隨著我們社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，現(xiàn)在許多人都有條件做體檢。在健康體檢的時(shí)候，許多患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)體檢結(jié)果提示咱們的心臟某一個(gè)瓣膜出現(xiàn)了情況。許多人收到這些結(jié)果之后，驚心不已，惶恐不安，擔(dān)心自己需要做手術(shù)，把瓣膜給換掉。心臟的瓣膜壞掉之后是不是都需要換掉呢？是不是都需要開(kāi)大刀做大手術(shù)呢？ 心臟瓣膜就是我們心臟內(nèi)的房門(mén)，就像我們房門(mén)一樣，是心臟內(nèi)血液流動(dòng)的閥門(mén)。每秒鐘至少有開(kāi)放和關(guān)閉一次。這是我們?nèi)梭w內(nèi)活動(dòng)最為頻繁、活動(dòng)度最大的一個(gè)部件。日久天長(zhǎng)，難免會(huì)有老化和損害，那么，心臟瓣膜壞了以后，就必須得更換嗎？就必須換掉嗎？我們的答案當(dāng)然不是必須更換。如果我們的心臟瓣膜只是一個(gè)輕度或中度的病變，包括狹窄和關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)，一般并不必要做任何手術(shù)。如果只是一個(gè)輕度的反流等等的情況，并不表明我們的瓣膜功能有顯著的異常，不必要做任何特別處理。中等度以上的反流和關(guān)閉和狹窄，部分患者可能需要一部分藥物治療。 即使是重度的狹窄或關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)也不一定馬上需要把它換掉，也是根據(jù)患者是否有相關(guān)的癥狀，是否對(duì)血液流動(dòng)和心臟的功能產(chǎn)生重大的影響來(lái)決定的。真的是出現(xiàn)了嚴(yán)重的狹窄或關(guān)閉不全，而且也影響到我們血液的流動(dòng)，使患者出現(xiàn)一些癥狀和心臟功能的問(wèn)題，這種情況下我們要對(duì)這個(gè)瓣膜進(jìn)行干預(yù)，也就是說(shuō)要進(jìn)行手術(shù)治療，在手術(shù)治療當(dāng)中把瓣膜換掉。對(duì)已經(jīng)壞掉的瓣膜換掉，更換成為機(jī)械瓣或生物瓣當(dāng)然是我們常見(jiàn)的手術(shù)之一。實(shí)際上在手術(shù)當(dāng)中不只是換掉瓣膜，換掉這扇門(mén)，還有其他方法。 第1個(gè)方法呢，就是對(duì)損害的瓣膜進(jìn)行修復(fù)。也就是說(shuō)，門(mén)壞了，我不把它換掉，給它修一修。常見(jiàn)的就是二尖瓣的成型手術(shù)，三尖瓣的環(huán)縮手術(shù)等等，也就是說(shuō)把損害的瓣膜給予修復(fù)和加固，把擴(kuò)大的門(mén)框給它再緊縮回來(lái)。門(mén)框沒(méi)有異常的擴(kuò)大了，門(mén)就正常的關(guān)上了。這種瓣膜的修復(fù)手術(shù)，在幾十年之前，醫(yī)學(xué)手術(shù)技術(shù)沒(méi)有那么發(fā)達(dá)的時(shí)候是比較少的使用，大部分瓣膜壞了之后真是需要進(jìn)行更換。現(xiàn)在這種修復(fù)手術(shù)越來(lái)越成熟，醫(yī)生的手藝越來(lái)越嫻熟。所以更換瓣膜換掉瓣膜越來(lái)越少，而修復(fù)瓣膜這種手術(shù)越來(lái)越多。 不換掉瓣膜的第2類(lèi)手術(shù)方式，是瓣膜中間我們?cè)俜乓粋€(gè)瓣膜。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)的方法，通過(guò)我們的外周動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管，將一個(gè)新的瓣膜植入到原來(lái)的瓣膜當(dāng)中。用新的瓣膜來(lái)工作，來(lái)起作用，老的瓣膜被撐在了心瓣膜的外面。這種瓣中瓣的方法，很大程度上解決了高齡高危患者的情況。不必要開(kāi)胸把心臟打開(kāi)，而直接通過(guò)血管用微創(chuàng)的方法給予解決。大大的減少了手術(shù)的并發(fā)癥，拓展了手術(shù)患者的范圍，使許多原來(lái)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的老年人、身體條件殘弱的患者能給予手術(shù)治療挽救生命，提高生活質(zhì)量。目前比較流行的這類(lèi)手術(shù)之一就是經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)。目前這種手術(shù)在國(guó)外和我們國(guó)內(nèi)主要的一些大的醫(yī)院做的如火如荼，給這類(lèi)患者解決了問(wèn)題。 不更換瓣膜的第3類(lèi)手術(shù)方式。是經(jīng)導(dǎo)管的瓣膜擴(kuò)張或修復(fù)手術(shù)。這類(lèi)手術(shù)的方式也是經(jīng)過(guò)外周的動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)。通過(guò)導(dǎo)管的方法將瓣膜進(jìn)行成型或修復(fù)。比如說(shuō)，我們風(fēng)濕性的二尖瓣狹窄，這種病變往往只是瓣膜的邊緣與邊緣之間出現(xiàn)了粘連，使瓣膜打不太開(kāi)，血液流動(dòng)受到梗阻。原來(lái)對(duì)于這種病人，我們也是開(kāi)胸打開(kāi)心臟，用手指頭伸到狹窄的瓣膜口內(nèi)，輕輕的把它分離開(kāi)?，F(xiàn)在這種手術(shù)不必要打開(kāi)胸膛，打開(kāi)心臟用手指頭伸進(jìn)去，而是通過(guò)導(dǎo)管的方法，將一個(gè)類(lèi)似于手指頭的球囊伸到狹窄的瓣膜口內(nèi)，輕輕的把它擴(kuò)張開(kāi)。使粘連的邊緣分離開(kāi)，瓣膜口重新恢復(fù)到較大的面積。使我們的血流通暢，免于梗阻，恢復(fù)心臟的正常血流功能。這就是經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張手術(shù)這種手術(shù)。在20年以前就已經(jīng)非常成熟，廣泛應(yīng)用于二尖瓣風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者。使許多風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者的運(yùn)動(dòng)耐量，工作能力顯著提高。我手里的幾個(gè)病人都基本能夠生活自理，正常工作。還有一位老太太，在1993年做的這種二尖瓣球囊擴(kuò)張手術(shù)到現(xiàn)在仍然健在，而且生活自理。風(fēng)心病沒(méi)有造成她的生活方面的明顯障礙。 經(jīng)過(guò)微創(chuàng)導(dǎo)管方法對(duì)瓣膜損害進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)，還有一種是二尖瓣的鉗夾手術(shù)。二尖瓣這兩個(gè)瓣膜由于種種原因的損害，關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)，關(guān)閉不全，血液回流，致使我們心臟工作的效率大大的減低，而且出現(xiàn)許多癥狀。針對(duì)這種患者，我們傳統(tǒng)方法也是開(kāi)胸切開(kāi)心臟把瓣膜給換掉，或者是進(jìn)行開(kāi)胸修復(fù)的手術(shù)。現(xiàn)在通過(guò)導(dǎo)管的方法，通過(guò)靜脈系統(tǒng)將一個(gè)相當(dāng)于短把鉗子的一個(gè)器械伸到二尖瓣口瓣尖處，把這兩個(gè)瓣膜給它夾住，它的漏血就大大的減少。這種手術(shù)也不必要開(kāi)胸，不必要切開(kāi)心臟，通過(guò)微創(chuàng)導(dǎo)管的方法可以使我們的二尖瓣大量反流顯著的減輕，可減少減輕患者的癥狀，延長(zhǎng)壽命。這種手術(shù)在我們國(guó)內(nèi)也逐漸的在開(kāi)展和成熟。 綜合上面這幾條，我們認(rèn)為： 心臟瓣膜壞了以后，如果只是輕度的，我們連瓣膜病都不診斷，什么都不影響。 如果是中度的損害，絕大多數(shù)也只是服用藥物治療。 如果是重度的損害，比如說(shuō)重度的狹窄或者是關(guān)閉不全，只要患者沒(méi)有特別的臨床癥狀，沒(méi)有出現(xiàn)心功能的問(wèn)題，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，這些情況我們并不必要馬上做手術(shù)。 而對(duì)于重度損害又出現(xiàn)了癥狀，心功能或者是肺動(dòng)脈高壓的一些問(wèn)題，才需要手術(shù)治療。 手術(shù)治療當(dāng)中少數(shù)患者需要把這個(gè)瓣膜換掉，更多的患者，我們使用微創(chuàng)手術(shù)的方法，通過(guò)動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)一個(gè)很小的切口，幾個(gè)毫米的一個(gè)小口，甚至都不用刀切，只是穿刺一下，把我們的儀器放進(jìn)去，對(duì)損害的瓣膜進(jìn)行修復(fù)。少數(shù)情況也使用這種微創(chuàng)的方法，植入一個(gè)新的瓣膜也就是瓣中瓣。 總結(jié)一句話(huà)，心臟瓣膜壞了之后，不一定需要換掉，而且是絕大多數(shù)患者，不需要換掉。需要換掉瓣膜的患者只是極少數(shù)，極少數(shù)。

劉巍 北京積水潭醫(yī)院 ESC新版瓣膜指南中關(guān)于TAVR的建議有所更新，讓我們來(lái)一起先睹為快。 1. 重度AS需要干預(yù)的手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)有癥狀的重度高壓差主動(dòng)脈狹窄[平均壓差>40 mmHg，峰值流速>4.0m/s，瓣膜面積5m/s)。嚴(yán)重的瓣膜鈣化(理想情況下由CCT評(píng)估)和Vmax進(jìn)展>0.3m/s/年。BNP水平顯著升高(>3倍年齡和性別校正的正常范圍)，通過(guò)重復(fù)測(cè)量確認(rèn)，并且沒(méi)有其他解釋。（IIA類(lèi)） 2.手術(shù)方式的選擇（TAVR Vs. SAVR） 外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入治療之間的選擇必須基于心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床、解剖和手術(shù)因素的仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡每種方法對(duì)個(gè)別患者的風(fēng)險(xiǎn)和益處。心臟小組的建議應(yīng)該與患者討論，然后患者才能做出知情的治療選擇。（I類(lèi)） SAVR應(yīng)推薦給手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的年輕患者(8%)或不適合手術(shù)的患者。（I類(lèi)） 其余患者根據(jù)臨床、解剖和手術(shù)特點(diǎn)推薦SAVR或TAVR。（I類(lèi)） 對(duì)于不能手術(shù)的SAVR和不適合經(jīng)股動(dòng)脈TAVR的患者，可以考慮非股動(dòng)脈TAVR。（IIA類(lèi)） 3.適合TAVR 或者SAVR的因素 適合TAVR的病人因素：較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，較大的年齡，既往心臟手術(shù)(有的冠狀動(dòng)脈旁路有損傷風(fēng)險(xiǎn))，嚴(yán)重脆弱狀態(tài)，無(wú)活動(dòng)或疑似心內(nèi)膜炎。 適合TAVR的解剖學(xué)相關(guān)因素：經(jīng)股入路可行，經(jīng)股入路具有挑戰(zhàn)性或不可能但SAVR不行，胸部放射后遺癥，瓷化主動(dòng)脈嚴(yán)重患者瓣膜不匹配的可能性高(AVA

很多心臟病術(shù)后的患者，需要長(zhǎng)期使用華法林抗凝，雖然現(xiàn)在有很多新型抗凝藥物相繼上市，但是對(duì)于心臟瓣膜病術(shù)后的患者，華法林仍然是目前唯一可以使用的抗凝藥物。長(zhǎng)期使用華法林抗凝的患者都知道，服用華法林需要定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2-3之間才算相對(duì)安全。服用過(guò)量，INR過(guò)高會(huì)有嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)，輕則出現(xiàn)皮膚瘀斑、咳痰帶血、牙齦或鼻腔容易出血等情況，重者甚至?xí)霈F(xiàn)腦出血至中風(fēng)，后果不堪設(shè)想。反之，用藥過(guò)少，INR不達(dá)標(biāo)，心臟內(nèi)的植入物上容易有血栓形成，也會(huì)導(dǎo)致植入物功能障礙（如機(jī)械瓣膜卡瓣等），甚至腦梗等嚴(yán)重后果。可以說(shuō)，對(duì)于很多心臟手術(shù)的患者，特別是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者，在他們的有生之年，華法林的監(jiān)測(cè)調(diào)整將是他們最為重要的事情。然而，隨著年齡的增加，很多疾病會(huì)接踵而至，一旦到了需要手術(shù)治療的地步，華法林的調(diào)整就成了棘手的問(wèn)題，經(jīng)常會(huì)有患者詢(xún)問(wèn)：“醫(yī)生，我在吃華法林，可不可以拔牙呀？”，“醫(yī)生，我要去做角膜手術(shù)，華法林能不能停一下呀？”，“醫(yī)生，因?yàn)槲页匀A法林，我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生不給我做胃鏡、腸鏡！”，等等諸如此類(lèi)的問(wèn)題。在這里，我就總結(jié)一下，長(zhǎng)期服用華法林的患者，如果需要手術(shù)，該如何應(yīng)對(duì)。首先，要排除一種情況，就是當(dāng)遇到嚴(yán)重的急癥，需要24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)，或者4天內(nèi)限期手術(shù)的患者，一旦遇到這種情況，就需要住院，并使用華法林的拮抗劑：生素K，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，誰(shuí)都不愿意遇到這樣的，但是一旦遇到，就必須接受專(zhuān)業(yè)的治療及監(jiān)測(cè)。對(duì)于需要接受非急診手術(shù)的患者，就要評(píng)估一下將要接受的手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，一般來(lái)講，我們將這些手術(shù)分為高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及低出出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，一般有：進(jìn)入體腔的操作（如開(kāi)胸、腹腔和盆腔的手術(shù)）；經(jīng)皮穿刺針術(shù)在不可壓縮部位，包括器官活檢；任何類(lèi)型的前列腺手術(shù)；輕微出血可引起嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)部位(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和人工眼手術(shù))；主要的關(guān)節(jié)成形術(shù)（如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）等；低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，一般有：經(jīng)皮穿刺針術(shù)在易壓縮部位(如外周靜脈通路)；很多皮膚操作；常規(guī)牙科手術(shù)(如衛(wèi)生、簡(jiǎn)單拔除、修復(fù)、牙髓、義齒)；內(nèi)窺鏡（胃腸鏡等）檢查沒(méi)有活組織檢查；白內(nèi)障手術(shù)等。對(duì)于要接受低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，可以不需要停用華法林就可以接受手術(shù)，而對(duì)于要接受高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，一般術(shù)前3到5天停用華法林，推薦每天復(fù)查凝血酶原時(shí)間，當(dāng)INR低于1.5以后，就可以接受手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病情，盡早恢復(fù)使用華法林，或者使用低分子肝素過(guò)渡后恢復(fù)使用華法林抗凝。對(duì)于一些出血容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)，如神經(jīng)外科、眼部手術(shù)和需要脊髓麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛的手術(shù)，則需要外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同評(píng)估后才能接受手術(shù)。

一、心臟彩超能發(fā)現(xiàn)什么? 心臟彩超是唯一能動(dòng)態(tài)顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、心臟的搏動(dòng)和血液流動(dòng)的儀器,對(duì)人體沒(méi)有任何損傷。心臟探頭就像攝像機(jī)的鏡頭，隨著探頭的轉(zhuǎn)動(dòng)，心臟的各個(gè)結(jié)構(gòu)清晰地顯示在屏幕上。比如先天性心臟病，其總數(shù)不下于100種的畸形都能用心臟彩超顯示出來(lái)。我們能在屏幕上看到殘留的孔洞以及通過(guò)該孔的血流;能看到瓣膜的增厚、開(kāi)口減小及通過(guò)該瓣口的高速血流;能看到心臟結(jié)構(gòu)左、右及前、后位置上的變化，以及由此造成的血流路徑的改變;能看到異常位置的心臟伴發(fā)的各種畸形。 作為每個(gè)正常人，其心臟各腔室的大小，大血管的粗細(xì)，應(yīng)有一定的比例范圍。如大家所熟悉的，在M型超聲心動(dòng)圖心底大血管活動(dòng)曲線(xiàn)波群中，左心房的內(nèi)徑與主動(dòng)脈的內(nèi)徑就有一個(gè)正常的比值范圍(1~1.3：1)，而在二維超聲心動(dòng)圖中，肺動(dòng)脈的內(nèi)徑≤主動(dòng)脈內(nèi)徑。在心尖四腔心切面，右心室內(nèi)徑

功能性三尖瓣反流最常繼發(fā)于于二尖瓣系統(tǒng)疾病，其手術(shù)指征及手術(shù)方式選擇目前尚存在較多爭(zhēng)議，本文擬對(duì)二尖瓣疾病合并功能性三尖瓣反流外科治療的手術(shù)納入、手術(shù)方式及手術(shù)預(yù)后進(jìn)行綜述。 病理生理過(guò)程 功能性三尖瓣反流（Functional Tricuspid Regurgitation：FTR）主要繼發(fā)于左心系統(tǒng)疾病，包括左心功能不全、左心系統(tǒng)瓣膜病變等，隨著肺循環(huán)血流瘀滯，右心室后負(fù)荷進(jìn)一步增加，從而導(dǎo)致右心室擴(kuò)張；由于大部分三尖瓣環(huán)位于房室連接的心室肌性部位，因此伴隨右心室形態(tài)擴(kuò)張可進(jìn)一步繼發(fā)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，當(dāng)三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張超過(guò)一定閾值大?。ㄈ獍戥h(huán)直徑/體表面積大于27mm/m2）時(shí)可導(dǎo)致三尖瓣反流的發(fā)生。評(píng)價(jià)功能性三尖瓣反流嚴(yán)重程度的方法包括測(cè)量右心室、右心房大小、上腔靜脈直徑、瓣葉對(duì)合高度，測(cè)量腔靜脈壓縮寬度、及近端等速表面積法等。 二尖瓣疾病合并三尖瓣反流患者自然預(yù)后包括三尖瓣反流進(jìn)一步加重、右心功能受損、生活質(zhì)量下降及預(yù)期壽命減少。即使僅存在少中量以下FTR， 8-10年后約50-70%可出現(xiàn)中度及以上反流發(fā)生，隨著反流程度加重，生存率亦顯著降低。 影響手術(shù)選擇的因素 三尖瓣病理?xiàng)l件：超聲及直視下可觀察三尖瓣病變大體病理情況，若出現(xiàn)瓣葉增厚、攣縮、脫垂或交界融合可能為三尖瓣的風(fēng)濕性病變而并非繼發(fā)三尖瓣反流改變，此時(shí)手術(shù)策略與繼發(fā)性反流者有所不同。 二尖瓣病變類(lèi)型：有研究提示退行性二尖瓣疾病合并FTR患者，術(shù)后三尖瓣反流可逐漸改善，因此不必同期處理三尖瓣反流[6]。但更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的結(jié)果[7]提示退行性二尖瓣病變患者遠(yuǎn)期仍可出現(xiàn)三尖瓣反流進(jìn)一步加重，因此對(duì)于退行性二尖瓣病變合并FTR的患者術(shù)中同期成型三尖瓣可能更有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。 右心室情況：術(shù)前超聲、核磁檢查可提供右心室結(jié)構(gòu)與功能的詳細(xì)資料。對(duì)右心功能不全者是否同期成型三尖瓣仍存在較多爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為三尖瓣反流的糾正可能影響右心室功能，因?yàn)槿獍攴戳骺赡苁怯倚墓δ懿蝗哪撤N代償機(jī)制。也有學(xué)者主張及時(shí)手術(shù)干預(yù)，對(duì)右心室存在擴(kuò)張傾向患者同期成型三尖瓣有利于降低術(shù)后殘存TR[8]從而更有利于這類(lèi)患者的預(yù)后。而對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重右心室功能不全或合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，手術(shù)干預(yù)需十分謹(jǐn)慎 手術(shù)適應(yīng)癥（1）二尖瓣疾病合并FTR患者手術(shù)指征的指南推薦總結(jié)如下： 2012年歐洲瓣膜管理指南[10]： I類(lèi)指征：對(duì)于重度三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation：TR）合并需手術(shù)的二尖瓣疾病，推薦成型三尖瓣； IIa類(lèi)指征：重度FTR，無(wú)法成型或瓣膜修復(fù)的，行三尖瓣置換（IIa，C）； IIb類(lèi)指征：不到重度TR的患者，行二尖瓣手術(shù)存在PAH或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)，可考慮三尖瓣成型(IIb，C)。 2014年AHA/ACC瓣膜管理指南[11]保留了以上推薦意見(jiàn)，并且增加了2項(xiàng)IIb類(lèi)推薦： 1）對(duì)于重度TR的無(wú)明顯癥狀患者，若存在右心室進(jìn)一步擴(kuò)張，或右心室功能進(jìn)行性下降時(shí)可行手術(shù)干預(yù)。2）外科術(shù)后殘存重度TR，尚無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及明顯右心室收縮功能不全的患者，可謹(jǐn)慎考慮二次成型。 （2）再發(fā)三尖瓣反流的手術(shù)適應(yīng)癥： 二尖瓣手術(shù)后再次出現(xiàn)三尖瓣中量以上反流稱(chēng)為再發(fā)三尖瓣反流，其圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于初次成型組[9]。主張?jiān)谟倚墓δ芩ソ咧霸缙谑中g(shù)干預(yù)[12, 13]。對(duì)已經(jīng)伴隨嚴(yán)重右心功能衰竭及肺血管病變患者不適于手術(shù)干預(yù)，因此時(shí)手術(shù)干預(yù)的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，且獲益十分有限[9]。 手術(shù)方式 FTR手術(shù)治療方式包括三尖瓣置換與三尖瓣成型，成型方式主要包括人工瓣環(huán)成型、線(xiàn)縫成型技術(shù)，針對(duì)瓣葉及瓣葉交界水平的“三葉草”成型、Kay成型術(shù)等。 1.人工瓣環(huán)成型； 人工瓣環(huán)成型為FTR最常見(jiàn)的手術(shù)方式，手術(shù)技術(shù)的核心在于選擇合適的人工瓣環(huán)大小及瓣環(huán)種類(lèi)： （1）瓣環(huán)大小的選擇：人工瓣環(huán)大小選擇策略目前尚無(wú)共識(shí)：研究報(bào)道選擇三尖瓣瓣環(huán)大小的方法包括：1）根據(jù)隔側(cè)瓣環(huán)長(zhǎng)度，并通過(guò)引用特定的前后瓣環(huán)與隔側(cè)瓣環(huán)長(zhǎng)度比例（2.43:1）來(lái)確定三尖瓣瓣環(huán)尺寸[14]；2）對(duì)于中重度FTR或右心室擴(kuò)張明顯者，使用與二尖瓣成型環(huán)相同尺寸成型環(huán)[15]。3）根據(jù)患者體表面積估測(cè)[16]；4）測(cè)瓣器測(cè)量后選擇更小型號(hào)瓣環(huán)成型，常用28#、30#、32#成型環(huán)。最常使用策略為小瓣環(huán)成型，其雖可帶來(lái)更持久的FTR改善，但也可能帶來(lái)三尖瓣相對(duì)狹窄及縫線(xiàn)撕脫等問(wèn)題[17]。通過(guò)Maghani提出的特殊縫線(xiàn)技術(shù)[18]可以避免這類(lèi)患者三尖瓣縫線(xiàn)撕脫的問(wèn)題，且改組病人術(shù)后亦未出現(xiàn)三尖瓣跨瓣壓差增加等情況。 （2）硬質(zhì)環(huán)or非硬質(zhì)環(huán)：三尖瓣成型環(huán)種類(lèi)包括硬質(zhì)環(huán)及非硬質(zhì)環(huán)，硬質(zhì)環(huán)常見(jiàn)于平面設(shè)計(jì)硬質(zhì)環(huán)及改良設(shè)計(jì)后馬鞍形硬質(zhì)環(huán)，非硬質(zhì)環(huán)主要包括彈力成型環(huán)、成型帶等。硬質(zhì)環(huán)在改善三尖瓣反流穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于非硬質(zhì)環(huán)的植入[19, 20]，但通過(guò)技術(shù)改良，非硬質(zhì)環(huán)成型方法也可能帶來(lái)較穩(wěn)定反流改善結(jié)果[21]。 2.線(xiàn)縫成型： 目前最主要應(yīng)用的線(xiàn)縫成型技術(shù)為Devaga成型技術(shù)、改良Devaga成型及Kay成型，Devaga成型存在縫線(xiàn)張力分配不均勻，縫線(xiàn)切割撕脫等問(wèn)題?？烧{(diào)節(jié)式分段式瓣環(huán)成型（改良Devaga成型）對(duì)瓣環(huán)張力分配更均勻，可以避免縫線(xiàn)斯脫發(fā)生[22]。其他較為少用的線(xiàn)縫成型手術(shù)方式包括單純后瓣環(huán)成型[23]，類(lèi)Devaga成型（局部荷包縫合后瓣環(huán)邊界），Peri-guard成型、雙孔法成型以及針對(duì)退行性三尖瓣病變合并瓣膜嚴(yán)重脫垂的“三葉草成型”[24]等。 3.三尖瓣置換： 三尖瓣置換一般不被推薦用于FTR的治療，這是因?yàn)槿獍晡话昴ぶ脫Q往往存在較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后更容易出現(xiàn)右心功能衰竭[25]，其主要用于二尖瓣術(shù)后再發(fā)性三尖瓣反流患者。手術(shù)可于不停跳下進(jìn)行，可完整保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，右前側(cè)開(kāi)胸有利于術(shù)野顯露并且可避免再次鋸開(kāi)胸骨帶來(lái)的并發(fā)癥[25]。 4.復(fù)合技術(shù)： 三尖瓣成型過(guò)程中使用兩種及以上成型方法稱(chēng)為復(fù)合成型技術(shù)，研究表明對(duì)于三尖瓣反流嚴(yán)重，單純?nèi)獍瓿尚图夹g(shù)難以獲得理想成型效果的患者，復(fù)合技術(shù)可帶來(lái)更好地血流動(dòng)力學(xué)改善[26]。阜外醫(yī)院潘世偉等人[27]提出可根據(jù)患者術(shù)前三尖瓣病變程度選擇三尖瓣成型手術(shù)策略，對(duì)于三尖瓣直徑>35mm，對(duì)合距離大于5cm且存在肺動(dòng)脈高壓患者，行改良Devaga+三尖瓣瓣環(huán)成型手術(shù)的復(fù)合手術(shù)可獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改善。 5.其他手術(shù)方式 其他較為少見(jiàn)的手術(shù)策略還包括小切口三尖瓣成型[28]及經(jīng)皮三尖瓣成型技術(shù)[29]，這類(lèi)三尖瓣成型技術(shù)仍然存在樣本量較少，成型成功率低以及成型效果不佳的問(wèn)題。 手術(shù)預(yù)后1.再發(fā)性三尖瓣反流： 同期成型三尖瓣的FTR患者在三尖瓣反流遠(yuǎn)期改善方面明顯優(yōu)于單純處理二尖瓣組[30]。但術(shù)后仍存在一定幾率出現(xiàn)再發(fā)性三尖瓣反流，不同成型方法出現(xiàn)該并發(fā)癥概率有所不同。 1）人工瓣環(huán)成型優(yōu)于單純線(xiàn)縫成型[13]，Navia等人[31]統(tǒng)計(jì)術(shù)后5年再發(fā)性三尖瓣反流概率：線(xiàn)縫成型組（Peri-Guard成型）高達(dá)44%。 2）人工瓣環(huán)成型組中，硬質(zhì)瓣環(huán)優(yōu)于非硬質(zhì)環(huán)：一項(xiàng)21年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示硬質(zhì)環(huán)成型免于中重度三尖瓣反流率明顯優(yōu)于非硬質(zhì)環(huán)（Duran成型帶）成型組[19]。此外，MC3硬質(zhì)環(huán)術(shù)后再發(fā)性三尖瓣反流發(fā)生率優(yōu)于Cosgrove-Edwards彈力環(huán)[20]。發(fā)生再發(fā)性三尖瓣反流的危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)前左房直徑過(guò)大，女性等[3]。 3）硬質(zhì)成型環(huán)術(shù)后再發(fā)三尖瓣反流的結(jié)果：目前常用的硬質(zhì)成型環(huán)包括平面設(shè)計(jì)硬質(zhì)成型環(huán)，如MC3環(huán)、carpentier-Edwards初代成型環(huán)及馬鞍形設(shè)計(jì)成型硬環(huán)如3D成型環(huán)及Edwards-physio2成型環(huán)等。MC3成型環(huán)[32]3年再發(fā)三尖瓣反流率11.1%， 4年[33]免于再發(fā)性三尖瓣反流概率90.2%，再發(fā)性三尖瓣反流發(fā)生的影響因素[32, 33]包括：術(shù)前合并重度三尖瓣反流，左右心室擴(kuò)張明顯，擴(kuò)張性心肌病，同期行左室成形術(shù)等。3D成型環(huán)術(shù)后3年再發(fā)性三尖瓣反流率88%，可能的影響因素包括：術(shù)前LVEF低，瓣環(huán)擴(kuò)張[34]。 2.遠(yuǎn)期生存率結(jié)果： 1）成型組優(yōu)于不成型組：同期成型三尖瓣患者術(shù)后隨著三尖瓣反流改善、右心功能改善，生存率結(jié)果優(yōu)于未同期成型三尖瓣組[2, 5, 35]。Nath 等人[5]回顧性分析5223名FTR患者隨訪結(jié)果，1年生存率結(jié)果中度FTR為78.9%，重度者63.9%，F(xiàn)TR同期成型三尖瓣組中位生存期在14年左右[35]； 2）成型組患者人工瓣環(huán)與線(xiàn)縫成型組相當(dāng)：Mayo診所發(fā)起的一項(xiàng)納入415例患者的多中心回顧性分析結(jié)果提示[36]，瓣環(huán)成型與Devaga成型術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率無(wú)明顯差異。一項(xiàng)納入26項(xiàng)臨床研究Meta分析[35]結(jié)果提示線(xiàn)縫成型組與人工瓣環(huán)成型組在術(shù)后10年、術(shù)后15年死亡率方面無(wú)明顯差異（15年生存率，線(xiàn)縫組34.6%，人工瓣環(huán)組48.0%，p=0.441）。術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的主要危險(xiǎn)因素包括術(shù)前右心功能不全，糖尿病，高齡等[36]。 總結(jié) 對(duì)于二尖瓣疾病合并FTR患者無(wú)論其三尖瓣反流程度大小均應(yīng)同期成型三尖瓣瓣環(huán)，這有利于減少患者再發(fā)三尖瓣反流的發(fā)生從而有利于改善患者遠(yuǎn)期生存。對(duì)于再發(fā)三尖瓣反流發(fā)生的患者，應(yīng)在右心功能未嚴(yán)重受損前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必要時(shí)行瓣膜置換。硬質(zhì)環(huán)瓣環(huán)成型可能帶來(lái)最持續(xù)的三尖瓣反流改善結(jié)果，但其在遠(yuǎn)期生存率方面與線(xiàn)縫成型組無(wú)異，因此對(duì)于高齡或存在近期抗凝禁忌患者，可考慮線(xiàn)縫成型三尖瓣。

心臟瓣膜病是筆者主攻方向之一，所以在平時(shí)的專(zhuān)家或者專(zhuān)科門(mén)診中，經(jīng)常有患者拿著心超報(bào)告，憂(yōu)心忡忡的問(wèn)， “醫(yī)生，我有心臟瓣膜反流，問(wèn)題嚴(yán)重嗎”。由于心臟瓣膜反流是很常見(jiàn)的心臟疾病，治療上有很多講究，筆者在本文做一科普。一、什么是心臟瓣膜？人體的心臟有四個(gè)腔室，分別為左心房、左心室、右心房、右心室。其中，左心室和左心房是相連的，兩者之間的有一道閥門(mén)，為二尖瓣；右心室和右心房是相連的，兩者之間的有一道閥門(mén)，為三尖瓣。左心室和主動(dòng)脈是相連的，兩者之間的閥門(mén)為主動(dòng)脈瓣。右心室和肺動(dòng)脈之間也是相連的，兩者之間的閥門(mén)為肺動(dòng)脈瓣。二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣為心臟四個(gè)瓣膜，其作用為單項(xiàng)閥門(mén)，保證血液在心臟收縮或舒張時(shí)向前流動(dòng)，而不向后回流。以二尖瓣為例，左心室收縮時(shí)，二尖瓣是關(guān)閉的，這樣血液不會(huì)從左心室倒流到左心房；而左心室舒張時(shí)，二尖瓣是開(kāi)放的，這樣血液從左心房向前到左心室。 二、什么是瓣膜反流 如上所述，人體有四個(gè)瓣膜。二尖瓣是兩個(gè)瓣葉構(gòu)成，所以稱(chēng)為二尖瓣；三尖瓣是三個(gè)瓣葉構(gòu)成，所以稱(chēng)為三尖瓣。而主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣有三個(gè)瓣葉。這些瓣膜的瓣葉是可以活動(dòng)的，類(lèi)似一扇可以打開(kāi)或者關(guān)閉的活動(dòng)門(mén)。正常情況下，這些門(mén)在關(guān)閉之后，之間是沒(méi)有縫隙，因此，瓣膜關(guān)閉之后沒(méi)有血液回流。但是，在病變情況下，比如瓣膜損害（相當(dāng)于門(mén)受到破壞），或者瓣環(huán)擴(kuò)大（相當(dāng)于門(mén)框變大而門(mén)沒(méi)變大），導(dǎo)致門(mén)之間有縫隙，不能完全密封，這樣瓣膜在關(guān)閉時(shí)候就會(huì)有血液回流，這就是瓣膜反流。一般情況下，心臟瓣膜關(guān)閉較為嚴(yán)實(shí)，不會(huì)出現(xiàn)瓣膜反流。然而，由于心臟腔室里面壓力很高，而心臟瓣膜是柔性且懸空的薄片組織，很難保證瓣膜瓣葉之間做到“水泄不通”，所以正常人也可以存在輕微瓣膜反流，甚至是輕度瓣膜反流。 三、瓣膜反流都需要治療嗎？ 心臟瓣膜反流，根據(jù)嚴(yán)重程度可以分為輕微、輕度、中度及重度。如前文所述，對(duì)于輕微瓣膜反流，可以認(rèn)為是正常。而輕度的瓣膜反流，對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生影響，也無(wú)需焦慮緊張。大多數(shù)情況下，輕度反流為單純性，如果沒(méi)有合并其他瓣膜病變，如瓣膜脫垂、腱索斷裂、瓣葉攣縮，或者合并其他心臟病變，可以認(rèn)為正常。如果合并以上這些情況，需要隨訪，根據(jù)具體病變情況每年隨訪一次。對(duì)于中度反流，如果不進(jìn)展，對(duì)人體影響也不大，治療上也是隨訪為主，并處理潛在病因。大多數(shù)情況下，中度瓣膜反流進(jìn)展緩慢，根據(jù)具體病變情況每年隨訪一次。對(duì)于重度反流，對(duì)人體有較大影響，需要積極干預(yù)。治療上手段包括藥物治療、外科手術(shù)及介入治療。藥物治療只能改善癥狀，減輕瓣膜反流對(duì)心臟損害，瓣膜反流依然存在，不能解決根本，屬于 “治標(biāo)”。外科手術(shù)或介入手術(shù)通過(guò)修復(fù)或更換瓣膜，起到“治本”作用。其中，介入手術(shù)無(wú)需開(kāi)胸及心臟停跳，傷口極小，為瓣膜反流治療新興技術(shù)，越來(lái)越受患者歡迎。另外，對(duì)人體系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，左心瓣膜也就是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，在功能上較為重要，這兩個(gè)瓣膜發(fā)生反流后，對(duì)人體影響較大，需要更積極處理；而右心瓣膜也就是三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，在功能上較為次要，出現(xiàn)反流后對(duì)人體影響較小，人體對(duì)這兩個(gè)瓣膜反流耐受性更好，因此，處理上會(huì)相對(duì)保守些。例如，有些患者，出現(xiàn)重度肺動(dòng)脈瓣反流或者三尖瓣反流，卻能耐受多年未產(chǎn)生明顯癥狀或者右心衰竭。

很多需要做瓣膜置換的患者，在決定做手術(shù)之前都會(huì)問(wèn)：生物瓣雖然好，不用終身吃華法林。但十幾年后年齡大了，生物瓣膜衰敗了，是否還可以換一個(gè)新瓣膜呢？答案是“可以”，目前瓣中瓣技術(shù)通過(guò)微創(chuàng)介入的方法從血管或心尖進(jìn)入，成功的避開(kāi)了二次開(kāi)胸。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心潘湘斌提問(wèn)者微創(chuàng)介入二尖瓣瓣中瓣具體指什么呢？避開(kāi)傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)模式，通過(guò)血管或小切口的方式插入導(dǎo)管在放射線(xiàn)和超聲監(jiān)測(cè)下在原有衰敗的二尖瓣瓣膜基礎(chǔ)上植入新的瓣膜。早在2012年美國(guó)做了微創(chuàng)介入二尖瓣瓣中瓣的首次報(bào)道，2017年美國(guó)正式批準(zhǔn)將愛(ài)德華的SAPIEN3正式應(yīng)用到主動(dòng)脈瓣和二尖瓣上，其中二尖瓣瓣中瓣我國(guó)目前大約完成三十幾例。王奶奶（化名）今年已經(jīng)82歲了，患有糖尿病，慢性腎功能不全。16年前做了心臟開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行了冠脈搭橋，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換，三尖瓣修復(fù)。術(shù)后老人恢復(fù)的很好，但近幾年一直覺(jué)得胸悶，氣短，沒(méi)有力氣，晚上不能平臥入睡，睡眠質(zhì)量極差，生活質(zhì)量直線(xiàn)下降。到醫(yī)院檢查超聲顯示：16年前更換的生物瓣二尖瓣已經(jīng)衰敗，二尖瓣大量返流，需要更換一個(gè)新的瓣膜。82歲高齡和開(kāi)胸等既往病史讓老人失去了二次開(kāi)胸的可能性；唯一可行的方案就是微創(chuàng)介入。潘湘斌團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估和多次討論，決定在原來(lái)衰敗的生物瓣膜上再植入一個(gè)新的二尖瓣瓣膜——瓣中瓣。此項(xiàng)技術(shù)難度極大，不僅要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且對(duì)患者的自身生理解剖條件有很高的要求。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，從患者的股靜脈插入導(dǎo)管進(jìn)入右心房穿過(guò)房間隔進(jìn)入左心房，在原來(lái)衰敗的生物瓣膜基礎(chǔ)上植入新的生物瓣膜。術(shù)后超聲顯示二尖瓣返流從術(shù)前的大量變?yōu)槲⒘?，同時(shí)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)也得到了好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者可以平躺入睡，胸悶，氣短的問(wèn)題也消失啦，胃口也變好了。平時(shí)自己也可以在家里走動(dòng)，生活基本可以自理啦！隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的新技術(shù)，新方法，應(yīng)用到心臟瓣膜疾病的治療中來(lái)，希望瓣中瓣技術(shù)能夠?yàn)楦嗟男呐K瓣膜疾病患者帶來(lái)福音和新生。