手術(shù)適應(yīng)癥： 1.無明顯癥狀的心功能I級(jí)患者不需手術(shù)治療。 2.心功能II、III級(jí)患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能IV級(jí)患者應(yīng)行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。 3.有風(fēng)濕活動(dòng)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)及心內(nèi)膜炎完全控制后6個(gè)月再行手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)： 1、二尖瓣狹窄的患者，在病程發(fā)展早期，由于瓣口狹窄，導(dǎo)致流入左室血液減少，所以對(duì)左室有相對(duì)的保護(hù)作用，晚期時(shí)，左心室一旦發(fā)生廢用性萎縮，術(shù)后極易發(fā)生低心排，甚至死亡，所以應(yīng)在病程中期手術(shù)；晚期患者雖也可手術(shù)，但是心功能恢復(fù)相對(duì)較慢，費(fèi)用也相對(duì)較高。 2、二尖瓣關(guān)閉不全的患者，因瓣膜關(guān)閉不全，造成血流在左心房和左心室之間來回返流，導(dǎo)致左心室和左心房迅速衰敗，且彩超所示的射血分?jǐn)?shù)高估值，所以應(yīng)在射血分?jǐn)?shù)下降至45%前手術(shù)。 3、主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，因?yàn)樾募》屎襁M(jìn)程快，是導(dǎo)致患者猝死的主要原因，所以一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。 4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，因大量返流血液對(duì)左心室心肌破壞特別嚴(yán)重，會(huì)發(fā)生難以糾治的心衰，所以在左心室直徑擴(kuò)張至50mm后應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式：瓣膜置換術(shù)是安全有效的治療手段，可根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)及患者年齡選用機(jī)械瓣和生物瓣。 1、年齡<65< span="">歲或伴有心房纖顫的病人適用行機(jī)械瓣瓣膜置換，換瓣后瓣膜可以終身使用，但同時(shí)需終身抗凝。 2、年齡>65歲不伴有心房纖顫的病人適用行生物瓣瓣膜置換，但換瓣后瓣膜使用壽命約10~15年，之后需再次手術(shù)，術(shù)后需抗凝三個(gè)月至半年。但是已經(jīng)發(fā)生心房纖顫的患者，由于已經(jīng)需要終身服用華法林抗凝，故此類患者選擇機(jī)械瓣膜比較合適，此外如果患者左心室直徑<45mm< span="">，不建議使用生物瓣，因其支撐瓣腳導(dǎo)致左心室損傷甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。

1、抗凝藥應(yīng)用持續(xù)時(shí)間：生物瓣替換術(shù)后抗凝3-6個(gè)月，如有房顫，巨大左房可適當(dāng)延長抗凝時(shí)間，機(jī)械瓣替換術(shù)后終生抗凝。 2、抗凝標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)：抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險(xiǎn)，抗凝藥物過量，有致出血的危險(xiǎn)，正確抗凝非常重要。抗凝不足或過量都會(huì)威脅您的健康和生命! 正常值：凝血酶原時(shí)間(PT)12--14 秒;活動(dòng)度(PI)在80%以上。 抗凝正確的標(biāo)準(zhǔn)為PT為正常值的 1.5--2倍(21-28秒)?；顒?dòng)度在35- 50%之間。國際比值(INR)在1.8--2.5。 為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗(yàn), 以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般每日或隔日驗(yàn)血一次，找到規(guī)律后可每周測(cè)一次,如反復(fù)測(cè)定多次都很穩(wěn)定，可2-4周測(cè)定一次，最長可3月一次。 3、用藥劑量的調(diào)整: (1)一般首次劑量華法林3-5mg，以后根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果和有無出血征象調(diào)整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原時(shí)間低于正常值的1.5倍或活動(dòng)度〉60%,可酌情加服維持量的1/4-1/8,如凝血酶原時(shí)間接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝過量:如凝血酶原時(shí)間超過正常的2.5倍或活動(dòng)度低于25%，可減少用量1/4一1/8，如活動(dòng)度低于20%，可停用一次，第二天化驗(yàn)后再調(diào)整，如誤服(或重復(fù)服藥)，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即注射維生素K1對(duì)抗。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。 (4)注意有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象,即使化驗(yàn)在適當(dāng)范圍,也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。 (5)注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、 結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等。肢體動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。 4、抗凝藥維持劑量：一般維持量華法林在3mg/日左右，但由于個(gè)體差異，所需劑量不同，臨床觀察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按醫(yī)生吩咐定期化驗(yàn)PT、PI。 5、影響藥物用量及監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素: (1)藥物影響: 增強(qiáng)抗凝作用的藥物如下: A.使腸道產(chǎn)生的維生素K減少；廣譜抗菌素。 B.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使維生素K吸收減少；液體石臘等。 D.抑制降解化法林的酶類：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。 E.競(jìng)爭(zhēng)相同的代射途徑：苯妥英納、甲苯磺丁脲。 F.在藥物使用部位加強(qiáng)其作用或改變其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。 G.協(xié)同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影響血小板功能：水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的藥物如下： A.的腸道與抗凝藥物結(jié)全：消膽胺。 B.促進(jìn)肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝：催眠藥、利福平、灰黃霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕藥。 (2)食物的影響：含維生素K豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡羅卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、馬鈴薯（0.16）、豬肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。長期大量進(jìn)食上述食品應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)調(diào)整法林用量。 (3)疾病的影響 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心衰時(shí)肝淤血及肝病均使V-K合成減少，使華法林用量減少。 (4)華法林藥物：注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型)，藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)。 (5)采血時(shí)間：服藥后是否達(dá)到高峰時(shí)間（服藥后）。 (6)化驗(yàn)誤差：化驗(yàn)存在誤差，必要時(shí)可重復(fù)采血化驗(yàn)。或同時(shí)抽正常人血對(duì)照。 如化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)變化時(shí)應(yīng)想到上述因素影響，反之在應(yīng)用藥物、改變飲食種類時(shí)也應(yīng)想到其對(duì)抗凝的影響。及時(shí)向醫(yī)生咨詢。 6、出血并發(fā)癥的處理: (1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn) 可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/ 8。 (2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。 (3)嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。 (5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系。 7、月經(jīng)期間抗凝 多數(shù)人的月經(jīng)量不多，抗凝藥用量不變；如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素K止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物；極少數(shù)大量出血，需做子宮切除。 8、抗凝期間手術(shù)的處理： 以手術(shù)不引起過度失血為目的，可采用以下方法： (1)不?？鼓撼鲅倩蚩赏ㄟ^壓迫止血的小手術(shù)可不停抗凝，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。 (2)維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時(shí)可推遲抗凝時(shí)間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急癥手術(shù)時(shí)，立即采血測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，同時(shí)靜注維生素K120mg，4小時(shí)后復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后即可手術(shù)，如時(shí)間緊迫，可不待化驗(yàn)結(jié)果，靜注維生素K1后開始手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，出血停止后24-48小時(shí)開始抗凝。 (4)暫?？鼓盒g(shù)前3-5天停華法林，化驗(yàn)正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6小時(shí)停肝素。 9、妊娠期： 華法林能進(jìn)入胎盤，的妊娠前三個(gè)月服華法林有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個(gè)月停華法林，肝素皮下注射。但文獻(xiàn)有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報(bào)道。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)，術(shù)前后處理見8。 10、圍產(chǎn)期的抗凝： (1)預(yù)產(chǎn)期前1-2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多用魚精蛋白對(duì)抗，胎兒娩出后24-48小時(shí)無出血征象，開始口服華法林。 (2)不停用華法林，宮縮開始后靜注維生素K1，胎兒娩出后24-48小時(shí)無出血征象開始抗凝。 (3)剖腹產(chǎn)手術(shù)，方法同8（3）。

心臟瓣膜患者施行瓣膜替換手術(shù)時(shí)，大多會(huì)猶豫到底選擇何種瓣膜，是機(jī)械瓣好，還是生物瓣好，大傷腦筋，下面提出一些建議供病友參考。 首先需要了解什么是生物瓣？什么是機(jī)械瓣？生物瓣是指應(yīng)用其他動(dòng)物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動(dòng)脈瓣兩種（圖1），兩種瓣膜的使用壽命基本沒有差別。 機(jī)械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的“門”，不過門框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇“門”。安裝一扇門的是單葉瓣，兩扇門的是雙葉瓣（圖2）。多數(shù)機(jī)械瓣均是用熱解碳材料制成，強(qiáng)度和耐磨性相當(dāng)于金剛石，因而非常結(jié)實(shí)耐用。 生物瓣的特點(diǎn)？ 生物瓣從結(jié)構(gòu)上看都類似人類自身的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動(dòng)力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個(gè)月左右，瓣葉表面會(huì)被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點(diǎn)。不過，由于生物材料都有自身使用壽命，一般認(rèn)為術(shù)后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，不過功能尚可維持；到術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了，這是生物瓣最大的不足。 生物瓣毀損的原因？ 首先與植入部位有關(guān)。由于二尖瓣位置所承受的壓力（收縮壓，就是俗稱的高壓）明顯高于主動(dòng)脈瓣（舒張壓，俗稱低壓），因此生物瓣在主動(dòng)脈瓣位置的使用壽命要略長于二尖瓣位置。 其次是年齡。由于兒童處于骨骼生長發(fā)育階段，血鈣代謝活躍，生物瓣植入后容易較早鈣化損壞。慢性腎功能不全也會(huì)影響血鈣代謝，可以發(fā)生上述現(xiàn)象，不過過程要相對(duì)慢的多。 還有心率過快也會(huì)加速瓣膜壞損。 最后生物材料的好壞也對(duì)使用壽命有較大影響，不過該因素醫(yī)生和患者不好掌控。 機(jī)械瓣的特點(diǎn) 機(jī)械瓣最大的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好。單純從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)上看，現(xiàn)代機(jī)械瓣的理論使用壽命均在50年以上，因此使用壽命可以滿足所有年齡段的患者。另外，小號(hào)機(jī)械瓣（如19或21號(hào)）的開口面積顯著大于同型號(hào)有支架生物瓣，非常適合植入主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者；機(jī)械瓣的瓣架結(jié)構(gòu)也顯著低于生物瓣，這是機(jī)械瓣的另外兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)。機(jī)械瓣最大的不足是需要終生抗凝治療，就是需要每天服用一定劑量的華法林，并根據(jù)抗凝檢查結(jié)果（INR）調(diào)整藥物劑量。每天服用抗凝藥一方面是比較麻煩，另一方面藥物調(diào)整不到位容易發(fā)生出血（抗凝過度）或血栓形成（抗凝不足）情況。當(dāng)抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血（腦出血）或需要手術(shù)治療時(shí)，處理起來也比較麻煩。由于華法林可以通過胎盤導(dǎo)致胎兒畸形，這也是需要嚴(yán)重關(guān)切的問題。 單葉瓣和雙葉瓣哪種好？ 對(duì)于瓣環(huán)較大的患者（特別是主動(dòng)脈瓣環(huán)），單葉瓣和雙葉瓣沒有明顯差別，有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道單葉瓣血流動(dòng)力學(xué)似乎更符合生理要求。但對(duì)于瓣環(huán)較小患者，雙葉瓣的開口面積更大，血流動(dòng)力學(xué)更好。從抗凝治療上講，機(jī)械瓣的血栓發(fā)生率和血栓發(fā)生后果，雙葉瓣均要好于單葉瓣。因此，臨床上雙葉瓣的使用率顯著高于單葉瓣，特別是三尖瓣位置建議選擇雙葉瓣。 患者如何選擇適合自己的人工瓣膜？ 我們知道了機(jī)械瓣和生物瓣的各自特點(diǎn)，就可以結(jié)合自身情況進(jìn)行選擇了。 生物瓣推薦在以下患者應(yīng)用：1.年齡大于65歲、心率齊、無房顫的患者，特別是大于70歲的患者推薦生物瓣。對(duì)于年齡小于65歲，預(yù)期壽命在15-20年以內(nèi)的患者，也推薦使用生物瓣。2.手術(shù)后希望生育小孩的育齡婦女患者。雖然替換機(jī)械瓣后仍可以嘗試應(yīng)用肝素替代華法林進(jìn)行懷孕，不過仍有發(fā)生畸形和出血、栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，強(qiáng)烈建議準(zhǔn)備懷孕婦女選擇生物瓣。3.有出血傾向患者推薦生物瓣。這包括有出血性素質(zhì)、出血性疾病、以及其它原因而不能接受長期抗凝治療的患者。4.由于地域或條件限制，無法進(jìn)行抗凝檢查的患者推薦生物瓣。5.三尖瓣替換患者也推薦使用生物瓣。6.對(duì)于各方面條件都適合或需要替換生物瓣，但主動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈發(fā)育較小的患者，可以考慮應(yīng)用無支架瓣膜行主動(dòng)脈根部替換手術(shù)。 機(jī)械瓣推薦在以下患者應(yīng)用：1.65歲以下，無抗凝禁忌的年輕病人，特別是術(shù)前持續(xù)房顫和多瓣膜病變患者。2. 不適合植入生物瓣患者。如主動(dòng)脈根部細(xì)小的患者，或者左室較小，左室流出道不寬，這種情況下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以導(dǎo)致左室流出道繼發(fā)狹窄，支持使用機(jī)械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替換使用機(jī)械瓣，推薦選擇雙葉瓣，避免使用單葉瓣。結(jié)束語： 生物瓣和機(jī)械瓣的應(yīng)用不是絕對(duì)的，可以根據(jù)自身情況，通過與醫(yī)生深入交流確定。在國外一半以上的換瓣患者選擇生物瓣，主要是考慮生活質(zhì)量較高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，再次手術(shù)沒有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而國內(nèi)正好相反，一半以上的患者選擇機(jī)械瓣，主要原因是經(jīng)濟(jì)問題，另外害怕二次手術(shù)也是原因之一。不過隨著生物瓣技術(shù)的逐步發(fā)展，生物瓣的使用壽命會(huì)逐漸延長，另外人們的經(jīng)濟(jì)和觀念的轉(zhuǎn)變也會(huì)逐步提高生物瓣的使用率。

心臟是人體的血泵，分為右心房、右心室、左心房、左心室四個(gè)腔。右心房通過三尖瓣與右心室相連，右心室通過肺動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈相連，左心房通過二尖瓣與左心室相連，左心室通過主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈相連。血液單向循環(huán)流動(dòng)，心臟瓣膜在其中起“單向閥門”作用，保證血液單向流動(dòng)，因此瓣膜是心臟內(nèi)非常重要的結(jié)構(gòu)。正常的心臟瓣膜開放時(shí)可通過足夠的血流量，關(guān)閉時(shí)血液則沒有血液返流。由于先天或后天的原因，心臟瓣膜失去正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，開放時(shí)血流受阻，即心臟瓣膜狹窄；關(guān)閉時(shí)血液返流，即心臟瓣膜關(guān)閉不全；有時(shí)候同一個(gè)瓣膜既有狹窄又有關(guān)閉不全。兩個(gè)以上的瓣膜同時(shí)受累時(shí)，稱之為聯(lián)合瓣膜病?！裥呐K瓣膜病的病因：1，風(fēng)濕熱：在青少年時(shí)期發(fā)生過風(fēng)濕熱，侵犯瓣膜，逐漸發(fā)展成為風(fēng)濕性瓣膜病。大多數(shù)表現(xiàn)為二尖瓣狹窄性病變，可以合并二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣和三尖瓣病變。目前在我國是青壯年瓣膜病的主要原因。2，先天性畸形：在出生時(shí)就存在瓣膜性疾病。3，心內(nèi)膜炎：由于細(xì)菌侵犯瓣膜，引起瓣膜損傷。4，二尖瓣脫垂綜合癥：二尖瓣在心臟收縮時(shí)脫垂到左心房，導(dǎo)致關(guān)閉不全，在西方國家發(fā)病率較高。5，老年退行性病變：老年人常發(fā)生心臟瓣膜損害。其他原因包括：心肌病、冠心病、高血壓、主動(dòng)脈瘤、結(jié)締組織病、外傷等都可合并心臟瓣膜病變。●心臟瓣膜病的診斷： 心臟瓣膜發(fā)生病變時(shí)，一方面心臟負(fù)擔(dān)增加，心臟擴(kuò)大，心功能受損；另一方面心臟排血減少，機(jī)體供血不足，約有５０％～７０％的風(fēng)濕性心臟病人發(fā)生心力衰竭，且心力衰竭是死亡的主要原因。呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、重體力勞動(dòng)、妊娠及分娩等常可誘發(fā)心功能不全。臨床表現(xiàn)為心慌、氣短、呼吸困難、下肢浮腫、尿少等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、肝脾腫大、腹水，甚至休克。因嚴(yán)重的心臟瓣膜病而心源性猝死者并不少見。風(fēng)濕性心臟瓣膜病易發(fā)生心律失常，最常見的有心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，這時(shí)血液不能通暢地流入左心室，容易在左心房內(nèi)壁上發(fā)生附壁血栓，一旦血栓脫落，就會(huì)發(fā)生臟器栓塞。以腦動(dòng)脈栓塞最多見，腦栓塞后即可出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓、口角歪斜及失語等表現(xiàn)。心臟彩超是最好的輔助診斷手段，它可以確診心臟瓣膜病變。 ●心臟瓣膜病治療原則：1.內(nèi)科治療：主要是治療心功能不全。在醫(yī)生指導(dǎo)下服用強(qiáng)心劑、利尿劑；在飲食上，忌食鹽過多，盡可能進(jìn)食清淡、易消化的食物。注意補(bǔ)充鉀鹽。要適當(dāng)休息，但不要長期臥床，當(dāng)心功能有所恢復(fù)后，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一些力所能及的體力鍛煉，如太極拳、氣功等活動(dòng)，借以提高機(jī)體的抵抗能力和心臟功能。2.介入治療：球囊擴(kuò)張手術(shù)選擇嚴(yán)格，國內(nèi)病人就診偏晚，適合病人較少。3.外科手術(shù)治療：對(duì)癥狀顯著、有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以免增加手術(shù)危險(xiǎn)、影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果。外科手術(shù)包括心臟瓣膜修復(fù)和心臟瓣膜替換兩種方法。心臟瓣膜修復(fù)是較理想的一種手術(shù)方法。對(duì)于某些先天性瓣膜裂、瓣葉交界粘連、瓣葉脫垂，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征以及風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全，修補(bǔ)手術(shù)?？沙晒Φ刂亟ò昴すδ?，用較低的醫(yī)療費(fèi)用取得滿意的遠(yuǎn)期療效，而且不需要抗凝治療，避免了抗凝治療的相關(guān)并發(fā)癥。而對(duì)于大多數(shù)的風(fēng)濕性、感染性以及鈣化性瓣膜病，無法進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的，應(yīng)該采用心臟瓣膜替換手術(shù)。 ●認(rèn)識(shí)人工心臟瓣膜：人工瓣膜按使用材料可分為生物瓣膜和機(jī)械瓣膜，生物瓣膜和機(jī)械瓣膜有著各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：機(jī)械瓣膜耐久性能穩(wěn)定，瓣膜使用壽命長，但是需要終生使用抗凝藥物治療，并且需要定期或遵醫(yī)囑進(jìn)行凝血功能檢查，防止血栓形成或出血；生物瓣膜組織相容性好，血流動(dòng)力學(xué)接近生理狀態(tài)，術(shù)后只需3個(gè)月的嚴(yán)格抗凝治療，缺點(diǎn)是耐久性較差，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的要求和病情進(jìn)行選擇。

心臟瓣膜是一個(gè)單向閥門，確確實(shí)實(shí)像水泵的閥門一樣，如果發(fā)生了毛病，往前走的時(shí)候打不開，血流受阻，這就是瓣膜狹窄。如果關(guān)的不全，本來血液打出去了，血又流回來了，等于心臟的工作效率就沒有了，打走的又回來了，就像水在來回走動(dòng)。 這兩種情況造成的后果都是心臟功能沒有達(dá)到目的，病人的血液循環(huán)受到一定的影響。瓣膜狹窄引起的血液流通不暢，憋在心臟里面，心臟慢慢增大，增大以后心臟功能受影響。 另外隨著壓力的增高，心臟增大對(duì)肺也有影響，右心房壓力的增高，可能引起肺內(nèi)壓力升高，病人出現(xiàn)喀血、憋氣。腔靜脈壓力升高，可以引起肝臟的增大，晚期出現(xiàn)肝硬化、黃疸，另外腎的瘀血，出現(xiàn)尿少、腿腫、脖子臉腫等等。另外血憋在那個(gè)地方時(shí)間長了容易凝固，形成血栓。憋的時(shí)間長了，心臟大了之后容易形成房顫。 風(fēng)心病特別是心臟比較大的病人可能出現(xiàn)房顫，房顫本身帶來相關(guān)性的危害。本來心臟收縮是很規(guī)律的，房顫之后心臟就哆嗦，心臟功能就受到影響，僅房顫這一項(xiàng)心臟的功能受影響就達(dá)到15%左右。本來我可以扛一百斤的東西，現(xiàn)在只能扛70多斤的東西。房顫本身就這么厲害，另外房顫本身出現(xiàn)血栓的形成，心臟哆嗦血流不暢，更容易形成血栓。 如若瓣膜關(guān)閉不全，心臟的血越來越多，比正常水平要多。最終出現(xiàn)的結(jié)果和狹窄差不多，最終心臟越憋越大，所以瓣膜病的病人無論是狹窄還是關(guān)閉不全，往往都會(huì)有心臟部分增大或者最終出現(xiàn)水腫等一系列病變。

主動(dòng)脈根部或主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張，達(dá)5公分以上者被稱為主動(dòng)脈根部瘤。這類病人往往合并主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全。傳統(tǒng)治療方法是進(jìn)行主動(dòng)脈根部替換術(shù)，即用帶瓣管道將主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈都換掉。眾所周知，人工瓣膜有很多的缺陷：機(jī)械瓣需要長期抗凝，而生物瓣使用年限受限等。有沒有辦法避免瓣膜的置換呢？ 這類患者主動(dòng)脈瓣本身往往沒有病變，質(zhì)地正常。返流的主要原因在于竇部擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜交界被拉開，主動(dòng)脈瓣無法對(duì)合。因此如能進(jìn)行主動(dòng)脈竇部的重建，改善瓣膜的對(duì)合，就可以達(dá)到避免其返流的目的，無需進(jìn)行瓣膜置換。這種手術(shù)由著名加拿大心臟外科醫(yī)生David在1992年首先嘗試，大獲成功。之后的20年中他又不斷改進(jìn)，并對(duì)曾經(jīng)手術(shù)的患者密切隨訪，證實(shí)主動(dòng)脈竇部重建手術(shù)對(duì)于主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣膜返流的患者有非常好的治療效果和預(yù)后。 目前，鑒于Dvaid手術(shù)比較復(fù)雜，不易掌握，國內(nèi)只有少數(shù)幾家心臟中心對(duì)于這類患者進(jìn)行David手術(shù)，尚未推廣。最近我為一位75歲的男性患者進(jìn)行了David手術(shù)?；颊呱鲃?dòng)脈67mm,主動(dòng)脈竇部53mm，重度主動(dòng)脈瓣返流，左心室舒張末期內(nèi)徑達(dá)79mm。術(shù)中我用30號(hào)的人工血管為其進(jìn)行保留瓣膜的根部替換，術(shù)后他恢復(fù)很快，主動(dòng)脈瓣只有輕微返流。患者術(shù)后可以向正常人一樣繼續(xù)自己的晚年生活。

(一)心臟瓣膜是指什么? 每個(gè)人的心臟內(nèi)都有四組瓣膜。即連結(jié)左心室和主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瓣、連結(jié)右心室和肺動(dòng)脈的肺動(dòng)脈瓣、連結(jié)左心房和左心室的二尖瓣和連結(jié)右心房和右心室的三尖瓣。它們均起單向閥門作用，使血液只能從一個(gè)方向流向另一個(gè)方面而不倒流。每個(gè)瓣膜由2～3個(gè)瓣葉組成，瓣葉正常時(shí)是菲薄的、光滑的、富有彈性的。(二)什么是心臟瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或變形而引起機(jī)械性血流障礙為主的病變稱作瓣膜病。后天性，特別是風(fēng)濕性心臟瓣膜病很常見，其瓣本身的改變較為明顯。如：瓣膜增厚、鈣化或進(jìn)一步發(fā)展形成瘢痕，導(dǎo)致瓣膜變形、狹窄或關(guān)閉不全，失去正常的瓣膜功能。使得血流不能通暢流過或產(chǎn)生返流等血液動(dòng)力學(xué)的異常病變，而成心臟瓣膜病。如果因瓣口變形而使血流不暢稱為瓣膜狹窄，如二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣狹窄等，如因瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)而造成血流反流則稱為關(guān)閉不全。 簡單的講，心臟瓣膜就是門，瓣膜狹窄就相當(dāng)于門打不開，瓣膜關(guān)閉不全就相當(dāng)于門關(guān)不攏。(三)為什么有些病人需要換瓣? 如果正常心臟瓣膜受到風(fēng)濕熱或細(xì)菌侵犯，造成變形、增厚、粘連、鈣化或由于外傷或先天性畸形等原因使某一組或兩組瓣膜發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全，失去單向閥門作用，而瓣膜的病變又不能用閉式擴(kuò)張術(shù)或成形術(shù)進(jìn)行有效的治療，此時(shí)則須在體外循環(huán)下通過外科手術(shù)的方法將原有的病變瓣膜切除，換上一個(gè)人造的心臟瓣膜，以恢復(fù)單向閥門的生理功能，解除或減輕癥狀。全世界生年都有成千上萬的病人由于接受了此種手術(shù)而獲得新生。我國從第一例換瓣手術(shù)至今已有30多年的歷史。臨床效果是肯定的。(四)人造瓣膜分幾種?換哪種瓣為好? 人造心臟瓣膜主要分為兩大類。一是機(jī)械瓣，二是生物瓣。前者是采用高級(jí)合成材料制成的，而后者是同時(shí)采用人工合成的高級(jí)材料和經(jīng)過復(fù)雜化學(xué)處理的生物組織膜面制成。各具有其特性和優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好，其缺點(diǎn)是需終生抗凝，血栓栓塞率較高。至于您適合換那種瓣，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的要求和病情進(jìn)行選擇。(五)換瓣病人為什么要用抗凝治療? 由于人工瓣膜(生物瓣膜或機(jī)械瓣)不是人體本身的組組，血液容易在人造瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，造成血栓而影響人工瓣膜的功能，如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等)，對(duì)人有很大的危害。因此凡換瓣的病人都要進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成。換生物瓣者術(shù)后一般只需要抗凝三個(gè)月，有心房纖顫者需抗凝6個(gè)月；而換機(jī)械瓣者則需終生抗凝。(六)換瓣病人如何抗凝?，抗凝標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的？ 抗凝的主要方法是口服抗凝藥片。常用的抗凝藥有華法令片等。一般手術(shù)后拔除胸腔引流管或術(shù)后48小時(shí)以后開始口服抗凝藥片。為了不使抗凝藥過量或用藥不足，在術(shù)后定期抽血查凝血酶元時(shí)間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。此項(xiàng)檢查可以反映用藥量對(duì)凝血作用的影響，其中PT在18～24秒左右,INR在2.0～3.0。(七)女病人抗凝月經(jīng)過多怎么辦? 一般來說抗凝治療對(duì)月給的影響不大，即使月經(jīng)比以往稍多或時(shí)間稍長，只要不嚴(yán)重就不必處理。如果月經(jīng)量明顯增多，則可在經(jīng)期適當(dāng)減少抗凝藥用量，待月經(jīng)過后恢復(fù)用量。如果抗凝治療后月經(jīng)失調(diào)，出血不斷應(yīng)去婦科就診，服用調(diào)經(jīng)止血藥物。另外育齡婦女抗凝治療中應(yīng)注意避孕，以免人工流產(chǎn)增加出血的危險(xiǎn)。(八)換瓣術(shù)后早期注意事項(xiàng) 手術(shù)后頭三個(gè)月是克服手術(shù)創(chuàng)傷，康復(fù)體質(zhì)的重要階段，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)繼續(xù)按時(shí)服用醫(yī)生所開的各種藥物，常用的藥包括抗凝藥、強(qiáng)心利尿藥，抗心律失常藥等。(2)學(xué)會(huì)自己調(diào)整服用抗凝藥物的劑量。由于個(gè)體差異，每位患者需用的抗凝藥劑量有所不同，出院時(shí)醫(yī)生已經(jīng)初步摸索出患者的抗凝劑量，出院后應(yīng)定期化驗(yàn)，進(jìn)一步調(diào)整好自己的抗凝治療。(3)預(yù)防感染，尤其呼吸道炎癥、牙周炎、皮膚癤腫、泌尿系感染等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)控制。對(duì)不明原因的間歇或持續(xù)性發(fā)熱，不可亂投醫(yī)，亂用抗菌素。應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。以免延誤治療。(4)手術(shù)后應(yīng)保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，以便在心功能恢復(fù)的同時(shí)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。其活動(dòng)量應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌氣短為宜。不可整日臥床靜養(yǎng)。(5)安排好自己的早期休養(yǎng)生活，保持精神愉快，心情舒暢，樂觀自信。(6)飲食方面不忌食，注意增加營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素。不宜吃太咸的食物。心功能較差的患者應(yīng)限制飲水量，不宜進(jìn)食大量稀飯和湯類，以免液體人量 過多，增加心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)抗凝藥物治療有影響的食物， 如：菠菜、胡羅卜、豬肝等，應(yīng)注意不可過多或長期食用。(7)術(shù)后三個(gè)月應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行一次詳細(xì)檢查(包括體檢，心電圖，胸部X光片，超聲心動(dòng)圖等)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，做出今后生活和工作的健康指導(dǎo)。(九)常用抗凝藥物 可用于換瓣術(shù)后抗凝治療的藥物有：華法林、新抗凝片、肝素。阿期匹林也可用作輔助抗凝藥物。最常用 的是華法林口服制劑。因華法林半衰期長，如需做二次手術(shù)或心臟以外的其他手術(shù)時(shí)，可在停用華法林期間臨時(shí)改用肝素靜脈或皮下注射替代。華法林用法每 日一次，每日用藥時(shí)間可固定在晚上8時(shí)，一定記住每日按時(shí)服藥。(十)抗凝藥劑量的調(diào)整 由于個(gè)體差異，換瓣術(shù)后抗凝藥用量因人而異。臨床觀察有人需用華法林每日7毫克，也有人僅需0．5毫克。但大多數(shù)患者的華法林用到每日3毫克左右。就個(gè)體而言每人的華法林用量相對(duì)比較穩(wěn)定，長期觀察會(huì)有些波動(dòng)，但波動(dòng)范圍不大。每個(gè)患者應(yīng)盡快摸索出自己的抗凝劑量，并定期化驗(yàn)，適當(dāng)調(diào)整。出院前醫(yī)生已初步摸索出患者的抗凝劑量，出院后患者先按這個(gè)初步劑量用藥，每隔3—5日化驗(yàn)一次，并對(duì)照抗凝標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)自己調(diào)整用量，待抗凝比較穩(wěn)定之后(大約需一個(gè)月)，可每周化驗(yàn)一次，術(shù)后2—3個(gè)月會(huì)進(jìn)一步穩(wěn)定，可間隔2—4周化驗(yàn)一次，最長可三個(gè)月化驗(yàn)一次。換瓣術(shù)后的抗凝治療非常重要，可以說是保證瓣膜功能良好的關(guān)鍵?；颊咭欢ㄒ匾?，并盡快學(xué)會(huì)看化驗(yàn)單，參照抗凝標(biāo)準(zhǔn)自己調(diào)整用藥，以提高生活質(zhì)量。抗凝治療并不困難，患者不應(yīng)將其視為負(fù)擔(dān)，應(yīng)把抗凝治療看成吃飯一樣，是自己日常生活所必需。如果抗凝治療出現(xiàn)疑問，尤其是出院頭1—2個(gè)月，若對(duì)如何調(diào)整抗凝用藥沒有把握，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生咨詢。(十一)換瓣后需拔牙或做其它手術(shù)時(shí)該怎么辦? 換瓣手術(shù)以后需要拔牙或接受其它手術(shù)最好是在您的心功能狀態(tài)較好的情況下進(jìn)行。如果您是長期抗凝，在手術(shù)前應(yīng)暫停抗凝藥二天以防止術(shù)后出血，如系急癥手術(shù)則需要特殊的止血和防出血處理。手術(shù)過程中醫(yī)生會(huì)仔細(xì)為您止血，術(shù)后24～48小時(shí)后無滲血可繼續(xù)抗凝治療。(十二)換瓣術(shù)后的心律不齊怎么辦? 當(dāng)您感覺心跳不整齊時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診，查清心律不齊的類型。房性早搏對(duì)心功能影響較小，充分休息和服用洋地黃制劑可予以糾正。室性早搏應(yīng)盡早控制，措施包括休息、補(bǔ)鉀、注射利多卡因、服用慢心律等藥物，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。心動(dòng)過緩(心率小于60次／分)時(shí)暫時(shí)停用地高辛，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢復(fù)應(yīng)用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有頭暈、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)就診。心臟瓣膜病常伴有心房纖顫。術(shù)后3個(gè)月仍有房顫，心功能恢復(fù)較好時(shí)可到醫(yī)院進(jìn)行除顫治療。如果房顫頑固，歷史較長，除顫不成功或急發(fā)的患者不必勉強(qiáng)除顫，以免發(fā)生危險(xiǎn)?？稍谶M(jìn)行抗凝治療的同時(shí)服用洋地黃制劑控制心率不致過快或不慢即可。(十三)換瓣術(shù)后心臟有雜音正常嗎？ 換機(jī)械瓣后有時(shí)可聽到類似鐘表的金屬音，這屬正?，F(xiàn)象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口徑相對(duì)正常人的瓣膜口徑要小一些，瓣膜置換術(shù)后有時(shí)可在心前區(qū)聽到輕度收縮或舒張期雜音(尤其是在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后)，如果超聲心動(dòng)圖顯示無瓣周漏，瓣膜活動(dòng)良好，心功能恢復(fù)良好，這種雜音對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無影響，不必?fù)?dān)心。如果雜音發(fā)生變化，或出現(xiàn)新的雜音，并伴有心悸、氣短等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，分析原因。在下述情況應(yīng)立即就醫(yī)復(fù)查：1．身體任何部位有感染時(shí)；2．不明原因的發(fā)熱時(shí)；3．有明顯心慌氣短，并出現(xiàn)浮腫；4．咳泡沫血痰時(shí)；5．鞏膜及全身皮膚出現(xiàn)黃疸時(shí)；6．皮下出血、血尿等出血傾向時(shí)；7．發(fā)生新的心律不齊時(shí)；8．突然暈厥、偏癱或下肢疼痛、發(fā)涼、蒼白現(xiàn)象發(fā)生時(shí)。

手術(shù)后３個(gè)月內(nèi)一般視為“術(shù)后早期”，這是恢復(fù)手術(shù)及其有關(guān)措施造成的創(chuàng)傷，改善體質(zhì)，穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官平衡的重要階段。在此階段，建議您應(yīng)認(rèn)真做到如下幾點(diǎn)：（1）術(shù)后３個(gè)月內(nèi)，原則上病人應(yīng)充分休息和靜養(yǎng)。根據(jù)您的體力情況有規(guī)律地安排作息時(shí)間，進(jìn)行適當(dāng)室內(nèi)和室外活動(dòng)，但要量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌氣促為度，感覺心慌氣短時(shí)立即休息，并減少活動(dòng)量；不宜過勞，過度興奮和參加社會(huì)活動(dòng)。（2）嚴(yán)防感冒，稍有不適，應(yīng)就醫(yī)治療。（3）在飲食上應(yīng)注意增加營養(yǎng)，多吃些水果，切忌暴飲暴食和酗酒，控制過咸食品，注意飲食衛(wèi)生；一般不忌食，但如大量食用維生素K含量高的食品可能影響抗凝。有條件者食用一些調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的營養(yǎng)補(bǔ)品。（4）要保持精神愉快，心情舒暢，可以參加適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng)。（5）生活要規(guī)律，保證充足的睡眠，不要過度勞累；避免酗酒與吸煙。（6）繼續(xù)根據(jù)出院時(shí)醫(yī)囑按時(shí)服用一些必要的藥品，如抗凝劑，洋地黃類強(qiáng)心利尿藥及鉀鹽等。服用期間要留意自己的尿量變化，有無浮腫和四肢沉重感。定期到醫(yī)院檢查凝血酶原時(shí)間或INR，根據(jù)檢查結(jié)果決定今后治療。

患者很年輕，來就診的時(shí)候滿臉憂慮。原因是外院檢查出心臟主動(dòng)脈瓣有返流，主動(dòng)脈瓣葉存在先天性的發(fā)育畸形。我聽診發(fā)現(xiàn)其心前區(qū)雜音很響，心臟大小也處于臨界值。勸其趁心臟未擴(kuò)大之時(shí)做主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。年輕人很好溝通，完全能理解醫(yī)生的話，但非常擔(dān)心手術(shù)以及術(shù)后長期的生活質(zhì)量。其實(shí)主動(dòng)脈瓣返流達(dá)到重度以后，左心室會(huì)肥厚繼而擴(kuò)大，只有及時(shí)手術(shù)才能避免心臟的繼發(fā)性改變?？紤]到這位患者年輕，工作也需要一定體力，今后的恢復(fù)對(duì)他和他的家庭很重要，我決定用微創(chuàng)的方法為其進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切口只有常規(guī)切口的一半，胸骨也只部分切開，這樣術(shù)后恢復(fù)較快，并且胸骨保持了部分的完整，愈合較好。心臟外科手術(shù)逐漸微創(chuàng)化是目前的趨勢(shì)，主動(dòng)脈瓣的微創(chuàng)或小切口置換手術(shù)既安全，又美觀，并且恢復(fù)快，是這類患者非常好的一個(gè)選擇。

患者： 曾經(jīng)做過二尖瓣手術(shù)，現(xiàn)在渾身腫的厲害，無力 體瘦，吃不下 想盡快調(diào)節(jié)心衰山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科紀(jì)求尚：心衰治療需要綜合治療，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況做相應(yīng)處理，作為病人和家屬應(yīng)該了解以下內(nèi)容：1、每天的液體量不能太多。你目前情況下最多1500ml；2、每天出量要多于入量，否則浮腫消除不了。出量包括尿、大便和汗液；3、營養(yǎng)要跟上。若有低蛋白血癥，浮腫也很難消除。除適當(dāng)靜脈補(bǔ)充，飲食方面最好的就是雞蛋，做成蒸雞蛋糕，每天2-3個(gè)；4、尿量不足時(shí)，可加大利尿劑劑量，或多種利尿劑合用，或者靜脈點(diǎn)滴呋塞米；5、控制感染。感染控制不了，心衰也糾正不了；6、消瘦、納差是因?yàn)槲改c道淤血。治療關(guān)鍵是減輕水腫，可同時(shí)應(yīng)用嗎丁啉；7、如果無明顯胸悶、憋氣，無肺小水泡音，并且血壓不高，甚至偏低，不建議應(yīng)用硝酸酯類藥物。這是多數(shù)醫(yī)生在治療心衰時(shí)最愿意用的藥物，但在嚴(yán)重右心衰病人不會(huì)減輕病情，反而會(huì)加重水腫；8、避免低血壓。血壓過低時(shí)腎臟灌注差，難以利尿。