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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 呃，大家都知道這個(gè)房顫消融手術(shù)呢，有一定的復(fù)發(fā)率，那么如何正確認(rèn)識(shí)房產(chǎn)的這個(gè)復(fù)發(fā)呢，呃，根據(jù)我們中心的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)正方形房產(chǎn)一次手術(shù)成功率80%左右呃，如果復(fù)發(fā)了二次手術(shù)，他的手術(shù)成功率達(dá)到90%以上，如果持續(xù)性房顫的一次手術(shù)成功率大概70%左右，那么二次手術(shù)成功率大概80%以上，那么如何認(rèn)正確認(rèn)識(shí)房產(chǎn)的復(fù)發(fā)呢，因?yàn)槲覀冊诜慨a(chǎn)消融過程中，我們是呃一一棍子打下去，都希望把這個(gè)恐怖分子一下子打死。 但是有一些恐怖分子，你打下去，他打到那里，他怕他一動(dòng)也不動(dòng)，你以為他死掉了，但實(shí)際上他沒有他只是暈過去了，那么過了幾個(gè)月以后，他可能會(huì)啊，蘇醒過來，從而導(dǎo)致房產(chǎn)的一個(gè)復(fù)發(fā)，那么對(duì)于復(fù)發(fā)的病例，我們第二次上臺(tái)以后找到這個(gè)點(diǎn)，然后重點(diǎn)燒它，那么把它徹底的燒死，那么這樣的話，第二次手術(shù)的成功率就明顯。2019年06月12日2516
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 那么房產(chǎn)導(dǎo)管消融手術(shù)呢，就在你心臟里畫圈，我們在你呃，因?yàn)檫@一個(gè)恐怖分子啊，這個(gè)房顫的觸發(fā)灶也是常常位于這個(gè)飛機(jī)賣里面，所以我們在雙側(cè)肺靜脈環(huán)肺靜脈隔離畫兩個(gè)圈，那么我們希望畫圈為牢把控制你欣賞這些恐怖分子圈在這個(gè)圈里面不讓它到處亂跑，同時(shí)呢，在你心房，某些地方劃線啊，劃線限制這種分子的爛竄，從而使你心臟恢復(fù)規(guī)律的向心性的收縮，使你的心臟能夠重新呃，像星星的起步走。 那么，這就是我們這一個(gè)房產(chǎn)射頻消融手術(shù)的一個(gè)形象的一個(gè)比方的一個(gè)原理，那么我呢，是來自于上海市第一人民醫(yī)院劉少文教授手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的核心的一員，我是魏勇副主任醫(yī)師。2019年06月12日1598
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 我是個(gè)房產(chǎn)消融術(shù)。 房顫消融術(shù)啊，他是房產(chǎn)的一種治療方法，目前房顫消融術(shù)是個(gè)優(yōu)先推薦的一種治療方法治療房顫啊，可以使部分防熱防曬患者得到根治。 床上的發(fā)病根本原因是因?yàn)檫@個(gè)肺靜脈產(chǎn)生這個(gè)呃。 肌肌肉電位傳導(dǎo)到心房，所以臨床采用什么方式呢，就是在這個(gè)肺靜脈或者心房之間進(jìn)行消融。 啊，是個(gè)肺靜脈和心房之間的肌肉平滑肌。 隔斷隔斷，通過這個(gè)胸膜方法就可以把這個(gè)肌肉隔斷。 這就叫做新房房產(chǎn)的消融術(shù)。2019年05月19日1026
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吳永全主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 第一次來心內(nèi)科看病的患者，總是被冠脈、電生理的概念搞暈，今天就跟大家分享一下什么是電生理，電生理是在研究哪些問題。一什么是心臟電生理電生理就是研究心臟電的傳導(dǎo)。其實(shí)心臟就像是個(gè)由細(xì)胞組成的小房子，有“水管子”和“電路”兩套系統(tǒng)。“水管子”可以給心肌細(xì)胞提供食物，“電路”可以傳送信號(hào)讓心肌細(xì)胞收縮。研究心律失常的大夫們就是在維修這些“電路”，確保心肌能正常、規(guī)律的工作。聽起來還是有點(diǎn)抽象，我們先來看看下面這張兩張圖吧。圖1 心臟解剖圖一圖1中走行在心臟表面的綠色的線條就是“電線”。我們再把心臟展開鋪平觀察一下。圖2 心臟解剖圖二可見圖2中綠色的線條（“電線”）分布的很密、錯(cuò)綜復(fù)雜，但其實(shí)它們工作起來一點(diǎn)也不含糊，秩序井然。二"電路"的大名是什么?電路的開關(guān)在哪里?電路其實(shí)就是心臟的電傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括心房內(nèi)的結(jié)間束和心室內(nèi)的左、右束支等。這些電路主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)指令至心肌細(xì)胞，那么誰是最高的司令部呢？電路的開關(guān)是竇房結(jié)（圖3），這個(gè)最高的指揮官位于心臟的右上方，也是電傳導(dǎo)系統(tǒng)的一部分。圖3 竇房結(jié)解剖圖三電路會(huì)出現(xiàn)哪些問題，該怎么辦1.電路中斷正常心率為每分鐘60-100次，（大家可以摸摸脈，看看自己的心律是多少次／分）有的病人心率不足60，并且存在頭暈、乏力、心悸、胸悶、氣短、暈厥等癥狀，就要警惕是否存在傳導(dǎo)阻滯的現(xiàn)象，傳導(dǎo)阻滯說白了就是電路中斷傳不下去了，要怎么治療呢？起搏器在心動(dòng)過緩急性發(fā)作時(shí)，除針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療、停用可減緩心率的藥物外，可以使用阿托品、異丙腎上腺素提高心率。對(duì)于心率在每分鐘40次或更慢者，藥物提高心率效果不明顯，尤其是伴有反復(fù)暈厥或者暈厥前兆的患者，應(yīng)置入心臟起搏器。心臟起搏器是個(gè)火柴盒大小，重量在25-50克之間、外殼由金屬鈦鑄造而成的精密儀器。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生在病人的上胸部，切一4-6公分的手術(shù)刀口，分離脂肪組織之后，將起搏器埋在脂肪組織和深筋膜之間。起搏器連接一金屬導(dǎo)線，醫(yī)生提前選定一條靜脈血管（腋靜脈、頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈，任選一條即可）。將金屬導(dǎo)線送入病人心臟。這樣，起搏器將按一定形式的人工脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有效的收縮，不斷泵血供應(yīng)人體需要，從而提高心率和脈搏，緩解或消除病人的癥狀。（圖4 心臟起搏器）圖4 起搏器示意圖左束支起搏對(duì)于部分合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，將左室電極植入左室側(cè)后壁基底部不足以改善患者病情。左束支起搏——將左室起搏電極置于左束支傳導(dǎo)中斷位點(diǎn)后的位置上，可通過較低的能量，起搏左心室，改善心臟電傳導(dǎo)，改善心功能（圖5 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖）。圖5 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖2.電路增多、開關(guān)異常電路是個(gè)心網(wǎng)，正常的心網(wǎng)是有序的，一旦出現(xiàn)了異常的電路、出現(xiàn)了異常的開關(guān)，就會(huì)引起心臟異常、不規(guī)則的跳動(dòng)，怎樣處置多出來的電路和試圖篡權(quán)的地方？射頻消融治療射頻消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。射頻消融術(shù)可阻斷異常的電路，保衛(wèi)正常的心肌。2018年06月30日2701
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吳永全主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 什么是房顫？房顫如何治療？什么是冷凍球囊消融？什么是射頻消融？本文將與大家分享有關(guān)的小知識(shí)。大夫，您給我們科普一下什么是房顫吧？房顫是一種很常見的心律失常，房顫時(shí)心房內(nèi)出現(xiàn)快速而紊亂的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房出現(xiàn)不規(guī)則的顫動(dòng)，從而使心房喪失了正常的收縮與舒張功能，最終影響整個(gè)心臟射血。房顫有什么危害？房顫會(huì)導(dǎo)致腦卒中、誘發(fā)或加重心力衰竭、加重心肌缺血等。不僅會(huì)降低心臟功能，還會(huì)致殘，降低患者生存質(zhì)量。房顫都有哪些癥狀呢？房顫臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅有心悸、活動(dòng)后氣短，甚至無任何癥狀，嚴(yán)重者則可發(fā)生眩暈、胸悶、呼吸困難，甚至發(fā)生黑朦、暈厥。覺得心臟不舒服，懷疑自己有房顫應(yīng)該怎么辦？及時(shí)來醫(yī)院就診。可以通過心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、長程心電圖等手段監(jiān)測是否有房顫的發(fā)生。房顫可以治療么？房顫可以通過導(dǎo)管消融的方式進(jìn)行治療，今天就跟大家聊一聊相關(guān)的內(nèi)容。1什么是消融治療？目前認(rèn)為房顫的發(fā)生和維持機(jī)制是局灶起源（★）常位于肺靜脈區(qū)域，其存在顫動(dòng)樣傳導(dǎo)，以及折返激動(dòng)，即多子波同時(shí)折返(圖1A、B)。基于上述理論，消融治療是通過外周靜脈將心導(dǎo)管送入心房，在左心房與肺靜脈相連接的部位釋放能量，使心肌凝固壞死，從而隔斷肺靜脈與左心房的折返或?qū)?dǎo)致房顫的異常激動(dòng)限制在肺靜脈內(nèi)，使之不能傳入心房，從而達(dá)到根治房顫的目的。2目前消融的方式包括哪些？肺靜脈隔離是消融治療房顫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，射頻消融和球囊消融為最常用的兩種方式。射頻消融應(yīng)用的是射頻電流點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的模式，通過加熱使組織細(xì)胞壞死；冷凍球囊是一步完成，通過冷凍的方式使阻止壞死。（圖2 a房顫冷凍球囊消融;b房顫射頻消融）。3冷凍球囊消融術(shù)冷凍球囊系統(tǒng)可利用低溫消融心肌，使肺靜脈周圍組織細(xì)胞壞死，達(dá)到肺靜脈消融目的。4冷凍球囊消融步驟冷凍球囊導(dǎo)管電隔離肺靜脈的基本步驟是：①經(jīng)股靜脈穿刺行房間隔穿刺，房間隔穿刺后，經(jīng)鋼絲導(dǎo)引將球囊放置在左心房一肺靜脈連接部；②充盈球囊；③經(jīng)過球囊內(nèi)導(dǎo)引鋼絲的中空管向肺靜脈注射造影劑，如果造影劑無泄漏，即表明球囊完全封堵了靶肺靜脈的血液回流；④利用球囊導(dǎo)管尾端連接的制冷系統(tǒng)，將球囊溫度迅速降低至一40℃以下，從而達(dá)到電隔離肺靜脈的目的。（圖3球囊消融4步）5射頻消融術(shù)射頻消融時(shí)可發(fā)放高頻電波，產(chǎn)生熱量使與發(fā)放射頻電流導(dǎo)管頭端相接觸的組織溫度升高，蛋白變性壞死。對(duì)于持續(xù)性房顫患者，除進(jìn)行環(huán)繞肺靜脈的消融外，還需要在心房的其他部位進(jìn)行連續(xù)的線性消融。6冷凍球囊消融與射頻消融術(shù)（一）陣發(fā)性房顫對(duì)于陣發(fā)性房顫患者來講，冷凍球囊治療成功率不劣于射頻消融；且手術(shù)時(shí)間短，疼痛較小。（二）持續(xù)性房顫對(duì)于部分持續(xù)性房顫患者，除進(jìn)行環(huán)繞肺靜脈的消融外，還需要在心房的其他部位進(jìn)行連續(xù)的線性消融，此時(shí)射頻消融術(shù)更優(yōu)。2018年06月30日11883
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 心房顫動(dòng)（簡稱房顫）的患者，究竟要不要選擇射頻消融手術(shù)治療房顫?射頻消融手術(shù)的效果到底好不好？相信這個(gè)問題困擾著很多人，實(shí)際上，醫(yī)學(xué)界對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)也在不斷發(fā)展。需要強(qiáng)調(diào)的是，“房顫”雖然是一種病，但實(shí)際上，房顫和房顫又各有不同。從房顫的致病因素來說，引起或?qū)е路款澋牟∫蛭寤ò碎T，先天性以及遺傳因素、各種心臟疾病、全身性疾病（比如高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全、糖尿病等）、肥胖、酒精攝入等，這些因素在每個(gè)房顫患者的發(fā)病中所起作用的比重并不一致，有的是多因素所致，有的則是以某一個(gè)因素為主。從房顫的發(fā)作時(shí)間來說，可分為:陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫長程持續(xù)性房顫、永久性房顫。從是否合并明確的心臟病，又大致可分為器質(zhì)性心臟病的房顫與無明顯心臟病的房顫（特發(fā)性房顫）。因此，每位患者的房顫既符合這一疾病的一般規(guī)律，也可能有自己的“個(gè)性”。所以，任何患者房顫的診斷和治療，都要結(jié)合患者本人的具體情況進(jìn)行分析。從總體上來說，房顫的治療有藥物治療、器械治療以及其它治療（電復(fù)律，生活方式的改善等）。藥物治療的目的主要是控制心慌癥狀、減少血栓中風(fēng)的發(fā)生、恢復(fù)或維持正常的心跳等等。器械治療包括射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等，治療的目的也是圍繞著減少房顫發(fā)作、恢復(fù)正常的心跳，降低血栓中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩闹委熗巧鲜鲋委煷胧┲卸喾N方法的組合搭配，通常是“組合拳“，而不是僅靠一種方法。當(dāng)然，不同的患者，其治療方法的側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。作為一種心臟微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)已有30年的歷史，它成名于對(duì)陣發(fā)性室上速（室上速）的良好根治效果，一經(jīng)出現(xiàn)，即“驚艷“了心血管治療領(lǐng)域。近20年來，經(jīng)全世界醫(yī)療界的共同努力，射頻消融在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用也日趨成熟，取得了很好的效果。由于心房顫動(dòng)的射頻消融治療難度較大（總體上比陣發(fā)性室上速難度系數(shù)大很多），因此，在房顫領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣是醫(yī)療界對(duì)射頻消融技術(shù)成熟運(yùn)用的體現(xiàn)。綜合當(dāng)前國內(nèi)外的共識(shí)，認(rèn)為：對(duì)于陣發(fā)性房顫，癥狀明顯、藥物治療無效（或不愿長期用藥或者難以耐受藥物治療），導(dǎo)管射頻消融手術(shù)可推薦為一線治療。對(duì)于沒有明顯的器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，如果病史較短、，且伴有癥狀而藥物治療效果不佳，導(dǎo)管射頻消融可作為合理的選擇。如果房顫合并心衰，且其癥狀與房顫有關(guān)，導(dǎo)管消融也可作為合理選擇。在臨床實(shí)踐中，房顫的患者是否選擇射頻消融手術(shù)，主要還是結(jié)合其具體的房顫病情、患者意愿、家庭情況以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平等等多種因素后作出決定。需要指出的是，房顫的導(dǎo)管消融雖然取得很大的進(jìn)展，但現(xiàn)今仍難以做到像陣發(fā)性室上速射頻消融那樣理想的效果。室上速和房顫射頻消融的難度系數(shù)介紹如下：室上速的射頻消融，總體上相對(duì)簡單，少數(shù)較難甚至極其復(fù)雜困難（個(gè)別病例的難度可超過房顫消融）。不同水平的醫(yī)生完成室上速射頻手術(shù)的總體效果差別不是太大（類似百米比賽各選手的成績，雖有差別，但不太明顯）。手術(shù)后，多數(shù)患者可取得根治的效果，復(fù)發(fā)比例很低，并發(fā)癥很少。絕大多數(shù)患者在術(shù)后僅需服用1-2個(gè)月左右的藥物即可停止用藥，此后即像普通人一樣生活。房顫的射頻消融，總體上較難，復(fù)雜和困難病例的比例高于室上速。不同水平的醫(yī)生完成手術(shù)的總體效果差別可較大（類似馬拉松比賽各選手的成績，差別較為明顯）。手術(shù)后，復(fù)發(fā)的比例高于室上速，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于室上速的手術(shù)。術(shù)后，部分患者需服用數(shù)月（3個(gè)月）左右的藥物，此后可停藥觀察，但還有一些患者仍需長期甚至終生用藥治療（比如抗栓治療、高血壓、冠心病等疾病的治療）。因此，對(duì)于房顫患者，應(yīng)該根據(jù)房顫的具體病情特點(diǎn)來制定個(gè)體化的治療方案，若有射頻消融的計(jì)劃，建議盡量到經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)力量雄厚的醫(yī)院進(jìn)行。根據(jù)我個(gè)人的體會(huì)，目前房顫射頻消融的總體效果還是滿意的，令人鼓舞的！本文系程寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月21日78805
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馬長生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 1.高齡患者每次調(diào)整的華法林實(shí)收，劑量有沒有限制，還是1/4片這樣調(diào)整嗎？普通房顫患者服用華法林可能5天到一周之后第一次監(jiān)測INR，高齡房顫患者服用華法林時(shí)需要3~5天第一次監(jiān)測INR，以后根據(jù)INR值的變化調(diào)整華法林劑量。以一次一片（3mg）為例，每次在3mg的基礎(chǔ)上可以調(diào)整1/4片，即加/減0.75mg。高齡房顫患者調(diào)整華法林劑量不能著急，應(yīng)該慢慢調(diào)。2.高齡患者調(diào)藥以后的復(fù)查和普通患者有區(qū)別嗎？調(diào)藥之后應(yīng)該怎樣復(fù)查？根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，高齡患者服用華法林時(shí)，首次監(jiān)測時(shí)間比普通患者稍短。在調(diào)整華法林劑量的初期階段，調(diào)藥后復(fù)查應(yīng)稍微頻繁一些，普通患者一周復(fù)查一次，高齡患者5天復(fù)查一次。INR穩(wěn)定以后，一到兩個(gè)月調(diào)整一次是可以的，初期可能一個(gè)月復(fù)查一次，半年之后INR很穩(wěn)定的，可以改成兩個(gè)月復(fù)查一次。3.高齡患者使用華法林抗凝時(shí)INR波動(dòng)很大，會(huì)不會(huì)造成出血或栓塞？應(yīng)該如何處理？高齡房顫患者使用華法林時(shí)，如果INR波動(dòng)太大會(huì)增加出血和栓塞的發(fā)生率，因此患者需要加強(qiáng)監(jiān)測，同時(shí)華法林劑量調(diào)整應(yīng)該更細(xì)致，最大限度地減少波動(dòng)，提高華法林應(yīng)用的效率，也就是說最大限度保持INR相對(duì)穩(wěn)定。4.合并冠心病或支架/搭橋術(shù)后的高齡房顫患者，應(yīng)該同時(shí)吃阿司匹林和華法林嗎？發(fā)生血栓或出血的風(fēng)險(xiǎn)是不是更大？房顫患者如果同時(shí)合并冠心病，放了支架或做了搭橋手術(shù)，不得不既服用華法林或者新型口服抗凝藥，又服用雙重抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷），這種情況下出血率大幅度上升。因此需要更加頻繁地監(jiān)測INR，并且要盡量選擇術(shù)后吃雙重抗血小板藥物時(shí)間短的支架，比如某些新型支架或金屬裸支架，不要選擇藥物涂層支架，這樣可以盡量縮短雙重抗血小板的時(shí)間，減少大出血。5.如果漏服或者多服了華法林，高齡患者應(yīng)該怎樣補(bǔ)救？如果患者漏服了華法林，毫無疑問需要重新調(diào)整華法林劑量。如果患者在醫(yī)院里，有醫(yī)生的監(jiān)護(hù)，可以一次補(bǔ)服兩片（6mg），但是第二天必須監(jiān)測INR；同時(shí)，患者也可以選擇從一天一片開始服藥，完全從頭開始調(diào)整劑量，五天之后檢查凝血功能，直到INR值重新穩(wěn)定。如果患者多服了華法林，一定要到醫(yī)院去，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來幫助處理。華法林吃多了應(yīng)該如何處理取決于多服了多少，以及INR值。如果多服了量很大，需要高度戒備，必要的措施包括洗胃，甚至注射維生素K來對(duì)抗華法林的作用；如果只多服了一片，患者可以復(fù)查INR，根據(jù)INR的結(jié)果來決定，如果沒有出血，INR≤10.0，患者可以耐心觀察，通常24~48小時(shí)后INR就會(huì)下降，不一定必須急著進(jìn)行搶救性處理。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看馬長生教授專家訪談：《2016年07月12日7301
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