治療前左心房巨大粘液瘤，造成二尖瓣重度反流、三尖瓣重度反流，術(shù)前心功能衰竭，納差、乏力，消瘦1年余治療后治療后0天手術(shù)摘除7cm左房粘液瘤后，二尖瓣反流消失。術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)出普通病房，患者精神、胃口佳

退行性瓣膜病和卒中是我國(guó)老年人群中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，且發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而遞增。發(fā)病原因是由于四個(gè)心臟瓣膜（如圖1，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣）中的其中一個(gè)瓣膜出現(xiàn)了損傷或缺陷，最常見(jiàn)的是主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全。治療瓣膜性心臟疾病除了用藥以外，以往只能采用外科換瓣/修復(fù)（如圖2），但傳統(tǒng)的外科手術(shù)需要開(kāi)胸、體外循環(huán)、心臟停跳等，因此對(duì)于高齡、有開(kāi)胸病史、心肺功能差等患者來(lái)說(shuō)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，許多患者都無(wú)法接受手術(shù)。???近年來(lái)，借助X光和超聲的引導(dǎo)，經(jīng)外周血管經(jīng)導(dǎo)管將瓣膜、金屬夾、封堵器等送到心臟，實(shí)施換瓣或者瓣膜修復(fù)，這種手術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此是不能耐受外科開(kāi)胸手術(shù)人群的首選。目前，老年瓣膜性心臟病介入治療最為成熟、應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）（如圖3），已有大量重度主動(dòng)脈瓣狹窄及返流患者接受治療。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾修復(fù)（如圖4）也已經(jīng)作為治療二尖瓣反流的利器，在上海胸科醫(yī)院心臟瓣膜病診治中心常規(guī)開(kāi)展。此外，作為預(yù)防腦卒中的有效手段，左心耳封堵（如圖5）可以使房顫患者擺脫長(zhǎng)期的抗凝藥物治療。此外，本中心將長(zhǎng)期關(guān)注國(guó)內(nèi)外最新的介入器械進(jìn)展，為更多的患者帶來(lái)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更安全有效的治療手段。

最近接觸了很多咨詢(xún)病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術(shù)的程度。但都一個(gè)共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對(duì)于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對(duì)疾病本身的恐懼l?對(duì)手術(shù)的恐懼l?…恐懼是因?yàn)閘?對(duì)疾病的不了解l?對(duì)手術(shù)不了解l?對(duì)后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，也會(huì)急性發(fā)作。瓣膜是一個(gè)單向閥門(mén)：打開(kāi)，血液通過(guò)；關(guān)閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門(mén)出問(wèn)題了。帶來(lái)的結(jié)果要么是打不開(kāi)，血流不暢；要么關(guān)不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結(jié)果，是對(duì)心臟肌肉的損傷。時(shí)間久了，心肌受損導(dǎo)致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會(huì)因?yàn)樾呐K內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門(mén)出問(wèn)題，吃藥是解決不了根本問(wèn)題的。這也就是瓣膜病為什么要手術(shù)的必要性。疾病是一個(gè)過(guò)程，選擇一個(gè)時(shí)間打斷疾病的進(jìn)展非常關(guān)鍵。這也就是為什么我會(huì)跟病人說(shuō)，有些可以觀(guān)察，有些需要手術(shù)。是否需要手術(shù)不是我一個(gè)人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會(huì)遵循治療指南，而后綜合評(píng)估，給患者一個(gè)治療方案。接下來(lái)說(shuō)手術(shù)，瓣膜病，以修復(fù)最先考慮，能修復(fù)盡量不換瓣。這句話(huà)也不是我說(shuō)的，是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論。畢竟修復(fù)保留自身瓣葉，尤其對(duì)于二尖瓣，三尖瓣，修復(fù)對(duì)于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對(duì)于二尖瓣的修復(fù)，國(guó)內(nèi)修復(fù)率還是很低的，50%？很多中心都宣揚(yáng)修復(fù)，但依然沒(méi)能改善目前修復(fù)比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣(mài)瓜一下，也做個(gè)廣告。我所在這個(gè)中心，在瓣膜修復(fù)方面有大量的經(jīng)驗(yàn)。退行性二尖瓣病變修復(fù)比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對(duì)于簡(jiǎn)單的腱索斷裂，修復(fù)率接近100%。風(fēng)濕性修復(fù)做到了全國(guó)最大組的數(shù)據(jù)，風(fēng)濕有70%的病人可能修復(fù)。三尖瓣的修復(fù)接近100%。主動(dòng)脈瓣很難修復(fù)，是全球公認(rèn)的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復(fù)效果也不及二尖瓣修復(fù)。但是日本人有個(gè)主動(dòng)脈瓣重建技術(shù)，10年免于再手術(shù)的比例僅1%。我們這里也做了近6年來(lái)也做了50例，效果很好。但這個(gè)技術(shù)并不適用于所有主動(dòng)脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復(fù)還是換瓣，都會(huì)糾正之前異常的血流，恢復(fù)閥門(mén)的功能，打斷異常血流對(duì)心臟功能的影響。但均存在再手術(shù)的可能。瓣膜手術(shù)不像其他科室的手術(shù)，比如甲狀腺切除，沒(méi)有甲狀腺修復(fù)或置換；比如闌尾切除，沒(méi)有闌尾修復(fù)或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒(méi)有修復(fù)或置換；等等。所以縱觀(guān)外科手術(shù)，器官手術(shù)很少有修復(fù)的手術(shù)。修復(fù)手術(shù)都存在再手術(shù)可能，比如輸尿管修補(bǔ)，遠(yuǎn)期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復(fù)有兩個(gè)觀(guān)念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達(dá)到；功能矯正是恢復(fù)瓣膜閥門(mén)的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復(fù)都是這種結(jié)果。換言之，不可能把一個(gè)病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來(lái)瓣膜就有可能再出現(xiàn)問(wèn)題。接著說(shuō)換瓣，目前兩種瓣膜，機(jī)械瓣，生物瓣。機(jī)械瓣要終身抗凝，監(jiān)測(cè)凝血，不然會(huì)出現(xiàn)血栓或者嚴(yán)重的出血；生物瓣會(huì)衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導(dǎo)致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒(méi)有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機(jī)械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒(méi)有最好的瓣膜?；颊邥?huì)糾結(jié)的幾個(gè)問(wèn)題：①?修復(fù)也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。其實(shí)我想說(shuō)，這種概率問(wèn)題，對(duì)于患者的意義并不大。把病治了才是關(guān)鍵。對(duì)于①前面也說(shuō)了，不論修復(fù)，還是換瓣都有再手術(shù)可能。但修復(fù)就是比置換好。對(duì)于風(fēng)濕修復(fù)也是，至少給患者爭(zhēng)取5年？10年？再換瓣的時(shí)間。對(duì)于②，沒(méi)有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。手術(shù)必然存在風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)高低取決于手術(shù)難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術(shù)內(nèi)容的多少，手術(shù)的時(shí)間；還有最關(guān)鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時(shí)手術(shù)包括術(shù)后恢復(fù)就快。心功能查了，心衰了，有可能手術(shù)都做不了了。至于術(shù)后恢復(fù)的程度，打個(gè)比方，心臟就像松緊帶，長(zhǎng)時(shí)間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒(méi)彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴(kuò)大，手術(shù)后心臟會(huì)有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術(shù)的時(shí)間了。一直拖著，心臟擴(kuò)大太嚴(yán)重了，自然手術(shù)完也恢復(fù)不到正常。最后，?；颊咴缛湛祻?fù)。

很多朋友都知道瓣膜分機(jī)械瓣和生物瓣，但是對(duì)于兩者的利弊了解可能不多，給朋友們解釋一下兩者適用的特點(diǎn)（1）機(jī)械瓣膜具有良好的耐久性，且同一型號(hào)下有大小不等的尺寸，覆蓋范圍廣，可為一些體表面積小的患者提供小口徑的瓣膜。但植人機(jī)械瓣膜后患者需要終生接受抗凝治療，以避免瓣膜周邊血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，患者在懷孕、接受其他手術(shù)時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，多數(shù)患者植入機(jī)械瓣膜后，能夠聽(tīng)到瓣膜開(kāi)閉時(shí)規(guī)律而柔和的聲響，如果人工瓣膜聲音過(guò)大，則會(huì)影響患者生活質(zhì)量。（2）生物瓣膜與機(jī)械瓣膜相比，其模擬人體生理瓣膜具有瓣膜柔韌、開(kāi)閉靈活的特點(diǎn)；置換后無(wú)聲響；血栓發(fā)生率低；最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)須終生接受抗凝治療。但生物瓣耐久性相對(duì)差，會(huì)逐漸老化、衰敗，一般在植人后15~20年有些患者可能面臨二次手術(shù)。機(jī)械瓣膜與生物瓣膜的優(yōu)勢(shì)各有千秋。在瓣膜特性方面主要考慮選擇血栓發(fā)生率低、噪聲小以及耐用性持久的瓣膜。在個(gè)體差異性上應(yīng)考慮患者年齡、體表面積、抗凝條件及生育情況等因素。因?yàn)樯锇昴た赡苊媾R二次手術(shù)的問(wèn)題，患者的預(yù)期壽命成為選擇瓣膜種類(lèi)的因素之一；機(jī)械瓣膜植人后需終生服用抗凝藥物，若患者長(zhǎng)期居住的環(huán)境沒(méi)有便利的就醫(yī)條件，難以做到及時(shí)復(fù)診和隨時(shí)復(fù)診，這將阻礙患者選擇機(jī)械瓣膜。生物瓣膜耐久性更好、使血流更通暢，且植人后無(wú)需終生抗凝治療，大大提高了患者的生活質(zhì)量。但是生物瓣膜一般在術(shù)后15~20年出現(xiàn)老化、磨損，此時(shí)患者可修復(fù)瓣膜；如患者身體條件允許，可進(jìn)行二次瓣膜置換手術(shù)。

心臟瓣膜病的癥狀和多個(gè)因素有關(guān)，比如年齡、病因和病變的瓣膜不同，所表現(xiàn)出的癥狀都有所差異。早期一般表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降、體力活動(dòng)后心前區(qū)不適、心慌、胸悶、氣短等心臟功能下降的表現(xiàn)。后期一般表現(xiàn)為呼吸困難和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣病變后期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，即疾病初期只有在劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、氣短，以后隨著病情加重，輕微活動(dòng)甚至休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，我們稱(chēng)之為勞力性呼吸困難。二尖瓣病變后期還會(huì)有陣發(fā)性夜間呼吸困難，患者常在熟睡時(shí)憋醒，被迫坐起。三尖瓣病變后期還會(huì)有頸靜脈過(guò)度充盈、肝臟大、腹腔積液、下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。同時(shí)可能還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯血、心律失常、頭暈、肢體麻木、意識(shí)不清等其他表現(xiàn)。

心臟瓣膜病可以分為先天性和后天性?xún)纱箢?lèi)。先天性心臟瓣膜病行成主要是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中（特別是妊娠前三個(gè)月）出現(xiàn)障礙造成的。后天性心臟瓣膜病又可以分為風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是風(fēng)濕病累及心臟瓣膜并反復(fù)發(fā)作，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展而行成。非風(fēng)濕性心臟瓣膜病包括老年性非風(fēng)濕性心臟瓣膜病、創(chuàng)傷性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病引起的心臟瓣膜病及瓣膜黏液變性引起的心臟瓣膜病。參考這些原因和相關(guān)原發(fā)性的因素，在一定程度上也是可以預(yù)防后天性心臟瓣膜病的。

隨著人口老齡化進(jìn)度加快，瓣膜性心臟病的疾病負(fù)擔(dān)正在逐漸加重。由于是解剖形態(tài)學(xué)的改變，心臟瓣膜病一般情況下藥物治療無(wú)法根治，需要采用手術(shù)才能徹底治療。按照材料不同，人工心臟瓣膜可以分為機(jī)械瓣和生物瓣兩大類(lèi)。生物瓣因其良好的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和無(wú)需終生吃抗凝藥的優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但外科生物瓣衰敗后，患者面臨著二次開(kāi)胸的困擾，讓眾多高齡、高危的生物瓣衰敗患者，喪失了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，隨著經(jīng)導(dǎo)管介入治療的迅速發(fā)展，介入瓣中瓣技術(shù)逐漸成熟，為更多的患者提供了重獲新生的機(jī)會(huì)。經(jīng)典瓣中瓣病例分享：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣和二尖瓣瓣中瓣置換近日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)，在多科室的通力配合下，憑借扎實(shí)的手術(shù)功底順利完成一例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣和二尖瓣瓣中瓣置換術(shù)。病例介紹患者，77歲，女性，身高150cm，體重70Kg。診斷：二尖瓣生物瓣置換術(shù)后，二尖瓣重度狹窄；主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后，主動(dòng)脈瓣中重度狹窄；三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣中度關(guān)閉不全；心房顫動(dòng)；肺動(dòng)脈高壓；高血壓2級(jí)（極高危）。手術(shù)過(guò)程1.經(jīng)右股動(dòng)脈角度豬尾行主動(dòng)脈根部造影（生物瓣的右竇中心體位）。2.主動(dòng)脈瓣位SAPIEN3瓣膜跨瓣、定位。3.主動(dòng)脈瓣位植入20mmSAPIEN3瓣膜，球囊體積增加1cc。4.經(jīng)食道超聲及造影評(píng)估主動(dòng)脈瓣位SAPIEN3植入；有創(chuàng)測(cè)壓提示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差不到10mmHg，故未再用超高壓球囊擴(kuò)裂原有生物瓣架。?5.超聲引導(dǎo)房間隔穿刺。6.可調(diào)彎導(dǎo)管協(xié)助豬尾導(dǎo)管跨二尖瓣。?7.12mm外周球囊預(yù)擴(kuò)房間隔并模擬瓣膜輸送系統(tǒng)跨過(guò)二尖瓣生物瓣。?8.二尖瓣位瓣膜跨瓣、定位、高速起搏下釋放。9.食道超聲評(píng)價(jià)二尖瓣位Sapien3植入效果。10.雙瓣植入后左室造影。術(shù)后藥物治療方案華法林鈉片3mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQN，依諾肝素鈉注射液0.6mlQ12h，托拉塞米片5mgQD，氯化鉀1gTid。