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邱文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌遺傳科 近年來，隨著生活水平的提高，家長對孩子生長發(fā)育的關(guān)注度越來越高，許多家庭給孩子服用各種補品，來醫(yī)院看性早熟門診的患者逐漸增多。外國一些研究報告顯示，兒童性早熟或許和現(xiàn)代的飲食方式偏向于高脂肪、高蛋白質(zhì)等有關(guān)，是營養(yǎng)過?；虺厮鶎?dǎo)致。 正常情況下，通常女孩在9－10歲多時才會出現(xiàn)第二性征發(fā)育，如乳房發(fā)育、陰毛生長、來月經(jīng)等等。男孩則在12歲左右時開始出現(xiàn)睪丸發(fā)育、胡須生長等第二性征。女孩在8歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育，男孩在9歲以前出現(xiàn)睪丸發(fā)育的特征，就屬于性早熟，需要就醫(yī)。來醫(yī)院就診的患者中，實事上很大部分僅表現(xiàn)為乳房發(fā)育，而沒有其他性早熟特征，如生長加速，性腺增大，骨齡超前等。這部分患者大多不是真正的“性早熟”，是由于一過性的卵巢功能活動或?qū)Υ萍に氐拿舾行蕴岣咴斐傻?，又稱單純性乳房發(fā)育，但它也可能是真正性早熟的前期表現(xiàn)，以后逐漸過渡為真正的性早熟。 兒童性早熟可使兒童產(chǎn)生心理行為和體格發(fā)育兩方面的危害?；颊呖赡芤蜃约涸隗w型、外表上與周圍小伙伴不同，而產(chǎn)生自卑、恐懼和不安。女孩過早來月經(jīng)往往影響其正常生活和學(xué)習(xí)。男孩會出現(xiàn)早戀傾向及過早的性行為。由于性早熟兒童往往伴有骨骼生長的加速，雖然暫時看起來比別人長得快，卻提早把以后要長的部分用掉了，超前的越多，身高生長停止得越快，長大后反而會矮人一截。 絕大多數(shù)性早熟可以治好，但早期發(fā)現(xiàn)、及時治療非常重要。只要提早發(fā)現(xiàn)和及時治療，性早熟的患者可以獲得正常的心理狀態(tài)及期望達到的成人期身高，且越早治療效果越好。如何盡早發(fā)現(xiàn)孩子性早熟呢？除日常生活中多留心觀察孩子是否有第二性征過早以外，10歲以前孩子身高增長突然加速往往是性早熟的一個信號，此時家長不應(yīng)盲目樂觀。如懷疑孩子有這方面的問題時，家長應(yīng)及時帶孩子去醫(yī)院咨詢、就診，以免錯過最佳治療時機。如果女孩等到月經(jīng)來潮，男孩等到已出現(xiàn)變聲、喉結(jié)、痤瘡才開始治療，則對改善身高來說為時已晚。所以家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子有早發(fā)育的癥狀，一定及時就診，對不方便就診的及一些外地患者可以先通過電話咨詢與我溝通，咨詢一下就診前注意事項與要做的檢查。2012年05月07日
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楊凡主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童保健科 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《性早熟診療指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕195號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 為科學(xué)、規(guī)范地做好性早熟診療工作，促進兒童健康成長，我部制定了《性早熟診療指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機構(gòu)在臨床診療工作中參考使用。 二〇一〇年十二月七日性早熟診療指南（試行） 一、定義 性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。 二、病因 （一）中樞性性早熟。 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。 2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。 3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。 4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。 女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。 （二）外周性性早熟。 1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時稱為同性性早熟，與原性別相反時稱為異性性早熟。 2.常見病因分類 2.1女孩 （1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。 （2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。 2.2男孩 （1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。 （2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。 三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù) （一）中樞性性早熟。 1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。 2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。 3.發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨齡提前，但無診斷特異性。 不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。 （二）外周性性早熟。 1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。 2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、診斷流程和輔助檢查 （一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查： 1.基礎(chǔ)性激素測定。基礎(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎(chǔ)值不能確診時需進行激發(fā)試驗。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。 2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗。 （1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。 （2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達到以上標準也可診斷。 如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。 3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認為卵巢已進入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認為已進入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。 4.骨齡。是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。 （二）病因?qū)W診斷。 1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況： （1）確診為CPP的所有男孩。 （2）6歲以下發(fā)病的女孩。 （3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。 2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進行進一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。 五、治療 （一）中樞性性早熟。 治療目標為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標。但并非所有的ICPP都需要治療。 GnRH類似物（GnRHa）是當前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。 1.以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征： （1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。 （2）預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。 （3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。 （4）發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。 2.不需治療的指征： （1）性成熟進程緩慢（骨齡進展不超越年齡進展）而對成年身高影響不顯者。 （2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因為青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。 3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強化1次。但需強調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進展），男孩劑量可偏大。對按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當?shù)禺a(chǎn)品供應(yīng)情況。 4.治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預(yù)測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細評估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時應(yīng)當認真評估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。 一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。 單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。 5.GnRHa治療中部分患者生長減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長激素（rhGH）可改善生長速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機對照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。 有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。 （二）外周性性早熟。 按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。2012年05月06日4233
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 青春發(fā)育和性早熟青春期會發(fā)生什么?青春期生長和身體發(fā)育是人的一生中變化非常顯著的一段時期，是兒童向成人轉(zhuǎn)變的重要階段。在青春期，性器官逐漸發(fā)育成熟，從而帶來身體發(fā)育和骨骼生長的各種變化：出現(xiàn)第二性征，體重增加，骨骼生長加速，一般來講，青少年在青春期能夠增加一倍的體重，身高增加約15%~20%。那么這一切又是如何發(fā)生的呢？睪丸和卵巢，是男女兩性的性腺，是產(chǎn)生性激素的主要器官。然而，睪丸和卵巢的功能卻還要受到高級神經(jīng)中樞——下丘腦以及腦垂體——的調(diào)控，它們共同組成了下丘腦-垂體-性腺軸。在青春發(fā)育以前，由于下丘腦所分泌的促性腺激素釋放激素會一直處于受抑制狀態(tài)，而一旦這種抑制被解除，下丘腦促性腺激素釋放激素就會開始增加，從而導(dǎo)致垂體分泌的促卵泡激素和促黃體生成素出現(xiàn)脈沖式的生產(chǎn)和釋放。垂體分泌的這兩種激素能夠直接促進睪丸、卵巢的發(fā)育，因此最終性激素水平增高，孩子就進入了青春期。在青春期，性激素的分泌以及垂體生長激素的作用，使得兩性體格快速生長，出現(xiàn)不同的第二性征。在男孩和女孩進入青春發(fā)育后，各自的模式——發(fā)育的年齡、生長高峰年齡、最快的生長速度以及青春發(fā)育及生長的持續(xù)時間——又是不同的。從年齡來講，女孩進入青春期的年齡，以及青春期發(fā)育高峰的年齡均早于男孩。女孩一般在9~11歲開始出現(xiàn)乳房發(fā)育，這是女孩子進入青春期的最早表現(xiàn)，在11歲~12歲左右，半數(shù)以上的女孩子此時會達到發(fā)育高峰，一年中身高可增加8~10cm。而男孩子相對較晚，一般在11~12歲開始出現(xiàn)青春發(fā)育，最初的表現(xiàn)是雙側(cè)睪丸增大。而發(fā)育高峰大部分則在13.5歲至14歲之間，平均一年可以增加9~11cm。經(jīng)過生長高峰后，一般身高已達最終身高的83%~89%，此后兩性的生長速度減慢，在達到終身高前，女孩還可以增加15~20cm，男孩約20~25cm左右。女孩月經(jīng)初潮以后，男孩遺精或變聲后的身高增長一般在5cm左右，很少超過7cm。整個青春期在2~4年，一般男孩時間相對要長一些。什么叫做性早熟？經(jīng)典的定義為女孩8周歲以前，男孩9周歲以前出現(xiàn)第二性征，稱作性早熟。那么，這種年齡上的界定是如何做出的呢？這是60年代末，英國研究人員通過收集同白種人的樣本，通過統(tǒng)計的方法確定的。但由于上世紀70年代以后，人們的生活環(huán)境和營養(yǎng)狀況大幅改善，各國均發(fā)現(xiàn)男女進入青春期的年齡在提前。因此不同的國家地區(qū)，由于人種、營養(yǎng)狀況的不同，需要按照本民族的統(tǒng)計進行相關(guān)的定義。比如目前美國Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌協(xié)會提議僅對＜7歲的白種女孩和＜6歲的非洲裔女孩出現(xiàn)性發(fā)育跡象進行評估；我國香港將男女性早熟的定義限定在8.5歲和7.5歲以前；而我國，目前仍然采用男9歲、女8歲以前。性早熟是否有危害？性早熟會明顯影響兒童的正常生長發(fā)育和社會心理健康，造成終身高矮、身體比例不協(xié)調(diào)、肥胖等；但研究表明短期和長期的心理后遺癥在青少年性早熟患者中并不常見。而對于處于年齡界限邊緣的早期性發(fā)育常被稱作所謂非進行性或緩慢進展性性早熟，有的看做正常變異。需要經(jīng)過臨床醫(yī)生的仔細檢查和觀察隨訪確定是否需要干預(yù)治療。性早熟的種類有哪一些？前面講到。青春期的啟動需要下丘腦-垂體功能的啟動，依據(jù)這一點通常將性早熟分為中樞性性早熟（又叫做真性性早熟，完全性性早熟，其下丘腦-垂體-性腺軸開始啟動，發(fā)育程序和正常青春期無異）和外周性性早熟（又稱作假性性早熟，這種類型的下丘腦和垂體并沒有啟動，其原因和誤接觸性激素，體內(nèi)其他來源的性激素增多，如腎上腺來源，以及睪丸、卵巢不受中樞調(diào)控而自發(fā)興奮等）。中樞性早熟按照發(fā)病原因來分又有兩種，一種稱作特發(fā)性性早熟，也就是說找不到明確原因；另一種稱作器質(zhì)性性早熟，是由各種其他疾病引起的，這些疾病包括顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、結(jié)構(gòu)異常等等。特發(fā)性的以女孩多見，而男孩性早熟，則是后一種多見，因此對于男孩性早熟醫(yī)生會檢查的很仔細，相對化驗檢查也會比女孩多。臨床上有時還會見到醫(yī)生有以下幾種診斷：單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)、單純性早初潮，其實這些可能是性早熟的一部分，也有可能是青春發(fā)育的正常變異。性早熟的診斷過程一般在家長懷疑孩子過早發(fā)育后應(yīng)當帶到醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科就診。醫(yī)生通過詢問病情和體格檢查來確定是否性早熟，然后會通過檢測下丘腦-垂體-性腺軸的多種激素水平、骨齡攝片、性腺B超、頭顱的核磁共振等等來確定性早熟的類型、是否有頭顱內(nèi)病變以及骨齡進展的速度。前面提到過垂體分泌的促性腺激素是脈沖分泌的，因此檢測是會事先注射藥物引起垂體促性腺激素分泌，然后每30分鐘、60分鐘、90分鐘抽血，確定其最高值來判斷是否進入青春發(fā)育。性早熟的治療按照性早熟的原因采取不同的治療，對于外周性性早熟或有器質(zhì)性病變的性早熟需要對原發(fā)病進行治療，避免接觸可能的性激素的途徑等。對于中樞性性早熟，目前可以用GnRHa類的藥物進行每月注射來抑制垂體促性腺激素分泌、骨齡的發(fā)育，從而延緩性成熟的程度和速率，改善最終成人身高，預(yù)防與性發(fā)育有關(guān)的精神社會問題。一般需要用GnRHa治療的適宜條件有這么幾種：生長潛能明顯受損，并仍具有剩余生長潛能的患兒（即骨齡明顯超前但骨骺未閉），例如骨齡≥年齡2歲；女童骨齡≤11.5歲，男童骨齡≤12.5歲；預(yù)測成人身高：女童＜150cm，男童＜160cm；性發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。簡單來說就是患兒的性發(fā)育、體格生長和骨骼發(fā)育均超前。GnRHa這類藥物應(yīng)用已經(jīng)有20多年的歷史，藥物安全性很高，副作用小。在治療結(jié)束后不影響今后的性腺功能，也就是說不會影響到孩子今后的發(fā)育。女孩停止治療后1年半至2年可以出現(xiàn)初潮，男孩停藥2-5年內(nèi)睪丸達到正常同齡人水平，精子的活力、數(shù)量均正常。參考文獻1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組,中樞性(真性)性早熟診治指南,中華兒科雜志, 2007. 45(6)2.Carel, J.C., et al.,Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children.Pediatrics, 2009.123(4): p. e752-62.3.Carel, J.C. and J. Leger,Clinical practice. Precocious puberty.N Engl J Med, 2008.358(22): p. 2366-77.4.現(xiàn)代兒科診斷與治療，第16版，人民衛(wèi)生出版社，2005年5.小兒內(nèi)分泌學(xué)，第2版，人民衛(wèi)生出版社，2006年2012年05月03日17499
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張琴主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌?？?/a> 深圳市兒童醫(yī)院—內(nèi)分泌科專家提醒：兒童性早熟是否會導(dǎo)致“矮小”關(guān)鍵是取決于“早熟”時的身高和骨齡。在深圳市兒童醫(yī)院—內(nèi)分泌?？凭驮\的小兒性早熟是僅次于矮小癥的第二常見疾病，約占內(nèi)分泌門診病人總數(shù)的60％左右。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：深圳市各小學(xué)9~10歲小孩來月經(jīng)已是很普遍現(xiàn)象。我國青少年目前性成熟年齡普遍比70年代提前4~5歲，婚前性行為呈現(xiàn)出低齡化的趨勢。一、怎樣知道你小孩“性早熟”？通常情況下，女孩在10-12歲，平均年齡為11歲；男孩在12-13歲，平均年齡為11.5-12歲可出現(xiàn)性征發(fā)育 ：女孩表現(xiàn)為乳房發(fā)育加速，男孩表現(xiàn)為陰莖和睪丸的增大。如果您的孩子：女孩在8歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育、10歲前來月經(jīng)；男孩在9-9.5歲以前出現(xiàn)陰莖和睪丸的增大，或您的孩子在8～10歲一年之內(nèi)突然長高了10多厘米，須警惕“性早熟”！二、“性早熟”會導(dǎo)致“矮小”嗎？1．性早熟大多會導(dǎo)致矮??！性早熟的小孩由于青春期提前，性激素提早大量分泌，雖暫時生長加速，身高較同齡兒高，但由于性激素的刺激，骨齡明顯超過實際年齡，使骨骺提前閉合，生長的時間縮短，本該長個子的年齡卻停止生長，而最終導(dǎo)致矮小。在深圳市兒童醫(yī)院--內(nèi)分泌?？崎T診中還經(jīng)常碰到一些11～12歲的女孩因一年“不長個子”來就診，測骨齡發(fā)現(xiàn)其骨齡已超過15歲（即骨骺已部分或完全閉合）。2．不是所有的“性早熟”的小孩都會“矮小”深圳市兒童醫(yī)院--內(nèi)分泌專家的觀點：不是所有的“性早熟”的小孩都會“矮小”。性早熟的小孩最終是否矮小，取決于早熟時的身高和骨齡，如雖然10歲前來月經(jīng)的女孩通常骨齡已達12歲，但身高也已達152cm，即使是骨齡比實際年齡超過2年，但最終女孩身高也能達到160 cm，但這類小孩通常父母個子較高，不過最終身高可能無法達到父母的遺傳身高。三、性早熟小孩是否需要治療性早熟引起家長關(guān)注的是:“性早熟可導(dǎo)致矮小”！?。∩钲谑袃和t(yī)院--內(nèi)分泌?？崎T診中經(jīng)常遇到一些11～12歲的女孩來月經(jīng)一年或男孩“變聲”和“長喉結(jié)”而“不長個子”來就診，測其骨齡發(fā)現(xiàn)其骨齡已超過15～18歲（即骨骺已部分或完全閉合），男孩身高不到160cm，有些甚至僅150cm左右，女孩身高不到150cm，有的甚至不足140 cm，則“停止生長”。性早熟引起社會學(xué)家關(guān)注的是，性發(fā)育提前意味著孩子在心智尚未達到相應(yīng)程度的時候，性器官卻已經(jīng)發(fā)育完整，由此引發(fā)的男孩青少年性犯罪時有發(fā)生，過早來月經(jīng)的女孩子往往精神十分緊張，影響其正常生活和學(xué)習(xí)。因此，家長、學(xué)校乃至全社會都應(yīng)重視孩子的性早熟問題。醫(yī)學(xué)上，性早熟是可以通過藥物干預(yù)來阻止，通常是讓提前青春期發(fā)育的小孩向后推遲1～2年，甚至更長時間（即在正常年齡才開始青春期發(fā)育）。對于性早熟的孩子，越早治療越好，最好是在青春期剛啟動（女孩來月經(jīng)前，男孩“變聲”前進行干預(yù)，骨齡超過12歲可能都錯過治療的最佳時機。四、“惡補”帶來“性早熟”近年來兒童性早熟越來越多，總的特征是，城里人比農(nóng)村人發(fā)育得早。在大城市，7～8歲的孩子開始發(fā)育已經(jīng)很普遍，而在農(nóng)村，很多小孩甚至13～14歲都還沒開始發(fā)育。原因令人深省，一些現(xiàn)象分析，導(dǎo)致兒童性早熟跟飲食、環(huán)境、藥品甚至文化都有莫大的關(guān)系。導(dǎo)致孩子性早熟的罪魁禍首，有可能就是愛子心切的家長們，他們用一袋袋的各種“營養(yǎng)品”或“補品”給“催起來”的！ 家長朋友，您的小孩是不是會有以上的情況呢？您的孩子會不會因為沒有及時治療或錯過治療時機或“惡補”帶來“性早熟”而導(dǎo)致矮小呢？孩子的身高影響未來的發(fā)展，現(xiàn)在越來越多的家長在關(guān)注這方面的問題，但是您們孩子在矮小和性早熟等治療方面有否誤區(qū)？如果您有這些方面的問題需要咨詢，可以在網(wǎng)上留言，我有時間會為您回復(fù)，如果需要深度溝通，可以通過電話咨詢,與我聯(lián)系。愿所有的孩子能健康成長。2012年04月23日9552
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董勤主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 兒科 周日上午，林爸爸和林媽媽帶著女兒來到了浙江省中醫(yī)院兒童生長發(fā)育?？崎T診。女兒林燕今年才9周歲，140CM，1年半前開始乳房發(fā)育，近半年來乳房明顯增大，身高增長也快于同齡兒，家長認為爸爸175CM，媽媽165CM，女兒遺傳好又營養(yǎng)足如此生長發(fā)育是正常的，故未重視。但近幾月林燕陰道分泌物增多，又聽說有許多女孩不到10歲月經(jīng)就來了，全家這才慌了，趕緊來醫(yī)院，把疑惑一一拋向生長發(fā)育?？漆t(yī)生：一．“孩子早發(fā)育該怎么辦，是不是得了什么?。俊笔紫刃枰?guī)就診，明確診斷。專科檢查后，發(fā)現(xiàn)林燕骨齡提前兩年半，性激素水平升高，性腺增大，屬于特發(fā)性中樞性性早熟。性早熟是指第二性征提前出現(xiàn)，分為中樞性和外周性 ，也稱真性和假性。有很多疾病如顱內(nèi)腫瘤、甲減、卵巢腫瘤等均可引起性早熟，所以發(fā)現(xiàn)孩子性征提前，首先需正規(guī)就診。醫(yī)生綜合病史、?？企w檢、骨齡發(fā)育指標、下丘腦-垂體-性腺軸功能指標等資料才能區(qū)分類型，確定病因。未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的中樞性性早熟稱為特發(fā)性，林燕即屬于這種情況。二．“原來女兒是性早熟，對她有什么危害？” 最大的危害在于影響成年身高，導(dǎo)致身材矮小。第二性征的出現(xiàn)，意味著性發(fā)育已經(jīng)開始，而性發(fā)育與骨發(fā)育有連帶性，所以性發(fā)育一開始，骨骼生長就開始加速，骨齡越大，則生長空間越小，患兒雖暫時較同齡兒高，但一旦骨骼提前融合，就再也長不高了，所以最終身高往往達不到遺傳身高，而遺傳不高的孩子成年身高更加不理想。性早熟導(dǎo)致的身材矮小，女性可低于150cm，男性可低于160cm。此外，過早的乳房發(fā)育甚至月經(jīng)來潮，對患兒是一種心理沖擊，帶來社會問題。醫(yī)生給林燕做了骨齡測評報告，預(yù)測其成年身高低于遺傳身高7-10cm，而這正是性早熟骨齡提前帶來的影響。三．“原來性早熟了，個子反而會矮，那有什么辦法能挽救嗎？性早熟一定需要治療嗎？可不可以應(yīng)用中藥？”因人因病而異，以改善成年身高為核心。器質(zhì)性疾病引起的性早熟，以治療原發(fā)病為主；無原發(fā)病的患兒，如果病程長、病情較重可采用GnRH agonist注射治療；如果病程較短、病情較輕，單純采用中藥治療即可取得滿意的治療效果。如果性早熟患兒骨齡和身高同步提前，成年身高預(yù)測仍理想，可以不用藥物治療，定期監(jiān)測為主。性早熟發(fā)現(xiàn)得早，是完全有可能控制的，但如果時間拖得太長了，或孩子年齡偏大，或性發(fā)育近于成熟，就失去了最佳治療時機，效果就很差了。在性早熟的早期，不管是中樞性還是外周性，都可以采用中藥，作用有多種，第一可有效控制發(fā)育，使乳房硬結(jié)減少或消失，外陰分泌物減少或消失，骨骼生長速度減慢，為長高贏取時間；第二可改善食欲，為長高贏取物質(zhì)基礎(chǔ)；第三可改善睡眠，利于生長激素分泌，為長高贏取動力。當患兒達到正常發(fā)育年齡時，則改用促進發(fā)育的中藥，抓住最后機會長高。醫(yī)生分析后，認為林燕已屬于中后期，最佳方案是中西結(jié)合治療。四．“性早熟的治療中需要注意什么，性征發(fā)育控制了就可以停藥嗎？”按時復(fù)診，遵守療程，防止反復(fù)。治療過程中應(yīng)按時復(fù)診，一般每個月復(fù)診一次，測量身高和性征大小，對患兒也有督促作用；三到六個月需重新全面評估病情變化，以適時調(diào)整治療方案。中西治療均有療程，過早停藥或漏服、少服是導(dǎo)致患兒病情加劇的常見原因。因為性征發(fā)育雖然控制了，但療程不足，骨骼生長加速尚未得到控制，更加喪失了長高的機會。外周性性早熟和單純?nèi)榉吭绨l(fā)育者，一般在中藥治療病情緩解后，鞏固半年左右，可酌情停藥；中樞性性早熟早期一般維持到10周歲左右，中后期患兒則需維持治療到12周歲左右。男性患兒一般需治療到12周歲停藥。治療中或停藥后，家長均應(yīng)定期檢查患兒的第二性征大小，督促患兒進行有效的縱向鍛煉，保證充足睡眠，加強合理的膳食營養(yǎng)，杜絕垃圾食品，注重心理教育。五．“男孩也會性早熟嗎，性早熟能夠預(yù)防嗎？”男女均有，女孩常見，預(yù)防在于細節(jié)女孩的發(fā)生率雖遠高于男孩。但因乳房發(fā)育能及時被家長發(fā)現(xiàn)而來診治；男孩起病相對隱匿，并且屬于器質(zhì)性疾病者更多見，故更需重視。性早熟如何加以防范呢？一要控制外源性激素的攝入；二要控制過多熱量攝入；三要控制不良的精神刺激；四要加強對孩子生活方面的觀察，尤其注意小女孩的乳房發(fā)育時間。性早熟本身并不可怕，可怕的是家長缺乏相關(guān)常識，錯失了治療良機，浙江省中醫(yī)院兒科多年來一直開展性早熟研究，每天設(shè)有性早熟?？崎T診，目前已形成中醫(yī)規(guī)范化診療方案，在有效地抑制發(fā)育、助長身高等方面取得了良好的療效。2012年04月18日22489
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葉軍主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 兒科 兒童性早熟 應(yīng)分清真假性 近年來，全球兒童的性成熟時間都在提前，性早熟患兒的治療，是家長和兒科內(nèi)分泌專家關(guān)注的焦點。兒童性早熟有哪些特征？性早熟對兒童有哪些危害？由哪些因素引起？家長該如何注意兒童性早熟？真性性早熟才需要治療 兒童性早熟主要表現(xiàn)為兒童過早出現(xiàn)第二性征。一般女孩8歲前來月經(jīng)，有乳房、陰毛發(fā)育或男孩9歲~10歲前睪丸發(fā)育，這些特征都是兒童性早熟的重要表現(xiàn)。天氣漸熱，性早熟門診量大幅度上升。這個季節(jié)穿衣開始單薄，家長們最容易發(fā)現(xiàn)孩子有提前發(fā)育的跡象。來醫(yī)院就診的絕大部分性早熟兒童，是不需要治療的，屬于假性性早熟。這些兒童僅有部分性征的發(fā)育提前，而無性功能的成熟。而真正需要治療的，是真性性早熟。這些兒童因下丘腦-垂體-性腺軸提前覺醒，分泌有關(guān)激素，而導(dǎo)致中樞性青春發(fā)育過早啟動，臨床可通過血促性腺激素水平測定等檢驗來確診。家長最擔心性早熟的孩子長不高 真性性早熟的患兒家長最大的擔心就是怕孩子長不高。兒童的快速生長發(fā)育都有一段固定的時間，性早熟的兒童就是將這段發(fā)育時間提前了，并不是所有性早熟的兒童都長不高，有的孩子雖然發(fā)育提前，但他們的骨骼發(fā)育正常，骨骺沒有提前閉合，長大后并不會影響身高。只有那些骨骼發(fā)育過快、生長周期明顯縮短、沒有足夠時間發(fā)育、骨骺也隨著發(fā)育提前閉合的兒童才會影響其成年身高，長大后會比一般兒童矮小。從乳房發(fā)育到月經(jīng)初潮進展的速度不同，真性性早熟患兒可分為三種情況：快速進展型、緩慢進展型及生長遲緩型?？焖龠M展型患者多在乳房發(fā)育后一年半左右，甚至更短的時間內(nèi)即有月經(jīng)初潮；隨病程進展，骨骼成熟加速、骨骺提前融合，最終身高受明顯影響。緩慢進展型患者的發(fā)育速度較慢，骨骼生長加速、成熟提前的趨勢較緩和，其最終身高的不良影響相對較輕。生長遲緩型患者的性發(fā)育提前，但其骨骼的線性增長相對滯后，可能在骨骼生長環(huán)節(jié)中存在障礙，此種患兒最終身高明顯矮小。所以需要早發(fā)現(xiàn)、早治療。環(huán)境、營養(yǎng)和教育——引發(fā)兒童性早熟的三大因素 關(guān)于引發(fā)兒童性早熟的因素，首先是現(xiàn)在的環(huán)境污染。很多工廠向環(huán)境排放有害物質(zhì)，它們產(chǎn)生的污染物與雌激素非常相似，被稱為‘類雌激素污染物’。它們會殘留在蔬菜、瓜果和肉類食物中，兒童吃了這樣的食物就會促使身體快速發(fā)育。其次，現(xiàn)代兒童的營養(yǎng)過剩，有些父母還會給孩子吃一些補品，其實只要每天正常吃好三餐，多吃水果蔬菜營養(yǎng)就足夠了，營養(yǎng)過剩也會引起兒童性早熟。第三，也是最容易被家長忽視的原因，就是兒童的文化教育。電視、電影、網(wǎng)絡(luò)上的不良信息很容易進入兒童的視野，一些不良鏡頭容易刺激孩子的下丘腦垂體釋放促性腺激素，使兒童提早發(fā)育。所以建議，給孩子洗澡、換衣服時注意孩子發(fā)育的情況。有的女孩在乳房開始發(fā)育時，會告訴母親乳房疼痛等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時就診。2012年03月19日4246
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唐為紅主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 兒科 中華兒科雜志2007年6月第45卷第6期中樞性(真性)性早熟診治指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質(zhì)性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。___GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30mln、60min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。___診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應(yīng)>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0時可診斷CPP；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6時，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復(fù)試驗，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1m1，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類 患兒應(yīng)隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應(yīng)復(fù)查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時重復(fù)激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預(yù)測成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長＞1。2． 慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開必治療時骨齡女童>11.5歲，男童＞12.5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者 (-2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3． 不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥11.5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4． 不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。 (2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應(yīng)是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進 展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2～3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個月復(fù)查骨齡1次，女童同時復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(≥8歲)，預(yù)測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度<4 cm／年，此時 GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12.0歲(女)或13.5歲(男)時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長減速，但應(yīng)注意的是，對骨齡≥13.5歲(女)或15歲 (男)的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測成年期身高不能達到其靶身高時使用；GH宜采用藥理治療量[0.15~0.20U／(k gd)]，應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾病)。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強調(diào)同時進行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測、判斷、掌握生長／成熟的平衡，才能達到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián) 執(zhí)筆 王慕逖 審定)2012年02月15日1832
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周立娜副主任醫(yī)師 無錫市兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 隨著生活條件的改善，肥胖的孩子越來越多，這些孩子常有多食、喜攝入甜食、肉類、油炸食品的習(xí)慣，口渴則以飲料代替白開水，平常少動，造成孩子肥胖。肥胖的孩子常較同齡兒高大，家長認為長得好，所以并不認為是病。肥胖除了會引起代謝異常(高血脂、高胰島素血癥、糖代謝異常、脂肪肝等)外，可能還會引起孩子性早熟。由于孩子皮下脂肪堆積，包括乳房皮下脂肪堆積，往往掩蓋了乳房的發(fā)育，家屬誤以為只是胖，未及時就診，等到發(fā)現(xiàn)孩子外陰、陰毛發(fā)育，甚至月經(jīng)來潮才來看，就錯過了最佳治療時機。臨床上經(jīng)常會碰到這樣的胖姑娘，來就診的時候一拍骨齡已經(jīng)很大了，所以胖姑娘的家長要注意了，營養(yǎng)過剩也是病，還要警惕性早熟，如果您的孩子體重、身高明顯超標，請盡早帶孩子到兒內(nèi)分泌?？崎T診就診咨詢。2012年02月07日2230
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周曉梅主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田） 婦產(chǎn)科 一、定義 性早熟，指第二性征提前出現(xiàn)，早于正常人群的平均年齡的2個標準差。提前出現(xiàn)的性征與性別相同時稱為同性性早熟，與性別不一致時稱為異性性早熟。性早熟發(fā)病率上升的可能因素生長發(fā)育的長期加速趨勢。生活環(huán)境的污染：洗滌劑、有機農(nóng)藥、塑料制品的添加劑。濫用“保健品”、“滋補品”、家禽和農(nóng)產(chǎn)品的催熟劑以及誤服避孕藥等。社會心理因素。二、病因和分類（一）、女性同性性早熟 女性同性性早熟是指8歲以前乳房發(fā)育，10歲以前來月經(jīng)，根據(jù)病因分為假性、真性及部分性性早熟。假性性早熟（或非促性腺激素釋放激素（GnRH）依賴性、外周性早熟）。特點：提前出現(xiàn)第二性征，不產(chǎn)生配子，不具有生育能力，性征可同性，可異性，病變在周圍，故稱外周性性早熟。病 因（1）由體內(nèi)雌激素分泌增加所致a、分泌雌激素卵巢腫瘤：以顆粒細胞 －卵泡膜細胞瘤 多見；b、卵巢原發(fā)性、多發(fā)性濾泡囊腫；c、原發(fā)性絨毛膜上皮癌；d、腎上腺皮質(zhì)腫瘤和肝母細胞瘤；e、少年甲狀腺功能低下；f、McCune－Albright綜合征： (MAS) （麥-奧二氏綜合征）多骨纖維發(fā)育不良(polyostoticfibrousdysplasia)，又稱Albright綜合征 。該病最早由McCune(1936)和Albright(1937)描述，是一種骨生長發(fā)育性病變，臨床以骨骼損害、性早熟和皮膚色素沉著為本病3大主征的疾病。 先天性、全身性、多發(fā)性、骨纖維性發(fā)育不良疾病合并有自發(fā)性卵巢囊腫所致的假性性早熟和皮膚咖啡斑。少數(shù)病人還合并其他內(nèi)分泌功能的異常。（2）由于外源性雌激素所致患者誤服含有雌激素的藥物，尤其避孕藥是幼兒假性性早熟的常見原因，或保健品，或涂抹含有雌激素的化妝品，或高雌激素經(jīng)母乳進入嬰兒內(nèi)。真性性早熟（或促性腺激素釋放激素（GnRH）依賴性、完全性早熟）。由于下丘腦—垂體—性腺軸過早活躍引起，表現(xiàn)的性征與個人性別一致（同性），能產(chǎn)生配子（精子、卵子）有生育能力，病變常常在中樞影響最終身高，性激素的分泌可促進生長激素的增多，骨骼生長加速，造成骨骼提前閉合，最后停止增高，約有近1/3的患兒最終身高不超過150cm分 類（1）特發(fā)性的性早熟(idiopathic precocious puberty)也稱體質(zhì)性或功能性性早熟，是小兒真性性早熟的常見原因 查不出任何原因的性發(fā)育提前，臨床最多見，占全部性早熟的75%－90%；性早熟的表現(xiàn)可在2歲甚至新生兒開始。（2）病理因素所致a、中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致：下丘腦后部腫瘤如灰結(jié)節(jié)錯構(gòu)瘤（有自主分泌GnRH的功能）、顱咽管瘤、神經(jīng)纖維瘤等；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如先天畸形等。b、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。 部分性性早熟 （或不完全性性早熟、變異型性早熟）為中樞性性早熟的變異，病因不清。包括以下三種類型（1）、單純性乳房早熟：8歲前單獨出現(xiàn)乳房發(fā)育，有時雙側(cè)，有時單側(cè)，有點可自行消退，有的反復(fù)出現(xiàn)，無其它性征，雌激素水平不高，不導(dǎo)致月經(jīng)提前，不影響身高，不需治療。少數(shù)可以發(fā)展為真性性早熟。（2）、單純性早初潮：提前出現(xiàn)陰道流血，規(guī)律或不規(guī)律，無乳房發(fā)育和外生殖器發(fā)育，雌激素水平不高，不影響升高。（3）、單純性陰毛早現(xiàn)：僅陰毛發(fā)育，無乳房發(fā)育和陰道流血，雌激素水平不高，不影響升高，原因不清。（二）女性異性性早熟 青春期之前女性患者體內(nèi)雄激素分泌增加造成異性性早熟。病因：（1）、先天性腎上腺皮質(zhì)增生：是最常見的原因，有個別合并同性性早熟的報道。（2）、分泌雄激素的卵巢腫瘤：卵巢的支持－間質(zhì)細胞瘤。三 、 臨床表現(xiàn)女性同性性早熟（一）假性性早熟 患兒出現(xiàn)乳房發(fā)育和/或生殖器發(fā)育及陰道流血，病史詢問中可發(fā)現(xiàn)外源性雌激素的線索，B超檢查可發(fā)現(xiàn)分泌內(nèi)源性雌激素的腫瘤，血中雌激素升高為短暫性，若病程較長的，可見生長過早加速及骨齡提前現(xiàn)象。McCune－Albright綜合征具有典型的臨床表現(xiàn)：全身性、多發(fā)性、骨纖維性發(fā)育不良或囊性變，易發(fā)生骨折，合并有自發(fā)性卵巢腫瘤所致的假性性早熟和邊緣不整齊的皮膚咖啡斑。常發(fā)生在4歲左右，嚴重者可更小年齡發(fā)病，乳暈和小陰唇著色常較顯著，因性激素水平的波動，故常有不規(guī)則陰道出血。（二）真性性早熟患兒有高雌激素血癥的表現(xiàn)，乳房發(fā)育和生殖器發(fā)育及陰道流血，如小陰唇增大，陰道粘膜成熟改變，涂片成熟指數(shù)升高，月經(jīng)初潮提前。但陰毛常不提早出現(xiàn)。B超可見卵巢及子宮增大，卵巢內(nèi)有多個較大的無回聲區(qū)，為繼發(fā)性、多發(fā)性濾泡囊腫，可有排卵及生殖能力，雌激素水平升高，生長過早加速，身高和體重均高于同齡女性，骨齡提前而致骨骺早閉，影響最終身高。病程進展可快可慢。最典型的病例是秘魯?shù)?Lina Medinam， 她5歲零10個月時妊娠足月，剖宮產(chǎn)分娩真性性早熟 由促性腺激素增高引起。促性腺激素增高引起卵泡發(fā)育，乃至排卵而具有生育能力，此為同性性早熟或完全性性早熟。（三）部分性性早熟1）單純性乳房早發(fā)育(precocious thelarche)： 只有乳房發(fā)育，無其它性征，乳頭不增大，乳暈不著色，乳房不呈進行性增大，生殖器不發(fā)育。 雌激素水平不高，骨齡與年齡相符。常見2歲以前發(fā)病，多在半年左右自行消退至青春前期。 4歲后發(fā)病者部分會轉(zhuǎn)化為真性早熟，期間可無明顯先兆，故需定期隨訪。2）單純性陰毛早現(xiàn)：僅出現(xiàn)陰毛發(fā)育，無乳房發(fā)育，無大小陰唇發(fā)育和著色，無陰道流血，雌激素水平不高，骨齡與年齡相符。3）單純性早初潮僅有陰道出血，無其它性發(fā)育，雌激素水平不高，骨齡與年齡相符。女性異性性早熟 因體內(nèi)過多雄激素而出現(xiàn)男性化表現(xiàn)，如多毛、皮膚座瘡、聲音變粗、喉結(jié)明顯、四肢肌肉發(fā)達、陰蒂增大等診 斷詳細詢問病史及體檢病史：有無雌激素接觸史，腦炎或腦部創(chuàng)傷史，陰道流血史，生長加速史，行為改變史和家族史。體格檢查：身高、體重、甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫大、乳房發(fā)育和級別，乳暈是否著色、腋毛、皮膚是否有咖啡斑、陰毛分布、外陰發(fā)育、盆腔有無腫塊、子宮是否增大等輔助檢查：陰道涂片、盆腔和腎上腺超聲檢查、骨齡相皆可有助于診斷。測定FSH、LH、E2,雄激素水平有參考價值。女孩在8歲前或于當?shù)仄骄醭蹦挲g的2倍標準差之前出現(xiàn)月經(jīng)、乳腺發(fā)育、陰毛生長等性成熟的表現(xiàn)?？稍\斷為性早熟。繼之確定為真性或假性性早熟，并尋找病因。首先要除外危害機體較重的疾病，如中樞神經(jīng)病變、卵巢、腎上腺腫瘤及其他非內(nèi)分泌異常引起的陰道出血，如炎癥、異物、外傷或生殖道腫瘤等。病史采集時，要追問是否誤服避孕藥，哺乳母親是否服用避孕藥，有無攝入含性激素的營養(yǎng)食品等情況，1～2個月前有否頭部外傷史以及有無產(chǎn)傷、抽搐、癲癇及感染等病史，是否有性早熟家族史。了解發(fā)病年齡、病程快慢和生長情況病程中有無頭痛或視力障礙等。體格檢查中要特別注意：①應(yīng)記錄身長(上半身與下半身的比例)、胸圍、臂圍、體重、注意脂肪的分布、體型的狀態(tài)，記錄性征發(fā)育的分期及外生殖器發(fā)育的情況。一般用乳腺發(fā)育約相當于骨齡11歲，月經(jīng)來潮約相當于骨齡13歲來評價性腺發(fā)育情況;②全身檢查還應(yīng)注意McCune-Albright綜合征，甲狀腺功能減退癥、silver綜合征（又稱不對稱身材-矮小-性發(fā)育異常綜合征asymmetry short statue variations in sexual development syndrome)、先天性一側(cè)肥大癥、先天性不對稱-侏儒）等所特有的體征，如皮膚色素斑、異常頭顱外形，并注意有無神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。檢查皮膚時應(yīng)注意皮膚色素改變，有無粉刺、毛發(fā)生長、皮脂分泌過多，有無男性化表現(xiàn)等;③腹部、盆腔檢查，注意有無腹痛、腹部腫塊等。檢查？1.性激素和促性腺激素測定性激素和促性腺激素的分泌有明顯的年齡特點。2歲前男、女兒童血中FSH，女童血中雌二醇和男童睪酮含量皆較高，而2歲后明顯下降，至青春期開始后再度升高。青春發(fā)育開始前男童血睪酮<1.75nmol/L，雌二醇<37.5pmol/l;女童睪酮<0.7nmol/L，雌二醇<75.0pmol/L。真性性早熟時，LH、FSH升高，并有周期性變化，未完全建立周期性反饋關(guān)系之前出現(xiàn)晝夜波動，夜間睡眠時升高。特發(fā)性性早熟患兒血清FSH、LH、睪酮及雌二醇含量均較正常同齡兒升高，但由于正常高限與病理性低限有重疊現(xiàn)象，無嚴格的界限，故其診斷參考價值較少(尤其是早期)。必要時測定DHEAS、孕酮、17-羥孕酮、HCG。DHEAS與實際年齡和骨齡的關(guān)系能反映腎上腺功能初現(xiàn)，有助于真性性早熟的診斷。當促性腺激素未升高，而雌激素升高時應(yīng)考慮卵巢或腎上腺腫瘤，若雄激素明顯升高應(yīng)考慮有異源性HCG分泌，血孕酮升高提示為黃體瘤。2.GnRH或氯米芬興奮試驗 可了解下丘腦-垂體的功能狀態(tài)。 (1)GnRH興奮試驗：真性性早熟注射GnRH后30min即見LH、FSH較基礎(chǔ)值增高2倍或更高，而假性性早熟和下丘腦-垂體-性腺軸功能尚未完全成熟的真性性早熟，無反應(yīng)或反應(yīng)低下。乳腺過早發(fā)育者，該試驗的反應(yīng)為FSH峰值明顯升高，而LH反應(yīng)不明顯，過去認為單純促LH的反應(yīng)情況，可鑒別單純?nèi)橄龠^早發(fā)育與中樞性性早熟。近年研究發(fā)現(xiàn)4歲以下單純?nèi)橄龠^早發(fā)育的嬰幼兒，該試驗LH反應(yīng)高峰值可>20 U/L，因而認為4歲以下的嬰幼兒不能單憑LH反應(yīng)情況來鑒別單純?nèi)橄龠^早發(fā)育與中樞性性早熟，而要結(jié)合FSH對GnRH刺激的反應(yīng)性進行判斷。一般認為中樞性性早熟，GnRH刺激后LH/FSH>1，而單純性乳腺早過發(fā)育，LH/FSH<1。(2)氯米芬興奮試驗：對判斷下丘腦-垂體-性腺軸成熟與否有一定價值，但目前已較少應(yīng)用，試驗前測FSH、LH作為基礎(chǔ)水平，隨后服用氯米芬100mg，連續(xù)5天，第6天復(fù)測FSH、LH后，若較基礎(chǔ)值升高50%，說明下丘腦-垂體-性腺軸成熟。有助于鑒別真性與假性性早熟。3.尿17-酮測定 先天性腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺癌患者，尿17-酮增加，可行地塞米松抑制試驗，腎上腺癌患者尿17-酮增加不能被小劑量地塞米松抑制。先天性腎上腺皮質(zhì)增生按不同類型有血漿17-羥孕酮升高，血漿11-去氧皮質(zhì)酮升高，尿孕三醇增加。4.FT3、FT4和TSH測定有助于反映甲狀腺功能。5.陰道脫落細胞涂片檢查雌激素水平，真性性早熟者，雌激素水平呈周期性變化，而假性性早熟者呈持續(xù)性升高。6.基礎(chǔ)體溫如為雙相，提示有排卵，為真性性早熟。目前無相關(guān)資料。影像學(xué)檢查1.左腕部X線照片測定骨齡，骨齡超過實際年齡2歲以上者考慮為性早熟，骨齡延遲者提示甲狀腺功能低下。2.蝶鞍X線照片、眼底、視野檢查等，有助于了解有無顱內(nèi)病變，鞍上鈣化提示顱咽管瘤，松果體鈣化并蝶鞍擴大、變形提示顱內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)腫瘤可引起眼底視盤水腫和視野改變。3.腦電圖、腦地形圖 腦器官性病變時，常有異常改變，部分特發(fā)性性早熟患兒，腦電圖出現(xiàn)彌漫性異常，包括不正常的慢波伴陣發(fā)性活動以及尖波、棘波等改變。4.腹部和盆腔B超檢查，可了解腎上腺和卵巢、子宮大小及形態(tài)，以及卵巢情況。5.CT和MRI檢查 CT和MRI頭部檢查可了解顱內(nèi)病變，特別有助于明確顱內(nèi)腫瘤，對于排除繼發(fā)性真性性早熟亦有重要價值，而特發(fā)性真性性早熟上述檢查均正常。對于鑒別腎上腺腫瘤及卵巢腫瘤也有重要價值。有人在用MRI診斷中樞性性早熟時，根據(jù)垂體上部表現(xiàn)凹面程度進行分級(1級明顯凹陷，2級輕度凹陷，3級扁平，4級輕度凸出，5級明顯凸出)，認為垂體分級對青春期前期兒童性早熟診斷有重要價值，4級以上者可高度懷疑中樞性性早熟可能。 區(qū)分真假性性早熟是臨床處理的關(guān)鍵真假性性早熟區(qū)別在于有無下丘腦-垂體-卵巢軸的過早激活?？捎肎nRH興奮試驗的反應(yīng)類型進行判斷。 方法：靜脈注射GnRH100ug/m2后1小時或皮下注射40分鐘，取血查血FSH和LH的興奮程度。真性性早熟表現(xiàn)血FSH和LH較基礎(chǔ)值顯著升高，以LH增高為主。假性性早熟表現(xiàn)血FSH和LH激發(fā)值與基礎(chǔ)值無明顯改變?nèi)N性早熟的鑒別 真 性 假 性 不完全性 病變部位 中樞或特發(fā) 周圍 周圍 性 發(fā) 育 同性, 順序, 不定, 無序, 單一, 有生育力 無生育力 無生育力 身 高 ↑↑ ↑或N 多N 骨 齡 提前>1歲 不定 多符合 實驗室檢查： FSH、LH ↑ N N E2或 T ↑ ↑↑ N或↑ LHRH興奮實驗 青春期反應(yīng) 青春期前反應(yīng) 青春期前反應(yīng) LH分泌脈沖 > 5次/24h < 5次/24h < 5次/24h B 超 卵泡 > 4個 — 直徑 > 4mm女性異性性早熟的診斷：根據(jù)10歲前女性出現(xiàn)男性化的體征及血中雄激素過高，檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺活卵巢有分泌雄激素的腫瘤，或先天性腎上腺增生未及診斷和診療的患者女性性早熟容易與哪些疾病混淆？性早熟早期只有乳腺發(fā)育時不易與單純性乳腺過早發(fā)育鑒別，但如果進行嚴密的隨訪觀察其鑒別不難。性早熟幼女子宮及卵巢大小明顯增加，GnRH刺激后的LH/FSH常>1，而單純?nèi)橄龠^早發(fā)育者子宮、卵巢大小沒有變化，且刺激后LH/TSH常<1。對腎上腺功能早現(xiàn)者要注意與腎上腺皮質(zhì)增生癥及產(chǎn)生雄激素的腫瘤鑒別，前者僅表現(xiàn)為陰毛和腋毛早現(xiàn)，不會有其他性征發(fā)育，而后者伴有體毛增多，身高、體重迅速增長，骨齡提前，出現(xiàn)痤瘡、嗓音變粗等。女性性早熟可以并發(fā)哪些疾病？ 一般無并發(fā)癥，但有骨骺提前閉合，最后個子矮小。有些性早熟女孩表現(xiàn)為壓抑，或行為過激，可有卵巢囊腫。治 療目的：讓性早熟的第二性征逐漸消退 骨骼生長減慢 改善最終升高（一）假性性早熟根據(jù)病因采取針對性處理：卵巢原發(fā)性多發(fā)濾泡囊腫：有時會自然消退，伴血E2濃度下降并會發(fā)生撤退出血。宜保守治療。隨訪待其自行消退，在隨診期間若雌激素持續(xù)不降，或發(fā)生扭轉(zhuǎn)等外科急腹癥時可用腹腔鏡將囊腫剔除。低甲患者內(nèi)分泌就診，補充甲狀腺素，若發(fā)育早期則用甲狀腺素替代治療后性征可消退，若確診時已處青春期中后期則難以逆轉(zhuǎn)。McCune－Albright綜合征：治療以抑制卵巢的甾體合成為原則，需用芳香化酶抑制劑或合成孕激素治療。（二）真性性早熟的治療頭顱MRI檢查，若有占位性病變，應(yīng)請神經(jīng)外科酌情處理治療需抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的功能?？捎迷屑に睾虶nRH激動劑二大類。孕激素高效孕激素對下丘腦-垂體的負反饋作用，可使性征消退，但對骨骼成熟加速無明顯的治療效果。合成孕激素常用高效的左炔諾孕酮2-4mg /天。若雌激素下降不滿意可加量，若下降至正常女孩同齡水平可逐漸減量，一最小劑量能控制在低雌激素水平為宜。方便經(jīng)濟、性征消退效果良好，定期檢查肝功，長期使用可能影響肝臟。GnRH激動劑最推薦的藥物是GnRH激動劑。用藥初期有短暫的刺激作用，激發(fā)促性腺激素釋放，血FSH、LH、及E2水平升高，約2-4周后產(chǎn)生降調(diào)節(jié)。提前出現(xiàn)的性征消退，還能有效的延緩患兒骨骼的發(fā)育，有助于改善最終身高。如治療時骨齡已達成熟（如骨齡超過12歲）或治療時間太短，則改善身高效果差，一旦骨骼愈合，再給予治療為時已晚。臨床用緩釋劑型即長效GnRH激動劑如亮丙瑞林（抑那通）、曲譜瑞林（達菲林）等。劑量：30-90ug/Kg/4W，一般為60ug/Kg/4W療程：根據(jù)患兒的病情、病程即開始治療時的年齡而定，一般需連續(xù)治療數(shù)月至數(shù)年，至少堅持到12-13歲，最終身高才會得到改善。治療中應(yīng)監(jiān)測生長速度、骨齡和性激素來判斷療效。劑量過大是會抑制生長，生長速度<4cm /年時，應(yīng)治安不影響性腺抑制療效的前提下適當減量GnRH激動劑對下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制是暫時性和高度可逆的，停藥2-3個月，其抑制作用即逐漸消失，對青春期發(fā)育無不良作用，停藥約1年左右月經(jīng)來潮。價格昂貴，但抑制骨齡進展效果好，療效可靠，對獲得最終身高有利。（三）部分性性早熟治療單純性早初潮和單純性陰毛早現(xiàn)，無需治療，觀察隨診。單純性乳房早熟無需治療，但乳房早熟可能是真性性早熟的一個過渡階段，盡管隨診中觀察乳腺腺結(jié)消退，但仍要堅持定期隨診，必要時重復(fù)GnRH興奮試驗。（四）異性性早熟的治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生：終生服用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，并同時給予糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，內(nèi)分泌可給予治療，帶病情控制穩(wěn)定后，外生殖器常可以整形。卵巢分泌雄激素：需及時手術(shù)。心 理 治 療性早熟患兒的性心理并沒有提前，外表與同齡人的差異容易引起患兒心理的自卑感、甚至行為異常如退縮、抑郁或攻擊行為，醫(yī)生需進行耐心的解釋，對患兒的心理保護及適當?shù)男灾R教育，尤其是在自我保護和避免性侵犯的教育。女性性早熟預(yù)防 隨著人們生活水平的提高和獨生子女日益增多，隨意給健康兒童進食補品的現(xiàn)象較為普遍。據(jù)調(diào)查，約有15%的兒童發(fā)育提前，有性早熟趨勢。為防止兒童性早熟的發(fā)生，應(yīng)該注意以下幾點： 1.兒童應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用營養(yǎng)滋補劑，根據(jù)生理需要補充營養(yǎng)。兒童性早熟常有服用人參蜂王漿、花粉、雞胚寶寶素、甘草、冬蟲夏草等補品史，這些食品雖含有多種營養(yǎng)物質(zhì)，但又含有促性腺激素類物質(zhì)，兒童過多攝入這類補品可能誘發(fā)性早熟。所以不隨便給兒童進食補品，對預(yù)防性早熟的發(fā)生是十分重要的。 2.社會、學(xué)校和家長都要重視避免不宜兒童的傳媒因素。因為這些媒介因素可直接刺激兒童的大腦皮質(zhì)活動，提前使兒童產(chǎn)生錯誤的性觀念。 3.防止誤服避孕藥所致的兒童假性性早熟。育齡母親應(yīng)將避孕藥切實保管妥當。 4.家庭應(yīng)給孩子創(chuàng)造適合兒童身心發(fā)展的教育環(huán)境。讓孩子有充實豐富的生活內(nèi)容，避免孩子以成人的衣著打扮，使孩子在生理和心理上都符合年齡特點，保持美好的童真。謝謝！2012年01月30日7104
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胡新菊主任醫(yī)師 南昌市第三醫(yī)院 兒科 多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良病臨床主要表現(xiàn)為三聯(lián)癥: 多發(fā)性骨纖維異常增生、皮膚牛奶咖啡色素斑沉著和性早熟。由McCune和Albright二位醫(yī)生首先提出，故又稱為McCune-Albright綜合征(MAS)。本病多見于女孩，男孩少見。多數(shù)同時伴有多種內(nèi)分泌腺的功能異常1、病因 近年來對本病的發(fā)病機制已研究得較清楚，認為本病屬典型的假性性早熟。多肽類激素對靶細胞或組織發(fā)揮作用需通過分布在細胞表面的激素受體、信息轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白（G蛋白）及其偶聯(lián)的效應(yīng)器（腺苷酸環(huán)化酶）來完成。G蛋白的作用是將細胞外信號從被激活的細胞表面受體傳導(dǎo)給細胞內(nèi)效應(yīng)器。G蛋白是由三個不同的亞基，即α亞基、β亞基和γ亞基構(gòu)成的異源三聚體，α亞基能結(jié)合二磷酸鳥苷（GDP）和三磷酸鳥苷（GTP）。當對靶細胞具有刺激功能的配體到來時，與細胞表面的相應(yīng)受體形成配體-受體復(fù)合物，該復(fù)合物作用于G蛋白（Gs蛋白），使其α亞基對GDP的親和力下降，而對GTP的親和力升高，故GTP置換Gs蛋白α亞基上的GDP，形成配體-受體-Gs蛋白-GTP復(fù)合物，這可導(dǎo)致α亞基與β、γ亞基解離并被激活，刺激腺苷酸環(huán)化酶活化，從而增加cAMP的合成，引起靶細胞的功能活躍。由于α亞基具有GTP酶活性，能水解GTP成為GDP，從而使α亞基重又與β、γ亞基整合，回復(fù)到原先的靜止狀態(tài)。McCune-Albright綜合征, 系因胚胎早期的體細胞內(nèi)編碼細胞膜上Gs蛋白α亞基的基因發(fā)生點突變，使其第201位的精氨酸為組氨酸或半胱氨酸替代。這可顯著降低Gs蛋白α亞基內(nèi)在的GTP酶活性，引起腺苷酸環(huán)化酶的持續(xù)激活，導(dǎo)致cAMP水平的增高與積累，從而誘生激素反應(yīng)細胞的增殖及自主性的功能亢進。所以可出現(xiàn)多種內(nèi)分泌腺的功能異常，其性早熟是由卵巢黃體化的濾泡囊腫自主性的產(chǎn)生過多的雌激素所致。由于是在胚胎早期的體細胞發(fā)生突變，故形成嵌合體，因此骨骼及皮損等病灶呈節(jié)段性分布。2、臨床表現(xiàn) McCune—Albright綜合征的臨床表現(xiàn)主要為下列三聯(lián)征：①內(nèi)分泌異常，最突出的癥狀為性早熟。一個或多個內(nèi)分泌腺增生或腺瘤引起的自主性功能亢進。最常見的是卵巢出現(xiàn)自主性的功能性濾泡囊腫，從而出現(xiàn)性激素活動，導(dǎo)致非GnRH依賴性性早熟癥。其他內(nèi)分泌腺的病變還可引起甲狀腺功能亢進、皮質(zhì)醇增多癥、高泌乳素血癥等。②多發(fā)性骨纖維異常增殖。能累及單一或者多個部位骨骼，多見于顱面骨和長骨，呈偏側(cè)性不對稱分布，伴有面部不對稱，出現(xiàn)跛行或疼痛、骨骼畸形。脊柱側(cè)彎較為常見。③邊緣不規(guī)則的皮膚咖啡色素斑。多發(fā)于骨病灶的同側(cè)，很少超越中線。常見的位置是頸項部和臀部頂端的褶皺處?？Х壬邞?yīng)與神經(jīng)纖維瘤病的皮膚色素沉著鑒別。3．診斷與鑒別診斷 目前遵循的MAS診斷標準為：具有多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良、加上至少一種典型的內(nèi)分泌功能亢進(女孩性早熟多見)，和(或)特異性皮膚色素沉著?；蛟\斷，可通過從超聲引導(dǎo)下穿刺卵巢濾泡得到的囊內(nèi)液、異常骨組織等病灶中取材行基因分析，發(fā)現(xiàn)Gs a基因的突變而確定。注意與性早熟、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、非骨化性纖維瘤、原發(fā)性的中樞性性早熟、卵巢腫瘤相鑒別。4．治療及預(yù)后 McCune—Albright綜合征的治療主要是對癥治療，尚無有效根治方法。性早熟癥對成年后月經(jīng)及生育沒有顯著影響，但可能導(dǎo)致骨骺提前閉合影響身高。所有內(nèi)分泌疾病必須治療。研究發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥他莫昔芬治療效果良好。該藥與雌二醇競爭結(jié)合雌激素受體，從而使雌激素水平下降。在顱面骨纖維異常增殖癥的絕大多數(shù)病例，不需要外科手術(shù)，漸進的視覺障礙、嚴重的疼痛和毀容除外。二磷酸鹽在減輕顱面骨纖維異常增殖癥所帶來的疼痛有效。對于骨病可采用刮除術(shù)、處理骨折、預(yù)防畸形。骨病引起的特殊并發(fā)癥如顱底或眼眶骨纖維化引起視神經(jīng)孔狹窄導(dǎo)致視力障礙，甚至失明，可以試用手術(shù)矯治。增力訓(xùn)練和保持強度很重要。游泳和騎腳踏車是骨纖維異常增殖癥患者最好的鍛煉方法，可增強肌肉力量減少骨折的風險。2011年12月30日10457
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