家住海曙區(qū)的李大爺最近很是煩惱！ 李大爺今年75歲了，十幾年前就發(fā)現(xiàn)有心房顫動，長期服用華法林預防腦卒中，但半年前不幸的事情還是發(fā)生了，某天早上起來李大爺發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)肢體明顯沒力氣，在我院神經(jīng)內(nèi)科住院后確診為急性腦梗死，而導致腦梗的罪魁禍首就是伴隨自己十余年的房顫。 幸運的是通過康復治療，李大爺左側(cè)肢體運動能力恢復良好。這天在小區(qū)里與其他老年人聊天，得知同小區(qū)同樣患房顫的李大媽因為服用華法林導致胃出血，最后在寧波市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院接受了左心耳封堵術進行卒中預防，3個月后就再也不用服用華法林了。 李大爺興致沖沖的來到儲主任門診，想入院接受左心耳封堵術。儲主任在了解李大爺?shù)那闆r后，告訴他有左心耳封堵的指征，并開具了一些術前檢查。檢查后李大爺發(fā)現(xiàn)心臟超聲報告上寫著：二尖瓣中度反流，李大爺上大學的孫子通過百度發(fā)現(xiàn)“有嚴重二尖瓣疾病的患者是不可以接受左心耳封堵的”，這讓李大爺很是擔心。李大爺憂心忡忡的再次找到了儲主任，并講出了自己的疑慮。 那么，有二尖瓣中度反流的患者是否可以接受左心耳封堵術呢？我們首先來看《2019年ACC/AHA房顫管理指南》，它首先對使臨床醫(yī)生都感到困惑的非瓣膜性房顫和瓣膜性房顫的區(qū)別給予定義。 瓣膜性房顫一般指在中度至重度二尖瓣狹窄(可能需要手術干預)或人工(機械)心臟瓣膜存在情況下發(fā)生的房顫，瓣膜性房顫認為是華法林長期抗凝的指征。 非瓣膜性房顫是指在無中度至重度二尖瓣狹窄或機械性心臟瓣膜情況下發(fā)生的房顫，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主動脈瓣狹窄或反流等，因其使用新型口服抗凝藥預防血栓栓塞事件已有較多的臨床證據(jù)，均歸屬為非瓣膜性房顫的范疇。 我們再來看《中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識（2019）》，里面提及左心耳封堵的禁忌證包括：（1）術前經(jīng)食道超聲心動圖或心臟CT檢查發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)血栓或疑似血栓者；（2）術前經(jīng)食道超聲心動圖檢查提示左心耳解剖結(jié)構(gòu)復雜（如左心耳開口過小或過大，或解剖結(jié)構(gòu)復雜無合適封堵器選擇），在現(xiàn)有技術和設備條件下不適合左心耳封堵者；（3）存在需要長期抗凝治療的除房顫以外的其他疾病（如機械瓣換瓣術后，自發(fā)或復發(fā)性靜脈血栓等）；（4）存在風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄（瓣口面積

為什么要做術前心肺功能鍛煉？ 老年患者存在全身器官功能衰退、手術耐受性差的隱患，部分老年患者合并冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病，再加上長期吸煙，沒有規(guī)律的身體鍛煉習慣，心肺功能儲備其實是很低的，也就增加了很多手術風險。 另外胸外科手術進行過程中，無法避免的麻醉藥物和手術創(chuàng)傷刺激，術后疼痛、肺部感染等因素，會進一步引起心肺功能下降，機體免疫力受到嚴重破壞，影響患者快速康復。 圍手術期的心肺功能鍛煉對改善老年患者的手術康復具有重要價值，通過增強心臟供血、緩解呼吸肌疲勞，從而有效改善心肺功能，使機體獲得更充分的氧氣，進一步提高身體的耐受力。 術前心肺功能鍛煉，能明顯降低患者術中術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后繼續(xù)堅持長期而系統(tǒng)的心肺功能鍛煉，能明顯改善患者遠期生活質(zhì)量。老年人術前進行心肺功能鍛煉很有必要。 科學合理的制定術前鍛煉計劃是老年患者胸外科診療不可缺少的一個重要組成部分。 具體怎么做？ 首先需要對老年患者的心肺功能做一個全面的評估，從醫(yī)生那邊拿到自己的心功能和肺功能的數(shù)據(jù)，包括心臟功能的具體數(shù)值、肺功能的詳細指標，可以客觀合理的評估自己心肺功能處于一個什么水平，從而針對性的指定鍛煉計劃。 其次，心肺功能鍛煉需要配合：戒煙至少兩周，正常的生活起居。 實用的心肺功能鍛煉技巧 1、爬樓梯/斜坡走路： 最簡單實用的心肺功能訓練方法，適合沒有腿部疾患可以進行輕體力以上活動的患者，可以在計算自己平時的運動量基礎上，按照卡氏公式：心率 =（220 ? 年齡?靜態(tài)心率）×（55% ~ 65%）+ 靜態(tài)心率，作為最大強度的運動標準。 例如75歲的老人，平時安靜心率為80次/分，可以計算出最大運動心率在116-123之間，而根據(jù)綜合情況考慮我們推薦其最大運動心率為110-120之間，也就是剛剛有些喘氣的感覺，每天可以進行2-3次的鍛煉，從爬2-3層到4-5層，循序漸進，提升心肺功能。 2、深蹲鍛煉或半深蹲鍛煉： 即原地做蹲起運動，每次從5-8個每組開始逐漸增加，每天完成3-4組即可。如果無法做到完全蹲下，可以倚靠墻壁作半蹲訓練，注意防止血壓變化導致的低血壓性暈厥反應。 3、腹式深呼吸鍛煉： 放松體位（可坐位、直立位），將一手放于前胸一手放于腹部，做深呼氣，用手掌感覺腹部內(nèi)陷，然后用鼻吸氣，吸氣時盡量挺腹，讓腹部凸起，可感受胸廓抬起不明顯，呼吸盡量用鼻不用口吸與呼時間之比為1∶2或1∶3，可配合縮唇呼氣（閉嘴經(jīng)鼻吸氣，再縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣）技巧，使氣體緩慢充分排出，每次約10-15次，每天3次左右。 4、咳嗽鍛煉： 可坐位，深吸一大口氣，然后短暫的屏氣（2秒左右），此時關閉聲門，增強氣道中的壓力，腹部用力快速收縮腹肌做咳嗽動作，將氣流沖出。 5、呼吸鍛煉器或者吹氣球：緩慢勻速的吹氣鍛煉不僅有利于痰液咳出，也有利于老年人心肺功能的提升。堅持每天3-4次，每次10分鐘的吹氣鍛煉，從低阻力往高阻力過度，可以明顯提升心肺功能水平。 值得提示的是，老年患者心肺功能鍛煉前提是保護措施必不可少，首先要做到術前戒煙、戒酒狀態(tài)，其次心肺功能不全的患者，需循序漸進，逐漸增加鍛煉力度，鍛煉時需有家人陪伴，必要時請醫(yī)生護士指導，出現(xiàn)不適應及時告知醫(yī)生。因為不恰當、高強度的鍛煉會誘發(fā)心衰、心絞痛、暈厥等不良事件發(fā)生。

心臟瓣膜病是心臟外科手術的常見病因，瓣膜修復是最佳的治療方式，并且相比瓣膜置換可以帶來許多優(yōu)勢。 但是有觀點認：對于一個高齡的患者，比如70多歲的患者，如果需要做瓣膜手術，直接植入一個人工生物瓣膜就可以，遠期同樣不用服用華法林，相比瓣膜修復手術也更為簡單。 其實這樣的觀點并不正確，以二尖瓣病變?yōu)槔?，要實現(xiàn)正常的瓣膜功能除二尖瓣瓣葉外，瓣下結(jié)構(gòu)（乳頭肌、腱索）也發(fā)揮著重要的作用。 “上帝造人沒有一個零件是多余的”。 瓣下結(jié)構(gòu)對維持左心室的功能有著十分重要的作用。 (1)瓣膜修復手術不但保留了自己的瓣膜，還完整保留了瓣下結(jié)構(gòu)，對左心室的功能起到了很好的維護作用，這個作用在術后早期可能不明顯，但是到術后5-10年后會愈發(fā)顯著。 (2)而瓣膜置換不論是機械瓣還是生物瓣都會嚴重破壞瓣下結(jié)構(gòu)，使左心室喪失縱向收縮力，不利于患者術后遠期的心功能，并縮短預期壽命。 所以，我們安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心的觀點是：瓣膜修復不存在年齡限制和病種限制，只存在手術技術的限制。有修復機會的瓣膜都要修復，不能輕易的換瓣。

心臟瓣膜病是心臟外科手術的常見病因，瓣膜修復是最佳的治療方式，并且相比瓣膜置換可以帶來許多優(yōu)勢。 但是有觀點認：對于一個高齡的患者，比如70多歲的患者，如果需要做瓣膜手術，直接植入一個人工生物瓣膜就可以，遠期同樣不用服用華法林，相比瓣膜修復手術也更為簡單。 其實這樣的觀點并不正確，以二尖瓣病變?yōu)槔獙崿F(xiàn)正常的瓣膜功能除二尖瓣瓣葉外，瓣下結(jié)構(gòu)（乳頭肌、腱索）也發(fā)揮著重要的作用。 “上帝造人沒有一個零件是多余的”。 瓣下結(jié)構(gòu)對維持左心室的功能有著十分重要的作用。 (1)瓣膜修復手術不但保留了自己的瓣膜，還完整保留了瓣下結(jié)構(gòu)，對左心室的功能起到了很好的維護作用，這個作用在術后早期可能不明顯，但是到術后5-10年后會愈發(fā)顯著。 (2)而瓣膜置換不論是機械瓣還是生物瓣都會嚴重破壞瓣下結(jié)構(gòu)，使左心室喪失縱向收縮力，不利于患者術后遠期的心功能，并縮短預期壽命。 所以，我們安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心的觀點是：瓣膜修復不存在年齡限制和病種限制，只存在手術技術的限制。有修復機會的瓣膜都要修復，不能輕易的換瓣。

專家簡介：勵峰，上海市第六人民醫(yī)院心血管外科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士生導師。在心血管外科領域有豐富的理論和臨床經(jīng)驗。在大血管外科、冠脈外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收國內(nèi)外最先進的手術理論和方法，并有開拓性工作。在上海市率先開展了應用乳內(nèi)動脈和橈動脈的搭橋手術，也率先開展了瓣膜手術中的射頻消融手術。尤其在房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉的外科微創(chuàng)封堵手術上有較深的造詣，其中室間隔缺損的外科封堵手術在世界上和國內(nèi)都是屬于開創(chuàng)性工作，影響很大?；颊呃夏昴行?，83歲，近半年來反復胸悶、氣急，前往醫(yī)院檢查，診斷為老年退行性心瓣膜病，主動脈瓣嚴重鈣化，重度狹窄，左心室擴大，心臟收縮功能下降。心臟瓣膜病是我國常見的一種心臟病，常導致單個或多個瓣膜急性或慢性狹窄和（或）關閉不全。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，老年心瓣膜病患病人數(shù)逐年上升。老年心瓣膜病主要包括以下幾種類型：老年退行性心臟瓣膜??；延續(xù)至老年的心臟瓣膜病，如風濕性心臟瓣膜?。黄渌蛩碌男呐K瓣膜損傷，如瓣膜先天畸形、缺血、感染、創(chuàng)傷等。其中，老年退行性心臟瓣膜病為老年人所特有，人年紀大了，心臟瓣膜也會“變老”。老年退行性心瓣膜病又稱老年鈣化性心瓣膜病，指的是隨著年齡的增長，心臟瓣膜逐漸發(fā)生老化和鈣鹽沉積，使瓣膜增厚、變硬、變形，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全。心臟有四個“門”主動脈瓣——肺動脈瓣——二尖瓣——三尖瓣在老年退行性心臟瓣膜病中，最常見、最具有臨床意義的是鈣化性主動脈瓣狹窄和二尖瓣環(huán)鈣化。主動脈瓣狹窄：使左心室承受的壓力過重，早期可能無不適感覺，隨著狹窄程度的加重及病程的進展，可出現(xiàn)勞累性呼吸困難、心絞痛、一過性暈厥，心前區(qū)聽到噴射樣雜音。晚期發(fā)生充血性心力衰竭甚至猝死。二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全多于狹窄，最常見原因為二尖瓣環(huán)鈣化。早期乏力、氣短等非特異癥狀，進展至晚期則會引發(fā)充血性心力衰竭或陣發(fā)性呼吸困難。另外，二尖瓣鈣化會出現(xiàn)房室傳導阻滯、房顫等心律失常。老年退行性心瓣膜病診斷標準：年齡大于60歲；超聲心動圖或影像學檢查（X線檢查）有瓣膜或瓣環(huán)的鈣化表現(xiàn)；排除其他心血管疾病引起的鈣化和心瓣膜病變。主動脈瓣疾病無有效的藥物，一旦發(fā)展至重度并出現(xiàn)癥狀，5年生存率較低。以往，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術是老年性主動脈瓣疾病的唯一根治手段。經(jīng)導管主動脈瓣置入術(TAVI)是近年來興起的微創(chuàng)技術，應用越來越廣泛，給患者帶來福音。2017年美國及歐洲的心臟瓣膜疾病指南建議，對于二尖瓣關閉不全并且有癥狀者，首選二尖瓣修復手術，胸腔鏡下二尖瓣的修復創(chuàng)傷小、效果好。

心臟瓣膜病需要手術治療受訪專家：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院心外科執(zhí)行主任胡振雷 主任醫(yī)師“我更換了新的主動脈瓣，感覺棒極了。我已經(jīng)在克利夫蘭大街上漫步過了，欣賞了那些令人驚嘆的雕像?！痹诿绹鴷r間10月24日， 著名影星阿諾德·施瓦辛格在他的推特上曬出他躺在醫(yī)院病床上豎起大拇指和在克利夫蘭大街上漫步時與多個雕像合影照。73歲的施瓦辛格已不是第一次做心臟瓣膜置換手術了，在1997年和2018年就分別接受了肺動脈瓣和主動脈瓣的置換手術。許多人對心臟瓣膜病很陌生，為此，記者采訪了心臟外科主任醫(yī)師胡振雷，請他帶大家認識這種疾病。什么是心臟瓣膜?。咳说男呐K內(nèi)有四個瓣膜：主動脈瓣及二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣，它們的主要功能是保證血流往同一方向流動，而主動脈瓣便是把控心臟血流泵向肌體的重要“門戶”。一旦這些瓣膜發(fā)生了病變，就會限制向前流動的血流，或者導致血液反流，影響到心臟向人體其他器官輸送血液和營養(yǎng)成分。胡主任介紹，主動脈瓣膜狹窄和閉合不全是發(fā)病率較高的心臟疾病，除了先天性、風濕性因素外，退行性因素是導致主動脈瓣病變的一個常見原因。退行性瓣膜病變是人體老化的一個重要表現(xiàn)。在年齡超過60歲以上的群體中，由于瓣膜結(jié)構(gòu)老化所致主動脈瓣疾病的患者并不少見。施瓦辛格透露說這次他更換了主動脈瓣，可能就是因為以前置換的主動脈瓣膜老化失去功效而重新更換。主動脈瓣病危害大胡主任介紹，主動脈瓣出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為瓣膜狹窄或關閉不全。瓣膜狹窄是指瓣膜口在開放時不能充分張開，造成血流通過障礙；而瓣膜關閉不全指心臟瓣膜關閉時不能完全閉合，使部分血液返流。“因為左心室代償能力較強，主動脈瓣輕中度狹窄患者可無明顯癥狀。直至重度狹窄，即開口面積越來越小時，患者才出現(xiàn)較為明顯的胸悶氣促或心悸的表現(xiàn)，進一步加重可能有暈厥或出現(xiàn)心律失常、甚至猝死。而當瓣膜不能完全關閉，即閉合不全，血液就會反流回左心室，導致全身血供不足，使患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心絞痛、活動耐量下降，嚴重的會出現(xiàn)心功能衰竭、心源性休克等。”胡主任表示，隨著年齡的增長，心臟瓣膜組織會發(fā)生退行性變、鈣化，從而造成瓣膜功能異常。隨著人口老齡化，我國老年退行性心臟瓣膜?。⊿DHVD）患者人數(shù)正在逐年上升。SDHVD已成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一。盡早手術才能救命“目前，尚無治療心臟瓣膜病的有效藥物，如果患者病情發(fā)展至重度，5年生存率較低。過去，外科手術置換瓣膜是主要的治療方法。近年來，作為一種微創(chuàng)介入治療技術，經(jīng)導管的主動脈瓣置換手術（TAVR）得到越來越廣泛的開展?！?胡主任介紹，“由于創(chuàng)傷小、術后恢復快，TAVR正成為老年主動脈瓣病變患者的重要治療手段。不久前，來自山東的一位七旬老伯因反復胸悶、氣急而來我們醫(yī)院求治。心臟彩超檢查顯示，其主動脈瓣嚴重鈣化，重度狹窄，心臟收縮功能下降。同時，該患者還有尿毒癥、雙下肢動脈閉塞、貧血和低蛋白血癥。如果不進行手術，會有心衰猝死之憂。在王長謙教授帶領下，我們成立了由心臟外科、心臟內(nèi)科、麻醉科、影像科等組成的心臟瓣膜多學科團隊，成功為其進行了TAVR手術，預后良好。” 但是，不是每一位瓣膜病患者都適合進行TAVR手術的。胡主任介紹：“根據(jù)我國2020版專家共識，我認為年齡在70歲以上的中、高危患者適合此項手術。在接受TAVR手術后，患者需要服用3~6個月的抗凝藥物，而且需要定期隨訪復診。而考慮到生物瓣膜的使用期限及有可能需要植入起搏器等因素，不建議60歲以下患者進行此項手術?！毙呐K瓣膜也需呵護“人們應該高度重視心臟健康狀況，當出現(xiàn)不明原因的低血壓、胸悶氣促、心絞痛、暈厥，就要積極尋找原因。從早期沒有明顯癥狀，到有一定的癥狀，再發(fā)展到暈厥，心臟瓣膜病有一個較長的過程。如果患者能在這個過程中及早警惕而及時發(fā)現(xiàn)病變，就有很好的預后。”胡主任表示，“人們要定期進行心臟彩超檢查。如果心臟正常就只需要3~5年再復查；如果心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟有一定的問題，如主動脈瓣狹窄但程度很輕，就要每年復查心臟彩超來隨訪，而且要避免劇烈運動，避免細菌感染，更要控制高血壓。”記者張?zhí)斐桑ㄔ妮d于大眾衛(wèi)生報）

主動脈瓣人工瓣膜置換成為治療主動脈瓣疾病的“金標準”已經(jīng)十分成熟，其手術安全性和有效性已被千萬個手術病案所證實，患者因為人工瓣膜的出現(xiàn)，得以重獲接近正常人的主動脈瓣功能，從而恢復正常的心臟機能，得到生活質(zhì)量以及生存壽命的獲益。然而眾所周知，機械瓣置換術后需要長期服用抗凝藥物導致的各種不便以及并發(fā)癥（抗凝不足導致機械瓣功能異常及重要臟器血栓栓塞，抗凝過度導致的各種出血等）以及生物瓣的遠期衰敗需要再次手術，都使得許多患者在面對手術時心生猶豫，望而卻步。出于對現(xiàn)代醫(yī)學的期盼和對更好手術方式的希望，許多患者在面臨需要手術時會問心外科醫(yī)生是否存在不用換瓣的手術來治療主動脈瓣膜疾病從而避免患瓣導致的各種近遠期問題，通常國內(nèi)患者得到的答案都近乎 “簡單粗暴” ——只能換瓣。無可否認，主動脈瓣置換無論從手術指征、技術成熟、近遠期療效上都經(jīng)得起考驗。但是真的所有主動脈瓣疾病患者都只能接受這“不太完美”的手術方式嗎？ 難道沒有手術方式可以既糾正瓣膜功能異常同時保留自身的瓣膜組織？ 年輕患者只能接受機械瓣膜置換后終身抗凝的結(jié)局嗎？簡而言之可以不換人工瓣膜嗎?是時候了解一下主動脈瓣修復術?。?！在介紹主動脈瓣修復術前，有必要向大家簡單介紹主動脈瓣疾病的一些基本知識，通過這些知識既可以掃除患者心中的一些常見的疑惑，也可以在此基礎上更好的了解主動脈瓣修復術的適用范圍，其相對于瓣膜置換的最大優(yōu)勢是什么，不足之處是什么，從而能夠結(jié)合自身病情對手術選擇心里有底，消除對手術的恐懼和誤解，對手術治療的理解有正確方向。成人心臟瓣膜疾病中，主動脈瓣疾病根據(jù)功能異常主要分為主動脈關閉不全、主動脈瓣狹窄以及關閉不全合并狹窄，由致病原因分類可以大致分為風濕性、退行性、感染性、主動脈根部異常（根部瘤，主動脈夾層等）以及結(jié)締組織病（馬方綜合征等），依據(jù)瓣膜結(jié)構(gòu)形態(tài)又可分為正常的三瓣葉結(jié)構(gòu)、先天性二葉畸形、單瓣葉及四葉畸形（其中先天性二葉畸形是最為常見的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。主動脈瓣狹窄—收縮期瓣膜因為開放受限導致左心室射血受阻 左圖：正常開放的主動脈瓣 右圖：主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全—舒張期瓣膜關閉不全導致血液反流入左心室 左圖：正常關閉的主動脈瓣 右圖：主動脈瓣關閉不全正常主動脈瓣術中三瓣葉閉合完全風濕性主動脈瓣關閉不全合并狹窄退行性主動脈瓣關閉不全合并瓣葉脫垂先天性主動脈二葉畸形合并關閉不全根據(jù)以上主動脈瓣疾病真實圖示，我們不難理解，將病變的瓣膜剪去然后換上機械或者生物人工瓣膜，患者就能擁有正常瓣膜功能的替代物，從而恢復正常的瓣膜開啟和閉合功能，術后理論上心臟的射血在人工瓣膜單向閥門的作用下，能夠既無阻礙同時也保證血流不回流入心腔，減輕心臟負擔避免遠期發(fā)生心功能衰竭。生物瓣 機械瓣主動脈瓣生物瓣置換術中觀機械瓣因其耐久性，術后理論上可持續(xù)終生，因此廣泛應用于年輕患者。但由于機械瓣的非生物性材質(zhì)在沒有抗凝藥物保護下極易產(chǎn)生血栓，血栓形成則容易導致機械瓣功能障礙，而血栓脫落隨血流至重要臟器則可導致如腦動脈栓塞，腸系膜動脈栓塞，腎梗死等重要臟器缺血壞死，因此患者必須術后長期服用華法林使血液控制在低凝狀態(tài)以保證機械瓣上不形成血栓，然而華法林作為目前唯一機械瓣術后抗凝藥物，其服用劑量因人而異，需要頻繁檢測凝血指標以調(diào)整藥物使用劑量，達到治療所需效果與過度抗凝之間的界限很窄，所以需要密切化驗監(jiān)測，及時調(diào)整藥物劑量 —— 簡而言之華法林吃少了，抗凝不達標，機械瓣上會長血栓；吃多了，過度抗凝，則出血風險增加，可導致皮下血腫淤斑、腦出血，消化道出血，眼底出血等嚴重并發(fā)癥，輕則導致貧血，臟器功能障礙，重則危及生命?？鼓^度皮下大面積血腫抗凝不足機械瓣血栓及纖維組織增生功能障礙因此機械瓣患者術后在華法林這把 “雙刃劍 ” 的 “挾持” 下，生活質(zhì)量受到較大的影響，對于較高體力活動要求的年輕人來說，出血風險更是帶來了生活、工作及娛樂多方面的限制：日常生活外傷，體育活動的身體碰撞，懷孕妊娠，牙科操作等都會因服用華法林而增加風險。而生物瓣因其組織兼容性好，術后在3-6個月常規(guī)抗凝后即可停止服藥，然而由于植入的生物瓣膜沒有代謝及生物活性，其自然衰敗過程決定理論壽命為15到20年 （目前臨床可用最好的生物瓣），因此臨床上一般用于年齡較大的患者（大于55－60歲），但對于不適合抗凝，有抗凝風險，對于生活質(zhì)量要求較高的患者，目前許多歐美以及部分國內(nèi)心臟外科中心也將生物瓣應用于這類低齡人群，但這類患者術后面臨遠期再次換瓣手術的幾率必然高于機械瓣，因此這也限制了生物瓣膜在年輕患者中的應用，畢竟沒有人希望自己經(jīng)歷兩次心臟換瓣手術。生物瓣各種衰敗形式致二次手術 （A撕脫 B鈣化 C增生 D感染 E血栓）人體自身瓣膜因具有活性細胞組織，有神經(jīng)內(nèi)分泌及一定的修復調(diào)節(jié)功能，如果可以修復及保留自身主動脈瓣瓣膜就能兼顧瓣膜功能持久性同時避免長期口服抗凝藥物的不便和副作用，因此主動脈修復手術就顯示出其獨特的優(yōu)勢。眾所周知，心臟二尖瓣的修復術在國內(nèi)高水平的心臟中心已經(jīng)較為普遍，那么患者不禁要問，為何主動脈瓣修復遲遲沒有成為主流手術惠及病患呢？原因如下：主動脈瓣關閉不全病理機制復雜，手術技術遠比換瓣復雜；主動脈瓣結(jié)構(gòu)精密復雜瓣葉組織少而菲薄，手術容錯率低；主動脈瓣修復手術時間較換瓣時間長，對手術團隊要求更高；先天性瓣膜畸形（二葉畸形等）的情況使得修復機制更具挑戰(zhàn)；主動脈瓣膜及根部的復雜結(jié)構(gòu)示意圖 leaflet - 瓣葉 annulus - 瓣環(huán) sinus - 竇部如果把主動脈瓣比喻做一扇門，那么換瓣手術好比將門和門框一同換掉，安裝全新的門，而主動脈修復則要針對門的關閉及開放障礙進行針對性的糾治。通俗的講一扇門存在開放關閉障礙，可以是門板（瓣葉），門框（瓣環(huán)），門軸（瓣葉交界）甚至是門所在的墻壁（主動脈根部）出現(xiàn)問題，修門工程因此也要針對上述所有細節(jié)具體問題具體處理。因此發(fā)現(xiàn)、理解、處理主動脈瓣功能異常在主動脈瓣修復的診療中需要分別落實于 ——完善的術前影像學診斷，精確的病理解剖分型，以及成熟的修復技術David 手術 主動脈根部再植入三葉瓣瓣葉折疊修補二葉畸形瓣葉融合瓣松解修補在術前CT及3D食道超聲的幫助下，手術團隊可以做到術前對主動脈瓣及主動脈根部的精準評估，從而制定手術計劃提高修復的成功率，縮短手術時間，目前主要的主動脈瓣及主動脈根部修復技術包括David 及相應改良手術， Yacoub 及相應改良手術， 瓣葉折疊， 瓣葉去鈣化，瓣環(huán)環(huán)縮加固技術，瓣葉補片修補技術，二葉畸形的融合瓣葉松解等等，在充分理解病理機制的基礎上熟練應用上述手術方式，可以達到滿意的主動脈瓣修復效果。根部擴張伴有中度關閉不全患者術前及Yacoub 術后CT圖像（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有） *為三瓣葉無法對合至大量關閉不全，術后瓣膜關閉呈完美“人”字形關閉不全消失 術者——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽 醫(yī)生David手術效果（三瓣葉對合完美）瓣葉折疊及瓣環(huán)加固瓣膜保留修復術中及術后效果（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有 ） 術者 ——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽醫(yī)生二葉畸形Yacoub手術效果二葉畸形融合瓣松解修復術后效果如上述術中圖片所示，主動脈瓣修復手術沒有固定術式，憑借外科醫(yī)生豐富的經(jīng)驗對致病機理的深刻理解加之成熟高超的手術技巧才能獲得理想的手術效果，在此作者對適合行主動脈瓣修復手術的人群及手術指針作簡要的歸納以此作為本文的結(jié)尾，并將在以后的文章中具體介紹主動脈瓣修復手術優(yōu)秀的遠期效果（三瓣葉修復后10年免除再次手術率為93%，二葉畸形修復后10年免除再次手術率為80%），極低的瓣膜相關并發(fā)癥（血栓，出血發(fā)生率基本為零）以及其對患者遠期生存的獲益（保留自身瓣膜患者遠期壽命優(yōu)于瓣膜置換患者）。目前主動脈瓣修復手術主要適應癥： 以關閉不全為主的主動脈瓣膜異常（輕中度狹窄、瓣膜增厚，根據(jù)術中情況決定仍有機會行瓣膜修復） 主動脈根部瘤，根部擴張伴有或不伴有主動脈瓣關閉不全，部分主動脈夾層累及根部患者，結(jié)締組織病如馬方綜合征等年輕先天性主動脈瓣畸形患者，伴有主動脈根部及瓣膜功能異常其他有抗凝禁忌同時適合修復的主動脈瓣疾病

我們在臨床工作當中，無論是在門診還是在病房，還有在網(wǎng)上咨詢的時候，經(jīng)常有患者或者患者家屬問，我的心臟瓣膜出現(xiàn)了輕度的關閉不全，輕度的反流，輕度的血液回流應該怎么辦？有的問的更具體，我的二尖瓣輕度關節(jié)不全，我的三尖瓣輕度回流該怎么辦呢？要緊不要緊呢？我們今天就來簡單談談這個小話題。我們?nèi)祟惖男呐K，相當于一套房子，有4個房間。左心房、左心室、右心房、右心室。房室之間，房室與心臟外面的大血管包括大靜脈大動脈之間，有通道。這些通道上有門。這些門叫做瓣膜。這些瓣膜分別叫做二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。這些瓣膜的主要功能是保證血液流動朝向一個方向，相當于咱們水泵的閥門。這些心臟的瓣膜如果出現(xiàn)了病變，可以表現(xiàn)為瓣膜的狹窄，打不開，開不全，或者是關閉不全，關不嚴實，出現(xiàn)漏血。如果瓣膜出現(xiàn)了關閉不全，就相當于有一部分血液往回返流，出現(xiàn)漏血，出現(xiàn)效率低。如果嚴重的話，會影響我們機體的正常功能。表現(xiàn)為血壓降低，表現(xiàn)為身體的某些器官出現(xiàn)供血不足的現(xiàn)象，例如頭暈眼花等等。還可以表現(xiàn)為某些地方的淤血。還可以出現(xiàn)其他的一些病理性的情況。例如可以使人出現(xiàn)胸悶、氣短、活動耐力下降、心功能不全。嚴重的會出現(xiàn)休克，少數(shù)病人會出現(xiàn)心絞痛的癥狀。針對瓣膜關閉不全，我們現(xiàn)在還沒有專門的藥物讓關閉不全的瓣膜修復。藥物只能緩解關閉不全產(chǎn)生的漏血的多少，能一定程度緩解關閉不全產(chǎn)生的血液灌注不足和淤血的癥狀。要想根本性的解決關系不全產(chǎn)生的這些病理后果，我們需要用手術的方法進行瓣膜的修復或者是置換。也就是把這些門或者是門框緊一緊，修一修，甚至換一個門。所以當我們出現(xiàn)了氣短、胸悶、活動耐力下降、胸痛、頭暈甚至暈厥的時候要去找原因。因為有的時候就是心臟瓣膜的疾病導致的這些后果。而心臟的超聲檢查也叫做超聲心動圖，就是檢查心臟瓣膜的一個方便而準確的一種檢查手段。所以出現(xiàn)上述癥狀，很多時候醫(yī)生會囑咐病人做一個超聲心動圖。如果真的發(fā)現(xiàn)瓣膜有問題的話，許多醫(yī)生還會囑咐病人要定期的進行復診，真到一定的程度，很可能需要做手術治療。不過，任何疾病都有輕有重。那么，如果超聲心動圖上寫到的心臟瓣膜出現(xiàn)了輕度的關閉不全，輕度的反流這種情況，是否嚴重？要緊不要緊呢？應該怎么處理呢？實際上，瓣膜關閉不全，如果是輕度，在超聲心動圖上或者其他的檢查發(fā)現(xiàn)是輕度的關閉不全或輕度的反流，這種情況還不能稱為疾病，屬于一種正常的情況。為什么呢？這些瓣膜如果點是出現(xiàn)輕度的關閉不全，少量的反流這種情況下，雖然有少量的血液反流到原來的腔室，但是這種程度的反流，對心臟的血流動力學，對心臟的泵血影響是微小的，不足以對人的血液流動產(chǎn)生顯著的影響。無論是在生理狀態(tài)下，還是在得其他病的狀態(tài)下，這種程度的反流對人影響微乎其微，這種情況不算做病理性的疾病。就像咱的房間的門一樣，都有門縫，只要這個門縫不太大，都是合格的，都是可以通過驗收的，都是能夠保持這一個房間的溫度和隔音效果的。這種情況下這個門不算是殘缺，不算是壞門。所以，我們心臟的瓣膜如果只是出現(xiàn)一個輕度的反流，輕度的關閉不全，不能診斷為心臟瓣膜疾病，屬于正常范圍，屬于合格的。不必要為此有任何的擔心。我們醫(yī)生在寫病歷的時候，這種程度的反流不列入診斷的名稱，完全屬于正常。實際生活中，我們?nèi)绻吹阶约夯蛴H朋好友的體檢單，或者檢查單上寫著心臟瓣膜輕度關閉不全輕度，或者輕度反流，完全不必擔心。無論是這種反流發(fā)生在二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣，還是肺動脈瓣都屬于正常范圍。最后，我們歸納為一點，心臟瓣膜無論在具體哪一個瓣膜有輕度關閉不全，輕度的反流，完全屬于正常范圍，不屬于異常，不必要擔心。謝謝您的贊賞、評論和指正！

心臟手術術后應用華法林心臟瓣膜（機械瓣或生物瓣）植入術后，因植入物為異物，人體免疫系統(tǒng)會對異物進行排斥。排斥后的結(jié)果即為瓣膜上血栓形成。嚴重后果包括卡瓣（人工機械瓣膜活動受限，導致人工瓣膜狹窄或關閉不全稱為卡瓣），以及瓣膜血栓脫落，導致腦栓塞、外周循環(huán)栓塞致人傷殘、死亡。作為抗凝藥，華法林可防止血栓形成。人工機械瓣膜置換術后一定要終生服用華法林。生物瓣置換術后需要服用華法林六個月至一年。 華法林時要長期監(jiān)測華法林在不同患者中起效量變異性很大，而治療窗又相當窄。因華法林服用過量會導致腦出血，各臟器出血在內(nèi)的嚴重并發(fā)癥（牙齦出血、鼻出血、皮下出血、月經(jīng)量過多、便血、尿血），但服用量不足則會導致血栓形成（嚴重者引起腦梗），故華法林服用期間必須長期頻繁監(jiān)測。 一般華法林口服2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達標并維持至少2天，此后根據(jù)INR的結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，INR持續(xù)穩(wěn)定后可4周監(jiān)測一次。（簡易版PT或INR測定時間：出院后一月內(nèi)內(nèi)每周一次測PT，半年內(nèi)至少每個月測PT一次，半年之后至少每兩個月測PT一次；切記每次調(diào)后3天，1周，2周，一個月后都要復查PT）。但對于老年人、肝腎功能不全、合并多種用藥、出血高危人群者則應加強監(jiān)測。 服用華法林的目標值及調(diào)整劑量方法a. 服用華法林目標值如下： 單純主動脈瓣置換，INR應該保持在1.5-2.0。 單純二尖瓣置換，INR應該保持在1.8-2.5。 主動脈瓣加二尖瓣置換，INR應該保持在2.0-2.5。 使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術后半年內(nèi)必須進行華法林抗凝治療，INR應該保持在1.5-2.0。 b. 華法林劑量的調(diào)整： 華法林劑量一般進行小劑量增減，即1/4片緩慢增減。如：原本每天口服1片，抽血測得INR為1.30，則每日增加1/4片，增加到1+1/4片。如原本每天口服1片，抽血測得INR為2.70，則每日減1/4片，減到3/4片。華法林的代謝半衰期為36-48小時，故禁止連續(xù)兩天天增加或者減少劑量。調(diào)藥后三天，復查PT及INR。 以上文字材料整理版，感謝西京醫(yī)院，阜外醫(yī)院，安貞醫(yī)院及華西醫(yī)院的同仁們。