血液中的鉀，是維持人體各器官正常生理功能十分重要的電解質(zhì)離子，心臟尤為如此。血鉀過(guò)高或者過(guò)低，都會(huì)引起心臟的節(jié)律和功能異常，尤其是對(duì)實(shí)施過(guò)瓣膜手術(shù)的病人。鉀主要是通過(guò)食物補(bǔ)給。例如肉類、水果、蔬菜、牛奶等，都含有豐富的鉀，因此正常進(jìn)食的人，一般不會(huì)低鉀。而心臟手術(shù)后早期，病人胃腸功能尚未完全恢復(fù)，經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振、納差、惡心等胃腸道反應(yīng)，進(jìn)食量少。換瓣病人術(shù)后常會(huì)服用利尿劑，使鉀隨尿排出增多，這些都是導(dǎo)致手術(shù)后病人鉀低的原因。鑒于鉀對(duì)于心臟的重要性，術(shù)后早期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，如果鉀低(血鉀值＜3.5mmol/L)，需要口服或靜脈補(bǔ)充，以免出現(xiàn)低血鉀導(dǎo)致的心律失常。鉀過(guò)高也不行，病人口服保鉀利尿劑、氯化鉀緩釋片，如果再合并腎功能不全、尿少或服用其他相關(guān)藥物影響鉀從尿液排出的，就可能發(fā)生高鉀（血鉀值＞5.5mmol/L），這也是對(duì)心臟不利的。心臟手術(shù)后理想的血鉀范圍為4.0-5.0mmol/L。我們推薦的方法：如果出院前病人經(jīng)常出現(xiàn)低鉀，需要口服枸櫞酸鉀或氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀（在同時(shí)服用利尿劑的情況下才可補(bǔ)充鉀，切記不可只服用補(bǔ)充鉀離子藥物，易導(dǎo)致嚴(yán)重高血鉀發(fā)生；不可單獨(dú)服用利尿劑，防止低血鉀發(fā)生），那么出院后盡量2－3天左右復(fù)查血鉀。如果飲食恢復(fù)正常，連續(xù)兩次復(fù)查血鉀正常，可以延長(zhǎng)檢查時(shí)間間隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以減少化驗(yàn)頻率。但出現(xiàn)藥物調(diào)整、腹瀉、大量出汗等特殊情況時(shí)需要勤查。本文系范志軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

在華法林抗凝治療時(shí)，如果病人需要接受外科手術(shù)，是一個(gè)相對(duì)麻煩一些的問(wèn)題，因?yàn)榭鼓委熆赡軐?dǎo)致手術(shù)部位出血增多。解決辦法是在手術(shù)前停用華法林?jǐn)?shù)日，同時(shí)用肝素替代治療。因?yàn)楦嗡氐陌胨テ诤芏?，手術(shù)前停用肝素后，病人凝血功能即可恢復(fù)，降低手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，這樣做的風(fēng)險(xiǎn)在于會(huì)使病人有一個(gè)沒(méi)有華法林抗凝治療的時(shí)期，而肝素的抗凝效果不能完全代替等效于華法林。因此，手術(shù)前一定要仔細(xì)評(píng)估，是手術(shù)后出血給病人帶來(lái)的危險(xiǎn)大，還是無(wú)華法林抗凝給病人帶來(lái)的危險(xiǎn)大。各個(gè)部位的手術(shù)，對(duì)術(shù)后出血的容許程度是不一樣的。同時(shí)，手術(shù)止血的難易程度也不盡相同。例如拔牙、皮膚脂肪瘤切除這種手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)部位顯露好的小手術(shù)，可以進(jìn)行有效的壓迫止血，即使術(shù)后出血稍微多些，也不會(huì)有太大的問(wèn)題。而顱內(nèi)手術(shù)就不同了。腦組織血管豐富，手術(shù)野顯露差，止血相對(duì)困難，如果手術(shù)后手術(shù)部位仍有出血，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。因此，對(duì)于拔牙、皮膚、手指等部位的小手術(shù)（特別是門診手術(shù)），根本無(wú)需進(jìn)行肝素替代治療，而對(duì)顱腦、脊柱等關(guān)鍵部位的手術(shù)就必須慎重。如果進(jìn)行肝素替代治療，第一重要的是從停用華法林開(kāi)始一直到手術(shù)后服用華法林使抗凝強(qiáng)度達(dá)到要求這一段時(shí)間內(nèi)，每天檢查INR。一般在手術(shù)前4-5天停用華法林，這段時(shí)間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位，12小時(shí)一次，手術(shù)前12小時(shí)停用。手術(shù)后傷口出血停止后，立即開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素，劑量及方法同前，同時(shí)開(kāi)始服用華法林，至INR達(dá)到規(guī)定的抗凝強(qiáng)度（一般3-5天）后停用肝素。如果是急診手術(shù)，可以在手術(shù)前盡早靜脈注射維生素K1，INR值可以在12-24小時(shí)內(nèi)達(dá)到正常范圍。合適的維生素K1的劑量是可以迅速降低INR值至正常范圍，同時(shí)又不會(huì)對(duì)術(shù)后的華法林抗凝造成抵抗（如果病人體內(nèi)有過(guò)多的維生素K，服用華法林后INR值不會(huì)馬上上升）的。要求術(shù)者手術(shù)中止血應(yīng)該非常仔細(xì)。臨床工作中，我們經(jīng)常有一些病人由于人工機(jī)械瓣膜功能障礙接受急診心臟手術(shù)，術(shù)前沒(méi)有停用華法林，手術(shù)系二次手術(shù)，需要鋸開(kāi)胸骨，組織粘連嚴(yán)重，創(chuàng)面大。但是，只要止血徹底，術(shù)后出血并不比一般常規(guī)第一次手術(shù)嚴(yán)重。本文系范志軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

在門診出診，經(jīng)常會(huì)看到病人拿著一個(gè)心臟超聲，神色緊張的問(wèn)我：大夫，您看我的報(bào)告上寫著“二尖瓣輕度返流”，要緊嗎？到底“要不要緊”，我今天給大家好好講一講，如何認(rèn)識(shí)你的超聲心動(dòng)圖，如何看待你的二尖瓣返流。為什么要做心臟超聲？通常心內(nèi)科大夫會(huì)用三個(gè)武器來(lái)給病人做診斷：1心電圖，2. 超聲心動(dòng)，3. 冠脈CT ，通過(guò)這三個(gè)檢查差不多百分之八九十的心臟病都會(huì)查出來(lái)。先說(shuō)心電圖：一個(gè)功能是看心臟跳的是否規(guī)律，也就是看看是不是有心律失常；另外一個(gè)功能是看看是否有心肌缺血。但是心電圖診斷心肌缺血可不完全準(zhǔn)確。對(duì)于冠心病可能性較高的病人需要更準(zhǔn)確的方法看看有沒(méi)有心臟血管（冠狀動(dòng)脈）的阻塞，這個(gè)檢查就是冠狀動(dòng)脈CTA。那么心臟超聲是什么呢？心臟的超聲，又稱作超聲心動(dòng)，就是將一個(gè)探頭放在胸壁上，利用超聲波的機(jī)理來(lái)看看心臟各個(gè)腔室的結(jié)構(gòu)，瓣膜的結(jié)構(gòu)，心臟的功能等等。所以對(duì)于心臟病的診斷是不可或缺的。心臟超聲能診斷哪些疾?。亢?jiǎn)單介紹下我們的心臟。我們的心臟像拳頭大小，位于胸腔的左側(cè)，它分為左右兩個(gè)部分，右側(cè)心臟的功能好像一個(gè)蓄水池，全身的靜脈血都收集回右側(cè)心臟，再進(jìn)入肺內(nèi)吸入氧氣變成動(dòng)脈血。而左側(cè)的心臟好像一個(gè)泵，將肺臟輸送進(jìn)來(lái)的動(dòng)脈血，通過(guò)左側(cè)心臟的收縮產(chǎn)生血壓，為全身各個(gè)器官供應(yīng)所需的氧分。左，右側(cè)心臟都各分為兩個(gè)部分，稱作做左（右）心房和左（右）心室。 無(wú)論是動(dòng)脈血還是靜脈血都是由心房流道心室的，而其中必經(jīng)之路就是心房和心室間的門，醫(yī)學(xué)上叫做瓣膜，而二尖瓣就是動(dòng)脈血從左心房到左心室的必經(jīng)之路。所以通過(guò)心臟超聲能看到各個(gè)心腔的大小是否正常：也就是判斷我們的心房，心室是正常還是擴(kuò)大了。如果存在心房心室擴(kuò)大就提示很多心臟病，像高血壓心臟病，冠心病等等。超聲心動(dòng)還能夠看到我們的瓣膜，所以也能診斷瓣膜的形態(tài)，關(guān)閉，開(kāi)放是否正常。如果瓣膜形態(tài)，開(kāi)放或關(guān)閉不正常，提示可能存在瓣膜性的心臟病，最常見(jiàn)的就是風(fēng)濕性心臟病。然而并不是所有的瓣膜關(guān)閉不全都是風(fēng)心病，接下來(lái)我會(huì)給大家解釋下。超聲心動(dòng)的另外一個(gè)功能是看心臟搏動(dòng)是否有力。其中一個(gè)指標(biāo)就是左心室的射血分?jǐn)?shù)。也就是每一次心臟搏動(dòng)大概有多少血液能從心臟射出來(lái)，射血分?jǐn)?shù)的正常在50%以上，低于這個(gè)值就是心功能不全了。二尖瓣輕度返流，左心室舒張功能降低嚴(yán)重嗎？了解了上面的簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我們就談?wù)劷裉熘攸c(diǎn)的問(wèn)題。 報(bào)告單上的二尖瓣返流是咋回事兒。 我剛才講過(guò)二尖瓣是左心房的動(dòng)脈血流向左心室的必經(jīng)之門。這個(gè)門是個(gè)單向的閥門，也就是說(shuō)當(dāng)心臟舒張時(shí)血液從心房流道心室是這個(gè)門是開(kāi)放的。當(dāng)心臟收縮時(shí)，血液要從心室流向主動(dòng)脈時(shí)，這個(gè)門就要關(guān)緊了，防止血液從心室返流至心房。而某種情況之下當(dāng)這個(gè)門在心臟收縮時(shí)關(guān)不緊， 血流就會(huì)從心室返流回到心房，就成為二尖瓣返流。心臟出現(xiàn)二尖瓣返流可見(jiàn)于二尖瓣本身的病，像是風(fēng)濕性心臟病啊，或者是二尖瓣脫垂，也可見(jiàn)于心腔的擴(kuò)大，在心臟收縮時(shí)牽拉二尖瓣膜，產(chǎn)生繼發(fā)性的二尖瓣返流。 中度或重度的二尖瓣返流一定是病，需要找醫(yī)生好好分析下病因。而微量或輕度的二尖瓣返流可能是由于血流過(guò)快或者心臟收縮時(shí)輕度牽拉所致，可以見(jiàn)于貧血，甲狀腺亢進(jìn)，也可以見(jiàn)于正常的年輕人。有時(shí)也可以見(jiàn)于老年人的瓣膜鈣化等退行性疾病，所以如果報(bào)告上僅僅有這一項(xiàng)異常，且為微量或少量，大可不必太在意及緊張。另外有些人的超聲報(bào)告提示左心室舒張功能降低，這是咋回事兒，其實(shí)心臟就像是一個(gè)皮筋，是有彈性的，可以收縮也可以舒張。隨著年齡的增大，或者高血壓等其他原因就會(huì)導(dǎo)致心臟的僵硬度增加，就像一個(gè)失去彈性的皮筋，收縮后不能夠完全舒展開(kāi)。這個(gè)就稱為舒張功能障礙。舒張功能障礙就像動(dòng)脈硬化一樣是疾病，但是也是年老的必然趨勢(shì)，如果報(bào)告單僅回報(bào)有輕度的舒張功能減退，并沒(méi)有明顯氣短乏力癥狀的話，不需要特殊治療，還是以控制血壓為主。總之，超聲心動(dòng)可以顯示心臟的各個(gè)腔和瓣膜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及心臟的射血功能，如果出現(xiàn)輕度二（三）尖瓣返流，其他心臟結(jié)果均正常的話，大可不必在意。另外，對(duì)于報(bào)告上的舒張功能減退，要根據(jù)減退的程度，患者年齡作綜合判斷。本文系劉巍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

植入組織或機(jī)械瓣膜通常根據(jù)患者的年齡，但對(duì)于選擇生物瓣膜好還是機(jī)械瓣膜好，目前對(duì)明確的年齡界限尚無(wú)一致意見(jiàn)。首先要了解機(jī)械瓣膜和生物瓣膜各自的優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是壽命長(zhǎng)，理論上永久可用。機(jī)械瓣膜的缺點(diǎn)是①需要終生抗凝治療，并且行凝血功能的監(jiān)測(cè)；②一旦發(fā)生機(jī)械故障，后果極為嚴(yán)重；③瓣膜的噪聲可能會(huì)干擾病人；④需要對(duì)飲食和活動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗?。生物瓣膜的?yōu)點(diǎn)：①血流動(dòng)力學(xué)效果好，無(wú)噪音；②大多數(shù)不需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的抗凝血治療，減少用藥和抽血化驗(yàn)檢查；③形成凝血塊的風(fēng)險(xiǎn)較小。生物瓣膜的缺點(diǎn)是時(shí)間長(zhǎng)后會(huì)形成鈣化，有再次手術(shù)更換瓣膜的潛在風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械瓣膜目前主要采用新型的雙葉瓣，兩個(gè)瓣葉可以同時(shí)開(kāi)放和關(guān)閉。人工生物瓣膜主要是異種組織生物瓣膜，如豬瓣膜和牛心包瓣膜。評(píng)價(jià)生物瓣膜最重要的兩個(gè)指標(biāo)：良好的耐久性和優(yōu)異的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。牛心包瓣膜與豬瓣膜的比較：①牛心包組織規(guī)則、致密，膠原含量是豬瓣膜的2倍，是非常適合的瓣葉加工材料，耐用時(shí)間更長(zhǎng)，不易撕裂；②通過(guò)優(yōu)化的生物工程學(xué)設(shè)計(jì)，牛心包瓣膜有效開(kāi)口面積更優(yōu)于同型號(hào)的豬瓣膜。目前一般認(rèn)為生物瓣膜的適用人群：①老年人，年齡60歲以上；②因生活方式原因，無(wú)法耐受因植入機(jī)械瓣而需要終生抗凝治療的病人；③孕期或有懷孕計(jì)劃的育齡期婦女；④對(duì)生活質(zhì)量較高，不愿在飲食、服藥和運(yùn)動(dòng)方面受到限制的病人?？傊昴ぶ脫Q術(shù)選擇人工瓣膜時(shí)，一定要給予個(gè)體的評(píng)估，根據(jù)瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)、生活方式、患者年齡及個(gè)體基本情況來(lái)做最后的決定。

瓣膜置換手術(shù)，就是俗稱的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來(lái)代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進(jìn)一步損害的一種手術(shù)。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門，那么換瓣手術(shù)就好比一個(gè)房子的門壞了，關(guān)不嚴(yán)也打不開(kāi)，我們就把門上的合頁(yè)拆下來(lái)，這樣舊門就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門，這個(gè)門是帶著門框一體的，把老門框和新門框固定在一起新門就安裝好了，也就是換瓣手術(shù)完成了。換瓣手術(shù)是目前治療風(fēng)濕性心臟病的最主要的手術(shù)方式。瓣膜成形手術(shù)，就是保留自身瓣膜，對(duì)壞的自身瓣膜進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)自身瓣膜的原有功能。就好比一個(gè)房間的門壞了，關(guān)不嚴(yán)，我們就把舊門修修補(bǔ)補(bǔ)，讓它能夠關(guān)嚴(yán)實(shí)了。由于風(fēng)濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴(yán)重，能夠有條件修復(fù)的比較少.本文系周保國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

心臟瓣膜好似房間的大門，當(dāng)“門”開(kāi)不開(kāi)或是關(guān)不攏時(shí)，就需要維修了。通常，藥物治療只能臨時(shí)緩解癥狀，不能解決根本問(wèn)題。嚴(yán)重的瓣膜病變還是需要手術(shù)治療。手術(shù)治療主要有以下兩種形式。瓣膜修復(fù)修復(fù)就是把壞的“門”修理一下再用，“門”還是自己的“門”。應(yīng)該說(shuō)，瓣膜修復(fù)是最理想的治療手段。因?yàn)樾迯?fù)保留了自己的瓣膜，在二尖瓣和三尖瓣位，還保留了瓣膜的附屬結(jié)構(gòu)，這對(duì)保存損害的心臟功能非常有益，尤其是那些心臟功能嚴(yán)重受損的病人。而瓣膜修復(fù)的最大好處在于，修復(fù)的瓣膜不用終生抗凝，不用定期監(jiān)測(cè)凝血，比起瓣膜替換，有更好的生活質(zhì)量。瓣膜置換所謂替換，就是把原來(lái)的“門”卸掉，重新?lián)Q一個(gè)人造的“門”。雖然瓣膜修復(fù)最為理想，但總有一些瓣膜不適合修復(fù)。那么，這些不適合修復(fù)的瓣膜最終需要替換。瓣膜替換術(shù)所用的瓣膜主要有兩種，一種是機(jī)械瓣，一種是生物瓣。﹒機(jī)械瓣可以認(rèn)為用幾十年不會(huì)壞，但是機(jī)械瓣有局部長(zhǎng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，所以換了機(jī)械瓣得終生服用抗凝藥，抗凝藥用的少了不管用，用得多了就會(huì)造成出血。﹒生物瓣膜術(shù)后抗凝3－6個(gè)月就夠了，但是，生物瓣存在術(shù)后毀損情況，一般認(rèn)為，生物瓣膜用10－15年就要壞了，需要再次手術(shù)。所以，一般是老年人選擇生物瓣膜。當(dāng)然，隨著技術(shù)的進(jìn)步，生物瓣膜的使用年限也在提高，但其耐受性仍比不過(guò)機(jī)械瓣膜。醫(yī)生提示適合自己的才是最好的治療方式。每位病人都是一個(gè)個(gè)體，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者自身的條件決定最佳的治療手段。本文系胡曉鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、問(wèn)：什么是人工瓣膜？答：人工瓣膜是用來(lái)代替已損壞的心臟瓣膜的瓣膜（圖1）。人工瓣膜通常用于治療嚴(yán)重的心臟疾病，包括：瓣膜狹窄——指瓣膜不能完全打開(kāi)，例如主動(dòng)脈瓣狹窄（圖2）和二尖瓣狹窄。瓣膜反流——指瓣膜關(guān)閉不全，血液往錯(cuò)誤的方向流動(dòng)，例如主動(dòng)脈瓣反流和二尖瓣反流。圖1圖2人工瓣膜主要有兩種類型：機(jī)械瓣——由人工材料合成，可以維持20-30年，甚至更久。生物瓣——由豬、?；蝰R的瓣膜組織制作而來(lái)，也有來(lái)自于人的心臟瓣膜。這類瓣膜的使用壽命根據(jù)患者年齡不同而不同，依次為：老年患者>中年人（通?？梢允褂?0-15年）>年輕患者。人工瓣膜可以治療心臟疾病，但其本身也會(huì)引起一些問(wèn)題。二、問(wèn)：植入人工瓣膜會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題嗎？答：這取決于植入的瓣膜類型以及植入的部位。人工瓣膜可能會(huì)引起下列問(wèn)題：瓣膜上形成血栓。血栓會(huì)從瓣膜上脫落，沿著血管到達(dá)身體其他部位，堵塞小血管并阻斷血流。這會(huì)引起組織器官的損害，產(chǎn)生一系列癥狀。有時(shí)，血栓也會(huì)堵塞瓣膜，這種情況更多見(jiàn)于機(jī)械瓣，所以植入機(jī)械瓣的患者通常需要服用“抗凝藥”（有時(shí)稱為血液稀釋劑）來(lái)預(yù)防血栓事件。治療本身的副作用，例如，服用抗凝藥的人更容易出血。瓣膜感染，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為“心內(nèi)膜炎”，此時(shí)人工瓣膜上會(huì)形成小的贅生物，它們可能會(huì)脫落，并隨著血流到達(dá)身體其他部位的小血管，最后造成堵塞。瓣膜可能會(huì)關(guān)閉不全或被疤痕組織堵塞，如果這類情況十分嚴(yán)重，可能需要替換瓣膜。血液流經(jīng)心臟時(shí)，人工瓣膜可能會(huì)損傷紅細(xì)胞從而導(dǎo)致貧血。三、問(wèn)：怎么管理人工瓣膜？答：如何制定人工瓣膜的長(zhǎng)期管理取決于瓣膜的類型、植入的部位及個(gè)體化情況。大部分植入人工瓣膜的患者需要服用某些藥物來(lái)避免形成血栓。植入機(jī)械瓣者通常會(huì)服用一種抗凝藥，叫做華法林（商品名：香豆素）。部分植入生物瓣的患者可能也需要服用此類藥，但大部分患者僅需每天服用阿司匹林。華法林的服用方法需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。如果漏服一次，請(qǐng)打電話給你的醫(yī)生咨詢?cè)撊绾翁幚怼Ｒ驗(yàn)槿A法林的藥效還會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生變化，所以需要定期驗(yàn)血。如果有特殊情況時(shí)，例如服用抗生素或改變飲食，則很可能需要做額外的血液檢查。不正確的華法林使用劑量，可能會(huì)不起效或?qū)е聡?yán)重的出血。以下是人工瓣膜術(shù)后其他的注意事項(xiàng)：身體任何部位出現(xiàn)感染（例如皮膚感染）時(shí)請(qǐng)立即就診。有時(shí)，如果感染得不到及時(shí)治療，就會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，引起瓣膜感染。如果你有發(fā)熱、發(fā)抖、乏力或氣短癥狀，請(qǐng)立即聯(lián)系醫(yī)生，因?yàn)樗鼈兛赡苁怯砂昴じ腥疽鸬?。完成每次的隨訪和檢查。在隨訪時(shí)，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)你的情況并做體格檢查，有時(shí)會(huì)要求你做超聲心動(dòng)圖（或心超）。這項(xiàng)檢查是利用聲波來(lái)描繪出心臟跳動(dòng)時(shí)的圖像，它能夠顯示心腔大小、心臟是否正常搏動(dòng)及心臟瓣膜是否工作良好（圖3）。在做某些牙科或其他的手術(shù)前服用抗生素，以此來(lái)預(yù)防瓣膜感染。服用抗凝藥時(shí)，避免參加那些可能會(huì)使你受傷的活動(dòng)或體育項(xiàng)目。圖3四、問(wèn)：如果我有人工瓣膜并準(zhǔn)備懷孕時(shí)需要做什么？答：請(qǐng)?jiān)趹言兄芭c你的醫(yī)生溝通，如果你正在服用抗凝藥物，則需要在懷孕前或懷孕期間做藥物調(diào)整?？鼓幱胁煌姆N類，其中某些藥很有可能會(huì)損傷到胎兒。這需要心臟醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和你一起討論制定服藥方案。來(lái)自美國(guó)的UPTODATE翻譯：陳惠卿 修改：于泓于泓醫(yī)生簡(jiǎn)介：心臟內(nèi)科醫(yī)生，山東青島市人，博士畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，留學(xué)德國(guó)2年。專業(yè)特長(zhǎng):冠心病、心律失常、心血管介入診治（冠脈介入、心臟起搏器、射頻消融術(shù)、腎動(dòng)脈及外周動(dòng)脈支架術(shù)）、高血壓、心力衰竭、心臟性猝死的防治、肺栓塞。于泓醫(yī)生的出診：上海德濟(jì)醫(yī)院地址：普陀區(qū)古浪路378號(hào)(祁安路口)郵編：200331專家門診：周二全天特需門診：周一下午來(lái)診請(qǐng)預(yù)約：021-56628752（周一至周五08:00～17:00）或152-2166-2113（周一至周五，17:00～21:00）如果您有特殊情況，也可聯(lián)系醫(yī)療助理何莉旻協(xié)助安排其他時(shí)間就診：15121133031（除周二以外）于泓醫(yī)生的好大夫網(wǎng)站：http://yuhongtj.haodf.com/新浪微博：于泓醫(yī)生免責(zé)聲明：本文內(nèi)容僅作參考，具體情況需遵照醫(yī)師意見(jiàn)，亦不作為法律依據(jù)，特此說(shuō)明。本文系于泓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

什么是瓣周漏？瓣周漏是指瓣膜置換術(shù)后，在人工瓣環(huán)和患者瓣環(huán)之間存在的殘余漏口。瓣周漏是瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因包括感染性心內(nèi)膜炎，瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，瓣膜型號(hào)選擇不匹配等，其中感染性心內(nèi)膜炎最為常見(jiàn)。 瓣周漏會(huì)有哪些表現(xiàn)？瓣膜置換術(shù)后瓣周漏患者可在術(shù)后有胸悶氣短不緩解，溶血，貧血，血紅蛋白尿等表現(xiàn)。遠(yuǎn)期或心功能影響較大患者可出現(xiàn)下肢水腫，活動(dòng)耐力明顯下降，心絞痛等。其中二尖瓣瓣周漏患者心臟功能影響更大，表現(xiàn)更明顯。 瓣周漏如何診斷？一般患者術(shù)后復(fù)查時(shí)，常規(guī)經(jīng)胸心臟B超即可發(fā)現(xiàn)。如經(jīng)胸B超不能明確診斷，可行經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖檢查，可明確瓣周漏的位置，大小，形狀。 瓣周漏如何治療？瓣周漏的傳統(tǒng)治療方法是再次外科手術(shù)，在全麻體外循環(huán)下行瓣周漏修補(bǔ)或再次換瓣手術(shù)，但再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，死亡率高。經(jīng)皮瓣周漏介入治療是一種微創(chuàng)治療方法，可通過(guò)介入方法用特制封堵器封堵瓣周漏口。 瓣周漏介入治療瓣周漏微創(chuàng)介入治療是通過(guò)介入技術(shù)，經(jīng)血管經(jīng)路將導(dǎo)絲導(dǎo)管將封堵器送至瓣周漏位置進(jìn)行封堵。術(shù)中患者不需麻醉，患者完全清醒。手術(shù)僅在患者腹股溝部進(jìn)行穿刺即可完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯疤痕。手術(shù)成功率高，較再次開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯較小。 瓣周漏手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間瓣周漏傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)，由于是二次開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高（約十萬(wàn)以上），住院時(shí)間在三周左右。而瓣周漏介入手術(shù)不需開(kāi)刀，風(fēng)險(xiǎn)較小，一般費(fèi)用四萬(wàn)左右，術(shù)后三天即可康復(fù)出院。 本文系劉洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

華法林（Warfarin）是心臟外科瓣膜術(shù)后經(jīng)常應(yīng)用的一種非常重要的藥物。華法林是一種香豆素的衍生物，能夠與維生素K競(jìng)爭(zhēng)，干擾后者在肝臟合成凝血因子過(guò)程中發(fā)揮抗凝作用。心臟瓣膜手術(shù)后，外來(lái)的人工瓣膜直接接觸血液，受到創(chuàng)傷、失去血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的組織暴露于血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)，這些都會(huì)導(dǎo)致心臟內(nèi)和人工瓣膜上血栓形成。因此瓣膜術(shù)后都需要一定強(qiáng)度的抗凝治療。但是華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成；用得不好，比如藥量不足，血栓依然形成；藥量過(guò)了，可以引發(fā)致命性的出血。因此它的治療窗口是非常窄的，需要密切監(jiān)測(cè)華法林的抗凝強(qiáng)度，這個(gè)指標(biāo)被稱為凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time, 簡(jiǎn)稱PT）。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告PT有3種方式：凝血酶原時(shí)間，單位為秒；凝血酶原活動(dòng)度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 簡(jiǎn)稱PTA)，單位為百分比；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (International Normalized Ratio, 簡(jiǎn)稱INR)。在心臟外科手術(shù)后預(yù)防血栓發(fā)生的抗凝治療中，現(xiàn)在都參考INR，它可以消除不同批次檢驗(yàn)試劑在活性上的的差異。這個(gè)化驗(yàn)不復(fù)雜，是醫(yī)院的基本臨床檢驗(yàn)之一，基本上一般的綜合性醫(yī)院，都應(yīng)該可以進(jìn)行這個(gè)化驗(yàn)。此外，這個(gè)化驗(yàn)抽血前不用空腹，進(jìn)食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有影響。國(guó)人的抗凝值應(yīng)該在多少就合適？抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，即在保證不發(fā)生血栓形成的前提下，盡量減小出血的風(fēng)險(xiǎn)。不同的病人，血栓形成的可能性是不一樣的。使用機(jī)械人工心臟瓣膜的病人，其發(fā)生血栓的可能性大于無(wú)瓣膜疾病的單純房顫病人；二尖瓣位機(jī)械瓣血栓發(fā)生率較主動(dòng)脈瓣位高。不同的病人，其發(fā)生血栓和出血時(shí)的抗凝程度也可能是不同的。相對(duì)于白人和黑人，亞洲人種在抗凝程度較低時(shí)不易發(fā)生血栓，在抗凝程度稍高時(shí)卻容易發(fā)生出血。因此，相對(duì)于國(guó)外的指南，國(guó)人的抗凝目標(biāo)值應(yīng)適當(dāng)調(diào)低。如果為單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，INR應(yīng)該保持在1.5-2.3；如果是單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后3月內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。當(dāng)然，如果病人的INR在目標(biāo)窗口內(nèi)，還是發(fā)生結(jié)膜、牙齦等出血，或是月經(jīng)量過(guò)多，可以適當(dāng)調(diào)低，如果在目標(biāo)窗口內(nèi)栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以適當(dāng)調(diào)高。具體情況建議咨詢手術(shù)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師。病人應(yīng)該如何自己進(jìn)行抗凝治療？ 需要接受華法林抗凝治療的病人，在手術(shù)后拔除氣管插管可以飲水后就開(kāi)始口服華法林，由醫(yī)生根據(jù)每天的檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量，以求盡早達(dá)到預(yù)期的抗凝強(qiáng)度，并在病人出院前使其華法林劑量達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。 服藥時(shí)間：建議病人每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個(gè)好處。一是去醫(yī)院檢查INR都是在上午，拿到結(jié)果可能就到中午了，有問(wèn)題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時(shí)間服藥，長(zhǎng)此以往，養(yǎng)成習(xí)慣，不會(huì)漏服。一般情況下，華法林的增減在1/4片，需要每天增減半片或一片的情況很少。如果華法林波動(dòng)不是太大的話，我們的經(jīng)驗(yàn)往往是3天作為一個(gè)周期來(lái)調(diào)整華法林劑量。出院的初始階段，一般需要3天到1周化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過(guò)一個(gè)月，INR值穩(wěn)定，就可以每?jī)尚瞧诨?yàn)一次。如果延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次。我們鄭重建議此后病人每月化驗(yàn)一次，對(duì)那些半年甚至一年才化驗(yàn)一次的病人持強(qiáng)烈的批評(píng)態(tài)度。那樣做是對(duì)自己生命的不負(fù)責(zé)任。目前國(guó)內(nèi)市售商品華法林主要有兩種。使用最廣泛的是國(guó)產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5mg。它的優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源穩(wěn)定，價(jià)格低廉，缺點(diǎn)是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進(jìn)口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。這個(gè)品牌有多種劑量的片劑，中國(guó)市場(chǎng)上目前銷售的是藍(lán)色的3mg片劑。此藥的優(yōu)點(diǎn)是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好，缺點(diǎn)是來(lái)源不穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)很多城市無(wú)法買到，價(jià)格略高。如果病人服用某一種華法林，最好不要輕易更換。換藥可能導(dǎo)致抗凝強(qiáng)度出現(xiàn)大的變化，臨床上由于換藥導(dǎo)致的抗凝并發(fā)癥并不罕見(jiàn)。如果必須更換，在換藥后的一至兩周內(nèi)要每日化驗(yàn)INR，直至化驗(yàn)值達(dá)到治療范圍。華法林漏服了怎么辦？不要緊。只要在第二天繼續(xù)當(dāng)天的常規(guī)劑量即可，不需要加服。華法林過(guò)量怎么辦？華法林過(guò)量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。哪些因素會(huì)改變?nèi)A法林的抗凝效果？有些食物可以對(duì)華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。但是我們建議只要保持食物種類的恒定，正常飲食，不需要注意這方面的問(wèn)題。一些中成藥和所謂的中藥補(bǔ)品也容易對(duì)華法林產(chǎn)生較大的影響，而且沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證明這些藥物的療效，因此不建議服用。影響華法林抗凝效果的藥物有不少，其機(jī)理比較復(fù)雜。為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，我們把這些藥物分成兩類。一類是可以增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物，其中最常見(jiàn)的是對(duì)乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀的藥物，很多感冒藥中都含有此類成分。所以，服用華法林的病人，在感冒應(yīng)時(shí)慎用這些藥物或含有此類成分的復(fù)方制劑。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用與華法林的抗凝作用疊加，二是它在血液中與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合，提高了華法林的游離度，間接增大了華法林的劑量）。如果阿司匹林與華法林同時(shí)服用，建議病人恒定阿司匹林的劑量，在同服開(kāi)始時(shí)注意檢測(cè)INR，直至其穩(wěn)定。廣譜抗生素可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。除了影響華法林的代謝等因素外，抗生素可以抑制腸道菌群，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)生的維生素K，減少人體維生素K的來(lái)源。常用的心血管藥物中，地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）和他汀類降脂藥會(huì)增加華法林的抗凝效果。抗霉菌藥物氟康唑（大扶康）也可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪?？傊?，服用其他藥物前應(yīng)該仔細(xì)閱讀其說(shuō)明書，如有需要，就應(yīng)在用藥過(guò)程中加強(qiáng)檢測(cè)INR頻率。華法林抗凝治療中，身體其他部位需要手術(shù)時(shí)怎么辦？對(duì)于一些門診小手術(shù)，無(wú)創(chuàng)性檢查（如普通胃鏡、腸鏡，不進(jìn)行活檢），可以不用停服華法林。對(duì)于一些出血機(jī)會(huì)較多的小手術(shù)，如拔牙、皮膚、手指等部位的小手術(shù)，含活檢或治療的胃鏡、腸鏡，可以停服華法林3-4天，無(wú)需進(jìn)行肝素替代治療。對(duì)于一些大手術(shù)，則需要在手術(shù)前3-4天停用華法林，這段時(shí)間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位，12小時(shí)一次，手術(shù)前24小時(shí)停用肝素。手術(shù)后第二天，如果引流量不多，立即開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素，劑量及方法同前，同時(shí)開(kāi)始服用華法林，至INR達(dá)到規(guī)定的抗凝強(qiáng)度后停用肝素。如果是急診手術(shù)，可以在手術(shù)前靜脈注射維生素K1 ，或是輸注新鮮冰凍血漿。致謝：這篇科普知識(shí)部分改編自阜外醫(yī)院董超主任的抗凝文章，結(jié)合最新的歐美瓣膜手術(shù)抗凝指南，部分源自個(gè)人和單位的經(jīng)驗(yàn)。在此感謝董超主任。

華法令抗凝：您需要知道哪些事兒------寫給人工心臟瓣膜置換術(shù)后的每一位患者上海長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科中國(guó)人民解放軍胸心外科研究所上海市成人心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)中心韓慶奇人工心臟瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜疾病外科治療的重要方法之一。目前世界上主要有兩種人工心臟瓣膜：生物瓣和機(jī)械瓣。一般而言，生物瓣置換術(shù)后，如果沒(méi)有房顫，只需要華法令抗凝治療3-6個(gè)月即可；而機(jī)械瓣則需要終生華法令抗凝治療。我國(guó)是世界上最大的風(fēng)濕性心臟瓣膜病大國(guó)，擁有世界上最多的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者。風(fēng)濕性心臟瓣膜病一般都在中年發(fā)病，鑒于生物瓣使用壽命的問(wèn)題，絕大多數(shù)患者需要置換機(jī)械瓣。這樣一來(lái)，華法令抗凝就是每一位術(shù)后患者必須面對(duì)，而且必須謹(jǐn)慎面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題！如果抗凝不當(dāng)，其后果是非常嚴(yán)重的。不過(guò)，您也不必?fù)?dān)心，只要您按照專業(yè)的指導(dǎo)去做，99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位機(jī)械瓣瓣膜置換的患者，請(qǐng)您看看，關(guān)于華法令抗凝：您需要知道哪些事兒？關(guān)于凝血功能凝血功能是地球生物進(jìn)化過(guò)程中逐步建立起來(lái)一種非常重要的自我修復(fù)機(jī)制?？梢院敛豢鋸埖恼f(shuō)，沒(méi)有凝血功能，人類是無(wú)法存在到今天的。正常情況下，血液在血管內(nèi)流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液離開(kāi)心血管系統(tǒng)，或者有異物進(jìn)入心血管系統(tǒng)內(nèi)部，凝血功能迅速啟動(dòng)，這是人體自我保護(hù)的生理反應(yīng)。最典型的例子，當(dāng)我們不小心劃破了皮膚，只要不是大的血管損傷，即使我們不去處理他，也會(huì)很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。這就是凝血功能在保護(hù)我們，如果沒(méi)有凝血功能，或者凝血功能有問(wèn)題，就會(huì)出血不止，其后果是不堪設(shè)想的。人類進(jìn)化到今天，凝血功能已經(jīng)相當(dāng)復(fù)雜，有細(xì)胞層面的，比如血小板；有蛋白質(zhì)層面的，比如凝血因子，人體內(nèi)有十幾種凝血因子，他們之間構(gòu)成錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)；有基因?qū)用娴?，比如某些遺傳性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已經(jīng)成為一門重要的學(xué)問(wèn)，一般普通人不需要知道得那么詳細(xì)。關(guān)于華法令抗凝有時(shí)候?yàn)榱诉_(dá)到一定的預(yù)防或治療目的，我們希望減弱凝血功能，這時(shí)候就需要使用抗凝藥物?？鼓委熅褪峭ㄟ^(guò)使用這類藥物來(lái)影響人體凝血功能的。人工瓣膜置換術(shù)后，就相當(dāng)于有異物（人工瓣膜）進(jìn)入心血管系統(tǒng)內(nèi)部，我們正常的凝血功能迅速啟動(dòng)，這樣就很容易在人工瓣膜周圍形成血栓。血栓在局部會(huì)影響人工瓣膜功能，甚至?xí)斐扇斯ぐ昴さ陌耆~打不開(kāi)，即卡瓣，這是非常危險(xiǎn)的；人工血栓脫落了，會(huì)隨著血流到全身各處去，造成重要的臟器栓塞，比如腦栓塞，這同樣也是非常危險(xiǎn)的。因此人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，我們必須進(jìn)行抗凝治療?，F(xiàn)在臨床上，對(duì)于人工機(jī)械瓣置換的患者一般都是使用華法令進(jìn)行抗凝治療，實(shí)踐證明華法令抗凝治療是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切監(jiān)測(cè)抗凝的強(qiáng)度和精細(xì)。調(diào)整華法令的用量。華法令是香豆素類口服抗凝藥，通過(guò)抑制維生素 K 在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。你知道嗎？華法令最初是作為老鼠藥被開(kāi)發(fā)出來(lái)的，其抗凝作用是在后來(lái)的很長(zhǎng)一段時(shí)間才被人們發(fā)現(xiàn)的。華法令在臨床上使用是非常廣泛的，不僅能夠用于人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，還用于其他血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療，比如用于下肢深靜脈血栓的防治，用于預(yù)防房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中，治療血栓栓塞性脈管炎，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)生肺栓塞，減少外科大手術(shù)，比如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥等等。華法令使用也非常簡(jiǎn)單，一般每日只需口服1次（最好固定時(shí)間服用，這樣有利于血藥濃度的穩(wěn)定）臨床抗凝治療必須掌握適度的原則，抗凝過(guò)度往往會(huì)引起出血，如果發(fā)生內(nèi)臟出血，后果是十分嚴(yán)重的；抗凝不足則是無(wú)效抗凝，不能起到預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的作用。因此我們需要尋找到抗凝治療的平衡點(diǎn)。關(guān)于華法令抗凝的監(jiān)測(cè)與管理口服華法令抗凝治療后主要通過(guò)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和來(lái)反映抗凝的效果和調(diào)整劑量。PT是一個(gè)時(shí)間單位，一般用秒（s）來(lái)表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有儀器和檢測(cè)試劑的不同，同一個(gè)人的PT結(jié)果有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)偏差。為此，目前國(guó)際上均使用INR作為華法令抗凝監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，INR是一個(gè)比值，故沒(méi)有單位。它不受儀器和試劑的影響，全世界通用。華法令的安全治療窗是通過(guò)INR值的范圍來(lái)體現(xiàn)的。不同人種間的INR安全范圍是不同的，黑人和白人要顯著高于黃種人。對(duì)于我們中國(guó)人，就目前標(biāo)準(zhǔn)的雙葉機(jī)械瓣而言，華法令治療的INR安全窗為2.0~3.0（對(duì)于生物瓣伴有房顫的患者也可以參考此標(biāo)準(zhǔn)）。華法令與其他藥物不同，它不是按照一個(gè)劑量終生服用，而需要階段性的調(diào)整劑量。如果藥效過(guò)高會(huì)有意外出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果藥效過(guò)低就起不到抗凝的作用。治療必須達(dá)到“抗凝治療平衡點(diǎn)”才能安全有效。這樣就需要一定頻率的檢測(cè)PT和INR來(lái)調(diào)整華法令劑量。那么我們以怎樣的頻率檢測(cè)PT和INR呢？根據(jù)歐美國(guó)家的指南以及中國(guó)人體質(zhì)特征，我們建議，INR的檢測(cè)頻率如下：如果INR值低于安全治療窗，一般每次增加原劑量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到達(dá)到安全治療窗。如果您的INR能穩(wěn)定控制在醫(yī)生建議的范圍內(nèi)，意外出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非常小。但您仍應(yīng)該知道哪些是意外出血事件，以便及時(shí)提醒您復(fù)查INR。一些常見(jiàn)的出血包括：不明原因的牙齦出血、鼻出血、皮膚淤青或紫斑、解黑便或小便帶血。最嚴(yán)重的情況時(shí)顱內(nèi)出血，需要急診治療。如果INR值超過(guò)安全治療窗，則一般需要專業(yè)人員的指導(dǎo)。原則如下：飲食結(jié)構(gòu)、合并藥物（尤其是中藥）、生活習(xí)慣（如減肥、戒煙）、情緒巨大波動(dòng)等多種因素都會(huì)影響華法令的療效，所以INR值就會(huì)呈現(xiàn)波動(dòng)，如果這個(gè)波動(dòng)的范圍超出了該患者的華法令安全治療窗，那么就會(huì)引起不必要的臨床事件：1）無(wú)效抗凝：血栓栓塞并發(fā)癥；2）抗凝過(guò)度：出血并發(fā)癥的發(fā)生。只有維持華法令的有效抗凝強(qiáng)度，讓INR值更長(zhǎng)時(shí)間的停留在安全治療窗內(nèi)，才能真正做到有效抗凝。關(guān)于影響華法令療效的因素1.遺傳因素：華法令在體內(nèi)需要特殊的肝酶代謝，人體內(nèi)這種酶的含量由我們的基因決定，而和人的身高、體重、是否肥胖沒(méi)有必然的相關(guān)性，因此華法令的劑量因人而異，有時(shí)候甚至差別很大，因此華法令用量必須個(gè)體化，不能一概論之。2.藥物作用：很多藥物都能夠影響維生素K代謝，增加或停用這些藥物時(shí)務(wù)必注意監(jiān)測(cè)INR值的變化。尤其是某些中藥或中藥合劑，他們對(duì)華法令的影響往往是不清楚的，務(wù)必提高警惕。3. 飲食結(jié)構(gòu)：華法令通過(guò)干擾體內(nèi)的維生素K1起效，富含維生素K的食物能降低華法令的效果，而綠色蔬菜中多含維生素K，食用過(guò)量就會(huì)影響華法令起效。但只要保持正常的飲食習(xí)慣，定期有規(guī)律的檢測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整好華法令的劑量，您就不必要偏食或禁食某種食物。4. 疾病狀態(tài)：導(dǎo)致華法令作用增強(qiáng)的疾?。焊喂δ墚惓?，發(fā)熱，甲亢等；導(dǎo)致華法令作用減弱的疾?。焊篂a，嘔吐可影響藥物吸收。關(guān)于華法令治療對(duì)生育的影響接受華法令治療的育齡期女性可以生育，但華法令對(duì)胎兒有一定的影響，孕期最初的三個(gè)月（尤其是6-9周），致畸作用最為明顯，此時(shí)您需要咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生和您的手術(shù)醫(yī)生，他們會(huì)權(quán)衡利弊，為您制定出一套合適的孕期抗凝治療方案。您必須牢記在心的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1.日常生活不受任何影響，您可以開(kāi)車、鍛煉、工作、正常的夫妻生活2.每天固定時(shí)間服藥，最好選擇在晚飯后2小時(shí)左右服用3.偶爾忘記一次服藥，不要在第二天追加劑量4.飲食結(jié)構(gòu)較大改變（如出國(guó)定居）需密切監(jiān)測(cè)INR5.盡量避免容易受傷的體育活動(dòng)和勞動(dòng)6.增加或停用其他藥物（包括保健品），尤其是中藥時(shí)，請(qǐng)務(wù)必密切監(jiān)測(cè)INR7.別忘了和您的醫(yī)生保持經(jīng)常性聯(lián)系，他們會(huì)給您專業(yè)的指導(dǎo)