走向了更小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)、更安全的保障。 這就是心臟瓣膜介入技術(shù)，又一次劃時代的技術(shù)革新。 以往的心臟瓣膜手術(shù)，是要開胸“開心”的。這樣的“開心”，可沒人能真正的開心起來。反倒是患者驚心，家屬擔心，醫(yī)生操心。 目前，有些患者的心臟瓣膜病，已經(jīng)可以依靠介入技術(shù)解決了。這，是一個好消息。 比如，主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，可以經(jīng)過股動脈或經(jīng)心尖，介入技術(shù)下，得到安全有效的治療。這項技術(shù)，歐美發(fā)達國家已經(jīng)開展近10年，得到了充分的論證和實踐，甚至在一些國家，比如德國，介入瓣膜手術(shù)患者量已經(jīng)超過了體外循環(huán)下傳統(tǒng)的“開心”手術(shù)。這就是介入主動脈瓣植入術(shù)，簡稱TAVI。 此技術(shù)，在國內(nèi)開展約2年時間。目前，一些大型綜合醫(yī)院和心臟病中心，可以較好的完成這類手術(shù)。 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心，包括心血管外科和內(nèi)科，組成強有力的協(xié)作團隊，在麻醉科、影像科、心臟超聲科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室的通力合作下，半年內(nèi)已經(jīng)完成此類手術(shù)近20例，處于天津市領(lǐng)先團隊中。包括經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖的主動脈瓣植入手術(shù)都得到良好開展，目前完成的手術(shù)中，全部獲得成功，無死亡病例，這是殊為不易的。這些患者中，包括80多歲的老人，也有合并腦梗后遺癥或是腎功能不全甚至合并大動脈炎，而不能完成傳統(tǒng)瓣膜手術(shù)的患者。先進的介入瓣膜技術(shù)，為他們帶來了希望，帶來了新生。 當然，并不是所有的患者都需要介入瓣膜技術(shù)，還有相當?shù)幕颊撸瑐鹘y(tǒng)手術(shù)更加適合，比如感染性心內(nèi)膜炎患者，比如較年輕患者等。不同的身體條件，不同的年紀，不同的瓣膜病變，可以根據(jù)心臟瓣膜專家的建議，選擇最適合的手術(shù)治療方式，包括常規(guī)手術(shù)、小切口手術(shù)和微創(chuàng)介入手術(shù)。 同時在世界上開展的心臟瓣膜介入，還包括，二尖瓣關(guān)閉不全的介入鉗夾技術(shù)、二尖瓣生物瓣置換術(shù)后的再次介入瓣膜植入技術(shù)、三尖瓣關(guān)閉不全的介入鉗夾和瓣膜植入技術(shù)等等。心臟瓣膜介入技術(shù)，正蓬勃發(fā)展，方興未艾，會為更多的患者帶來福音。相信，不遠的將來，這些先進的瓣膜介入技術(shù)，都會陸續(xù)在中國開展?？傖t(yī)院已經(jīng)開設(shè)了微創(chuàng)介入瓣膜專病門診，每周四下午門診306診室。持續(xù)跟進先進技術(shù)并盡快安全的應(yīng)用，是我們醫(yī)生的必須和責任。

心臟瓣膜病患者主要死亡原因之一是心力衰竭，無論是風(fēng)濕性還是退行性心臟瓣膜病，如果不積極采取干預(yù)治療措施，對心功能損害是日易加重，直至喪失手術(shù)機會失去生命。 心臟瓣膜病患者應(yīng)注意防止心力衰竭發(fā)展，多注意休息，減輕心臟負荷，避免劇烈運動和重體力活動，飲食上以清淡為主，控制食鹽攝入量，控制飲水量。 心衰治療需要綜合治療，醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況做相應(yīng)處理。營養(yǎng)要跟上，若有低蛋白血癥，浮腫也很難消除。除適當靜脈補充，飲食方面較好的就是雞蛋，做成蒸雞蛋糕，每天2-3個。 若病人有呼吸困難或在夜間發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，是左心衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)讓病人半臥位或兩腿下垂，減少回心血量以減輕肺水腫。若有水腫提示右心衰竭，應(yīng)記錄液體出入量，觀察體重，并注意皮膚護理、勤翻身，防止褥瘡。 心臟瓣膜病性心力衰竭可適當服用藥物調(diào)節(jié)。使用洋地黃類藥物，利尿劑以及血管擴張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止心功能的惡化。切忌私自服藥，應(yīng)全面檢查后根據(jù)病情，咨詢醫(yī)生后服用。 心臟瓣膜病性心力衰竭雖可通過藥物治療得到控制，但是要改善心功能必須從病根上解決，需及早治療心臟瓣膜病。尚沒有藥物能夠特別有效地改善心臟瓣膜的病理生理異常，心臟瓣膜病嚴重時，單單依靠藥物治療無法取得較為理想的治療效果，出現(xiàn)手術(shù)指征者，切勿盲目拖延治療。把握最佳手術(shù)時機，胸腔鏡、小切口技術(shù)的運用，有助于縮小患者的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，為患者所接受。

心血管王醫(yī)生整天就和所有心臟有毛病的人打交道。檢查哪些項目呢？心臟病太多，心臟方面的檢查就更多，無法一一列舉。所以需要根據(jù)不同情況選擇不同的檢查方法。 要想了解采用什么檢查，先得簡單了解一下心臟。心血管王醫(yī)生把心臟比作一所房子，而且是非常精密的房子：第一、門壞了——就是各種原因引起瓣膜壞了，門關(guān)的時候關(guān)不嚴實，開的時候開不大。關(guān)不嚴實叫關(guān)閉不全，血液會倒流到不該流入的房間。開不大，該流出去的血不能很順利的溜出去，叫狹窄。發(fā)生在哪個瓣膜，就叫做什么瓣膜狹窄或和關(guān)閉不全。引起門壞的原因有很多，常見的有風(fēng)濕性性心臟病、瓣膜性心臟病、高血壓、冠心病、心肌病等等；這些門壞了以后，房子慢慢就變形，心臟就會出現(xiàn)心衰。墻也會壞，有先天性房子之間的墻有個窟窿，心室之間的墻有個窟窿，這就是先天性心臟病，也必須早起發(fā)現(xiàn)早治療，否則也會心衰。要想檢查門窗問題，一般先通過聽診知道個大概，很多經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，能夠非常準確的聽出哪個瓣膜有問題。現(xiàn)在隨著檢查手段的改進，我們一般會選擇心臟彩照看看具體情況。并檢查心臟各房室大小，評價心臟功能。第二、電路問題——就是心律失常，正常心臟應(yīng)該從竇房結(jié)順序傳導(dǎo)，所以我們正常人做心電圖叫竇性心律。任何不是從這條路走的都是心律失常，都是病態(tài)的。 不管跳的快還是慢還是亂，都會有危險。 特別慢特別快心臟都會停跳，必須治。 跳的特別慢，需要裝起博器，特別快需要射頻消融手術(shù)，當然首先必須先去除病因，藥物干預(yù)。電路壞了，也就是心律失常，一般首先做心電圖，還有動態(tài)心電圖，植入式心電圖，電生理檢查。第三、水道壞了——這個是大家比較熟悉的冠心病 水管細了，流水不暢，水管堵了，就沒水了。在心臟上，就是心肌缺血，嚴重的需要支架，搭橋，不嚴重的也需要吃藥。完全堵塞了就是心肌梗死，心肌梗死會死人的。 支架和搭橋的目的就是要么把管道通一通，要么從新修一條管道。水管壞了，也就是冠心病，需要做心電圖，運動實驗，冠脈CT，冠脈造影等等。心血管王醫(yī)生告訴大家，在臨床上，具體需要做哪些相關(guān)檢查需要根據(jù)患者的情況由心內(nèi)科醫(yī)生建議。根據(jù)不同癥狀，心內(nèi)科醫(yī)生會做出判斷，做相關(guān)檢查，如果是心臟的問題，很少有查不出來的，就看怎么查！

許聲科普系列:華法林怎么吃？三步全知曉佟明匯 劉若凡(許主任外科團隊) 許建屏華法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝藥物,在人工瓣膜置換術(shù)后(機械瓣終身抗凝、生物瓣以及成形環(huán) 3-6 月抗凝)以及具備抗凝指征的持續(xù)性房顫患者人群,保證抗凝指標穩(wěn)定是患者治療的重中之重。既往也有很多科普教學(xué)文章探討如何控制抗凝指標,我們總結(jié)患者常見知識誤區(qū),結(jié)合簡單例子,希望大家能夠比較簡單學(xué)習(xí)抗凝概念,在抗凝期間做好華法林藥物劑量管理。1. 怎么吃?華法林并不存在所謂的推薦用量,具體劑量是根據(jù) INR 指標去制定的。INR 值抗凝目標:二尖瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:1.8-2.5主動脈瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:1.5-2.0三尖瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:2.0-3.0聯(lián)合兩個或者多個瓣膜置換的患者應(yīng)該選擇較高的 INR 目標,比如二尖瓣+主動脈瓣置換,目標應(yīng)為維持在 INR:1.8-2.5;二尖瓣+三尖瓣置換,維持在 INR:2.0-3.0。瓣膜成形環(huán)術(shù)后維持在 INR:1.5-2.0機械瓣患者需要終身抗凝;建議生物瓣以及瓣膜成形環(huán)置入患者術(shù)后維持抗凝治療 3-6 月。在醫(yī)院,我們一般習(xí)慣下午 3-4 點吃藥,每天清晨空腹檢測INR。這種習(xí)慣有兩個優(yōu)點,第一:早上的 INR 值出來以后,允許您充分時間咨詢考慮吃藥劑量;第二:下午吃藥以后到晚間入睡前還有 6-8 小時,允許我們觀察,提防出血以及栓塞事件。舉個例子:家里孩子學(xué)習(xí)考試,并不是每天學(xué)夠多少個小時就能通過的,而是需要考試及格,因此,并不是每天讓孩子學(xué)習(xí),考試就一定及格,得定期考試才能知道。同理,華法林也不是吃了就可以,關(guān)鍵是必須要達到相應(yīng)的 INR 抗凝目標。2. 怎么調(diào)?調(diào)整華法林劑量有兩個要點,第一是控制 INR 值,需要大家定期測量 INR。理論上,INR 低于目標,應(yīng)該加量華法林,INR 高于目標,應(yīng)該減量華法林。其次,根據(jù)與 INR 目標差距以及 INR 的趨勢,來判斷藥物調(diào)整幅度,從經(jīng)驗來看1/4 片(0.75mg)以及 1/2 片(1.5mg)是可分割的合理藥物劑量,已經(jīng)足夠絕大部分患者用于調(diào)整 INR。我們不建議您使用所謂的分藥器去“精細”分割藥物。舉個例子:我們在高速路上開車,速度需要控制,開得太快,容易撞車(出血),因此需要剎車(減藥);開得太慢。后面的車容易追尾(血栓),因此需要給油門(加藥)。關(guān)注 INR-藥物趨勢是另一個關(guān)鍵,我們建議大家列表記錄 INR-藥物情況。再舉個例子:我是二尖瓣機械瓣患者,昨天的 INR 是 2.5,華法林吃 了1 片(3mg),今天測 INR是 1.8,應(yīng)該怎么吃?A. 及格,繼續(xù)吃1片 B. 吃不夠,加量C. 吃多了,減量我們知道 INR 需要控制在 1.8-2.5,昨天值在目標高限,今天值是目標低限,首先,如果繼續(xù)吃 1 片,根據(jù)邏輯后天值會繼續(xù)下降到目標以下,因此不可能是A;同樣,更不可能是 C。正確做法是應(yīng)該稍微加量華法林 ,目的是維持 INR 控制在目標范圍內(nèi)。至于加多少,則需要從之前整體趨勢判斷,一般來說加 1/2 或 1/4 片(4.5mg 或者 3.75mg)都是比較合理的做法。對于 INR>3.5,我們建議停藥一次,INR>4.0 應(yīng)急診靜脈泵入維生素 K;對于 INR 持續(xù)低于目標,而華法林劑量>2 片(6mg),應(yīng)考慮同時加用皮下注射低分子肝素。如果有皮膚瘀斑、胃出血、黑便或者偏癱、嘴角歪斜等腦血管意外等相關(guān)癥狀,應(yīng)該及時到醫(yī)院復(fù)查。3. 怎么監(jiān)測?一般而言,患者在住院期間是每天 1 測,出院后華法林監(jiān)測可以從 2-3 天一次開始,如果連續(xù) 2-3 次都是在目標范圍內(nèi)(及格),則可以過渡到 1 周一次,同理再過渡到 2 周一次。對于調(diào)整華法林劑量以后,我們推薦第二天再復(fù)查 INR。舉個例子:孩子上學(xué),剛一開始老師為了鼓勵孩子學(xué)習(xí),每天組織測驗,但是咱家孩子每次都考得很好(INR 達標),老師很忙就不要求天天考了,反之,每次都考不及格,老師就會要求繼續(xù)測驗。隨著自身心功能恢復(fù),營養(yǎng)吸收功能等也會好轉(zhuǎn),華法林劑量-INR 均可能會有波動,這和飲食、睡眠、身體狀況等都有關(guān)系,如果長期吃了一個穩(wěn)定劑量,少量的 INR 波動可以先不調(diào)量,擇日復(fù)查一下再判斷。

1、患者進行機械瓣膜替換術(shù)后需要終身口服華法林抗凝藥；維持inr（國際標準化比值2.0） 2、使用成型環(huán)瓣膜成形或者生物瓣置換術(shù)后患者通常需要口服3~6個月華法林抗凝藥；以后不需要繼續(xù)服用抗凝藥；維持inr在2.0左右 3、出院后常規(guī)開具的強心（地高辛，每天一片0.25mg或者半片0.125mg）、利尿（呋塞米和螺內(nèi)酯，服用：每天兩次，每次一片或每天一次，每次一片）以及補鉀藥物（補達秀，每天一次，每次兩片或每天兩次，每次兩片=1000mg）服用完后通常不需要繼續(xù)服用；如果仍有喘憋、腿腫或者其他不適需要和醫(yī)生溝通后決定是否繼續(xù)服用； 4、PPI類藥物（波利特腸溶片或者達克普?。┩ǔ７靡粋€月，如有消化道出血病史需要繼續(xù)服用和醫(yī)生溝通后決定； 5、復(fù)查：出院后定期監(jiān)測凝血；可半年復(fù)查一次超聲心動和胸部正側(cè)位片；如果喘憋明顯，可以復(fù)查胸部ct平掃以及超聲心動；可半年復(fù)查B型腦鈉肽（bnp）；長期服用利尿劑和補鉀片需要定期復(fù)查電解質(zhì)，兩周一次或至少每月一次；具體復(fù)查頻次可咨詢醫(yī)生

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣環(huán)成形或瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓、心源性腦梗塞等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。由于華法林抗凝達標個體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過度的情況。想用好華法林，您需要知道下面這些事兒。華法林服用時間藥物要定時按量服用，最好每天固定時間服藥（每晚20：00最佳）不可擅自增減服藥量，停止服藥有可能引致瓣膜血栓形成導(dǎo)致機械性梗阻，過量服藥則有出血傾向，兩者都會構(gòu)成生命危險出院抽血復(fù)查時間通過檢測PT（凝血酶原時間）或INR（國際標準化比值）來調(diào)整服用華法林的劑量。機械瓣置換需終生抗凝；生物瓣置換或人工瓣環(huán)成形需抗凝3 ~ 6個月。服用華法林患，要求INR：1.8-2.5；PT：18-25秒出院后門診復(fù)查時間：（1）出院后一個月內(nèi)每周查一次（2）出院后第二個月每兩周查一次（3）出院后第三個月起，如PT值穩(wěn)定，一個月查一次至終生（4）如遇值不穩(wěn)，需調(diào)整藥量，則視具體情況隨時抽血檢查。日常注意事項1. 避免飲食習(xí)慣較大改變2. 避免飲酒3. 避免容易受傷的活動4. 用軟毛牙刷和牙線，盡量不用牙簽5. 如有感冒、發(fā)燒、拔牙或其他疾病需求診時，必須告訴醫(yī)生正在服用華法林6. 定時服用，按量服用，不可自行停用或增加華法林的劑量，服用華法林最好固定使用同一廠家統(tǒng)一單片劑量7. 如果當天忘記服用華法林在4小時內(nèi)可以補服（當晚0點以前）一旦超過4小時，當天的華法林停用，第二天按醫(yī)生定下來的劑量正常用藥，切記不要因為漏服就加量吃藥8. 如果連續(xù)兩次或兩次以上漏服華法林，要及時聯(lián)系醫(yī)生或者藥師看要不要調(diào)整劑量。在每次復(fù)查時，都要告訴醫(yī)生或者藥師有沒有漏服的情況飲食與藥物注意方面*減弱華法林藥效的食物綠葉蔬菜、菠菜、海帶紫菜、白菜、胡蘿卜、西蘭花、蛋黃、豆類、肝臟*減弱華法林藥效的藥物維生素K、人參、西洋參*增強華法林藥效的食物大蒜、西柚、生姜、芒果，番木瓜、旱芹，魚油*增強華法林藥效的藥物芬必得、去痛片、廣譜抗生素、阿卡波糖、格列本脲、維生素A、維生素E、黃連、當歸、丹參、甘草