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白華主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 兒內科 一旦發(fā)現(xiàn)孩子有性早熟的征象，父母應盡早帶小孩到醫(yī)院就診，而且應選擇有內分泌專科的醫(yī)院，因為首先應通過有經驗的?？漆t(yī)生的體檢和一系列的特殊實驗室檢查以明確孩子患的是哪種性早熟，才能針對病因選擇正確的治療方案。在性早熟的兒童中，有報道特發(fā)性性早熟最多，可達63.8％。男：女為1：4；有器質性病變的約10.8％，男：女為2:：1，其中性腺腫瘤引起者占12.8％；腎上腺疾病引起者占總數(shù)的8％。若通過檢查明確其病因為腫瘤，則應為立即切除腫瘤或行放射治療、化學治療。其他不同的病因所致的性早熟，均應采用各種特殊藥物治療才能奏效。所以對性早熟兒童只有盡早就醫(yī)，明確其病因，才能及時有效地診治。另外，大多數(shù)性早熟患兒由于性激素提早分泌過多，性激素作用于骨骼促使長骨骨骺提前愈合，最終影響孩子的成人期終身高，尤其特發(fā)性中樞性性早熟，對終身高的損害最嚴重，若及時就診治療，醫(yī)生就會選擇特殊的藥物抑制患者性腺的發(fā)育，減少性激素的分泌，從而延緩骨骺愈合的速度，以爭取使患兒終身高受損達到最低限度，也就是盡可能爭取使孩子最終長得高一些。若不及時就醫(yī)治療，骨骺愈合到一定程度，或者說骨齡達一定程度(一般認為骨齡達到14歲以上），身高增長的余地已不多，便失去了最好的治療時機。因此，無論從原發(fā)病的治廳，還是從孩子終身高考慮，一旦發(fā)現(xiàn)性早熟征象，及時就醫(yī)是非常必要的.2010年09月26日
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 部分性性早熟屬自限性疾病，僅乳房或陰毛提早發(fā)育而無其它性征發(fā)育癥狀。如乳房早發(fā)育是指女孩8歲前孤立性乳房發(fā)育，而無其它性征出現(xiàn)。一般在出生后至2歲左右發(fā)病，表現(xiàn)為乳房增大，但無乳頭、乳暈增大或色素沉著，無其它性征發(fā)育及生長加速。此病屬于性早熟的一種變異型，大多為良性自限性疾病，僅極少數(shù)會發(fā)展成真性性早熟。一項研究發(fā)現(xiàn)，在５％的意大利1周歲兒童中可觸及乳房組織。目前其原因尚不清楚，如現(xiàn)在一些表明性腺軸在兒童期是活動，反復多次給予雌激素后，乳房可增大，達青春期早期的大小，當雌激素消失時，乳房外形并未隨之而迅速退化，另外也有可能外源性的雌激素通過攝入、皮膚吸收、或其它方式接觸也可引起乳房早發(fā)育。文獻報道，意大利曾有一次可能因肉類中雌激素水平過高引起乳房早發(fā)育流行。動物的肝臟可濃縮雌激素，長期大量食用亦可引起乳房早發(fā)育。另據(jù)報道，母乳中含有促性腺激素釋放激素故偶可引起乳房早發(fā)育。大多數(shù)女孩在作出乳房早發(fā)育診斷后6個月到6年內乳房組織退化，大約有10%的患兒乳房發(fā)育直到青春期。一般無須特殊處理。其他如單純性陰毛出現(xiàn)女孩多見。常發(fā)生于青春期前的兒童。臨床上出現(xiàn)少量陰毛、腋毛伴生長加速，但無外生殖器及其它性征發(fā)育。一般認為與腎上腺皮質過早分泌脫氫異雄酮或陰(腋）毛囊受體對該激素過早敏感有關，無須特殊處理。女孩也可在4歲以前出現(xiàn)孤立性早潮，導致陰道出血，但無其它特征。無須特殊處理。2010年08月29日26471
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 真性性早熟呈進行性發(fā)展直至具有生育力真性性早熟是指必須具有下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動、成熟呈進行性發(fā)展直至具有生育力。真性性早熟臨床上除表現(xiàn)與性別相一致的第二性征外，同時有生長加快、骨齡提前和具備生育能力。武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心內分泌科陳壽康在女童中主要表現(xiàn)為過早的乳房發(fā)育、陰毛腋毛發(fā)育、月經來潮：男童則除了陰毛出現(xiàn)，變聲等提前外，還表現(xiàn)為睪丸和陰莖的增大和過早的陰莖勃起和遺精。在體格發(fā)育方面，則表現(xiàn)為身高、體重的生長高峰也提前，因此早熟患兒常比同齡兒高大。但發(fā)育早，骨骼成熟也早，可以導致骨骼過早閉合，最終停止生長期常會提前，故早熟患兒最后往往較矮，而其智力方面并不受影響，也不會影響其成年后的生育功能。真性性早熟成因很復雜，常見真性性早熟包括特發(fā)性早熟或體質性早熟，約占全部性早熟病例 80%至90%，尤以女孩多見，15%至20%的病例發(fā)生于2.5歲以前出現(xiàn)性征，有家族傾向，發(fā)育順序與正常青春發(fā)育相似，但提前并加速。另外還有神經疾病所致性早熟，如松果體瘤、間腦錯構瘤、神經纖維瘤、顱咽管瘤或其它腫瘤等腦部病變及腦炎、腦外傷等都可導致性早熟發(fā)生。此類性早熟常常是首先癥狀，到一定階段才出現(xiàn)中樞占位的癥狀與體征，故應警惕。部分原發(fā)性甲減患兒除了矮小、智力落后、粘液性別水腫以外，還有第二性征提前出現(xiàn)，表現(xiàn)為女孩乳房發(fā)育，男孩睪丸增大，但生長仍緩慢和骨齡延遲。此類患者補充甲狀腺激素后性早熟會逐漸消失。特別提醒：另外還有促性腺激素和性激素藥物應用也可導致的真性性早熟。2010年08月24日7844
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 不要錯過孩子治療的最佳時期對于性早熟的小孩來說，孩子往往還沒有心理和思想準備去面對過早的性發(fā)育，甚至月經來潮時，就會對心理產生負面影響。一些患兒會有自卑感，不愿與他人交往，導致性格孤僻，甚至會導致終生的性心理或行為異常等。另外，性早熟對患兒最嚴重的影響的是性早熟易導致早孕。同時由于性激素增高，可以導致小孩長骨末端的軟骨板過早愈合，從而最終這些患兒的成年身高往往偏矮，此外，這些孩子剛開始的由于早發(fā)育，身高反而比同齡的孩子高，家長并不會意識到最終身高會有問題。在每個假期，我們的門診就會遇到不少這樣的孩子，由于性早熟，12-13歲時，身高才1.35-1.45左右，但是骨骺已經關閉了，沒法再長高的孩子，悔之晚矣。另外，由于一些性早熟患兒需要注意是否有器質性疾病，如顱內腫瘤、卵巢腫瘤等所致。出現(xiàn)性早熟征象的男孩子要特別注意，病理性原因的可能性更高。對于這些孩子們來講，如果不及時發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤，貽誤診治的良機，后果將非常嚴重。特別提醒：不要錯過孩子治療的最佳時期，孩子一旦身高“長就”，家長悔之晚矣。2010年08月24日5949
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潘嘉嚴主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內分泌科 個人原創(chuàng)文章，轉載請注明出處！1、特發(fā)性中樞性（真性）性早熟兒童，最主要的危害就是由于生長期過短，可能造成成年身高較矮。由于青春期過早起動，體格增長過早加速，骨骺融合提前，生長期縮短，生長早期停止。致使最終的成人身高低于按正常青春期發(fā)育的同齡兒童身高。以女孩為例：正常女孩整個青春期生長幅度大約20~25CM，正常女孩在10左右，身高達到或接近140CM時開始發(fā)育，成年身高可能達到或接近160~165CM ，如果真性性早熟兒童，身高在130CM左右時就開始發(fā)育，則成年身高很可能只有150~155CM。2、性早熟兒童雖性征發(fā)育提前，但心理、智力發(fā)育水平仍為實際年齡水平，過早的性征出現(xiàn)和生殖器官發(fā)育會導致未成熟孩子心理障礙，女孩初潮過早，也給生活帶來諸多不便，嚴重者甚至影響讀書學習。3、過早的性成熟，而自我保護能力不足，也可能更容易受傷害，墨西哥曾有5歲媽媽的報道。4、有些性早熟是由于體內出現(xiàn)腫瘤，這些腫瘤能分泌類似性激素的物質，有時候在腫瘤還較小時，它分泌的性激素的量已經很大，足以引起性發(fā)育，所以有性早熟的患兒一定要及時看醫(yī)生，及早進行診治。5、目前已有報道，性早熟兒童，成年后乳腺、子宮內膜、卵巢等雌激素敏感的靶器官的腫瘤發(fā)生率增加，可能與個體對雌激素的高敏感性有關。女孩初潮過早，將來更年期是否也有可能稍早？不論男孩還是女孩，如果兒童期成熟過早，成年后是否有可能早衰？都是值得考慮的問題。6、近年來國內、外還有一些調查研究提示，性早熟還可能造成一些其他影響。如暴力傾向、逃學現(xiàn)象、學習成績下降、少年期或成年犯罪率、成年后的工作成就、成年后的家庭穩(wěn)定性等方面，與正常發(fā)育兒童可能存在一定差異。2010年06月16日54037
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陳迎春主任醫(yī)師 什么是兒童性早熟？所謂兒童性早熟是指兒童性發(fā)育的開始年齡顯著提前，通常是指男、女兒童性征初現(xiàn)特征（如女孩乳房發(fā)育，男孩外生殖器增大等）的年齡較正常兒童的平均年齡提前兩個標準差以上者，稱為兒童性早熟。目前全世界仍普遍認為，女孩在8歲以前，男孩在9歲前呈現(xiàn)第二性征者臨床可判斷為性早熟。兒童性早熟在臨床上有“真性”與“假性”之分。所謂“真性性早熟”又稱中樞性性早熟，是指由于人體下丘腦-垂體-性腺軸功能提前激活，導致性腺發(fā)育及功能成熟，與正常青春發(fā)育成熟機制完全一致，并可有一定的生育能力。與此相反，“假性性早熟”也稱外周性性早熟，是人體外周血性激素水平 升高，促使性征提前發(fā)育，但無生育能力。由于并非下丘腦-垂體-性腺軸功能提前激活所致，兩者有明顯的本質區(qū)別。真性性早熟的常見病因是什么？真性性早熟主要見于中樞神經系統(tǒng)器質性病變和特發(fā)性性早熟兩大類：1 .中樞神經系統(tǒng)器質性病變常見病因如：A． 獲得性：如腦膿腫，顱腦放射治療，頭顱炎癥，顱腦外傷及手術等；B． 先天性： 如蛛網膜囊腫，腦積水，下丘腦錯構瘤，中隔-視神經發(fā)育不良，頭顱鞍囊腫等；C．腦腫瘤：如分泌促黃體生成素（LH）的腺瘤、星形細胞瘤、膠質瘤等。2. 特發(fā)性性早熟：至今病因不明。本類患者大多為散發(fā)性發(fā)病，少數(shù)有家族特征，后者以男孩居多，主要由患者的父親遺傳給兒子，出現(xiàn)家族型男性性早熟。但這類性早熟極其少見。常見的是女孩特發(fā)性中樞性性早熟。兒童性早熟的總體發(fā)病多見于女孩，男孩之比約為1：4。其中，中樞性性早熟仍然是女孩高于男孩，男女之比約為1：23 。女孩中樞性性早熟的最常見病因為特發(fā)性性早熟，約占女孩中樞性性早熟的80%--90%，包括散發(fā)性和家族型，以前者居多。中樞性性早熟的發(fā)病機制可能涉及哪些因素？有關中樞性性早熟的發(fā)病機制較為復雜，目前尚難以確切闡述。近年來的研究已表明，中樞性性早熟的發(fā)生與神經內分泌功能密切相關。已知下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）脈沖發(fā)生器的脈沖頻率與幅度增加是人體進入青春發(fā)育的重要標志，而該發(fā)生器的興奮啟動受控于人體神經內分泌系統(tǒng)的調節(jié)機制。由于某些因素可造成正常青春發(fā)育啟動的自穩(wěn)調控機制紊亂，使抑制性因子與興奮性因子間的平衡失調，導致下丘腦—垂體—性腺（HPG）軸興奮，GnRh脈沖釋放明顯增強，青春發(fā)育提前啟動而造成中樞性性早熟。此外，中樞神經系統(tǒng)的器質性病變也會直接擾亂促性腺激素釋放激素脈沖發(fā)生器的調控機制，導致HPG軸提前興奮。男孩,女孩真性性早熟各有何特征？真性性早熟的男、女孩第二性征皆在正常青春發(fā)育年齡前（女孩早于8歲，男孩早于9歲）出現(xiàn)，但與正常發(fā)育程序相似。臨床表現(xiàn)女孩首先為乳房發(fā)育，有乳核形成，局部隆起成小丘，同時乳頭，乳暈漸增大，乳房發(fā)育至中期，乳暈及乳頭出現(xiàn)色素沉著，同時，自乳房發(fā)育的早期開始，生長速率即加快，其青春發(fā)育的生長高峰亦提前，皮下脂肪顯著增多，身高體重往往超出同齡兒童。陰毛長出大多在乳房發(fā)育后約一年，而腋毛則更遲，常在初潮后出現(xiàn)，內，外生殖器發(fā)育增大，小陰唇有色素沉著，陰道出現(xiàn)白色分泌物，初潮年齡提前，并可能有排卵的月經。以上發(fā)育過程呈持續(xù)，進行性進展，直至達到最后性成熟，且具備生育能力，但進程快慢因人而異。真性性早熟無論男女，骨齡常明顯超過實際年齡，因而有骨骺成熟過快而提早愈合，最終將影響成人終身高。男孩睪丸增大是男性性早熟最先出現(xiàn)的重要特征，隨后出現(xiàn)陰莖增長 陰囊增大，陰囊皮膚褶皺增大，色素加深，陰毛生長，陰莖勃起增多，有遺精甚至有精子生長。腋毛，胡須，喉結，變聲等男性第二性征出現(xiàn)順序亦與正常青春發(fā)育兒童相似，僅年齡提早，在睪丸發(fā)育的中期，患兒生長速率加快，但由于骨成熟加劇亦將導致骨骺過早愈合，真性性早熟的患兒無論男女，雖然體態(tài)及性征皆似正常青春發(fā)育的年長兒童，但其智力發(fā)育水平仍與其年齡相符。特發(fā)性性早熟的臨床診斷依據(jù)是什么？女孩特發(fā)性早熟的診斷依據(jù)主要如下：①女孩在8歲前出現(xiàn)無相關病因的女性第二性征，并呈進行性發(fā)育成熟，甚至月經來潮和建立排卵周期。②血中雌二醇水平和垂體促性腺激素濃度達青春期或成人水平。③盆腔B 超顯示子宮、卵巢均同時發(fā)育，卵巢容積大于1毫升，并有多個直徑達3～4毫米的卵泡存在。④頭顱X線、CT和垂體MRI、腦電圖、眼底及視野檢查等排除顱內占位性病變⑤手x線攝片示患者骨齡明顯提前。男孩特發(fā)性性早熟診斷根據(jù)：①男孩在9歲以前出現(xiàn)青春發(fā)育的表型。②睪丸體積與外生殖器成熟程度呈正比的增大。③血清促性腺激素和睪酮明顯高于同齡正常兒童，且達青春發(fā)育水平。④X線、CT和MRI或腦電圖、眼底及視野檢查等排除顱內占位性病變。⑤骨齡明顯提前。外周性性早熟會不會轉變?yōu)橹袠行孕栽缡?？外周性性早熟患兒，由于長期受外源或內源性的性類固醇激素影響，使骨骼成熟加速，并可誘導真性性早熟。其機制可能與性甾體激素直接作用于中樞而激發(fā)發(fā)下丘腦--垂體--性腺（HPG）軸的活動有關。此外，近代研究在促性腺激素釋放激素（GnRh）基因內存在經典的雌激素應答成分，外周雌激素（性甾體激素）水平的持久增高，可興奮GnRh的分泌而誘發(fā)真性性早熟。這些孩子開始呈外周性性早熟表現(xiàn)，但當骨齡突增加時則轉變?yōu)橹袠行孕栽缡臁Ｐ栽缡靸和夹枰委焼?？性早熟中真性性早熟（分泌促性腺激素性）、假性性早熟（非分泌促性腺激素性）皆需經過明確診斷后進行治療，而部分性性早熟（組織器官敏感性）可不必進行特殊治療。部分性性早熟包括單純乳房早期發(fā)育、陰毛早期發(fā)育和月經早期發(fā)生，不伴有其他第二性征。其中最多見的是乳房早期發(fā)育，女孩8歲前任何年齡均可發(fā)生，但多在幼兒期發(fā)病。陰毛早期發(fā)育是由于腎上腺孤立性早期分泌雄激素引起，月經早期發(fā)生可能是子宮粘膜對少量雌激素的敏感性增加，可自然消失。以上三種情況都只孤立性地出現(xiàn)某一性征表現(xiàn)，而非真正中樞啟動，也無中樞或周圍性腺組織器質性病變，這些患兒無身高增長加速，無骨骺愈合加速，血雌激素水平可略高于正常，血FSH 及LH正常，除陰毛早發(fā)育外，一般會自行消失，所以無需治療。但不治療絕非不重視，應定期到醫(yī)院檢查，包括其他第二性征的變化、骨齡與身高增長情況，因為有少數(shù)患兒長期乳房早發(fā)育之后出現(xiàn)真性性早熟，或由于長期雌激素增高引起骨骺愈合的提前，一旦出現(xiàn)這種情況，必須采取積極措施進行治療。哪種類型的性早熟應進行積極治療？在三種類型性早熟患兒中，除了部分性性早熟可不必處理外，真性性早熟和假性性早熟都有必要進行治療。在真性性早熟中，有一部分患兒是由下丘腦或垂體腫瘤引起，如松果體瘤、神經膠質瘤、錯鉤瘤等，這些患兒早期可不出現(xiàn)顱內壓增高和神經壓迫癥狀，如頭痛、嘔吐、視力障礙等，而先出現(xiàn)性早熟的征象。故及早診斷，切除腫瘤是相當必要的。另外一些分泌促性腺激素的腫瘤，如異位性松果體瘤、肝母細胞瘤、絨毛膜上皮細胞瘤和假性性早熟中的睪丸和卵巢等器質性病變引起，而作為特發(fā)性性早熟，雖然對生命無礙，但因性激素過早大量分泌，導致骨齡增長加快、骨骺閉合提前，生長早期停止，故這類患兒早期身高超過同年齡兒童，但到成人期反而矮小，形成典型的“高兒童，矮成人”的發(fā)育曲線。智力發(fā)育與其年齡相適應，但在精神發(fā)育和體格發(fā)育之間可有明顯的不均衡性，可以有性行為的沖動，因為男性可有精子產生，女性可以排卵，所以可以出現(xiàn)“小爸爸”、“小媽媽”現(xiàn)象，這將給社會、家庭和個人帶來極大的麻煩。國外報道，有7歲的“爸爸”、 5歲的“媽媽”。再則，性早熟的孩子 由于到成人期身材矮小，會引起自卑等心理障礙，所以對這些患兒進行早期藥物治療和心理治療是十分必要的。對先天性腎上腺皮質增生癥，更應盡早明確診斷及爭取早期治療，最好在嬰兒期甚至新生兒期就進行治療，因為此癥有多種類型，而其中95％以上患兒是由于先天性缺少一種腎上腺皮質激素代謝過程中所需的酶，稱21一羥化酶，此酶的缺少引起男性假性性早熟，女性假兩性崎形，應盡早用糖（和鹽）皮質激素治療。對兩性畸形的女孩，則還應盡早作矯形手術，否則將給患兒帶來嚴重的心理障礙。倘若嬰兒期即開始治療，一般可使患兒的生長發(fā)育達正常水平，還可以防止假兩性畸形進一步發(fā)展。西醫(yī)根據(jù)什么原理治療性早熟？西醫(yī)治療主要是針對中樞性真性性早熟，也稱促性腺激素釋放激素（GnRh)依賴性性早熟。這類性早熟是由于下丘腦異常所致早期分泌GnRh，促使垂體分泌促卵泡成熟素（FSH) 、促黃體生成素（LH）。FSH 、LH作用于周圍靶器官即女性卵巢、男性睪丸，促使卵巢分泌雌激素（如雌二醇，E2）睪丸分泌雄激素（如睪酮，T)，最終達到第二性征的過早出現(xiàn)和性腺過早成熟。整個過程受下丘腦--垂體--性腺（HPG）軸的調控。下丘腦一垂體一性腺軸還存在負反饋機制，就是周圍性激素增高會反過來抑制下丘腦和垂體分泌促性腺激素，從而從上到下又抑制了周圍的性激素。因此，治療性早熟的藥物有兩大類，一類是應用周圍的性腺激素如婦寧片、達那唑等，大劑量可反饋抑制中樞的促性腺激素；另一類是應用下丘腦水平的激素GnRh類似物（GnRha） ，競爭性地抑制自身分泌的GnRh。兩類藥物最終均由于能使FSH、LH 釋出減少而使性腺組織的發(fā)育受到抑制。治療真性性早熟的藥物有哪些？一般性早熟治療的目的：1．控制和減緩患兒第二性征的發(fā)育，并減緩成熟的速度。2．抑制類固醇性激素增加所引起的骨成熟加速，防止骨骺早期愈合最終使成人期身材矮小。3．對患兒進行適應社會環(huán)境的心理指尋，恢復患兒與其實際年齡一致的心理行為。20世紀60年代以來治療性早熟是用：1．醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮），該藥是通過負反饋機制使中樞促性腺激素釋放減少而達到減緩性征發(fā)育的目的。2．環(huán)丙氯地孕酮，該藥作用于靶細胞，，以拮抗雄激素，又拮抗促性腺激素的分泌其機制與效應類似甲羥孕酮。此兩種藥物能抑制性腺發(fā)育，但不能有效抑制骨成熟加速，所以不能改善患兒的最終身高，且會產生抑制腎上腺皮質功能的副作用。3．達那唑，能抑制LH的合成與分泌，抑制雌二醇合成，但有弱雄激素作用，長期應用可產生男性化。4．酮康唑能抑制性甾體激素合成，但因有對腎上腺皮質的抑制以及對肝功能的損害，難以較長期維護治療。5．20世紀80年代以來推薦GnRha治療，臨床上收到良好的效果。治療真性性旱熟最理想的藥物是哪種？20世紀80年代初以來開始應用下丘腦促性腺激素釋放激索類似物（GnRha)治療真性性早熟，取得較理想的效果。天然促性腺激素釋放激素（GnRh)為十肽，GnRha是在第6位上以其他氨基酸置換了天然的L-甘氨酸，這種人工替代增加了GnRh的生物活性和延長其在體內的半衰期，這種類似物比天然的GnRh對受體有更高的親和力，同時在體內不易被降解，這樣GnRha既能牢固又能持續(xù)地與受體結合，使受體不能與自身分泌的GnRh結合，GnRh受體產生降調節(jié)而使垂體對下丘腦釋放的促性腺激素釋放激素（GnRh)失去敏感性，垂體促性腺激素（LH、FSH)分泌因而受到抑制，使性腺合成和分泌性腺激素（E2、T)減少，過早出現(xiàn)的第二性征即消退。另外，此藥最大的優(yōu)點是能有效阻抑骨齡的增加。性早熟患兒往往骨齡(BA)大于實際年齡(CA)，所以BA/CA比值大，而經GnRha治療后其比值下降，實現(xiàn)了CA對BA的追趕，遠期隨訪患兒最終身高將高于治療開始時按骨齡預測的終身高。經用GnRha治療，患兒的終身高根據(jù)各家報道可增長3.5～6. 5厘米，最多有達10厘米者，故GnRha不失為目前治療真性性早熟最理想的藥物。用促性腺激素釋放激素類似物治療性旱熟的指征是什么？首先最主要的是明確診斷為中樞性真性性早熟的兒童，才考慮用促性腺激素釋放激素類似物（GnRha）治療。有以下幾個方面指征：(1) 女孩8歲前乳房增大，10歲前出現(xiàn)初潮。男孩9歲前睪丸增大，并出現(xiàn)其他第二性征。(2) 出現(xiàn)青春期生長加速，即每年身高增長明顯增加。(3) 骨齡較實際年齡提前至少一年半。(4) 實驗室檢查提示血雌二醇、睪酮升高達 到青春期水平，子宮、卵巢B超檢查體積增大。(5)促性腺激素釋放激素（GnRh）激發(fā)試驗結果，促黃體生成素（LH）的峰值超過促卵泡成熟素(FSH)的峰值，即LH/FSH＞1。以上5項均需具備，尤以1、3、5項更為重要。對乳房早發(fā)育的女孩，必須在治療前嚴密觀察其發(fā)育進展的情況，若乳房時大時小，骨齡愈合加速不明顯的，大多為部分性性早熟，不必使用GnRha，但若最終發(fā)展迅速，一旦達到以上指征時，即提示此患兒發(fā)展為真性性早熟，就可以考慮用 GnRha治療了。在治療前，還需作頭顱蝶鞍部位的CT或MRI；最好是增強法，以排除中樞的腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，應針對腫瘤進行必要的手術摘除。用促性腺激素釋放激素類似物治療性早熟是否每個患幾都能明顯改善其成人期終身高?用促性腺激素釋放激素類似物(GnRha)治療中樞性性早熟兒童的目的既是為了抑制其過早的性發(fā)育亦是為了改善這些患兒的終身高，且此藥優(yōu)于其他藥物的特點也在于此。然而，對每個患兒終身高的改善并不一致，也就是療效不一樣。終身高和預測身高的差值可認為是治療后“獲得的身高，各家報道為3.5～6.5厘米，最多有達10厘米者。這些差異可受開始治療時骨齡大小、本身的遺傳生長潛能以及治療時間長短的影響，也受停藥時骨齡的影晌。如開始治療時年齡小，骨齡超前顯著，顯示其成熟勢頭猛者，或開始治療時預測身高顯著低于遺傳的靶身高，亦即生長潛力受損越大者效果越顯著，另外療程長的較療程短的效果好。但是若開始治療時骨齡太大，那么其剩余的生長潛勢很小，治療后所能獲得的最終身高也是不多的?？梢娫缙谠\斷、早期治療對改善性早熟患兒的終身高是多么重要。用促性腺激素釋放激素類似物治療性早熟療程需要多長？用促性腺激素激素釋放激素類似物(GnRha)治療性早熟的療程因患兒而異。一般說，療程長效果好，療程短效果不理想。所謂療效是指患兒經藥物治療后達到終身高與治療前預測身高之間的差值，差值越大，療效越好。性早熟兒童骨齡大于實際年齡，提示以后的生長余地少，經治療使骨齡與實際年齡的比值減少，也就是使骨齡長得慢一點，使實際生齡逐漸趕上骨齡。但骨齡生長的減慢需要很長時間，一年僅能使骨齡生長延緩半年，也就是說年齡增長一歲，骨齡僅增半歲，就已經可謂療效很好了。也有年齡增一歲，骨齡增長8～9個月的，這樣挽回的生長余地就不多。所以，如果延長療程，就可更多地延緩骨齡，爭取更多的生長余地，若療程在一年之內，骨齡的延緩僅4～6個月，治療的意義就不大，所以療程一般在1～2年以上。國外報道想要身高增長滿意，療程需達4～5年。當骨骺基本愈合或身高已達患兒和家屬的期望值時，就可停藥隨訪。促性腺激素釋放激素類似物治療性早熟有什么副作用？應用促性腺激素類似物（GnRha)尚未見有明顯副作用報道，但需注意緩釋劑所致過敏反應。治療初期，由于大劑量給藥會先出現(xiàn)一個短暫的促性腺激素升高的現(xiàn)象，當達到有效治療濃度時,才會出現(xiàn)對垂體脫敏或降調節(jié)作用，此時可出現(xiàn)陰道出血，但僅1～2次。在其他婦產科的報道中，GnRha的應用個別患者經GnRha治療后可出現(xiàn)熱疹、頭痛、情緒變化、失眠、肌痛、浮腫、體重增加或多囊卵巢等不良反應。性早熟為什么應該及早就醫(yī)？一旦發(fā)現(xiàn)孩子有性早熟的征象，父母應盡早帶小孩到醫(yī)院就診，而且應選擇有內分泌?？频尼t(yī)院，因為首先應通過有經驗的?？漆t(yī)生的體檢和一系列的特殊實驗室檢查以明確孩子患的是哪種性早熟，才能針對病因選擇正確的治療方案。在性早熟的兒童中，有報道特發(fā)性性早熟最多，可達63.8％。男：女為1：4；有器質性病變的約10.8％，男：女為2:：1，其中性腺腫瘤引起者占12.8％；腎上腺疾病引起者占總數(shù)的8％。若通過檢查明確其病因為腫瘤，則應為立即切除腫瘤或行放射治療、化學治療。其他不同的病因所致的性早熟，均應采用各種特殊藥物治療才能奏效。所以對性早熟兒童只有盡早就醫(yī)，明確其病因，才能及時有效地診治。另外，大多數(shù)性早熟患兒由于性激素提早分泌過多，性激素作用于骨骼促使長骨骨骺提前愈合，最終影響孩子的成人期終身高，尤其特發(fā)性中樞性性早熟，對終身高的損害最嚴重，若及時就診治療，醫(yī)生就會選擇特殊的藥物抑制患者性腺的發(fā)育，減少性激素的分泌，從而延緩骨骺愈合的速度，以爭取使患兒終身高受損達到最低限度，也就是盡可能爭取使孩子最終長得高一些。若不及時就醫(yī)治療，骨骺愈合到一定程度，或者說骨齡達一定程度(一般認為骨齡達到14歲以上），身高增長的余地已不多，便失去了最好的治療時機。因此，無論從原發(fā)病的治廳，還是從孩子終身高考慮，一旦發(fā)現(xiàn)性早熟征象，及時就醫(yī)是非常必要的.性早熟兒童的終身高一定會矮嗎？部分性性早熟兒童，由于骨齡無明顯提前，所以終身高一般不會矮，但若在跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)其轉變?yōu)檎嫘孕栽缡?，那么由于骨齡生長的加速也會使其終身高受損；這種類型稱為青春發(fā)育變異型或緩慢進展的變異型性早熟。真性性早熟兒童，由于骨骺愈合加速，所以一般都造成終身高受損，成人期矮小，但也并非所有的真性性早熟兒童一定都會矮，其最終身高的減損程度取決于以下幾個方面：一是開始發(fā)育的基礎身高，即開始發(fā)育時若身高已明顯超過其同年齡同性別的正常身高范圍，也稱身高年齡超過實際年齡，那么到達成人期時就不一定矮，身高年齡超過實際年齡越多，終身高受影晌就越小； 二是患兒青春發(fā)育的進展速度及持續(xù)時間，一般青春發(fā)育過程歷時4～5年，如進展速度快，持續(xù)時間短，2～3年即發(fā)育成熟，那么青春期生長加速的四個時相的相對縮短（加速初始相、加速高峰相、加速停止相及生長停止相），加速停止相及生長停止相提前，生長加速高峰期縮短，這將使終身高受損；反之，若發(fā)育進展速度 慢，就可使終身高得到彌補；三是身高增長與骨齡增長間的平衡程度，對于任何兒童終身高的預測，主要根據(jù)同一時期測得的骨齡和身高，身高增長速度若與骨齡增長速度相對應，則有利于終身高；相反，若骨齡增長大于身高增長的速度，則有礙于終身高；四是家族遺傳的生長潛能，家族中如為高身材遺傳，性早熟兒童的終身高可以影響不大。藥物抑制兒童性早熟停止治療后仍能有正常過程的青春發(fā)育嗎？用促性腺激素釋放激素類似物（GnRha）治療兒童性早熟抑制了性腺的發(fā)育，但這種抑制是可逆的，停藥后仍能有青春發(fā)育的正常過程，但下丘腦--垂體--性腺軸的功能由抑制至恢復需一定時間，大多數(shù)女孩停藥后3～6個月，乳房又開始增大，1年左右出現(xiàn)初潮。身材矮小又患了性早熟的兒童是否可以注射生長激素進行治療？性早熟兒童的治療首先是用促性腺激素釋放激素類似物(GnRha)，其治療目的是抑制性腺發(fā)育，并延緩骨齡生長，改善其成人期的終身高。但在治療半年至1年后，由于性激素分泌的減少，生長激素分泌也可能受抑，故生長速率減緩。所以性早熟又矮小的兒童，在用GnRha治療中，可嘗試加用基因重組生長激素治療，以保持患兒生長速率不低于每年5厘米，即維持正常青春發(fā)育前的生長速率。但是，生長激素治療在加速生長的同時有時也會加速骨骺的愈合，所以GnRha與生長激索聯(lián)合作用可以起到一種互補的作用。近年來不少報道對性早熟兒童用GnRha治療過程中出現(xiàn)生長抑制時采用生長激素聯(lián)合治療，療程4～5年，隨訪其終身高比單用GnRha治療者高了3～7厘米，對正常青春發(fā)育但矮小的兒童，也有嘗試用此兩藥聯(lián)合助生長治療取得較好效果，預測終身高較治療前增加4～6厘米，男性較女性更有效，療程亦為4～5年。對性早熟又身材矮小兒童目前來說也只有采用此方法，才能盡可能爭取孩子長得高一些。體育鍛煉對促進身材矮小的性早熟兒童身高增長是否有益？對身材矮小的性早熟兒童，采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRha) 與生長激素聯(lián)合治療可以在一定程度上改善患兒的終身高，但效果不如單純性性早熟兒童，那么是否有其它的輔助方法呢？體育鍛煉確為較好的輔助治療。積極的體育鍛煉是促進生長激素分泌的生理刺激因素，正常的青少年在生長發(fā)育階段也進行體育鍛煉，性早熟伴矮小的兒童尤其重要。有資料統(tǒng)計，性早熟兒童用GnRha治療過程中，給予一定的運動量，例如跳繩，每日堅持半小時比不跳繩的一組預測身高顯著增高，但體格鍛煉強調須達到一定的運動負荷量，否則亦難以奏效。另外運動又能增加骨密度，促進鈣磷在骨基質的沉積，促進骨的代謝。能夠促進身高增長的運動有游泳、跳高、籃球、羽毛球、排球等，另外，因地制宜的運動是“摸高跳”，這些運動不但促進生長激素分泌，而且伸展四肢，促進骨骺軟骨細胞的增生，所有希望長得高一些的兒童，都不妨試試這種最簡便而經濟又絕對無副作用的方法。家長在教育和養(yǎng)育患有性旱熟的孩子時應注意些什么問題？很多性早熟孩子都是在洗澡時被發(fā)現(xiàn)有異常體征，如乳頭色素加深、乳房像芽苞樣隆起伴觸痛，或出現(xiàn)短小的陰毛等。也有些被發(fā)現(xiàn)較晚，有的孩子往往不是與父母生活在一起，而由祖父母、外祖父母或其他人帶養(yǎng)容易被忽視。因此父母要關心孩子生長發(fā)育的情況，一旦發(fā)現(xiàn)應該帶孩子到?？漆t(yī)院作有關檢查，爭取早診斷、早治療。已經明確診斷為性早熟的孩子，父母首先應了解一些相關醫(yī)學常識，懂得孩子的性早熟不過是生理發(fā)育提前而已，不必驚慌，并且可以把這些知識和道理告訴孩子，解除孩子的思想顧慮、告訴他不必害羞，也不要有自卑感。對已有月經的女孩，要教會她們注意月經期的生理衛(wèi)生，懂得乳房、生殖器等部位的自我保護。在進行治療時，要告訴孩子為什么要治療，要增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。父母要特別注意，千萬不要在孩子面前多說“你以后長不高怎么辦？工作找不到怎么辦？”這樣會增加孩子的心理負擔，使孩子產生壓抑、自卑心理，給治療帶來影響。性早熟患兒定期到醫(yī)生處隨訪觀察什么？一旦發(fā)現(xiàn)性早熟征象，就應立即到醫(yī)院請專科醫(yī)師就診，明確病因和診斷，及早洽療。對真性性早熟用促性腺激素釋放激素類似物治療的兒童，至少3個月，有條件的1個月帶孩子到醫(yī)師處隨訪一次。需要進行以下觀察：①性征變化：女孩乳房大小，乳暈色素是否減退；男孩睪丸大小，陰莖大小是否縮小,月經、遺精是否消失，陰毛、腋毛、胡須、痤瘡有無減少等。②身高變化：用促性腺激素釋放激素類似物(GnRha）治療初期，生長加速被控制，治療半年后，生長受抑制，這是因為藥物抑制性腺同時也可能抑制了生長激素的分泌。醫(yī)生應該根據(jù)患兒的身高增長情況不斷調整藥物劑量，使患兒保持身高每年增長不低于4厘米，一般4～6厘米，也就是使患兒維持正常青春發(fā)育前較低水平的生長速率。③實驗室檢查：包括血漿雌二醇、睪酮、FSH、LH檢測及子宮、卵巢B超檢查等，更重要的是每半年左全手的骨齡X線攝片一次，觀察骨齡成熟是否延緩，最滿意的效果是骨齡較實際年齡增長緩慢一半，即半年增2.5～3個月骨齡，－年增6個月骨齡，這樣實現(xiàn)了年齡對骨齡的追趕，爭取了生長的潛能。④治療中的不良反應：如發(fā)熱、頭痛、局部皮膚過敏等。用GnRha治療性早熟，隨訪觀察中一旦發(fā)現(xiàn)身高增長平均低于3～4厘米／月，就應減少劑量，或可試加用生長激素聯(lián)合治療。對部分性性早熟患兒，一般不必特殊治療或輔以中藥，也應每3～6個月隨訪一次，尤其那些女孩原來乳房反復增大退縮，但現(xiàn)在不再退縮，甚至進展迅速的患兒，或原來骨齡就有提前趨勢的兒童，要加強隨訪，注意有無進展為真性性早熟的可能。對于由腫瘤引起的性早熟，無論真性假性,，都應加強隨訪，嚴密觀察術后有無復發(fā)或轉移。預測終身高對于性早熟患兒有什么意義？對性早熟的患兒預測終身高主要是為了更好地指導臨床治療。首先，在治療前，如果開始發(fā)育時有基礎身高明顯高于同齡兒，身高增長速度和骨齡增長速率尚平衡，或性成熟的勢頭不猛, 也就是性成熟進程緩慢，卵巢分泌雌激索水平相對低者其成年身高可不受損，用骨齡預測這些患兒的身高可提示其成人期終身高基本正常，所以可以不必考慮用促性腺激索釋放激素類似物(GnRha)治療。反之，需用GnRha治療。在治療中每半年攝手及腕部X線片測骨齡并預測身高，若隨療程延長，一次比一次預測身高有增長，提示治療效果好，應繼續(xù)治療；若最初預測身高增長，以后不再增長或增長不明顯，可能有兩種原因，一是治療劑量偏大，應試行減少GnRha的劑量，二是GnRha在抑制性腺的同時生長軸亦受累，可試用生長激素聯(lián)合治療。最后，若骨骼X線片提示接近愈合，再增長的潛力所剩無幾，預測身高與當前身高差別不大，這時該停止治療。性早熟兒童根據(jù)什么預測其終身高？很早以前，人們就設想用各種方法預測兒童到成人期的終身高，比如用足長預測、以父母身高作為靶身高衡量兒童現(xiàn)時身高預測等方法，現(xiàn)在國內外學者認為最準確的方法是用骨齡預測終身高，因為人的身高直接與骨的發(fā)育成熟程度、骨骺的愈合早晚有關。性早熟兒童不同于正常兒童之處是在于其過早出現(xiàn)性征發(fā)育相骨骺愈合的提前，所以以骨齡預測其終身高才更精確、更合理，而其他方法測試誤差較大。目前利用骨齡預測身高國際統(tǒng)一的主要有三種方式：Bayley-Pinnean（簡稱B-P)方法；Tanner- Whitehouse改良法（簡稱TW2) 。B-P 法采用標準圖譜法，是根據(jù)手、腕部骨骼成熟系列性X線圖譜，每一圖譜得出相對應的骨齡。TW2法是根據(jù)手腕部X片的圓骨、長骨不同成熟程度分等級計分，從表上查出骨齡讀數(shù)。對性早熟兒童必須每半年攝X線片判定骨齡，預測身高，以此觀察治療效果，并指導下一步治療。什么情況下性早熟患兒身高將受損？性早熟患兒最終身高是否減損主要取決于下列條件：①開始發(fā)育時的基礎身高。②發(fā)育成熟進展的速度（可反映骨齡增長速度）。③身高竄長的速度。④骨齡成熟與身高竄長間的平衡（骨齡成熟快于身高的竄長則影晌終身高）。性成熟勢頭猛者成為矮身材的可能性較大，反之性成熟進程緩慢、性腺分泌性激素水平相對低者，其成年身高可不受損或輕微受損。另外，遺傳性生長潛能對中樞性早熟患兒的終身高亦有影響。女孩初潮后是否身高不再增長？女孩一旦初潮來臨，父母就會非常擔心地來醫(yī)院咨詢，“是不是孩子不會再長高了？”父母若發(fā)現(xiàn)孩子乳房增大，出現(xiàn)第二性征，也會急忙到醫(yī)院請醫(yī)生開些藥，希望抑制孩子的發(fā)育，至少發(fā)育得慢一點，使月經初潮盡量推遲些，最終目的是為了使孩子長高一些。我們說這些父母的想法也不是沒有道理的，因為初潮來臨說明這孩子的身高加速期已過，但身高仍有緩慢增長，歷經2～3年，發(fā)育停止后身高增長也停止，平均增長5～7厘米，個別人可達12厘米。青春期性發(fā)育與身體發(fā)育是平行的，初潮是性功能發(fā)育的重要標志，于青春發(fā)育中期、生長突增及第二性征充分發(fā)育之后出現(xiàn)，因此人們常以初潮為標志來觀察身高、體重、機體成分的變化。初潮前一年至一年半，身高、體重急劇增長，初潮來臨時，身高、體重已處于減速期，初潮后身高的增長量隨初潮年齡早晚而異。據(jù)I985年上海地區(qū)對正常女孩的追蹤觀察結果，初潮中的各年齡組，當時平均身高較低，其初潮后增長量大約8厘米；而來潮晚的各年齡組，平均身高較高，初潮后增長少約2厘米。有人認為，初潮時身高與成年終身高有密切關系，相當于終身高的95.8％，以此可用于進行身高預測。有統(tǒng)計表明，女孩初潮時骨齡相當13.5～14歲，所以欲知自己的孩子初潮來臨后還能長多少，可請有經驗的?？漆t(yī)生通過骨齡來預測。什么是下丘腦促性腺激素釋放激素的類似物？能夠抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）的藥物是GnRh的類似物(GnRha)。所有哺乳動物分泌的GnRh都有相同的結構。GnRh于1971年被發(fā)現(xiàn)為十肽，天然GnRh 極易被肽裂解酶分解而失活。目前已合成了上千種促性腺激素釋放激素類似物。所有哺乳動物分泌的GnRh都有相同的結構。經深入研究發(fā)現(xiàn)，GnRha一次性給藥能刺激促性腺激素的釋放，而長期給藥則可使垂體分泌促黃體生成素(LH)和促卵泡成熟素(FSH)受到抑制。目前臨床上已廣泛應用于治療激素依賴性腫瘤，如前列腺癌、乳腺癌，也應用于子宮內膜異位癥，在兒童主要用于治療中樞性性早熟。其抗生育作用也在試驗中。用促性腺激素釋放激素類似物治療性早熟能促使身高增長加速嗎? 用捉性腺激索釋放激素類似物(GnRha)治療性早熟是為了通過抑制性激素合成分泌而減緩骨骺的愈合速度，從而減少對最終身高的損害，使成年后終身高更接近于正常水平。但在用此藥治療期間，身高增長不但不會加速，反而是減慢。因為雌激素可誘導生長激素分泌，而GnRha抑制了雌激素的分泌，所以生長激素分泌也因此受到抑制。正常青春發(fā)育早期或性早熟的兒童，在出現(xiàn)第二性征同時會有身高增長的加速，這就是大量性激素刺激了生長激素分泌的結果。用GnRha治療后開始3個月至半年內，生長減速不明顯，但以后身高增長就減慢，大多數(shù)維持性早熟癥狀出現(xiàn)以前的生長速度，即4～5厘米／年，也就是青春發(fā)育期前的兒童生長速度。隨著治療時間的延長，若生長激素抑制明顯的話，那么生長速率更會減慢，連一年4～5厘米的速度也達不到，這時醫(yī)生將會采取其他治療措施。性早熟會危害生命健康嗎？關于性早熟對兒童的生命健康有何直接危害尚無報道。但是，從某些理論推測，是否會存在一定的影響？我們說在胎兒5～9個月時，卵巢皮質內性腺激素發(fā)育，形成許多初級卵母細胞，是婦女基本的生殖單位，也是卵巢儲備的唯一形式。婦女一生中，卵細胞儲備在胎兒期已成定局，出生后不再增多。胎齡8周時有卵原細胞60萬個，5～6個月時達高峰（600萬～700萬個）。此后卵母細飽陸續(xù)退化，出生時約剩200萬個，月初初潮時30萬～40萬個。婦女一生中約排了400個成熟卵子。因此99.9％卵細胞退化。絕經時卵母細胞已基本耗竭。眾所周知，婦女每月一次月經，而每次僅排出一個成熟卵子，那么一般經30～40年成熟卵子也將排完耗竭，婦女也將進入絕經期。 性早熟兒童由于初潮提早出現(xiàn)，那么其絕經期可能也將提早到來，性腺功能與機體全身的生理代謝也將提前走向衰退。另外，性早熟的孩性腺發(fā)育早于一般正常兒，但其智力發(fā)育與同齡正常兒一樣。由于性早熟，患兒必須更早地去對付突如其來的生理的一系列變化，也可能更早的接觸社會。此外因成人期的身材矮小而有自卑感或不得不承受社會壓刀，長期下來，就會影晌其身心健康。故對性早熟的兒童應積極進行必要的治療。什么叫促性腺激素釋放激素刺激試驗？促性腺激素釋放激素(GnRh)刺激試驗亦稱促黃體生成素釋放激素（LHRH）刺激試驗。由下丘腦合成分泌的LHRH是一種含十肽的生物活性物質，能刺激垂體合成和分泌促黃體生成素（LH）及促卵泡成熟素(FSH），特別是LH的反應較FSH的快捷而明顯。該試驗原理是通過LHRH刺激垂體分泌LH和FSH，從而評價垂體促性腺激素細胞的儲備能力，對于分析青春發(fā)育及性腺功能異常疾病具有重要的臨床指導價值，并能進一步鑒別性腺功能紊亂的病變部位。因此，在性早熟患者中進行LHRH刺激試驗旨在判斷真性性早熟（下丘腦一垂體一性腺軸興奮）與假性性早熟。怎樣做促性腺激素釋放激素刺激試驗？在性早熟診斷中有什么應用價值？促性腺激索釋放激素(GnRh)刺激試驗無需空腹及特殊準備，大多于晨8時進行。先取靜脈血測LH、FSH為基礎值，然后靜脈內推注激發(fā)劑促黃體生成素釋放激素（LHRH），劑量為2.5微克／千克，最大劑量≤100微克，推注時間應大于1分鐘。在注射后30、60、9O及120分鐘分別采血檢測血清LH和FSH的應答水平。一般在LHRH后15～45分鐘LH的應答可達峰值、45~90分鐘FSH達峰。通常將基礎值低、激發(fā)后峰值增加不到基礎值的兩倍者稱為低弱反應；若激發(fā)后LH水平無上升稱為無反應；刺激后于60~90分鐘出現(xiàn)LH峰值為延遲反應；刺激后很快出現(xiàn)LH峰值，且較基礎值增高幾十倍為過度反應。FSH反應規(guī)律一般不如LH明顯。正常青春前期兒童LH及FSH的反應峰值均較低，進入青春期后刺激反應明顯增強，主要表現(xiàn)在LH峰值的升高，可較基礎值增加三倍以上。兒童真性性早熟，其LH激發(fā)峰值顯著升高，且高于FSH的反應峰值。如應答值僅見FSH顯著升高，而LH無明顯上升者尚不能確診為真性性早熟。至于診斷中樞性性早熟，患兒經LHRH激發(fā)后的LH、FSH應答峰值的界定水平可因實驗室采用的試驗方法而有差異。什么叫骨齡？如何判斷？兒童在生長發(fā)育的過程中，有兩種不同年齡的表達，即生活年齡（日歷年齡或實際年齡）和生物年齡，后者通常以骨發(fā)育成熟程度來表示。由于受遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)、運動和疾病等諸多因素影響，人體生活年齡和發(fā)育程度往往并不一致，可見生活年齡并不能真實地反映個體成熟的程度。但是，骨骼發(fā)育水平既表達了父母遺傳因素作用，又包含了各種環(huán)境因素的影響，且骨發(fā)育貫穿于整個生長發(fā)育的始終。因此，采用與生長發(fā)育密切相關的骨成熟度指標所制定的生物年齡判斷標準更能真實地反映兒童生長發(fā)育的成熟程度，這是目前普遍認為較為準確和最簡易而可信的監(jiān)測指標。患兒的骨齡一般采用其部分（手指、掌、腕）骨骼發(fā)育成熟度與正常兒童的相同部位制定的骨齡標準比較所得的發(fā)育年齡。有關骨齡判斷已有多種方法，如手的掌、指、腕骨圖譜法及諸骨計分等。臨床多用圖譜法，該方法較為方便，但不夠精細。記分法是一種分度較細的記分判斷法，適用于個體縱向對比或個體間的比較。任何一種骨齡評判方法均可出現(xiàn)重復評定時的誤差。因此，正確評價骨齡的關鍵在于評閱者熟悉標準化評價方法及需重復評定。檢查骨齡有什么意義？在臨床上，按骨齡及現(xiàn)測身高預測其成人后的最終身高。在對兒童性早熟的診斷和治療中，個體的骨齡系統(tǒng)追蹤顯得尤為重要。一般認為骨齡超過生活年齡一歲以上應視為骨齡提前。中樞性性早熟患兒由于下丘腦-垂體-性腺軸過早的啟動青春發(fā)育，促性腺激素和性激素加速增加，促進骨骺生長和成熟，故臨床可見生長加速，骨齡明顯提前，最終導致骨骺提早愈合，而降低成年身高，可見骨齡亦是診斷兒童中樞性性早熟的重要依據(jù)。在中樞性性早熟的療效監(jiān)護評定中，骨齡能很好的反映下丘腦-垂體-性腺軸受抑制狀態(tài)，結合生長速率可計算生活年齡增長值與骨齡增長值之比率、或身高年齡增長值與骨齡增長值之比率，兩比率如大于1表示在改善生長潛能方面治療有效。因此，骨齡在兒童性早熟的診治中具有至關重要的臨床價值。2010年02月12日35073
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顏華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 最近的一項調查顯示，目前我國兒童性早熟呈逐年上升趨勢。記者從解放軍總醫(yī)院內分泌科了解到，一段時間以來，前來看兒童性早熟的小患者比往常多了好幾倍。請關注—— 在北京某婦兒醫(yī)院小兒內分泌科記者看到，一個年僅3周歲的小女孩，因為乳房開始發(fā)育、月經來潮，被家人抱到該科就診。醫(yī)生經過檢查發(fā)現(xiàn)，小女孩的頭顱磁共振沒有異常，血液激素偏高，骨齡超前，子宮、卵巢增大，診斷為中樞性性早熟。 在第八屆全國內分泌學學術年會上，解放軍總醫(yī)院內分泌科主任母義明教授介紹，他已經接待過很多由于體外因素引起性早熟的患者?！斑@是一個社會問題，需要家長多注意點，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。如果等孩子到了十幾歲才發(fā)現(xiàn)，就會延誤治療?！蹦噶x明不無擔憂地說。 小男孩“胸”比女孩都大 南京婦幼保健院乳腺科主任陸澄說，女兒今年剛上6年級，他平常去接小孩放學時就發(fā)現(xiàn)，與女兒同班的小男孩胸部鼓鼓的，乳房發(fā)育似乎普遍比女孩子還要好。對于這個現(xiàn)象，專家表示擔憂，因為男性乳房增大毫無疑問跟肥胖以及內分泌有關系，許多家長對男孩子關注不夠，容易忽視這個現(xiàn)象。 其實，女孩同樣面臨著性早熟問題。據(jù)母義明介紹，女孩8周歲以前出現(xiàn)乳房下有硬塊、腫痛、乳暈或乳房增大、隆起等癥狀，10周歲以前出現(xiàn)月經；男孩9周歲以前出現(xiàn)陰莖、睪丸增大，身材迅速增高，可視為性早熟。 “現(xiàn)在男人隨著歲數(shù)越來越大，乳房也越來越大，女人隨著歲數(shù)的變化乳房卻越來越小，有類似性腺問題的患者趨于增多?！蹦噶x明表示，太胖、太瘦、太高、太矮，男變女，女變男，不正常吃飯或吃太多吃太少，全是內分泌引起的?！傲硗猓l(fā)育太早、太過、不發(fā)育等都是內分泌的事兒，應該引起社會和公眾的極大關注。” 成人后會遇到一大堆問題 “每年我們科都要診斷出300多例女孩性早熟。”陸澄說，這個數(shù)字每年還在以幾十例的速度上升。據(jù)統(tǒng)計，大約有10%的青少年有各種各樣和性發(fā)育有關或者和性腺相關的問題。有研究發(fā)現(xiàn)，女孩越早來月經，今后患乳腺癌的幾率也越大。 同時，母義明指出，性早熟還會帶來成年后各種各樣的問題：其一，個兒長不高。由于骨骼發(fā)育過快，性早熟兒童的生長周期會明顯縮短，沒有足夠時間發(fā)育，最終使其成人后的身高比一般人矮。其二，性行為提前。性早熟兒童的心理發(fā)育與身體發(fā)育極不匹配，加上患者生理年齡小、社會閱歷淺、自控能力差，容易導致其性行為提前，從而引發(fā)懷孕和性疾病傳播的危險。其三，性格壓抑。性早熟的孩子可能因為自己在體形、外表上與周圍小伙伴不同，過早地背起沉重的思想包袱，產生自卑、恐懼和不安情緒，對日后的心理健康產生長久的不良影響。與此同時，男孩子成人后也面臨著內分泌紊亂的問題，甚至逐漸“女性化”。 而不孕不育則是更大的問題?！耙郧熬訑?shù)量8000萬/毫升是健康的標準，到后來定為6000萬，再到現(xiàn)在，2000萬就算正常的了?！蹦噶x明說。據(jù)悉，有關部門的數(shù)據(jù)顯示：與1940年相比，今天全世界男子的精子密度下降了一半，平均每年下降1%。有人甚至大膽預言，幾十年后，人類可能出現(xiàn)“無精危機”。 另外，母義明還告訴記者，在性腺疾病領域，其實有很多遺憾的事情，也就是說我們有許多疾病，如果能夠在早期診斷，可以得到很好的治療，但是很多人因羞于啟齒而延誤了治療。比如多囊卵巢綜合征、月經紊亂、閉經甚至不孕的患者里有10%是此種疾病，如果及時發(fā)現(xiàn)和治療，多半病人可以治愈。 家長要多留心異常特征 性早熟分為中樞性性早熟(也稱真性性早熟)和假性性早熟。真性性早熟是由于下丘腦—垂體—性腺軸提前發(fā)育所致，其機理與正常情況相同，內分泌的變化和內外生殖器的發(fā)育都和正常成熟相似，伴有身高體重加速增長，骨骼閉合提前，生長早期停止，最終造成身高較矮；而假性性早熟的體內因素多由于周圍內分泌腺(性腺或腎上腺皮質)病變所致；體外因素多為誤用含性激素的藥物和食品、營養(yǎng)品，使用含有性激素的化妝品，母親孕期或哺乳期服用含有性腺激素的藥物。母義明指出：“女孩性早熟70%與環(huán)境有關系，過多蛋白質的攝入成為關鍵因素?！倍F(xiàn)在男性生育功能下降，精子數(shù)量下降，也跟環(huán)境變化有很大關系。 母義明提醒，在日常生活中，家長要多留心觀察孩子是否有過早出現(xiàn)第二性征情況的發(fā)生，10歲以前孩子身高增長突然加速往往是性早熟的信號。如懷疑孩子有這方面的問題，家長應及時帶孩子去醫(yī)院咨詢、就診。 如果孩子被確診為性早熟，家長除積極配合醫(yī)生治療外，還應給予孩子各方面的關心和愛護，并對其進行適當?shù)男越逃?，讓孩子了解真實情況，消除精神壓力。 此外，家長還應注意少給孩子吃牛肉、羊肉、蠶蛹等食品，不要盲目給孩子食用蜂王漿、花粉制劑、雞胚等“補藥”，妥善存放避孕藥物、豐乳美容品等，以免孩子誤服或接觸。 母義明認為，飲食問題是導致性早熟的“元兇”之一?！氨热缪罂觳褪澄锢锖心廴獬煞值奈镔|、反季節(jié)蔬菜或季節(jié)性被催熟的蔬菜、油炸的食品及各種含有性激素的保健品像花粉、蜂王漿等都可導致性早熟?！倍怙嬍巢攀蔷S持孩子健康的關鍵?！皯喑缘鞍踪|，少吃脂肪和糖類豐富的食品，避免高糖、高脂肪、高熱量的飲食?！?/a>2009年10月24日11893
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潘嘉嚴主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內分泌科 患者：女兒現(xiàn)7歲10個月，骨齡約9歲，子宮20.4*7.1*13.6mm,管狀；內膜厚度不明顯；肌層回聲均勻。左卵巢25.3*8.0*13.5，卵泡3.1mm；右卵巢21.8*9.7*12.0mm，卵泡4.0mm。子宮與卵巢區(qū)未及明顯異常血流信號。乳腺左22.2*6.2*20.5mm；右側未探及。腺葉呈中等強度回聲，其內未及明顯異?；芈?。腹腔內未探及異常橢圓形低回聲區(qū)。因機器故障，就診時未做骨密度檢查，醫(yī)生說下次復診時再查。醫(yī)生診斷后認為目前不用做血液檢查。請問這是否表明孩子已經開始發(fā)育？應該如何治療？長期服用早II劑是否會對小兒的內臟器官有傷害？蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴：您好!感謝您的信任! 從您目前提供的資料看，您的孩子可能已經開始性發(fā)育。骨密度的測定意義并不大。性激素的檢測才更有意義，必要時還要做促性腺激素激發(fā)試驗。 由于我們目前對女孩性早熟的定義是：女孩8歲已經出現(xiàn)性發(fā)育跡象或10歲前出現(xiàn)初潮?？上滦栽缡斓脑\斷。這個時候還要看看您孩子的現(xiàn)身高。最好能詳細評估骨齡并做一下成年身高預測，知道不治療能長多高，才能知道是否需要治療或制訂更合理治療方案。如果預測成年身高還可以，就繼續(xù)觀察，必要時再查骨齡。正常女性青春期時間平均為4.7年，身高共長高約20～25CM。初潮后繼續(xù)生長時間約2年略多，但初潮后生長速度明顯下降，一般只能再長4～8CM，少數(shù)人初潮后生長還低于4CM。青春期開始時間是以卵巢發(fā)育開始，一般不容易察覺。乳腺發(fā)育到初潮時間不同人之間差異很大，多數(shù)兩年左右，少數(shù)大于3年或少于1年。 從您女兒的卵巢發(fā)育看，青春期可能已經有近一年時間，由于現(xiàn)在她的身高只有133CM，因而成年身高有可能低于150CM，建議您盡快到有兒童內分泌專科的正規(guī)醫(yī)院，做一下成年身高預測，并檢查一下性激素。對于已經達到性早熟診斷標準者，排除其他疾病引起的性早熟還是很有必要的！雖然，年齡稍大的女孩，存在其他病因的可能性極小，但萬一有，不及時檢查有可能耽誤病情。由于甲狀腺素減低和腎上腺皮質增生也是性早熟的常見病因，甲狀腺功能和腎上腺功能或腎上腺B超是需要檢查的。規(guī)范的檢查還包括腦垂體的MRI或CT，排除可分泌性激素的腫瘤存在也是必須的。當然，子宮、卵巢B超也有助于排除卵巢腫瘤等，特殊情況下，還有可能需要檢查腹部B超。還有一些腫瘤標志物如HCG（絨毛膜促性腺激素）、AFP（甲胎蛋白）最好也能檢查。確定是否是真性性發(fā)育的最可靠標準還是促性腺激素激發(fā)試驗。其他請參閱我網頁中相關文章和經典咨詢，特別性性早熟診治指南和青春期發(fā)育與性早熟等。本文系潘嘉嚴醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年02月11日52526
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潘嘉嚴主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內分泌科 進入20世紀90年代以來，兒童性早熟已逐漸成為兒科內分泌臨床工作所經常遇到的課題，同時也是影響兒童正常生長發(fā)育的一個重要問題。近年來對青春期啟動機制的研究及兒童性早熟的診斷治療也有了一定的進展。一、正常青春期發(fā)育青春發(fā)育期是從兒童過渡到性成熟的一個重要時期，最終獲得生殖能力，是兒童發(fā)育的最后階段，也是身高增長的第二個高峰期。以性器官和第二性征的迅速發(fā)育及體格發(fā)育的加速為其主要特征，并伴有心理和行為諸方面的相應變化。正常男孩10~12歲進入青春期，青春期的最早征兆是睪丸的增大，之后是雄性激素的增多，出現(xiàn)第二性癥和生長加速；男孩整個青春期時間平均為4.9年，身高增長共約25~30CM，其中，青春期中期約1.5年，此期為快速生長期，年生長速率可超過10CM。男孩變聲一般在骨齡13.5歲左右出現(xiàn)，男孩變聲后，平均剩余自然生長空間在10cm左右。男孩變聲后之后生長速率開始減慢，直至完全停止生長。男孩下頜出現(xiàn)胡須時，多數(shù)接近或基本停止生長。正常女孩一般在9~11歲進入青春期，青春期的最早征兆是卵巢的增大（不做B超難以及時發(fā)現(xiàn)，因而常常以乳房出現(xiàn)發(fā)育為標志），之后是雌性激素的增加，出現(xiàn)第二性征和生長加速。女孩整個青春期時間平均約為4.7年，身高增長共約20~25CM，其中青春期中期約1年余，此期也為快速生長期，年生長速率接近10CM。女孩初潮一般在骨齡12.5歲左右出現(xiàn)，女孩初潮后，生長速率銳減，繼續(xù)生長共約4~8CM。女孩初潮兩年以上，多數(shù)接近或已停止生長。關于快速生長期或稱“突增期”部分家長有些誤解，認為沒有“突增期”會影響成年身高。其實，有快速生長期不一定是好事，沒有快速生長期也不一定是壞事。且部分正常兒童，青春發(fā)育過程中，沒有明顯的快速生長期，女孩比例相對更高。由于快速生長期常常也是骨齡快速增長期，青春期發(fā)育時為什么會有身高快速生長期？還不是因為性激素的水平的增高，造成身高增長加速，那是以骨齡加快增長為代價的！有快速生長期的，如果1年長高10CM，而骨齡增長兩歲，并不比1年長高6CM，骨齡只長1歲更好。發(fā)育除了早晚之外，還有發(fā)育進展快慢之分。如女孩從乳房發(fā)育到初潮，快的相隔不到1年就出現(xiàn)，慢的相隔4-5年。前者常常生長較快，但需要治療的可能性更大。慢進展型性早熟有可能不需要治療，快進展型正常時間青春發(fā)育，有可能需要治療。正常青春期發(fā)動是個極其復雜的過程，是多種激素和許多神經遞質的相互作用的結果。目前認為青春期發(fā)動過程是受中樞神經系統(tǒng)控制的一系列神經－內分泌調控因子的網絡性交互作用的結果。但關于青春期發(fā)育啟動的原因與機制至今仍尚未完全明了。1.性腺穩(wěn)定器學說該學說認為，下丘腦－垂體－性腺軸（HPGA）之間的負反饋聯(lián)系在新生兒和嬰兒早期已經建立，但其抑制功能尚不成熟。此時，促性腺激素（Gn）呈高分泌狀態(tài)可似青春期水平，故稱為“小青春期”（minipuberty）；1歲后，負反饋的閾值改變，敏感性升高，其負反饋作用逐漸加強。3歲后～青春前期呈高敏感狀態(tài)，GnRH分泌受抑制，Gn處于低水平。至青春發(fā)動前夕，負反饋的閾值升高，敏感性下降，下丘腦分泌GnRH及垂體分泌Gn開始增加。進入青春期后，GnRH的釋放頻率和幅度明顯增加，LH和FSH脈沖性分泌增加促使性腺發(fā)育。2.中樞神經控制學說青春期的啟動可能與下丘腦GnRH釋放抑制機制的減弱有關。GnRH釋放的抑制性和興奮性因子之間的平衡是由中樞神經系統(tǒng)調控的。青春前期抑制性氨基酸如γ－氨基丁酸(GABA)神經元呈張力性分泌，抑制GnRH釋放；至青春發(fā)動時，其張力下降，減少了對GnRH釋放的抑制作用。同時分泌興奮性因子的神經元張力升高，興奮性介質如谷氨酸等刺激GnRH神經元，使兩者的平衡點向興奮性方向轉移，有利于GnRH的釋放，使下丘腦GnRH周期性分泌增強，導致青春期發(fā)育。3.青春期的啟動與GnRH分泌方式的形成有關目前認為，只有當下丘腦開始脈沖性分泌GnRH時，青春期才開始發(fā)動。GnRH的分泌節(jié)律由下丘腦弓狀核的“GnRH脈沖發(fā)生器”調節(jié)。這種脈沖式刺激是維持垂體分泌LH和FSH功能的必要條件。GnRH的這種脈沖式分泌開始只在夜間出現(xiàn)，導致夜間入睡后LH和FSH的脈沖分泌高峰。夜間Gn脈沖性分泌增加是青春早期的特征，此時女孩先以FSH升高為主，繼之LH升高。隨著青春發(fā)育的進展，GnRH呈24小時脈沖式分泌，LH和FSH的晝夜釋放脈沖頻率及峰值均增加，兩者的比值逐漸過渡到LH/FSH≥1，此為青春期中樞調控完全發(fā)動的重要標志。同時性腺對Gn的敏感性也增加，呈現(xiàn)性激素水平升高。4.瘦素(leptin)是生殖系統(tǒng)的代謝信號早在70年代Frisch等發(fā)現(xiàn)，青春期發(fā)動及月經初潮的關鍵因素之一，是達到一個臨界體重和脂肪儲備達到一定閾值。近年來對瘦素（Leptin）的研究，證實其不僅具有調節(jié)機體脂肪代謝的作用，還是神經內分泌生殖系統(tǒng)的代謝信號，與青春發(fā)育有關。作為青春發(fā)育的“允許因子”而非激發(fā)因子，與其它參與營養(yǎng)代謝調控的肽類，如神經肽Y、血管緊張素、谷丙肽等，經復雜的網絡性調控作用與生殖軸的調控產生密切聯(lián)系，而成為青春發(fā)動的中樞信號。大量研究表明：無論男孩和女孩，在進入青春發(fā)育期之前，瘦素水平的增高先于FSH、LH及性激素。青春期的發(fā)動均需要瘦素的參與，但兩者有明顯的不同。男孩在G2期時，瘦素水平上升并達高峰，至G5期降至低谷。瘦素與FSH、LH、T呈負相關關系，隨睪酮上升瘦素水平下降，這主要是因為睪酮上升直接抑制脂肪組織瘦素的產生。說明瘦素在激發(fā)男孩初始發(fā)育后不再是其青春期發(fā)育全過程的一個必要因素。而女孩則從B1期到B5期，瘦素水平逐漸上升，隨雌激素水平的升高，瘦素始終維持在較高水平，至B5期達高峰。瘦素與FSH、LH、E2呈正相關關系。說明瘦素不僅有助于女孩完成青春期發(fā)育，而且對今后維持正常生殖功能有一定作用。5.胰島素樣生長因子-1(IGF-1)是青春期發(fā)動的重要信號實驗證明，給培養(yǎng)基中離體鼠的下丘腦細胞加入IGF-1后，GnRH的分泌增加。因此提出IGF-1可能是青春發(fā)動的代謝信號。對1－18歲兒童、青少年IGF-1的測定顯示：隨年齡增長，IGF-1逐漸增加，女孩在13歲、男孩在15歲達高峰，與其青春發(fā)育高峰年齡相符合。近年來細胞生物學研究證明，卵巢顆粒細胞和卵泡膜細胞是IGF-1產生及IGF-1受體及其作用的場所。IGF-1與促性腺激素協(xié)同在卵巢細胞的增殖，分化及性激素合成中起重要作用。早在1955年，有學者證明青春期乳房的最初發(fā)育是由GH引起的。乳腺含有GH和IGF-1的受體,GH能增加乳腺IGF-1mRNA的表達，單獨的IGF-1對鼠乳房發(fā)育有輕微作用，加入E2后則作用顯著。但E2對乳房發(fā)育作用是在IGF-1產生之后?？梢奊H、IGF-1對青春期乳房發(fā)育起主要作用，但乳房的完全發(fā)育需要兩者與E2的共同作用。6.腎上腺皮質功能初現(xiàn)在＂圍青春期＂期間，即有腎上腺皮質雄性激素，去氫表雄酮（DHEA）和硫酸去氫表雄酮（DHEA-S）的明顯升高，隨后雄烯二酮逐漸上升。因此推測，腎上腺皮質的發(fā)動可能是HPGA軸成熟的先導。曾認為是垂體促皮質激素細胞產生的阿片黑皮質素原（POMC）和垂體分泌的腎上腺皮質雄激素刺激素（CASH）刺激腎上腺皮質網狀帶成熟或改變其酶的活性（17α羥化酶、17-20裂解酶活性增高）而使腎上腺雄激素合成增加。但目前認為腎上腺皮質功能發(fā)動與HPGA軸的發(fā)育成熟無關。二、有關性早熟的定義青春期發(fā)育啟動的年齡、發(fā)育速度、成熟年齡及發(fā)育程度不僅有個體間的差異，而且有明顯的種族、性別間的差異。即是在同種族、同性別、生活環(huán)境極為相似的個體間也存在差異。影響青春期發(fā)育的因素很多，如遺傳、營養(yǎng)、情緒、環(huán)境和社會因素以及疾病等因素。根據(jù)歐美一些國家的統(tǒng)計資料，近百年以來，青春期發(fā)育年齡大約每10年提前3-4個月。國內資料也表明女孩初潮年齡提前，如北京1963年平均初潮年齡為14.5歲；1984年為12.4歲；最新資料2004年為12.1歲。上海1978年為14.1歲；1989年則為12.5歲。1993年香港的調查資料顯示：有10%的女孩在7歲時已有乳房發(fā)育，認為7-8歲發(fā)育不應叫過早；50%的女孩初潮在12.5歲，比30年前的研究報告提早了6個月。因此性早熟的定義應根據(jù)不同的年代和地區(qū)進行調整，才是適當?shù)?。有學者提出：性早熟是指任何第二性征出現(xiàn)的年齡低于該地區(qū)正常青少年出現(xiàn)該體征的平均年齡－2.5SD（標準差）。目前教科書上一般規(guī)定女孩在8歲以前，出現(xiàn)第二性征，在10歲以前月經初潮；男孩在9-10歲以前出現(xiàn)第二性征，并伴有體格的過速發(fā)育，稱為性早熟。三、性早熟的分類1．GnRH依賴性性早熟：又稱為中樞性性早熟或真性性早熟。是HPGA真正的啟動，不僅有第二性征的提前出現(xiàn)，同時有性功能的提前發(fā)育成熟，均為同性性早熟。其發(fā)育程序與正常青春期發(fā)育相同，其成熟過程呈進行性直至最終發(fā)育為具有生育能力的個體。2．非GnRH依賴性性早熟：又稱為外周性性早熟或假性性早熟。僅有某些第二性征的出現(xiàn)，無性腺和性功能的發(fā)育成熟，即無性腺軸的啟動?？梢允峭孕栽缡欤部墒钱愋孕栽缡?。3．不完全性中樞性性早熟：又稱正常變異型青春發(fā)育或部分性性早熟。是指某種第二性征單獨提前出現(xiàn)，是由于HPGA的部分發(fā)動，一般為自限性。包括：單純性乳房早發(fā)育；單純性陰毛早發(fā)育；單純初潮早現(xiàn)等。4.青春期以育提前：女孩8歲之前出現(xiàn)性發(fā)育才算是性早熟。但女孩我們以乳房發(fā)育為最初發(fā)育跡象，與男孩以睪丸增大為發(fā)育跡象相比，不是很科學。理想一點來說女孩也應該以卵巢發(fā)育為最初跡象更合理，因為卵巢發(fā)育后性激素才會增加，之后才會有乳房發(fā)育，但卵巢在腹腔內，不做B超無法事先知道。且乳房發(fā)育距初潮時間不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足一年者，因此不能絕對化。不論男孩、女孩，只在在青春期前出現(xiàn)發(fā)育跡象，如果預測成年身高較低，可下青春期發(fā)育提前的診斷，可以進行醫(yī)學干預。本文重點討論特發(fā)性中樞性性早熟及不完全性中樞性性早熟。四、特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathiccentralprecociouspuberty，ICPP）是小兒真性性早熟的常見原因，約占女孩性早熟的80-90%，男孩性早熟的40-50%。女孩明顯多于男孩，女孩多為偶發(fā)性，男孩則一般具有家族性傾向，可能為性聯(lián)鎖遺傳。(一)臨床特點：ICPP是一種生長發(fā)育的異常表現(xiàn)，其性發(fā)育過程呈進行性，是遵循正常的性發(fā)育規(guī)律進行的，但整個性成熟過程的時間提前。除第二性征提前出現(xiàn)外，同時伴有身高和體重增長加速，骨骼成熟過快和骨骺提前融合，而影響最終身高。根據(jù)ICPP患兒從乳房發(fā)育到月經初潮進展的速度不同可分為三種情況，即快速進展型、緩慢進展型及生長遲緩型。快速進展型患者多在乳房發(fā)育后1.5年左右，甚至更短的時間內即月經初潮，隨病程進展，骨骼成熟加速、提前融合，明顯影響其最終身高；緩慢進展型患者的發(fā)育速度較慢，骨骼生長加速、成熟提前的趨勢較緩和，對其最終身高的不良影響相對較輕；生長遲緩型患者的性發(fā)育提前，但其骨骼的線性增長相對滯后，可能在骨骼生長環(huán)節(jié)中存在障礙，此種患兒最終身高明顯矮小，甚至不足150cm。雖然本癥患兒沒有神經系統(tǒng)的表現(xiàn)，但有作者報告本癥兒童可有廣泛的腦電圖異常。另外有作者報告，生前診斷為ICPP，死后尸解發(fā)現(xiàn)下丘腦錯構瘤。因此做ICPP診斷時應慎重，應盡可能尋找病因，除外器質性病變，并應定期追蹤觀察。(二)兒童性早熟對孩子身心發(fā)育的不利影響：①由于發(fā)育成熟過早，使骨骼生長時期縮短，骨骺會過早閉合，而影響其最終身高。②患兒雖然性發(fā)育開始成熟，但其實際年齡，心理成熟程度卻與此不相一致，很容易造成孩子的心理障礙，但幾乎不會有自發(fā)的性行為早現(xiàn)。③有報道，成年后乳腺等雌激素敏感的靶器官的腫瘤發(fā)生率增加，可能與個體對雌激素的高敏感性有關。(三)ICPP發(fā)病機制其發(fā)生機制不完全明確，認為青春發(fā)育的提早發(fā)動，是受多因子、多層次對下丘腦＂GnRH脈沖發(fā)生器＂的網絡性激發(fā)過程的影響，抑制－興奮性因子間的平衡失調，共同啟動了性發(fā)育生物鐘的時間表。近幾年對ICPP女孩的研究發(fā)現(xiàn)，ICPP女孩血瘦素水平隨青春各期的變化，與正常青春期女孩相似。提示瘦素在性早熟青春期發(fā)動中同樣起促進作用。同時發(fā)現(xiàn)ICPP女孩血IGF-1的改變與青春發(fā)育的進程相平行。ICPP患者在性腺軸功能發(fā)動的同時GH-IGF-1軸的功能也被發(fā)動，血胰島素水平也顯著升高，BMI增加，存在胰島素抵抗現(xiàn)象。(四)ICPP診斷標準的探討1.女孩在8歲以前，男孩在9-10歲以前出現(xiàn)第二性征(按Tanner標準判定)。2.骨齡超過實際年齡1歲以上。3.生長速度增快＞6～7cm/年。4.垂體促性腺激素及性激素水平升高，達青春期水平；GnRH激發(fā)試驗支持中樞性性早熟診斷（GnRH激發(fā)試驗：靜注GnRH100μg/M2，最大量100μg，根據(jù)LH／FSH比值≥0.6～1，LH基礎值或峰值，女性＞15IU/L，男性＞25IU/L（RIA），有診斷意義）。5.子宮、卵巢超聲波檢查符合性早熟表現(xiàn)（觀察卵巢容積>1ml，卵巢內卵泡的數(shù)目和大小，一般以任一側卵巢內直徑≥4mm的卵泡數(shù)達到4個以上時，即可認為其HPGA功能已經發(fā)動）。6.排除中樞器質性病變及其它內分泌疾患者。五、不完全性中樞性性早熟(一)單純乳房早發(fā)育乳房發(fā)育并不能完全代表是真正的青春期發(fā)育。單純乳房早發(fā)育（PT）是指女孩8歲以前出現(xiàn)的孤立性乳房發(fā)育。1.臨床特點：①發(fā)病年齡小，以6個月－2歲女孩多見。②乳房多在B2期或B3期，呈對稱性或僅單側發(fā)育，不伴乳頭和乳暈的發(fā)育，無乳暈色素增深。③無生長過速及骨齡超前現(xiàn)象，外陰仍保持幼稚型，無陰、腋毛生長。④可有家族史。2.發(fā)病機理：①與“小青春期”的生理特征有關。②HPGA功能暫時部分性被激活，若做GnRH激發(fā)試驗，表現(xiàn)為以FSH占優(yōu)勢反應，刺激卵巢暫時性分泌少量雌激素。③血清性激素結合球蛋白增高，導致具有生物活性的、非結合的、游離狀態(tài)的睪酮減少。還有作者認為，可能與DHEA分泌增多有關，其通過胞分泌方式在不成熟的乳房組織內轉化為雌激素增多，從而改變了乳房組織中雌激素／雄激素的比例，促使乳房發(fā)育。④環(huán)境雌激素的影響，如肉類中E類物質；植物雌激素，如異黃酮、豆雌醇等。3.預后：目前認為本癥不完全是一種對青春期沒有影響的自限性疾病。雖然大部分患者不再進一步發(fā)展或可自行緩解。但有部分PT患者可在無任何先兆征象的情況下轉化為CPP。有作者曾隨訪100例單純乳房早發(fā)育患兒，其中14例發(fā)展為CPP。因此，對診斷為PT的患兒需每3個月定期隨訪，若伴有生長速度加快及骨齡增速；GnRH激發(fā)試驗從以FSH峰值升高為主，轉變?yōu)長H／FSH≥0.7以上時，警惕患兒轉化為中樞性性早熟。因此推斷，乳房早發(fā)育和中樞性性早熟是隨著下丘腦GnRH神經元持續(xù)激活，而呈現(xiàn)出的不同表現(xiàn)。主要是由于LH及FSH對GnRH神經元的反應不一致，只有高頻GnRH脈沖才能興奮促進LH的分泌。中樞性性早熟的臨床過程可能就是由FSH分泌占優(yōu)勢過渡到以LH分泌占優(yōu)勢的過程。（二）單純陰毛早現(xiàn)本癥是指女孩在8歲前，男孩在9歲前呈現(xiàn)陰毛，多見于女孩。除陰毛發(fā)育Ⅱ期外，還可伴有輕微的痤瘡，油性皮膚或有腋毛出現(xiàn)，無其他第二性征。陰毛早熟，發(fā)育提前是腎上腺皮質機能早現(xiàn)的結果，與P450C17的功能失調有關，腎上腺合成雄激素增多，血DHEA、DHEA-S及尿17酮升高。腎上腺皮質成熟獨立于HPGA的成熟，睪酮和LH基礎水平處于青春期前狀態(tài)，并且不伴有對GnRH刺激的成熟反應，無LH脈沖分泌出現(xiàn)。陰毛早現(xiàn)亦常為不典型遲發(fā)型CAH的唯一臨床表現(xiàn)，但多伴有骨齡明顯提前。需注意，陰毛早現(xiàn)的女孩青春期后發(fā)生多囊卵巢綜合征的潛在風險增加。（三）單純月經早現(xiàn)機理不明，1-9歲女孩月經來潮，可持續(xù)1-6年自行停止，無其他性早熟表現(xiàn)。在正常的年齡開始青春期發(fā)育。應排除其他引起陰道出血的原因，如誤服避孕藥、卵巢囊腫、女孩生殖道腫瘤、炎癥、損傷及陰道異物等。六、特發(fā)性中樞性性早熟的治療治療目的：①早期抑制第二性征的發(fā)育，防止初潮早現(xiàn)。②抑制骨成熟及身長的過快增長，防止骨骺早期愈合，改善最終身高。③恢復其實際生活年齡應有的心理行為，最大限度地縮小與同齡兒童的差距。目前常用藥物治療如下：1.促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)：是治療ICPP的首選藥物。(1)機理：天然的GnRH是一個10肽激素，GnRHa是將其第6位氨基酸，即L－甘氨酸殘基換成D-氨基酸殘基，并且大多還將第10位的甘氨酰胺去掉，代之以乙基酰胺，成為九肽化合物。由于改變了天然GnRH的肽鍵序列，使其與受體的親合力增加，并增強了對酶降解的抵抗力，從而活性增高，半衰期延長，使垂體GnRH受體發(fā)生降調節(jié)，進而使垂體分泌Gn的細胞對內源性GnRH失敏，使LH和FSH水平在最初的升高之后轉為持久地降低，從而抑制了性腺分泌性激素的功能而達到治療的目的。(2)應用指征：參見中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組“中樞性(真性)性早熟診治指南”（《中華兒科雜志》2007,45(6)426-427）(3)劑量：一般60-90μg/kg，每28天一次，皮下或肌肉注射。（首劑量常常稍高，并盡可能加強一次。GnRHa治療劑量是個難點，需要個體化。即每個人，不同時期用量可能都不一樣。尤其是治療的前半年到一年需要時常復查。治療后第1個月、3個月都要復查身高增長情況、性發(fā)育控制情況、性激素水平等，每半年復查骨齡，以便適時調整劑量。劑量過大，生長過于緩慢，對提高成年身高幫助不大，劑量過小，青春期難以控制，達不到治療目的）(4)療效：①治療2個月后第二性征開始明顯改善，月經停止。乳房TannerⅢ期以下者基本回縮，Ⅳ期以上乳腺明顯變軟，邊緣不清，但不能全部退縮。②治療2個月LH、FSH開始下降，至3～6個月時LH、FSH、E2降至青春期前水平。③3-6個月腹部B超示成熟卵泡變小，恢復至青春期前水平。④治療12個月生長速度降低，骨齡無明顯增加，BA/CA比值下降。當骨齡＞12－13歲時可發(fā)生脫逸現(xiàn)象，療效較差。⑤停藥后3個月LH、FSH、E2開始上升；1年內乳房恢復發(fā)育達71%；3年內乳房全部恢復發(fā)育。停藥1年內月經初潮達44%；3年內達93.5%。(5)副作用：由于體內雌激素水平明顯下降，可使增厚的子宮內膜發(fā)生突破性出血。陰道出血的量及持續(xù)時間取決于子宮內膜增厚的程度，一般出血量不多，短期內可停止。治療過程中可出現(xiàn)少許陰道分泌物；第1次注射后感覺注射部位有脹滿感，2-3天后消失。很少過敏反應及腹痛、注射部位皮膚紅腫、硬結等現(xiàn)象。近年國外有長期應用后患兒發(fā)生多囊卵巢綜合征的報道。對成年后遠期生殖功能等的影響尚缺乏大量循證醫(yī)學報告。(6)聯(lián)合應用r-hGH治療：觀察發(fā)現(xiàn)，單獨應用GnRHa治療ICPP時，大約有20％～30％患兒最終身高的改善仍不理想。一般認為當GV＜4cm/年時，會出現(xiàn)生長與成熟同時遲緩的相持狀態(tài)，達不到改善成年身高的目的。加用rhGH的適應征：①基礎身高較低的ICPP患兒(2008年09月20日106600
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鐘建民主任醫(yī)師 江西省兒童醫(yī)院 神經內科 情感交叉擦腿綜合征系指小兒磨擦外陰部的習慣性動作，是兒童神經癥的一種?？梢娪谥軞q的嬰幼兒，1~3歲的女孩最多見。 習慣性交叉擦腿動作的臨床表現(xiàn)為：雙下肢交叉內收或互相緊帖，上下摩擦呈擦腿動作；有時浴巾、被單夾在兩腿中間，兩手握住浴巾、被單一端，雙下肢做伸屈磨擦動作，會陰部肌肉收縮，會陰部產生分泌物。小兒面色潮紅、兩眼凝視、呼吸粗大，有一種自慰感，多為自我暗自進行，拒絕成人干預，這種磨擦有時非常頑固。一般可持續(xù)數(shù)分鐘或更長方能停止，發(fā)作停止后似有疲倦感，頭額部和全身可出汗。 較大女孩發(fā)作時可有兩腿騎跨于椅背、椅子邊緣或其他物體上，進行反復磨擦動作。甚至在上課時或在家中均可在家具突出的棱角處如自行車車座后、椅子角、沙發(fā)扶手上自行磨擦，求得快感，甚至達到“不能自拔”的程度。 進入青春期的少男少女也有類似情況發(fā)生。由于家長和孩子對此“病”不太了解，往往會使青少年產生很強的自卑心理，這種心理障礙，影響著青春期孩子的健康發(fā)育。 病兒在發(fā)作過程中，始終神志清楚，對周圍環(huán)境反應正常，可用意志支配。當從床上抱起或改變體位，或用其他方式來轉移注意力時常可終止發(fā)作。發(fā)作通常于同一條件下發(fā)生，如多在入睡之前或清醒后不久或坐著時出現(xiàn)磨擦自己外陰部，有時在母親懷抱中也能發(fā)生。 在發(fā)作時或發(fā)作間期，腦電圖完全正常。病兒沒有神經系統(tǒng)器質性損害的癥狀和體征。預后一般良好，智力正常，有時根據(jù)以上的臨床表現(xiàn)，一般即可進行診斷。 對幼兒和兒童的這種不良習慣，主要是誘導，分散其注意力使之緩解。有些孩子是由于局部刺激瘙癢引發(fā)的，必須給以積極治療，才能糾正這種不良習慣。每晚睡前清洗外陰部，做好個人衛(wèi)生，給孩子以心理上的安慰，使其愉快入睡。對青少年則應給予耐心說服教育，加強體育鍛煉，不看不健康的影像及書籍，家長應維護孩子的自尊心，為他（她）們保守秘密。不能在眾人面前談論，更不可譏笑。本文系鐘建民醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年05月01日18159
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