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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 猝死雖然可怕，但并非不可預防，保護好這四道防線，可幫助預防猝死發(fā)生。1.第一道防線：防止冠脈斑塊形成有助于從根本上預防猝死。日常要注意保持良好的生活方式，包括戒煙限酒、作息規(guī)律、積極控制三高等，這些措施可有效預防斑塊生成，即便是已經(jīng)有斑塊的人群，也能延緩其發(fā)展的進程。2.第二道防線：發(fā)生了斑塊的人群，要在醫(yī)生指導下積極服用藥物，同時定期隨訪，將斑塊控制在穩(wěn)定的狀態(tài)下，預防斑塊破裂。3.第三道防線：在斑塊不慎破裂后，就要防止室顫發(fā)生，要保持冷靜采取舒適的體位就地休息，立即呼叫救護車，注意強調(diào)要帶有除顫器的救護車。4.第四道防線：已經(jīng)發(fā)生了室顫的患者，要立即進行心臟復蘇，每按壓30次進行人工呼吸2次，重新為患者建立血液循環(huán)。2024年05月09日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.要保證適當休息。在運動結(jié)束后，及時停止活動并進行適當休息。多數(shù)情況下，10-15分鐘的休息時間足夠讓身體逐漸恢復平靜狀態(tài)。2.逐漸減輕運動強度。如果在運動中感到疲勞或不適，應及時停止或減輕運動強度。尤其對于初學者或長期不運動的人，應逐漸增加運動強度和頻率，避免突然激烈運動。3.均衡飲食。適當攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，以促進身體的代謝和恢復。4.保證睡眠充足。保證充足的睡眠時間，有助于身體恢復和修復。5.長期不鍛煉的人一定要小心過度運動后心臟驟停的問題。請大家要學學心肺復蘇，如果身邊有人出現(xiàn)緊急情況，心肺復蘇在關(guān)鍵時刻可以救人一命。2024年01月10日149
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.健康飲食。盡量避免高脂肪、高糖、高鹽的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果，以及富含不飽和脂肪酸的食物，如魚、堅果等。這樣可以降低血脂和血糖，減少動脈硬化的風險，從而降低心臟病發(fā)作的可能性。2.適度運動。運動可以增強心肺功能，提高身體的抗病能力，同時也可以幫助控制體重，降低高血壓、糖尿病等慢性疾病的風險。3.定期體檢。體檢可以及時發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、心臟病等潛在的健康問題，及時進行治療，降低猝死的風險。4.控制情緒。長期的壓力和緊張可以導致血壓升高，增加心臟負擔，從而增加猝死的風險。因此應該學會調(diào)節(jié)情緒，避免過度的壓力和緊張。5.戒煙和限酒。煙草中的尼古丁和其他有害物質(zhì)可以導致血管收縮，增加血壓，同時也會損害血管內(nèi)壁，增加血栓的風險。過量飲酒則會導致肝臟損傷，增加心臟病的風險。2023年10月17日164
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潘小宏主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器，也被稱為"ICD"，放置于靠近人心臟位置皮膚下的裝置，對預防心臟性猝死具有跨時代意義。隨著ICD大型臨床試驗的開展、ICD臨床應用以及新的ICD技術(shù)的開發(fā)，國內(nèi)外對植入ICD的適應癥也在不斷更新，本文結(jié)合最新的國內(nèi)外臨床指南及專家共識，比如國內(nèi)發(fā)布的《植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器臨床應用中國專家共識（2021）》以及歐洲心臟病學會（ESC）官網(wǎng)更新的臨床指南《2022年ESC室性心律失?；颊咝呐K性猝死的預防管理指南》等等，重點分析了ICD的適合人群。是否適合植入ICD，最重要的是要考慮患者的預期壽命、生活質(zhì)量和合并癥。有證據(jù)表明，終末期腎病患者、糖尿病患者和老年患者從植入ICD?中獲益較少或根本沒有獲益。因此指南僅推薦期望高質(zhì)量生存>1年的患者植入ICD；在室性心律失常得到控制之前，不建議對持續(xù)性室性心律失常患者植入ICD。ICD的植入對心臟性猝死的預防分為一級預防和二級預防。一級預防針對從未發(fā)生過心臟驟停的高危人群，比如心梗、心衰患者，其絕對適應癥包括:?①心梗40天后或心梗手術(shù)90天后，經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療后心功能II或III級，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%；或者心功能I級，左室射血分數(shù)≤30%。②既往心梗導致的非持續(xù)性室速，LVEF≤30%，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室速、房顫者。③非缺血性心臟病患者，經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療3至6個月后心功能II或III級，LVEF≤35%。二級預防針對心臟驟?；虬l(fā)生過有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或既往發(fā)生過心室顫動的患者,其絕對適應癥包括:①非可逆原因?qū)е碌奶匕l(fā)性室顫或血流動力學不穩(wěn)的持續(xù)性室速，引起心臟驟停后存活著。②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速或室顫患者，無論血流動力學是否穩(wěn)定。③心梗48小時后發(fā)生非可逆的室顫或血流動力學不穩(wěn)的持續(xù)性室速患者，以及血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速患者。④心梗48小時后不明原因的暈厥，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性單形性室速患者。⑤非缺血性心臟病，出現(xiàn)非可逆原因的室速/室顫導致心臟驟停或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，以及血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速患者。⑥各種離子通道疾病，如出現(xiàn)過心臟驟?；虺掷m(xù)性室速，藥物治療無效或無法耐受者。⑦不明原因的暈厥患者，電生理檢查誘發(fā)出血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫。除了ICD植入的絕對適應癥，還有更大范圍的相對適應癥，具體可參考指南。隨著心臟節(jié)律管理技術(shù)的不斷發(fā)展，針對不同患者的具體需求，ICD衍生出更多更強大的治療方式。其中包括皮下植入式心臟復律除顫器（S-ICD）。較傳統(tǒng)的ICD植入采用經(jīng)靜脈電極導線系統(tǒng)，通過外周靜脈將電極導線植入心室，S-ICD主要由脈沖發(fā)生器和電極導線構(gòu)成且均植入于皮下。指南推薦對有ICD指癥的患者，當不需要起搏治療心動過緩、心動過速或心臟再同步化時，應考慮將S-ICD作為進靜脈除顫器的替代品。針對患有嚴重心功能不全且具有心源性猝死高風險的患者，開發(fā)出兼具除顫功能和心臟再同步功能的CRT-D，既植入式心臟再同步治療心律轉(zhuǎn)復除顫器（簡稱：心臟再同步除顫器），兼具CRT（心臟再同步起搏器）和ICD的雙重功能，結(jié)合希浦系統(tǒng)起搏在預防猝死的同時，可以提高患者的心功能。??????此外，還有可穿戴心律轉(zhuǎn)復除顫器（WCD），這是一種體外除顫器，已證明可以有效監(jiān)測和治療室顫室速。指南推薦對于具有二級預防ICD?適應證但存在植入風險的成人患者，應考慮WCD。醫(yī)生應讓患者參與聯(lián)合決策過程，溝通相關(guān)信息，討論不同的情況，如ICD?植入的獲益、更換ICD?脈沖器事宜和臨終關(guān)懷等。確?；颊呒凹覍俪浞至私獠煌x擇的益處、風險和潛在后果，以便做出最佳選擇。2022年11月20日655
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 心源性猝死是以意識驟然喪失為特征、由心臟原因引起的1小時內(nèi)的突然死亡，是最嚴重、最兇險的心血管疾病死亡原因。每年我國發(fā)生心源性猝死人數(shù)達54.4萬例，也就是說平均每天大概有1500人發(fā)生心源性猝死，如果心源性猝死發(fā)生在醫(yī)院外，生存率不足1%！心源性猝死發(fā)生的先兆心源性猝死前病人可能會出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛、心慌、昏厥，胸痛可放射至左肩、左下頜、左頸部、手臂及手指，出現(xiàn)肢體麻木感；臥床或睡眠時突然呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、異常鼾聲等。如何識別心源性猝死患者意識突然喪失，部分伴有全身抽搐，呼吸異常，呈不規(guī)則嘆息樣呼吸，之后呼吸停止，摸不到脈搏，測不到血壓，心音消失，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺。發(fā)現(xiàn)身邊人心源性猝死，應該如何做時間就是生命，要牢牢把握急救“黃金四分鐘”！若在公眾場合，應在表明救治者身份后指定身邊的人一起參與救助，有的人負責撥打120，有的人負責胸外按壓，分工協(xié)作，盡可能減少心肺復蘇的中斷，直到醫(yī)護人員到達現(xiàn)場，這樣才能最大可能挽救生命！如何預防心源性猝死？（1）防治器質(zhì)性心臟?。侯A防心源性猝死的根本是防治器質(zhì)性心臟病，其中最重要的是防治冠心病，要定期檢查心臟，控制三高（高血壓、高血糖、高血脂），規(guī)律服藥。（2）改善不良生活習慣：不熬夜，心態(tài)好，戒煙戒酒，控制體重，適度運動，合理膳食，增加高纖維食物、新鮮水果和蔬菜的攝入，養(yǎng)成良好的排便習慣、保持大便通暢。（3）避免相關(guān)誘因：心源性猝死多與熬夜、酗酒、暴飲暴食、情緒激動、寒冷刺激、劇烈體力活動、大便過度用力等誘因相關(guān)。（4）植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）：ICD能降低惡性室性心律失常的發(fā)生，降低心源性猝死發(fā)生的風險。對猝死幸存者或有癥狀性的心力衰竭或心肌病患者，應聽取醫(yī)生建議看是否需要植入ICD。2022年04月29日3390
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郝問主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是急性心血管癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)突發(fā)的以意識喪失等為主要特征的自然死亡，但部分患者生前亦可能沒有前期表現(xiàn)。SCD具有突發(fā)、難以預料、難以及時救治和病死率高的特征，是直接危及人們生命的一大殺手。 1. 癥狀 SCD發(fā)生前1h內(nèi)可能有或無明顯癥狀。有癥狀者可分為4個時期：前驅(qū)癥狀期、發(fā)病期、心臟驟停期和死亡。 前驅(qū)癥狀期：指新發(fā)的心血管癥狀或原有的癥狀加重，發(fā)生SCD前的數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，可能出現(xiàn)胸痛、心悸、乏力等。但敏感性和特異性均較低，對SCD的預測無幫助。 發(fā)病期：由于猝死原因不同，發(fā)病期的臨床表現(xiàn)也有所不同，包括急性胸痛、呼吸困難，突發(fā)心悸，頭暈目眩等。心電圖檢查顯示以心室顫動最為常見。 心跳驟停期：即心臟停搏，發(fā)生機制多為心室顫動，其他機制包括心臟破裂、心臟壓塞等。其癥狀和體征出現(xiàn)順序如下：①心音消失，②脈搏血壓消失，③意識喪失，可伴有抽搐或眼球偏斜，④呼吸停止，此時心臟停搏20-30秒，⑤昏迷，此時心臟停搏30秒以上，⑥瞳孔散大，此時心臟停搏已達30-60秒。至此尚未達到生物學死亡，如果能給予恰當?shù)膿尵?，則有復蘇的可能，但罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。 死亡：若發(fā)生心室顫動或心跳驟停8分鐘內(nèi)未行心肺復蘇，則幾乎無法存活。 2. 病因 致命性心律失常（主要為心室顫動）是SCD最常見的直接原因，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起致命性心律失常，進而導致SCD最常見的原發(fā)病。 2.1 病因： 約90%的SCD由致命性心律失常（主要為室性快速心律失常，如心室顫動）導致。心律失常引起心臟驟停，進而導致SCD。某些非心電原因，如心臟破裂、心包填塞、充血性心力衰竭等亦可導致SCD。 但需注意，雖然是致命性心律失常是SCD患者主要的直接死因，但心律失常又多由各種原發(fā)病引起，包括：(1)缺血性心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、非粥樣硬化性冠狀動脈異常）；(2)心肌疾病（肥厚性心肌病、擴張性心肌病、心肌炎、致心律失常性右心室發(fā)育不良、心臟瓣膜病、先天性心臟?。?；(3)原發(fā)性心電異常（長QT綜合征、Brugada綜合征、心室預激綜合征、特發(fā)性室性心動過速/心室顫動、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物）。(4)自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂等。心肌缺血可引起心肌的電生理、機械功能和代謝異常等；心肌疾病可引起心臟傳導系統(tǒng)的異常等。以上疾病是心律失常的發(fā)生基礎(chǔ)。 其中，80％以上的成年人SCD與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）有關(guān)，它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可導致心電生理紊亂而誘發(fā)致命性心律失常，從而引起SCD。因此，冠心病是導致SCD的主要原發(fā)病，這里需要與SCD的直接死因區(qū)分。 2.2 危險因素： 性別、年齡：在不同年齡、性別及病史的人群中，SCD發(fā)生率差別很大。男性較女性高發(fā)（約4:1）；60-69歲有心臟病史的男性的SCD發(fā)生率最高，年發(fā)生率達0.8%。嬰兒出生的前6個月，因先天性心臟病等可出現(xiàn)“嬰兒猝死綜合征”，構(gòu)成SCD的第一次高峰；至45-75歲，由于冠心病發(fā)生率隨年齡升高，SCD達到第二次高峰。 高血壓、高脂血癥：二者是冠心病的危險因素，而冠心病是引起SCD的最主要原因。此外，高血壓本身可導致心肌肥厚，導致心電傳導系統(tǒng)異常，也是SCD的發(fā)生機制之一。 運動：劇烈運動可能誘發(fā)心臟驟?；蛐募」Ｋ蓝鴮е耂CD。 飲食：高脂飲食增加冠心病風險。 吸煙、飲酒：吸煙會影響血小板功能、誘發(fā)冠脈痙攣等；過度飲酒可導致QT間期延長，增加SCD風險。 精神生活因素：情緒激動、緊張、壓抑，精神壓力大，勞累等與SCD密切相關(guān)。 家族史：某些遺傳性疾病，如長QT綜合征、Brugada等易導致SCD。可以說，SCD的易感性早就寫在了基因里。 3. 就醫(yī) 周圍一旦有人發(fā)生疑似SCD，應立即識別心臟驟停并呼叫急救系統(tǒng)，同時盡早進行心肺復蘇，有條件時應行快速除顫。 4. 治療 SCD的干預，一是強調(diào)預防，尤其針對猝死高危人群的預防，包括植入埋藏式心臟自動除顫器(ICD)和藥物治療（β受體阻滯劑等）；二是及早救治，SCD僅少數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，80％發(fā)生于院外，因此主要的救治措施為猝死現(xiàn)場的心肺復蘇（CPR）和公眾體外自動除顫器(AED)的使用。完成基礎(chǔ)生命支持后，還需進行高級生命支持。 最新的CRP流程強調(diào)救治開始的黃金時間，即指4 min內(nèi)開始基礎(chǔ)復蘇。CRP的操作步驟為： 一、評估現(xiàn)場。急救者首先確認現(xiàn)場是否安全。 二、識別心跳驟停。對于懷疑發(fā)生心跳驟停者，首先拍喊患者以判定意識是否存在，同時以手指觸診頸動脈了解有無搏動。當轉(zhuǎn)動脖子時，會發(fā)現(xiàn)一塊明顯的肌肉，即胸鎖乳突肌，在這塊肌肉內(nèi)側(cè)可以明顯的摸到頸動脈。檢查脈搏的時間一般不能超過10秒，如10秒內(nèi)仍不能確定有無脈搏，應立即實施胸外按壓。 二、啟動急救系統(tǒng)。設(shè)法盡早撥打120，因為僅進行基礎(chǔ)CRP的效果有限。 三、胸外按壓。使患者呈仰臥位，確保地面堅硬平整，急救者采用跪式或踏腳凳等不同體位，將一只手掌壓于患者兩乳頭正中間，胸骨下半段，將另一只手掌置于第一只手上。按壓時雙臂須伸直，肩、肘、手成直線，垂直向下按壓，力集中于掌根，手指不接觸胸壁。成人按壓頻率為100-120次/min，下壓深度5-6cm，每次按壓之后應讓胸廓完全回復。按壓時間與放松時間為1:1，放松時掌根部不能離開胸壁，以免按壓點移位。對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。按壓-人工呼吸比率為30：2。人工呼吸前應先開放氣道，一般采用仰頭抬頦法：患者頭頸脊柱保持一條直線，手壓于患者前額，向頭側(cè)用力，使頭部后仰，另一手手指推患者下頜骨使下頜抬起。注意抬頦時不要壓迫到患者前側(cè)頸部。如患者口腔內(nèi)有異物，應注意清除。吹氣時避免過快和吹氣量過大，時間應在1秒以上，頻率為8-10次/分。吹氣時患者有胸廓起伏為通氣有效。如雙人或多人施救，應每2分鐘或5個周期CPR（每個周期包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者，并在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換，因為在按壓開始1～2分鐘后，操作者按壓的質(zhì)量就開始下降。 成人SCD的心率主要是心室顫動，這種情況下，及時的非同步直流電除顫是CRP成功的關(guān)鍵。除顫每延遲1min，存活率就會下降7%-10%。院內(nèi)情況下，盡可能在CRP進行3分鐘內(nèi)完成除顫。除顫的操作過程為： 一、患者平臥，解開衣物，移除金屬物品。 二、將適量導電糊涂到電極板和患者胸部，打開除顫器設(shè)置為非同步，單向波除顫儀能量調(diào)節(jié)至360J，雙向波120-200J。 三、胸骨電極板置于右鎖骨下胸骨右側(cè)，心尖電極板置于左乳頭左下方，胸壁應與電極板緊密接觸。 四、充電至所需能量，然后兩手同時摁下放點開關(guān)。 五、除顫后立即恢復5組CRP，然后再檢查心率和脈搏，必要時應再次除顫。 發(fā)生于院外的SCD則多依靠公眾體外自動除顫技術(shù) (AED)。目前，多數(shù)西方國家已在公眾集聚的場所裝備了相當數(shù)量的AED，且每年都有社會公眾的AED培訓。過去美國院外猝死救治成功率僅為5%-8％，而當今在充分裝備了AED、并有一定普及與培訓的美國大城市，院外猝死救治成功率已高達50%-70％。中國應用AED防治猝死的工作仍不盡人意，我們?nèi)孕柙诿癖娕嘤栃獭⒎煞ㄒ?guī)制定等方面做出努力。 對于經(jīng)過上述步驟搶救的SCD幸存者，進一步行高級基本生命支持，以支持患者基本生命活動，恢復自主心率和呼吸。具體措施包括：①人工氣道的建立，主要是氣管插管。②除顫復律/起搏。③建立靜脈通路，應用復蘇藥物綜合治療。 5. 疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 SCD預后很差，院外發(fā)生SCD的存活率不及15％。即使是SCD幸存者，2年死亡率仍高達60% 院外SCD的病死率超過85％，能自行轉(zhuǎn)復者微乎其微。救治每延遲1分鐘，生存率就下降7%-10%。4-6 min的室顫或心跳驟停可引起不可逆的大腦損害，8 min內(nèi)若缺乏必要的治療措施，完全復蘇和長時間存活幾乎不可能。從心臟驟停發(fā)生到除顫的時間與存活率呈負相關(guān)，3 min內(nèi)得到除顫，有超過70％的患者存活，3 min后存活率下降至約50％。SCD幸存者在1年內(nèi)的心臟驟停復發(fā)率高達30%，2年高達45%，2年總死亡率高達60%。 6. 日常 盡管部分患者在發(fā)生猝死前未發(fā)現(xiàn)過明確的器質(zhì)性疾病，但仍有相當一部分患者存在潛在的疾病，一旦外界刺激超過其調(diào)節(jié)能力便易發(fā)作。所以，避免SCD最有效的辦法是重視健康教育，加強科普知識的學習，保持良好的心理狀態(tài)，堅持合理的身體鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食和起居生活方式，盡量避免過高的工作強度或精神壓力。堅持定期檢查身體，及時發(fā)現(xiàn)某些潛在的疾病或易患因素，正確治療基礎(chǔ)疾病，如高危SCD患者及時植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）等。注意留意某些疾病的先兆，一旦感覺身體有某些異常征象，及時就診。同時，患者的家人應注意觀察其身體狀況，及時了解其不適或主訴、基礎(chǔ)疾病的治療情況、平常服用藥物的情況及行為有否異常。有基礎(chǔ)心腦血管病的患者，大量飲酒后或與家人分居時更應警惕。一旦發(fā)現(xiàn)猝死先兆，應及時給予現(xiàn)場急救，或盡快聯(lián)系急救中心或就近醫(yī)院。 7. 預測與預防 SCD的發(fā)生難以預測，而其預防分為兩個層次，包括二級預防和一級預防。 7.1 心臟性猝死預測 就短期而言，由于SCD發(fā)病突然，缺少征兆，在其發(fā)生前的短時間內(nèi)也常無特異性癥狀，現(xiàn)有的檢測技術(shù)難以識別、難以捕捉、難以預測，尤其對原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災難性后果。 就遠期而言，目前依靠左心室射血分數(shù)（LVEF）和紐約心功能分級（NYHA），同時結(jié)合侵入性電生理檢查（EPS）、動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測、心電圖指標（QRS 時限、QT 間期）、自主神經(jīng)張力評估、心臟瘢痕負荷以及 T 波電交替等指標只能篩選出高?；颊?。 針對猝死患者的回顧性分析表明，僅有1/3的猝死者生前就醫(yī)時，已檢出了冠心病、嚴重的心律失常、心功能下降等。剩余2/3生前則未發(fā)現(xiàn)猝死風險較高的心血管疾病，甚至無任何不適而從未就醫(yī)，這說明當今醫(yī)學對心臟性猝死的預測仍面臨著挑戰(zhàn)。 7.2 心臟性猝死一級預防 心臟性猝死一級預防首先是基礎(chǔ)疾病的防治。冠心病的一級預防措施，如戒煙、適量運動、降脂治療、控制糖尿病及降壓對于預防心臟性猝死十分重要，而對于已罹患冠心病的患者，則應進行恰當?shù)乃幬镏委煟é率荏w阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等）和血運重建，對先天性心臟病、風濕性瓣膜病盡早行介入或外科手術(shù)治療，對緩慢心律失?；颊咧踩胄呐K起搏器，對快速性心律失?；颊咝猩漕l消融術(shù)等。同時要去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂 ( 尤其是低、高血鉀癥 )，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。 ICD 是目前預防心臟性猝死最有效的方法。而接受最佳藥物治療后 LVEF仍 ≤ 30%~35%者，不論是缺血性還是非缺血性疾病，均建議植入 ICD 預防心臟性猝死。心臟再同步化治療-除顫器（CRT-P/D）可以明顯改善伴有左束支阻滯心力衰竭患者的癥狀，降低死亡率，對于符合適應證的患者建議植入預防心臟性猝死。此外，可穿戴式除顫器等新型設(shè)備也已進入了人們的視野。 7.3 心臟性猝死的二級預防 心臟性猝死的二級預防對象包括非一過性或可逆性原因引起的心室顫動或室速所致心臟驟停的存活者、持續(xù)性室速及明確為快速性心律失常引起的暈厥患者，ICD 較其他方法能更好地預防心臟性猝死的發(fā)生。與一級預防相同，基礎(chǔ)疾病的治療及抗心律失常藥物（β受體阻滯劑和胺碘酮）的應用也十分重要。2021年11月23日712
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 今天看到一個新聞#河南一高三學生跑操猝死#，一個高三學生在課間操跑步的時候，大約跑了300米左右，倒地猝死。說實話這樣的新聞挺沉重的，一方面對學生的死亡非常痛惜，一方面又對家屬的不冷靜感到憤懣。任誰都不愿意看到一個高中生猝死，這無關(guān)優(yōu)秀不優(yōu)秀，從愿望上說，學校不愿意出事的迫切心理，一點也不亞于家長。 但是我們還是“又”一次看到，學生出事以后到學校討說法，至于家屬說的只是想去里面看看，也沒有索賠等言論，根本不值得一駁，大家都心知肚明。這個事又讓我想起來前幾天的一個新聞，現(xiàn)在的學生運動能力不行，肥胖率太高，要加強小學生的體育運動，大家覺得可能嗎？我當時就在評論里面說，這是不可能的，每個學生都價值千金，出了事，學校和老師百口莫辯，怎么敢讓孩子出來運動。 我們要知道人本來就是有一定的猝死概率，無論運不運動，無論在學校還是在家，無論在公園還是在醫(yī)院，誰也保證不了意外的發(fā)生。有一些可以找到原因，有一些根本找不到原因。作為醫(yī)生其實挺希望能積極尸檢，提高對猝死的認識，但是對于大多數(shù)家屬的想法，不說也罷。 講一個我們昨天搶救的猝死的患者，44歲男性，既往體健，主訴是胸痛一周。先后去過三家醫(yī)院就診，心電圖、心肌酶、心臟彩超、胸部CT、冠脈CTA等有關(guān)心臟的檢查都正常。因為患者每次覺得進食喝水以后癥狀能緩解，認為不除外反流性食管炎，建議消化科就診，因為我們醫(yī)院消化科比較出名，約了號來看消化科。上午8點剛一出電梯就猝死在電梯門口，好在是院內(nèi)心臟驟停，很快就有醫(yī)生和護士接力心肺復蘇，轉(zhuǎn)運到搶救室，監(jiān)護示室顫，予除顫后心跳恢復。再做心電圖還是完全正常，我們也感到很困惑。 首先患者肯定是心源性猝死，這個還是有把握的。但是卻是不像是冠脈血管閉塞或者痙攣，引起心肌缺血導致的猝死，一是血管CTA沒事，二是心電圖完全沒有改變；第二也不像是爆發(fā)性心肌炎、心包炎等疾病，心臟彩超、心肌酶、心電圖都沒改變，不符合；第三個常見的猝死原因是惡性心律失常，咱們前面講過，但是多數(shù)心律失常并沒有胸痛表現(xiàn)，一般是心悸或者暈厥多見，而且發(fā)作的時候心電圖應該可以抓到，這個患者疼痛時心電圖沒有改變。這就比較頭痛了，但是無論如何先保命，收到ICU監(jiān)護治療。結(jié)果監(jiān)護過程中再次出現(xiàn)兩次室顫，在監(jiān)護上發(fā)現(xiàn)了有室性早搏，“R on T”，這是容易引起室顫的早搏，我們推測可能是患者猝死的原因，至于為什么以胸痛為主，還不明確，推測可能是有某種離子通路病，等后續(xù)病情穩(wěn)定以后，可以做心肌核磁、心肌核素、基因檢測等檢查查找原因，也可以通過安裝ICD預防猝死?；颊呓?jīng)過將近30分鐘的復蘇才恢復心率，但是因為院內(nèi)復蘇比較及時，今天已經(jīng)蘇醒了。 我講這個病例是啥意思呢？第一是為了說明年輕的猝死患者，或者是心源性猝死，多數(shù)和基因?qū)е碌膼盒孕穆墒СＳ嘘P(guān)系，其次是爆發(fā)性心肌炎，再大一點多見于急性心肌梗死。尤其是第一種幾乎是不可預測和預防的，除非是有家族史，所以這種猝死真的和學校沒有關(guān)系。 家屬的訴求是學校搶救有沒有不及時，有沒有錯過”黃金4分鐘”。說實話，除非是在院內(nèi)猝死，在其他任何地方要做到這么及時都挺難的。我們可以譴責老師沒有掌握急救知識，我們可以譴責學校沒有配備AED，我們也可以質(zhì)疑校醫(yī)的資質(zhì)（一個高中的校醫(yī)），如果這些都具備，我只能說那是醫(yī)院。如果以此類推，我們可以這么要求公司，可以這么要求工廠，也可以這樣要求任何企事業(yè)單位，這，可能嗎？如果要求絕對的安全，每個人身上都應該安一個ICD了。 今天寫這篇文章的目的，主要還是想給大家普及一下猝死方面的知識。另外我是覺得從高中開始普及一下急救知識還是挺重要的。一些常見的急救方法，比如CRP，比如海姆立克急救法，比如AED的使用等等，掌握起來難度并不大。而且高中生學習起來更快，記得更牢靠，比社會培訓效果要好得多。從我們搶救成功的病例來看，及時的心肺復蘇是最關(guān)鍵的，后續(xù)120一般15分鐘左右可以趕到，就可以交給專業(yè)的人員了。 另外跑操之前最好能做一下熱身活動，我們很多人平時運動不注意這個，學生就更注意不到了。實際上適當?shù)臒嵘?，既能減少運動損傷的發(fā)生，比如扭傷、崴腳等等，也能預防暈厥、猝死等發(fā)生。尤其是冬天運動之前一定要先熱身，是身體各個器官先調(diào)動起來，然后再運動，身體有個適應過程就不容易發(fā)生問題。 最后希望這位同學能夠安息，家屬早日走出悲痛，冷靜地處理此事，有什么訴求盡可以交給警察和法院調(diào)查，不要走極端。 大家有什么想法可以留言交流。2021年11月19日436
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勝彥婷主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 健康管理中心 大家好，我的一個戰(zhàn)友徐先生在騎行途中猝死了。 聽到這個噩耗，大家都不能相信。 身壯如牛的他騎行很多年了，怎么就猝死了呢？ 同行的戰(zhàn)友說。 他們剛剛上路不到十分鐘，老徐就感覺很累，落在了后面。 但是堅持不肯休息。 不久就突然不省人事，倒在地上。 同行的棋友，沒有人會心肺復蘇。 等急救車趕到時，已經(jīng)不治身亡了。 家人回憶說，其實老徐早就有先兆了，半年前游泳時就發(fā)現(xiàn)原來能游一兩千米的他。 下水不到50米就心慌胸悶，游不動了。 多次勸他去醫(yī)院體檢，老徐總是拍著胸脯說，我這醫(yī)生的腱子肉怎么可能有病呢？作為醫(yī)生的我心情非常沉痛，我總是想，如果老徐聽從家人的話。 早一些到醫(yī)院去體檢，心電圖可能會提示有心肌缺血，血脂可能會提示膽固醇增高。 頸動脈彩超也可能會有動脈硬化斑塊。 就此，醫(yī)生會評估他的運動風險。 會給他適當?shù)闹委熀徒ㄗh，如果他真的這樣做了，就可能不會猝死了。 但是沒有如果。在此我想告誡大家，運動是良醫(yī)，但是運動也有風險，一定要重視運動前的風險評估。 現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院都可以進行運動風險評估。 特別是中老年人在運動時出現(xiàn)心慌2021年10月06日746
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麥憬霆副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、年輕人猝死的原因心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）最為主要，占總數(shù)的 50%。具體的病因包括：心肌病、冠狀動脈異常、心律失常綜合征（離子通道?。?、結(jié)構(gòu)性先天性心臟病、心肌炎等。其中，以肥厚型心肌?。℉ypertrophic cardiomyopathy，HCM）最為常見。例如，跑馬拉松期間出現(xiàn)的猝死，有相當部分與肥厚型心肌病相關(guān)。二．有沒有「過勞死」這一說？「過勞死」其實是「過労死」，かろうし，karoshi 的中文直譯，這是源于日本的一種說法，即長期、超負荷工作引起的猝死。關(guān)于勞動強度和死亡的研究數(shù)據(jù)，主要來自亞洲（日本、韓國、中國），這類研究主要還是以研究「勞動」「心腦血管事件」和「死亡」三者的研究為主。猝死的原因以心腦血管死亡為主（61.1%）。對于 20～59 歲的人群，估算約 1/3 的心腦血管死亡與過度勞累相關(guān)，而約 5% 心腦血管死亡直接由過度勞累所致。三．猝死前是否有病史看似健康的年輕人，是否會猝死？研究發(fā)現(xiàn) [12]，僅 1/3 的年輕人在猝死前有相關(guān)病史 （肥厚型心肌病、冠脈病變、癲癇等等），而 2/3 猝死的年輕人，沒有相關(guān)的疾病病史，即 2/3 的猝死發(fā)生于看似健康的人。四、猝死前是否有先兆既然大部分年輕人猝死前沒有病史，那么有無預兆呢？如果有，是不是可以提前干預。在「健康」（無病史）而發(fā)生心源性猝死的年輕人中，約有 25～50% 有先兆癥狀 [1]，常見為暈厥或抽搐，如果這些癥狀發(fā)生于運動中，對心源性猝死的預測價值就更大。而其它前驅(qū)癥狀包括：心悸、胸痛、黑矇等。部分「過勞死」的患者也是有先兆癥狀的 [9]，出現(xiàn)以下癥狀各位務必要提高警惕，切不可有僥幸心理：包括：容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向。出現(xiàn)以上癥狀提示超負荷的工作已經(jīng)帶來猝死的風險，應該立即停下來，調(diào)整自己的身體及心態(tài)。有先兆癥狀，然后提前干預固然還是好的，但其實不少患者猝死前沒有先兆。這也體現(xiàn)了「猝」死，有時候真的猝不及防。五．猝死會不會遺傳？一級親屬于 65 歲之前猝死的，子女的猝死風險約增高 2 倍 [4]。誠然，遺傳扮演一定的角色，但大部分情況下，如文獻中所說，遺傳在猝死風險中的貢獻是有限的，因為 10/10 萬的兩倍，其實也就是 20/10 萬。六．猝死如何預防本文最關(guān)鍵一個問題，年輕人猝死，可否預防？如何預防？筆者的觀點如下1. 關(guān)注預警癥狀暈厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒癥狀，如有應立即于急診就診，并住院檢查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死，應該盡快門診就診，完善相關(guān)檢查。在超負荷工作的狀態(tài)下，出現(xiàn)容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向等癥狀，提示「過勞死」風險，應該調(diào)整身體和心理狀態(tài)，如癥狀不好轉(zhuǎn)，也應該就診完善相關(guān)檢查。2. 年輕人猝死的篩查因猝死的發(fā)生率較低，為 1～10/10 萬每年。因此，尋找符合經(jīng)濟學效益的篩查手段比較困難。普通心電圖篩查是目前唯一即有效，又符合經(jīng)濟學效益的篩查手段 [1]。心電圖對于包括長 QT 綜合征、預激綜合癥、肥厚型心肌病和 Brugada 綜合征都是一種敏感和有效的篩查手段。除心電圖外，病史的詢問（有無警戒癥狀、猝死家族史等）和體格檢查也很重要。結(jié)合 ECG、病史、體格檢查等結(jié)果，如進一步懷疑猝死相關(guān)的疾病，應完善其他相關(guān)檢查，包括心臟彩超、動態(tài)心電圖、活動平板、冠脈造影、心內(nèi)電生理、基因檢查等等。3. 危險因素的控制發(fā)現(xiàn)了猝死的潛在風險后，應該控制風險。例如，診斷肥厚型心肌病之后需要長期服藥治療（β 受體阻滯劑 + ACEI/ARB），必要時置入埋藏式除顫器。又如，診斷為冠心病的患者應該長期服用抗血小板藥物、他汀以減少心血管不良事件的發(fā)生。過度勞累和熬夜，毋庸置疑是猝死的危險因素，也是目前年輕人中普遍存在的問題。關(guān)于熬夜、睡眠不足（Sleep deprivation）的危害，相關(guān)證據(jù)是比較充分的。長期熬夜，可導致一系列疾病，并可能最終導致死亡。一項納入 5 172 710 例患者的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，睡眠不足者死亡風險增加 12%，糖尿病風險增加 37%，高血壓風險增加 17%，冠心病風險增加 26%[13]。而短期熬夜，也會對身體造成傷害。例如，改變你的心電圖。研究發(fā)現(xiàn)，健康人群在 1 天不睡覺之后，心電圖的 QT 離散度明顯增加，而 QT 離散度與惡性心律失常引起的猝死明顯相關(guān)。過度勞累和熬夜是應該盡量避免的，然而常常身不由己，筆者也長期「被動」「主動」地熬夜。 對于盡量減低相關(guān)的影響，預防猝死，筆者是反復思考過的。（1）自我調(diào)適。長期高負荷工作不論是否會直接造成死亡都應該需要自我調(diào)適。對于長期高負荷工作的定義為，1 個月內(nèi)，工作時間外加班大約超過 100 小時；或 2 個月至 6 個月之間，工作時間外加班每月平均大約超過 80 小時。醫(yī)生的工作需要高度集中注意力，長期連續(xù)的工作，必然會導致反應力下降，專注程度降低等。更不論是對身體造成的惡性影響了。對于我自己，熬夜有兩條原則，一是盡量保證每晚 4 小時的睡眠，二是不連續(xù)熬夜，熬一天必須補充睡眠一天。（2）堅持運動。文獻報道，運動能夠逆轉(zhuǎn)熬夜引起的不良影響 [15]。（3）保持心理健康。焦慮抑郁、壓力大等不良的心理狀態(tài)無疑對熬夜的傷害是雪上加霜。熬夜的時候，從來要對自己好一些，點一杯冰 coffee，或者泡一杯茶，備些點心。而不是死撐著眼皮，打著雞血去追逐。（4）要清晰地理解熬夜是高血壓、冠心病、糖尿病、猝死等等的危險因素。要清楚地認識自己是高危人群，必須要對自己的身體負責。應該考慮定期的檢查心電圖、血壓、血糖，可行活動平板排查冠心病。你是否有每年如期做健康檢查？是否有注意避免自己吸煙喝酒等問題？是否有規(guī)律健康的運動習慣？而昨日熬夜的你，是否考慮好好補一個午覺？近期胸悶、黑矇、頭痛的你，是否考慮休整一下？請遠離猝死。為了自己，為了家人。2021年09月12日1103
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2021年05月14日744
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